KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah Yang Maha Kuasa, karena
atas rahmat-Nya, penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul Penatalaksanaan
Anestesi Pada Pasien dengan Perdarahan Intra Abdminal!"
Sehubungan dengan penyusunan referat ini, penulis mengu#apkan terima kasih yang
sebesar-besarnya kepada dr" $salia sp"An selaku pembimbing serta kepada dkter-
dkter pembimbing lainnya di bagian anestesi $SA% dr" Minthardj" Adapun, tujuan
dari pembuatan referat ini selain untuk menambah pengetahuan penulis serta
pemba#anya, juga ditujukan untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Anestesilgi"
Penulis menyadari bah&a referat ini masih jauh dari kata sempurna dan tidak luput
pula dari berbagai kesalahan" 'leh karena itu penulis sangat berharap adanya masukan,
baik itu kritik maupun saran yang dapat membantu penulis lebih baik lagi kedepannya"
Akhir kata penulis mengu#apkan terima kasih dan semga tugas ini dapat menambah
infrmasi dan pengetahuan bagi kita semua"
(akarta, (uni )*+,
Penulis,
Sitti Mni#a Astrilia Ambn
1
DAFTAR ISI
Kata Pengantar... 1
Daftar Isi.. 2
Bab I
Pendahuluan------------------------" ,
Bab II
Pembahasan------------------------"" .
Bab III
Kesimpulan------------------------""",/
Daftar Pustaka3
2
BAB I
PENDA!"#"AN
0e&asa ini trauma melanda dunia bagaikan &abah karena dalam kehidupan mdern
penggunaan kendaraan bermtr, senjata api dan masalah-masalah yang dialami
masyarakat semakin banyak dijumpai" Sayangnya, penyakit akibat trauma sering
ditelantarkan sehingga trauma merupakan penyebab kematian utama pada kelmpk usia
muda dan prduktif di seluruh dunia" Angka kematian ini dapat diturunkan melalui upaya
pen#egahan trauma dan penanggulangan ptimal yang diberikan sedini mungkin pada
krbannya"
+
1rauma dapat disebabkan leh benda tajam, benda tumpul atau peluru" 2edera pada
trauma dapat terjadi akibat tenaga dari luar berupa benturan, perlambatan 3deselerasi4,
dan kmpresi, baik leh benda tajam, benda tumpul, peluru, ledakan, panas, ataupun 5at
kimia" Akibat #edera ini dapat berupa memar, luka jaringan lunak, #edera
mus#ulskeletal, dan kerusakan rgan"
+
1rauma tumpul kadang tidak memberikan kelainan yang jelas pada permukaan tubuh
tetapi dapat mengakibatkan kntusi atau laserasi jaringan atau rgan yang berada
diba&ahnya" 1rauma tumpul sendiri dapat berupa benturan benda tumpul, perlambatan
3deselerasi4, dan kempaan" 6enturan benda tumpul pada traks dapat menyebabkan
#edera berupa patah tulang iga" 6enturan benda tumpul pada abdmen dapat
menimbulkan #edera pada rgan berngga 3seperti usus, kandung kemih, ureter dan
lambung4 berupa perfrasi atau rgan padat 3seperti hepar, lien, pan#reas, ginjal4 berupa
perdarahan 3perdarahan intra abdminal4" Pada intraperitneal, trauma tumpul abdmen
paling sering men#iderai rgan limpa 37*-..84, hati 3,.-7.84, dan usus halus 3.-+*84"
Sedangkan pada retrperitneal, rgan yang paling sering #edera adalah ginjal, dan rgan
yang paling jarang #edera adalah pankreas dan ureter"
+

3
2edera yang terjadi ini dapat menimbulkan syk bagi krbannya" 0alam kasus seperti
ini 9:aktu adalah nya&a; dimana dibutuhkan suatu penanganan yang prfesinal yaitu
#epat, tepat, #ermat dan akurat, baik di tempat kejadian, transprtasi sampai tindakan
definitif di rumah sakit"
+

4
BAB II
PE$BA!ASAN
2.1 Anat%&i Ab'%&en
Abdmen dapat didefinisikan sebagai daerah tubuh yang terletak antara diaphragma
di bagian atas dan pintu masuk pel<is dibagian ba&ah" =ntuk kepentingan klinik,
biasanya abdmen dibagi dalam sembilan regi leh dua garis <ertikal, dan dua garis
hri5ntal" Masing-masing garis <ertikal melalui pertengahan antara spina ilia#a anterir
superir dan symphisis pubis" >aris hri5ntal yang atas merupakan bidang sub#stalis,
yang mana menghubungkan titik terba&ah pinggir #sta satu sama lain" >aris hri5ntal
yang ba&ah merupakan bidang intertuber#ularis, yang menghubungkan tuber#ulum pada
#rista ilia#a" 6idang ini terletak setinggi #rpus <ertebrae lumbalis ?"
Pembagian regi pada abdmen yaitu @
+" $egi hyp#hndrium kanan" A" $egi ilia#a kiri"
)
)" $egi epigastrium"
," $egi hyp#ndrium kiri"
7" $egi lumbalis kanan"
." $egi umbili#alis"
B" $egi lumbalis kiri"
/" $egi ilia#a kanan
C" $egi hypgastrium
5
Sedangkan pembagian abdmen juga dipermudah menjadi empat kuadran dengan
menggunakan satu garis <ertikal dan satu garis hrisntal yang saling berptngan pada
umbili#us" Kuadran tersebut adalah kuadran kanan atas, kuadran kiri atas, kuadran kanan
ba&ah dan kuadran kiri ba&ah"
0inding perut ini terdiri atas
beberapa lapis, yaitu dari luar ke
dalam, lapis kulit yang terdiri dari
kutis dan subkutisD lemak subkutan
dan fasia superfisial 3fasia S#arpa4D
kemudian ketiga tt dinding perut,
m" blikus abdminis eksternus, m"
blikus abdminis internus, dan m"
tran<ersus abdminisD dan akhirnya
lapisan preperitneal, dan peritneum" 'tt di bagian depan terdiri atas sepasang tt
rektus abdminis dengan fasianya yang di garis tengah dipisahkan leh linea alba"
)

$ngga perut 3#a<itas abdminalis4 dibatasi leh membran sersa yang tipis
mengkilap yang juga melipat untuk meliputi rgan-rgan di dalam rngga abdminal"
%apisan membran yang membatasi dinding abdmen dinamakan peritneum parietale,
sedangkan bagian yang meliputi rgan dinamakan peritneum <is#erale"
%apisan ganda peritneum yang berisi lemak, menggantung seperti #elemek di sebelah
atas depan usus bernama mentum majus" 6angunan ini memanjang dari tepi lambung
sebelah ba&ah ke dalam bagian pel<ik abdmen dan kemudian melipat kembali dan
melekat pada #ln tran<ersum" Ada juga membran yang lebih ke#il bernama mentum
minus yang terentang antara lambung dan li<er"
'rgan pada rngga abdmen dibagi menjadi ), yaitu @
+" 'rgan intraperitneal
'rgan-rgan diba&ah ini diliputi atau dilapisi leh peritneum @
Eati
%impa
6
%ambung
Kandung empedu
0udenum 3bagian pertama4
Pan#reas 3hanya bagian kaudal4
$e#tum
Sigmid #ln
)" 'rgan retrperitneal
'rgan-rgan diba&ah ini berada dibelakang peritneum, antara peritneum dan
dinding abdmen@
Kelenjar suprarenal
Arta dan <ena #a<a inferir
0udenum 3ke#uali bagian pertama4
Pan#reas 3ke#uali bagian kaudal4
=reter dan kandung kemih
2ln 3as#ending dan des#ending4
Kidney
Fsfagus
$e#tum 3bagian )G, ba&ah saja4
?askularisasi rgan-rgan intra abdminal berasal dari arta abdminalis yang
memper#abangkan , #abang besar yaitu a" 2elia#a 32elia#a 1runk4, a" Mesenteri#a
Superir, dan a" Mesenteri#a Inferir" 2abang-#abang dari a" #elia#a adalah a" gastri#a
sinistra, a" hepati#a dan a" %ienalis" 2abang a" mesenteri#a Superir adalah a" #li#a
media, a" #li#a deHtra, a" ile#li#a, a" pan#reati#dudenalis inferir, aa" (ejunales dan
ilei" 2abang a" mesenteri#a inferir adalah a" #li#a sinistra, a" sigmidea, a"
hemrrhidalis superir" A" mesenteri#a superir menyuplai darah pada bagian distal
dudenum, jejunum, ileum, #ae#um, appendiks, #ln as#enden dan sebagian besar #ln
trans<ersum" A" mesenteri#a inferir menyuplai darah pada +G, distal #ln trans<ersum,
fleHura #li#a sinistra, #ln des#enden, #ln sigmid, re#tum dan sebagian anus"
,,7

2.2 Per'ara(an Intra Ab'%&ina)
0efinisi
7
Perdarahan intra abdminal adalah perdarahan yang terjadi di dalam abdmen yang
biasanya disebabkan leh adanya suatu trauma, baik itu trauma tumpul, trauma tajam
maupun trauma tembak" Namun, paling sering perdarahan yang terjadi di dalam abdmen
tanpa disertai dengan perdarahan yang keluar dari tubuh disebabkan leh trauma tumpul
abdmen seperti yang terjadi pada ke#elakaan lalu lintas, terjatuh dari ketinggian,
penganiayaan, atau #edera lahraga"
Patfisilgi
6ila suatu kekuatan eksternal dibenturkan pada tubuh manusia 3akibat ke#elakaan lalu
lintas, penganiayaan, ke#elakaan lahraga dan terjatuh dari ketinggian4, maka beratnya
trauma merupakan hasil dari interaksi antara faktr I faktr fisik dari kekuatan tersebut
dengan jaringan tubuh" 6erat trauma yang terjadi berhubungan dengan kemampuan
byek statis 3yang ditubruk4 untuk menahan tubuh" Pada tempat benturan karena
terjadinya perbedaan pergerakan dari jaringan tubuh yang akan menimbulkan disrupsi
jaringan"
.
