Asli Cva

1
BAB 1
CEREBRO VASCULAR DISEASE
DAN GANGGUAN KESADARAN

A. KONSEP DASAR
1. Pengertian
Stroke/Gangguan Pembuluh Darah Otak (GPDO)/Cerebro Vascular
Disease (CVD)/Cerebro Vascular Accident (CVA) merupakan suatu kondisi
kehilangan fungsi otak secara mendadak yang diakibatkan oleh gangguan
suplai darah ke bagian otak (Brunner & Suddarth, 2000: 94) atau merupakan
suatu kelainan otak baik secara fungsional maupun struktural yang
disebabkan oleh keadaan patologis pembuluh darah serebral atau dari seluruh
sistem pembuluh darah otak (Doengoes, 2000: 290).
Penyebab dari stroke adalah 1) trombosis, 2) embolisme serebral (3/4
kasus stroke), dan 3) perdarahan baik intra serebral maupunn subarachnoid
(1/4 kasus stroke) (Hudak & Gallo, 1996: 254).
Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit
neurologis karena insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak.
Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh trombus, biasanya sekunder
terhadap arterisklerosis, terhadap embolisme berasal dari tempat lain dalam
tubuh, atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma) (Lynda Juall
Carpenito, 1995).
Menurut WHO stroke adalah adanya defisit neurologis yang
berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan
gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan
kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. (Hendro
Susilo, 2000)

2. Anatomi Fisiologi
a. Otak
Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang
lebih 100 triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu

2

serebrum (otak besar), serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak),
dan diensefalon. (Satyanegara, 1998)
Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan
korteks serebri. Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus
frontalis yang merupakan area motorik primer yang bertanggung jawab
untuk gerakan-gerakan voluntar, lobur parietalis yang berperanan pada
kegiatan memproses dan mengintegrasi informasi sensorik yang lebih
tinggi tingkatnya, lobus temporalis yang merupakan area sensorik untuk
impuls pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks
penglihatan primer, menerima informasi penglihatan dan menyadari
sensasi warna.
Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh
duramater yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang
memisahkannya dari bagian posterior serebrum. Fungsi utamanya adalah
sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan
otot, serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk
mempertahankan keseimbangan sikap tubuh.
Bagian-bagian batang otak dari bawah ke atas adalah medula
oblongata, pons dan mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata
merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung, vasokonstriktor,
pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur dan muntah. Pons
merupakan mata rantai penghubung yang penting pada jaras
kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum.
Mesensefalon merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi
aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden
dan pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan.
Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus,
epitalamus dan hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan
pengintegrasi subkortikal yang penting. Subtalamus fungsinya belum
dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus akan
menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki atau
tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus berperanan

3

pada beberapa dorongan emosi dasar seseorang. Hipotalamus berkaitan
dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer
yang menyertai ekspresi tingkah dan emosi. (Sylvia A. Price, 1995)

b. Sirkulasi darah otak
Otak menerima 17% curah jantung dan menggunakan 20%
konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya.
Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan
arteri vertebralis. Da dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling
berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus
Willisi.(Satyanegara, 1998)
Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis
komunis kira-kira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke
dalam tengkorak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum,
menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri serebri anterior memberi
suplai darah pada struktur-struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen
basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan bagian-bagian
(terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri, termasuk korteks
somestetik dan korteks motorik. Arteri serebri media mensuplai darah
untuk lobus temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri.
Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi
yang sama. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen
magnum, setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini
bersatu membentuk arteri basilaris, arteri basilaris terus berjalan sampai
setinggi otak tengah, dan di sini bercabang menjadi dua membentuk
sepasang arteri serebri posterior. Cabang-cabang sistem vertebrobasilaris.
Ini memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah
dan sebagian diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabang-cabangnya
memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan
temporalis, aparatus koklearis dan organ-organ vestibular. (Sylvia A.
Price, 1995)

4

Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem: kelompok vena
interna yang mengumpulkan darah ke vena galen dan sinus rektus, dan
kelompok vena eksterna yang terletak di permukaan hemisfer otak yang
mencurahkan darah ke sinus sagitalis superior dan sinus-sinus basalis
lateralis, dan seterusnya ke vena-vena jugularis, dicurahkan menuju ke
jantung. (Harsono, 2000)
Sirkulasi Willisi adalah area dimana percabangan arteri basilar dan
karotis internal bersatu. Sirkulus Willisi terdiri atas dua arteri serebral,
arteri komunikans anterior, kedua arteri serebral posterior dan kedua arteri
komunikans anterior. Jaringan sirkulasi ini memungkinkan darah
bersirkulasi dari satu hemisfer ke hemisfer yang lain dan dari bagain
anterior ke posterior otak. Ini merupakan sistem yang memungkinkan
sirkulasi kolateral jika satu pembuluh mengalami penyumbatan. (Hudak
& Gallo, 1996: 254)

3. Faktor Resiko Stroke
a. Hypertensi, faktor resiko utama
b. Penyakit kardiovaskuler
c. Kadar hematokrit tinggi
d. DM (peningkatan anterogenesis)
e. Pemakaian kontrasepsi oral
f. Penurunan tekanan darah berlebihan dalam jangka panjang
g. Obesitas, perokok, alkoholisme
h. Kadar esterogen yang tinggi
i. Usia > 35 tahun
j. Penyalahgunaan obat
k. Gangguan aliran darah otak sepintas
l. Hyperkolesterolemia
m. Infeksi
n. Kelainan pembuluh darahh otak (karena genetik, infeksi dan ruda paksa)
o. Lansia
p. Penyakit paru menahun (asma bronkhial)

5

q. Asam urat
(Brunner & Suddarth, 2000: 94-95, Harsono, 1996:60-65)

4. Klasifikasi
a. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:
a) Stroke Haemorhagi
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan
subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada
daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas
atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien
umumnya menurun.
Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut
dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi
secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh
karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler. (Djoenaidi Widjaja
et. al, 1994)
Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:
(a) Perdarahan Intraserebral
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama
karena hypertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan
otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak dan
menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat,
dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak.
Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hypertensi sering
dijumpai di daerah putamen, talamus, pons dan serebelum.
(Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah
Syaraf Indonesia, Siti Rohani, 2000, Juwono, 1993: 19).

(b) Perdarahan Subarachnoid
Perdarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau
AVM. Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah
sirkulasi Willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat di luar

6

parenkim otak (Juwono, 1993: 19). Pecahnya arteri dan keluarnya
ke ruang sub arachnoid menyebabkan TIK meningkat mendadak,
meregangnya struktur peka nyeri dan vasospasme pembuluh darah
serebral yang berakibat disfungsi otak global (nyeri kepala,
penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemi
sensorik, afasia, dll). (Simposium Nasional Keperawatan
Perhimpunan Perawat Bedah Syaraf Indonesia, Siti Rohani, 2000).
Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid
mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak,
meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat.
Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan
selaput otak lainnya. Peningkatam TIK yang mendadak juga
mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan
kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan
vasospasme pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali
terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya
hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5.
Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan
yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan
serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid.
Vasispasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri
kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan
hemisensorik, afasia danlain-lain).
Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak
dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir
seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2
jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan
menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan
glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang
dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa
sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila
kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala

7

disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha
memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob, yang dapat
menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.
Tabel 1. Perbedaan perdarahan Intra Serebral (PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid
(PSA)

Gejala PIS PSA
Timbulnya
Nyeri Kepala
Kesadaran
Kejang
Tanda rangsangan
Meningeal.
Hemiparese
Gangguan saraf otak
Dalam 1 jam
Hebat
Menurun
Umum
+/-

++
+
1-2 menit
Sangat hebat
Menurun sementara
Sering fokal
+++

+/-
+++
Disadur dari Laporan Praktik Klinik Keperawatan Medical Bedah di Ruang Syaraf
RSUD Dr. Soetomo Surabaya

b) Stroke Non Haemorhagic (CVA Infark)
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat
setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi
perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya
dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umummnya baik.

Tabel 2. Perbedaan antara CVA infark dan CVA Bleeding sebagai berikut:

Gejala (anamnesa) Infark Perdarahan
Permulaan (awitan)
Waktu (saat serangan)
Peringatan
Nyeri Kepala
Kejang
Muntah
Kesadaran menurun
Sub akut/kurang mendadak
Bangun pagi/istirahat
+ 50% TIA
+/-
-
-
Kadang sedikit
Sangat akut/mendadak
Sedang aktifitas
-
+++
+
+
+++

Koma/kesadaran menurun
Kaku kuduk
Kernig
pupil edema
Perdarahan Retina
Bradikardia
Penyakit lain

+/-
-
-
-
-
hari ke-4
Tanda adanya

+++
++
+
+
+
sejak awal
Hampir selalu

8

Pemeriksaan:
Darah pada LP
X foto Skedel

Angiografi

CT Scan

Opthalmoscope

Lumbal pungsi
- Tekanan
- Warna
- Eritrosit
Arteriografi
EEG

aterosklerosis di retina,
koroner, perifer. Emboli
pada ke-lainan katub,
fibrilasi, bising karotis

-
+

Oklusi, stenosis

Densitas berkurang
(lesi hypodensi)

Crossing phenomena
Silver wire art

Normal
Jernih
< 250/mm
3
oklusi
di tengah

hypertensi,
aterosklerosis, HHD

+
Kemungkinan
pergeseran glandula
pineal
Aneurisma. AVM.
massa intra hemisfer/
vaso-spasme.
Massa intrakranial
densitas bertambah.
(lesi hyperdensi)
Perdarahan retina atau
corpus vitreum

Meningkat
Merah
>1000/mm
3
ada shift
shift midline echo
Disadur dari Makalah Simposium Sehari Peran Perawat dalam Kegawat Daruratan dalam Rangka
Dirgahayu PPNI XIX di Tirta Graha Lantai V Jl. Myjen Prof. Dr. Moestopo No. 2 Surabaya (Gedung
PDAM Kotamadya Surabaya yang diselenggarakan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Dewan Pimpinan Daerah Tingkat II Kotamadya Suarabaya.

b. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya:
a) TIA (Trans Iskemik Attack):
Gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai
beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan
sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b) Stroke involusi:
Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis
terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam
atau beberapa hari.
c) Stroke komplit:
Gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen. Sesuai
dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.

9

5. Manifestasi Klinis
Menurut Hudak dan Gallo dalam bukunya Keperawatan Kritis:
Pendekatan Holistik (1996: 258-260), terdapat manifestasi akibat stroke, yaitu:
a. Defisit Motorik
Hemiparese (gangguan fungsi motorik), hemiplegia
Distria (kerusakan otot-otot bicara)
Disfagia (kerusakn otot-otot menelan)

b. Defisit Sensori
Defisit visual (umum karena jaras visual terpotong sebagian besar
pada hemisfer serebri)
- Hemianopsia homonimosa (kehilangan pandangan pada setengah
bidang pandang pada sisi yang sama)
- Diplopia (penglihatan ganda)
- Penurunan ketajaman penglihatan
Tidak memberikan atau hilangnya respon terhadap sensasi superfisial
(sentuhan, nyeri, tekanan, panas dan dingin)
Tidak memberikan atau hilangnya respon terhadap proprioresepsi
(pengetahuan tentang posisi bagian tubuh)

c. Defisit Perseptual (Gangguan dalam merasakan dengan tepat dan
menginterpretasi diri dan/atau lingkungan)
Gangguan skem/maksud tubuh (amnesia atau menyangkal terhadap
ekstremitas yang mengalami paralise; kelainan unilateral)
Disorientasi (waktu, tempat, orang)
Apraksia (kehilangan kemampuan untuk menggunakan obyek-obyek
dengan tepat)
Agnosia (ketidakmampuan untuk mengidentifikasi lingkungan
melalui indera)
Kelainan dalam menemukan letak obyek dalam ruang,
memperkirakan ukurannya dan menilai jauhnya
Kerusakan memori untuk mengingat letak spasial obyek atau tempat

10

Disorientasi kanan kiri

d. Defisit Bahasa/Komunikasi
Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi pola-pola
bicara yang dapat difahami) - dapat berbicara dengan menggunakan
respons satu kata
Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata yang diucapkan - mampu
untuk berbicara, tetapi menggunakan kata-kata dengan tidak tepat dan
tidak sadar tentang kesalahan ini)
Afasia global (kombinasi afasia ekspresif dan reseptif) tidak mampu
berkomunikasi pada setiap tingkat
Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan)
Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide dalam
tulisan)

e. Defisit Intelektual
Kehilangan memori
Rentang perhatian singkat
Peningkatan distraktibilitas (mudah buyar)
Penilaian buruk
Ketidakmampuan untuk mentransfer pembelajaran dari satu situasi ke
situasi yang lain
Ketidakmampuan untuk menghitung, memberi alasan atau berpikir
secara abstrak

f. Disfungsi Aktivitas Mental dan Psikologis
Labilitas emosional (menunjukkan reaksi dengan mudah atau tidak
tepat)
Kehilangan kontrol diri dan hambatan sosial
Penurunan toleransi terhadap stres
Ketakutan, permusuhan, frustasi, marah
Kekacauan mental dan keputusasaan

11

Menarik diri, isolasi
Depresi

g. Gangguan Eliminasi (Kandung kemih dan usus)
Lesi unilateral karena stroke mengakibatkans sensasi dan kontrol
partial kandung kemin, sehingga klien sering mengalami berkemih,
dorongan dan inkontinensia urine.
Jika lesi stroke ada pada batang otak, maka akan terjadi kerusakan
lateral yang mengakibatkan neuron motorik bagian atas kandung
kemih dengan kehilangan semua kontrol miksi
Kemungkinan untuk memulihkan fungsi normal kandung kemih
sangat baik
Kerusakan fungsi usus akibat dari penurunan tingkat kesadaran,
dehidrasi dan imobilitas
Konstipasi dann pengerasan feses

h. Gangguan Kesadaran

11

6. Patofisiologi Infark Otak (Proses yang terjadi sesudah obstruksi vena dan arteri)

Aliran darah
Obstruksi vena Obstruksi arteri
Dilatasi
| tek.kapiler & reduksi aliran drh
Stagnasi darah
Edema
interstitial
Adesi & penimbunan
trombosit
Diapedesis
Infark hemoragik Gel fibrin
Jendalan darah
+ tek.pulsasi & aliran darah
Hilangnya aliran pulsatif
Vasoparalisis
Iskemia
Endotelium
Edema
seluler
Pelepasan
prostasiklin
Diapedesis &
penurunan resistensi
sawar darah otak
Edema
interstitial
Aliran kolateral
Otak
Edema
astrositik
Edema
neuronal
Akumulasi lipid, aktivitas lisosomal
autofagik, inclusion nuclear &
sitoplasmik, vakuolasi, modifikasi dalam
mikrotubuli, inhibisi divisi mikotik
Mati

