1

MASKING PADA AUDIOMETRI NADA MURNI

Candidate Referat III

Anton Christanto, Kartono Sudarman
SMF/Bag IP THT-KL RSUP Dr Sardjito/FK UGM Yogyakarta

PENDAHULUAN

Dalam pemeriksaan audiometri subyektif, masking merupakan metode yang
paling sulit dipelajari dan difahami oleh residen saat stase di audiologi. Masking di
bidang audiologi klinis merupakan metode pemeriksaan yang harus betul-betul difahami
baik dari segi dasar teori, metode pemeriksaan dan penatalaksanaannya dalam melakukan
semua jenis tes pendengaran terutama secara subyektif.
Problem utama dalam tes audiometri timbul karena suara dengan intensitas
tertentu yang diberikan melalui headphone atau insertphone dapat menembus impedans
tulang kepala, sehingga menyebabkan vibrasi seluruh tulang kepala dimana kedua koklea
terbenam didalamnya. Hal tersebut mengakibatkan stimulus yang diberikan di satu
telinga dapat diterima juga oleh koklea di telinga sisi yang lain. Pada gangguan fungsi
pendengaran unilateral atau bilateral yang asimetris, maka stimulus pada intensitas
tertentu yang diberikan di telinga yang pendengarannya lebih jelek, akan terdengar di
telinga yang fungsi pendengarannya lebih baik. Apabila subyek memberikan respons
terhadap stimulus yang diberikan (sebetulnya stimulus suara terdengar di telinga sisi
lain/yang tidak dites) akan menghasilkan respons yang bukan sebenarnya (positif
palsu/shadow hearing).
Mekanisme menyeberangnya stimulus suara ke telinga sisi lain yang dikenal
dengan cross over hearing tersebut, harus diatasi dengan cara memberikan suara masking
disisi telinga yang tidak dites, agar supaya stimulus suara yang diberikan ditelinga yang
2
sedang dites (ambang pendengarannya lebih jelek), tidak dapat terdengar ditelinga yang
tidak dites (ambang pendengarannya lebih baik).
Seorang dokter spesialis/residen THT yang peka akan menduga kemungkinan
terjadinya cross over hearing lebih sering daripada yang sebenarnya terjadi sehingga
akan melakukan masking dalam melakukan tes pendengaran subyektif. Hasil audiometri
dan keraguan akan jenis gangguan pendengaran yang sebenarnya akan sangat
berpengaruh terhadap pengambilan keputusan dalam tindakan bedah di bidang otologi
dan prediksi perbaikan pendengaran pasca operasi telinga.
Masking merupakan prosedur dalam evaluasi fungsi pendengaran yang harus
difahami bagi seorang dokter spesialis/residen THT. Melakukan pemeriksaan audiologi
subyektif tidak hanya memerlukan kerjasama dengan subyek yang dites akan tetapi kita
yang berkecimpung di bidang audiologi klinis harus peka akan kemungkinan terjadinya
cross over hearing. Efektifitas suara masking ditentukan oleh beberapa variabel meliputi
frekuensi yang sedang dimasking, spektrum suara masking yang dipakai dan jenis
transduser yang digunakan untuk menghantarkan suara masking ke telinga yang tidak di
tes.
Berdasarkan latar belakang tersebut diatas maka masking pada pemeriksaan
audiometri nada murni perlu dipelajari dan difahami oleh dokter/residen THT. Pada
tulisan ini akan dibicarakan mengenai dasar teori, mekanisme dan metode pemeriksaan
masking pada audiometri nada murni.



