PEMICU 3

Perutku Gendut
Caryn Miranda Saptari
Kelompok 4
LO 1
FATTY LIVER
Fatty Liver
Definisi
Hati yang terkena infiltrasi lemak, biasanya dari
penyalahgunaan obat, pembedahan bypass jejunoileal, atau
kadang diabetes mellitus, lemak dalam droplet besar dan
hepar yang membesar tetapi konsistensinya normal (Dorland)
Kandungan lemak di hati (sebagian besar terdiri atas
trigliserida) melebihi 5% dari seluruh berat hati. (IPD)

Dikatakan sebagai perlemakan hati jika :
Kandungan lemak di hati (sebagian besar trigliserida) > 5%
dari seluruh berat hati
Pada hasil biosi jaringan hati ditemukan min 5-10% sel
lemak dari keseluruhan hepatosit
Epidemiologi
Dinegara-negara berkembang, prevalensi keseluruhan dari NAFLD
didalam populasi diperkirakan adalah 20%, dan dari NASH 3%
Prevalensi diperkirakan jauh lebih tinggi pada orang-orang dengan
obesitas dan diabetes
> 55% dari pasien dengan NASH menderita DM2 dan 95% adalah
obesitas
Jadi, prevalensi dari simple fatty liver pada orang-orang obesitas
dapat diperkirakan hampir 90% dan yang dari NASH pada orang-
orang obesitas 20%
NASH adalah suatu penyakit khas dari wanita-wanita setengah umur
dengan kelebihan berat badan dengan pendistribusian lemak
sebagian besar di abdomen
Epidemiologi
Sebuah studi di Indonesia mendapatkan
prevalensi perlemakan hati non-alkoholik
sebesar 30,6%.
Steatohepatitis non-alkoholik dapat terjadi
apda semua usia, termasuk anak2.
Namun paling banyak terjadi paling banyak pd
dekade keempat dan kelima kehidupan.
Predileksi : wanita > laki2.
Makroskopik
Hepatomegali
Permukaan hati halus /
rata
Tepi tumpul
Lunak
Kuning pucat
Mikroskopik
Banyak sel lemak
Degenerasi sel hati
sentrolobuler ke perifer

Etiologi
Steatosis biasanya disebabkan oleh alkohol atau sindrom metabolik
(diabetes, hipertensi, obesitas, dan dislipidemia) tapi dapat juga oleh
sebab lain:
Metabolik:
Abetalipoproteinemia
glycogen storage diseases
Weber-Christian disease
Wolman disease
acute fatty liver of pregnancy
lipodystrophy
Nutritional Malnutrition
total parenteral nutrition
severe weight loss
refeeding syndrome
jejuno-ileal bypass
gastric bypass
jejunal diverticulosis with
bacterial overgrowth
Drugs and toxins
Amiodarone
Methotrexate
Diltiazem
highly active antiretroviral
therapy
Glucocorticoids
Tamoxifen
environmental hepatotoxins
(phosphorus, toxic mushroom)
Other
Inflammatory bowel disease,
HIV
Hepatitis C genotype 3.