1rauma juga tergantung pada elastisitas dan <isksitas dari jaringan tubuh" Flastisitas
adalah kemampuan jaringan untuk kembali pada keadaan yang sebelumnya" ?isksitas
adalah kemampuan jaringan untuk menjaga bentuk aslinya &alaupun ada benturan"
1leransi tubuh menahan benturan tergantung pada kedua keadaan tersebut" 6eratnya
trauma yang terjadi tergantung kepada seberapa jauh gaya yang ada akan dapat mele&ati
ketahanan jaringan" Kmpnen lain yang harus dipertimbangkan dalam beratnya trauma
adalah psisi tubuh relatif terhadap permukaan benturan"
.

Eal tersebut dapat menyebabkan terjadinya #idera rgan intra abdminal yang
disebabkan beberapa mekanisme @
+" Meningkatnya tekanan intra abdminal yang mendadak dan hebat leh gaya
tekan dari luar seperti benturan setir atau sabuk pengaman yang letaknya
tidak benar dapat mengakibatkan terjadinya ruptur dari rgan padat maupun
rgan berngga"
)" 1erjepitnya rgan intra abdminal antara dinding abdmen anterir dan
<ertebrae atau struktur tulang dinding thraks"
," 1erjadi gaya akselerasi-deselerasi se#ara mendadak dapat menyebabkan
gaya rbek pada rgan dan pedikel <askuler"
8
Klasifikasi
6erdasarkan jenis rgan yang #edera dapat dibagi dua @
+" Pada rgan padat seperti hepar dan limpa dengan gejala utama perdarahan"
)" Pada rgan berngga seperti usus dan saluran empedu dengan gejala utama adalah
peritnitis"
6erdasarkan daerah rgan yang #edera dapat dibagi dua, yaitu @
a" 'rgan Intraperitneal
Intraperitneal abdmen terdiri dari rgan-rgan seperti hati, limpa, lambung,
#ln trans<ersum, usus halus, dan #ln sigmid"
$uptur Eati
Eati dapat mengalami laserasi dikarenakan trauma tumpul ataupun trauma
tembus" Eati merupakan rgan yang sering mengalami laserasi, sedangkan
empedu jarang terjadi dan sulit untuk didiagnsis" Pada trauma tumpul
abdmen dengan ruptur hati sering ditemukan adanya fraktur #sta ?II I
IJ" Pada pemeriksaan fisik sering ditemukan nyeri pada abdmen kuadran
kanan atas" nyeri tekan dan defen#e muskuler tidak akan tampak sampai
perdarahan pada abdmen dapat menyebabkan iritasi peritneum 3K ) jam
pst trauma4" Ke#urigaan laserasi hati pada trauma tumpul abdmen
apabila terdapat nyeri pada abdmen kuadran kanan atas" (ika keadaan
umum pasien baik, dapat dilakukan 21 S#an pada abdmen yang hasilnya
menunjukkan adanya laserasi" (ika kndisi pasien syk, atau pasien
trauma dengan kega&atan dapat dilakukan lapartmi untuk melihat
perdarahan intraperitneal" 0itemukannya #airan empedu pada la<ase
peritneal menandakan adanya trauma pada saluran empedu"
B
L $uptur %impa
%impa merupakan rgan yang paling sering #edera pada saat terjadi
trauma tumpul abdmen" $uptur limpa merupakan kndisi yang
membahayakan ji&a karena adanya perdarahan yang hebat" %impa terletak
tepat di ba&ah rangka thrak kiri, tempat yang rentan untuk mengalami
perlukaan" %impa membantu tubuh kita untuk mela&an infeksi yang ada
di dalam tubuh dan menyaring semua material yang tidak dibutuhkan lagi
dalam tubuh seperti sel tubuh yang sudah rusak" %impa juga memprduksi
sel darah merah dan berbagai jenis dari sel darah putih" $beknya limpa
9
menyebabkan banyaknya darah yang ada di rngga abdmen" $uptur pada
limpa biasanya disebabkan hantaman pada abdmen kiri atas atau
abdmen kiri ba&ah" Kejadian yang paling sering meyebabkan ruptur
limpa adalah ke#elakaan lahraga, perkelahian dan ke#elakaan mbil"
Perlukaan pada limpa akan menjadi rbeknya limpa segera setelah terjadi
trauma pada abdmen" Pada pemeriksaan fisik, gejala yang khas adanya
hiptensi karena perdarahan" Ke#urigaan terjadinya ruptur limpa dengan
ditemukan adanya fraktur #sta IJ dan J kiri, atau saat abdmen kuadran
kiri atas terasa sakit serta ditemui takikardi" 6iasanya pasien juga
mengeluhkan sakit pada bahu kiri, yang tidak termanifestasi pada jam
pertama atau jam kedua setelah terjadi trauma" 1anda peritneal seperti
nyeri tekan dan defans muskuler akan mun#ul setelah terjadi perdarahan
yang mengiritasi peritneum" Semua pasien dengan gejala takikardi atau
hiptensi dan nyeri pada abdmen kuadran kiri atas harus di#urigai
terdapat ruptur limpa sampai dapat diperiksa lebih lanjut" Penegakan
diagnsis dengan menggunakan 21 s#an" $uptur pada limpa dapat diatasi
dengan splene#tmy, yaitu pembedahan dengan pengangkatan limpa"
:alaupun manusia tetap bisa hidup tanpa limpa, tapi pengangkatan limpa
dapat berakibat mudahnya infeksi masuk dalam tubuh sehingga setelah
pengangkatan limpa dianjurkan melakukan <aksinasi terutama terhadap
pneumnia dan flu dan juga diberikan antibitik sebagai usaha pre<entif
terhadap terjadinya infeksi"
/

$uptur =sus Ealus
Sebagian besar, perlukaan yang merbek dinding usus halus karena
trauma tumpul men#iderai usus dua belas jari" 0ari pemeriksaan fisik
didapatkan gejala Mburning epigastri# painN yang diikuti dengan nyeri tekan
dan defans muskuler pada abdmen" Perdarahan pada usus besar dan usus
halus akan diikuti dengan gejala peritnitis se#ara umum pada jam
berikutnya" Sedangkan perdarahan pada usus dua belas jari biasanya
bergejala adanya nyeri pada bagian punggung" 0iagnsis ruptur usus
ditegakkan dengan ditemukannya udara bebas dalam pemeriksaan
10
$ntgen abdmen" Sedangkan pada pasien dengan perlukaan pada usus
dua belas jari dan #ln sigmid didapatkan hasil pemeriksaan pada
$ntgen abdmen dengan ditemukannya udara dalam retrperitneal"
/
b" 'rgan $etrperitneal
$etrperitneal abdmen terdiri dari ginjal, ureter, pan#reas, arta, dan <ena #a<a"
1rauma pada struktur ini sulit ditegakkan diagnsis berdasarkan pemeriksaan
fisik" F<aluasi regi ini memerlukan 21 s#an, angigrafi, dan intra<enus
pyelgram"
$uptur >injal
1rauma pada ginjal biasanya terjadi karena jatuh dan ke#elakaan
kendaraan bermtr" 0i#urigai terjadi trauma pada ginjal dengan adanya
fraktur pada #sta ke JI I JII" (ika terjadi hematuri, lkasi perlukaan
harus segera ditentukan" %aserasi pada ginjal dapat berdarah se#ara
ekstensif ke dalam ruang retrperitnial" >ejala klinis @ Pada ruptur ginjal
biasanya terjadi nyeri saat inspirasi di abdmen dan flank, dan tendensi
2?A" Eematuri yang hebat hampir selalu timbul, tapi pada mikrs#pi#
hematuri juga dapat menunjukkan adanya ruptur pada ginjal"
0iagnsis, membedakan antara laserasi ginjal dengan memar pada ginjal
dapat dilakukan dengan pemeriksaan I?P atau 21 s#an" (ika suatu
pengujian kntras seperti artgram dibutuhkan karena adanya alasan
tertentu, ginjal dapat dinilai selama prses pengujian tersebut" %aserasi
pada ginjal akan memperlihatkan adanya keb#ran pada 5at &arna,
sedangkan pada ginjal yang memar akan tampak gambaran nrmal atau
adanya gambaran &arna kemerahan pada strma ginjal" 1idak adanya
<isualisasi pada ginjal dapat menunjukkan adanya ruptur yang berat atau
putusnya tangkai ginjal"
C
$uptur Pankreas
1rauma pada pankreas sangat sulit untuk di diagnsis" Kebanyakan kasus
diketahui dengan eksplrasi pada pembedahan" Perlukaan harus di#urigai
setelah terjadinya trauma pada bagian tengah abdmen, #nthnya pada
benturan stang sepeda mtr atau benturan setir mbil" Perlukaan pada
11
pankreas memiliki tingkat kematian yang tinggi" Perlukaan pada
dudenum atau saluran kandung empedu juga memiliki tingkat kematian
yang tinggi" >ejala klinis, ke#urigaan perlukaan pada setiap trauma yang
terjadi pada abdmen" Pasien dapat memperlihatkan gejala nyeri pada
bagian atas dan pertengahan abdmen yang menjalar sampai ke punggung"
6eberapa jam setelah perlukaan, trauma pada pankreas dapat terlihat
dengan adanya gejala iritasi peritnial" 0iagnsis, penentuan amilase
serum biasanya tidak terlalu membantu dalam prses akut" Pemeriksaan
21 s#an dapat menetapkan diagnsis" Kasus yang meragukan dapat
diperiksa dengan menggunakan F$2P 3 Fnds#pi# $etrgade 2anulatin
f the Pan#reas4 ketika perlukaan yang lain telah dalam keadaan stabil"
1erapi, penanganan dapat berupa tindakan peratif atau knser<atif,
tergantung dari tingkat keparahan trauma, dan adanya gambaran dari
trauma lain yang berhubungan" Knsultasi pembedahan merupakan
tindakan yang &ajib dilakukan"
9
$uptur =reter
1rauma pada ureter jarang terjadi tetapi berptensi menimbulkan luka
yang mematikan" 1rauma sering kali tak dikenali pada saat pasien datang
atau pada pasien dengan multipel trauma" Ke#urigaan adanya #edera ureter
bisa ditemukan dengan adanya hematuria pas#a trauma"
Mekanisme trauma tumpul pada ureter dapat terjadi karena keadaan tiba-
