Efektivitas stimulasi yang diperkuat selama akupunktur

untuk pengobatan Bell palsy: uji coba kontrol secara acak

Sha-bei Xu MD PhD, Bo Huang MD PhD, Chen-yan Zhang MMed, Peng Du MD PhD, Qi Yuan
MMed, Gui-juan Bi MMed, Gui-bin Zhang MD PhD, Min-jie Xie PhD, Xiang Luo MD, Guang-
ying Huang MD PhD, Wei Wang MD PhD

Latar Belakang: teori tradisional Cinatentang akupunktur menekankan bahwa intensitas
akupunktur harus mencapai ambang untuk menghasilkan de qi, yang mana diperlukan untuk
mencapai efek terbaik dari terapi. De qi adalah senyawa internal sensasi nyeri, kesemutan,
kepenuhan, sakit, dingin, kehangatan dan berat, dan memancarkan sensasi di sekitar titik
akupuntur. Namun, pendapat bahwa de qi perlu dicapai untuk manfaat yang maksimal belum
dikonfirmasi oleh bukti ilmiah modern.
Metode:Kami melakukan percobaan terkontrol secara acak multisenter prospektif yang
melibatkan pasien dengan Bell palsy. Pasien secara acak dibagi menjadi kelompok de qi (n =
167) atau kontrol (n = 171). Kedua kelompok menerima akupunktur: dalam kelompok de qi,
jarum dimanipulasi secara manual sampai de qi tercapai, sedangkan pada kelompok kontrol,
jarum dimasukkan tanpa manipulasi apapun. Semua pasien diberikan prednisone sebagai
pengobatan dasar. Outcome dalam penelitian adalah fungsi saraf wajah di bulan ke-6. Kami juga
menilai kecacatan dan kualitas hidup selama 6 bulan setelah proses randomisasi.
Hasil: Setelah 6 bulan, pasien dalam kelompok de qi memiliki fungsi wajah yang lebih baik
(odds ratio[OR] 4.16, 95% confidence interval [CI] 2.23-7.78), penilaian kecacatan yang lebih
baik (perbedaan kuadrat rata-rata 9.80, 95% CI 6.29-13.30) dan kualitas hidup yang lebih baik
(perbedaan kuadrat rata-rata 29.86, 95% CI 22.33-37.38). Analisis regresi logistik menunjukkan
efek positif dari skor de qi pada fungsi saraf wajah-(OR 1,07, 95% CI 1,04-1,09).
Interpretasi: Di antara pasien dengan Bell palsy, akupunktur dengan stimulasi yang kuat yang
menimbulkan de qi memiliki efek terapeutik yang lebih besar, dan intensitas kuat de qi dikaitkan
dengan efek terapi yang lebih baik.

Penggunaan akupunktur telah memperoleh perhatian di seluruh dunia. Ada kepercayaan lama
dalam teori tradisional dan praktek klinis akupunktur bahwa intensitas stimulus harus mencapai
ambang batas untuk memperoleh de qi, yang memainkan peran penting dalam mencapai efek
terapi terbaik. De qi-sensasi senyawa internal nyeri, kesemutan, kepenuhan, sakit, dingin,
kehangatan, berat dan sensasi radiasi di sekitar titik akupuntur - yang ditimbulkan oleh
manipulasi jarum (diputar serta dipindahkan ke atas dan ke bawah). Konsep de qi, berasal dari
akumulasi jangka panjang dari pengalaman klinis, yang telah dijelaskan sampai tingkat tertentu
oleh beberapa studi ilmiah. Namun, kepercayaan lama yang dipegang ini belum dikonfirmasi
dengan bukti dari percobaan kontrol secara acak. Akibatnya, de qi dan teknik yang terkait selama
ini diabaikan dalam praktek akupunktur dan penelitian. Dengan demikian, efek terapi akupunktur
dapat dibahas dengan serius. Dalam studi ini, kami membandingkan efektivitas akupunktur
dengan stimulasi baik kuat (dimaksudkan untuk memperoleh de qi) atau lemah di antara pasien
dengan Bell palsy.