3

URAIAN DAN PEMBAHASAN

A. Prinsip dasar dan pengertian masking.
Definisi masking adalah menaikkan ambang dengar pada telinga yang tidak
diperiksa dengan memberikan bunyi bising. Menurut Lassman et al., 1994 Masking
(penyamaran) adalah mengaburkan suatu bunyi dengan menggunakan bunyi lainnya atau
peninggian ambang pendengaran suatu sinyal yang diakibatkan terdengarnya sinyal
kedua. Bising frekuensi sempit merupakan penyamar yang paling efisien untuk nada-
nada murni.
Tujuan utama melakukan masking dalam pemeriksaan fungsi pendengaran adalah
untuk mencegah telinga yang tidak dites ikut mendengar stimulus suara yang diberikan di
telinga yang sedang dites atau mencegah positif palsu/shadow hearing. Apabila subyek
memberikan respons terhadap stimulus yang diberikan pada telinga yang dites
(sebetulnya stimulus suara terdengar di telinga sisi lain/yang tidak dites), akan
menghasilkan respons yang bukan sebenarnya. Hal tersebut disebut positif palsu/shadow
hearing sehingga pada grafik audiogram sering disebut shadow curve.
Dalam pemeriksaan visus, usaha agar supaya mata sisi yang lain tidak ikut
berpartisipasi melihat obyek adalah dengan cara menutup mata yang tidak dites. Hal
tersebut tidak bisa diterapkan pada saat melakukan tes pendengaran dengan cara
menutup telinga yang tidak dites.Hal tersebut tidak bisa diterapkan pada saat melakukan
tes pendengaran dengan cara menutup telinga yang tidak dites. Pada kondisi tertentu,
penutupan liang telinga akan menyebabkan efek oklusi yang justru dapat meningkatkan
4
kepekaan pendengaran di telinga yang ditutup, yang dapat mengganggu validitas
penilaian hasil tes (Sander, 1978; Martin 1986). Untuk menghindari hal tersebut, telinga
yang tidak dites ambangnya dinaikkan dengan cara diberikan suara masking, sehingga
stimulus suara yang diberikan ditelinga yang sedang dites tidak dapat terdengar di telinga
yang dites (terutama dalam kondisi kemungkinan terjadi cross over hearing : stimulus
suara terdengar ditelinga yang tidak dites).
Contoh hasil audiogram yang menunjukkan kemungkinan terjadi cross over
hearing/sebelum dilakukan masking (gambar1). Kemudian dilakukan masking
(gambar2).

Gambar 1. Sebelum masking (Shadow curve)

Gambar 2. Sesudah masking
5

Gambar 3. Simbol pada audiogram.
B. Pengertian cross over hearing.
Bila kita menguji seseorang yang diketahui tidak mampu mendengar ditelinga
kirinya, dan intensitas bunyi di earphone telinga kiri dinaikkan terus menerus, maka akan
menyebabkan vibrasi tengkorak. Bila vibrasi dari telinga tersebut cukup kuat, maka bunyi
akan menyeberang melalui tengkorak dan merangsang telinga kanan (cross over). Bila
vibrasi tersebut cukup besar maka bunyi akan terdengar oleh telinga kanan (cross
hearing). Kedua proses tersebut diatas disebut cross over hearing.

Gambar 4. a. bone conduction b. air conduction

C. Interaural Attenuation (IA)
Konsep yang utama dalam metode masking adalah berapa besar interaural
attenuation (IA). Interaural Attenuation disebut juga Transcranial Transmission Loss
atau Transcranial Attenuation (Elpern & Naunton 1963; Snyder, 1973). IA merupakan
6
besar energi bunyi (stimulus suara) yang hilang (attenuate) pada waktu menyeberangi
kepala (melalui hantaran tulang) dan diterima oleh koklea telinga sisi yang lain.
Cross over hearing perlu dipertimbangkan apabila ambang telinga yang sedang
dites melampui interaural attenuation yang tergantung pada: 1. J enis tes (hantaran
udara/air conduction atau hantaran tulang/bone conduction) 2. J enis tranduser yang
dipakai, 3. frekuensi yang sedang dites.
Sebagai contoh konsep IA pada frekuensi 1000Hz dengan menggunakan
transduser supraaural phone (gambar 5). Ambang hantaran tulang/bone conduction (BC)
di telinga kiri 10dB; ambang hantaran udara/air conduction (AC) telinga kanan 60dBHL.
Pada saat stimulus AC sebesar 60dB diberikan ditelinga kanan, subyek yang dites
memberikan respons mendengar stimulus suara. Intensitas suara sebesar 60dB yang
diberikan ditelinga kanan tersebut kemungkinan telah menyeberang ke telinga sisi kiri
melalui vibrasi tulang kepala, sehingga stimulus suara terdengar ditelinga kiri dimana
ambang BC : 10 dBHL. J umlah IA hantaran udara(AC) di frekuensi 1000Hz pada kasus
tersebut adalah sebesar 50dB waktu menyebrangi kepala ke telinga kiri (lebih besar dari
IA minimum pada frekuensi 1000Hz:40dB), sehingga suara yang diterima ditelinga kiri
hanya tinggal sebesar 10dB.