tiba dari deselerasiG akselerasi yang berkaitan dengan hiperekstensi,
benturan langsung pada %umbal ) I ,, gerakan tiba-tiba dari ginjal
sehingga terjadi gerakan naik turun pada ureter yang menyebabkan
terjadinya tarikan pada ureterpel<i# jun#tin" Pada pasien dengan
ke#urigaan trauma tumpul ureter biasanya didapatkan gambaran nyeri
yang hebat dan adanya multipel trauma" >ambaran syk timbul pada .,8
kasus, yang menandakan terjadinya perdarahan lebih dari )*** ##"
0iagnsis dari trauma tumpul ureter seringkali terlambat diketahui karena
seringnya ditemukan trauma lain, sehingga tingkat ke#urigaan tertinggi
ditetapkan pada trauma dengan gejala yang jelas" Pilihan terapi yang tepat
12
tergantung pada lkasi, jenis trauma, &aktu kejadian, kndisi pasien, dan
prgnsis penyelamatan" Eal terpenting dalam pemilihan tindakan perasi
adalah mengetahui dengan pasti fungsi ginjal yang kntralateral dengan
lkasi trauma"
2.3 Penata)aksanaan Anestesi Pa'a Per'ara(an Intra Ab'%&en
Perdarahan intra abdmen yang disebabkan leh trauma ini biasanya termasuk dalam
suatu kega&atdaruratan yang harus segera ditatalaksana dengan dilakukannya
pembedahan darurat" Anestesi untuk pasien yang harus di bedah se#ara darurat
mempunyai kekhususan karena keadaan umum pasiennya dapat sangat ber<ariasi dari
yang masih nrmal sehat sampai yang menderita penyakit dasar berat yang kemudian
masih dibebani lagi dengan adanya kelainan bedahnya"
Pada umumnya, masalah yang dihadapi leh dkter anestesi adalah 3+4 keterbatasan
&aktu untuk melakukan e<aluasi pra anesthesia yang lengkap 3)4 pasien sering dalam
keadaan takut gelisah 3,4 lambung sering berisi #airan dan makanan 374 system
hemdinamik sering terganggu, keadaan umum sering buruk 3hiptensi, takikardi4 3.4
menderita #idera ganda 3B4 kelainan yang harus dibedah kadang-kadang belum diketahui
dengan jelas 3/4 ri&ayat sebelum sakit sering tak dapat diketahui 3C4 kmplikasiGpenyakit
yang ada kadang-kadang tidak dapat dibati dengan baik sebelum pembedahan" Keadaan
terakhir ini yang sering menyebabkan mrtalitas pasien dengan keadaan bedah darurat
menjadi legih tinggi disbanding dengan bedah elektif" Yang penting agar pengellaan
anestesi dapat berjalan sukses adalah kesiapannya dalam menangani kejadian yang akut
dan berat" 1ermasuk dalam hal ini kesiapan alat dan tenaga kamar perasi untuk
melakukan pembedahan yang sifatnya kapan saja" Peralatan yang diperlukan adalah
untuk memberi ') tinggi, intubasi, su#tin, mnitr, #airan infus 3klid, kristalid4,
kalau perlu darah atau kmpnen, pmpa #airan dan darah, bat anestesi, dan lain-lain"
A" Pemeriksaan A&al
Pemeriksaan a&al untuk pasien trauma dapat dilakukan di tempat kejadian,
diruang ga&at darurat, atau lebih jarang, di kamar perasi" Pera&atan
13
distandarisasi berdasarkan Ad<an#ed 1rauma %ife Supprt 3A1%S4, yang
dikembangkan leh Ameri#an 2llage f Surgen, yang prt#l pertamanya
berlaku tahun +AC*" Idealnya, e<aluasi trauma meliputi e<aluasi yang
terkrdinasi dengan baik leh dkter jaga dan atau dkter bedah, pera&at khusus
dan radigrafer dengan kapabilitas yang sesuai" 0kter bedah saraf dan bedah
rtpedi harus siap kapanpun diperlukan" 1ujuan utama anestesilgis adalah
untuk mempertahankan fungsi sistem saraf, memelihara pertukaran gas respirasi
yang adekuat dan hmestasis sirkulasi"
+*
6erdasarkan prt#l A1%S, e<eluasi a&al harus meliputi tiga kmpnen,
penilaian #epat, sur<ey primer dan sur<ey sekunder @
Penilaian #epat @ fase ini harus mengambil &aktu beberapa detik saja dan
harus dapat menentukan apakah pasien stabil, tidak stabil, meninggal atau
kritis"
Sur<ey primer@ e<aluasi yang lebih detail dalam hal fungsi fisilgis yang
penting untuk kehidupan, yang meliputi jalan napas, pernapasan dan
sirkulasi" (ika terdapt ganguan dari ketiga fungsi ini maka tindakan
penanganan harus dilkukan segera" Penilaian disabilitas yang difkuskan
pada pemeriksaan neurlgis juga dilakukan pada fase ini"
Sur<ey sekunder@ e<aluasi yang detail dan sistemik dari setiap regi
anatmi" 0ispsisi ditentukan" Infrmasi dari pasien atau dari rang-rang
di sekitar pasien didapatkan untuk memperleh data tentang penyakit lain
yang dialaminya"
B. Manajemen (alan Nafas
Anestesilgis memainkan peran penting dalam menajemen dini untuk pasien
trauma untuk mengamankan jalan nafasnya dan berperan pula sebagai knsultan
dalam prsedur kega&atan yang lain" F<aluasi membutuhkan diagnsis trauma
jaringan lunak, penilaian ptensi bstruksi akut dan prediksi bertambah parahnya
#idera yang mungkin akibat inter<ensi jalan napas yang menyebabkan@
Eipksia @
Hipoksia pada trauma umumnya disebabkan oleh obstruksi jalan napas,
apneu, cidera thorax, dan status sirkulasi yang buruk. Sianosis kadang sulit
untuk dideteksi pada pasien yang anemis, hipovolemik dan pasien yang
14
berpigmen kulit gelap. Pulse oxymetri sering diperlukan untuk menilai
oksigenasi dan analisis gas darah arterial harus didapatkan secara dini jika
terdapat keraguan. Oksigen supplemental harus diberikan, dan intervensi
jalan napas definitif diambil jika terdapat kecurigaan oksigenasi jaringan
yang tidak adekuat. Obstruksi jalan napas sering disebabkan oleh laserasi,
sekresi, benda asing, fraktur pada pasien yang tidak sadar. Intrervensi awal
meliputi oksigen supplemental, head tilt, chin lift, jaw thrust, pembersihan
orofaring dan pemasangan oro atau naso pharyngeal airway.
11

Kontrol definitif jalan napas adalah penting untuk melindungi pasien dari
aspirasi pulmoner dan obstruksi jalan napas, serta untuk mempertahankan
perrtukaran gas selama dilakukannya resusitasi. Indikasi mutlak untuk
intubasi segera antara lain :
12
GCS kurang dari 9
Ancaman shock
Obstruksi jalan napas
Pasien yang gelisah dan membutuhkan sedasi
Trauma dada dengan hipoventilasi
Hipoksia
Henti jantung
Resiko Aspirasi
Aspirasi isi lambung se&aktu induksi anestesi atau se&aktu akan sadar
kembali harus sebisa mungkin di#egah" :aktu pengsngan memanjang
leh makanan berlemak tinggi 3C - +* jam4, pengaruh emsinal, dan bat
narktik" 0isamping itu hiper<entilasi atau gangguan pernafasan,
menyebabkan penderita menelan udara sehingga timbul perut kembung,
yang memudahkan regurgitasi atau muntah" Sekalipun telah dipasang nas
gastri# tube 3selang lambung4, pengsngan lambung se#ara lengkap
melalui selang tidak dapat dijamin" Pasien dalam keadaan kma atau
setengah sadar, mudah aspirasi" 6ila akan menguras lambung maka jalan
pernafasan harus diamankan dulu dengan tube endtrakeal yang
mempunyai #uff yang dapat dikembangkan"
Paling aman jika kita beranggapan bah&a setiap penderita yang akan
menjalani anestesi darurat mempunyai lambung yang terisi dan bertindak
15
dengan tepat" 6eberapa ke&aspadaan yang dapat dilakukan adalah sebagai
berikut @
+" Pipa nasgastrik 3N>1D ukuran +B untuk rang de&asa4 dapat
dimasukkan" Sesungguhnya N>1 berguna dalam mengeluarkan #airan
atau gas" (ika dibiarkan ditempatnya, N>1 tersebut dapat
menyebabkan inkmpetensi sfingter esfagus bagian ba&ah dan
menaikkan resik aspirasi"
)" Metklpramid 3+* mg intramuskular atau intra<ena4 akan
meningkatkan mtilitas lambung sehingga &aktu pengsngan
lambung menjadi pendek dan hal tersebut menurunkan resik
terjadinya muntah"
," Sekresi asam dalam #airan lambung dapat dikurangi leh AE) 3anti
histamine )4" Kerusakan paling buruk terhadap jaringan paru berasal
dari inhalasi isi lambung dengan pE kurang dari ),." 'bat yang paling
memuaskan adalah ranitidin +.* mg intramuskular, atau melalui mulut
sekurang-kurangnya dua jam sebelum pembedahan" Simetidin ,** mg
3intra<ena se#ara lambat, intramuskular atau melalui mulut4, yang
mula kerjanya lebih #epat tetapi lama kerjanya singkat, dapat juga
digunakan, tetapi kurang begitu efektif" Penghambat reseptr E) ini
mengurangi <lume dan keasaman #airan lambung yang disekresikan
setelah bat tersebut diberikan tetapi jelas tidak akan mempunyai
pengaruh pada asam lambung yang telah disekresikan"
+,
Adapun Tehnik yang biasanya digunakan pada pasien dengan risiko yang
mengalami aspirasi lambung dan risiko terjadinya intubasi sulit yaitu
dengan Rapid Sequence Induction (RSI). Reflek jalan nafas yang
ditumpulkan dengan pemberian obat anestesia, pada pasien lambung
penuh sangat berisiko mangalami aspirasi lambung (asam atau makanan
yang belum tercerna) akan menghasilkan morbiditas dan mortalitas.
