INFEKSI SALURAN KEMIH PADA DEWASA

Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah istilah umum yang menunjukkan

keberadaan mikroorganisme dalam urin.
Bakteriuria bermakna (Significant bacteriuria) :
Pertumbuhan mikroorganisme murni lebih dari 10
5
colony forming units
(cfu/ml) pada biakan urin.
Bakteriuria asimtomatik (covert bacteriuria) : bakteriuria bermakna tanpa
disertai presentasi klinis ISK
Faktor penyebab negative palsu pada pasien ISK :
- Pasien telah mendapat terapi antimikroba
- Terapi diuretika
- Minum banyak
- Waktu pengambilan sampel tidak tepat
- Peranan bakteriofag
Piuria bermakna (significant pyuria) bila ditemukan neutrofil > 10/lapang
pandang

Infeksi Saluran Kemih (ISK) Bawah
1. Perempuan
- Sistitis : presentasi klinis infeksi kandung kemih disertai bakteriuria
bermakna
- Sindrom Uretra akut (SUA) : presentasi klinis sistitis tanpa ditemukan
ditemukan mikroorganisme (steril), sering dinamakan sistitis bakterialis.
Sering disebabkan mikroorganisme anaerobik.
2. Laki-laki
Sistitis, prostatitis, epidimitis dan uretritis.

Infeksi Saluran Kemih (ISK) Atas
1. Pielonefritis akut (PNA) adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang
disebabkan infeksi bakteri
2. Pielonefritis kronis (PNK) akibat lanjut dari infeksi bakteri berkepanjangan
atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran kemih dan refluks
vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik sering diikuti
pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis
kronik yang spesifik.

Epidemiologi
Faktor ISK : usia, gender, prevalensi bakteriuria, dan factor predisposisi yang
menyebabkan perubahan struktur saluran kemih termasuk ginjal
- Usia beberapa bulan dan lebih dari 65 tahun
- Perempuan
- Meningkat pada periode aktif seksual
Faktor predisposisi : lithiasis, obstruksi saluran kemih, penyakit ginjal
polikistik, nekrosis papilar, diabetes mellitus paska transplantasi ginjal,
nefropati analgesic, penyakit sickle cell, senggama, kehamilan dan peserta
KB dengan tablet progesterone, kateterisasi

Mikroorganisme saluran kemih
1. Escherichia coli, paling sering
2. Proteus spp, Klebsiella spp, Stafilokokus dengan koagulase negative,
Enterobacter, Providencia, Morganella citrobacter, Serratia
3. Pseudomonas spp, dan Staphilococcus (jarang) kecuali paska kateterisasi

Patogenesis dan Patofisiologi ISK
1. Peranan Patogenisitas Bakteri.
Faktor Virulensi E. Coli
- Fimbriae : adhesi, pembentuk jaringan ikat (scarring)
- Kapsul antigen K : resistensi terhadap pertahanan tubuh, perlengketan
(attachment)
- Lipopolysaccharide side chain (O antigen) : resistensi terhadap fagositosis
- Lipid A (endotoksin) : inhibisi peristalsis ureter, pro inflammatory
- Membran protein lain: kelasi besi, resisten antibiotika, kemungkinan
perlengketan
- Hemolysin: inhibisi fungsi fagosit, sekuestrasi besi
Peranan bakterial attachment of mucosa
Fimbriae mempunyai kemampuan untuk melekat pada permukaan
mukosa saluran kemih
Peranan factor virulensi lainnya
Toksin seperti : alpha-hemolisin, cytotoxic necrotizing factor1 (CNF-1), iron
system (aerobactin dan enterobactin)
Faktor virulensi variasi fase
Kemampuan untuk mengalami perubahan bergantung pada dari respon
factor luar.
2. Peranan Faktor Host
Faktor predisposisi pencetus ISK dan status imunologi pasien
Faktor-faktor yang meningkatkan kepekaan terhadap ISK
- Genetik : status non sekretorik, antigen golongan darah ABO
- Biologis: kelainan congenital, obstruksi saluran kemih, riwayat isk
sebelumnya, diabetes, inkontinensia
- Perilaku: senggama, penggunaan kondom diafragma, spermisida,
penggunaan antibiotic terkini
- Lainnya : operasi urogenital, terapi estrogen


Patofisiologi ISK
Uretrodistal merupakan tempat kolonisasi mikroorganisme nonpathogenic
fastidious gram positive dan gram negative. Invasi mikroorganisme asending
dari uretra ke dalam kandung kemih, invasi mikroorganisme hematogen
sangat jarang.