12

Patofisiologi CVA karena Emboli/trombus dan perdarahan

Pembuluh darah
Trombus/Embolus karena plak ateromatosa, fragmen,
lemak, udara, bekuan darah
Oklusi
Perfusi jaringan cerebral +
Iskemia
Hypoxia
Metabolisme
anaerob
Asam laktat |
Aktifitas elektrolit
terganggu
Na & K pump gagal
Na & K influk
Retensi cairan
ODEMA
SEREBRAL
Nekrotik jaringan otak
(mikrositik neuron)
Infark
Gg.kesadaran,
kejang fokal,
hemiplegia, defek
medan penglihatan,
afasia
Hypertensi/aterosklerosis
PD lunak Mendesak arteriol
Herniasi/pecahnya tunika intima
Aneurisma
PD pecah
Perdarahan
Oksipital
Ssefalgia mata
ipsilateral,
hemianopia
Temporalis kiri
Nyeri telinga
homolateral, disfasia,
hemianopia,
kuadranopia
Parietalis
Nyeri homolateral,
defisit sensorik
kontralateral,
hemipares ringan
Frontal
Hemiparese
kontralateral,
sefalgia bifrontal
Gg. rasa nyaman (nyeri), Gg. Istirahat, intoleransi aktivitas,
defisit perawatan diri (sindroma), Gg. Komunikasi/bicara,
ketergantungan, Gg.persepsi sensori, Gg. Perfusi jaringan, Gg.
Mobilitas fisik, Gg. Konsep diri, Gg. Menelan, integritas kulit,
Gg. Nutrisi, resiko injury, dll

13

Thalamus
Perdarahan
Subthalamus &
mesensefalon
dorsal
- Pupil mengecil
- Reaksi terhadap
cahaya lambat
Hemisfer dominan
- Afasia
- anomia berat dg
pemahaman &
repetisi lumayan

Hemisfer non
dominan
- Anosognosia

Kapsula interna
- Hemiparese
- hemiplegia
kontralateral

substansia alba
hemianopia
Subtalamik
diensefalon
Bola mata melirik
ke bawah-dalam dg
paralisis gerakan
ke atas & posisi
kedua bola mata
melihat ujung
hidung

Pons
- Nyeri kepala
- Rigiditas deserebri
- Hemiplegia
kontralateral
- Paralisis fasia
homolateral
- Defiasi mata

Putamen
- Hemiplegia
- Sefalgia
- Muntah
- Kedasaran +
- Defek
hemisensorik
- Gg.Grk bola mata
Koma mendadak
Mati
Mesensefalon
- Paralisis
okulomorius
ipsilateral
- Koma
- TIK |
Medula oblongata
- Gg. Jantung
- Gg. Pernafasan
- Refleks telan +
- Muntah
- Hypersalivasi
- Gg. Sistem
syaraf simpatis
Hemisfer
Frontalis
Gg. motorik
Parietalis
Gg. proses &
integrasi informasi
sensorik
Temporalis
Gg. pendengaran
Oksipitalis
Gg. penglihatan &
sensori warna

Serebelum
- Gg. Okulomotor
- Gg. Keseimbangan
- Nistagmus
- Muntah terus-
menerus
- Singultus
TIK |
gg. komunikasi
verbal, integritas
kulit, mobilitas
fisik, perawatan
diri, intoleransi
aktivitas, konsep
diri, ketergan-
tungan, dll
- gg. rasa nyaman (nyeri)
- gg. Istirahat/tidur
- kejang
- resiko injury
- gg. Perfusi jaringan
- kebutuhan oksigen
- integritas kulit
- mobilitas fisik
- perawatan diri
- intoleransi aktifitas
- gg. Sensori persepsi
Gg. sensori
penglihatan
TIK |

- gg. perfusi jaringan
- gg. Sirkulasi
- bersihan jalan nafas
tidak efektif
- resti aspirasi
- gg. Eliminasi uri &
alvi
- gg. Pola nafas tak
efektif
- gg. Nutrisi kurang
dari kebutuhan
- rasa nyaman
- kebersihan mulut, dll
gg. perfusi jaringan, defisit volume cairan,
pola nafas tak efektif, resiko perubahan
suhu tubuh, resiko infeksi, resiko cedera,
resiko perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan, bersihan jalan nafas tak efektif

15

GANGGUAN KESADARAN

A. PENGERTIAN KESADARAN
Kesadaran merupakan kemampuan individu mengadakan hubungan
dengan lingkungan serta dirinya sendiri (melalui panca inderanya) dan
mengadakan pembatasan (limitasi) terhadap lingkungan dan dirinya sendiri
(melalui perhatian). Bila kesadaran baik, maka akan terjadi orientasi (waktu,
tempat dan orang), pengertian yang baik serta pemakaian informasi yang masuk
secara efektif (melalui ingatan dan pertimbangan). (Maramis, 1994: 101).
Kualitas kesadaran klien merupakan parameter paling mendasar dan
paling penting yang harus ditentukan dan dikaji untuk menentukan status
kerusakan pada sistem persyarafan khususnya pada kasus stroke. Tingkat
keterjagaan klien dan respon terhadap lingkungan adalah indikator paling sensitif
untuk disfungsi sistem persyarafan (Hudak & Gallo, 1996: 160)

B. JENIS KESADARAN
a. Isi Kesadaran
a) Kognitif
b) Afektif
b. Derajat/tingkat kesadaran (Aurosal) (Juwono, 1993: 1)

C. BENTUK KESADARAN
a. Kesadaran Menurun
Kesadaran menurun adalah keadaan dengan kemampuan persepsi,
perhatian dan pemikiran yang berkurang secara keseluruhan (secara
kuantitatif), kemudian muncullah amnesia sebagian atau total.
Beberapa tingkat dalam menurunnya kesadaran yaitu:
a) Apatis
Mulai mengantuk, acuh-tak acuh terhadap stimulus, untuk menarik
perhatiannya diperlukan stimulus yang sedikit lebih keras
b) Somnolen
Sudah mengantuk, untuk menarik perhatiannya dibutuhkan stimulus yang
lebih keras

16

c) Sopor
Ingatan, orientasi dan pertimbangan sudah hilang. Hanya berespon
dengan rangsangan yang keras
d) Subkoma dan koma
Tidak ada respon terhadap stimulus yang kuat/keras, pupil melebar, reflek
muntah hilang. (Maramis, 1996: 101)

b. Kesadaran Meninggi
Kesadaran meninggi adalah keadaan dengan respon yang meninggi
terhadap stimulus, biasanya disebabkan pengaruh berbagai zat yang
menstimulus otak (psikosimultan) atau oleh faktor psikologi. (Maramis,
1996: 102)
Selain kesadaran menurun, terdapat beberapa sistem yang digunakan
untuk membuat peringkat perubahan dalam keawasan dan keterjagaan,
istilah-istilah tersebut antara lain: (Hudak & Gallo, 1996: 160)
a) Terjaga: normal
b) Sadar
Dapat tidur lebih dari biasanya atau sedikit bingung saat pertama kali
terjaga, tetapi berorientasi sempurna ketika bangun.
Dapat berorientasi dan berkomunikasi
c) Letargi/somnolen
Mengantuk tetapi dapat mengikuti perintah sederhana ketika dirangsang
d) Stupor
Sangat sulit dibangunkan, tidak konsisten dapat mengikuti perintah
sederhana atau berbicara satu kata atau frase pendek. Menjawab secara
refleks terhadap rangsangan nyeri. Pendengaran dengan suara keras dan
penglihatan kuat. Non verbal dengan menganggukkan kepala.
e) Semikomatosa
Gerak bertujuan ketika dirangsang; tidak mengikuti perintah atau
berbicara koheren
f) Koma
Dapat berespon dengan postur secara refleks ketiak distimulasi atau dpat
tidak berespon pada setiap stimulus.

17

Berdasarkan kwalitas kesadaran, yaitu pengkajian mutu mental
seseorang terhadap dunia luar: (Catatan Ruang Tropik Wanita, 1998)
a) Composmentis
Bereaksi secara adekuat
b) Abstensia/kesadaran tumpul/drowsky
Tidak tidur dan tidak begitu waspada, perhatian terhadap sekeliling
berkurang, cenderung mengantuk
c) Bingung/confused
Disorientasi waktu, tempat dan orang
d) Delirium
Mental dan motorik kacau, ada halusinasi dan bergerak sesuai dengan
kekacauan pikirannya
e) Apatis
Tidak tidur, tak acuh, tidak bicara dan pandangan hampa

D. GANGGUAN KESADARAN
a. Gangguan Isi Kesadaran
a) Gangguan Kognitif
Afasia
Gangguan persepsi
Gangguan berfikir
Gangguan daya ingat
b) Gangguan Afektif
Apatis
Agitasi

b. Gangguan Kesadaran Akut
a) Kesadaran Berkabut (clouding of Consciousness)
Penurunan kewaspadaan (awareness)
Penurunan keadaan bangun
Hypereksitabilitas
Iritabilitas

18

Mengantuk diselingi agitasi
Gagguan perhatian
Kebingungan
Gangguan persepsi sensori (terutama persepsi visual)
Tidak selalu ada disorientasi
Akut atau subacut confusional state bila berat
Salah interpretasi
Gangguan ingatan (kesulitan mengulang angka-angka ke belakang
lebih dari 4 atau 5 angka).
b) Delirium
Disorientasi
Takut
Iriabilitas
Gangguan persepsi sensori dan halusinasi visual
Tidak mengenal diri sendiri dan lingkungannya
Penyakiy yang menyebabkan delirium
c) Optundation
Penumpulan mental (torpidity)
Penurunan kewaspadaan yang cukup berat
Penurunan minat
Lambatnya jawaban terhadap rangsangan
Sering mengantuk dan banyak tidur
d) Stupor
e) Koma

c. Gangguan Kesadaran Sub akut atau Kronik
a) Demensia
b) Hypersomnia
c) Keadaan vegetatif (termasuk coma vigil, spsllic syndrome, mati serebral,
mati neokortikal, dementia total)
d) Mutisme akinetik
e) Apallic syndrome: fungsi neokorteks tidak ada tapi batang otak masih ada

19

f) Locked-in syndrome:
Tidak ada penurunan kesadaran
Kelumpuhan keempat ekstremitas dan syaraf otak bawah
Pergerakan bola mata ke atas dan berkedip masih ada
g) Mati otak
Fungsi korteks, subkortikal dan batang otak secara permanen sudah tidak
ada. (Juwono, 1993: 1-4)

E. PROSES PATOLOGIS PENYEBAB GANGGUAN KESADARAN
a. Keadaan yang secara luas dan langsung menekan fungsi hemisfer serebri
(biasanya pada waktu bersamaan juga mengenai struktur batang otak)
b. Kelainan yang menekan atau merusak substansia grisea (diencepalon,
mesenchepalon dan pons atas).

F. CARA PENGUKURAN TINGKAT KESADARAN
a. Glasgow Coma Scale (GCS)
a) Respon Membuka Mata
Spontan 4
Terhadap bicara 3
Terhadap nyeri 2
Tidak ada respon 1
b) Respon Verbal
Terorientasi 5
Percakapan yang membingungkan 4
Penggunaan kata-kata yang tidak sesuai 3
Suara mengguman 2
Tidak ada respon 1
c) Respon Motorik
Mengikuti perintah 6
Menunjuk tempat rangsangan 5
Menghindar dari stimulasi 4
Fleksi abnormal (dekortikasi) 3

20

Ekstensi abnormal (deserebrasi) 2
Tidak ada respon 1
Penilaian:
Nilai 3 : kesadaran terburuk
Nilai 3-5 : koma yang dalam
Nilai 6-10 : gangguan kesadaran intermediate
Nilai 11-14 : kesadaran lebih baik
Nilai 15 : terbaik

b. Penggambaran stimulus dan respon klien
a) Panggil pasien dengan namanya
b) Panggil namanya dengan keras
c) Kombinasikan memanggil nama dengan sentuhan ringan
d) Kombinasikan memanggil nama dengan sentuhan kasar (guncangan dan
kejutan)
e) Timbulkan nyeri

c. Skala Tingkat (Reaksi Stimuli)
1 Terjaga; tidak menunda respon
2 Mengantuk tetapi berespon terhadap stimulus lembut. Bingung
tentang nama, tempat dan waktu
3 Sangat mengantuk, berespon terhadap rangsangan yang kuat dengan
orientasi gerakan mata, memenuhi perintah atau menunjuk dan
secara aktif berupaya untuk menyingkirkan stimulus
4 Tidak sadar. Dapat menunjuk tetapi tidak berhasil menyingkirkan
stimulus
5 Tidak sadar. Gerakan menghindar pada setiap stimulus
6 Tidak sadar. Gerakan fleksi yang umum terhadap nyeri
7 Tidak sadar. Gerakan ekstensi yang umum terhadap nyeri
8 Tidak sadar. Tidak berespon pada stimulasi nyeri

21

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN STROKE

a. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan
untuk mengenal masalah klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan
keperawatan. Tahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan, yaitu pengumpulan
data, pengelompokkan data dan perumusan diagnosis keperawatan. (Lismidar,
1990)
a) Pengumpulan data
Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status
kesehatan klien yang menyeluruh mengenai fisik, psikologis, sosial budaya,
spiritual, kognitif, tingkat perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi
dan gaya hidup klien. (Marilynn E. Doenges et al, 1998)
(a) Data demografi
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan
jam MRS, nomor register, diagnose medis.
(b) Keluhan utama
Didapatkan keluhan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara
pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)
(c) Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak,
pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala,
mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala
kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti
Rochani, 2000) Sedangkan stroke infark tidak terlalu mendadak, saat
istirahat atau bangun pagi, kadang nyeri copula, tidak kejang dan tidak
muntah, kesadaran masih baik.
(d) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung,
anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan

22

obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif,
kegemukan. (Donna D. Ignativicius, 1995)
(e) Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun
diabetes militus. (Hendro Susilo, 2000)
(f) Riwayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk
pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan
keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi
dan pikiran klien dan keluarga.(Harsono, 1996)
(g) Pola-pola fungsi kesehatan
Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan
obat kontrasepsi oral.
Pola nutrisi dan metabolisme
Adanya gejala nafsu makan menurun, mual muntah pada fase
akut, kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi, tenggorokan,
disfagia ditandai dengan kesulitan menelan, obesitas (Doengoes,
2000: 291)
Pola eliminasi
Gejala menunjukkan adanya perubahan pola berkemih seperti
inkontinensia urine, anuria. Adanya distensi abdomen (distesi bladder
berlebih), bising usus negatif (ilius paralitik), pola defekasi biasanya
terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.(Doengoes, 1998
dan Doengoes, 2000: 290)
Pola aktivitas dan latihan
Gejala menunjukkan danya kesukaran untuk beraktivitas
karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah
lelah.
Tanda yang muncul adalah gangguan tonus otot (flaksid,
spastis), paralitik (hemiplegia) dan terjadi kelemahan umum,

23

gangguan penglihatan, gangguan tingkat kesadaran (Doengoes, 1998,
2000: 290)
Pola tidur dan istirahat
Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang
otot/nyeri otot
Pola hubungan dan peran
Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami
kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.
Pola persepsi dan konsep diri
Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah,
tidak kooperatif.
Pola sensori dan kognitif
Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/
kekaburan pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada muka dan
ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan
memori dan proses berpikir.
Pola reproduksi seksual
Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa
pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis
histamin.
Pola penanggulangan stress
Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah
karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.
Integritas ego
Terdapat gejala perasaan tak berdaya, perasaan putus asa dengan
tanda emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan
gembira, kesulian mengekspresikan diri (Doengoes, 2000: 290)
Pola tata nilai dan kepercayaan
Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku
yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
(Marilynn E. Doenges, 2000)