Prsedur $SI adalah sebagai berikut @
+" Persiapan
16
'bat @ 1hipenthne 3bias juga prpfl dan ketamine4,
suHamethnium 3bias juga re#urnium4, efedrin, atrpine"
Fndtra#heal tube @ dengan ukuran yang ber<ariasi, dan di#ek
#uffnya untuk meyakinkan bah&a #uff tidak b#r"
%aringskpe @ dengan ) ukuran blade yang ber<ariasi"
Su#tin
Stilet @ bila endtra#heal tube mengalami kesulitan untuk
penempatannya"
2anule intra<enus
)" Mnitring
6ld presure, F2>, pulse Himetry, end tidal 2') 3jika ada4
," Asisten
Seserang yang diperlukan untuk memberikan krikid pressure selama
prses $SI" Krikid kartilag adalah kartilag yang berbentuk #in#in
diba&ah laring" (ika ditekan ke psterir akan menekan dan menutup
esfagus" Eal ini untuk men#egah regurgitasi pasif dari isi lambung"
7" Induksi
Pasien diberikan preksigenasi se#ara penuh dalam &aktu , menit
untuk membuang semua nitrgen dari paru dan memberikan kembali
')" 1hipenthne diberikan, diikuti dengan #ri#id pressure 3perasat
Selli#k4, kemudian diberikan suHametnium" Krikid adalah tulang
ra&an laring yang melingkari laring se#ara menyeluruh" Krikid
berbentuk segi tiga pada ptngan melintang dengan permukaan
psterir datar" 1ekanan langsung ke belakang pada krikid, diarahkan
ke arah <ertebrae ser<ikalis yang kemudian akan menyumbat esfagus
dan men#egah #airan memasuki laring" :alaupun perasat ini tampak
mudah tetapi membutuhkan keahlian dan ketepatan penempatan
tangan asisten yang bisa saja menyumbat laringskp sehingga
menggangu anatmi nrmal laring atau gagal menutup esfagus" (ika
17
penderita muntah se#ara aktif penekanan krikid harus dihilangkan
karena esfagus dapat menjadi ruptur" Penderita yang dapat muntah
pada saat antara pemberian agen induksi dan suksametnium, biasanya
masih dapat mempertahankan kerja refleks untuk menjaga saluran
pernafasannya sendiri, dan akan menjadi aman bila diberikan peralatan
penyedt efektif 3su#tin4 yang dapat membersihkan muntahan dari
dalam faring"
+)
Pasien tidur ketika reflek bulu mata hilang, dan
relaksasi setelah hilangnya fasikulasi 3jika menggunakan agen
deplarisasi4" Pasien di intubasi kemudian #uff diinflasikan dan tube
terkun#i" 2ri#id presure tidak dilepaskan sebelum ahli anesthesi yakin
bah&a tube sudah tepat penempatannya" =ntuk meyakinkan bisa
didengarkan suara nafas bilateral, dan diamati gerakan kedua dada"
." Maintanan#e Anesthesia
Ketika anesthesilg yakin dengan jalan nafas yang sudah dikuasai,
kemudian akan memberikan agent @ fentanyl, pelumpuh tt
deplarisasi, <latil agent 3isflurane4 untuk maintanan#e anesthesia"
Agen nn deplarisasi sekarang dapat ditambahkan untuk menjaga
selama relaksasi tt"
B" Fmergen#e
(ika pembedahan sudah selesai, semua agent anesthesia diturunkan
dan kemudian dimatikan, ksigen +** 8 diberikan, neurmuskular
blk dekembalikan, dan pasien di bangunkan dari aneshesia"
Permulaan risik terjadinya regurgitasi isi lambung sangat besar" (alan
nafas dibersihkan se#ara hati-hati dengan menggunakan su#tin dan
F11 dapat tetap ditinggalkan sampai pasien sadar penuh"
2" Manajemen ?entilasi
(ika jalan napas telah diamankan, maka perhatian selanjutnya difkuskan pada
<entilasi dan ksigenasi" Eampir semua pasien yang mengalami #idera yang kritis
membutuhkan bantuan <entilasi atau <entilasi mekanis" Alat maskerG kantung yang
dapat mengembang sendiri yang nn breathing digunakan pada pasien yang
18
bernapas spntan dan dapat dipasangkan pada selang endtrakhal pada pasien yang
terintubasi" (ika keparahan #idera tidak begitu akut dan jalan napas intak,
pengangkutan ksigen melalui kanula nasal atau fa#e mask dalah men#ukupi
selama pasien sadar, dengan refleks prtektif psitif" Kerika terintubasi, <entilasi
tekanan psitif harus diberikan hanya jika psisi selang telah diyakinkan dengan
auskultasi dada dan pengembangan paru bilateral" Pemeriksaan gas darah arterial
dapat membantu menentukan adekuatnya <entilasi dan ksigenasi"
+7
Adanya fraktur pada sekurangnya tiga #stae yang berurutan, dengan fraktur
sternal atau pemisahan #st#hndral, merupakan tanda sugestif untuk flail #hest"
Kntusi pulmner yang berhubungan dengan #edera dan hemthraH dapat
memperbutuk insufisiensi respirasi" Penilaian kembali psien-pasien tersebut se#ara
sering dan seksama diperlukan untuk menyingkirkan insufisiensi <entilasi yang
bermakna, namun flail #hest bukan semata-mata indikasi untuk diberikannya
<entilasi mekanis" Penggunaan <entilasi mekanis yang tidak sesuai dapat
meningkatkan resik kmplikasi pulmner dan mrbiditas pasien tersebut"
Analgesia yang adekuat dapat menunda atau membatalkan diperlukannya <entilasi
mekanis dengan mengurangi tahanan dan kesulitan napas" Analgesia epidural
thraksik merupakan pilihan terbaik untuk memperbaiki <entilasi sebab dapat
menurunkan resik depresi respirasi seperti jika digunakan piid parenteal"
Prfil kagulasi harus diukur sebelum dilakukan pemasangan anestesi epidural"
0" Manajemen Sirkulasi dan Sh#k
Eiptensi pada pasien trauma merupakan kejadian yang paling banyak terjadi
sebagai akibat hip<lemia dan hip<entilasi" Ftilgi lain diantaranya tampnade
peri#ardial, kntusi jantung, penyakit krner yang sudah ada sebelumnya,
pneumthraH tekan dan #idera medula spinalis" Pemeriksaan frekuensi denyut
jantung, tekanan darah, tekanan nadi, <lume keluaran urin, ke#epatan respirasi
dan status mental dengan tidak adanya trauma kepala merupakan parameter yang
paling sederhana dan dapat diper#aya untuk menentukan status sirkulasi" $espn
sistemik terhadap perdarahan meliputi peningkatan prduksi renin plasma, sekresi
hrmn antidiuretik, dan akti<itas kateklamin yang berakibat terjadinya takikardi
dan <asknstriksi arterilar" Mekanisme ini dilakukan untuk mempertahankan
19
tekanan darah sampai penurunan tekanan darah sebesar ,*-7*8" 'leh karena itu,
pasien yang mengalami hip<lemia yang parah mungkin masih memiliki
tekanan darah yang nrmal" Namun jika perkiraan kehilangan darah meleihi 7*8
maka mekanisme kmpensasi akan gagal dan terjadilah sh#k hip<lemik"
>angguan perfusi yang persisten menyebabkan iskemia rgan, hilangnya
integritas membran dan hipksia intraseluler yang prgresif"
Sebagian besar penderita bedah darurat 31rauma abdmen4 mengalami gangguan
hemdinamik berupa perdarahan atau fluid lss"
++
Se#ara umum kehilangan darah +*8 dari Fstimated 6ld ?lume dapat
ditlerir tanpa perubahan-perubahan yang serius 3F6? de&asa /* ##Gkg 664,
anak O ) th 3C* ##Gkg 664" Kehilangan P +*8 memerlukan penggantian
berupa $inger %aktat" 6atas penggantian darah dengan $inger %aktat adalah
sampai Kehilangan )*8 F6? atau Eematkrit )C8 atau Eemglbin K C gr
8" (umlah #airan masuk harus )- 7 H jumlah perdarahan" 2ara hemdilusi
begini bukan untuk menggantikan tempat transfusi darah, tetapi untuk @
- 1indakan sementara, sebelum darah datang"
- Mengurangi jumlah transfusi darah sejauh transpr ksigen masih
memadai"
- Menunda pemberian transfusi darah sampai saat yang lebih baik 3misalnya
pemberian transfusi perlahan-lahanGpstperatif setelah penderita sadar,
agar bser<asi lebih baik kalau-kalau terjadi reaksi transfusi4"
- 2airan $inger %aktat mengembalikan seQuestrasiGthird spa#e lss yang
terjadi pada &aktu perdarahanGsh#k" (umlah darah yang hilang tidak
selalu dapat diukur namun dengan melihat akibatnya pada tubuh penderita,
jumlah darah yang hilang dapat diperkirakan sbb" @
