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AMPLIACIN DE ENLACES DE MICROONDAS

Lugar y fecha:
DATOS PERSONALES
Primer apellido: Segundo Apellido: Nombre:
No. Cdula: Nacionalidad: Ocupacin:
Telfono(s): Fax: Apartado postal:
Actividad:
Direccin:




Medio para notificaciones:
DATOS DE LA EMPRESA
Nombre o razn social:
Cdula jurdica:
Direccin:


Otras seas:

Telfono(s): Fax: Apartado postal:
Correo electrnico:
Actividad:

% de capital costarricense:
Medio para notificaciones:











2

Especificaciones de las caractersticas de cada uno de los enlaces de asignacin no exclusiva segn el siguiente
cuadro:





3





4






INFORMACIN ADICIONAL:










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DOCUMENTOS QUE SE DEBEN ADJUNTAR
1. Certificacin de personera jurdica, extendida por un Notario Pblico o por la Seccin Mercantil del
Registro Pblico (original y actualizada).
2. Fotocopia de la cdula de identidad del firmante (ambos lados).
3. Aportar prospectos que contengan las principales caractersticas tcnicas de los equipos a utilizar.
4. Adjuntar un juego de copias de todos los documentos.
5. Indicar en forma amplia la utilizacin que se le dar al sistema, de tal manera que se justifique la
necesidad del servicio y la explotacin racional del espectro radioelctrico.
6. Indicar expresamente la informacin que se debe manejar como confidencial.

DATOS DEL TCNICO RESPONSABLE

Nombre:
Cdula de identidad: Telfono(s):
Direccin:



Firma

DECLARATORIA
Declaro conocer la legislacin que rige esta materia y me comprometo a acatar las disposiciones actuales y
las que se dicten en el futuro. As mismo, la informacin contemplada en la presente solicitud es verdadera.



FIRMA DEL SOLICITANTE AUTNTICA










SELLO
ABOGADO
y