You are on page 1of 2

IDENTIFICAO SCIO-ECONMICO

Data:_____/_____/____

N do Cadastro:______________________

Dados pessoais:
1.Nome:__________________________________2.Apelido:_________________________
3.RG:______________3.1.CPF:_______________3.2.Titulo de eleitor:_________________
4.Sexo: ( )F ( )M
5. o chefe da famlia? Sim( ) No( )
6.Data de Nascimento:_____/_____/_____ 7.Idade:______________
8.Endereo:_________________________________9.Bairro:________________________
9.1.Distrito:_________________________________________________________________
10.Ponto de referncia:______________________________11.Tel:____________________
12.Escolaridade:_____________________________13.Estado Civil:___________________
14.Profisso:___________________15.Trabalha: Sim (

) No (

) se sim, qual a atividade

desenvolvida:_______________________________________________________________
16.Tem filhos:____________ Quantos:_____________
17.Familia cadastrada no Cad. nico? Sim ( ) NIS:________________________________
SITUAO FAMILIAR
18.Composio familiar que residem no domnio
N

NOME

GRAU DE

D.N

PROFISSO

DESEMPREGADO

PARENTESCO

ESCOLARIDADE

ESTA NA

PRATICA ALGUMA

ESCOLA

ATIVIDADE E QUAL

SIM/NO

SIM/NO

1
2
3
4
5
6
7
8

19. Qual a renda familiar?__________Como composta a renda familiar?_______________


20.Algum membro participa de programa Federal, Estadual ou Municipal? (Bolsa famlia, PETI, BCP,
Agente Jovem ou outro).
No ( ) Sim ( ) Quem:______________________________________________________
Qual(s) programas?_________________________________________________________
21.Voc ou algum de sua famlia participa de algum grupo cultural, religioso, comunitrio ou projeto
social? Qual?_________________________________________________________
22.Possui algum deficiente no domicilio? Sim (

) No (

) Qual o tipo de

deficincia:_________________________________________________________________
23.Existe algum doente na famlia? Sim (

) No (

Quem:__________________________ qual tipo de doena?_________________________

Est em tratamento? Sim ( ) No ( ) se no, porque?


__________________________________________________________________________
24. Se existe em sua famlia casos de?
24.1.Alcoolismo ( ) Quem?___________________________________________________
24.2.Usuarios de drogas ilcitas? Sim ( ) Qual:____________________________________
25.Possui gestante na residncia? Sim ( ) No ( )
Nome:________________________________________________Idade:________________
Faz pr-natal? Sim ( ) No ( ) Se no, porque?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
SITUAO DA MORADA
26.A casa prpria?
Sim ( ) No ( )
Se no, qual a situao do imvel:
( ) Cedida
( ) Alugada
( ) Outros:_________________________________________________________________
27.Tipo de casa
( )Lajota ( ) Taipa ( )Outro:___________________________________________________
28.Qual o numero de cmodos de sua casa?
( )Sala ( )Quarto ( )Cozinha ( )Banheiro ( )rea ou quintal, total:____________________
29.Infra-Estrutura da casa:
( )gua encanada ( )Cisterna/poo ( )Energia Eltrica ( )Rebocada ( )Pintada
Tipo de piso:______________ ( )Rede de esgoto ( )Fossa sanitria
30. O que possui na casa:
( )Televiso ( )Rdio ( )Geladeira ( )Filtro ( )Telefone ( )Outros
31.Forma de locomoo:
( )A p ( )Bicicleta ( )Moto ( )Carro prprio ( )nibus ( )Outros
32.O que falta para melhorar o bairro?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
33. Deseja fazer algum curso ou participar de alguns grupos?
( ) Curso de capacitao Quais:______________________________________________
( ) Profissionalizante Quais:_________________________________________________
( ) Palestras Quais:________________________________________________________
( ) Grupos Quais:__________________________________________________________
( ) Outros:_________________________________________________________________
34.Observao tcnicas:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Tcnico Responsvel:______________________________

You might also like