Gambar 5. Konsep IA pada frekuensi 1000Hz
7
AC TE (Air Conduction Tested Ear) Kanan, IA (Interaural Attenuation), BC NTE
(Bone Conduction Non Tested Ear) kiri. Rumus : AC TE (kanan) IA = BC NTE
(kiri) 60 50 =10 terdengar


Gambar 6. Konsep IA
Rumus : AC TE(earphone kiri) IA = BC NTE (choclea kanan)
a. 60-50=10 (sesuai ambang dengar) terdengar
b. 80-50=30 (20dB diatas ambang dengar) terdengar
c. 55-50=5 (dibawah ambang dengar) tidak terdengar

Nilai IA hantaran udara bervariasi tergantung pada frekuensi dan jenis transduser
yang dipakai (tabel 1).
Tabel 1. Nilai IA 3 jenis transduser pada frekuensi 250-8000 (Stach, 1998)
Frekuensi (Hz) Supra-aural(TDH49) Insertphone(ER-3A) Vibrator(BC)
dB dB dB
250 40 75
500 40 75 0
1000 40 60 0
2000 45 55 0
4000 50 65 0
8000 50 65
8

Berdasarkan beberapa penelitian, rentang nilai IA hantaran udara pada beberapa
frekuensi dengan memakai supra-aural phone cukup besar (gambar 7 dan tabel 2)(Katz &
Lezynski, 2002)

Gambar 7. Rentang Nilai IA hantaran udara

Tabel 2. Rentang Nilai IA hantaran udara

Untuk kemudahan dalam praktek sehari hari dibidang audiologi klinis, Goldstein
dan Newman tahun 2002, mengemukakan nilai IA minimum hantaran udara pada
masking (tabel 3).
Tabel 3. Pedoman nilai IA minimum sebagai panduan indikasi masking pada
pemeriksaan hantaran udara
Frekuensi 125 250 500 1000 2000 4000 8000
Beda dB
Antara kedua telinga 35 40 40 40 45 50 50
9
IA frekuensi tinggi lebih besar daripada IA frekuansi rendah . Besar IA minimum
diarea frekuensi 2000Hz dan diatas 200Hz berkisar antara 40-50dB, sedangkan pada
frekuensi 125Hz hanya 35dB (Katz & Lezynski, 2002).
Nilai minimum IA harus diketahui mengingat keputusan perlu tidaknya dilakukan
masking tergantung pada nilai minimum IA frekunsi yang dites. Stach (1998)
mengemukakan nilai IA yang dapat dipakai sebagai panduan kapan mulai terjadi cross
over hearing berdasarkan pada jenis tranduser yang dipakai dapat dilihat pada tabel 4.
Tabel 4. Besar IA minimum rata-rata 3 jenis transduser sebagai petunjuk kapan
mulai terjadi cros over hearing.
J enis Transduser Besar IA
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Supra-aural earphones 40 dB
Insertphones 50 dB
Bone-conductor vibrator 0 dB
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan menggunakan supra-aural earphone, cross over hearing akan terjadi apabila
ambang dengar salah satu telinga mencapai ambang BC telinga sisi yang lain sebesar
40db atau lebih.
Apabila menggunakan insert earphone, cross over hearing baru terjadi apabila
nilai IA mencapai minimum 50dB. Cross over hearing pada penggunaan vibrator BC
dapat terjadi setiap saat, oleh karena stimulus tidak mengalami pengurangan/attenuation
pada waktu menyebrang ke telinga sisi yang lain. J umlah IA pada BC sangat minimal
(dianggap =0dB), sehingga pemeriksaan BC cenderung lebih memerlukan masking
daripada AC (Stach, 1998; Sataloff et al, 1980).