Diagnosis
Fatty
Liver

Epidemiologi
Banyak ditemukan pada dekade ke-4 dan 5
Lebih sering pada wanita
Insidens me pd obesitas dimana 60%
mengalami simple fatty liver, 20-25% NASH,dan
2-3% sirosis.
Pada penderita DM tipe 2 insiden mencapai 70%
dan pada pasien dislipidemia insiden sekitar 60%
Prevalensi di Indonesia sekitar 30,6% pada sebuah
studi populasi
Etiologi dan Faktor Resiko
Diabetes melitus tipe 2
Obesitas
Hipertrigliserida
Malnutrisi protein
Hipertensi
Cell toxin
Anoxia
Sindrom metabolik
Intoleransi glukosa
Patofisiologi
TWO HIT THEORY
HIT 1 akibat penumpukan lemak di hepatosit
HIT 2 asam lemak di hepatosit >>
peningkatan oksidasi dan esterifikasi lemak.
Proses ini terfokus di mitokondria
Peningkatan stress oksidatif
Peningkatan konsentrasi endotoxin di hati
Peningkatan aktivitas sitokrom P 450 2E1
Peningkatan cadangan besi
Penurunan aktivitas antioksidan
Non-alcoholic
fatty liver
Diabetes
Melitus
Resistensi Insulin
As.lemak plasma
Obesitas
As.lemak plasma
Transpor as/lemak ke hati
Pan kerja mitokondria
HIT 1
Mitokondria rusak
Stress oxidative
Aktivasi sel stelata & sitokin
HIT 2
Nekrosis sel hati berulang
Steato
hepatitis
Nekrosis >> regenerasi hepatosit
Fibroblast
Membatasi ruang tumbuh hepatosit &
menghalangi pembuluh darah
Cirrhosis
HCC
The TWO HIT theory
Patogenesis Non-alkoholik
Peningkatan massa lemak
(obesitas sentral)
Penglepasan
as. Lemak >>
Penumpukan
di hepatosit
Kerusakan mitokondria
Oksidatif &
esterifikasi lemak
Mitokondria
Inflamasi progresif
Pembengkakan hepatosit
Kematian sel
Pembentukan badan Mallory
Fibrosis
Aktifasi sel stelata
& sitokin pro-inflamasi
Perlawanan antioksidan
tdk mampu
Stres oksidatif
GGG & kerusakan sel hati
First Hit
Second Hit
Peninggian kadar glukosa darah puasa
Peningkatan produksi glukosa endogen
(otot, lemak dan hepar)
Diregulasi o/ hormon insulin
Kemampuan inhibisi menurun
Bila resistensi insulin meningkat
X
Hiperglikemia
(Diabetes Melitus)
Peningkatan stres
oksidatif
Stres Oksidatif >>
Perlawanan Anti-oksidan
Mengaktifasi sel stelata
dan sitokin proinflamasi
Berlanjut : inflamasi
progresif
Pembengkakan hepatosit,
kematian sel
muncul jar fibrosis
F/ hepar terganggu
(metabolisme lipid)
Fatty Liver
Hubungan diabetes dengan fatty liver
Spektrum Perjalanan Penyakit
NAFLD (non-alcoholic fatty liver disease) adalah
penyakit hati yang mempunyai spectrum sangat luas
mulai dari perlemakan hati yang bersifat ringan
(simple steatosis) tanpa adanya bukti kelainan
biokimia atau histologi akibat dari peradangan hati
ataupun fibrosis
sampai perlemakan hati yang disertai adanya
nekroinflamasi dengan atau tanpa fibrosis (non-
alkoholik steatohepatitis (NASH)) yang dapat
berkembang menjadi fibrosis hati yang berat bahkan
sirosis.
PERBEDAAN NAFLD AND AFLD
Diagnosis
Steatosis
present?
Alcohol
abuse? History
Physical
findings
Other
laboratory
findings
Fatty liver Yes No Type 2 diabetes, increased
body mass index,
hyperlipidemia
Obesity, often
asymptomatic
Total bilirubin
normal,
albumin
normal,
AST/ALT
usually < 1:1
Alcohol Yes Yes Alcohol use > 20 to 30 g per
day (1.5 to
2 standard drinks)
Hepatomegaly,
right upper
quadrant
tenderness
gamma-
glutamyltransf
erase usually
two times
normal,
transaminase
levels usually <
300 U per L,
AST/ALT 1:1
Steatosis
Disebabkan oleh :
1. Peningkatan transportasi/suplai asam lemak
(dari perifer ke hati).
2. Penurunan transportasi lemak (dari hati ke
perifer) dalam bentuk VLDL.
3. Penurunan oksidasi asam lemak.
4. Peningkatan oksidasi asam lemak (produksi
lemak oleh sel hati meningkat).
Grade/
stage
Steatosis Steatohepatitis Fibrosis
1 < 33%
hepatosit
terisi lemak
Steatosis : makrovesikuler,
66% lobulus terlibat
Degenerasi balon: kadang
terlihat, di zona 3 hepatosit
Inflamasi lobular: akut,
tersebar, ringan (kadang
kronik)
Inflamasi portal: - / ringan
Fibrosis
perivenuler
zona 3,
perisinusoidal,
periselular;
ekstensif / fokal
2 33-66%
hepatosit
terisi lemak
Steatosis : campuran mikro
dan makrovesikuler
Degenerasi balon: jelas
terlihat, di zona 3 hepatosit
Inflamasi lobular: ada sel
PMN; inflamasi kronik ringan
mungkin ada
Inflamasi portal: ringan
sedang
Seperti di atas
dengan fibrosis
periportal fokal /
ekstensif
Grad
e/sta
ge
Steatosis Steatohepatitis Fibrosis
3 > 66%
hepatosit
terisi
lemak
Steatosis : campuran; >66%
lobulus (panasinar)
Degenerasi balon: nyata, di
zona 3 hepatosit
Inflamasi lobular: akut dan
kronik tersebar, sel PMN di
zona 3 yang mengalami
degenerasi balon & fibrosis
perisinusoidal,
Inflamasi portal: ringan
sedang
Fibrosis
jembatan, fokal /
ekstensif
4 Sirosis
Grading perlemakan hati non-Alkoholik
Grade I steatosis in non-alcoholic fatty
liver disease (NAFLD). The fat vacuoles
are of variable sizes, some very large
(top). Note the preferential location of
steatosis in zone 2 with the central
vein (C) on the left and portal tract (P)
on the right. A few steatotic cells are
seen in zone 1
Grading perlemakan hati non-Alkoholik
Grade II steatosis affecting
predominantly zone 2.The steatotic
cells are of variable sizes. Some
normal hepatocytes are seen in zone
3 around the central vein (C) and in
zone 1 around the portal tract (P).
Grading perlemakan hati non-Alkoholik
Grade III steatosis with
prominent zone 2
involvement but fair
numbers of steatotic cells
are seen in the
paraportal area
Staging untuk fibrosis
Stage 1 : fibrosis perivenular zona 3,
perisinusoidal, periselular, ekstensif atau fokal
Stage 2 : fibrosis periportal yang ekstensif atau
fokal
Stage 3 : fibrosis jembatan, fokal atau
ekstensif
Stage 4 : sirosis
Manifestasi klinis
Tidak menunjukan gejala maupun tanda
penyakit hati
Rasa lemah
Malaise
Keluhan tidak enak,seperti mengganjal di
perut ka atas
hepatomegali
diagnosis
BiopsiGOLD STANDARD
Dilakukan karena mampu :
menyingkirkan penyakit hati lain,
membedakan steatosis dari steatohepatitis,
memperkirakan prognosis,
menilai progresi fibrosis dari waktu ke waktu

LABORATORIUM
Alkali fosfatase,GGT,feritin darah,saturasi
transferin me
Hipoalbuminemiawaktu PT memanjang
Hiperbilirubinemiapada pasien sirosis
EVALUASI PENCITRAAN
USG(pe difuse ekogenitashiperekoik)
MRI(membedakan nodul keganasan dengan
inflitrasi fokal lemak di hati)
CT-Scan(paremkim hatidensitas rendah)
HISTOLOGI
Tidak dapat dibedakan dengan kerusakan hati
akibat alkohol
Gamb.biopsi hati:steatosis,infiltrasi sel
radang,hepatocyte balloning,nekrosis,nukleus
glikogen,Mallory`s hyaline,fibrosis
Karakteristik histologis perlemakan
hati:ditemukan perlemakan hati dengan atau
tanpa inflamasi
Gambaran histopatologi
Belum ada kesepakatan.

