BAB I

LAPORAN STATUS PASIEN BANGSAL

NEUROLOGI
A. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tn. Y
Umur : 17 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Lampung
Agama : Protestan
Pekerjaan : Pelajar
Tanggal masuk : 2 Agustus 2!1"
#uang Pera$aatan : %ahlia Atas
B. ANAMNESIS
Keluhan Utama :
&ulit menelan
Keluhan Tambahan :
N'eri (a(a) tu*uh terasa lemas
1
Riwayat Penyait Sea!an" :
Pasien (atang (engan keluhan sulit menelan sejak " hari &+#&. Keluhan terse*ut (isertai
(engan n'eri (a(a (an *a(an terasa lemas. ,rang tua pasien mengaku 2 minggu &+#& pasien
melakukan operasi torakotomi karena pasien men(erita timoma. Pasien mengaku setelah pulang
(ari pas-a operasi pasien mengeluh sulit menelan (an mengun'ah serta -epat lelah tetapi akhir.
akhir ini keluhan terse*ut (irasakan *ertam*ah *erat terutama saat menjelang malam. Pasien
han'a istirahat untuk menghilangkan keluhan terse*ut namun ti(ak *egitu mem*antu.
Riwayat Penyait Dahulu :
- #i$a'at pen'akit jantung /.0
- #ia$a'at pen'akit paru /.0
- #i$a'at pen'akit %+ /.0
- #i$a'at pen'akit hipertensi /.0
- #i$a'at alergi o*at /.0
- #i$a'at trauma /.0
Riwayat Penyait Kelua!"a :
- #i$a'at pen'akit paru /.0
- #i$a'at pen'akit jantung /.0
- #i$a'at pen'akit %+ /.0
- #i$a'at pen'akit hipertensi /.0
#. PEMERIKSAAN $ISIK
STATUS GENERALIS
Kea(aan Umum : Tampak sakit se(ang
Kesa(aran : 12&: -ompos mentis 34 +5 64 ) Kontak /70
T% : 12!89! mm:g
Na(i : 99 ;8menit
2
Pernapasan : 24 ;8menit
&uhu : "7
!
2
Kepala : Normo-ephal
+ata : Konjungti<a ti(ak anemis) sklera ti(ak ikterik
Leher : Pem*esaran K1= /.0
Thora; : %a(a simetris saat inspirasi (an ekspirasi
2or : =un'i jantung >8>> reguler) +urmur /.0) 1allop /. 0
Pulmo : 6esikuler 787) #honki .8.) ?hee@ing .8.
A*(omen : &upel) (atar) *ising usus /70 normal
3kstremitas : Akral hangat) oe(em /.0) sianosis /.0) 2#T A2 (etik
STATUS NEUROLOGIS
N.2#AN>AL>&
N.> : Normosmia
N.>> : Tajam pengelihatan *aik
Lapang pan(ang *aik
=uta $arna /.0
N.>>>) >6) 6> : Ptosis 787
&tra*ismus .8.
Nistagmus .8.
1erakan *ola mata *aik ke segala arah
Pupil : *ulat) isokor )B "mm8"mm
3
#eCleks -aha'a langsung 787
#eCleks -aha'a ti(ak langsung 787
N.6 : &ensi*ilitas : 6 1: *aik
6 2: *aik
6 ": *aik
+em*uka (an menutup mulut ter*atas
+enggigit *aik
N.6>> : Kerutan (ahi simetris kiri (an kanan
+enutup mata kuat simetris kiri (an kanan
Lipatan nasola*ial simetris kiri (an kanan
+eringis pipi simetris kiri (an kanan
N.6>>> : +en(engar suara gesekan jari tangan telinga kiri sama (engan telinga kanan
Keseim*angan ti(ak (ilakukan
N.>D) D : %isCagia /70
%isConia /70
Ar-us Caring ti(ak (iperiksa
U<ula ti(ak (iperiksa
N.D> : +enolehkan kepala normal
N.D>> : Pelo82a(el /.0
%e<iasi li(ah /.0
AtroCi li(ah /.0
4
TAN%A #AN1&AN1 +3N>N13AL
Kaku ku(uk : /.0
LaseEue : F7!
!
8 F7!
!
KerniE : F1"
!
8 F1"
!
=ru(@ink' >)>> : .8.
+,T,#>K
Tonus : Normotonus G Normotonus
Normotonus G Normotonus
Troph' : Eutrophy G Eutrophy
Eutrophy G Eutrophy
Paresis : G
G
#3HL3K& H>&>,L,1>&
=i-eps : 7 87
Tri-eps: 787
KP# : 787
AP# : 787
5
#3HL3K& PAT,L,1>&
=a*inski : .8. 2ha((o-k : .8. &-haeCer : .8.
,penheim: .8. 1or(on : .8. :oCCman Trommer : .8.
&3N&,#>K
3ksteroseptiC ProprioseptiC
N'eri : *aik 6i*rasi : ti(ak (ilakukan
&uhu : ti(ak (ilakukan Posisi : *aik
Taktil : *aik #asa (alam : ti(ak (ilakukan
HUN1&> ,T,N,+
+iksi : >nkotinensia /.0
#etensi /.0
Anuria /.0
%eCekasi : >nkotinensia /.0
#etensi /.0
K,,#%>NA&> %AN K3&3>+=AN1AN
Tes #om*erg : Ti(ak (ilakukan
Tes Tan(em : Ti(ak (ilakukan
Tes Telunjuk hi(ung : Ti(ak (ilakukan
Tes Tumit lutut : Ti(ak (ilakukan
6
P3+3#>K&AAN LA>N
Tes ?arten*erg : /70
D. DIAGNOSIS
KL>N>& : +'astenia gra<is pas-a torakotomi
ANAT,+>& : Neuron motorik jun-tion
3T>,L,1>& : Autoimun
PAT,L,1>& : .
E. PEMERIKSAAN PENUN%ANG
Lab&!at&!ium:
Tanggal 28!982!1"
Leukosit : '()*+ !ibu,mm
-
./0
NetroCil : 5I)! J
LimCosit : *1)+ 2 .30
+onosit : )" J
3osinoCil : ()- 2 .30
=asoCil : !)9 J
+26 : I5)2 CL
+2: : 25)5 pg
+2:2 : -()4 2 .30
7
#%?.26 : 11)I7 J
3ritrosit : 4)5 juta8uL
:emoglo*in : 12)4 g8(L
:ematokrit : 4! J
Trom*osit : 55+ !ibu,mm- ./0
L3% : 1( mm-,6am ./0
1lukosa (arah se$aktu: I9 mg8(L
3lektrolit : Na : 141)! mmol8L
K : 4)!! mmol8L
2l : 1!5)! mmol8L
A&T /&1,T0 : "! U8L
ALT /&1PT0 : 7( U,L ./0
Ureum : 27 mg8(L
Kreatinin : ()8 m",9L .30
E. DIAGNOSIS AK:IR
KL>N>& : +'astenia gra<is pas-a torakotomi
ANAT,+>& : Neuron motorik jun-tion
3T>,L,1>& : Autoimun
PAT,L,1>& : .

