Eu,_________________________ portador da RG n.º _____________
órgão emissor ________, Brasileiro, solteiro e domiciliado à rua ________________________, nº ____,aptº____, bairro ____________ _______________, na cidade de _____________________ Ba, nomeio e constituo o meu bastante procurador_____________________________, portador da RG nº ____________, órgão emissor _______, Brasileiro, solteiro residente e domiciliado à rua _________________________, bairro ____________________,n.º_____, aptº____, na cidade de ______________________- AM, para______________ junto ao __________________.