EVALUACIN CLNICA

NOMBRE DEL PACIENTE

1. ENTREVISTA CLNICA
Consecutio N.
!ec"#$ %1& %'&(%1(
)o*#$ + #.,.
DATOS DEL EVALUADOR
Nombres y Apellidos:
Centro de servicios:
Tarjeta profesional T.P.N.
Direccin:
Telfonos:
DATOS -ENERALES$ .D.-./
Nombres y apellidos:
Gnero sexal: ! " # $ " #
Docmento de identidad:
Direccin residencia:
Cidad donde reside:
%arrio:
Telfonos:
Contacto familiar:
$ec&a de nacimiento:
'(ar de nacimiento:
)dad:
*istema de sald:
)stado civil:
N+mero de &ijos:
,eli(in:
)scolaridad:
-cpacin:
!UENTE DE )ISTORIA CLNICA$ .!.)./
.nformacin sministrada por paciente " #
.nformacin sministrada por familia " #
.nformacin sministrada por alle(ados " #
.nformacin sministrada por otra &istoria cl/nica " #
Paciente remitido " #
0in remite 11111111111111111111111111111111111111
MOTIVO DE CONSULTA$ .M.C./
ANTECEDENTES !AMILIARES$ .A.!./
)nfermedades mdicas en familiares:
)nfermedades mentales en familiares:
ANTECEDENTES PERSONALES$ .A.P./
)nfermedades mdicas:
DIN0MICA !AMILIAR$ .D.!./
ESTADO ACTUAL$ .E.A./
)ISTORIA PERSONAL RELEVANTE$ .).P.R./
(. EVALUACIN MENTAL$ .E.M./
"Para el ojo cl/nico del psiclo(o#

1. EVALUACIN MULTIA2IAL$ .E.M./
E3e I$
E3e II$
E3e III$
E3e IV$
E3e V$
DIA-NSTICO .D4/
5. CRITERIOS DIA-NSTICOS$
'. RESULTADOS DE PRUEBAS PSICOT6CNICAS APLICADAS
7. PRONSTICO$
P'AN T),AP23T.C-: "P.T.#