Anexo A(2), do OfExt n 10- ______/2010, do EMA ao Ministrios das Relaes Exteriores.

FORMULRIO DE INDICAO DE CANDIDATO ESTRANGEIRO PARA CURSO

DE CURTA DURAO DO ENSINO PROFISSIONAL MARTIMO, NO BRASIL
(Este formulrio dever ser preenchido a mquina ou tinta em letra de forma. Rena
pginas adicionais, se necessrio)
1. Pas: _______________________________________________________________
2. Organizao responsvel pela indicao do candidato:
2.1 Nome da Organizao: ____________________________________________
2.2 Endereo para correspondncia: _____________________________________
_______________________________________________________________
E-mail:
__________________
Telefone: __________________
Fax:

__________________

3. Dados principais do candidato:

3.1 Nome Completo: _________________________________________________
3.2 Nascimento Data: ________________
Local: ________________
3.3 Documento de Identificao Tipo: ________________________________
Nmero: ______________________________
rgo expedidor: _______________________
4. Curso ou Estgio pretendido, local de aplicao e respectivo perodo:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
5. Outros cursos, na rea martima, concludos pelo candidato:
Denominao

Local de Aplicao

- A-II-1-

Curso Modelo da
IMO equivalente

Anexo A(2), do OfExt n 10- ______/2010, do EMA ao Ministrios das Relaes Exteriores.
6. Comentrios e recomendaes da Autoridade Responsvel pela indicao:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
7. Local e Data: _______________________________________________________

____________________
Carimbo da Organizao

___________________________________
Nome, funo e assinatura da Autoridade
Martima responsvel pela indicao

- A-II-2-