24

(h) Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
- Kesadaran: umumnya mengelami penurunan kesadaran
- Suara bicara: kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti,
kadang tidak bisa bicara
- Tanda-tanda vital: tekanan darah meningkat, denyut nadi
bervariasi
Pemeriksaan integumen
- Kulit: jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu
perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah
yang menonjol karena klien stroke hemoragik harus bed rest 2-3
minggu
- Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis
- Rambut : umumnya tidak ada kelainan
Pemeriksaan kepala dan leher
- Kepala : bentuk normocephalik
- Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi
- Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)
Pemeriksaan dada
Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi,
wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur
akibat penurunan refleks batuk dan menelan, adanya hambatan jalan
nafas. Merokok merupakan faktor resiko.
Pemeriksaan abdomen
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang
lama, dan kadang terdapat kembung.
Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus
Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine
Pemeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

25

Pemeriksaan neurologi
- Pemeriksaan nervus cranialis: Umumnya terdapat gangguan
nervus cranialis VII dan XII central. Penglihatan menurun,
diplopia, gangguan rasa pengecapan dan penciuman, paralisis atau
parese wajah.
- Pemeriksaan motorik: Hampir selalu terjadi kelumpuhan/
kelemahan pada salah satu sisi tubuh, kelemahan, kesemutan,
kebas, genggaman tidak sama, refleks tendon melemah secara
kontralateral, apraksia
- Pemeriksaan sensorik: Dapat terjadi hemihipestesi, hilangnya
rangsang sensorik kontralteral.
- Pemeriksaan refleks
- Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan
menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul
kembali didahuli dengan refleks patologis.
- Sinkop/pusing, sakitkepala, gangguan status mental/tingkat
kesadaran, gangguan fungsi kognitif seperti penurunan memori,
pemecahan masalah, afasia, kekakuan nukhal, kejang, dll (Jusuf
Misbach, 1999, Doengoes, 2000: 291)
2) Pemeriksaan penunjang
a) Pemeriksaan radiologi
(1) CT scan: didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk
ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak. (Linardi Widjaja,
1993), edema, hematoma, iskemia dan infark (Doengoes,
2000: 292)
(2) MRI: untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik.
(Marilynn E. Doenges, 2000: 292)
(3) Angiografi serebral: untuk mencari sumber perdarahan seperti
aneurisma atau malformasi vaskuler. (Satyanegara, 1998) atau
membantu menenukan penyebab stroke yang lebih spesifik
seperti perdarahan atau obstruksi arteri, adanya titik oklusi
atau ruptur (Doengoes, 2000: 292)

26

(4) Pemeriksaan foto thorax: dapat memperlihatkan keadaan
jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang
merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita
stroke. (Jusuf Misbach, 1999), menggambarkan perubahan
kelenjar lempeng pineal daerah berlawanan dari massa yang
meluas (Doengoes, 2000: 292)
b) Pemeriksaan laboratorium
(1) Pungsi lumbal: pemeriksaan likuor yang merah biasanya
dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan
yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom)
sewaktu hari-hari pertama. (Satyanegara, 1998). Tekanan
normal biasanya ada trombosis, emboli dan TIA. Sedangkan
tekanan yang meningkat dan cairan yang mengandungdarah
menunjukkan adanya perdarahan subarachnoid atau
intrakranial. Kadar protein total meningkat pada kasus
trombosis sehubungan dengan proses inflamasi (Doengoes,
2000: 292)
(2) Pemeriksaan darah rutin
(3) Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat terjadi
hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam
serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali. (Jusuf
Misbach, 1999)
(4) Pemeriksaan darah lengkap: unutk mencari kelainan pada
darah itu sendiri. (Linardi Widjaja, 1993)

b. Prioritas Keperawatan
1. Meningkatkan perfusi dan oksigenasi serebral yang adekuat
2. Mencegah/meminimalkan komplikasi dan ketidakmampuan yang bersifat
permanen
3. Membantu pasien untuk menemukan kemandiriannya dalam melakukan
aktivitas sehari-hari

27

4. Memberikan dukungan terhadap proses koping dan mengintegrasikan
perubaahan dalam konsep diri pasien
5. Memberikan informasi tentang proses penyakit/prognosisnya dan kebutuhan
tindakan/rehabilitasi

c. Tujuan Pemulangan
1. Fungsi serebral membaik/meningkat, penurunan fungsi neurologis dapat
diminimalkan/dapat didtabilkan
2. Komplikasi dapat dicegah dan diminimalkan
3. Kebutuhan pasien sehari-hari dapat dipenuhi oleh pasien sendiri atau dengan
bantuan yang minimal dari orang lain
4. Mampu melakukan koping dengan cara yang positif, perencanaan untuk masa
depan
5. Proses dan prognosis penyakit dan pengobatannya dapat dipahami

d. Diagnosa keperawatan
1) Perubahan perfusi jaringan otak (serebral) berhubungan dengan perdarahan
intracerebral, edema serebral, gangguan oklusi (Marilynn E. Doenges, 2000:
293)
2) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, parastesia,
hemiparese/hemiplagia (Donna D. Ignativicius, 1995, doengoes, 2000: 295)
3) Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan
pada saraf sensori, penurunan penglihatan (Marilynn E. Doenges, 2000)
4) Gangguan/kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan
sirkulasi darah otak, kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus otot fasial,
kelemahan umum (Donna D. Ignativicius, 1995, Doengoes, 2000: 298)
5) Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi, intake
cairan yang tidak adekuat (Donna D. Ignativicius, 1995)
6) Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah
dan menelan ( Barbara Engram, 1998)
7) Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan resepsi sensori,
transmisi, integrasi, stres psikologis (Doengoes, 2000: 300)

28

8) Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan
hemiparese/hemiplegi, kerusakan neuromuskuler, kehilangan
kontrol/koordinasi otot, penurunan kekuatan/ketahanan, kerusakan
perseptual, nyeri, depresi (Donna D. Ignativicius, 1995, Doengoes, 2000:
301)
9) Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama
(Barbara Engram, 1998)
10) Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan
penurunan refleks batuk dan menelan.(Lynda Juall Carpenito, 1998)
11) Gangguan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan
penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi
(Donna D. Ignatavicius, 1995)
12) Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik, psikososial,
persepsi kognitif (Doengoes, 2000: 303)

e. Perencanaan
Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah:
Perubahan perfusi jaringan otak (serebral) berhubungan dengan perdarahan
intracerebral, edema serebral, gangguan oklusi dibuktikan oleh perubahan
tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubahan respon motorik/sensori,
gelisah, defisit sensori, bahasa, intelektual dan emosi, perubahan VS
Tujuan: Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal
Kriteria hasil:
- Klien tidak gelisah, mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik,
fungsi kognitif dan motorik/sensori
- Tidak ada tanda TIK meningkat
- Menunjukkan tidak ada kelanjutan deteriorasi/kekambuhan defisit
- Tanda-tanda vital stabil (nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C,
pernafasan 16-20 kali permenit)
Rencana tindakan
a) Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab gangguan
perfusi jaringan otak dan akibatnya

29

b) Anjurkan kepada klien untuk bed rest total
c) Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan tekanan intrakranial tiap
dua jam
d) Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung (beri bantal
tipis)
e) Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan
f) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung
g) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor
Rasional
a) Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan
b) Untuk mencegah perdarahan ulang
c) Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk
penetapan tindakan yang tepat
d) Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage vena dan
memperbaiki sirkulasi serebral
e) Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan potensial
terjadi perdarahan ulang
f) Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK.
Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan
terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnya
g) Memperbaiki sel yang masih viabel

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, parastesia,
hemiparese/hemiplagia
Tujuan :
Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
Kriteria hasil
- Tidak terjadi kontraktur sendi (mempertahankan posisi optimal dan
mempertahankan fungsi secara optimal)
- Bertambahnya kekuatan otot
- Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
- Mempertahankan integritas kulit

30

Rencana tindakan
a) Ubah posisi klien tiap 2 jam
b) Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak
sakit
c) Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit
d) Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya
e) Tinggikan kepala dan tangan
f) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien
Rasional
a) Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek
pada daerah yang tertekan
b) Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki
fungsi jantung dan pernapasan
c) Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk
digerakkan

Gangguan persepsi sensori: perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada
saraf sensori
Tujuan: Meningkatnya persepsi sensorik: perabaan secara optimal.
Kriteria hasil:
- Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi persepsi
- Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa
- Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan
sensori
Rencana tindakan
a) Tentukan kondisi patologis klien
b) Kaji kesadaran sensori, seperti membedakan panas/dingin, tajam/tumpul, posisi
bagian tubuh/otot, rasa persendian
c) Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti memberikan klien suatu benda
untuk menyentuh, meraba. Biarkan klien menyentuh dinding atau batas-batas
lainnya.

31

d) Lindungi klien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lindungan yang berbahaya.
Anjurkan pada klien dan keluarga untuk melakukan pemeriksaan terhadap suhu
air dengan tangan yang normal
e) Anjurkan klien untuk mengamati kaki dan tangannya bila perlu dan menyadari
posisi bagian tubuh yang sakit. Buatlah klien sadar akan semua bagian tubuh
yang terabaikan seperti stimulasi sensorik pada daerah yang sakit, latihan yang
membawa area yang sakit melewati garis tengah, ingatkan individu untuk
merawata sisi yang sakit.
f) Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan.
g) Lakukan validasi terhadap persepsi klien
Rasional
a) Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapan
rencana tindakan
b) Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan perasaan kinetik berpengaruh
terhadap keseimbangan/posisi dan kesesuaian dari gerakan yang mengganggu
ambulasi, meningkatkan resiko terjadinya trauma.
c) Melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan intepretasi
diri. Membantu klien untuk mengorientasikan bagian dirinya dan kekuatan dari
daerah yang terpengaruh.
d) Meningkatkan keamanan klien dan menurunkan resiko terjadinya trauma.
e) Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalan
mengintegrasikan sisi yang sakit.
f) Menurunkan ansietas dan respon emosi yang berlebihan/kebingungan yang
berhubungan dengan sensori berlebih.
g) Membantu klien untuk mengidentifikasi ketidakkonsistenan dari persepsi dan
integrasi stimulus.

Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi
Tujuan: Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
Kriteria hasil
- Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien

32

- Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan
bantuan sesuai kebutuhan
Rencana tindakan
a) Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri
b) Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan
dengan sikap sungguh
c) Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi
berikan bantuan sesuai kebutuhan
d) Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau
keberhasilannya
e) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi
Rasional
a) Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara
individual
b) Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus
c) Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun
bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi
klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk
mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan
d) Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk
berusaha secara kontinyu
e) Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan
mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus

Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kelemahan otot mengunyah dan menelan
Tujuan: Tidak terjadi gangguan nutrisi
Kriteria hasil
- Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan
- Hb dan albumin dalam batas normal

33

Rencana tindakan
a) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk
b) Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan
c) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan
menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan
d) Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu
e) Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang
f) Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika
klien dapat menelan air
g) Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan
h) Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatan
i) Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan
melalui selang
Rasional
a) Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien
b) Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi
c) Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler
d) Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan
usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan
e) Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya
distraksi/gangguan dari luar
f) Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut,
menurunkan terjadinya aspirasi
g) Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya
tersedak
h) Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu
makan
i) Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika
klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut

Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama
Tujuan: Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit

34

Kriteria hasil
- Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka
- Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka
- Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka
Rencana tindakan
a) Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi jika
mungkin
b) Rubah posisi tiap 2 jam
c) Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang
menonjol
d) Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada
waktu berubah posisi
e) Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap
kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi
f) Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas terhadap
kulit
Rasional
a) Meningkatkan aliran darah kesemua daerah
b) Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah
c) Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol
d) Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler
e) Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan
f) Mempertahankan keutuhan kulit

35

DAFTAR PUSTAKA

Ali, Wendra, 1999, Petunjuk Praktis Rehabilitasi Penderita Stroke, Bagian
Neurologi FKUI /RSCM, UCB Pharma Indonesia, Jakarta.

Carpenito, Lynda Juall, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC,
Jakarta.

Depkes RI, 1996, Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem
Persarafan, Diknakes, Jakarta.

Doenges, M.E., Moorhouse M.F.,Geissler A.C., 2000, Rencana Asuhan
Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta.

Engram, Barbara, 1998, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, Volume 3,
EGC, Jakarta.

Harsono, 1996, Buku Ajar Neurologi Klinis, Edisi 1, Gadjah Mada University Press,
Yogyakarta.

Harsono, 2000, Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press,
Yogyakarta.

Hudak C.M., Gallo B.M., 1996, Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Edisi VI,
Volume II, EGC, Jakarta.

Ignatavicius D.D., Bayne M.V., 1991, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process
Approach, An HBJ International Edition, W.B. Saunders Company,
Philadelphia.

Ignatavicius D.D., Workman M.L., Mishler M.A., 1995, Medical Surgical Nursing,
A Nursing Process Approach, 2
nd
edition, W.B. Saunders Company,
Philadelphia.

Islam, Mohammad Saiful, 1998, Stroke: Diagnosis Dan Penatalaksanaannya,
Lab/SMF Ilmu Penyakit Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.

Juwono, T., 1993, Pemeriksaan Klinik Neurologik Dalam Praktek, EGC, Jakarta.

Lismidar, 1990, Proses Keperawatan, Universitas Indonesia, Jakarta.

Mardjono M., Sidharta P., 1981, Neurologi Klinis Dasar, PT Dian Rakyat, Jakarta.

Price S.A., Wilson L.M., 1995, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit,
Edisi 4, Buku II, EGC, Jakarta.

36

Rochani, Siti, 2000, Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah
Saraf Indonesia, Surabaya.

Satyanegara, 1998, Ilmu Bedah Saraf, Edisi Ketiga, Gramedia Pustaka Utama,
Jakarta.

Susilo, Hendro, 2000, Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke,
Suatu Pendekatan Baru Millenium III, Bangkalan.

Widjaja, Linardi, 1993, Patofisiologi dan Penatalaksanaan Stroke, Lab/UPF Ilmu
Penyakit Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.