8
G. TERAPI
+e(ikamentosa :
. >nCus Kaen "= 812 jam
. >njeksi +etil Pre(nison 2;52) mg
. >njeksi #aniti(in 2;1gr
. +estinon 5;1 ta*let
Non +e(ikamentosa :
. Pasang N1T
. =e( rest
G. PROGNOSIS
A( <itam : (u*ia a( *onam
A( Cungsionam : (u*ia a( *onam
A( sanationam : (u*ia a( *onam
:. $OLLO; UP
Tan""al $&ll&w U<
9
258!982!1"
Pera$atan :ari ke .2
& : Terasa sakit tenggorokkan
, : KU : 34+56 ) kontak /70
T% : 1"!89! mm:g
N : 9; 8 menit
##: 2!; 8 menit
&uhu : "5)4 2
&tatus 1eneralis :
Kepala : Normo-hepali
Leher : ti(ak a(a pem*esaran K1=
Thora; : -or : =J >.>> reguler) gallop /.0) murmur /.0
Pulmo : <esikuler 787 rhonki .8. ?hee@ing .8.
A*(omen: (alam *atas normal
3kstremitas: akral hangat) oe(em /.0
&tatus Neurologis :
N. -ranial : parese N.>>>) N.6 (an N.>D)D
+otorik :


#eCleks Cisiologis :
=i-eps: 787 KP#: 787
Tri-ep: 787 AP#: 787
#eCleks Patologis : /.0
Tes ?arten*erg : /70
A : . +'astenia gra<is pas-a torakotomi
P : . >nCus Kaen "= 812 jam
. >njeksi +etil Pre(nison 2;52) mg
. >njeksi #aniti(in 2;1gr
. +estinon 5;1 ta*let
. 2T s-an toraks
278!982!1"
Pera$atan :ari ke K "
& : &ulit menelan
, : 34+56 ) kontak /70
T% 11!85! mm:g ##: 2!;8menit
Na(i 94;8menit T : "5)2
10
&tatus 1eneralis :
Kepala : Normo-hepali
Leher : ti(ak a(a pem*esaran K1=
Thora; : -or : =J >.>> reguler) gallop /.0) murmur /.0
Pulmo : <esikuler 787 rhonki .8. ?hee@ing .8.
A*(omen: (alam *atas normal
3kstremitas: akral hangat) oe(em /.0
&tatus Neurologis :
N. -ranial : parese N.>>>) N.6 (an N.>D)D
+otorik :


