Professional Documents
Culture Documents
Data:_____/_____/____
N do Cadastro:______________________
Dados pessoais:
1.Nome:__________________________________2.Apelido:_________________________
3.RG:______________3.1.CPF:_______________3.2.Titulo de eleitor:_________________
4.Sexo: ( )F ( )M
5. o chefe da famlia? Sim( ) No( )
6.Data de Nascimento:_____/_____/_____ 7.Idade:______________
8.Endereo:_________________________________9.Bairro:________________________
9.1.Distrito:_________________________________________________________________
10.Ponto de referncia:______________________________11.Tel:____________________
12.Escolaridade:_____________________________13.Estado Civil:___________________
14.Profisso:___________________15.Trabalha: Sim (
) No (
desenvolvida:_______________________________________________________________
16.Tem filhos:____________ Quantos:_____________
17.Familia cadastrada no Cad. nico? Sim ( ) NIS:________________________________
SITUAO FAMILIAR
18.Composio familiar que residem no domnio
N
NOME
GRAU DE
D.N
PROFISSO
DESEMPREGADO
PARENTESCO
ESCOLARIDADE
ESTA NA
PRATICA ALGUMA
ESCOLA
ATIVIDADE E QUAL
SIM/NO
SIM/NO
1
2
3
4
5
6
7
8
) No (
) Qual o tipo de
deficincia:_________________________________________________________________
23.Existe algum doente na famlia? Sim (
) No (
Tcnico Responsvel:______________________________