Klasifikasi patologi yg banyak digunakan
(Matteoni dan Brunt) untuk NAFLD, yaitu :
o Tipe 1 steatosis saja
o Tipe 2 steatosis dan inflamasi lobulus
o Tipe 3 steatosis, inflamasi lobuler dan degenerasi
balooning hepatosit
o Tipe 4 steatosis, degenerasi balooning dan
Malollory bosies dan atau fibrosis
Penatalaksanaan
Mengontrol faktor risiko
Mengurangi berat badan dengan diet dan latihan jasmani :
Aktivitas fisik berupa latihan bersifat aerobik 30
menit/hari
Mengurangi asupan lemak total menjadi < 30% dari
total asupan energi
Mengurangi asupan lemak jenuh
Mengganti dengan karbohidrat kompleks yang
mengandung 15 gr serat serta kaya buah dan sayuran
Mengurangi berat badan dengan tindakan bedah : operasi
bariatrik
Terapi farmakologi
Antidiabetik dan insulin sanitizer
Metformin meningkatkan kerja insulin pada sel hati dan
menurunkan produksi glukosa hati melalui:
penghambatan TNF shg tjd perbaikan insulin
Downregulation konsentrasi UCP-2 messenger RNA di hati
Penurunan pengikatan DNA oleh SREBP-1
Tiazolidindion adalah obat antidiabetik yang bekerja sbg ligan
untuk PPARg dan memperbaiki sensitifitas insulin pada jar.
Adiposa, serta menghambat ekspresi leptin dan TNF .
Obat anti hiperlipidemia
Gemfibrozil menunjukan perbaikan ALT dan konsentrasi lipid
setelah pemberian 1 bulan.
Antioksidan (vit.E (a-tokoferol), vit.C, Betain, N-
asetilsistein)
Berpotensi untuk mencegah progresi steatosis menjadi
steatohepatitis dan fibrosis.
Hepatoprotektor
Ursodeoxycholic acid adalah asam empedu dengan efek
imunomodulator, pengaturan lipid, dan efek sitoproteksi.

Terapi gizi
Protein : 0,8-1,5 g/kgBB/hari
Karbohidrat : 55-65 % dari total kalori
Lemak : 25-30 % dari total kalori
Vitamin dan mineral : suplementasi sesuai
kebutuhan dan gejala defisiensi.
Perhatikan faktor penyebab/penyakit yg
mendasarinya.
Diet for fatty liver
Penatalaksanaan Fatty Liver Non-
Alcoholic
DIFERENSIAL DIAGNOSIS
(NAFLD)
Alcoholic Fatty Liver
Hepatitis D
Alcoholic Hepatitis
Hepatitis E
Alcoholism
Hepatitis, Viral
Alpha1-Antitrypsin Deficiency
Hyperthyroidism
Autoimmune Hepatitis
Hypothyroidism
Celiac Sprue
Isoniazid Hepatotoxicity
Cirrhosis
Malabsorption
Drug-Induced Hepatotoxicity
Primary Biliary Cirrhosis
Hemochromatosis
Primary Sclerosing Cholangitis
Hepatitis A
Protein-Losing Enteropathy
Hepatitis B
Vitamin A Toxicity
Hepatitis C
Wilson Disease

Komplikasi
Komplikasi
fibrosis
cirrhosis
gagal hati
hepatoma
Prognosis
Steatosis dapat reversibel dengan penurunan
berat badan
Dari pasien dengan steatohepatitis, 10% akan
maju ke fibrosis dan sirosis.
pasien perlemakan hati non alkoholik yang
menjalani biopsi ulang telah menunjukkan
bahwa 30% kemajuan, 30% tetap stabil, dan
30% peningkatan selama periode 3 tahun
tanpa farmakologi
Epidemiologi
Konsumsi alkohol tinggi di sebagian besar negara-
negara Barat. Di AS,> 10% orang bergantung pada
alkohol.
Laki-laki : perempuan rasionya adalah sekitar 2:1.
Gangguan yang terjadi pada pecandu alkohol,
sering kali secara berurutan, termasuk :
Perlemakan hati (> 90%)
Alcoholic hepatitis (10 to 35%)
Sirosis (10 sampai 20%)
Hepatocellular carcinoma mungkin juga
berkembang, terutama berkaitan dengan
akumulasi besi.

FAKTOR RESIKO
Kuantitas dan durasi penggunaan alkohol (biasanya> 8 thn)
> 40 g / hari resiko meningkat
> 80 g/ hari selama > 10 tahun sirosis
> 230 g/ hari selama 20 tahun sirosis (50%)
Hanya beberapa pecandu alkohol kronis menderita penyakit hati
Jenis kelamin
perempuan lebih rentan memiliki < alkohol dehidrogenase dalam mukosa
lambung
Genetik dan sifat metabolik
penyakit hati alkoholik sering terjadi dalam keluarga faktor genetik
Status Gizi
KEP, diet tinggi lemak tak jenuh dan obesitas meningkatkan kerentanan
Faktor-faktor lain
Faktor risiko lain termasuk akumulasi besi dalam hati dan hepatitis C


Penyerapan dan Metabolisme Alkohol
Alkohol (etanol) mudah diserap di gaster, tetapi
kebanyakan diserap dari usus kecil.
Alkohol tidak dapat disimpan.
Sejumlah kecil terdegradasi dalam transit melalui
mukosa lambung, tetapi kebanyakan terkatabolisme
dalam hati, terutama oleh alkohol dehidrogenase
(ADH), tetapi juga oleh sitokrom P-450 2E1 (CYP2E1)
dan sistem oksidasi enzim microsomal (Meos).
Metabolisme Alkohol Melalui Jalur ADH
ADH mengoksidasi alkohol => asetaldehida
Asetaldehida dehidrogenase (ALDH), kemudian
mengoksidasi asetaldehida => asetat
Reaksi oksidatif ini menghasilkan hidrogen, yang
mengubah NAD => NADH, yang meningkatkan potensial
oksidasi-reduksi (NADH / NAD) dalam hati.
Peningkatan potensial oksidasi-reduksi ini menghambat
oksidasi asam lemak dan glukoneogenesis,
mengakibatkan akumulasi lemak dalam hati.
Akumulasi Lemak di Hepatosit
Terjadi karena :
Ekspor lemak dari hati karena oksidasi asam
lemak dan produksi lipoprotein
Masukan lemak ke hati karena penurunan
ekspor lemak dari hati yg mengakibatkan lipolysis
perifer dan meningkatkan sintesis trigliserida
hiperlipidemia.
Endotoksin dalam Usus
Alkohol merubah permeabilitas usus, meningkatkan
penyerapan endotoksin yg dilepaskan oleh bakteri
dalam usus
Sebagai respon terhadap endotoksin (hati rusak tidak
bisa lagi detoksifikasi), hati makrofag (sel Kupffer)
melepaskan radikal bebas, meningkatkan kerusakan
oksidatif