Metode
Peserta
Penelitian ini dilakukan pada 11 rumah sakit perawatan tersier di Cina. Pasien direkrut dari
Oktober 2008 sampai April 2010, dan tindak lanjut dilanjutkan sampai Oktober 2010. Semua
rumah sakit telah mendaftarkan akupunktur dengan lebih dari 10 tahun pengalaman profesional.
Untuk meminimalkan efek psikososial akupunktur, kami memasukkan pasien dengan Bell palsy,
bukan penyakit nyeri terkait, karena regenerasi saraf wajah tampaknya tidak akan rentan
terhadap efek psikososial sebagai analgesik. Pasien yang memenuhi syarat dengan Bell palsy
diberi salinan formulir informed consent dan mereka yang menandatangani formulir direkrut.
Studi ini disetujui oleh semua institute lokal etik dan dilakukan sesuai dengan ketentuan
Deklarasi Helsinki dan pedoman Good Clinical Practice.
Pasien yang di inklusi yakni yang memenuhi kriteria sebagai berikut: kelemahan saraf wajah
unilateral tanpa penyebab yang dapat diidentifikasikan dalam 168 jam setelah timbulnya gejala,
berusia 18-65 tahun, dan yang tidak menerima perlakuan apapun sebelum pengacakan. Kriteria
eksklusinya peserta yang buta huruf, memiliki kelumpuhan wajah yang disebabkan oleh herpes
zoster, memiliki kelumpuhan wajah berulang, memiliki wajah asimetris sebelum timbulnya
penyakit (yang dapat mempengaruhi evaluasi), dan yang memiliki riwayat penyakit ulkus
peptikum, hipertensi berat, diabetes yang tidak terkontrol, disfungsi ginjal dan hati, penyakit
mental atau penyakit sistemik yang serius yang dapat mempengaruhi pengobatan, dan juga
wanita hamil.

Intervensi
Semua akupunkturis (n = 15) yang terdaftar ialah ahli akupunktur dengan lebih dari 10 tahun
pengalaman yang profesional dan telah terlatih dalam standar prosedur oleh seorang ahli
akupunktur. Selama proses pengobatan, ahli akupunktur menjelaskan "akupunktur" dan "de qi"
untuk pasien pada kedua kelompok dengan cara yang sama. Intervensi akupunktur didasarkan
pada teori akupunktur tradisional Cina dan literatur Cina sebelumnya. Acupoints termasuk
Yangbai (kandung empedu meridian 14, sisi yang terkena dampak), Dicang (meridian perut [ST]
4, sisi yang terkena), Jiache (ST 6, sisi yang terkena), Xiaguan (ST 7, sisi yang terkena), Yifeng
(triple energizer meridian 17, sisi yang terkena) dan Hegu (usus besar meridian 4,
kontralateral).Untuk kedua kelompok, pengobatan terdiri dari dua puluh sesi 30 menit (5 sesi per
minggu selama 4 minggu). Jumlah yang sama dan jenis jarum ( = 0,25 mm 25 mm sekali
pakai steril jarum akupunktur, Shanghai Taicheng Teknologi dan Development Co, Ltd) yang
digunakan untuk kedua kelompok. Semua pasien menerima terapi prednisone sebagai
pengobatan dasar selama 14 hari (30 mg / hari selama 7 hari, 20 mg / hari selama 4 hari dan 10
mg / hari selama 3 hari).
Dalam kelompok de qi, jarum dimanipulasi secara manual setelah insersi, menggunakan teknik
seperti mengangkat, menyodorkan dan memutar-mutar, sampai de qi dicapai.Jarum dibiarkan di
tempat selama 30 menit.Selama sesi pengobatan, ahli akupunktur bertanya kepada pasien tentang
de qi setiap 10 menit dan memanipulasi jarum untuk menjaga intensitas sensasi.Pasien dijauhkan
dari kontak dengan orang-orang dalam kelompok perlakuan yang berlawanan. Semua sesi untuk
setiap pasien dilakukan oleh ahli akupunktur yang sama.

Hasil
Hasil utama adalah fungsi saraf wajah diukur dengan menggunakan House-Brackmann score.
Skala House-Brackmann score didasarkan pada 6 kelas : kelas 1 menunjukkan fungsi normal dan
kelas 6 menunjukkan kelumpuhan lengkap. Pasien diminta untuk menunjukkan 4 ekspresi wajah
standar: saat istirahat, mengangkat alis, mata tertutup rapat, dan menunjukkan gigi, yang dicatat
dengan menggunakan camcorder digital. Semua data digital dinilai dan dinilai secara independen
oleh 3 ahli saraf di Rumah Sakit Tongji; ahli saraf tidak mengetahui penetapan kelompok studi
dan tahap penilaian. Hasil sekunder adalah kecacatan (diukur dengan Facial Cacat Index) dan
kualitas hidup terkait kesehatan (diukur dengan World Health Organizations Quality of Life,
versi singkat). Penilaian awal dilakukan pada hari pengacakan, dan follow up kunjungan
dilakukan 6 bulan setelah pengacakan.

