S T A I N B A T U S A N G K A R

KEMENTERIAN AGAMA
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI
BATUSANGKAR
Jl. Sudirman No. 137 Lima Kaum Batusangkar Telp. (0752 71150! 57"221!
71#$0 %a&. (0752 71#7$
'e(site ) ***.stain(atusangkar.a+.id e,mail ) in-o.stain(atusangkar.a+.id
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA
/ang (ertanda tangan di (a*a0 ini)
1. Nama ) Sari 1a0ma 2e*i
2. Tempat 3 Tanggal La0ir ) Sungai Tara(! 07 4aret 1$$2
3. Nomor 5nduk 4a0asis*a ) 10 10" 03#
". Jurusan ) Tar(i6a0
5. 7rogram Studi ) Tadris Ba0asa 5nggris
8. Semester 3 Ta0un 9:aran ) ;5 (<nam3 2012,2013
7. 9lamat ) Sungai Tara( Jorong Sungai Tara( Nagari Sungai Tara(
Ke+. Sungai Tara( Ka(.Tana0 2atar
#. No. Telp. 3 =7. ) 0#5887803720
2engan ini men6atakan dengan sesunggu0n6a (a0*a sa6a tidak sedang menerima (easis*a dari
ST95N Batusangkar dan 5nstansi lainn6a (aik 7emerinta0 maupun S*asta pada ta0un 201".
2emikian surat pern6ataan ini di(uat dengan sesunggu0n6a! dan apa(ila di kemudian 0ari
pern6ataan ini tidak (enar! sa6a (ersedia menanggung konsekuensi terse(ut.
Batusangkar! 0" 4aret 201"
/ang 4en6atakan
Sari Rahma Dewi
NIM.10 104 0!
4engeta0ui)
Ka. 7rodi TB5
"#$hermi%&ra' M.P&
NIP. 1()(0(10 1(((0 1 00
S T A I N B A T U S A N G K A R
KEMENTERIAN AGAMA
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI
BATUSANGKAR
Jl. Sudirman No. 137 Lima Kaum Batusangkar Telp. (0752 71150! 57"221!
71#$0%a&. (0752 71#7$
'e(site ) ***.stain(atusangkar.a+.id e,mail ) in-o.stain(atusangkar.a+.id
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH * TIDAK SEDANG MEN+ALANI
SANKSI KODE ETIK
/ang (ertanda tangan di (a*a0 ini)
1. Nama ) Sari 1a0ma 2e*i
2. Tempat 3 Tanggal La0ir ) Sungai Tara(! 07 4aret 1$$2
3. Nomor 5nduk 4a0asis*a ) 10 10" 03#
". Jurusan ) Tar(i6a0
5. 7rogram Studi ) Tadris Ba0asa 5nggris
8. Semester 3 Ta0un 9:aran ) ;5 (<nam3 2012,2013
7. 9lamat ) Sungai Tara( Jorong Sungai Tara( Nagari Sungai Tara(
Ke+. Sungai Tara( Ka(.Tana0 2atar
#. No. Telp. 3 =7. ) 0#5887803720
2engan ini men6atakan dengan sesunggu0n6a (a0*a sa6a tidak perna0 3 tidak sedang men:alani
sanksi kode etik ma0asis*a ST95N Batusangkar.
2emikian surat pern6ataan ini di(uat dengan sesunggu0n6a! dan apa(ila di kemudian 0ari
pern6ataan ini tidak (enar! sa6a (ersedia menanggung aki(atn6a.
Batusangkar! 0" 4aret 201"
/ang 4en6atakan
Sari Rahma Dewi
NIM.10 104 0!
4engeta0ui)
Ka. 7rodi TB5 2osen 7enase0at 9kademik
"#$hermi%&ra' M.P& Irwa%' M. P&
NIP. 1()(0(10 1(((0 1 00 NIP. 1(,404-4 -00.01 - 00.
S T A I N B A T U S A N G K A R
KEMENTERIAN AGAMA
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI
BATUSANGKAR
Jl. Sudirman No. 137 Lima Kaum Batusangkar Telp. (0752 71150! 57"221!