BAB 2
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN STROKE INFARK TROMBOSIS

A. DATA DASAR
a. Informasi Umum
Tanggal Pengkajian 11 November 2002
Jam Pengkajian Pukul 10.00 WIB
Ruang Perawatan Rawat Inap Syaraf A
Kelas/Kamar/Bed III/15/1
Tanggal MRS 7 November 2002
Jam MRS 13.25 WIB
Kedatangan Diantar istri dan anaknya
Sumber Data Subyektif: Istri klien
Obyektif: status klien di ruangan dan hasil pemeriksaan
Diagnosa Medis CVA Infark trombosis
Nomor Rekam Medik 10155023

b. Identitas Klien

Nama Tn. S
Umur 62 tahun
Jenis Kelamin Laki-laki
Pendidikan SMA
Pekerjaan Pensiunan PNS
Suku/Bangsa Jawa/Indonesia
Bahasa Jawa dan Indonesia
Alamat Winongan Pasuruan
Istri Ny. M
Penanggung Biaya ASKES

c. Keluhan Utama
Data Subyektif
Kaki suami saya kok sekarang tidak bisa bergerak, padahal kemarin masih bisa
Badannya panas terus mulai kemarin
Suami saya kan diabet dan dapat diabetasol susu, kata perawatnya harus
diminumkan jam 23.00 WIB, lalu kapan lagi?
Saya rasanya bingung suster

d. Alasan Masuk

Data
Subyektif
Pingsan di tempat sholat sambil membawa kopyah, tidak mau
berbicara, pelo, lalu saya bawa ke rumah sakit di UGD dan

ngamar sejak Kamis kemarin

Data
Obyektif
(dari Rekam Medik saat pemeriksaan di UGD RSUD Dr. Soetomo
tanggal 7 Novenber 2002 pukul 13.25 WIB)
Pingsan di tempat sholat, tidak mau berbicara didahului pelo, tidak
ada sakit kepala sebelum serangan, tidak ada lemah anggota gerak,
tidak muntah dan tidak pusing.

e. Riwayat Penyakit Sekarang

Data
Subyektif
Sejak Rabu malam Bapak sudah gelisah dan tidak mau bicara,
kemudian saya sarankan untuk istirahat dan Bapak tidur tanpa
saya temani agar bisa beristirahat dengan nyaman. Pada waktu
shubuh saya mendengar suara gedebug, saya kira Bapak jatuh
dari tempat tidur, ternyata tidak, akhirnya saya tahu kalau Bapak
jatuh di tempat sholat sambil membewa kopyah seperti mau
sembahyang, bapak pingsan, lalu sadar tapi tidak bisa bicara dan
pelo, tidak pusing, tidak muntah, tidak kejang, akhirnya saya bawa
ke sini
Saat kejadian, tidak saya lakukan apa-apa, langsung dibawa ke
rumah sakit saja, wong bingung dan takut terjadi apa-apa

Data
Obyektif
- Pingsan di tempat sholat, tidak mau berbicara didahului pelo,
tidak ada sakit kepala sebelum serangan, tidak ada lemah
anggota gerak, tidak muntah dan tidak pusing.
- T=140/90 mmHg, nadi 86 x/menit, suhu tak diukur, GCS 4X5
(afasia motorik)
- RP: babs -/-, chad -/-, schief +/+, HT +/+
- RF: BPR +3/+3, TPR +2/+2, BHR ---/+++

f. Riwayat Penyakit Dahulu

Data
Subyektif
Bapak mempunyai sakit darah tinggi sejak masih bekerja,
tepatnya saya kurang tahu dan tidak begitu hafal, tetapi tetap
berobat sejak bekerja dulu di Puskesmas, kan saya pegawai
Puskesmas di tempat saya
Pengobatan untuk tekanan darah tingginya semenjak bulan April
2002 tidak terkontrol, karena dokter di Pasuruan hanya
memntingkan kencing manisnya Bapak
Selain itu, Bapak mempunyai sakit kencing manis, baru diketahui
sejak April 2002 kemarin, diketahui karena badannya bertambah
gemuk. Untuk mengobatinya Bapak mendapat obat dari dokter
rumah sakit dan makanannya saya atur sesuai keterangann dari
teman ahli gizi di Puskesmas tempat saya bekerja
Penyakit menular yang lain tidak ada
Data (dari Rekam Medik saat pemeriksaan di UGD RSUD Dr. Soetomo

Obyektif tanggal 7 Novenber 2002 pukul 13.25 WIB)
adanya diabetes mellitus sejak April 2002, HT +

g. Riwayat Penyakit Keluarga

Data
Subyektif
Saya tidak tahu apakah ada keturunan darah tinggi dan kencing
manis dari mertua, sedangkan saya dan anak-anak tidak
mempunyai sakit seperti Bapak dan penyakit lain, paling cuma flu
biasa

Data
Obyektif
keluarga dalam batas normal

h. Genogram

Laki-laki meninggal Serumah

Perempuan klien

i. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Data obyektif (melalui observasi):
Klien gemuk, BB 70 Kg, berbaring diatas tempat tidur, kesadaran menurun,
ngorok, mulut terbuka, lubang hidung sebelah kiri dipasang NG tube dengan
cairan jernih, rambut ikal acak-acakan, keringat di tubuh, kulit teraba panas,
tangan dan kaki kanan plegi (hemiplegi), tangan kiri sering digerakkan untuk
mengusap kepalanya, kaki kiri terpasang infus RL sesa 50 cc tidak bisa
digerakkan, terpasang dower cateter dengan PU 400 cc warna merah kehitaman.

Pemeriksaan per Sistem
a) B1 (Breathing)

Data
Subyektif
Suami saya nafasnya ngongsro, seperti sesak
tidak batuk, tidak mempunyai asma dan sakit paru lain
riwayat merokok sejak muda
X
X
X
X
X
X

di rumah suka ngorok saat tidur
kelihatannya masih bisa menelan

Data
Obyektif
Inspeksi
Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi otot-otot bantu nafas,
nafas melalui mulut dan hidung, frekuensi cepat, terdengar
ngorok, ekspansi paru kanan kiri simetris, tidak terlihat nafas
tertinggal pada salah satu sisi dada, RR 40 x/menit, tidak
menggunakan alat bantu nafas
Palpasi
Tidak apa krepitasi, tidak ada benjolan
Perkusi
Pada seluruh lapang paru suara sonor
Auskultasi
Stridor pada kedua paru; paling keras pada bronchial, tidak ada
wheezing pada seluruh lapang paru, tidak ada ronchi pada
seluruh lapang paru, nafas vesikuler terdengar pada kedua
paru, suara nafas bronchial +, suara nafas bronchovesikuler +.
Hasil pemeriksaan laboratorium dan foto thoraks
Hasil pemeriksaan analisa gas darah belum ada
Foto thorax AP (kurang inspirasi):
- Cor: kesan tak tampak prominent
- Pulmo: tak tampak infiltrat, tak tampak kelainan
- Kedua sinus phrenicocostalis tajam
- Kesimpulan tidak ada kelainan pada paru
Lain-lain:
Program dokter
7-11-2002: thoraks foto
8-11-2002: thoraks foto
11-11-002: thoraks foto, beri O
2
masker 6 lpm

b) B2 (Blood)

Data
Subyektif
Riwayat
Bapak mempunyai tekanan darah tinggi sejak bekerja, dan
berobat terus
Tiga bulan yang lalu saya tidak memperhatikan tekanan darah
tingginya, tidak kontrol
sebelum sakit tidak ada nyeri dada
Copula
Saat masuk tidak ada pusing
Batuk/hemoptisis
kalau batuk ada, bersin juga ada, tapi tidak berdarah
Saat di RS: Bapak tekanan darahnya masih tinggi
Kulit/sirkulasi tidak pucat

Data
Obyektif
Tekanan darah
190/100 mmHg lengan kiri berbaring

Nadi palpasi
120 x/menit arteri radialis tangan kiri, kualitas kuat, irama
teratur
Inspeksi
Tidak terlihat undulasi apeks jantung pada ICS V
Palpasi
Tidak teraba undulasi apeks jantung pada ICS V
Auskultasi jantung
Pada apeks jantung ICS V terdengar 120 x/menit, irama
teratur, kualitas kuat, S1 dan S2 tunggal, tidak ada suara
tambahan; murmur sistolik; murmur diastolik; gallop; S3; S4.
Ekstrimitas
Suhu akral hangat, pengisian kapiler cepat pada jari tangan dan
kaki (<2 detik)
Warna umum
Wajah dan lengan merah sehat, mukosa bibir merah muda,
konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak ada
kemerahan/petekia pada kulit
Turgor kulit: baik, < 2 detik (pada kulit perut)
Intake cairan:
- RL 2 fles tiap hari
- Minum susu jam 08.00 WIB sebanyak 200 cc
- Minum jus buah pepaya jam 09.30 WIB sebanyak 150 cc
- Minum air putih untuk membilas susu dan jus sejumlah 100
cc
Output cairan
- Urine bag mulai pagi (jam 05.00 WIB) sampai jam 10.00
WIB sejumlah 400 cc
- Keringat dan nafas (IWL) tidak terukur
Lain-lain
Tekanan intra kranial tak terukur
Tidak ada perdarahan kulit
Program dokter:
- 7-11-2002:
- lab cito
- lab lengkap
- elektrolit
- Piracetam 12 gr IV dalam 20 dilanjutkan 3 X 4 gr
(IV)
- ASA 1 X 100 mg (PO)
- 8-11-2002:
- lab darah
- lab darah GDA
- Piracetam 4 X 3 gr IV
- ASA 1 X 100 mg PO
- EKG
- 9-11-2002:
- cek lab darah GDA

- 11-11-2002:
- Nicholin 3 X 200 gr IV
- ASA 1 X 100 mg PS
- Transamin 3 X 200 mg PS
Hasil laboratorium
- 7-11-2002 (darah)
- Hb = 13,7 g/dl (N=13,4-17,7)
- Leuko = 20,1 x 10
9
/L (N=4,3-10,3)
- Trombo = 339 x 10
9
/L (N=150-350)
- PCV = 0,40 (N=0,40-0,47)
- GDA = 64 mg/dl (N=<200)
- SGOT = 20 U/l (N=<42)
- Elektrolit (Kalium) = 3,96 meq/L (N=3,8-5,0)
- Elektrolit (Natrium) = 142 meq/L (N=136-144)
- 8-11-2002 (darah)
- sedimen eryt = penuh
- sedimen leuko = 8-10
- sedimen sel epitel = 0-1
- LED = 102 mm/jam (<15)
- GDA = 138 mg/dl, jam 18.35 WIB = 124 mg/dl
- 9-11-2002 (darah)
- GDP = 208 mg/dl (N=70-110)
- GD 2 jPP = 216 mg/dl (N=<200)
- Cholesterol total = 226 mg/dl (N=100-240)
- SGOT = 25 U/l (N=<42)
- SGPT = 17 U/l (N=<40)
- Fosfat alkali = 157 BU (N=73-270)
- Protein total = 6,6 G/dl (N=6,3-8,8)
- Albumin = 3,4 G/dl (N=3,2-4,5)
- Globulin = 3,2 mg/dl (N=2,6-3,6)
- Asam urat = 6,4 mg/dl (<7,9)
- HDL = 33
- LDL = 176
- TG = 127
- 10-11-2002 (darah)
- GDA jam 08.30 WIB = 173 mg/dl
- Bj plasma jam 08.30 WIB = 1,029
- 11-11-2002
- WBC = 16,75 + 10^g/l (4,30-11,3)
- Lym = 1,87 10^ g/l (1,30-4,10)
- MID = 0,70 + 10^ g/l (0,15-0,70)
- Gra = 14,18 + 10^ g/l (2,50-7,50)
- Ly% = 11,2 - % (25,9-40,0)
- MI% = 4,2 % (3,0-7,0)
- GR% = 84,6 + % (50,0-75,0)
- RBC = 4,97 10^ 12/l (4,33-5,95)
- HGB = 13,8 g/l (11,4-17,7)
- HCT = 39,81% (38,0-47,0)

- MCV = 80 fl (80-93)
- MCH = 27,7 pg (270-310)
- MCHC = 34,5 g/dl (32,0-36,0)
- RDwC = 15,9%
- PLT = 228 10^ g/l (150-350)
- PDwC = 37,6%
- PCT = 0,18%
- MPV = 7,8 fl (8,0 15,0)

c) B3 (Brain)

Data
Subyektif
Riwayat
Tidak sadar di tempat sholat, tidak mau bicara, pelo, tidak ada
pusing dan nyeri, tidak ada mual, tidak ada kesemutan
di ruangan
saat masuk masih sadar, mulai hari Sabtu tidak sadar sampai
sekarang
tidak bisa bicara sama sekali
sering geleng-geleng kepala
sepertinya bisa mendengar

Data
Obyektif
Tingkat kesadaran
- Semikomatosa (gerak bertujuan ketika dirangsang, yaitu
ketika dicubit klien menggerakkan tangan kirinya untuk
menolak stimulus tersebut, tidak mengikuti perintak
perawat)
- GCS: (11-11-2002 saat pengkajian)
- 1 (tidak ada respon, hanya kedip-kedip saja)
- 1 (tidak ada respon verbal)
- 5 (menggerakkan tangan kiri ke arah tempat rangsangan,
yaitu cubitan di mammae kanan)
- GCS tgl 7-11-02: 4X5
- GCS tgl 8-11-02: 3X5
- GCS tgl 10-11-02 jam 08.30 WIB = 113, jam 10.30 WIB =
2X5
- Skala tingkat reaksi-stimulasi (11-11-2002 saat pengkajian)
= 4 (tidak sadar. Dapat menunjuk tetapi tidak berhasil
menyingkirkan stimulus)
Respon fisiologis
BPR +3/+3, TPR +2/+2, BHR ---/+++
Respon patologis
babs -/-, chad -/-, schief +/+
N I (Olfaktorius): tak terdeteksi
N II (Optikus): tak terdeteksi
N III (Okulomorius), N IV (Troklear), N VI (Abdusen):
- Akomodasi lensa tak terdeteksi
- Pupil Bulat isokor, diameter 3 mm, tidak ada perbedaan
lebar, reaksi cahaya langsung + (konstriksi pupil yang

cepat).
- Tidak ada ptosis
- Kedudukan bola mata kanan dan kiri di tengah
- Pergerakan bola mata ke kanan dan ke kiri
N V (Trigeminal: Optalmikus, mandibularis, maksilaris)
- Berkedip ketika kornea di gores dengan kassa
- Refleks mengunyah tah terdeteksi
- Reaksi sentuhan tak terdeteksi
- Mulut membuka terus
N VII (Fasial): tak terrdeteksi
N VIII (Akustikus): tak terdekeksi
N IX (Glosofaringeus) dan N X (Vagus):
Saat disentuh bagian tenggorokan belakang, terdapat reflek
tersedak dan batuk
N XI (aksesorius spinal): tak terdeteksi
N XII (Hypoglosus): tak terdeteksi
Status mental: susah dievaluasi
Lain-lain:
- Hemiplegia kanan, tungkai kesan lateralisasi dekstra, tidak
ada rinorroe, otoroea, kaku kuduk +, brudzinski -, gerakan
mata normal yaitu saat kepala digerakkan ke kanan mata
berputar ke arah kiri.
- CT Scan kepala dengan irisan axial//OM line tanpa kontras
tanggal 7-11-2002:
Tampak area hypodeus abnormal, batas tegas dengan
densitas meyerupai liquor di daerah capsula interna dan
basal ganglia kiri
Sistem ventrikel tampak dilatasi, sisterna sedikit melebar
Sulci dan gyri tampak sedikit lebar dan dalam
Tak tampak deviasi midline structur
Tak tampak kalsifikasi abnormal
Sella media index 3,1
Kesimpulan:
- Old ischemic cerebral infarction di capsula interna
dan corona radiata kiri
- Moderate internal cerebral atrophy
- Hasil laboratorium tanggal 7-11-2002:
- Program dokter:
7-11-2002: CT Scan kepala tanpa kontras. Observasi
kesadaran
8-11-2002: CT Scan kepala tanpa kontras. Observasi
kesadaran
10-11-2002: observasi kesadaran
11-11-2002: observasi kesadaran

d) B4 (Bladder)

Data
Subyektif
Pola buang air kecil
di rumah biasa saja, kalau banyak minum ya kencingya
banyak, tapi ukurannya tidak tahu
Riwayat perdarahan
Tidak pernah ada perdarahan saat kencing
Riwayat penyakit saluran kencing
dulu pernah sakit kencing batu, tapi sudah dinyatakan sembuh
oleh dokter
Lain-lain
Saat masuk dipasang kateter kondom hari kamis, lalu karena
perutnya penuh (tempat kencingnya) maka diganti kateter
selang hari jumat
kencing pagi tadi (11-11-02 jam 05.00 WIB) dibuang oleh
perawat tapi jumlahnya tidak tahu
warna kencingnya sekarang kok jadi merah ya, padahal saat
dipasang kateter selang belum berdarah, tapi selang beberapa
waktu (lupa berapa jam) keluar kencingnya merah
Kenapa ya kok bisa terjadi begitu?