o Presh#k @ kehilangan sGd +*8
o Sh#k ringan @ kehilangan +* - )*8" 1ekanan darah turun, nadi
naik, perfusi dingin, basah, pu#at"
o Sh#k sedang @ kehilangan )* - ,*8" 1ekanan darah turun sampai
/* mmEg" Nadi naik sampai diatas +7*" Perfusi buruk, urine
berhenti"
o Sh#k berat @ kehilangan lebih dari ,.8 @ 1ekanan 0arah sampai
tak terukur, nadi sampai tak teraba"
=ntuk fluid lse pada kasus-kasus abdmen akut diberikan $inger %aktat
dengan pedman berkurangnya <lume #airan intersisial menyebabkan
20
terjadinya tanda-tanda interssisial yaitu @ turgr kulit jelek, mata #ekung,
ubun-ubun #ekung, selaput lendir kering" 6erkurangnya <lume plasma
menyebabkan terjadinya Rtanda-tanda plasmaR yaitu @ takikardi, liguria,
hiptensi, dan sh#k"
2ara terapi dan mnitring @
++
+" Apabila defisit berat berikan )* mlGkg $inger %aktat atau *,A8 Na2l
#epat" (ika setelah itu sh#k belum dapat diatasi, ulangi lagi" 1ujuan
tindakan pertama ini adalah memulihkan <lume darahGplasma dan
mengatasi sh#k"
)" 6erikutnya dalam C jam Pertama .*8 dari defisit yang diperhitungkan
diberikan" +B jam berikutnya diberikan sisa .*8 dari defisit" Setelah
sh#kdapat diatasi, #airan maintenan#e dapat diberikan bersama-sama
dengan terapi defisit" 2airan maintenan#e @ de&asa .* ##Gkg 66 dengan
Natrium ) I 7 mFQGlg 66D sisanya sebagai larutan deHtrsa"
," (ika prduksi urine sudah ada, kalau perlu dapat dibe- rikan Kalium + I )
mFQGkg dalam )7 - ,B jam"
7" Adakan e<aluasi keadaan penderita se#ara berkala tiap 7-B jam"
." Sebagai tanda bah&a sirkulasi dan perfusi sudah baik adalah telapak
tangan atau kaki hangat, merah dan kering 3sebagai kebalikannya pada
&aktu defisit, teraba dingin, kelabu dan lembab4"
Apabila diperlukan dapat dilakukan transfusi darah" Penggantian darah yang
hilang hendaknya sesuai dengan kebutuhan" Pemberian darah lengkap
memungkinkan penyulit seperti kelebihan <lume sirkulasi atau infeksi hepatitis
lebih banyak terjadi" 1ransfuse kmpnen darah lebih spesifik sehingga lebih
tepat, berguna dan eknmis" $espn tubuh terhadap perdarahn bergantung
kepada <lume, ke#epatan, dan lama perdarahan" Pertimbangan untuk transfusi
darah pada kadar Eb /-+* gGdl adalah bila pasien akan menjalani perasi yang
menyebabkan banyak kehilangan darah serta adanya gejala dan tanda klinis dari
gangguan transprtasi ksigen yang dapat diperberat leh anemia" Kehilangan
darah akut sebanyak O).8 <lume darah ttal harus diatasi dengan penggantian
<lume darah yang hilang" Eal ini lebih penting daripada menaikkan kadar Eb"
Pemberian #airan pengganti plasma 3plasma subtitute4 atau #airan pengembang
plasma 3plasma expander4 dapat mengembalikan <lume sirkulasi sehingga
21
mengurangi kebutuhan transfusi, terutama bila perdarahan dapat diatasi" Pada
perdarahan akut dan syk hip<lemik, kadar Eb bukan satu-satunya
pertimbangan dalam menentukan kebutuhan transfusi sel darah merah" Setelah
pasien mendapat klid atau #airan pengganti lainnya, kadar Eb atau hematkrit
dapat digunakan sebagai indikatr apakah transfusi sel darah merah dibutuhkan
atau tidak" Sel darah merah diperlukan bila terjadi ketidakseimbangan transprtasi
ksigen, terutama bila <lume darah yang hilang P).8 dan perdarahan belum
dapat diatasi" Kehilangan <lume darah P7*8 dapat menyebabkan kematian"
Sebaiknya hindari transfusi darah menggunakan darah simpanan yang lebih dari
sepuluh hari karena tingginya ptensi efek samping akibat penyimpanan"

0arah
yang disimpan lebih dari / hari memiliki kadar kalium yang tinggi, pE rendah,
debris sel tinggi, usia eritrsit pendek dan kadar ),,-diphsphgly#erate rendah"
Pertimbangan dalam memutuskan jumlah unit transfusi sel darah merah@
Menghitung berdasarkan rumus umum sampai target Eb yang disesuaikan
dengan penilaian kasus per kasus" Ru&us * Hb normal Hb pasien + (asi).
Kemudian (asi) , BB , -enis 'ara(
Keterangan @
Eb nrmal S Eb yang diharapkan atau Eb nrmal
Eb pasien S Eb pasien saat ini
Easil S hasil pengurangan Eb nrmal dan Eb pasien
(enis darah S darah yang dibutuhkan
S P$2 dikalikan ,
S :6 dikalikan B
Menilai hasilGefek transfusi yang sudah diberikan kemudian menentukan
kebutuhan selanjutnya"
F" Pelaksanaan Anestesi
Setelah pasien memasuki ruang perasi, mnitr harus dipasang berdasarkan pada
bagaimana #edera yang dialami pasien, status hemdinamik, dan kndisi yang
menyertai" Anestesi umum bisanya merupakan teknik yang dipilih, sedangkan
pendekatan reginal dipersiapkan untuk #idera ekstremitas perifer saja" 1ujuan
dari anestesi umum adalah pemeliharaan yang adekuat dari <entilasi dan
ksigenasi, stebilitas kardi<askuler, kntrl hipertensi intra#ranial, nrmalisasi
22
asam-basa G elektrlit dan pen#egahan untuk terjadinya hiptermia dan
kagulpati" 'bat-batan yang digunakan @
+.
+" 'bat Induksi
a. Thiopental
Deskripsi : thiopental adalah obat golongan barbiturat dengan aksi ultra
pendek, mempunyai onset cepat dengan induksi dari hipnosis dan amnesia
tapi bukan analgesia, dan tiopental tidak menimbulkan nyeri. Pulih sadar
setelah pemberian bolus adalah cepat dan baik, meski pemberian dosis
ulangan mungkin menimbulkan akumulasi dan pemanjangan durasi.
Depresi jantung dan vasodilatasi dengan hipotensi bisa menjadi berat.
Thiopental merupakan pendepresi pernapasan yang poten. Thiopental
menurunkan aliran darah ke otak, dan juga menurunkan laju metabolik
otak untuk oksigan dan glukosa. Meski demikian, kejadian hipotensi lebih
menonjol daripada penurunan konsumsi osksigen, dan sudah seharusnya
hipotensi dicegah pada trauma cedera otak.
Indikasi : obat induksi, anti kejang, sedatif, pengontrol tekanan
intrakranial.
Kontraindikasi : Poriphiria.
Peringatan: Tiopental menyebabkan hipotensi dan depresi jantung dan
harus menjadi peringatan atau pengurangan dosis jika digunakan pada
pasien dengan risiko hipovolemia dan atau hipotensi, hipertensi, riwayat
penyakit jantung dan pasien tua.
Dosis: Dewasa 3-5mg/kg, pediatrik/neonatus 5-6mg/kg. Rute: Intravena.
b. Ketamine
Deskripsi : ketamine adalah turunan phencyclidine yang menghasilkan
aksi cepat anestesia disosiatif, dengan sedasi, amnesia, menghasilkan
analgesia dan immobilitas. Mempunyai efek minimal depresi jantung dan
meningkatan denyut nadi dan tekanan darah melalui stimulasi sentral
simpatis. Induksi dengan ketamine menyebabkan peningkatan hampir 25%
tekanan darah arteri. Ketamin merupakan bronkodilator dan mempunyai
efek minimal depresi pernapasan. Mempunyai karakteristik meningkatkan
23
sekresi saliva. Ketamine mempunyai efek analgesik
Indikasi: obat induksi, analgesia.
Kontraindikasi : pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial.
Perhatian : Hipotensi mungkin tampak pada pasien yang bergantung pada
symphatetic drive-nya, pasien dengan hipertensi dan penyakit jantung,
halusinasi dan reaksi emergence biasa terjadi.
Dosis: 1-2mg/kgbb, Rute: intravena.
c. Propofol
Deskripsi : putih seperti susu, emulsi alkohol yang menghasilkan onset
cepat dengan tanpa analgesik. Dimetabolisme dan diredistribusikan secara
cepat sehingga memberikan durasi aksi yang pendek. Propofol merupakan
vasodilator poten depresi jantung dengan hipotensi yang tampaksetelah
pemberian. Propofol menghasilkan penurunan arterisistemik hampir 30 %
pada orang sehat dan lebih drastis lagi pad hipovolemia. Juga pendepresi
pernapasan yang poten.