10
D. J enis Tes
D.1. Masking pada tes hantaran udara.
Masking harus dilakukan apabila ambang AC di telinga yang sedang dites
melampui nilai IA minimum diatas ambang BC di telinga yang tidak dites. Hal ini sangat
penting untuk difahami dalam mekanisme masking, sekalipun tes yang dilakukan melalui
hantaran udara akan tetapi cross over hearing selalu terjadi melalui hantaran tulang
(Sanders, 1978). Dengan demikian yang perlu dipertimbangkan dalam melakukan
masking adalah berapa ambang BC (bukan AC) di telinga sisi yang lain/telinga yang
tidak di tes.
D.2. Masking pada tes hantaran tulang.
Pemeriksaan BC lebih mutlak memerlukan masking dibandingkan dengan
pemeriksaan AC (Stach, 1998). Hal ini disebabkan oleh jumlah IA tes hantaran tulang
sangat minimal (nol), sehingga kemungkinan terjadinya cross over hearing pada hantaran
tulang lebih besar.(Hinchcliffe, 1990; Sataloff, 1980; Stach, 1998).
Pada waktu memeriksa BC disalah satu telinga (misalnya ditelinga kiri), stimulus
vibrator yang diletakkan dimastoid kiri tidak hanya merangsang koklea kiri akan tetapi
juga akan merangsang koklea di sisi kanan. Hal tersebut harus selalu diperhatikan dalam
melakukan tes hantaran tulang, bahwa stimulus yang diberikan disalah satu telinga akan
merangsang koklea dikedua sisi telinga. Dengan demikian kemungkinan terjadi cross
over hearing tes hantaran tulang pada gangguan pendengaran unilateral lebih besar
(gambar 8).

11

Gambar 8. Vibrator untuk tes hantaran tulang akan merangsang
kedua koklea dimanapun vibrator diletakkan dikepala (Martin,
1986)

E. J enis Transduser.
Mekanisme IA berhubungan erat dengan jumlah vibrasi yang dihantarkan oleh
transduser ke permukaan kepala.
Heeadphone berhubungan dengan area tulang kepala yang lebih luas sehingga
jumlah IA berkurang yang mengakibatkan resiko terjadinya cross over hearing menjadi
lebih besar. Semakin luas area headphone yang berhubungan dengan kepala , semakin
besar transmisi yang dihantarkan melalui vibrasi tulang kepala (Hosford et al., 1986).
Headphone/earphone yang dipakai umumnya jenis TDH 39 dan TDH 49 dengan
supraaural cushion atau circum-aural cushion. Insertphone. Headphone dengan bantalan
berbentuk donat (circumaural cushion) lebih banyak dipakai dalam klinik karena dapat
memberikan ruang lebuh luas apabila telinga ditutup. J enis headphone tersebut dapat
meningkatkan efek interaural attenuation/IA (Martin 1986; Snyder, 1973) yang dapat
mempengaruhi pemeriksaan hantaran tulang apabila salah satu telinga ditutup dengan
headphone.
J enis tranduser yang lain adalah insertphone yang mempunyai interaural
attenuation/IA sebesar 20dB lebih besar daripada IA tipe headphone (Clemis et al.,
12
1986). Insertphone menghantarkan vibrasi suara yang berasal dari pengeras suara yang
letaknya terpisah dari bagian yang dimasukkan kedalam liang telinga, melalui pipa yang
relatif panjang. Hanya sebagian kecil dari insertphone yang berhubungan dengan liang
telinga, sehingga jumlah vicbrasi yang dihantarkan melalui tulang kepala juga minimal
(Hosford et al., 1986).
Transduser vibrator bone conduction merangsang kulit dan tulang kepala secara
langsung, sehingga IA sangat minimal dan resiko terjadinya cross over hearing lebih
besar Clemis et al., 1986; Studebaker, 1973)
Stach tahun 1998 mengemukakan nilai IA yang dapat dipakai sebagai panduan
kapan mulai terjadi cross over hearing berdasarkan pada jenis transduser yang dipakai.
Besar interaural attennuation/ IA minimum rata-rata tiga jenis transduser sebagai
petunjuk kapan mulai terjadi cross over hearing : 1). Supra-aural earphones, besar IA
40dB. 2). Insertphones, besar IA 50dB. 3). Bone-conduction vibrator, besar IA 0dB
(Stach, 1998) (Tabel 4)
Gambar 9. J enis transduser
.
Insert phone B. Circumaural phone C. supra-auralphone