Data
Obyektif
Inspeksi warna dan jumlah
Warna merah, jumlah tanggal 11-11-2002 mulai jam 05.00
WIB sampai 10.00 WIB sebanyak 400 cc
Palpasi kandung kencing: tidak tegang
- RL 2 fles tiap hari
- Minum susu jam 08.00 WIB sebanyak 200 cc
- Minum jus buah pepaya jam 09.30 WIB sebanyak 150 cc
- Minum air putih untuk membilas susu dan jus sejumlah 100
cc
Output cairan
- Urine bag mulai pagi (jam 05.00 WIB) sampai jam 10.00
WIB sejumlah 400 cc
- Keringat dan nafas (IWL) tidak terukur
Keadaa genitalian eksterna:
Tidak ada kemerahan, tidak kotor
Sistem drainage dan fiksasi kateter
Drainage tidak ada sumbatan, tidak ada kristal di selang,
fiksasi kateter di inguinal
Nyeri tekan abdomen: tak terdeteksi
Lain-lain:
+ Program dokter
- 7-11-2002: lab darah ureum, serum creatinin, elektrolit,
pasang cateter foley
- 11-11-2002: UL, LFT, RFT ulang

+ Hasil laboratorium
- 7-11-2002 (darah):

- BUN = 13 mg/dl (N=10-20)
- Serum creatinin = 1,75 mg/dl (N=<1,5)
- 9-11-2002 (darah):
- BUN = 39,3 mg/dl (N=10-20)
- Serum creatinin = 2,2 mg/dl (N=<1,5)
- Fosfat alkali = 157 BU (N=73-270)
- Protein total = 6,6 G/dl (N=6,3-8,8)
- Albumin = 3,4 G/dl (N=3,2-4,5)
- 11-11-2002 (urine)
- SG = 1,020
- PH = 6,5
- Leuko = 100/l ++
- Nitrit = negatif
- Protein = 150 mg/dl ++
- UBG = normal
- Bilirubin = negatif
- Erytrosit = 250/l +++
- Kejernihan = hematuri

e) B5 (Bowel)

Data
Subyektif
Pola buang air besar
di rumah berak biasanya 1 kali dalam sehari
di rumah sakit sejak masuk sampai sekarang belum berak
Makan
di rumah makan biasanya, 3 kali porsi sedang, kandungan
gizi sedang, menghindari garam dan kolesterol, semenjak
terkena kencing manis Bapak menghindari manis-manis dan
mengandung lemak
di rumah sakit mendapat susu 3 kali yaitu pagi; siang dan sore
masing-masing waktu sebanyak 1 gelas, habis, diabetasol
coklat, nah ini hanya tahu jam 11 malam, kapan lagi
diberikan?
Keadaan gaster
saat masuk tidak ada mual dan muntah
saat di RS, tidak ada muntah
haemoroid: bapak tidak punya wasir
fungsi menelan:
masih bisa batuk dan bersin, menelan mungkin tidak bisa

Data
Obyektif
Pola buang air besar: tak terdekteksi
Nyeri tekan abdomen; tak terdeteksi
Abdomen kenyal, tidak distended, tidak terasa massa feses
Bising usus 4 x/menit, positif pada kuadran kiri atas
Haemoroid: tidak ada haemoroid
Makan: mendapatkan sonde diet KV 2100 kal sebanyak 6 x

200 cc dan diabetasol (selang waktu makan 4 jam), dihabiskan,
pantangan manis dan garam/asin, lemak
Hidung:
Terpasang NG Tube di lubang hidung kiri, cairan merah
kehitaman 17 cc
Mulut:
Terbuka, kotor, berbau
Tenggorokan: refleks telan tidak terdeteksi
Anus: tidak ada melena, konstipasi
Lain-lain:
Program dokter:
7-11-2002
- lab darah lengkap (terutama GDA, GDP, 2jPP, chol,
TG, HDL, LDL, Albumin, SGOT, SGPT)
- elektrolit (K, Na, Cl)
- ulsikur 3 x 1 amp (IV)
- dextrose 40% drips 1 fles
- puasa 1 x 24 jam
8-11-2002
- cek GDA, jika kurang lakukan penambahan gula dan
cek ulang GDA
- jam 03.10 WIB : bolus D 40% 1 fles, infus D10% 20
tts/mnt
- ulsikur 3 x 1 amp (IV)
- alinamin F 2 x 1 amp (IV)
- diet KV 1800 kal
- jam 08.30 WIB : cek GDA
10-11-2002
- RL 1000 cc
- Cefotaxim 3 x 1 gr (test dulu)
- jam 10.30 WIB karena febris, beri xyllo : della = 2:1
11-11-2002
- cek GDA setiap 2 hari
- diet KV 2100 kal, bila kesadaran menurun diet sonde
6 x 200 cc
- sementara obat hypoglikemia stop
Hasil laboratorium: sama dengan di B2 (Blood)

f) B6 (Bone)

Data
Subyektif
Riwayat
jatuh pingsan di tempat sholat, tidak mau bicara, pelo
punya darah tinggi sejak bekerja, berobat terus, 3 bulan
terakhir tidak kontrol
Saat di RS
Ekstrimitas
Tangan dan kaki kanan suami saya tidak bisa digerakkan

sejak masuk, kaki kiri kok sekarang tidak bergerak juga?
Tangan kiri masih bisa digerakkan
Kulit
ada luka pada pantat, kulitnya lecet, ada yang besar dan ada
yang kecil
Pekerjaan/Aktivitas
Bapak sebagai pegawai negeri, tapi sudah pensiun
Keterbatasan karena kondisi
Kamis-Jumat masih bisa bergerak, molak-malik, tapi sejak
Sabtu dan tidak sadar, Bapak tidak bisa apa-apa
Berbaring saja sejak Sabtu dengan bantal satu
Data
Obyektif
Aktivitas
- Klien bedrest tanpa bantal
- Bahu sisi kanan dan kaki ditopang bantal
- Kesadaran menurun
Ekstrimitas
- Hemiplegia (lateralisasi dekstra)
- Kaki kiri tidak bergerak, tahanan terhadap rangsang gerak
tidak ada
- Tangan kiri bergerak aktif
Kulit
- Turgor baik (<2)
- Sawo matang
- Petekia
- Keringat
- Teraba panas
- Dibedaki
- Dekubitus grade I pada pantat, terdapat 2 luka yaitu luka I
dengan panjang 7 cm lebar 5 cm, dan luka II panjang
dan lebar 1 cm. Warna kulit yang terkelupas kehitaman,
basah, warna lapisan selanjutnya merah
- Tidak pucat, tidak cyanosis, perfusi jaringan bagus

j. Status Psikologi: pada pasien tak terkaji, pada keluarga (istri) terkaji istri sudah
menerima apa adanya yang terjadi pada klien, mampu berinteraksi dengan klien
dan keluarga lain dalam ruangan (kamar 15), kooperatif terhadap tindakan dan
instruksi dari dokter dan perawat.
k. Pemeriksaan vital sign:
8-11-2002: Tensi 190/120 mmHg, Nadi 100 x/menit, Suhu 38,1
o
C
9-11-2002: Tensi 200/130 mmHg, Nadi 120x/menit, Suhu 39
o
C
10-11-2002: Tensi 195/100 mmHg, Nadi 120 x/menit, Suhu 39,1
o
C
11-11-02 jam 05.00 WIB: T=210/150 mmHg, N=120 x/menit, Suhu 38,5
o
C
11-11-02 jam 10.00 WIB: T=190/100 mmHg, N=120 x/menit, Suhu 40,1
o
C

B. ANALISA DATA
Analisa data ini dilakukan untuk persistem

B1. Breathing
Tgl Data Faktor yang berhubungan Masalah
11-
11-
2002
Data Subyektif
- Suami saya nafasnya
ngongsro, seperti sesak
- Tidak batuk, tidak mempunyai
asma dan sakit paru lain
- Riwayat merokok sejak muda
- di rumah suka ngorok saat
tidur
- Kelihatannya masih bisa
menelan

Data Obyektif
- RR=40 x/menit
- Tidak menggunakan alat bantu
nafas
- Frekuensi cepat
- Klien bedrest (tidur terlentang)
mulai Kamis (saat masuk)
sampai pengkajian
- Seluruh lapang paru terdengan
suara sonor
- Stridor kedua paru; paling keras
pada bronchial
- Tidak ada wheezing pada
seluruh lapang paru
- Kesadaran menurun (semi-
komatosa) dengan GCS 115
- Program dokter beri O2 masker
6 lpm
- Tidak ada sputum yang
terakumulasi
- Ekspansi dada simetris dan
terlihat nafas tidak tertinggal
pada salah satu dada
- Lab 11-11-2002
- WBC=16,75+10^g/l
- HGB=13,8 g/l
- HCT=39,81%
CVA Infark trombosis
+
oklusi
+
perfusi jar. cerebral +
+
iskemia
+
hypoksia
+
nekrotik jar. Otak
+
infark
+
kesadaran +
+
tirah baring lama
(imobilisasi)
+
komplian paru +
+
mikroatelektasis paru
+
retensi sputum
+
ketidakefektifan bersihan
jalan nafas (resiko)
ortostatik pneumonia
(resiko/aktual)
Resiko
terhadap
perubah
an
fungsi
pernafas
an
Resiko
Orto-
statik
pneumo
nia

B2. Blood
11- Data Subyektif CVA Infark trombosis Perubah

11-
2002
Badannya panas terus mulai
kemarin
kulit tidak pucat

Data Obyektif
Suhu: 40,1
o
C aksiler
RR 40 x/menit, frekuensi cepat
Nafas melalui mulut dan hidung
Suhu akral hangat
Tensi=190/100 mmHg
Nadi=120 x/mmHg
Intake cairan:
- RL 2 fl/hari
- Minum susu (PS) jam 08.00
WIB 200 cc
- Minum jus buah pepaya jam
09.30 WIB 150 cc
- Minum air putih untuk
membilas susu dan jus
sejumlah 100 cc
Output cairan:
- Urine bag mulai pagi (jam
05.00 WIB) sampai jam 10.00
WIB sejumlah 400 cc
- Keringat dan nafas (IWL)
tidak terukur
Keringat banyak (dehidrasi)
Kulit teraba/terasa panas
Kesadaran menurun
Kesimpulan CT scan:
- Old ischemic cerebral
infarction di capsula interna
- Moderate internal cerebral
atrophy
| Hasil laboratorium
- 7-11-2002 (darah)
- Hb = 13,7 g/dl (N=13,4-
17,7)
- Leuko = 20,1 x 10
9
/L
(N=4,3-10,3)
- GDA = 64 mg/dl
(N=<200)
- BUN = 13 mg/dl (N=10-
20)
- Serum creatinin = 1,75
mg/dl (N=<1,5)
+
oklusi
+
+
iskemia
+
hypoksia
+
nekrotik jar. Otak
+
infark
+
kesadaran +
+
ketidakefektifan
termoregulasi
dan infeksi
+
perubahan suhu tubuh:
hypertermia

an suhu
tubuh:
hyperter
mia

- Elektrolit (Kalium) =
3,96 meq/L (N=3,8-5,0)
- Elektrolit (Natrium) =
142 meq/L (N=136-144)
- 8-11-2002 (darah)
- GDA = 138 mg/dl, jam
18.35 WIB = 124 mg/dl
- 9-11-2002 (darah)
- GDP = 208 mg/dl
(N=70-110)
- GD 2 jPP = 216 mg/dl
(N=<200)
- BUN = 39,3 mg/dl
(N=10-20)
mg/dl (N=<1,5)
- Protein total = 6,6 G/dl
(N=6,3-8,8)
- Albumin = 3,4 G/dl
(N=3,2-4,5)
- Globulin = 3,2 mg/dl
(N=2,6-3,6)
- 10-11-2002 (darah)
- GDA jam 08.30 WIB =
173 mg/dl
- Bj plasma jam 08.30
WIB = 1,029
- 11-11-2002
- HGB = 13,8 g/l (11,4-
17,7)
- HCT = 39,81% (38,0-
47,0)
- PCT = 0,18%

11-
11-
2002
Data Subyektif
Badannya panas terus mulai
kemarin
kulit tidak pucat
Data Obyektif
Suhu: 40,1
o
C aksiler
Nafas melalui mulut dan hidung
Suhu akral hangat
Tensi=190/100 mmHg
Nadi=120 x/mmHg
Intake cairan:
- RL 2 fl/hari
+
oklusi
+
+
iskemia
+
hypoksia
+
nekrotik jar. Otak
+
infark
+
Resiko
kekurang
an cairan

- Minum susu (PS) jam 08.00
WIB 200 cc
- Minum jus buah pepaya jam
09.30 WIB 150 cc
- Minum air putih untuk
membilas susu dan jus
sejumlah 100 cc
Output cairan:
- Urine bag mulai pagi (jam
05.00 WIB) sampai jam 10.00
WIB sejumlah 400 cc
- Keringat dan nafas (IWL)
tidak terukur
Keringat banyak (dehidrasi)
Kulit teraba/terasa panas
Kesadaran menurun
Kesimpulan CT scan:
atrophy
BJ Plasma tgl 10-11-2002 jam
08.30 WIB = 1,029
Natrium (7-11-2002)=142 meq/L
Restriksi cairan RL 2 fles/hari
Turgor kulit baik
GDA 10-11-2002 jam 08.30
WIB = 173 mg/dl
BB 70 kg, awal masuk tak
terukur
Urine warna merah
Laboratorium urine terdapat
eritrosit 250 l ++ dengan
kejernihan hematuria

odema serebral
+
disfungsi neurohormonsl
restriksi cairan

hypertermia
+
evaporasi |
+
keseimbangan asupan
cairan terganggu
+
resiko kekurangan cairan

B3. Brain
11-
11-
2002
Data Subyektif
Tidak sadar di tempat sholat,
tidak mau bicara, pelo, tidak ada
pusing dan nyeri, tidak ada mual,
tidak ada kesemutan
saat masuk masih sadar, mulai
+
oklusi
+
+
Resiko
tinggi
pening-
katan
tekanan
intra
kranial

hari Sabtu tidak sadar sampai
sekarang
tidak bisa bicara sama sekali
bapak mempunyai tekanan darah
tinggi sejak bekerja, tetapi
berobat terus
sejak 3 bulan yang lalu lupa
kontrol
sering geleng-geleng kepala
Bapak tekanan darahnya masih
tinggi
tidak pucat
sepertinya masih bisa menelan
nafas ngorok

Data Obyektif
Tingkat kesadaran semikomatosa
dengan GCS 115
Skala tingkat reaksi stimuli=4
Tensi 190/100 mmHg
Nadi 120 x/menit
Tidak ada wheezing
Wajah dan lengan merah sehat,
mukosa bibir merah muda,
konjungtiva merah muda, sklera
putih, tidak ada kemerahan/
petekia pada kulit
Suhu akral hangat
Pengisian kapiler (capiler refile)
cepat (<2)
TIK tidak terukur
GDA 10-11-2002 jam 08.30 WI
173 mg/dl
Kesimpulan CT scan:
atrophy
Trombosit (7-11-2002) 339 x
10
9
/L
Gra (11-11-2002)=14,18 + 10^
g/l (2,50-7,50)
GR% (11-11-2002) = 84,6 + %
(50,0-75,0)
Pupil Bulat isokor, diameter 3
iskemia
+
hypoksia
+
nekrotik jar. Otak
+
infark
+
odema serebral
+
resiko | TIK

mm, tidak ada perbedaan lebar,
reaksi cahaya langsung +
(konstriksi pupil yang cepat).
N IX (Glosofaringeus) dan N X
(Vagus): Saat disentuh bagian
tenggorokan belakang, terdapat
reflek tersedak dan batuk
Muntah tidak ada