Presentasi Klinis ISK
1. Pielonefritis akut (PNA). Presentasi klinis PNA seperti panas tinggi (39.5-
40.5oC), disertai menggigil dan sakit pinggang. Presentasi klinis PNA ini
sering didahului gejala ISK bawah (sistitis).
2. ISK bawah (sistitis). Presentasi klinis sistitis seperti sakit suprapubik,
polakisuria, nokturia, disuri a, dan stranguria
3. Sindrom uretra akut (SUA). Presentasi klinis SUA sulit dibedakan dengan
sistitis. SUA sering ditemukan pada perempuan usia antara 20-50 tahun.
Presentasi klinis SUA sangat miskin (hanya disuri dan sering kencing)
disertai cfu/rr-rl urin <105; sering disebut sistitis abakterialis. Sindrom
uretra akut (SUA) dibagi 3 kelompok pasien, yaitu:
a). Kelompok pertama pasien dengan piuria, biakan urin dapat diisolasi
E.coli dengan cfu/ml urin 103-10s. Sumber infeksi berasal dari kelenjar
peri-uretral atau uretra sendiri. Kelompok pasien ini memberikan respon
baik terhadap antibiotik standar seperti ampisilin.
b). Kelompok kedua pasien lekosituri 10-50/ lapang pandang tinggi dan
kultur urin steril. Kultur (biakan) khusus ditemukan Chlamydia trachomatis
atau bakteri anaerobik.
c). Kelompok ketiga pasien tanpa piuri dan biakan urin steril.
4. ISK rekuren. Infeksi saluran kemih (ISK) rekuren terdiri 2 kelompok, yaitu:
a). Re-infeksi (re-infections). Pada umumnya episode infeksi dengan
interval > 6 minggu dengan mikroorganisme (MO) yang berlainan.
b). Relapsing infection. Setiap kali infeksi disebabkan mikroorganisme yang
sama. Disebabkan sumber infeksi tidak mendapat terapi yang adekuat.


Komplikasi ISK
1. ISK sederhana (uncomplicated). ISK akut tipe sederhana (sistitis) yaitu non-
obstruksi dan bukan perempuan hamil merupakan penyakit ringan (self
limited disease) dan tidak menyebabkan akibat lanjut jangka lama.
2. ISK tipe berkomplikasi (complicated)
ISK selama kehamilan.
ISK pada diabetes melitus. Penelitian epidemiologi klinik melaporkan
bakteriuria dan ISK lebih sering ditemukan pada DM dibandingkan
perempuan tanpa DM.
Basiluria asimtomatik (BAS) merupakan risiko untuk pielonefritis diikuti
penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG).Komplikasi emphysematous cystitis,
pielonefritis yang terkait spesies kandida dan infeksi Gram-negatif lainnya dapat
dijumpai pada DM.
Pielonefritis emfisematosa di sebabkan MO pembentuk gas seperti E. coli,
Candida spp dan Klostridium tidak jarang dijumpai pada DM. Pielonefritis
emfisematosa sering disertai syok septik dan nefropati akut vasomotor (AVH).
Abses perinefrik merupakan komplikasi ISK pada pasien dengan DM (47%),
nefrolitiasis (41%) dan obstruksi ureter (20%).

Pemeriksaan Penunjang Diagnosis ISK
Analisa urin rutin, pemeriksaan mikroskop urin segar tanpa putar, kultur urin,
serta jumlah kuman/ml urin merupakan protokol standar untuk pendekatan diagnosis
ISK. Pengambilan dan koleksi urin, suhu, dan teknik transportasi sampel urin harus
sesuai dengan protokol yang dianjurkan. Renal imaging procedures untuk investigasi
faktor predisposisi ISK:
- Ultrasonogram (USG)
- Radiografi
Foto polos perut
Pielografi IV
Micturating cystogram
- Isotop scanning
Indikasi Investigasi lanjutan setelah ISK :
ISK kambuh (relapsing infection)
Pasien laki
Gejala urologik: kolik ginjal, piuria, hematuria
Hematuria persisten
Mikroorganisme (MO) jarang: Pseudomonas spp dan Proteus spp
ISK berulang dengan interval <6 minggu