Ethanol absorbed by the small intestine.
Gastric Alcohol Dehidrogenase (ADH)
alcohol metabolism.
3major enzimes for metabolism of
alcohol in liver :
1. Cytosolic ADH
2. Microsomal oxidizing system
3. Peroxisomal catalase
Ethanol oxidation by ADH
acetyldehide

Intake of ethanol increases intracellular
accumulation of triglycerides by
increasingfatty acid uptake and by
reducing fstty acid oxidation and
lipoprotein secretion
oxidative process damage to
hepatocytes membranes.
Acetaldehide mediated
hepatocytesdamage, certain reactive
oxygen species can result in kupffer
cel activation production of
excess collagen and extracellular
matrix.
Connective tissue appears in both
periportal and pericentral zone

Connective tissue appears in both
periportal and pericentral zone and
eventually connects portal triads with
central veins forming regeneraive
nodules.

Hepatocyte loss occurs, and with
incrased collagen production,
deposition together with continuing
hepatocytes destruction

Peningkatan Stres Oksidatif
ETIOLOGI :
Hipermetabolisme hati karena konsumsi alkohol
Penurunan antioksidan protektif (contoh:
glutathione, vit A dan E), disebabkan oleh malnutrisi
yg berkaitan alkohol
Pengikatan produk oksidasi alkohol,(seperti
asetaldehida) ke protein sel hati, membentuk
neoantigens dan mengakibatkan peradangan

Alcoholic cirrhosis showing the characteristic diffuse nodularity of the surface induced by
the underlying fibrous scarring. The average nodule size is 3 mm in this close-up view. The
greenish tint is caused by bile stasis.
ALCOHOLIC LIVER DISEASE
FATTY LIVER
ALCOHOLIC HEPATITIS
ALCOHOLIC
CIRRHOSIS
STEATOSIS
HATI MENGUNING
TERGANTUNG :
jumlah alkohol yang
dikonsumsi, isi diet
lemak, body stores
of fat
GEJALA : (-)
PA : perivenular
fibrosis


TANDA : inflamasi &
nekrosis hepatosit
GEJALA : tenderness
hepar, nyeri,
anoreksia, nausea,
demam, ikterus, asites,
& gagal hati,
asimptomatik
PA : PMN leukosit &
nekrosis hepatosit pd
zona 3, Mallory bodies
(hepatosit &
mitokondria)
Mikronodular atau
Laenec cirrhosis
regenerasi
makronodular
tekan v. Hepatika,
batasi aliran darah
yg keluar dari liver
hipertensi portal,
extrahepatic
portosystemic
shunts, kolestasis
Pemeriksaan laboratorium
Pencegahan
Berhenti minum alkohol dan makan makanan
tinggi protein dan kalori dapat menghilangkan
dengan cepat lemak di hati dan steatosis berat
dapat pulih dalam waktu 4-6 minggu.

Prognosis
Pada umumnya baik.
AFL dapat berakibat serius dengan penyulit
yang mematikan, seperti kematian mendadak
akibat emboli lemak di paru, otak, dan ginjal.
AFL saja selalu dapat pulih kembali dan tidak
merupakan kerusakan yang progresif.
LO 2. Sirosis Hepatis
Sirosis Hati
Definisi
keadaan patologis yang menggambarkan stadium
akhir fibrosis hepatik yang berlangsung progresif yang
ditandai dengan distorsi dari arsitektur hepar
(kelaianan bentuk hepar) dan pembentukan nodulus
regeneratif.

Hal ini terjadi karena nekrosis hepatoselular, dimana
terjadi :
Jaringan penunjang retikulin kolaps disertai deposit
jaringan ikat.
Distorsi jaringan vaskular.
Regenerasi nodularis parenkim hati.



epidemiologi
Penderita sirosis hati lebih banyak dijumpai
pada kaum laki-laki jika dibandingkan dengan
kaum wanita sekitar 1,6 : 1
golongan umur 30 59 tahun dengan
puncaknya sekitar 40 44tahun.
EPIDEMIOLOGI
Di AS, insidensnya kira-kira 360 per 100.000 penduduk.
Di RS Dr. Sadjito Jogja berkisar 4,1% dari seluruh pasien di
bagian penyakit dalam yang mengalami sirosis hepatis
Penderita sirosis hepatis lebih banyak dijumpai pada laki-laki
dibandingkan dengan wanita sekitar 1,6 : 1 dengan rata-rata
umur terbanyak yg mengalami adalah usia 30 59 tahun.


Etiologi
Sebab-sebab sirosis dan/ atau penyakit hati
kronik
PENYAKIT INFEKSI
Bruselosis
Echinococcus
Schistosomiasis
Toxoplasmosis
Hepatitis virus
PENYAKIT KETURUNAN & METABOLIK
Defisiensi
1
-antitripsin
Sindrom fanconi
Galaktosemia
Penyakit Gaucher
Penyakit simpanan glikogen
Hemokromatosis
Intoleransi fluktosa herediter
Tirosinemia herediter
Penyakit Wilson
Sebab-sebab sirosis dan/ atau penyakit hati
kronik
OBAT & TOKSIN
Alkohol
Amiodaron
Arsenik
Obstruksi bilier
Penyakit perlemakan hati non-alkoholik
Sirosis bilier primer
Kolangitis sklerosis primer
PENYEBAB LAIN atau TIDAK TERBUKTI
Penyakit usus inflamasi kronik
Fibrosis kistik
Pintas jejunoileal
Sarkoidosis
ETIOLOGI
Sumber: Medscape
Klasifikasi
Secara klinis
Sirosis hati dekompensata
Sirosis hati kompensata
Secara konvensional
Makronodular >3mm
Mikronodular <3mm
Campuran
Berdasarkan etiologi dan morfologi
Virus
Alkoholik
Post nekrosis
Biliaris
Klasifikasi
Secara Fungsional Sirosis terbagi atas :
1. Sirosis hati kompensata
Sering disebut dengan Laten Sirosis hati. Pada
stadium kompensata ini belum terlihat gejala-
gejala yang nyata. Biasanya stadium ini
ditemukan pada saat pemeriksaan screening.
2. Sirosis hati dekompensata
Dikenal dengan Active Sirosis hati, dan stadium
ini biasanya gejala-gejala sudah
jelas, misalnya ascites, edema dan ikterus.
Gejala awal sirosis
(dekompensata)
Mudah lelah dan
lemas
Selera makan
berkurang
Perasaan perut
kembung
Mual
BB
Pada laki-laki dapat
timbul impotensi,
testis mengecil, buah
dada
membesar,hilangnya
dorongan seksualitas.