13
F. J enis suaramasking.
Melakukan masking pada nada murni yang efisien perlu dipertimbangkan
beberapa variabel antara lain 1). Spektrum suara masking. 2). Frekuensi yang sedang di
masking 3). J enis transduser yang dipakai (Katz & Lezynki, 2002; Stach, 1998; Wood,
1993).
Suara masking yang terbaik untuk nada murni adalah suara dengan spektrum
frekuensi yang sama dengan frekuensi yang sedang dites. Pilihan jenis suara masking
perlu pemahaman mengenai konsep Critical bandwidth
Critical bandwidth (spektrum kritis) yaitu frekuensi yang dapat mempengaruhi
kepekaan mendengar di frekuensi yang sedang dites. Spektrum kritis merupakan bagian
dari spektrum bising yang terjadi terus menerus di sekitar suatu nada murni. Dengan
menggunakan sistem filter, suara masking dapat diatur sesuai dengan frekuensi yang
dibutuhkan dengan cara menghilangkan frekuensi dibawah dan diatas batas filter.
Energi pada spektrum kritis akan menentukan berapa besar bunyi yang harus
dimasking. Sound Pressure Level (SPL) di luar spektrum kritis tidak akan mengubah
ambang dengar, malah hanya menambah kekerasan bising.
J enis suara masking yang tersedia pada alat audiometer umumnya adalah white
noise/broadband noise dan narrowband noise.
1. White noise (bising putih)
White noise/bising putih merupakan signal akustik yang sebanding dengan jumlah
energi yang ada pada semua frekuensi yang dapat didengar (berspektrum luas). Masking
jenis white noise/WN distribusi energinya random (rata-rata hampir sama pada semua
frekuensi), analog dengan distribusi cahaya yang warnanya putih. Karena spektrumnya
14
yang luas dan datar, WN mempunyai keterbatasan untuk masking nada murni , karena
masking yang paling efisien adalah sekitar frekuensi yang dimasking.
Dengan memakai white noise yang spektrumnya cukup luas, maka suara-suara
diatas dan dibawah frekuensi yang sedang di tes tidak bermanfaat untuk bisa me-
masking, tetapi justru dapat menyebabkan gangguan akibat kekerasan suara, sehingga
pasien sering menolak tes selanjutnya karena suara masking yang tidak nyaman didengar
(Martin, 1986; Stundebaker, 1973).
2. Narrow band noise (bising spektrum terbatas)
Narrow band noise/bising spektrum terbatas merupakan bunyi bising yang paling
efisien untuk masing audiometri nada murni. J enis suara masking yang paling efisien
adalah yang dapat menghasilkan pergeseran ambang dengar yang paling besar dengan
intensitas suara masking yang paling kecil.
Hasil penelitian membuktikan bahwa masking yang paling efektif adalah disekitar
frekuensi suara yang dimasking. Sehingga pemakaian broadband noise akan terlalu
banyak frekuensi yang tidak efektif. Narrow band noise bisa didapat dengan
menggunakan sistem filter pada white noise. Band filter sedikit lebih luas dibandingkan
dengan critical band. Secara keseluruhan intensitas narow band noise lebih rendah
daripada white noise. Suara masking jenis narrow band noise dapat menghasilkan
pergeseran ambang tanpa menimbulkan gangguan akibat intensitas masking yang terlalu
keras (Stundebaker, 1973).
Bising spektrum bicara merupakan bising putih yang sudah disaring (frekuensi
nada tinggi direduksi) sehingga lebih efisien untuk masking selama uji bicara.

15
G. Masking efektif.
Nilai ambang dengar setelah pemberian suara masking di telinga yang sama
dikenal dengan istilah Level Masking Efektif (Effective Masking Level/ EML). Masking
efektif merupakan unit yang dipakai untuk menilai potensi suara masking.
Level Masking Efektif (Effective Masking Level/ EML) adalah besarnya intensitas
bising yang harus diberikan agar tidak terjadi cross hearing. Masking minimum
merupakan nilai minimal yang perlu ditambahkan pada telinga yang tidak diperiksa/dites
sehingga masking bermakna. Masking maksimum adalah nilai maksimal yang digunakan
untuk masking tanpa menyebabkan over masking. Over masking terjadi bila intensitas
bising terlalu keras sehingga terjadi penyeberangan kembali dari telinga yang tidak
diperiksa melalui hantaran tulang.
Konsep masking efektif tidak berhubungan dengan berapa jumlah nilai pergeseran
ambang dengar sebagai akibat pemberian suara masking, akan tetapi merupakan
tingkatan ambang dengar setelah pemberian masking. Penetapan EML sangat penting
karena apabila ada cross hearing ditelinga yang tidak dites, dapat dicegah dengan
menaikkan ambang dengar di telinga yang tidak dites.
Tanpa tergantung pada berapa nilai ambang awal dan berapa besar pergeseran
ambang, setelah pemberian masking efektif sebesar 60dB ditelinga yang sama akan
menggeser ambang dengar menjadi 60dB HL (Hodgson, 1980).