71#$0%a&. (0752 71#7$
'e(site ) ***.stain(atusangkar.a+.id e,mail ) in-o.stain(atusangkar.a+.id
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MEMATUHI KODE ETIK
DAN TATA TERTIB MAHASISWA
/ang (ertanda tangan di (a*a0 ini)
1. Nama ) Sari 1a0ma 2e*i
2. Tempat 3 Tanggal La0ir ) Sungai Tara(! 07 4aret 1$$2
3. Nomor 5nduk 4a0asis*a ) 10 10" 03#
". Jurusan ) Tar(i6a0
5. 7rogram Studi ) Tadris Ba0asa 5nggris
8. Semester 3 Ta0un 9:aran ) ;5 (<nam3 2012,2013
7. 9lamat ) Sungai Tara( Jorong Sungai Tara( Nagari Sungai Tara(
Ke+. Sungai Tara( Ka(.Tana0 2atar
#. No. Telp. 3 =7. ) 0#5887803720
2engan ini men6atakan dengan sesunggu0n6a (a0*a sa6a (ersedia mematu0i kode etik dan tata
terti( ma0asis*a ST95N Batusangkar.
2emikian surat pern6ataan ini di(uat dengan sesunggu0n6a! dan apa(ila di kemudian 0ari
pern6ataan ini tidak (enar! sa6a (ersedia menanggung aki(atn6a.
Batusangkar! 0" 4aret 201"
/ang 4en6atakan
Sari Rahma Dewi
NIM.10 104 0!
4engeta0ui)
Ka. 7rodi TB5 2osen 7enase0at 9kademik
"#$hermi%&ra' M.P& Irwa%' M. P&
NIP. 1()(0(10 1(((0 1 00 NIP. 1(,404-4 -00.01 - 00.
S T A I N B A T U S A N G K A R
KEMENTERIAN AGAMA
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI
BATUSANGKAR
Jl. Sudirman No. 137 Lima Kaum Batusangkar Telp. (0752 71150! 57"221!
71#$0%a&. (0752 71#7$
'e(site ) ***.stain(atusangkar.a+.id e,mail ) in-o.stain(atusangkar.a+.id
S>19T K<T<19N?9N
5N2<KS 71<ST9S5 K>4>L9T5%
Nomor) Sti.0235@377.00.$3 32013
/ang (ertanda tangan di (a*a0 ini)
1. Nama ) 2rs. 9li Nupia0! 49.
2. N57 ) 1$800705 1$$#03 1 001
3. 7angkat3?olongan ) 7em(ina3 5;3a
". Ja(atan ) Kepala Su( Bagian 9kademik dan Kema0asis*aan
5. 7ada ) ST95N Batusangkar
dengan ini menerangkan sesunggu0n6a (a0*a)
1. Nama ma0asis*a ) Sari 1a0ma 2e*i
2. N54 ) 10 10" 03#
3. Jurusan ) Tar(i6a0
". 7rogram Studi ) Tadris Ba0asa 5nggris (TB5
5. Semester ) ;5 (<nam
8. 7ada ta0un a:aran ) 2012 A 2013
4emiliki 57K 3.$" Sampai semester ;5 (<nam pada semester genap ta0un akademik
201232013.
2emikian surat keterangan ini di(uat dengan sesunggu0n6a! untuk dapat dipergunakan
se(agai mestin6a.
Batusangkar! 28 4aret 2013
Kepala Su( Bagian 9kademik dan Kema0asis*aan!
Dr/. A$i N#0iah' M. A.
NIP. 1()00,0. 1((!0 1 001
=al ) 7ermo0onan Beasis*a ST95N Batusangkar Batusangkar! 28 4aret 2013

Kepada
/t0! Bapak Ketua ST95N Batusangkar
di
Batusangkar
2engan 0ormat!
Sa6a 6ang (ertanda tangan di (a*a0 ini )
1. Nama Lengkap ) Sari 1a0ma 2e*i
2. Tempat3 Tanggal La0ir ) Sungai Tara(! 07 4aret 1$$2
3. Nomor 5nduk 4a0asis*a ) 10 10" 03#
". Jurusan ) Tar(i6a0
5. 7rogram Studi ) Tadrs Ba0asa 5nggris (TB5
8. Semester3Ta0un 9kademik ) ;5 (<nam3 2012,2013
7. 57K 3 N<4 ) 3.$"
#. 9lamat ) Jorong Sungai Tara( Nagari Sungai Tara(
Ke+. Sungai Tara( Ka(. Tana0 2atar
$. No. Telp. 3 =7. ) 0#5887803720
10. Nomor 1ekening (Bank ) 801$23 $2" #$#858$ (4uamalat S6ariBa0
2engan ini memo0on kepada Bapak kiran6a (erkenan menga(ulkan permo0onan
(easis*a ST95N atas nama sa6a.
2emikian permo0onan ini sa6a sampaikan. 9tas kesediaan Bapak sa6a u+apkan
terima kasi0.
/ang 4emo0on!
Sari Rahma Dewi
NIM. 10 104 0!