Gejala lanjut sirosis
(kompensata)
Gejala-gejala lebih menonjol
terutama bila timbul
komplikasi kegagalan hati
dan hipertensi porta :
hilangnya rambut badan,
gangguan tidur
Demam yang tidak terlalu
tinggi
Gangguan pembekuan darah
Perdarahan gusi
Epistaksis
Gangguan siklus haid
Ikterus dengan air kemih
berwarna sperti the pekat
Muntah drah/melena


Klasifikasi berdasarkan MORFOLOGI
Secara makroskopik sirosis dibagi atas :
Mikronodular
Ditandai dengan terbentuknya septa tebal teratur.
Besar nodul sampai 3 mm
Makronodular
Ditandai dengan terbentuknya septa dengan
ketebalan bervariasi
Besar nodul lebih dari 3 mm
Campuran
Sirosis mikronodular yang berubah menjadi
makronodular.

Macronodular, micronodular
Patogenesis
Mekanis
Immunologis
Kombinasi keduanya


Namun yang utama adalah terjadinya
peningkatan aktivitas fibroblast dan
pembentukan jaringan ikat
PATOLOGI
Morfologi:
Awal:
kekuningan, berlemak, membesar (2 kg)
fibrosis septa tipis dan sedikit, meluas dari vena sentralis
sinusoidarea portal
Regenerasi parenkim terisolasi micronodules
Lanjut:
kecoklatan, mengecil, tidak berlemak (< 1kg)
nodul membengkak membesar hobnail appearance
fibrous septa mengelilingi nodule fibrotic liver lemak
menghilang mengecil
jaringan parenkim ditutupi oleh jaringan fibrosa micronodular
& macronodular ischemia nekrosis fibrosis

Temuan klinis
Spider angioma lesi vaskuler dikelilingi vena-vena kecil
Eritema palmaris warna merah pada thenar maupun hypothenar telapak
tangan
Perubahan kuku-kuku Muchrche
Kontraktur Dupuytren fibrosis fascia palmaris
Gynecomastia peningkatan androstenedion feminisme
Atrofi testis hipogonadisme impotensi & infertil
Perubahan ukuran hati
Splenomegali akibat kongesti pulpa merah lien (hipertensi porta)
Ascites
Fetor hepatikum
Ikterus akibat hiperbilirubinemia
Asterixis-bilateral gerakan mengepak-ngepakan tangan (dorsofleksi)
Diabetes melitus (15-30%)

Sirosis Hati
Gejala :
1. Gejala gastrointestinal yang tidak khas : anoreksia,mual,muntah dan
diare.
2. Demam,berat badan turun, lekas lelah.
3. Asites,hidrotoraks dan edema.
4. Ikterus kadang-kadang urin menjadi lebih tua warnanya atau
kecoklatan.
5. Hepatomegali,lebih lanjut mengecil karena fibrosis. Bila terjadi
demam,ikterus dan asites dimana demam bukan oleh sebab lain
maka dikatakan sirosis dalam keadaan aktif.
6. Kelainan pembuluh darah seperti kolateral di dinding abdomen dan
toraks,kaput medusa,wasir dan varices esofagus.
7. Kelainan endokrin yang merupakan tanda dari hiperestrogenisme
yaitu :
1. Impotensi, atrofi testis, ginekomastia,hilangnya rambut aksila
dan pubis.
2. Amenore, hiperpigmentasi areola mammae.
3. Spider nervi dan eritema.
4. Hiperpigmentasi
Ginekomastia
Erythema palmaris
PITTING EDEMA :
Edema jaringan yang
memperlihatkan adanya
cekungan akibat tekanan yang
bertahan lama
CLINNICAL EFFECTS
Diagnosis
Pada stadium kompensasi sempurna kadang-kadang sangat sulit menegakkan diagnosis
SH. Pada proses lanjutan dari kompensasi sempurna mungkin bisa ditegakkan diagnosis
dengan bantuan pemeriksaan klinis yang cermat, laboratorium biokimia / serologi
marker dan pemeriksaan penunjang lainnya. Pada kasus tertentu diperlukan
pemeriksaan biopsi hati / peritoneoskopi. Sulit membedakan hepatitis kronik aktif yang
berat dengan SH dini.
Pada stadium dekompensasi kadang tidak sulit menegakkan diagnosis SH dengan
adanya :
Splenomegali
Ascites
Edema pretibial
Laboratorium biokimia khususnya albumin
Tanda kegagalan hati berupa : eritema palmaris, spider naevi, vena kolateral
Suharyono Soebandiri memformulasikan bahwa 5 dari 7 tanda dibawah ini sudah dapat
menegakkan diagnosis SH dekompensasi, tanda-tandanya antara lain :
Ascites
Splenomegali
Perdarahan varises (hematemesis)
Penurunan albumin
Spider naevi
Eritema palmaris
Vena kolateral
TEMUAN LABORATORIUM
SGOT-SGPT (AST-ALT) meningkat
Alkali fosfatase meningkat < 2-3x batas normal
GGT tinggi pada sirosis alkoholik menginduksi GGT &
menyebabkan bocornya GGT dari hepatosit
Bilirubin : N maupun
Albumin : konsentrasinya menurun
Globulin : konsentrasinya meningkat
PT (Prothrombin Time) : memanjang
Natrium serum menurun t.u sirosis + ascites
ketidakmampuan ekskresi air bebas
Kelainan hematologi anemia
Pemeriksaan radiologis (Barium meal) Daapat melihat
varises untuk komfirmasi adanya hipertensi porta