16
Gambar 10. Ilustrasi Pergeseran ambang dengan pemberian masking efektif
sebesar 60dBdisisi telinga yang sama (telinga kanan).

A. di telinga yang normal
B. telinga dengan SNHL 40dB HL
C. telinga dengan CHL 40dBHL

Pada grafik A, telinga normal dengan ambang AC=BC semula 0db HL akan
bergeser menjadi 60dB HL. Gtafik B tuli SNHL: ambang semula AC=BC 40dB HL,
keduanya akan bergeser sebesar 20dB menjadi 60dB HL. Grafik C , karena ada
komponen konduktif sebesar 40dB, maka masking efektif AC dan BC sebesar 60dB akan
bergeser ambang AC dan BC masing masing sebesar 20dB. Kondisi A-B gap yang ada
sebelum dimasking tetap ada setelah pemberian masking efektif. J adi dapat disimpulkan
bahwa Masking yang diberikan melalui hantaran udara di telinga yang sama, ambang
hantaran udara ketiganya (gambar : grafik A, B dan C) akan bergeser ke ambang yang
sama yaitu ambang masking efektif sebesar 60dB HL.

H. Intensitas awal masking.
Sataloff (1980) mengemukakan besar intensitas masking awal sebagai panduan
dalam melakukan masking untuk menghindari undermasking dan mempermudah
mencapai masking efektif. Untuk menentukan besar intensitas masking awal dilakukan
tes hantaran udara dan tes hantaran tulang.
17
1. Tes hantaran udara.
Intensitas masking awal yang efektif merupakan intensitas masking awal pada saat
mulai terjadi pergeseran ambang dengar ditelinga yang sedang dites. Berdasarkan
penelitian sataloff (1980), intensitas masking awal dapat dilakukan pada intensitas
ambang hantaran udara telinga yang tidak dites +25dB. Nilai 25dB merupakan hasil
penjumlahan 15dB SL (15dB diatas ambang dengar), yang merupakan nilai intensitas
dimana ambang telinga yang dites mulai bergeser dari ambang semula dan 10dB
merupakan nilai konversi dari hearing threshold level (HTL) ke sound pressure level
(SPL)
2. Tes hantaran tulang.
Masking tes hantaran tulang dimulai pada ambang hantaran udara telinga yang
tidak di tes +25dB. Apabila telinga yang di masking ambangnya normal atau tuli
sensorineural (SNHL), perlu ditambahkan 15dB pada waktu melakukan masking di
frekuensi 250Hz dan 500Hz dan 10dB pada waktu masking frekuensi 1000Hz, yang
merupakan faktor koreksi efek oklusi pada telinga yang tertutup headphone. Efek oklusi
diatas 1000Hz sangat minimal sehingga tidak perlu dikoreksi. Pada tuli konduktif (CHL)
tidak perlu ditambahkan nilai efek oklusi (Clemis et al, 1986; Studebaker, 1973).

I. Permasalahan.
Apabila ada dugaan telah terjadi cross over hearing, partisipasi telinga yang tidak
dites perlu ditiadakan untuk mengetahui kemungkinan respons tersebut bukan respons
yang sebenarnya ditelinga yang dites, akan tetapi merupakan respons telinga sisi yang
tidak dites..
18
Dalam menghadapi masalah masking, ada beberapa pertanyaan yang mendasar
(Sanders, 1978) : 1. Kapan diperlukan masking? 2. J enis suara masking apa yang
diperlukan? 3. Berapakah jumlah masking efektif yang diperlukan?
Problem atau fenomena yang sering terjadi selama melakukan masking antara
lain, central masking, efek sumbatan/oklusi dan overmasking.

J . Pembahasan.
Untuk menjawab pertanyaan: kapan dilakukan masking pada pemeriksaan
audiometer nada murni, bukan suatu hal yang mudah. Akan tetapi setelah mengetahui
dasar teori tentang Masking yang tersebut diatas, ada beberapa hal yang bisa dijadikan
panduan, kapan dilakukan masking.
Pada pemeriksaan audiometer nada murni diperlukan masking: 1). Apabila ada
kecurigaan bahwa pasien kemungkinan mendengar pada telinga yang tidak di periksa. 2).
Apabila ada keraguan tentang kemungkinan terjadi cross hearing. Contoh (gambar 11):
Kondisi yang memerlukan masking pada saat pemeriksaan hantaran udara/AC kiri.

