Universidad Nacional Abierta y a Distancia UNAD

Direccion:
Telfono: FAX :
Correo electrnico de la UNAD

FI-GQ-OCMC-004-007
000-17-03-2010
CONSENTIMIENTO INFORMADO

Un grupo de estudiantes la universidad del programa de Psicologa de la
Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD estn realizando un trabajo de
intervencin en la familia para profundizar en el conocimiento de la estructura y
dinmica familiar para lograr una mayor comprensin de las situaciones que
afectan a los individuos y familia, sus factores de riesgo y protectores, sus redes
de apoyo y una priorizacin de sus problemas para desarrollar un proyecto de
accin Psicosocial en la Familia.
Para este caso, el/la estudiante xxxxxxxxxxxxx, c.c. xxxxxxxxxxxxxxxx
perteneciente al grupo xxxxxxxxxxxx liderado por el/la tutora xxxxxxxxxxxxxxx,
quien desea trabajar con su Familia por lo tanto, le solicitamos comedidamente la
confirmacin de que est dispuesto a participar.

Yo, _________________________ identificada con numero de documento
____________________, manifiesto que estoy conforme con la intervencin que
se me ha propuesto. He comprendido la informacin anterior. He podido preguntar
y aclarar todas mis dudas. Por eso he tomado consciente y libremente la decisin.
Tambin s que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno.



Firma del representante de la Firma del estudiante de la UNAD
Familia