Indikasi : agen induksi, sedative.
Kontraindikasi : pasien dengan alergi telur atau susu kedelai.
Perhatian: pasien tua, hipovolemia, hipertensi kurangi dosis jika
diperlukan, mungkin menyebabkan iritsi vaskular jika diberikan pada vena
kecil, campuran emulsi memicu pertumbuhan bakteri dan dianjurkan
untuk sekali pemakaian.
Dosis : 1-2,5 mg/kgbb. Rute: intravena
)" 'bat Pelumpuh 'tt
a. Suksinilkolin
Deskripsi : Merupakan obat pelumpuh otot golongan depolarisasi.
Dibentuk oleh kombinasi dua molekul asetilkolin bersama-sama. Ini
melepaskan reseptor asetilkolin dari saraf dan menyebabkan saraf menjadi
depolarisasi yang tampak sebagai fasikulasi otot. Bukan obat yang
kompetitif, sehingga akan menetap sampai di metabolisme oleh enzim
kolinesterase plasma. Merupakan obat yang mempunyai aksi ultrapendek
hampir kurang lebih 5 menit. Mempunyai onset aksi yang pendek
dibanding obat pelumpuh manapun. Efek kardiovaskular minimal,
24
meskipun bradikardi dan aritmia tampak. Fasikulasi dapat menyebabkan
peningkatan sementara konsentrasi kalium serum pada pasien normal.
Hanya sebagai agen pelumpuh, tidak mempunyai efek sedasi atau
analgesi.
Indikasi: pelumpuh otot skeletal cepat.
Kontraindikasi: pasien dengan defisiensi enzim pseudokolinesterase,
pasien riwayat atau riwayat hipertermi maligna, trauma mata penetrasi.
Perhatian: Fasikulasi menyebabkan tekanan intraokuler meningkat dan
merusak bola mata terbuka; mungkin juga meningkatkan tekanan
intrakranial (secara klinis tidak signifikan).
Dosis: 0,3-1,1 mg/kgbb. Rute : intravena.
b. Recuronium
Deskripsi : mempunyai onset cepat (60 detik). Onset dan durasi
tergantung dosis. Secara umum antara 15-20 menit untuk durasinya. Efek
recuronium dilawan dengan pemberian antikolinesterase dimana akan
meningkatkan sejumlah asetilkolin pada resptor untuk kompetisi dengan
rocuronium. Efek kardiovaskular minimal, mungkin terlihat takikardi.
Recuronium mempunyai onset yang diharapkan sehingga menjadi obat
pilihan untuk obat RSI ketika suksinilkolin menjadi kontrainsikasi. Jika
intubasi gagal dilakukan dan ini menghasilkan keadaan tidak dapat
intubasi dan tidak bisa ventilasi, maka hal ini mengapa suksinil tetap
menjadi pilihan untuk RSI pada pasien trauma.
Indikasi : pelumpuh otot.
Perhatian : digunakan dengan perhatian, jika sama sekali, pada pasien
dengan kemungkinan intubasi sulit.
Dosis: 0,6-1,2 mg/kgbb. Rute: Intravena.
," SedatifGAnalgesik
a. Midazolam
Deskripsi: Merupakan golongan benzodiazepin, sama seperti
diazepam. Penggunaan midazolam untuk induksi intravena
memerlukan dosis tinggi yang mempunyai korespondensi dengan efek
25
kardiovaskular yang dramatis. Mempunyai efek pendepresi parnapasan
yang baik. Efek dilawan dengan pemberian antagonis flumazenil.
Golongan benzodiazepin seharusnya tidak digunakan untuk obat
induksi intravena RSI.
Indikasi: sedatif
Perhatian : depresi pernapasan mungkin memperburuk tekanan
intrakranial. Gunakan pengurangan dosis pada pasien tua dan
hipovolemia.
Dosis: 0,1-0,3 mg/kgbb. Rute : intravena.
b. Fentanyl
Deskripsi : merupakan analgesik opioid dengan potensi sangat tinggi.
100 kali lebih poten dari morphin. Mempunyai onset cepat dan durasi
aksi pendek. Pengaruh pada kardiovaskular relatif stabil dan
mendukung tekanan darah. Tidak bersifat mengeluarkan histamin
seperti morphin. Biasa terjadi depresi nafas dan tergantung dosis.
Memiliki efek sedasi. Efek fentanyl dapat dilawan dengan nalokson.
Indikasi: analgesik/sedasi, premedikasi sebelum dilakukan intubasi.
Perhatian : Pasien tua, hipovolemia atau pasien dengan obat sedatif
lain harus ada pengurangan dosis.
Dosis : 1-3 mcg/kgBB. Rute :intravena.
c. Lidokain
Deskripsi: merupakan anestesi lokal golongan amida. Mekanisme aksi
dengan stabilisasi membran dari jaringan saraf melalui penghambatan
jalur natrium yang diperlukan untuk penjalaran impuls. Juga
digunakan sebagai obat antidisritmia terutama untuk aritmia ventrikel.
Indikasi: anestesi lokal, menumpulkan respon hemodinamik pada
intubasi, pengobatan aritmia ventrikel.
Perhatian : pasien dengan blokade jantung, hipovolemia berat, gagal
jantung kongestif.
26
Dosis : 1-2mg/kgbb 3-5 menit sebelum dilakukan intubasi. Rute :
intravena, endotracheal.
1ata#ara dilakukannya anestesi umum adalah sebagai berikut @
+" 0ilakukan premedikasi dengan tujuan memberi rasa nyaman pada pasien,
memudahkan dan melan#arkan induksi, mengurangi jumlah pemberian
bat-bat anestesi, menekan refleks-refleks yang tidak diinginkan,
mengurangi sekresi kelenjar sali<a dan lambung, mengurangi rasa sakit"
'bat-bat yang digunakan bisa analgetik narktik seperti petidin, fentanyl
dan mrfin, atau analgetik nn narktik seperti ketrla#, traml, asam
mefenamat" Selain itu bisa juga bat-bat hipntik seperti ketamine dan
penttal, bat-bat sedati<e seperti mida5lam, dia5epam, prpfl, dan
dehydrben5peridl" 0apat juga diberi anti emeti# seperti sulfas atrpine,
ndansentrn dan ranitidine"
)" Setelah dilakukannya premedikasi, ditunggu ,-. menit apabila
premedikasi dilakukan se#ara intra<ena, lalu dilakukan induksi, dimana
induksi berarti membuat pasien yang tadinya sadar menjadi tidak sadar
agar dapat dimulai prses anestesi dan pembedahan" Induksi bisa
dilakukan dengan bat-batan yang telah dibahas diatas" %ihat tanda-tanda
<ital pasien pada mnitr, apabila mengalami penurunan nilai,
menandakan bah&a anestesi telah dalam"
," Segera lakukan preksigenasi terlebih dahulu dengan tujuan nitrgen di
paru dihilangkan, sehingga dapat meningkatkan #adangan ') dan
memungkinkan peride apnea yang lebih panjang" Sehingga pada saat
dilakukan intubasi trakea 3dimana pasien tidak bernafas4 telah tersedia
#adangan ') yang #ukup di paru-paru untuk beberapa menit"
7" Masukan laringskp dari sudut mulut kanan dan gerakkan kea rah kiri
sambil mendrng lidah ke kiri setelah itu angkat lidah kedepan atas
sampai terlihat epiglttis dan trakea, kemudian masukkan F11 kedalam
trakea sampai batas hitam atau sampai balnnya masuk se#ara
keseluruhan"
." Segera hubungkan F11 dengan dengan mesin anestesi dan #ek dengan
stetskp pada dada pasien apakah benar F11 sudah masuk di trakea atau
27
belum" Apabila telah masuk segera kembangkan #uff yang ada pada F11
agar terfiksir pada trakea" %alu fiksasi F11 bagian luar dengan plester"
B" Pemeliharaan 3maintenan#e4 anestesi selanjutnya dengan kmbinasi
ksigen dan N)' dimana perbandingannya adalah ,* @ /* serta agen
inhalasi <latile liQuid" Agen inhalasi diantaranya isfluran, se<fluran,
dan desfluran" Semua agen <latile menghasilkan penurunan tekanan
darah yang tergantung dsis karena ia mempengaruhi tnus <askuler dan
atau #urah jantung" Agen yang dipilih harus dititrasi untuk memelihara
tekanan aterial rata-rata dan tekanan perfusi serebral" 6erikut akan dibahas
mengenai farmaklgi anestesi inhalasi @
Nitr%us .ksi'a /N2.0
Merupakan gas yang tidak berbau, tidak ber&arna, tidak berasa, lebih
berat dari udara, serta tidak mudah terbakar dan meledak 3ke#uali jika
dikmbinasikan dengan 5at anestetik yang mudah terbakar seperti eter4"
>as ini dapat disimpan dalam bentuk #air dalam tekanan tertentu, serta
relatif lebih murah dibanding agen anestetik inhalasi lain"
Ffek terhadap Sistem 'rgan
Ffek terhadap kardi<askular dapat dijelaskan melalui tendensinya dalam
menstimulasi sistem simpatis" Meski se#ara in <itr gas ini mendepresikan
kntraktilitas tt jantung, namun se#ara in <i< tekanan darah arteri,
#urah jantung, serta frekuensi nadi tidak mengalami perubahan atau hanya
terjadi sedikit peningkatan karena adanya stimulasi kateklamin, sehingga