#eCleks Cisiologis :
=i-eps: 787 KP#: 787
Tri-ep: 787 AP#: 787
#eCleks Patologis : /.0
Tes ?arten*erg : /70
A : . +'astenia gra<is pas-a torakotomi
P : . >nCus #L 812 jam
. >njeksi +etil Pre(nison 2;52) mg
. >njeksi #aniti(in 2;1gr
. +estinon 5;1 ta*let
. 2T s-an toraks
298!982!1"
Pera$atan :ari ke K 4
& : =A= susah
, : 34+56 ) kontak /70
T% 11!85! mm:g ##: 2!;8menit
Na(i 9!;8menit T : "5 2
&tatus 1eneralis :
Kepala : Normo-hepali
Leher : ti(ak a(a pem*esaran K1=
Thora; : -or : =J >.>> reguler) gallop /.0) murmur /.0
Pulmo : <esikuler 787 rhonki .8. ?hee@ing .8.
A*(omen: (alam *atas normal
11
3kstremitas: akral hangat) oe(em /.0
&tatus Neurologis :
N. -ranial : parese N.>>>) N.6 (an N.>D)D
+otorik :


#eCleks Cisiologis :
=i-eps: 787 KP#: 787
Tri-ep: 787 AP#: 787
#eCleks Patologis : /.0
Tes ?arten*erg : /70
A : . +'astenia gra<is pas-a torakotomi
P : . >nCus #L 812 jam
. >njeksi +etil Pre(nison 2;52) mg
. >njeksi #aniti(in 2;1gr
. +estinon 5;1 ta*let
. La;a(in 2;1 s(m
. 2T s-an toraks
. Konsul *e(ah toraks
2I8!982!1"
Pera$atan :ari ke .
& : &ulit menelan) mata terasa *erat
, : 34+56 ) kontak /70
T% 1!!85! mm:g ##: 2!;8menit
Na(i 94;8menit T : "5 2
&tatus 1eneralis :
Kepala : Normo-hepali
Leher : ti(ak a(a pem*esaran K1=
Thora; : -or : =J >.>> reguler) gallop /.0) murmur /.0
Pulmo : <esikuler 787 rhonki .8. ?hee@ing .8.
A*(omen: (alam *atas normal
3kstremitas: akral hangat) oe(em /.0
&tatus Neurologis :
N. -ranial : parese N.>>>) N.6 (an N.>D)D
+otorik :

12

#eCleks Cisiologis :
=i-eps: 787 KP#: 787
Tri-ep: 787 AP#: 787
#eCleks Patologis : /.0
Tes ?arten*erg : /70
A : . +'astenia gra<is pas-a torakotomi
P : . >nCus #L 812 jam
. >njeksi +etil Pre(nison 2;52) mg
. >njeksi #aniti(in 2;1gr
. +estinon 5;1 ta*let
. 2T s-an toraks
. Konsul *e(ah toraks
"!8!982!1"
Pera$atan :ari ke . 5
& : &ulit menelan) tangan (an kaki terasa lemas
, : 34+56 ) kontak /70
T% 1!!85! mm:g ##: 24;8menit
Na(i 9!;8menit T: "5)5 2
&tatus 1eneralis :
Kepala : Normo-hepali
Leher : ti(ak a(a pem*esaran K1=
Thora; : -or : =J >.>> reguler) gallop /.0) murmur /.0
Pulmo : <esikuler 787 rhonki .8. ?hee@ing .8.
A*(omen: (alam *atas normal
3kstremitas: akral hangat) oe(em /.0
&tatus Neurologis :
N. -ranial : parese N.>>>) N.6 (an N.>D)D
+otorik :


#eCleks Cisiologis :
=i-eps: 787 KP#: 787
Tri-ep: 787 AP#: 787
#eCleks Patologis : /.0
Tes ?arten*erg : /70
13
A : . +'astenia gra<is pas-a torakotomi
P : . >nCus #L 812 jam
. >njeksi +etil Pre(nison 2;52) mg
. >njeksi #aniti(in 2;1gr
. +estinon 5;1 ta*let
. Konsul *e(ah toraks
14