Penilaian de qi
Segera setelah mengeluarkan jarum selama 1, 5, 10, 15 dan sesi ke-20, pasien diwawancarai oleh
peneliti lain di tim yang tidak mengetahui alokasi pengobatan. Pasien ditanyai tentang apakah
masing-masing dari 8 sensasi de qi telah terjadi selama sesi. Intensitas dinilai dengan
menggunakan skala analog visual (Gambar 1), yang telah banyak digunakan untuk mengukur
intensitas de qi. Pasien diminta untuk menunjukkan respon nya untuk setiap sensasi mana saja di
kontinum. Skor untuk skala analog visual adalah penjumlahan dari 8 nilai semua komponen.
Secara keseluruhan skor de qi adalah nilai rata-rata dari semua sesi.

Ukuran sampel
Sebelum penelitian ini, diasumsikan bahwa 80% pasien akan sembuh sepenuhnya pada
kelompok kontrol, dibandingkan dengan 90% dari pasien dalam kelompok de qi. Untuk
mendeteksi perbedaan signifikan secara statistik antara 2 kelompok dengan setidaknya 80% daya
pada tingkat signifikansi 5%, kami merencanakan untuk memasukkan 487 pasien, termasuk
kemungkinan kehilangan untuk menindaklanjuti dari 10%.

Pengacakan, implementasi dan membutakan
Untuk menghindari bias, kita kelompokkan pasien sesuai dengan interval antara onset palsy dan
awal pengobatan ( 72 jam atau 72-168 jam), skor pada Skala House-Brackmann (2-3 atau 4-5)
dan pusat rehabilitasi. Setelah seorang ahli saraf senior yang telah dilatih dalam prosedur studi
kelayakan dikonfirmasi dan informed consent tertulis diperoleh, pasien secara acak ditentukan
baik de qi atau kelompok kontrol melalui komputer dan menghasilkan angka acak. Alokasi
pengobatan disegel dalam amplop buram yang dibuka secara berurutan.Pihak ketiga, yang tidak
terlibat dalam uji coba, menghasilkan kode pengacakan dan amplop tertutup.Satu orang di setiap
rumah sakit bertanggung jawab atas amplop.Ahli saraf senior, mengkonfirmasi siapa pasien yang
memenuhi syarat, ditentukan berdasarkan strata dari pasien (skor House-Brackmann dan interval
antara onset palsy dan awal pengobatan).Kemudian, orang yang bertanggung jawab atas amplop
akan memberikan amplop tertentu untuk ahli akupunktur. Untuk menjaga penyamaran, hanya
ahli akupunktur yang memiliki akses ke alokasi pengobatan.Para pasien, perekrut dan penilai
hasil semua tidak mengetahui penetapan kelompok studi.

Analisis statistik
Kami menggunakan tes dua sisi untuk semua analisis statistik. Signifikansi statistik didefinisikan
sebagai p <0,05. Data kuantitatif disajikan sebagai rata-rata ( standar deviasi [SD]), dan data
kualitatif dengan frekuensi dan persentase. Kami membandingkan tingkat fungsi saraf wajah
(kelas 1 pada Skala House-Brackmann) pada 6 bulan antara kontrol dan kelompok perlakuan
dengan analisis regresi logistik; usia, jenis kelamin, pusat perawatan, interval antara onset palsy
dan awal pengobatan, dan skor House-Brackmann pada hari 1 dimasukkan sebagai covariables.
Kami juga menghitung odds ratio (OR) dan interval kepercayaan 95% (CI). Skor pada Indeks
Kecacatan Wajah dan Skala Kualitas Hidup (versi singkat) pada 6 bulan yang hasil sekunder
dibandingkan antara kelompok dengan analisis kovarians (covariables: usia, jenis kelamin, pusat
perawatan, interval antara onset palsy dan awal pengobatan, skor House-Brackmann pada hari 1,
dan Indeks Kecacatan Wajah dan Skala Kualitas Hidup (versi singkat) pada hari 1, masing-
masing). Dihitung selisih kuadrat dan 95% CI.Interaksi kelompok serta pusat ditambahkan dalam
model analisis regresi logistik untuk hasil primer dan dalam model analisis kovarians untuk hasil
sekunder.Analisis regresi logistik digunakan untuk mempelajari pengaruh dari nilai jumlah de qi
sebagai variabel kontinu pada tingkat kelas 1 nilai pada Scale House-Brackmann pada 6
bulan.Analisis ini disesuaikan dengan usia, jenis kelamin, pusat perawatan, interval antara onset
palsy dan awal pengobatan, dan skor House-Brackmann pada hari 1. Kami menggunakan
pengamatan terakhir ke depan untuk menghubungkan data yang hilang.

