Case Based Discussion

CHF Therapy in CKD Patient

by :
Dr. Muhammad Haris
Tutor :
Dr. Iri Kuswadi SpPD KGH
Nefrology Subdivision Departement of Internal Medicine
Faculty of Medicine, GMU
Tn. M, 32 thn
No CM : 1.66.20.XX
Alamat : Pogung Rejo
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Security
Suku : Jawa
Agama : Islam
Dirawat di : Anggrek 2
Indikasi rawat inap : Diagnosis dan Terapi
Keluhan utama :
Sesak nafas dan kaki bengkak sejak 2 MSMRS
RPS :
2 MSMRS OS mengeluh sesak nafas yang diperberat dengan aktivitas (+),
tidur nyaman dengan 2-3 bantal (+), terbangun malam hari karena sesak (+),
kedua kaki bengkak (+), mual (+), muntah po, kadang-kadang, nyeri ulu hati (-),
lemas (+). OS kemudian periksa ke poli umum RS Puri Husada TD dikatakan
200-an, OS biberi obat (nama? Jumlah macam?) OS boleh pulang. Di rumah
OS tidak bisa minum obat karena masih muntah. OS juga mengeluh muncul
bercak-bercak putih di lidah (+), nafsu makan menurun (+).
1 MSMRS OS mengeluh sesak nafas makin memberat, ntaman tidur dengan 4
bantal (+), terbangun malam hari karena sesak (+), kedua kaki bengkak (+),
jumlah BAK menurun (+), jumlah?, lemas (+), berkunang-kunang (+), mual (+),
muntah tiap makan/minum, bercak putih di lidah (+), mafsu ma/mi menurun
OS periksa ke IGD RS Sardjito disarankan mondok.
Tattoo (+), riwayat unsafe sex ?, diare kronik (-), IVDU (-)
RPD :
Riwayat hipertensi sebelumnya (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat konsumsi suplemen (-)
Riwayat konsumsi obat-obatan penghilang nyeri (-)
RPK :
Riwayat sakit ginjal dan hipertensi pada ayah kandung (+)
DM (-)
Sakit jantung (-)
Riwayat Pribadi :
OS adalah seorang suami, mempunyai 1 orang istri dan 2 orang anak,
kesulitan ekonomi (+), biaya ditanggung sendiri
Anamnesis Sistem
Keadaan umum
Kelemahan umum (+)
Mulut dan tenggorokan
tidak ada keluhan sukar atau nyeri menelan atau mengunyah, tonsilitis (-),
lidah bercak-bercak putih (+) , saliva tidak ada kelainan, suara serak (-)
Jantung
Sesak nafas (+), DD (+), OP (+), PND (+)
Vaskuler
Hipertensi (+)
Gastrointestinal
Mual (+), muntah (+)
Genitourinaria
BAK menurun jumlahnya (+)
Muskuloskeletal
kedua kaki bengkak (+)



Pemeriksaan Fisik

KU : sedang, CM, kesan gizi cukup
TB 170 cm, BB 60 kg, IMT 20,76
VS : TD 220/120 mmHg (IGD), 170/100 mmHG (bangsal), tidur,
manset di lengan kanan, large adult cuff
N 97 x/menit (IGD), 92 x/menit (bangsal) irama teratur, isi dan
tekanan cukup
R 24 x/menit, irama teratur, tipe pernapasan thorakoabdominal
T 36,9C, suhu aksila
Kepala : Insp. : konj. anemis (+) , sklera ikterik (-), candidiasis oral (+)
Palp. : tidak ada nyeri tekan, tak teraba massa
Leher : Insp. : JVP 5+3 cmH2O
Palp. : lnn ttb
Thorax :
Pulmo : Insp. : simetris, KG (-)
Palp. : stem fremitus kanan = kiri
Perk. : sonor
Ausk. : vesikuler (+) N, RBK -/-, RBB +/+ minimal
Cor : Insp. : IC tak tampak

Palp. : IC teraba di SIC V LMCS
Perk. : kardiomegali (+)
Ausk. : S1-2 murni reguler, bising (-)

Pemeriksaan Fisik

Abdomen : Insp. : datar
Ausk. : peristaltik (+) N
Perk. : timpani di seluruh regio
Palp. : NT (-), H/L ttb
Extremitas : Insp. : edema tattoo (+) di deltoid D
+ +
Palp. : akral hangat, tidak ada nyeri tekan

Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin
29/11
Hb 5,0
AL 9,07
AT 279
AE 1,70
Hmt 15,1

S 93,6
L 3,4
M 1,9
E 0,5
B 0,0

MCV 88,6
MCH 29,6
Retik 7,6%

Perdarahan
PPT 15,9
K 14,7
APTT 36,4
K 33,8
INR 1,20
Hati
HbsAg
GOT 15
GPT 36

TP
Alb 3,61

Status Besi
Fe 103 (50-175)
TIBC 168 (250-450)
IBC 63
Ind sat 62,5% (20-50)
Ferritin 2117,79
Elektrolit
Na 123 136
K 7,4 4,1
Cl 75 92

Ginjal
BUN 233 128
Crea 32,12 15,84
Urat 13,4

Glukosa
GDS 103
29/11 30/11 3/12 5/12 5/12 7/12 10/12
Hb 5 7.3 - 6.4 - 7 7.8
BUN 233 128 148.4 160.3 72.6 88.9 102.8
Creat 32.12 15.84 20.46 22.23 10.93 14.84 17.94
Na 123 136 136 125 132 136 127
K 7.4 4.1 4.92 5.7 3.3 4.4 5.5
Cl 75 92 50.8 90 101 103 92
MDT :
Eritrosit : anisositosis, dominasi normosit, mikrosit, makrosit, sel
burr, sel sigar, fragmentosit, sferosit, sedikit sel tear drop,
sedikit ovalosit, normokromik
Leukosit : Jumlah cukup, granulasi toksik neutrofil, neutrofilia relatif
Trombosit : jumlah cukup, penyebaran merata, morfologi dbn
Kesan : Anemia normositik normokromik dengan kelainan
morfologi eritrosit, Reaktivitas netrofil
Kesimpulan : Gambran anemia ec susp proses hemolitik (adakah tanda
perdarahan ?) disertai proses inflamasi bakterial
EKG : Sinus Ritme, HR 90 x/menit, poor R wave progression