B4. Bladder
11-
11-
2002
Data Subyektif
, Badannya panas terus mulai
kemarin
, Dulu pernah sakit kencing batu,
tapi sudah dinyatakan sembuh
oleh dokter
, Saat masuk dipasang kateter
kondom hari kamis, lalu karena
perutnya penuh (tempat
kencingnya) maka diganti
kateter selang hari jumat
, Warna kencingnya sekarang
kok jadi merah ya, padahal saat
dipasang kateter selang belum
berdarah, tapi selang beberapa
waktu (lupa berapa jam) keluar
kencingnya merah

Data Obyektif
, Warna merah, jumlah tanggal
11-11-2002 mulai jam 05.00
WIB sampai 10.00 WIB
sebanyak 400 cc
, Keadaan genitalian eksterna:
Tidak ada kemerahan, tidak
kotor
, Sistem drainage dan fiksasi
kateter: Drainage tidak ada
sumbatan, tidak ada kristal di
selang, fiksasi kateter di inguinal
+
oklusi
+
+
iskemia
+
hypoksia
+
nekrotik jar. Otak
+
infark
+
kesadaran +
+
tirah baring lama
(imobilisasi)
dan terpasangnya dower
kateter sebagai benda
asing
+
resiko ISK
Resiko
infeksi
saluran
kencing
11-
11-
2002
Data Subyektif
, saat masuk masih sadar, mulai
sekarang
, berbaring terus mulai Kamis

Data Obyektif
+
oklusi
+
perfusi jar. Cerebral +
+
iskemia
Resiko
stagnasi
urine

Tingkat kesadaran semikomatosa
dengan GCS 115
Skala tingkat reaksi stimuli=4
Tirah baring lama
PU tgl 11-11-2002 mulai jam
05.00 WIB-10.00 WIB = 400 cc
Sistem drainage dan fiksasi
kateter: Drainage tidak ada
sumbatan, tidak ada kristal di
selang, fiksasi kateter di inguinal
Kejernihan hematuria, tidak ada

+
hypoksia
+
nekrotik jar. Otak
+
infark
+
kesadaran +
+
tirah baring lama
(imobilisasi)
+
stagnasi urine

B5. Bowel
11-
11-
2002
Data Subyektif
| badannya panas terus sejak
kemarin
| mendapat susu 6x200 cc, dan
diabetasol
Data Obyektif
| RR 40 x/menit
| BB 70 Kg
| Suhu 40,1
o
C
| Kesadaran \semikomatosa dengan
GCS 115
| Hasil laboratorium
- 7-11-2002 (darah)
- Hb = 13,7 g/dl (N=13,4-
17,7)
- Leuko = 20,1 x 10
9
/L
(N=4,3-10,3)
- GDA = 64 mg/dl
(N=<200)
- BUN = 13 mg/dl (N=10-
20)
mg/dl (N=<1,5)
- Elektrolit (Kalium) =
3,96 meq/L (N=3,8-5,0)
- Elektrolit (Natrium) =
142 meq/L (N=136-144)
- 8-11-2002 (darah)
- GDA = 138 mg/dl, jam
18.35 WIB = 124 mg/dl
- 9-11-2002 (darah)
CVA
+
proses infeksi
+
peningkatan metabolisme
dan kesadaran menurun
+
perubahan nutrisi
Resiko
terhadap
perubah
an nutrisi

- GDP = 208 mg/dl
(N=70-110)
- GD 2 jPP = 216 mg/dl
(N=<200)
- BUN = 39,3 mg/dl
(N=10-20)
mg/dl (N=<1,5)
- Protein total = 6,6 G/dl
(N=6,3-8,8)
- Albumin = 3,4 G/dl
(N=3,2-4,5)
- Globulin = 3,2 mg/dl
(N=2,6-3,6)
- 10-11-2002 (darah)
- GDA jam 08.30 WIB =
173 mg/dl
- Bj plasma jam 08.30
WIB = 1,029
- 11-11-2002
- HGB = 13,8 g/l (11,4-
17,7)
- HCT = 39,81% (38,0-
47,0)
- PCT = 0,18%

Data Subyektif
Suami saya kan diabet dan
dapat diabetasol susu, kata
perawatnya harus diminumkan
jam 23.00 WIB, lalu kapan
lagi?
Data Obyektif
istri klien menanyakan tentang
diet diabet
istri klien meminta penjelasan
tentang jadual diet

Kondisi sakitnya
+
informasi yang tidak
jelas/kurang
+
kurangnya pengetahuan
Kurang
nya
pengeta
huan
tentang
pengatur
an jadual
diet DM
Data Subyektif
saat masuk masih sadar, mulai
sekarang
di rumah sakit sejak masuk
sampai sekarang belum berak
Data Obyektif
abdomen supel, tidak teraba
massa feses
kesadaran semikomatosa dengan
+
oklusi
+
+
iskemia
+
hypoksia
+
Konstipa
si

GCS 115
klien tirah baring lama
nekrotik jar. Otak
+
infark
+
kesadaran +
+
tirah baring lama
(imobilisasi)
+
motilitas usus +
+
konstipasi

B6. Bone
11-
11-
2002
Data Subyektif
| saat masuk masih sadar, mulai
sekarang
| Tangan dan kaki kanan suami
saya tidak bisa digerakkan sejak
masuk, kaki kiri kok sekarang
tidak bergerak juga?
| Tangan kiri masih bisa
digerakkan
| Keterbatasan karena kondisi:
Kamis-Jumat masih bisa
bergerak, molak-malik, tapi sejak
Sabtu dan tidak sadar, Bapak
tidak bisa apa-apa
| Berbaring saja sejak Sabtu
dengan bantal satu

Data Obyektif
Aktivitas
- Bahu sisi kanan dan kaki ditopang
bantal
| Kesadaran menurun semi-
komatosa dengan GCS 115
Ekstrimitas
- Kaki kiri tidak bergerak, tahanan
terhadap rangsang gerak tidak ada
| belum dimobilisasi
| Respon fisiologis: BPR +3/+3,
+
oklusi
+
+
iskemia
+
hypoksia
+
nekrotik jar. Otak
+
infark
+
hemiplegia, paraplegia,
kelemahan, penurunan
kesadaran
+
kerusakan mobilitas fisik

Mobili-
tas fisik

TPR +2/+2

11-
11-
2002
Data Subyektif
| saat masuk masih sadar, mulai
sekarang
| Tangan dan kaki kanan suami
saya tidak bisa digerakkan sejak
masuk, kaki kiri kok sekarang
tidak bergerak juga?
| Tangan kiri masih bisa
digerakkan
| Keterbatasan karena kondisi:
Kamis-Jumat masih bisa
bergerak, molak-malik, tapi sejak
Sabtu dan tidak sadar, Bapak
tidak bisa apa-apa
Berbaring saja sejak Sabtu

Data Obyektif
| klien tirah baring lama
| kesadaran semikomatosa dengan
GCS 115
| hemiplegia
| lateralisasi dekstra

+
oklusi
+
+
iskemia
+
hypoksia
+
nekrotik jar. Otak
+
infark
+
kesadaran menurun
+
ketidakmampuan
merawat diri
Syndro-
ma
Defisit
perawa-
tan diri
11-
11-
2002
Data Subyektif
ada luka pada pantat, kulitnya
lecet, ada yang besar dan ada
yang kecil

Data Obyektif
Aktivitas
- Bahu sisi kanan dan kaki ditopang
bantal
- Kesadaran menurun
Ekstrimitas
- Kaki kiri tidak bergerak, tahanan
terhadap rangsang gerak tidak ada
Kulit
- Turgor baik (<2)
- Sawo matang
- Petekia
- Keringat
+
oklusi
+
+
iskemia
+
hypoksia
+
nekrotik jar. Otak
+
infark
+
kesadaran +
+
tirah baring lama
(imobilisasi)
+
Sirkulasi +
Integritas
kulit

- Teraba panas
- Dibedaki
- Dekubitus grade I pada pantat,
terdapat 2 luka yaitu luka I
dengan panjang 7 cm lebar 5
cm, dan luka II panjang dan lebar
1 cm. Warna kulit yang
terkelupas kehitaman, basah,
warna lapisan selanjutnya merah
Tidak pucat, tidak cyanosis,
perfusi jaringan bagus
+
Oksigenasi perifer
terganggu
+
gangguan integritas kulit

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Pernyataan Diagnosa Keperawatan
Tanggal
Ditemukan Diatasi Terulang
1. Resiko tinggi peningkatan tekanan intra
kranial b.d. oklusi dan edema serebri
(meningkatnya volume intra kranial)
11-11-2002
2. Perubahan suhu tubuh: hypertermia b.d.
ketidak efektifan termoregulasi sekunder
terhadap penurunan kesadaran dan proses
infeksi
11-11-2002
3. Resiko tinggi terhadap perubahan fungsi
pernafasan b.d. imobilisasi
11-11-2002
4. Resiko tinggi ortostatik pneumonia b.d.
mikroatelektasis paru sekunder terhadap
imobilisasi
11-11-2002
5. Syndroma defisit perawatan diri b.d.
kesadaran menurun (semikomatosa)
11-11-2002
6. Resiko tinggi kekurangan cairan b.d.
peningkatan evaporasi dan peningkatan
kebutuhan metabolisme, disfungsi
neurohormonal dan restriksi cairan
11-11-2002
7. Kerusakan mobilitas fisik b.d. hemiplegia
dan penurunan kesadaran
11-11-2002
8. Kerusakan integritas kulit b.d. tirah baring
lama (imobilisasi) sekunder terhadap
penurunan kesadaran
11-11-2002
9. Konstipasi b.d. penurunan refleks
mengejan dan penurunan motilitas usus
sekunder terhadap imobilisasi
11-11-2002
10. Resiko tinggi infeksi saluran kencing b.d.
imobilisasi
11-11-2002
11. Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan b.d. peningkatan
kebutuhan metabolisme dan penurunan
kesadaran
11-11-2002

12. Resiko tinggi stagnasi urine b.d.
imobilisasi
11-11-2002
13. Kurangnya pengetahuan tentang
pengaturan jadual diet DM b.d. informasi
yang tidak jelas dan kurang
11-11-2002

D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

a. Diagnosa Keperawatan Nomor urut 1

Diagnosa Keperawatan
Resiko tinggi peningkatan tekanan intra kranial b.d. oklusi dan edema serebri
(meningkatnya volume intra kranial)
Tujuan
Tidak terjadi peningkatan tekanan intra ranial selama 2x24 jam
Klien akan mempertahankan TIK dalam batas normal
Segera diketahui apabila terdapat tanda TIK meningkat mendadak
Perencanaan dibuat pada tanggal 11 November 2002 pukul 11.30 WIB
Kriteria hasil
, Klien tidak gelisah
, Tidak ditemukan chusing syndroma
, TIK 15-18 mmHg (60-180 mmH
2
O)
, Mempertahankan GCS pada kondisi yang sama atau lebih baik
, Tidak terdapat pupil edema
Rencana Tindakan Rasional
a. Berikan penjelasan kepada keluarga tentang
sebab dan akibat TIK meningkat dengan
bahasa yang sederhana dan jelas pada tanggal
11-11-2002 pukul 11.30 WIB dan saat klien
bertanya di lain waktu.
Meningkatkan keikutsertaan
keluarga dalam upaya
menghindari TIK meningkat

b. Kaji tingkat kesadaran, tanda TIK meningkat
dan tanda-tanda vital tiap 3 jam yaitu pada
jam 09.00 WIB, 12.00 WIB, 15.00 WIB,
18.00 WIB, 21.00 WIB, 24.00 WIB, 03.00
WIB, 06.00 WIB
Adanya penurunan kesadaran
ketingkat yang lebih buruk,
chusing syndroma dan
perubahan VS menunjukkan
TIK meningkat
c. Tetapkan klien pada posisi bedrest total Aktivitas dan stimulasi yang
kontinyu meningkatkan TIK

d. Pertahankan posisi head up 30
o
dan kurangi
manipulasi yang berlebihan selama
perawatan
Mengurangi tekanan arteri dan
meningkatkan drainage vena
serta memperbaiki sirkulasi
serebral

e. Berikan lingkungan yang nyaman dengan
mengurangi stimulus, yaitu membatasi
pengunjung, hawa panas
Stimulasi yang kontinyu
meningkatkan TIK
f. Bantu ADL klien Minimalisasi stimulus

g. Penuhi kebutuhan oksigennya (beri oksigen
sesuai advis)
Mencegah hypoxia yang
menyebakan vasodilatasi
serebral dan TIK meningkat

h. Kolaborasi diet tinggi serat dan pemberian
laxadin serta mobilisasi pasif
Pencegahan konstipasi
i. Berikan obat anti hypertensi, anti koagulasi
dan anti fibrotik sesuai advis (nicholin 2x1
amp) pukul 08.00 WIB dan 20.00 WIB
Meningkatkan dan memper-
baiki aliran darah cerebral dan
mencegah pembekuan saat
trombus

b. Diagnosa Keperawatan Nomor urut 2

Perubahan suhu tubuh: hypertermia b.d. ketidak efektifan termoregulasi sekunder
terhadap penurunan kesadaran dan proses infeksi
Tujuan
Suhu tubuh kembali normal 2x24 jam
Kriteria hasil
, Mempertahankan suhu tubuh dan pemeriksaan laboratorium yang ada
, Tidak dijumpai karakteristik mayor dan minor hypertermia
a. Kaji faktor yang memperberat resiko,
seperti dehidrasi dan hawa lingkungan
Suhu ruangan yang panas akan
meningkatkan evaporasi
b. Pantau intake dan output cairan tiap 6
jam, yaitu pukul 06.00 WIB, 12.00 WIB
Ketidakseimbangan antara input
dan output cairan menyebabkan
ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit dan kekurangan cairan
tubuh
c. Longgarkan baju, rapikan seprei dan beri
pakaian tipis
Penekanan oleh laken dan baju
tebal meningkatkan suhu
permukaaan tubuh dan
menghalangi sirkulasi
d. Beri kompres pada belakang kepala dan
arteri besar
Hypotalamus sebagai pusat
termoregulasi dan kompres pada
arteri yang besar mempercepat
penurunan panas (penguapan)
e. Berikan antipiretik dan antibiotik sesuai
advis,yaitu paracetamol 3x1 jam 10.00
WIB, 18.00 WIB, 24.00 WIB tablet dan
ceftriaxone 3x2gr jam 08.00 WIB, 16.00
WIB dan 23.00 WIB
Menstimulasi hypotalamus untuk
menurunkan panas dan
mencegah/mematikan bakteri
penyebab infeksi
c. Diagnosa Keperawatan Nomor urut 3

Resiko tinggi terhadap perubahan fungsi pernafasan b.d. imobilisasi

Tujuan
Tidak terjadi perubahan fungsi pernafasan dalam 2x24 jam
Kriteria hasil
, Bersihan jalan nafas efektif (tidak ada wheezing; akumulasi sekret)
, Pertukaran gas tidak rusak/terganggu (PaO2, PCO2, saturasi O2 normal)
, Pola nafas efektif (ventilasi normal)
a. Kaji faktor penyebab yaitu penurunan
kesadaran
Koma memberikan dampak pada
beratnya penurunan fungsi
pernafasan
b. Lakukan mobilisasi pasif (mika/miki) tiap
2 jam jika tak ada kontraindikasi (mulai
jam 12.00 WIB tgl 11-11-2002)
Meningkatkan komplian paru
sehingga pengembangan paru
optimal dan mencegah atelektsis
paru
c. Posisikan klien ke sebelah kanan setelah
makan (sonde)
Mencegah regurgitasi dan aspirasi
d. Posisikan head up 30
o