Laboratorium
Terjadi anemia (normokrom normositer, hipokrom
mikrositer, atau hipokrom makrositer)
Pemeriksaan CHE (kolinesterase), bila terjadi kerusakan
hepar kadarnya akan menurun
Pemeriksaan kadar elektrolit
Peningkatan kadar gula darah pada SH lanjut karena
kurangnya kemampuan hati untuk mensintesa glikogen
Pemeriksaan serologi penanda virus untuk mengetahui
penyebabnya
Pemeriksaan Alfa Feto Protein (AFP) untuk menentukan
apakah terjadi proses keganasan

Radiologi: USG
untuk melihat sudut hati, permukaan hati, ukuran,
homogenitas, dan adanya massa.
Pada sirosis lanjut, hati mengecil dan nodular, permukaan
irregular, dan adanya peningkatan ekogenitas parenkim
hati
USG juga bisa untuk melihat asites, splenomgeali,
trombosis vena porta, dan pelebaran vena prota, serta
skrining adanya karsinoma hati pada pasien sirosis


Patologi
Makroskopik :
hati awalnya membesar hati menjadi lebih kecil.
Permukaannya ireguler, konsistensinya keras, dan
warnanya kuning (jika berhubungan dengan steatosis).
Berdasarkan ukuran nodul, ada 3 tipe makroskopik
hati yaitu:
Mikronodular (sirosis Laennec atau sirosis portal), nodul
berukuran kurang dari 3 mm
Makronodular (sirosis pasca nekrotik) nodul berukuran lebih
dari 3 mm, dan
sirosis campuran, bermacam-macam nodul dengan ukuran
yang berbeda-beda.


Mikroskopik :
pembentukkan nodul-nodul yang dikelilingi oleh
septa fibrosa. Dalam nodul ini, pembentukkan
hepatosit cenderung terganggu.
Traktus portal, vena sentral dan pola radial
hepatosit tidak ada.

Septa fibrosa ini penting dan
dapat menggambarkan infiltrat radang, seperti
limfosit dan makrofag.
Klasifikasi Child Pasien Sirosis Hati dalam
Terminologi Cadangan Fungsi Hati
Derajat Kerusakan I II III
Bil. Serum mg/dl) <2 2-3 >3
Alb. Serum (gr/dl) >3.5 2.8-3.5 <2.8
Asites Nihil Sedikit Sedang-banyak
Ensefalopati Nihil Sedikit Sedang-banyak
Prothrombine time
(detik)
1-3 4-6 >6


Total skor Child-Pugh Class
5-6 A MINIMAL
7-9 B SEDANG
10-15 C BERAT
Penatalaksanaan
Tidak ada koma hepatik protein 1 g/kgBB dan
kalori sebanyak 2000-3000 kkal/hari
Kompensata kurangi progresi kerusakan hati,
asetaminofen, kolkisin, dan obat herbal
Hepatitis autoimun steroid dan imunosupresif
Hemokromatosis flebotomi besi
Penyakit hati nonalkoholik turunkan BB
Hepatitis B interferon alfa, lamivudin
Hepatitis C interferon alfa, ribavirin
Fibrosis hati antifibrotik (interferon, kolkisin,
metroteksat, vitamin A dan obat-obat herbal)

Pengobatan Sirosis Kompensata
Asites : tirah baring, diet rendah garam sebanyak 5,2 garam
atau 90 mmol/hari, obat-obatan diuretik
(spironolakton,furosemid)
Ensefalopati hepatik : laktulosa, neomisin
Varises esofagus : penyekat beta (propranolol), preparat
somatostatin atau oktreotid diteruskan dengan skleroterapi
atau ligasi endoskopi (perdarahan akut)
Peritonitis bakterial spontan : antibiotik (sefotaksim intravena,
amoksisilin, aminoglikosida)
Sindroma hepatorenal : mengatasi perubahan sirkulasi darah
di hati, mengatur keseimbangan air dan garam

PENATALAKSANAAN
Pengobatan sirosis hati pada prinsipnya berupa :
1. Simptomatis
2. Supportif, yaitu :
a. Istirahat yang cukup
b. Pengaturan makanan yang cukup dan seimbang;
c. Pengobatan berdasarkan etiologi
3. Pengobatan yang spesifik dari sirosis hati akan
diberikan jika telah terjadi komplikasi seperti:
1. Asites
2. Spontaneous bacterial peritonitis
3. Hepatorenal syndrome
4. Ensefalopathy hepatic
Penatalaksanaan non farmako
Diet rendah protein (DH III : protein 1 g/kgBB, maksimal 55 kg)
Bila ada ascites Diet rendah garam II (600 800 mgNa/hari)
atau III (1000 1200 mgNa/hari).
Bila proses tidak aktif, diperlukan diet tinggi kalori (2000 - 3000
kal) dan tinggi protein (80 - 125 g/hari).
Bila ada tanda-tanda ensefalopati / koma hepatikum protein
dalam makanan dihentikan (DH I).