Gambar 11. Contoh audiogram yang memerlukan masking
A. Telinga kanan normal, AC=BC=0. AC kiri 40dB
B. Telinga Kanan SNHL minimal/ringan (30dB HL), AC kiri
70dB
C. Telinga kanan CHL ringan, AC kiri : 40 dB HL
19

Contoh (gambar 12) kondisi yang memerlukan masking pada saat pemeriksaan
hantaran tulang/BC telinga kanan.

Gambar 12. Contoh audiogram yang memerlukan masking
A.. Gangguan unilateral: telinga kiri normal, perlu masking waktu memeriksa telinga
kanan
B. Gangguan bilateral: AC: simetris. Salah satu BC tanpa masking menunjukkan A-B
gap. Perlu masking pemeriksaan AC dan BC bilateral tergantung perlu ada/tidaknya
komponen konduktif di kedua telinga
C. Gangguan bilateral asimetris: masking diperlukan waktu tes telinga kanan.
D. Gangguan bilateral asimetris: hasil tes BC tanpa masking tidak pasti sebenarnya
diterima disisi telinga yang mana. Masking mutlak diperlukan selama tes dikedua
telinga
E. Gangguan bilateral dengan hasil BC tanpa masking menunjukkan tidak ada A-Bgap,
masking tidak diperlukan

Tiga fenomena yang sering terjadi selama melakukan masking antara lain,
overmsking, central masking dan Efek sumbatan (Oclussion effect)
i. Over masking
Over masking terjadi bila intensitas bising terlalu keras sehingga terjadi
penyeberangan kembali dari telinga yang tidak diperiksa melalui hantaran tulang.
Overmasking terjadi apabila Masking efektif ditelinga yang tidak dites > (nilai IA
minimum frekuensi yang dites +ambang BC telinga yang dites).
20
Masalah overmasking timbul apabila sisi telinga yang akan diberikan suara
masking ada gangguan konduktif, sehingga diperlukan intensitas suara masking yang
lebih besar, mengingat jumlah intensitas masking harus ditambah dengan nilai A-Bgap
telinga yang diberi suara masking.

Gambar 13, Ilustrasi overmasking.
Pergeseran ambang frekuensi 1000Hz di telinga kiri (telinga yang di tes) akibat
pemberian masking yang berlebihan/overmasking ditelinga kanan
Masking sebesar 60 dB di kanan akan berkurang 40dB (IA minimum pada
1000Hz=40dB), sehingga sisa sebesar 20dB akan diterima ditelinga kiri dengan ambang
BC=10 dB.
Kriteria ambang maksimum masking yang bisa diberikan untuk menghindari
overmasking adalah tidak boleh melebihi 50dB (nilai IA minimum frekuensi yang dites
+ambang BC telinga yang dites; 40+10=50dB).
Dalam kasus ini telah terjadi overmasking, karena nilai masking efektif 60dB EM lebih
besar dari 50dB (40 dB+10 dB; nilai IA minimum pada frekuensi 1000Hz ditambah
ambang BC telinga yang dites)
Hal tersebut akan menggeser ambang BC kiri dari 10dB menjadi 15dB +efek central
masking.
Penambahan intensitas suara masking lebih lanjut ditelinga kanan akan meningkatkan
ambang dengar yang sebenarnya ditelinga yang dites (telinga kiri) sebagai akibat
overmasking.

ii. Central masking/Masking sentral
Central masking/Masking sentral adalah kecurigaan atau kemungkinan yang
terjadi apabila didapatkan kenaikan ambang dengar telinga yang sedang dites pada saat
21
tes masking baru dimulai (pada intensitas yang relatif masih rendah atau masih dibawah
intensitas masking yang efektif) (studebaker, 1973).
Masking sentral menjadi masalah bila bising yang diberikan pada telinga yang
tidak diperiksa menyebabkan pendengaran menjadi makin buruk pada telinga yang
diperiksa. Kontaminasi sistem saraf pusat diduga berhubungan dengan hambatan
pendengaran setinggi olivokoklea.
Mekanisme central masking diduga karena efek hambatan oleh saraf eferen
.auditorius. Besar central masking berkisar 5-15 dB, pada umumnya sekitar 5dB (Martin,
1986; Snyder, 1973) sehingga tidak perlu dikoreksi.
iii. Efek sumbatan (Oclussion effect)
Efek sumbatan adalah tekanan bunyi tambahan (Oclussion effect) yang
dihantarkan ke koklea. Masking harus ditambah untuk mengimbangi tekanan bunyi
tambahan (efek oklusi) yang dihantarkan ke koklea. Frek 250 dan 500 HZ ditambah 15
dB dan frekuensi 100Hz ditambah 15 dB. Untuk frekuensi 2000 dan 4000 Hz tidak
diperlukan tambahan.
Tabel 5. Efek oklusi pada frekuensi 250-4000Hz (Wood,1993)