Ro thorax : oedema pulmonum dengan efusi pleura D, cardiomegali
Co Mata:
Belum ditemukan tanda-tanda retinopati hipertensi
Saran :
Terapi sesuai bidang TS
Jika kondisi pasien stabil, dan sebelum BLPL mohon
diperiksakan ke poli mata untuk pemeriksaan BCVA (Best
Correction Visual Activity)
Co dr. Putu, Sp.PD (29/11/13 di IGD):
HD cito 3 jam
Heparin standard
Transfusi 1 kolf sebelum HD dan 2 kolf durante HD
Co cardio untuk antihipertensi i.v

Telpon HD untuk daftarkan HD serial didaftarkan untuk senin
karena hari ini sudah full
Diagnosis Klinis :
CKD st V ec GNC
CHF cf III ec DA : Poor R Wave Progression, DE : IHD
Hipertensi urgensi
Anemia NN ec susp related CKD
Candidiasis oral
Permasalahan :
CKD st V ec dalam pelacakan
Pengkajian : sesak nafas memberat sejak 2 MSMRS, kaki
bengkak (+), jumlah BAK menurun, PF : CA (+), edema tibia +/+,
TD 220/120 saat di IGD, RR 24 x/menit, Hb 5,0 BUN 233 128,
cr 32,12 15,84, as urat 13,4, K 7,4 4,1
CHF cf III ec susp IHD
Pengkajian : DD (+), OP (+), PND (+), kaki bengkak (+), PF : JVP
5+3 cmH2O, cardiomegali (+), RBB +/+, edema tibia +/+
Hipertensi urgensi
Pengkajian : TD saat masuk IGD 220/120
Anemia NN ec susp related CKD
Pengkajian : Hb 5,0 MCV 88,6 MCH 29,6
Candidiasis oral
Pengkajian : bercak putih pada mukosa mulut (+)
Terapi :
Diet RPRGRK (prot
0,6gr/kgBB/hari)
O2 3 L /mnt
Inf. NaCl 0,9% lini
Drip perdipin 2A dalam 50 cc NaCl
(4,5 cc/jam)
Inj. Lasix 1A/8jam
Captopril 3 x 25mg
Amlodipin 1 x 10mg
CaCO3 3 x 1
Asam Folat 3 x 1
Candistatin drop 3 x 10 tts
Terapi :
Diet RPRGRK (prot
0,6gr/kgBB/hari)
O2 3 L /mnt
Inj. Lasix 1A/8jam
Irbesartan 1 x 150 mg
Amlodipin 1 x 10mg
Clonidine 3 x 0.15 mg
CaCO3 3 x 1
Asam Folat 3 x 1
Candistatin drop 3 x 10 tts
Ambroxol 3 x 1
Subbagian terkait :
Nefro
Cardio
Hemato
Plan :
Monitor KU/VS
Daftar HD Rutin
Monitor UOP
BC = 0
Evaluasi DR
Evaluasi BUN/cr/elektrolit
per 3 hari
Cek eritrosit dismorfik urine
Echocardiography
Cek UR
Discussion
CHF Therapy in CKD

Definisi:
sebuah patofisiologi pada jantung dan ginjal dimana
disfungsi akut atau kronis pada 1 organ akan
menyebabkan disfungsi akut atau kronis pada organ yang
lain.


Applying Classification
of Recommendation
and Level of Evidence
Source : ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure 2008, European Heart Journal (2008) 29, 2388-2442
Kidney dysfunction and cardiorenal syndrome
The GFR is reduced in most patients with HF, especially if advanced, and renal function is a powerful
independent predictor of prognosis in HF. Reninangiotensinaldosterone blockers (ACE inhibitors, renin
inhibitors, ARBs, and MRAs) frequently cause a fall in GFR, although any reduction is usually small and
should not lead to treatment discontinuation unless marked (see Web Table 11). Conversely, an
immediate and large fall in GFR should raise the suspicion of renal artery stenosis. Sodium and water
depletion (due to the excessive diuresis or uid loss due to vomiting or diarrhoea) and hypotension are
well recognized causes of renal dysfunction, but less well known is that volume overload, right heart
failure, and renal venous congestion may also cause renal dysfunction. Other causes of kidney
dysfunction are prostatic obstruction and nephrotoxic drugs such as NSAIDs and certain antibiotics (e.g.
trimethoprim and gentamicin), all of which should be considered (and corrected or avoided) in HF patients
with worsening renal function. Thiazide diuretics may be less effective in patients with a very low eGFR,
and certain renally excreted drugs (e.g. digoxin, insulin, and low molecular weight heparin) may
accumulate in patients with renal impairment. Sometimes the term cardiorenal syndrome is used to
describe concurrent heart and renal failure (and cardiorenalanaemia syn- drome if there is concomitant
anaemia).209 Chronic or acute renal dysfunction is a particular problem in patients with AHF, and is
discussed further in that section (see Section 12)
Diuretic
ACEI & ARB (AHA 2013)
STOP USE ACE/ARB If???
Creatinin serum level up until 30 % from
baseline
Hyperkalemia (5.6 mmol/L)
Calcium Channel Blocker
Terima Kasih