Manajemen ISK
lnfeksi Saluran Kemih (lSK) Bawah
Prinsip manajemen ISK bawah meliputi intake cairan yang banyak, antibiotika
yang adekuat, dan kalau perlu terapi simtomatik untuk alkalinisasi urin:
- Hampir 80% pasien akan memberikan respon setelah 48 jam dengan
antibiotika tunggal; seperti ampisilin 3 gram, trimetoprim200mg
- Bila infeksi menetap disertai kelainan urinalisis (lekosuria) diperlukan
terapi konvensional selama 5- 10 hari
- Pemeriksaan mikroskopik urin dan biakan urin tidak diperlukan bila semua
gejala hilang dan tanpa lekosiuria.
Reinfeksi berulang (frequent re-infection)
- Disertai faktor predisposisi. Terapi antimikroba yang intensif diikuti koreksi
faktor risiko
- Tanpa faktor predisposisi,
Asupan cairan banyak
Cuci setelah melakukan senggama diikuti terapi antimikroba takaran tunggal
(misal trimetoprim 200 mg)
- Terapi antimikroba jangka lama sampai 6 bulan.
Sindrom uretra akut (SUA). Pasien dengan sindrom uretra akut dengan hitung
kuman 10
3
- 10
5
memerlukan antibiotika yang adekuat. Infeksi klamidia memberikan
hasil yang baik dengan tetrasiklin. Infeksi disebabkan MO anaerobik diperlukan
antimikroba yang serasi, misal golongan kuinolon
lnfeksi Saluran Kemih (ISK) Atas
Pielonefrits akut. Pada umumnya memerlukan rawat inap untuk memelihara
status hidrasi dan terapi antibiotika parenteral paling sedikit 48 jam.
The Infectious Disease Society of America menganjurkan satu dari tiga altematif
terapi antibiotik IV sebagai terapi awal selama 48-72 iam sebelum diketahui MO
sebagai penyebabnya:
- Fluorokuinolon
- Amiglikosida dengan atau tanpa ampisilin
- Sefalosporin dengan spektrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida.

Indikasi Rawat Inap Pasien dengan Pielonefritis Akut
- Kegagalan mempertahankan hidrasi normal atau toleransi terhadap
antibiotika oral
- Pasien sakit berat atau debilitasi
- Terapi antibiotik oral selama rawat jalan mengalami kegagalan
- Diperlukan investigasi lanjutan
- Faktor predisposisi untuk ISK tipe berkomplikasi
- Komorbiditas seperti kehamilan, diabetes melitus, usia lanjut

Pencegahan
Bakteriuria Asimtomatik pada Kehamilan
Setiap perempuan hamil dengan basiluri asimtomatik harus mendapat terapi
antimikroba untuk mencegah presentasi klinis pielonefritis dan komplikasi
kehamilannya.
Bakteriuria Asimtomatik pada Diabetes Melitus
Beberapa peneliti lebih cenderung memberikan terapi antimikroba pada
basiluria asimtomatik pada pasien dengan diabetes melitus.
Resipien Transplantasi Ginjal
Terapi antimikroba untuk bakteriuria asimtomatik pada resipien transplantasi
ginjal masih silang pendapat. Sebagian besar peneliti menganjurkan kemoterapi
untuk resipien pasca transplantasi ginjal dengan bakteriuria asimtomatik disertai
piuri.
ISK Berhubungan dengan Kateter
Bakteria patogen yang terkait dengan bakteriuri dengan kateterisasi; seperti
E. coli, Enterococcus, Klebsiella, Pseudornonas, Proteus, Enterobacter, dan
Candida. Pada umumnya bakteriuri terkait kateter bersifat polimikroba.
Sebagian, besar peneliti tidak menganjurkan antibiotika sebagai pencegahan
infeksi saluran kemih terkait kateter. Negara maju seperti USA menganjurkan
penggunaan
kateter urin berselaput campuran perak atau kateter oksida perak untuk mencegah
infeksi saluran kemih terkait kateter.