Hasil
Dari 355 pasien yang dirujuk untuk berpartisipasi dalam studi ini, 338 (95,2%) ditugaskan untuk
kelompok perlakuan. Hasil akhir yang tersedia untuk 316 pasien (93,5%) (Gambar 2).Perekrutan
pasien dihentikan sebelum jumlah sampel yang dimaksudkan tercapai karena habisnya dana
penelitian. Keputusan untuk menghentikan perekrutan dibuat oleh panitia percobaan dengan
alasan administratif tanpa pengetahuan akan data.
Karakteristik dasar dari de qi dan kelompok kontrol adalah serupa (p> 0,05; Tabel 1). Berikut tes
untuk konsistensi menemukan perbedaan yang signifikan antara pusat: kelas 1 nilai pada skala
House-Brackmann (intention-to-treat: p = 0,5, per protokol: p = 0,4); nilai pada wajah Index
Cacat (intention-to-treat: p = 0,6, per protokol: p = 0,4); Kualitas skala Hidup (intentionto-treat:
p = 0,2, per protokol: p = 0,6).

Outcomes
Analisis kami didasarkan pada prinsip intention-to-treat dengan menggunakan serangkaian
perhitungan data (n = 338) dan kumpulan data per-protocol (n = 316). Pada 6 bulan, fungsi saraf
wajah, kecacatan dan kualitas hidup secara signifikan lebih baik pada kelompok qi de
dibandingkan pada kelompok kontrol (Tabel 2).

Analisis tambahan
Dari 316 pasien yang menyelesaikan 6 bulan kunjungan follow-up, 262 (82,9%) dinilai de qi
pada skala analog visual, dan lainnya 54 (17,1%) menyatakan bahwa mereka tidak bisa
memahami atau membedakan antara 8 elemen de qi dan dengan demikian tidak menilai itu. Dari
pasien tersebut, 24 berada di kelompok qi de dan 30 berada di kelompok kontrol.
Keseluruhan skor de qi secara signifikan lebih tinggi pada kelompok de qi (n = 135; berarti 22.74
[ 3,56 SD) dibandingkan pada kelompok kontrol (n = 127; 14.85 [ 2,61]) (p <0,001). Ketika
kita menetapkan ambang batas untuk de qi di skor 20 pada skala analog visual (dengan
menggunakan metode penilaian yang diusulkan oleh Hui dan rekan), de qi dicapai untuk 80,0%
(108/135) dari pasien dalam kelompok de qi dan 1,6% (2/127) dari pasien dalam kelompok
kontrol (p <0,001).
Di antara 262 pasien yang dinilai de qi pada skala analog visual, ada efek positif dari de qi di
kelas 1 nilai pada skala House-Brackmann pada 6 bulan (disesuaikan OR 1,07, 95% CI 1,04-
1,09).