PENATALAKSANAAN
Terapi mengatasi komplikasi
Hipertensi portal
Terlipresin
Somatostatin, ocreotide
Menurunkan tek.portal mengurangi aliran darah splenikus
Perdarahan varises
Non- selektif betablocker (propanolol, nadolol)
Menurunkan cardiac output & vasokonstriksi splenikus
Asites
Spironolakton +furosemid
Hepatorenal syndrome
Terlipresin +albumin
Komplikasi
Peritonitis bakterial spontan
Sindrom hepatorenal
Hipertensi porta
Ensefalopati hepatik
Sindrom hepatopulmonal
Komplikasi
KOMPLIKASI
Viral Patogenesis
Infeksi viral B/C peradangan hati nekrosis
meliputi daerah yang luas terjadi kolaps
lobulus hati dan jaringan parut muncul septa
fibrosa difus dan nodul hati.
Nodul sel hati terbentuk dari regenerasi sel-sel
hati yang masih baik. Jadi fibrosis pasca nekrotik
adalah dasar timbulnya sirosis hepatis. Walaupun
etiologinya berbeda, namun gambaran histologi
sirosis hepatis sama.
Disebut sirosis portal, alkoholik, dan sirosis gizi.
Perubahan pertama pada hati yang ditimbulkan alkohol
adalah akumulasi lemak secara gradual di dalam sel-sel hati
(infiltrasi).
Infiltrasi lemak juga ditemukan pada kwashiorkor (def. protein
yang berat), hipertiroidisme, dan diabetes.
Akumulasi lemak mencerminkan adanya
sejumlah gangguan metabolik, termasuk pembentukan
trigliserida secara berlebihan
Pemakaiannya yang berkurang dalam pembentukan
lipoprotein
Penurunan oksidasi asam lemak
Pada kasus sirosis laennec yang kronis, lembaran-lembaran
jaringan ikat yang tebal terbentuk pada pinggir-pinggir
lobulus, membagi parenkim menjadi nodula-nodula halus.
Nodula ini membesar akibat aktivitas regenerasi sebagai
usaha hati untuk mengganti sel-sel yang rusak.
Hati dibungkus oleh kapsula fibrosa yang tebal (sirosis nodular
hati) lanjutnya hati akan menciut, keras, dan hampir tidak
memiliki parenkim normal pada stadium akhir, dengan akibat
hipertensi portal dan gagal hati.
Patfis
Alkohol akumulasi lemak di hati infiltrasi
lemak d hatipembentukan TG
meningkatoutput TG berkurang
pembentukan jaringan parut yg difus
kehilangan sel2 hati nodul regeneratif
destruksi hepatosist yg kontinu sintesis
kolagen fibrosis sirosis

Sirosis postnekrotik agaknya
terjadi menyusul nekrosis
berbecak pada jar. Hati,
menimbulakan nodula-nodula
degeneratif besar dan kecil yang
dikelilingi dan dipisahkan oleh
jaringan parut, berselang- seling
dengan jar. Parenkim normal.
Patfis
Hepatosit dikelilingi dan
dipisahkan oleh jaringan
parut kehilangan banyak
sel hati
Ciri khasnya:
Sirosis ini merupakan faktor
predisposisi timbulnya
neoplasma hati primer
Etiologi:
Obstruksi biliaris pascahepatik<Cholestasis>
penumpukan empedu di dalam hati kerusakan sel hati hati
membesar.keras,granula halus dan kehijauan
Sirosis biliaris primer
perempuan 30-65
pada penyakit gangguan autoimun mis AR
ec:pembendungan empedu intrahepatic yg menahun
Sirosis biliaris sekunder
ec:pembendungan empedu extrahepatic
striktur duktus koleduktus
batu duktus koleduktus
karsinoma dk
atresisa congenital ekstrahepatic sal empedu


Makroskopis
Hati membesar
Kehijauan
Mikronodulus
Mikroskopis
Fibrosis jar ikat
Saluran empedu melebar isi empedu
PMN
Sirosis Hati
Sirosis Hati Pasca Nekrosis

Terpapar faktor tertentu terus-menerus
(hepatitis virus,bahan hepatotoksik)

Sel stelata membentuk kolagen

Terbentuk jaringan ikat

Fibrosis dalam sel stelata berjalan terus

Jaringan hati normal diganti jadi jaringan ikat

Sirosis hati
Type & Disease Name Causal Mechanism Pathophysiology
Alcoholic cirrhosis, Laennec
cirrhosis, portal cirrhosis,
fatty cirrhosis.
Toxic effects of chronic,
excessive alcohol intake;
acetylaldehyde formed by
alcohol metabolism damages
hepatocytes.
Fatty liver, inflammation (alcohol
hepatitis), & derangement of the
lobular architecture by necrosis &
fibrosis (cirrhosis) with obstruction
of biliary & vascular channels.
Biliary cirrhosis (intrahepatic or extrahepatic obstruction of bile flow)
Primary biliary cirrhosis Unknown; possible an
autoimmune mechanism
Inflammation & scarring of lobular
bile ducts
Secondary biliary
cirrhosis
Obstruction by neoplasma,
strictures, or gallstones
Inflammation & scarring of bile
ducts proximal to the obstruction
Postnecrotic cirrhosis Viral hepatitis caused by
hepatitis A, B, or C virus;
drugs or other toxins;
autoimmune destruction
Replacement of necrotic tissue
with cirrhotic tissue, particularly
fibrous, nodular scar tissue
Metabolic cirrhosis Metabolic defects & storage
disease, such as 1-
antitrypsin deficiency,
glycogen storage disease,
hemochromatosis, Wilson
disease, galactosemia
Inflammation & scarring with
specific morphologic changes
related to cause
Cirrhosis of the Liver (Based on Morphology)
PORTAL HYPERTENSION
PORTAL HYPERTENSION
Peningkatan gradien tekanan vena hepatika >
5 mmHg
Patofisiologi proses hemodinamik:
Peningkatan resistensi intrahepatik terhadap
aliran darah akibat sirosis dan regenerasi nodul
Peningkatan aliran darah splanchnicus yang
merupakan efek sekunder dari vasodilatasi
pembuluh darah splanchnicus

Cirrhosis
Peningkatan tekanan aliran portal
Potal hypertension
Splanchnic vasodilatation
Peningkatan
tekanan kapiler
splanchnic
Lymph formation
Ascites
Arterial underfilling
Arterial dan
cardiopulmonary
receptor
Aktivasi
vasokonstriktor dan
antinatriuretic faktor
Retensi air dan
sodium
Peningkatan
volume plasma
Kerusakan
ekskresi air
Dilutional
hyponatremia
Vasokonstriksi
renal
Hepatorenal
syndrome
PATOFISIOLOGI HIPERTENSI
PORTAL
MANIFESTASI KLINIS
Hematemesis akibat varises gaster dan
esofagus
Melena kombinasi ruptur esofagus dan
gastritis
Trombositopenia
Leukopenia
Asites
Edema perifer
Caput medusae
akibat splenomegali
DIAGNOSIS
Evaluasi gejala-tanda klinik:
Trombositopenia
Splenomegali
Ascites
Encephalopathy
Varises esofagus (dengan atau tanpa bleeding)
Endoscopy untuk evaluasi variceal bleeding
CT-scan
MRI
Evaluasi adanya nodul dan mengetahui adanya perubahan
hipertensi porta dengan adanya aliran darah kolateral
intraabdominal
KOMPLIKASI
Varises lower esophagus, gaster, rectum
Splenomegali akibat peningkatan tekanan
vena splenica yang merupakan percabangan
dari vena porta
Ascites akumulasi cairan di cavum peritonii
Hepatic encephalopathy gangguan SSP
perubahan tingkat kesadaran
Penatalaksanaan
Farmakologi:
Beta blocker mencegah variceal bleeding
Non-farmakologi
Emergency
Surgical portacaval shunt
Transplantasi hati
Komplikasi
Asites
Pembentukan anastomosis saluran sistemik
submukosa esofagus varises esofagus pecah
hematemesis
Obstruksi intrahepatik (sinusoid)
Hemoroid
Splenomegali
Enselopati metabolik hepatik sekunder
Akibat masuknya darah porta sirkulasi sistemik
mendahului detoksifikasi dalam jaringan hati.
ASCITES
Definisi
Akumulasi cairan intraperitoneum yang
mengandung sejumlah kecil protein (1-2 g/dl)
Dapat tekumpul sampai beberapa liter
distensi abdomen