Meningkatkan ekspansi paru,
menghindari aspirasi dan adanya
gaya grafitasi
e. Monitor pernafasan; frekuensi, irama,
kecepatan, isi paru

Perubahan pernafasan
menunjukkan adanya gangguan
pada paru
f. Berikan nebulezer tiap 6 jam mulai jam
12.00 WIB tanggal 11-11-2002
Sekret yang encer mudah
teraspirasi sehingga menurunkan
kemungkinan akumulasi sekret an
perubahan pola nafas

d. Diagnosa Keperawatan Nomor urut 4

Resiko tinggi ortostatik pneumonia b.d. mikroatelektasis paru sekunder terhadap
imobilisasi
Tujuan
Tidak terjadi ortostatik pneumonia dalam 2x24 jam
Kriteria hasil
, Komplian paru normal
, Tidak terjadi atelektasis paru
, Ekspansi paru maksimal
, Tidak ada akumulasi sekret
, RR dalam batas normal (respon pernafasan normal)


a. Berikan posisi head up 30
o
Meningkatkan ekspansi paru,
menghindari aspirasi dan adanya
gaya grafitasi
b. Berikan penjelasan kepada keluarga
tentang akibat tirah baring lama
Meningkatkan kerjasama keluarga
dalam melakukan tindakan
c. Mobilisasi pasif pada klien posisi miring
kanan dan kiri tiap jam jika tanpa ada
kontra indikasi mulai jam 12.00 WIB
tanggal 11-11-2002
Meningkatkan komplian paru
sehingga pengembangan paru
optimal dan mencegah atelektsis
paru
d. Berikan chest terapy dengan fibrasi dan
nebulezer tiap 6 jam atau jika ada
akumulasi sekret mulai jam 12.00 WIB
tanggal 11-11-2002
Fibrasi ringan memudahkan sekret
lepas dari perlengketan dan
nebulezer mengencerkan sekret
sehingga mudah untuk diaspirasi
e. Monitor pernafasan, tanda aspirasi dan
obstruksi khususnya auskultasi paru tiap 6
jam mulai jam 12.00 WIB tanggal 11-11-
2002
Perubahan pernafasan
menunjukkan adanya gangguan
pada paru

e. Diagnosa Keperawatan Nomor urut 5

Syndroma defisit perawatan diri b.d. kesadaran menurun (semikomatosa)
Tujuan
Klien terawat sesuai dengan kemampuan dan kemandirian pasien selama perawatan
Kriteria hasil
, Kebutuhan perawatan diri pasien terpenuhi mulai dari eating, bathing, toileting,
dressing, dan instrumenting
a. Berikan diet KV 2100 kal personde dari
RS (3X200 cc) tiap 4 jam, yaitu jam 08.00
WIB, 12.00 WIB, 16.00 WIB, dan
diabetasol (3x200 cc) jam 20.00 WIB,
24.00 WIB dan 04.00 WIB serta jus buah
pepaya 150 cc tiap jam 10.00 WIB
Kebutuhan makanan harus
terpenuhi untuk metabolisme
tubuh. Ketidakmampuan klien
memenuhi konsumsi tubuh dengan
mandiri memudahkan menurunnya
kondisi tubuh
b. Mandikan klien 2 kali sehari jam 05.00
WIB dan 15.00 WIB
Membersihkan kotoran sehingga
meningkatan kenyamanan
c. Lakukan oral higiene dengan betadin
kumur 2 kali seari jam 08.15 WIB dan
15.00 WIB
Mengurangi koloni kuman,
menghindari infeksi sekunder dan
meningkatkan kenyamanan klien
d. Bantu jika BAB dan buang urine dari
urobag
Mengurangi infeksi dan
memperhatikan kebutuhan klien
e. Ganti baju klien 1 haari sekali atau jika
sudah basah
Baju yang basah dan melipat-lipat
membuat klien tidak nyaman

f. Diagnosa Keperawatan Nomor urut 6

Resiko tinggi kekurangan cairan b.d. peningkatan evaporasi dan peningkatan
kebutuhan metabolisme, disfungsi neurohormonal dan restriksi cairan
Tujuan
Klien akan mempertahankan hidrasi yang kuat 2x24 jam
Kriteria hasil
, Tensi stabil
, Perfusi perifer normal, akral hangat, warna merah muda
, Urine normal 1 cc/kg BB/jam
, Klien tidak sesak, tidak ada ronchi
a. Berikan penjelasan kepada keluarga sebab
dan akibat kekurangan cairan
Meningkatkan kerjasama keluarga
dalam melakukan tindakan
b. Catat intake dan output cairan, tanda vital
tiap 6 jam mulai jam 12.00 WIB tanggal
11-11-2002
Output cairan yang berlebih dari
pemasukan, hypotensi, bradikardia
menunjukkan defisit cairan
c. Laporkan tanda defisit cairan (hypotensi,
oliguria, membran mukosa kering, turgor
kulit buruk)
Antisipasi dini terjadinya defisit
cairan
d. Hitung keseimbangan cairan selama 24
jam
Ketidak seimbangan cairan akan
meningkatkan odema otak
e. Laporkan tanda TIK meningkat dan
pantau nilai serum elektrolit dan Bj
Plasma
Hypernatremia menyebabkan
akumulasi cairan sehingga odema
akan semakin meningkat dan
penurunan Bj Palsma menunjukkan
defisit cairan sudah terjadi


Kerusakan mobilitas fisik b.d. hemiplegia dan penurunan kesadaran
Tujuan
Mobilitas fisik dapat dipertahankan dalam kondisi yang optimal 2x24 jam
Kriteria hasil, klien mampu:
, Mempertahankan posisi optimal dari fungsi dengan tidak adanya kontraktur dan
footdrop
, Mempertahankan.meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena
atau kompensasi
, Integritas kulit dipertahankan
a. Ubah posisi minimal tiap 2 jam mulai jam
112.00 WIB (11-11-2002)
Menurunkan terjadi resiko
trauma/iskemia jaringan daerah
yang terkena kerusakan sirkulasi

b. Mulailah melakukan latihan rentang gerak
pasif pada semua ekstrimitas. Libatkan
keluarga
Meminimalkan atrofi otot,
meningkatkan sirkulasi, membantu
mencegah kontraktur
c. Sokong dan posisikan ekstrimitas dalam
posisi fungsionalnya
Mencegah kontraktur atau footdrop
d. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi secara
aktif
Program yang khusus dapat
dikembangkan untuk menemukan
kebutuhan yang berarti


Kerusakan integritas kulit b.d. tirah baring lama (imobilisasi) sekunder terhadap
penurunan kesadaran
Tujuan
Kerusakan integrasi kulit dapat diminamilisasi 2x24 jam
, Luka tidak meningkat pad grade yang lebih tinggi
, Vaskularisasi dan oksigenasi jaringan adekuat
a. Ubah posisi minimal tiap 2 jam mulai jam
112.00 WIB (11-11-2002)
Menurunkan terjadi resiko iskemia
jaringan daerah yang terkena
kerusakan sirkulasi dan
meningkatkan vaskularisasi
b. Lakukan rawat luka tiap pagi hari pukul
09.00 WIB dan monitor keadaan luka
Mencegah kuman bersrang,
meningkatkan oksigenasi
c. Identifikasi derajat perkembangan luka
tekan
Monitoring luka
d. Kolaborasi dengan dokter untuk
penanggulangan luka tekan
Interdependent task


Konstipasi b.d. penurunan refleks mengejan dan penurunan motilitas usus sekunder
terhadap imobilisasi
Tujuan
BAB klien lancar dan tidak ada konstipasi
, Klien dapat BAB
, Tidak ada kesulitan defekasi
, Konsistensi lunak

a. Berikan diet seimbang dan jus buah
pepaya tiap jam 10.00 WIB
Meningkatkan peristaltik usus dan
memperlancar defekasi
b. Monitor dan berikan cairan yang adekuat
sesuai program terapi cairan
Mempermudah absorbsi,
memperlembek feses dan
menstimulasi pengosongan usus
c. Lakukan mobilisasi mika miki tiap 2 jam Menghindari penurunan peristaltik
usus
d. Berikan laksan sesuai terapi Meningkatkan peristaltik usus
untuk mempermudah defekasi
e. Kalau perlu berikan gliserin spruit Melembekkan feses yang
terakumulasi dan mengeras


Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. peningkatan kebutuhan
metabolisme dan penurunan kesadaran
Tujuan
Klien dapat mempertahankan berat badan adekuat selama 2x24 jam
, Berat badan optimal
, Konjungtiva merah
, Tidak ada edema akral
, Diet terpenuhi
a. Berikan penjelasan pada keluarga tentang
sebab dan akibat kurang nutrisi
Meningkatkan kerjasama
b. Kontrol fungsi peristaltik bila akan
memberikan sonde, beri sonde sesuai diet
yang dianjurkan
Peristaltik menurun menunjukkan
kemungkinan dilatasi lambung,
ulkus peptikum sehingga
meningkatkan asam lambung dan
memungkinkan perdarahan
c. Monitor tanda kurang nutrisi (kadar HB,
albumin, BB)
Mencegah penurunan kebutuhan
nutrisi

d. Diagnosa Keperawatan Nomor urut 13

Kurangnya pengetahuan tentang pengaturan jadual diet DM b.d. informasi yang
tidak jelas dan kurang
Tujuan
Keluarga mengerti pengaturan jadual diet DM setelah diberi penjelasan

Kriteria hasil, keluarga mampu:
, Mematuhi jadual det DM
, Mandiri menentukan diet DM
a. Berikan penjelasan pada keluarga tentang
diet DM dan pemenuhan jadual
Meningkatkan kerjasama
b. Buatkan jadual terstruktur untuk
pemberian sonde feeding yaitu diet KV
2100 kal personde dari RS (3X200 cc)
tiap 4 jam, yaitu jam 08.00 WIB, 12.00
WIB, 16.00 WIB, dan diabetasol (3x200
cc) jam 20.00 WIB, 24.00 WIB dan 04.00
WIB serta jus buah pepaya 150 cc tiap
jam 10.00 WIB
Memberikan pegangan pada
keluarga untuk memenuhi diet
klien dan meningkatkan
pengetahuan keluarga
c. Pantau pemenuhan jadual diet DM (KV) Monitor peningkatan pengetahuan
keluarga

E. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal 11-11-002

Jam
No
Dx
Tindakan Respon Klien
11.
30
WIB
1 Memberikan penjelasan kepada
keluarga tentang sebab TIK yaitu
manipulasi klien yang berlebihan,
mengedan, nyeri yang tidak ditolelir
dan akibat TIK meningkat yaitu
bradikardia, puil edema, muntah
proyektil, peningkatan tekanan darah
sistole dengan bahasa yang
sederhana dan jelas
oh jadi begitu ya, ya saya
tidak akan menggerak-
gerakkan bapak kecuali oleh
perawat dan saat miring-
miring
istri terlihat mengerti
12.
00
WIB
1 Mengkaji tingkat kesadaran, tanda
TIK meningkat dan tanda-tanda vital
pada jam 12.00 WIB
GCS 115, Tensi 170/120
mmHg, Nadi 120 x/menit,
Suhu 39
o
C, RR 40 x/menit,
tidak ada pupil edema, tidak
ada muntah proyektil, klien
tidak gelisah
11.
30
WIB
1 Mempertahankan klien pada posisi
bedrest total dan memberitahukan
pada kelurga untuk memposisikan
bedrest
Klien bedrest dengan diberi
bantal
11.
30
WIB
1,3
,4
Memposisikan klien head up 30
o

dengan memberi bantal 1 buah dan
menngurangi manipulasi yang
berlebihan
Klien memakai bantal 1 buah
11.
35
WIB
1 membatasi pengunjung dan penjaga,
mengopres ketiak dan kepala bagian
belakang
Penjaga hanya istrinya
bergantian dengan anaknya,
kettiak dan copula bagian

belakang terkompres air biasa
10.
00
WIB
1 Membantu sonde feeding jus buah
pepaya 150 cc, kompres
Sonde diberikan jus buah
pepaya 150 cc, retensi jernih
10.
00
WIB
1 Memberikan oksigen masker 5 lpm Oksigen terberikan 5 lpm, RR
40 x/mnt
13.
00
WIB
1,9 Kolaborasi pemberian laxadin serta
mobilisasi pasif dengan
menggerakkan lengan dan kaki
bergantian dan mengajak istri untuk
ikut serta
Dokter menerima usulan dan
memberikan resep laxadin
3xCII,
11.
30
WIB
2 Mengkaji faktor yang memperberat
resiko, seperti dehidrasi dan hawa
lingkungan
Klien berkeringat banyak, kulit
teraba panas, suhu lingkungan
panas
12.
00
WIB
2,6
,9
Memantau dan mencatat intake dan
output cairan
Intake:
, Infus RL 250 cc
, Sonde susu 200 cc
, Sonde jus 150 cc
, Air putih 100 cc
Output:
, Urine jam 10.00 WIB=400
cc
, Urine jam 12.00 WIB=10
cc
, IWL tak terukur
11.
30
WIB
2 Melonggarkan baju, merapikan
seprei, memberi baju yang menyerap
keringat
Baju longgar, seprei rapi, baju
langsungmenyerap keringat
11.
30
WIB
2 Memberi kompres pada belakang
kepala dan arteri besar
Klien terkompres
11.
30
WIB
2 Memberikan paracetamol 1 tablet
personde jam 11.30 WIB,
ceftriaxone 3x2gr IV jam 08.00 WIB
Pamol dan ceftriaxone
terberikan. Suhu jam 12.00
WIB 39,9
o
C
12.
00
WIB
3,4 Mengkaji faktor penyebab yaitu
penurunan kesadaran
GCS 115
11.
30
WIB
3,4
,7,
8,9
Memiringkan pasien kearah kiri Pasien miring kiri dengan
disangga bantal di punggung
10.
15
WIB
3 Memposisikan kepala klien ke
sebelah kanan setelah makan (sonde)
Copula miring kanan, tidak ada
refluk dan aspirasi
12.
00
WIB
3,4 Memonitor pernafasan; frekuensi,
irama, kecepatan, isi paru

RR 40 x/mnt, frekuensi cepat,
irama teratur, wheezing tidak
ada
13. 3,4 Memberikan nebulezer selama 15 Nebulezer diberikan, suara

00
WIB
menit nafas bersih, stridor ada,
wheezing tidak ada, sekret
tidak ada, refleks menelan ada
11.
45
WIB
3,4 Memberikan penjelasan kepada
keluarga tentang akibat tirah baring
lama yaitu komplian paru menurun,
paru bisa lengket, akumulasi dan
stagnasi sekret, perubahan nafas,
sesak dan akibatnya pernafasan tidak
ada
Istri: saya sudah mengerti