peredaran darah tidak terganggu 3ke#uali pada pasien dengan penyakit
jantung krner atau hip<lemik berat4" Ffek terhadap respirasi dari gas
ini adalah peningkatan laju napas 3takipnea4 dan penurunan <lume tidal
akibat stimulasi Sistem Saraf Pusat 3SSP4" N)' dapat menyebabkan
berkurangnya respns pernapasan terhadap 2') meski hanya diberikan
dalam jumlah ke#il, sehingga dapat berdampak serius di ruang pemulihan
3pasien jadi lebih lama dalam keadaan tidak sadar4" Ffek terhadap SSP
adalah peningkatan aliran darah serebral yang berakibat pada sedikit
peningkatan tekanan intrakranial 31IK4" N)' juga meningkatkan knsumsi
28
ksigen serebral" Ffek terhadap neurmuskular tidak seperti agen anestetik
inhalasi lain, di mana N)' tidak menghasilkan efek relaksasi tt, malah
dalam knsentrasi tinggi pada ruangan hiperbarik, N)' menyebabkan
rigiditas tt skeletal" Ffek terhadap ginjal adalah penurunan aliran darah
renal 3dengan meningkatkan resistensi <askular renal4 yang berujung pada
penurunan laju filtrasi glmerulus dan jumlah urin" Ffek terhadap hepar
adalah penurunan aliran darah hepatik 3namun dalam jumlah yang lebih
ringan dibandingkan dengan agen inhalasi lain4" Ffek terhadap
gastrintestinal adalah adalanya mual muntah pas#aperasi, yang diduga
akibat akti<asi dari chemoreceptor trigger zone dan pusat muntah di
medula" Ffek ini dapat mun#ul pada anestesi yang lama"
6itransfrmasi dan 1ksisitas
N)' sukar larut dalam darah, dan merupakan anestetik yang kurang kuat
sehingga kini hanya dipakai sebagai adju<an atau pemba&a anestetik
inhalasi lain karena kesukarlarutannya ini berguna dalam meningkatkan
tekanan parsial sehingga induksi dapat lebih #epat 3setelah induksi di#apai,
tekanan parsial diturunkan untuk mempertahankan anestesia4" 0engan
perbandingan N)'@') S C.@+., induksi #epat di#apai tapi tidak bleh
terlalu lama karena bisa mengakibatkan hipksia 3bisa di#egah dengan
pemberian ') +**8 setelah N)' dihentikan4" Ffek relaksasi tt yang
dihasilkan kurang baik sehingga dibutuhkan bat pelumpuh tt" N)'
dieksresikan dalam bentuk utuh melalui paru-paru dan sebagian ke#il
melalui kulit"
Interaksi 'bat
Kmbinasinya dengan agen anestetik inhalasi lain dapat menurunkan
MA2 agen inhalasi tersebut sampai .*8, #nthnya haltan dari *,/.8
menjadi *,)A8 atau enfluran dari +,BC8 menjadi *,B8"
+B
!a)%tan
Merupakan alkana terhalgenisasi dengan ikatan karbn-flrida sehingga
bersifat tidak mudah terbakar atau meledak 3meski di#ampur ksigen4"
Ealtan berbentuk #airan tidak ber&arna dan berbau enak" Ealtan
merupakan anestetik kuat dengan efek analgesia lemah, di mana induksi
29
dan tahapan anestesia dilalui dengan mulus, bahkan pasien akan segera
bangun setelah anestetik dihentikan" >as ini merupakan agen anestestik
inhalasi paling murah, dan karena keamanannya hingga kini tetap
digunakan di dunia"
Ffek terhadap Sistem 'rgan
2 MA2 dari haltan menghasilkan .*8 penurunan tekanan darah dan
#urah jantung" Ealtan dapat se#ara langsung menghambat tt
jantung dan tt pls pembuluh darah serta menurunkan akti<itas
saraf simpatis" Penurunan tekanan darah terjadi akibat depresi
langsung pada mikard dan penghambatan refleks barreseptr
terhadap hiptensi, meski respns simpatadrenal tidak dihambat leh
haltan 3sehingga peningkatan P2') atau rangsangan pembedahan
tetap memi#u respns simpatis4" Makin dalam anestesia, makin jelas
turunnya kntraksi mikard, #urah jantung, tekanan darah, dan
resistensi perifer" Ffek bradikardi disebabkan akti<itas <agal yang
meningkat" Ffek <asdilatasi yang dihasilkan pada pembuluh darah
tt rangka dan tak dapat meningkatkan aliran darah" Ffek terhadap
respirasi adalah pernapasan #epat dan dangkal" Peningkatan laju napas
ini tidak #ukup untuk mengimbangi penurunan <lume tidal, sehingga
<entilasi al<elar turun dan Pa2')" 0epresi napas ini diduga akibat
depresi medula 3sentral4 dan disfungsi tt interkstal 3perifer4"
Ealtan diduga juga sebagai brnkdilatr pten, di mana dapat
men#egah brnkspasme pada asma, menghambat sali<asi dan fungsi
muksiliar, dengan relaksasi tt maseter yang #ukup baik 3sehingga
intubasi mudah dilakukan4, namun dapat mengakibatkan hipksia
pas#aperasi dan atelektasis" Ffek brnkdilatasi ini bahkan tidak
dihambat leh prpanll" 0engan mendilatasi pembuluh darah
serebral, haltan menurunkan resistensi <askular serebral dan
meningkatkan aliran darah tak, sehingga I2P meningkat, namun
akti<itas serebrum berkurang 3gambaran FF> melambat dan
kebutuhan ') yang berkurang4" Ffek terhadap neurmuskular adalah
relaksasi tt skeletal dan meningkatkan kemampuan agen pelumpuh
30
tt nndeplarisasi, serta memi#u hipertermia malignan" Ffek
terhadap ginjal adalah menurunkan aliran darah renal, laju filtrasi
glmerulus, dan jumlah urin, semua ini diakibatkan leh penurunan
tekanan darah arteri dan #urah jantung" Ffek terhadap hati adalah
penurunan aliran darah hepatik, bahkan dapat menyebabkan
<asspasme arteri hepatik" Selain itu, metablisme dan klirens dari
beberapa bat 3fentanil, fenitin, <erapamil4 jadi terganggu"
6itransfrmasi dan 1ksisitas
Fksresi haltan utamanya melalui paru, hanya )*8 yang dimetablisme
dalam tubuh untuk dibuang melalui urin dalam bentuk asam
triflurasetat, trifluretanl, dan brmida" Ealtan diksidasi di hati
leh is5im sitkrm P-7.* menjadi metablit utamanya, asam
triflurasetat" Metablisme ini dapat dihambat dengan pemberian
disulfiram" 6rmida, metablit ksidatif lain, diduga menjadi penyebab
perubahan status mental pas#aanestesi" 0isfungsi hepatik pas#aperasi
dapat disebabkan leh@ hepatitis <iral, perfusi hepatik yang terganggu,
penyakit hati yang mendasari, hipksia hepatsit, dan sebagainya"
Penggunaan berulang dari haltan dapat menyebabkan nekrsis hati
sentrlbular dengan gejala anreksia, mual muntah, kadang kemerahan
pada kulit disertai esinfilia"
+B
Is%f)uran
Merupakan eter berhalgen yang tidak mudah terbakar" Memiliki struktur
kimia yang mirip dengan enfluran, isfluran berbeda se#ara farmaklgis
dengan enfluran" Isfluran berbau tajam, kadar bat yang tinggi dalam
udara inspirasi menyebabkan pasien menahan napas dan batuk" Setelah
premedikasi, induksi di#apai dalam kurang dari +* menit, di mana
umumnya digunakan barbiturat intra<ena untuk memper#epat induksi"
1anda untuk mengamati kedalaman anestesia adalah penurunan tekanan
darah, <lume dan frekuensi napas, serta peningkatan frekuensi denyut
jantung"
Ffek terhadap Sistem 'rgan
31
Se#ara in <i<, isfluran menyebabkan depresi kardiak minimal, #urah
jantung dijaga dengan peningkatan frekuensi nadi" Stimulasi adrenergik
meningkatkan aliran darah tt, menurunkan resistensi <askular sistemik,
dan menurunkan tekanan darah arteri 3karena <asdilatasi4" 0ilatasi juga
terjadi pada pembuluh darah krner sehingga dipandang lebih aman
untuk pasien dengan penyakit jantung 3dibanding haltan atau enfluran4,
namun ternyata dapat menyebabkan iskemia mikard akibat #rnary steal
3pemindahan aliran darah dari area dengan perfusi buruk ke area yang
perfusinya baik4" Ffek terhadap respirasi serupa dengan semua agen
anestetik inhalasi lain, yakni depresi napas dan menekan respns <entilasi
terhadap hipksia, selain itu juga berperan sebagai brnkdilatr" Isfluran
juga memi#u refleks saluran napas yang menyebabkan hipersekresi, batuk,
dan spasme laring yang lebih kuat dibanding enfluran" Isfluran juga
mengganggu fungsi muksilia sehingga dengan anestesi lama dapat
menyebabkan penumpukan mukus di saluran napas" Ffek terhadap SSP
adalah saat knsentrasi lebih besar dari + MA2, isfluran dapat
meningkatkan 1IK, namun menurunkan kebutuhan ksigen" Ffek terhadap
