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  • Formato Salud Ocupacional

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    Karina Noli Clz
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    El documento es un certificado médico de retiro que constata que el señor/a identificado realizó un examen médico de retiro de su empresa. El médico certifica la información proporcionada durante el examen y puede agregar observaciones. El paciente y médico firman el certificado.

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    Formato saludocupacional

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    Formato Salud Ocupacional (1)

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    CERTIFICADO EXAMEN MEDICO DE RETIRO

    El mdico ocupacional del Laboratorio Clnico Gmez Vesga, hace


    constar que el seor(a) _____________________________________
    Identificado
    con
    CC___
    D.I___
    C.E____
    N
    ____________
    de________________, asisti a examen mdico de retiro, de la
    Empresa_________________________, el da____ de____ de 20____

    Toda la informacin proporcionada durante el presente examen es


    verdica.

    Observaciones
    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________
    Nombre del paciente ___________________________
    Firma del paciente_____________________________
    Nmero de Cdula_____________________________

    Nombre del mdico ___________________________


    Firma del mdico_____________________________
    Licencia en Salud Ocupacional _______________________

    Sede Principal: Carrera 17 N 93 A 21


    6165353/63/73- www.gomezvesga.com

    CERTIFICADO EXAMEN MEDICO DE APTITUD PARA TRABAJO


    DIA

    MES

    AO

    HORA

    EMPRESA_________________________________CARGO________________
    1. DATOS DEL EMPLEADO

    APELLIDOS____________________________________________________
    NOMBRES ____________________________________________________
    ID N __________________________________

    EDAD _______________

    2. TIPO DE EVALUACION MEDICA

    INGRESO ____________________ PERIODICA ____________________


    OTRO________________________
    3. EXAMENES PARACLINICOS REALIZADOS

    ESPIROMETRIA

    AUDIOMETRIA

    OPTOMETRIA

    EXAMEN MEDICO

    LABORATORIOS

    4. DECLARACIN MDICA DEL EXAMINADOR


    APTO
    APTO CON RECOMENDACIONES
    APTO CON RESTRICCION
    APTO APLAZADO
    a

    5.RECOMENDACIONES/RESTRICCIONES________________________________________

    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________

    Nombre del mdico examinador__________________________


    Firma y sello del mdico examinador ______________________

    Sede Principal: Carrera 17 N 93 A 21


    6165353/63/73- www.gomezvesga.com

    CERTIFICADO
    EXAMEN MEDICO DE APTITUD PARA TRABAJO EN ALTURAS
    DIA

    MES

    AO

    HORA

    EMPRESA_________________________________CARGO________________
    2. DATOS DEL EMPLEADO

    APELLIDOS____________________________________________________
    NOMBRES ____________________________________________________
    ID N __________________________________

    EDAD _______________

    2. TIPO DE EVALUACION MDICA

    INGRESO ____________________ PERIODICA ____________________


    OTRO________________________
    3. EXAMENES PARACLINICOS REALIZADOS

    ESPIROMETRIA _____

    AUDIOMETRIA _____

    OPTOMETRIA

    EXAMEN MEDICO _____

    _____

    EXAMEN DE VERTIGO_____

    LABORATORIOS CLINICOS

    ELECTROCARDIOGRAMA ____

    4. DECLARACIN MDICA DEL EXAMINADOR


    APTO
    APTO CON RECOMENDACIONES
    APTO SIN RESTRICCION
    APTO CON RESTRICCION
    APTO APLAZADO
    5.RECOMENDACIONES/RESTRICCIONES_________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    Nombre del mdico examinador__________________________

    Sede Principal: Carrera 17 N 93 A 21


    6165353/63/73- www.gomezvesga.com

    Firma y sello del mdico examinador ______________________

    Sede Principal: Carrera 17 N 93 A 21


    6165353/63/73- www.gomezvesga.com

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