CONCENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PARTICIPACION EVALUACION Y

TRATAMIENTO PSICOLOGICO
Yo, __________________________________________, afirmo mi participacin en la
realizacin de la evaluacin y tratamiento psicolgico. Dicha actividad tiene como
propsito lograr el cambio en la conducta por la cual e solicitado el tratamiento.
Certifico que he sido informado con la claridad y veracidad necesaria respecto al objetivo y
desarrollo de la actividad.
Se firma en la ciudad de Pasto (Nario), a los___ das del mes de ______________ de
2014.








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Firma evaluado Firma estudiante de Psicologa