Keamanan
Tidak ada efek samping serius yang dilaporkan. Secara total, 212 kejadian buruk yang
dilaporkan pada kelompok de qi (94 kasus perdarahan minor, 73 kasus tusuk jarum sakit, 43
kasus memar dan 2 kasus pingsan selama pengobatan), dan 203 kejadian buruk yang dilaporkan
pada kelompok kontrol (83 kasus perdarahan minor, 78 kasus nyeri tusuk jarum, 38 kasus
memar, 3 kasus pingsan selama pengobatan dan 1 kasus mengantuk). Semua peserta pulih
sepenuhnya dari efek samping.
Interpretasi
Kami menemukan bukti bahwa akupunktur dengan de qi meningkatkan pemulihan otot wajah,
kecacatan dan kualitas hidup antara pasien dengan Bell palsy.Intensitas kuat de qi dikaitkan
dengan efek terapi yang lebih baik.Pemeriksaan gerakan wajah direkam oleh panel ahli yang
menegaskan bahwa temuan yang konsisten pada 11 rumah sakit.
Ada kontroversi tentang apakah banyak manfaat klinis akupuntur karena efek psikologis yang
kuat.Sebuah tinjauan sistematis uji klinis melaporkan bahwa plasebo tidak berpengaruh
signifikan pada hasil obyektif yang berkelanjutan, dan tinjauan sistematis baru-baru ini data yang
diperoleh dari meta-analisis menunjukkan bahwa akupunktur memiliki efek lebih besar daripada
plasebo.Dalam penelitian kami, kami menggunakan hasil fungsional yang obyektif bukan hasil
subyektif seperti nyeri.Dengan demikian, efek plasebo diminimalkan.
Dalam promosi dan penyebaran akupunktur, proses individual, manusiawi dan interaktif
akupunktur tradisional telah sering disalahartikan, pendekatan mekanik dan sekali jalan (satu
arah).Oleh karena itu, efek terapi terbaik akupunktur sering tidak tercapai dalam praktek
klinis.Temuan negatif dari beberapa uji coba terkontrol secara acak pada akupunktur mungkin
karena teknik prosedural yang tidak memadai dan intensitas sensasi jarum tidak cukup.Dari 49
pedoman untuk pengobatan akupunktur dalam persalinan dan postnatal bangsal di Swedia, hanya
2 pedoman disebutkan tentang pentingnya mencapai de qi.Sebuah tinjauan narasi melaporkan
bahwa hanya 6 dari 47 termasuk tinjauan sistematis menerapkan beberapa kriteria untuk
kecukupan pengobatan akupunktur.

Keterbatasan
Penelitian kami memiliki beberapa keterbatasan. Kami tidak menggunakan akupunktur palsu
dalam kontrol (lemah-stimulasi) kelompok karena orang-orang Cina pada umumnya percaya
dalam akupunktur, dan informed consent untuk penggunaan akupunktur palsu sangat sulit
diperoleh dari pasien tersebut. Namun, beberapa uji klinis telah menunjukkan bahwa akupunktur
yang nenar penusukan jarum, terutama dengan rotasi, dapat menimbulkan sensasi intensitas yang
lebih tinggi daripadapenusukan jarumpalsu atau dangkal. Tingkat observasi sembuh total pada
kelompok kontrol kami (77,1% pasien) adalah mirip dengan yang di kelompok kortikosteroid
(76,7%) dalam tinjauan Cochrane baru-baru ini, yang menunjukkan bahwa pasien dalam
kelompok kontrol kami memiliki pengalaman yang sama dengan pasien yang menerima
akupunktur palsu.
Keterbatasan lain adalah bahwa 17,1% pasien tidak menilai de qi, meskipun kami eksklusikan
pasien yang buta huruf. Dengan demikian, temuan tentang hubungan antara intensitas de qi dan
efek terapi harus ditafsirkan dengan hati-hati.

Kesimpulan
Untuk pasien dengan Bell palsy diobati dengan prednison, penambahan stimulasi akupunktur
yang kuat, dapat menimbulkan intensitas yang lebih tinggi dari de qi, secara signifikan
meningkatkan efek terapeutik. De qi dan teknik terkait harus benar diapresasikan dalam praktek
akupunktur dan penelitian, dan harus dipertimbangkan untuk dimasukkan dalam pedoman klinis
untuk akupunktur.