10.
00 &
12.
00
WIB
5,9 Memberikan diet KV 2100 kal
personde dari RS jam 12.00 WIB,
jus buah pepaya 150 cc tiap jam
10.00 WIB
Diet terberikan, kebutuhan
eating terpenuhi, tidak ada
muntah, aspirasi tidak ada
08.
00
WIB
5,9 Oral higiene dengan betadin kumur Rongga mulut bersih, bau
betadin
12.
00
WIB
5 membuang urine dari urobag 10 cc mulai jam 10.00 WIB
12.00 WIB, warna merah, tidak
ada kristal
12.
15
WIB
5 Mengganti baju klien karena basah Terpasang baju dengan kancing
depan warna merah dari kain
nylon
11.
15
WIB
6 Memberikan penjelasan kepada
keluarga sebab kekurangan cairan
yaitu panas dengan evaporasi yang
meningkat, proses infeksinya dan
akibat kekurangan cairan yaitu
penurunan kesadaran, kurang
kebutuhan cairan, BB menurun,
gangguan ginjal dll
Istri mengerti
12.
10
WIB
6 Memonitor tanda defisit cairan
(hypotensi, oliguria, membran
mukosa kering, turgor kulit buruk)
T=175/120 mmHg, PU=10 cc
dalam 2 jam, mukosa lembab,
turgor baik
13.
00
WIB
7 Kolaborasi untuk pemeriksaan BJ
Plasma
Terkolaborasikan
12.
30
WIB
7 Menggerakkan tangan dan kaki klien
dan melibatkan keluarga
Termobilisasi pasif, tidak ada
foot drop, tidak ada atropi,
keluarga ikut serta dan
mengerti
10.
30
WIB
8 rawat luka dan memonitor keadaan
luka
Jaringan nektirik ada, lebar
luka sesuai pengkajian,
vaskularisasi lancar, tidak ada
tanda infeksi pada jaringan
10.
30
8 Mengidentifikasi derajat perkem-
bangan luka tekan
Grade I

13.
00
8 Kolaborasi dengan dokter untuk
penanggulangan luka tekan
Terkolaborasikan
12.
00
WIB
11 Memberikan penjelasan pada
keluarga tentang sebab kurang
nutrisi karena kesadaran yang
menurun, metabolisme meningkat
asupan kurang, hypertermia, proses
infeksi dan akibat kurang nutrisi BB
turun, penurunan kesadaran tahap
lanjut, gangguan inernal

12.
00
WIB
11 Mengontrol fungsi peristaltik bila
akan memberikan sonde
Terdengar susu masuk ke
gaster, perstaltik positif jumlah
5 x/menit
13.
00
WIB
11 Memonitor tanda kurang nutrisi dan
mengkolaborasikan dengan dokter
(kadar HB, albumin)
Kadar Hb sesuai pemeriksaan
lab diatas, terkolaborasikan
untuk pemeriksaan Hb ulang
11.
00
WIB
13 Memberikan penjelasan pada
keluarga tentang diet DM dan
pemenuhan jadual
Istri klien mengerti
11.
00
13 Membuatkan jadual terstruktur
untuk pemberian sonde feeding yaitu
diet KV 2100 kal personde dari RS
(3X200 cc) tiap 4 jam, yaitu jam
08.00 WIB, 12.00 WIB, 16.00 WIB,
dan diabetasol (3x200 cc) jam 20.00
WIB, 24.00 WIB dan 04.00 WIB
serta jus buah pepaya 150 cc tiap
jam 10.00 WIB
Jadual diberikan ke istri klien
dan dipatuhi
12.
00
WIB
13 Memantau pemenuhan jadual diet
DM (KV)
Diet terberikan jam 10.00 WIB
dan jam 12.00 WIB

b. Tanggal 12-11-2002

Jam
No
Dx
Tindakan Respon Klien
08.
00
WIB
&
12.
00
WIB
1 Mengkaji tingkat kesadaran, tanda
TIK meningkat dan tanda-tanda vital
Jam 08.00 WIB
Tensi 170/100 mmHg, Nadi
120 x/menit, RR 44 X/menit,
suhu 39
o
C
,
GCS 115, tidak ada
pupil edema, tidak ada muntah
proyektil, klien tidak gelisah
Jam 09.50 WIB suhu 40,1
o
C,
pamol diberikan
Jam 12.00 WIB
Tensi 180/100 mmHg, Nadi
120 x/menit, Suhu 40,3
o
C, RR
44 x/menit, GCS 111 tidak ada

pupil edema, tidak ada muntah
proyektil, klien tidak gelisah
08.
00
WIB
1 Mempertahankan klien pada posisi
bedrest total
Klien bedrest dengan diberi
bantal
08.
00
WIB
1,3
,4
Memposisikan klien head up 30
o

dengan memberi bantal 1 buah dan
menngurangi manipulasi yang
berlebihan
Klien memakai bantal 1 buah
08.
00
WIB
1 membatasi pengunjung dan penjaga,
mengompres ketiak dan kepala
bagian belakang
Penjaga istri dan anaknya,
ketiak dan kepala bagian
belakang terkompres air biasa
08.
00
WIB
1 Mempuasakan pasien karena ada
hematemesis
Pasien dipuasakan
08.
00
WIB
1 Memberikan oksigen masker 5 lpm,
mengecek tabung dan saluran udara
Oksigen terberikan 5 lpm, RR
44 x/mnt
9. 30
WIB
1,9 Memberikan laxadin CII dan
inpepsa
Laxadin dn inpepsa diberikan
08.
00
WIB
2 Mengkaji faktor yang memperberat
resiko, seperti dehidrasi dan hawa
lingkungan
Klien berkeringat banyak, kulit
teraba panas, suhu lingkungan
panas
13.
00
WIB
2,6
,9
Memantau dan mencatat intake dan
output cairan
Intake:
, Infus RL 300 cc
, Puasa
Output:
, 400 cc
, IWL tak terukur
11.
30
WIB
2 Memberi kompres pada belakang
kepala dan arteri besar
Klien terkompres
08.
00
WIB
2 Memberikan paracetamol 1 tablet
personde jam 08.00 WIB,
ceftriaxone 3x2gr IV jam 08.00 WIB
Pamol dan ceftriaxone
terberikan. Suhu jam 12.00
WIB 40,3
o
C
12.
00
WIB
3,4 Mengkaji faktor penyebab yaitu
penurunan kesadaran
GCS 111
11.
30
WIB
3,4
,7,
8,9
Memiringkan pasien kearah kanan Pasien miring kanan dengan
disangga bantal di punggung
08.
00
WIB
&
12.
00
WIB
3,4 Memonitor pernafasan; frekuensi,
irama, kecepatan, isi paru

08.00 WIB
ada
12.00 WIB

ada
08.
00
WIB
3,4 Memberikan nebulezer selama 15
menit
Nebulezer diberikan, suara
nafas bersih, stridor ada,
wheezing tidak ada, sekret
tidak ada, refleks menelan ada
08.
00
WIB
5,9 Oral higiene dengan betadin kumur Rongga mulut bersih, bau
betadin
13.
00
WIB
5 membuang urine dari urobag Jam 13.00 WIB sebanyak 400
cc, warna merah, tidak ada
kristal
12.
15
WIB
5 Mengganti baju klien karena basah Terpasang baju dengan kancing
depan warna kuning garis-garis
dari kain nylon
12.
10
WIB
6 Memonitor tanda defisit cairan
(hypotensi, oliguria, membran
mukosa kering, turgor kulit buruk)
T=180/100 mmHg, PU=400cc
jam 13.00 WIB, mukosa
lembab, turgor baik
13.
00
WIB
7 Kolaborasi untuk pemeriksaan BJ
Plasma
Terkolaborasikan, tetapi bellum
diperiksakan
08.
30
WIB
7 Menggerakkan tangan dan kaki klien
dan melibatkan keluarga
Termobilisasi pasif, tidak ada
foot drop, tidak ada atropi,
keluarga ikut serta dan
mengerti
09.
00
WIB
8 rawat luka dan memonitor keadaan
luka
Jaringan nekrotik ada, lebar
luka tetap seperti kemarin,
vaskularisasi lancar, tidak ada
tanda infeksi pada jaringan
09.
00
8 Mengidentifikasi derajat perkem-
bangan luka tekan
Grade I
10.
00
WIB
11 Memonitor tanda kurang nutrisi dan
mengkolaborasikan dengan dokter
(kadar HB, albumin)
Kadar Hb sesuai pemeriksaan
lab diatas, terkolaborasikan
untuk pemeriksaan Hb ulang
tetapi belum diperiksa
12.
00
WIB
13 Memantau pemenuhan jadual diet
DM (KV)
Pasien puasa

F. CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl
Jam
No
Dx
Perkembangan

11-
11-
2002
jam
13.
30
WIB
1 S

O

A

P
-
Istri tekanan darahnya masih tinggi, tapi tidak gelisah
Tensi: 175/110 mmHg, nadi 120 x/menit, RR 44 x/menit, suhu 39,9
o
C
Akral hangat, capiler refile baik, turgor baik, ada hematemesis, tidak
ada pupil edema (diameter 3 mm), refleks cahaya langsung positif,
GCS 115
Tidak ada chusing syndroma
Nafas cepat
Lanjutkan rencana b - i
11-
11-
2002
jam
13.
30
WIB
2 S

O

A
P
-
Istri badannya panas terus
RR 44 x/menit, frekuensi cepat, irama teratur, stridor, evaporasi
meningkat, keringat banyak, PU 450 cc, IWL tak terukur, sonde 450
cc, infus 300 cc, terkompres
Klien terkompres, terobservasi TTV, tanda dehidrasi
Lanjutkan rencana a-e
11-
11-
2002
jam
13.
30
WIB
3,4 S
O

A

P
-
Istri tetap sesak, tidak ada riyak
Posisi head up 30
o
, miring kiri, wheezing tidak ada, RR 44 x/menit,
tidak ada retraksi otot nafas, O2 5 lpm, tidak ada sputum terakumulasi,
nebulezer diberikan, reflek telan ada
Pasien bedrest, head up 30
o
, O2 diberikan terpasang masker, tidak ada
ortostatik pneumonia dan gangguan bersihan jalan nafas
Lanjutkan rencana
11-
11-
2002
jam
13.
30
WIB
5 S

O

A
P
-
Istri semuanya perlu bantuan, terima kasih telah dibantu
Oral higiene dilaksanakan, seka sudah, baju sudah diganti, sonde susu
diberikan 400 cc dan jus buah 150 cc, air 100 cc
Semua keperluan dibantu
Lanjutkan rencana keseluruhan
11-
11-
2002
jam
13.
30
WIB
6 S
O

A
P
-
mukosa merah muda, kulit panas, suhu 39,9 C, diaporesis, infus dan
sonde diberikan
kebutuhan cairan terpenuhi, terobservasi
lanjutkan rencana
11-
11-
2002
jam
13.
30
WIB
7 S
O

A

P

-
tidak ada kontraktur, tidak ada drop fet, klien miring kiri, posisi head
up 30
o

dilakukan mobilisasi pasif dengan posisi klien miring kiri, posisi head
up 30
o
lanjutkan rencana

11-
11-
2002
jam
13.
30
WIB
8 S
O

A
P
-
luka terawat, grade I, vaskularisasi lancar, diameter sama seperti
pengkajian (luka I panjang 7 cm lebar 5 cm dan luka II panjang dan
lebar 1 cm)
integritas kulit tetap terjaga dan terawat
lanjutkan rencana
11-
11-
2002
jam
13.
30
WIB
9 S
O
A
P

- Istri bapak belum berak
massa feses di abdomen tak terasa, belum BAB, laksan diberikan
kondisi bowel terkaji
lanjutkan rencana

G. EVALUASI

Tgl
Jam
No
Dx
Perkembangan
12-
11-
2002
jam
13.
30
WIB
1 S

O

A

P
-
Istri tekanan darahnya masih tinggi
Tensi: 180/100 mmHg, nadi 108 x/menit, RR 44 x/menit, suhu 40,3
o
C
Akral hangat, capiler refile baik, turgor baik, ada hematemesis, tidak
ada pupil edema (diameter 3 mm), refleks cahaya langsung positif,
GCS 115
Tidak ada chusing syndroma
Nafas cepat. Masalah teratasi, tidak ada TIK meningkat
Stop rencana, tetapi tetap waspadai peningkatan TIK mendadak dengan
membuat atau melanjutkan rencana untuk selanjutnya selama klien
masih dalam perawatan
12-
11-
2002
jam
13.
30
WIB
2 S

O

A
P
-
Istri badannya panas terus
RR 44 x/menit, frekuensi cepat, irama teratur, stridor, evaporasi
meningkat, keringat banyak, PU 400 cc, IWL tak terukur, sonde tidak
ada karena puasa, terkompres
Masalah belum tertasi
Lanjutkan rencana a-e, dan kolaborasikan ke dokter tentang
peningkatan suhu tubuh, kemungkinan karena proses infeksi dan
kemungkinan karena proses di sentral
12-
11-
2002
jam
13.
30
WIB
3,4 S
O

A
P
-
Istri sesak, tapi sepertinya masih bisa menelan, karena tidak ada
riyaknya
Posisi head up 30
o
, miring kiri, wheezing tidak ada, RR 44 x/menit,
tidak ada retraksi otot nafas, O2 5 lpm, tidak ada sputum terakumulasi,
nebulezer diberikan, reflek telan ada
Masalah teratasi
Stop rencana. Tetapi lakukan auskultasi rutin terhadap isi paru, monitor
pernafasan dan cegah ortostatik pneumonia

12-
11-
2002
jam
13.
30
WIB
5 S

O

A
P
-

Oral higiene dilaksanakan, seka sudah, baju sudah diganti, sonde susu
tidak diberikan karena puasa karena ada hematemesis 17 cc
Semua keperluan dibantu, masalah belum selesai
Lanjutkan rencana keseluruhan
12-
11-
2002
jam
13.
30
WIB
6 S
O

A
P
-
mukosa merah muda, kulit panas, suhu 39,9 C, diaporesis, infus dan
sonde tidak diberikan, cairan lambung 17 cc merah kehitaman
kebutuhan cairan terpenuhi, terobservasi dan masalah tidak teratasi
lanjutkan rencana
12-
11-
2002
jam
13.
30
WIB
7 S
O

A

P

-
tidak ada kontraktur, tidak ada drop fet, klien miring kiri, posisi head
up 30
o

dilakukan mobilisasi pasif dengan posisi klien miring kiri, posisi head
up 30
o
. masalah teratasi
stop rencana
12-
11-
2002
jam
13.
30
WIB
8 S
O

A
P
-
luka terawat, grade I, vaskularisasi lancar, diameter sama seperti
pengkajian (luka I panjang 7 cm lebar 5 cm dan luka II panjang dan
lebar 1 cm)
integritas kulit tetap terjaga dan terawat. Masalah belum teratasi
lanjutkan rencana
12-
11-
2002
jam
13.
30
WIB
9 S
O
A
P

- Istri bapak belum berak
massa feses di abdomen tak terasa, belum BAB, laksan diberikan
kondisi bowel terkaji. Masalah belum teratasi
lanjutkan rencana
12-
11-
2002
jam
13.
30
WIB
13 S

O

A
P

Istri saya sudah mengerti dan jadual ini akan saya pakai, begini kan
enak jadi saya tidak bingung lagi
Istri memenuhi jadual yang diberikan, tetapi sonde tidak diberikan
sebab klien mengalami hematemesis 17 cc sehingga dipuasakan
Masalah teratasi
Stop rencana

LAPORAN
Klien meninggal tanggal 13 November 2002 pukul 06.00 WIB

Asli Cva

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Asli Cva

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

1

You might also like