Garam ginjal
Dan
Retensi air
Aldosteron
Dan ADH
Pembentukan
Limfe hati
Tirisan Limfe
Dari simpai hati
Kerusakan
Hati Difus
Hipoalbuminemia
Tekanan osmotik
Koloid Plasma
Hipertensi Porta
Tekanan hidrostatik
Pada kapiler aorta
ASITES
ASCITES
Akumulasi cairan di cavum peritonii
Sirosis penyebab umum asites
Penyebab lain gagal jantung, konstriktif
perikarditis, abdominal malignancies,
nephrotic syndrome, malnutrisi
Cirrhosis
Portal
hypertension
Lymph
production
Hepatocyte
failure
Capillary
filtration pressure
Peripheral
arterial
vasidilation
Albumin
synthesis
Altered
metabolism
Capillary
oncotic pressure
Effective
plasma volume
Renin,
aldosterone &
antidiuretic
hormone
Renal absorption
of sodium & water
Bacterial
peritonitis
Capillary
permeability
Ascites (Loss of plasma)
Pathogenesis
Derajat Ascites
Derajat Ascites Keterangan
Tingkat 1 bila terdeteksi dengan pemeriksaan fisik yang
sangat teliti
Tingkat 2 mudah diketahui dengan pemeriksaan fisik biasa
tetapi dalam jumlah cairan yang minimal
Tingkat 3 dapat dilihat tanpa pemeriksaan fisik khusus akan
tetapi permukaan abdomen tidak tegang
Tingkat 4 asites permagna
MANIFESTASI KLINIS
Edema perifer
Dyspnea
Distensi abdomen
Malnutrisi muscle wasting
Excessive fatigue and weakness
Peritonitis demam, chills, decreased bowel
sounds


DIAGNOSIS
Pemeriksaan fisik
Panggul menonjol/ bengkak
Fluid wave (+)
Shifting dullness (+)
Pencitraan abdomen
Ultrasound atau CT-scan evaluasi jumlah cairan
Hepatic hydrothorax cairan mengalir ke cavitas thoracica
Paracentesis
Untuk menilai sifat cairan
I: pasien pertama kali datang dengan ascites
Total protein dan albumin content, hitung sel darah, kultur
Amilase serum
Ascites akibat sirosis konsentrasi protein pada cairan ascites < 1 g/dL
Albumin serum : albumin cairan ascites > 1,1 g/dL: hipertensi portal; < 1,1
g/dL: infeksius atau malignacy ascites
Penatalaksanaan
Farmakologis
Spironolactone 100-200 mg/dL
Furosemide 40-80 mg/dL
Non farmakologis
Pembatasan konsumsi garam
Konsumsi makanan segar
Hindari makanan kaleng atau berpengawet
Diuretic
HEPATIC ENCEPHALOPATHY
Hepatic Encephalopathy
Sindrom neurologis kompleks dengan
karakteristik gangguan fungsi kognitif, tremor,
dan perubahan EEG.

Collateral vessel
Blood shunt
Systemic vein
Liver : harmful substances
are removed by Kuppfer cell
Neurotoxin in blood
esp. AMMONIA
Brain
Alter cerebral energy metabolism
Interfere with neurotransmitter
Edema brain herniation & death
Accumulation of
short-chain FA,
serotonin, tryptophan
Neural
derangement
Excessive GABA
Neurotransmitter
inhibited
Hepatic Encephalopathy
Pathogenesis
Manifestasi Klinis
Perubahan personalitas.
Hilang ingatan.
Irritable.
Lethargy.
Gangguan tidur.

Confusion.
Flapping tremor of the
hands.
Stupor.
Convulsion.
Coma.
4 STAGES OF HEPATIC ENCEPHALOPATHY
STAGE SYMPTOMPS
I Mild confusion, agitation, irritability, sleep disturbance, decreased attention
II Lethargy, disorientation, inappropriate behavior, drowsiness
III Somnolent but arousable, incomprehensible speech, confused, aggressive
behavior when awake
IV Coma
Evaluasi
EEG.
Kadar amonia darah.
Tidak ada tes diagnostik
spesifik.
Tatalaksana
Mengurangi kadar amonia
darah tidak konsumsi
protein & eliminasi bakteri
usus.
Neomycin strilisasi usus.
Lactulose cegah absobsi
amonia di usus.
Sodium benzoate & L-
ornithine-Laspartate
detoksifikasi amonia.
HEPATOCELLULAR CARCINOMA
HEPATORENAL SYNDROME
Hepatorenal Sindrome
Sindroma ini dicegah dengan menghindari
pemberian Diuretik yang berlebihan, pengenalan
secara dini setiap penyakit seperti gangguan
elekterolit, perdarahan dan infeksi. Penanganan
secara konservatif dapat dilakukan berupa :
Ritriksi cairan,garam, potassium dan protein.
Serta menghentikan obat-obatan yang
nefrotoxic.Pilihan terbaik adalah transplantasi
hati yang diikuti dengan perbaikan dan fungsi
ginjal.