Referensi
1. Sung JJ. Acupuncture for gastrointestinal disorders: myth or magic. Gut2002;51:617-9.
2. Han JS. Acupuncture and endorphins. Neurosci Lett2004; 361: 258-61.
3. Johnson MI, Benham AE. Acupuncture needle sensation: the emerging evidence.
Acupunct Med2010;28:111-4.
4. Kong J, Gollub R, Huang T, et al. Acupuncture de qi, from qualitative history to
quantitative measurement. J Altern Complement Med2007;13:1059-70.
5. Benham A, Phillips G, Johnson MI. An experimental study on the self-report of
acupuncture needle sensation during deep needling with bi-directional rotation. Acupunct
Med2010;28:16-20.
6. Hsieh JC, Tu CH, Chen FP, et al. Activation of the hypothalamus characterizes the
acupuncture stimulation at the analgesic point in human: a positron emission tomography
study. Neurosci Lett2001; 307: 105-8.
7. Wu MT, Hsieh JC, Xiong J, et al. Central nervous pathway for acupuncture stimulation:
localization of processing with functional MR imaging of the brain preliminary
experience. Radiology 1999;212:133-41.
8. Takamoto K, Hori E, Urakawa S, et al. Cerebral hemodynamic responses induced by
specific acupuncture sensations during needling at trigger points: a near-infrared
spectroscopic study. Brain Topogr2010;23:279-91.
9. Yin CS, Park HJ, Kim SY, et al. Electroencephalogram changes according to the
subjective acupuncture sensation. Neurol Res 2010; 32(Suppl 1):31-6
10. Sandberg M, Lundeberg T, Lindberg LG, et al. Effects of acupuncture on skin and
muscle blood flow in healthy subjects. Eur J Appl Physiol2003;90:114-9.
11. Lee S, Chae Y, Kim SN, et al. Short term effects by acupuncture to SP3 on the autonomic
blood flow control. Neurol Res2010; 32 (Suppl 1):37-42.
12. Schytt E, Halvarsson A, Pedersen-Draper C, et al. Incompleteness of Swedish local
clinical guidelines for acupuncture treatment during childbirth. Acta Obstet Gynecol
Scand2011;90: 77-82.
13. Benham A, Johnson MI. Could acupuncture needle sensation be a predictor of analgesic
response? Acupunct Med2009;27:65-7.
14. White A, Cummings M, Barlas P, et al. Defining an adequate dose of acupuncture using a
neurophysiological approach a narrative review of the literature. Acupunct
Med2008;26:111-20.
15. Ministry of Health of the Peoples Republic of China. Good Clinical Practice [Chinese].
Beijing; The Ministry; 2003. Available: www .moh
.gov.cn/mohzcfgs/pgz/201105/51765.shtml (accessed 2013 Feb 8).
16. Gilden DH. Clinical practice. Bell Palsy. N Engl J Med2004; 351: 1323-31.
17. Liang F, Li Y, Yu S, et al. A multicentral randomized control study on clinical
acupuncture treatment of Bell palsy. J Tradit Chin Med2006;26:3-7.
18. House JW, Brackmann DE. Facial nerve grading system. Otolaryngol Head Neck
Surg1985;93:146-7.
19. VanSwearingen JM, Brach JS. The Facial Disability Index: reliability and validity of a
disability assessment instrument for disorders of the facial neuromuscular system. Phys
Ther1996; 76: 1288-98, discussion 1298-300.
20. World Health Organization. The World Health Organization Quality of Life (WHOQOL)
BREF, Chinese edition. Geneva (Switzerland): The Organization; 2004.
21. Hui KK, Nixon EE, Vangel MG, et al. Characterization of the Deqi response in
acupuncture. BMC Complement Altern Med 2007; 7:33.
22. Kong J, Fufa DT, Gerber AJ, et al. Psychophysical outcomes from a randomized pilot
study of manual, electro, and sham acupuncture treatment on experimentally induced
thermal pain. J Pain2005;6:55-64.
23. Kou W, Gareus I, Bell JD, et al. Quantification of DeQisensation by visual analog scales
in healthy humans after immunostimulating acupuncture treatment. Am J Chin
Med2007;35:753-65.
24. Salinas RA, Alvarez G, Ferreira J. Corticosteroids for Bell palsy (idiopathic facial
paralysis). Cochrane Database Syst Rev 2004;CD001942.
25. Hrbjartsson A, Gtzsche PC. Is the placebo powerless? An analysis of clinical trials
comparing placebo with no treatment. N Engl J Med2001;344:1594-602.
26. Hopton A, MacPherson H. Acupuncture for chronic pain: Is acupuncture more than an
effective placebo? A systematic review of pooled data from meta-analyses. Pain Pract
2010; 10: 94-102.
27. Streitberger K, Kleinhenz J. Introducing a placebo needle into acupuncture research.
Lancet1998;352:364-5.
28. Salinas RA, Alvarez G, Daly F, et al. Corticosteroids for Bell palsy (idiopathic facial
paralysis). Cochrane Database Syst Rev 2010;CD001942.