neurmuskular adalah merelaksasi tt skeletal serta meningkatkan efek
pelumpuh tt deplarisasi maupun nndeplarisasi lebih baik
dibandingkan enfluran" Ffek terhadap ginjal adalah menurunkan aliran
darah renal, laju filtrasi glmerulus, dan jumlah urin" Ffek terhadap hati
adalah menurunkan aliran darah hepatik ttal 3arteri hepatik dan <ena
prta4, fungsi hati tidak terganggu"
6itransfrmasi dan 1ksisitas
Isfluran dimetablisme menjadi asam triflurasetat, dan meski kadar
flurida serum meningkat, kadarnya masih di ba&ah batas yang merusak
sel" 6elum pernah dilaprkan adanya gangguan fungsi ginjal dan hati
sesudah penggunaan isfluran" Penggunaannya tidak dianjurkan untuk
&anita hamil karena dapat merelaksasi tt pls uterus 3perdarahan
persalinan4" Penurunan ke&aspadaan mental terjadi )-, jam sesudah
anestesia, tapi tidak terjadi mual muntah pas#aperasi"
+B
32
Se1%f)uran
Se<fluran terhalgenisasi dengan flurin" Peningkatan kadar al<elar
yang #epat membuatnya menajdi pilihan yang tepat untuk induksi inhalasi
yang #epat dan mulus untuk pasien anak maupun de&asa" Induksi inhalasi
7-C8 se<fluran dalam .*8 kmbinasi N)' dan ksigen dapat di#apai
dalam +-, menit"
Ffek terhadap Sistem 'rgan
Se<fluran dapat menurunkan kntraktilitas mikard, namun bersifat
ringan" $esistensi <askular sistemik dan tekanan darah arterial se#ara
ringan juga mengalami penurunan, namun lebih sedikit dibandingkan
isfluran" 6elum ada lapran mengenai coronary steal leh karena
se<fluran" Agen inhalasi ini dapat mengakibatkan depresi napas, serta
bersifat brnkdilatr" Ffek terhadap SSP adalah peningkatan 1IK, meski
beberapa riset menunjukkan adanya penurunan aliran darah serebral"
Kebutuhan tak akan ksigen juga mengalami penurunan" Ffeknya
terhadap neurmuskular adalah relaksasi tt yang adekuat sehingga
membantu dilakukannya intubasi pada anak setelah induksi inhalasi"
1erhadap ginjal, se<fluran menurunkan aliran darah renal dalam jumlah
sedikit, sedangkan terhadap hati, se<fluran menurunkan aliran <ena prta
tapi meningkatkan aliran arteri hepatik, sehingga menjaga aliran darah dan
ksigen untuk hati"
6itransfrmasi dan 1ksisitas
Fn5im P-7.* memetablisme se<fluran" Soda lime dapat mendegradasi
se<fluran menjadi prduk akhir yang nefrtksik" Meski kebanyakan
riset tidak menghubungkan se<fluran dengan gangguan fungsi ginjal
pas#aperasi, beberapa ahli tidak menyarankan pemberian se<fluran pada
pasien dengan disfungsi ginjal" Se<fluran juga dapat didegradasi menjadi
hidrgen flurida leh lgam pada peralatan pabrik, prses pemaketannya
dalam btl ka#a, dan faktr lingkungan, di mana hidrgen flurida ini
dapat menyebabkan luka bakar akibat asam jika terkntak dengan muksa
respiratri" =ntuk meminimalisasi hal ini, ditambahkan air dalam prses
penglahan se<fluran dan pemaketannya menggunakan kntainer plastik
khusus"
33
Kntraindikasi dan Interaksi 'bat
Se<fluran dikntraindikasikan pada hip<lemik berat, hipertermia
maligna, dan hipertensi intrakranial" Se<fluran juga sama seperti agen
anestetik inhalasi lainnya, dapat meningkatkan kerja pelumpuh tt"
+B
/" Penga&asan 1indakan Anestesi yang &ajib di a&asi dari pasien adalah
tanda tanda <ital, ukuran pupil, lakrimasi, kehilangan darah, urin yang
keluar, dan #airan yang masuk" Eal lain yang tak kalah penting adalah
perlunya pemasangan alat pulse Himetri, mnitring end tidal 2'), F2>,
2?P dan temperatur" Menga&asi Tungsi neurmus#ular juga sangat
membantu untuk pasien tersebut yang tidak dapat bernafas
setelah pemberian mus#le relaHan"
C" Akhir dari pembedahan membutuhkkan peren#anaan yang matang,
misalnya dengan pemberian atrpine dan nestigmin supaya mendapatkan
nafas spntan, kemudian su#tin mulut hingga faring dan lakukan
ekstubasi dengan halus dari pasien"

BAB III
KESI$P"#AN
Perdarahan intra abdminal adalah suatu kega&atdaruratan dimana biasanya
disebabkan leh trauma tumpul pada abdmen" 1rauma pada abdmen biasanya menjadi
34
penyebab yang signifikan terhadap mrtalitas dan mrbiditas pasien" 0iagnsis dini
sangat diperlukan untuk penanganan yang ptimal" Pelaksanaan pembedahan pada
perdarahan intra abdmen akibat trauma abdmen pun biasanya termasuk dalam
pembedahan darurat yang dilakukan dengan tujuan life sa<ing" 'leh karena itu, sangat
diperlukan penanganan khusus dari bidang anestesi untuk menangani kasus bedah yang
darurat" Penanganan anestesi dimulai dari penilaian a&al 3primary, se#ndary4,
manajemen jalan nafas 3dimana pasien memiliki resik tinggi terjadi aspirasi4,
manajemen <entilasi, manajemen sirkulasi dan sh#k serta penetalaksanaan anestesi itu
sendiri" Anestesi umum sebenarnya memiliki resik yang lebih besar karena
menggunakan agen-agen yang mendepresi nafas, kardi<askular, dan ssp" Namun,
dengan anestesi umum menggunakan mesin anestesi, kita dapat mengatur kadar-kadar
agen yang diberikan tersebut sesuai dengan kndisi pasien" 'leh karena itu pengellaan
yang baik pada preperati<e dengan pemberian #airan haruslah adekuat, paling tidak
untuk memperbaiki keadaan umumnya"
DAFTAR P"STAKA
+" 0e (ng :, Sjamsuhidajat $" 6uku Ajar Ilmu 6edah" (akarta@ F>2, )**."
)" $i#hard S" Anatmi Klinik 0asar" (akarta @ F>2, +AA/"
," >ray ET$S" Anatmy f human bdy" Philadelfia @ %ea feniger, +A.A, p"BBA I
BC7"
7" Spaltehl5, :" Eand Atlas f Euman Antmy, Sa<enth Fditin in Fnglish, ?l" I"
6nes (ints, %igaments, Philadelpia dan %ndn Annymus, page@ 7)A I77)"
." =deani, (" Abdminal 1rauma 6lunt" 0epartment f Fmergen#y Medi#ine,
2harles 0re& =ni<ersity G =2%A S#hl f Medi#ine" A<ailable at @
35
http@GGemedi#ine"meds#ape"#mGarti#leG+AC*AC*-<er<ie&" A##essed n (une, ),
rd
)*+,"
B" Khan, NA" 1rauma" 2hairman f Medi#al Imaging, Prfessr f $adilgy,
N>EA, King Tahad Espital, King Abdul A5i5 Medi#al 2ity $iyadh, Saudi
Arabia" A<ailable at @ http@GGemedi#ine"meds#ape"#mGarti#leG,/*.*C-<er<ie&"
A##essed n (une, ),
rd
)*+,"
/" 'dle, 1" 6lunt Abdminal 1rauma" A<ailable at @
http@GG&&&"n#bi"nlm"nih"g<GpubmedG+..C/B+." A##essed n (une, ),
rd
)*+,"
C" Ele<ar M" >eniturinary 1rauma" A<ailable at @
http@GG&&&"east"rgGresur#esGtreatment-guidelinesGgeniturinary-trauma-
diagnsti#-e<aluatin-f" A##essed n (une, ),
rd
)*+,"
A" Salmne, (" 6lunt Abdminal 1rauma" 0epartment f Fmergen#y Medi#ine,
1ruman Medi#al 2enter, =ni<ersity f Missuri at Kansas 2ity S#hl f
Medi#ine" A<ailable at @ http@GGemedi#ine"meds#ape"#mGarti#leG+AC*AC*-&rkup"
A##essed n (une, ),
rd
)*+,"
+*" Mar&an, $" Kmplikasi 1rauma Abdmen" A<ailable at @
http@GG&&&"ttalkesehatananda"#mGinternalbleeding," A##essed n (une, ),
rd
)*+,"
++" Prasetij, 16" 1indakan Periperatif" A<ailable at@ http@GG)*A"C."+/."+,)Gsear#hU
QS#a#he@=CYM1+76AmA(@)*)"./"A"+7/GelibGArsipG0epartemenGAnaestesiGperi
peratif"pdfVpremedikasiVbedahVdaruratW#dS7WhlSidW#tS#lnkWglSid" A##essed
n (une, ),
rd
)*+,"
+)" 0arma&an,I" Analgesi =mum dan Spinal dalam anestesilgi" (akarta @ F>2,
+AA+" Eal @ +/+ -+CA"
+," %afferty KA" Medi#atins fr $apid SeQuen#e Fndtra#heal Intubatin" A<ailable
at @ http@GGemedi#ine"meds#ape"#mGarti#leG+*A/,A-<er<ie&" A##essed n (une,
),
rd
)*+,"
+7" Xu#hradi,16" Anestesi =ntuk Pembedahan 0arurat Abdmen" A<ailable Trm@
http@GG&&&" kalbe"#"id GfilesG#dkGfilesG#dkY*,,YmasalahYanestesi"pdf" (une, ),
rd
)*+,
+." >una&an S>, Setiabudy $A, Nafrialdi, Flysabeth" Tarmaklgi dan 1erapi"
(akarta @ 6adan Penerbit TK=ID )*+)"
36
+B" Martin (%" Inhaled Anaestheti#s @ Metablism and tHi#ity" In @ MillerNs
Anesthesia /
th
editin" Miller $A, Frikssn %I, %ee A, :iener-Krnish (P, Yung
:%, ed" San Tran#is#, 2alifrnia @ 2hur#ill %i<ingstneD )*+*" p" B,,-B+"
37