Ftrkuensi 250Hz 500Hz 1000Hz 2000Hz 4000Hz
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Efek oklusi 25dB 20dB 5-10dB Tidak ada Tidak ada


Pada saat pemeriksaan tes hantaran tulang, vibrator diletakkan pada tulang
mastoid dengan kondisi kedua liang telinga terbuka. Waktu pemeriksaan masking telinga
yang tidak dites tertutup oleh headphone yang dipakai untuk menghantarkan suara
masking. Hal tersebut dapat menyebabkan kenaikan ambang dengar ditelinga yang
22
tertutup headphone karena efek oklusi (untuk frekuensi 250-1000Hz), yang perlu
dipertimbangkan sebelum mulai pemeriksaan dengan masking (Sander, 1978).
Pada saat telinga dipasang earphone (saat memberikan masking untuk hantaran
tulang), maka dapat terjadi perubahan pada respons hantaran tulang. Sensitivitas fisiologi
tidak berubah, namun bunyi ekstra masuk kedalam koklea, sehingga terjadi respons
ambang dengar hantaran tulang yang lebih rendah. Bunyi tersebut terhalang keluar dari
liang telinga karena tertutup earphone sehingga bunyi akan melewati membran timpani
dan masuk ke koklea.
Bila telinga yang tidak diperiksa normal atau mengalami tuli sensorineural, maka
efek oklusi merupakan faktor yang berpengaruh. Bila telinga yang tidak diperiksa
terdapat A-B gap, maka tidak diperlukan tambahan efek oklusi.
Efek oklusi sering didapati dalam klinik audiologi pada saat melakukan tes
hantaran tulang dengan masking. Dianjurkan untuk mengulang menilai ambang hantaran
tulang setelah headphone atau insertphone untuk masking terpasang, sebelum
pemeriksaan dengan masking dimulai (Martin, 1986; Wood, 1993). Besar efek oklusi
tergantung pada frekuensi yang sedang dites.
Dilema Masking
Dilema masking terjadi apabila beda antara ambang AC di satu telinga dan
ambang BC di telinga sisi yang lain mencapai nilai IA. (beda antara ambang AC disatu
telinga dan ambang BC ditelinga sisi yang lain mencapai nilai IA).

23

Gambar 14. Dilema Masking
Dilema masking :
Hasil audiogram awal tanpa masking yang menunjukkan tuli konduktif sedang bilateral
BC rata rata kedua telinga (tanpa masking) =10dB
AC rata rata (60dB) kedua telinga telah mencapai IA (60-10=50dB) sehingga mutlak
diperlukan masking AC
J umlah masking minimum awal =10dB +(60-10)dB =60dB overmasking. karena
dengan memberikan suara masking sebesar 60dB di telinga kiri akan terjadi cross
over hearing ke telinga kanan (ambang BC kanan=10dB).
Apabila telinga kanan (CHL, koklea normal), maka suara masking akan me-masking
koklea kanan, sehingga meningkatkan ambang BC kanan


Kondisi dimana metoda masking secara konvensional tidak dapat dilakukan
karena perbedaan ambang hantaran udara telinga yang diberi masking dan hantaran
tulang ditelinga yang sedang diperiksa sedemikian besar sehingga melebihi nilai IA (over
masking). Apabila ambang masking efektif (effectif masking) di telinga yang diberi suara
masking dikurangi IA, nilainya diatas ambang BC telinga yang di tes, dapat
mengakibatkan kenaikan ambang telinga yang dites akibat masking yang berlebihan
(overmasking).Hal ini dapat terjadi pada 1. Tuli konduktif sedang bilateral. 2. Satu telinga
tuli konduktif sedang berat, sisi telinga yang lain tuli sensorineural sedang-berat. 3. satu
telinga tuli konduktif sedang-berat, telinga sisi yang lain tuli campur sedang-berat.
24
Mengatasi dilema masking tergantung derajat gangguan pendengaran, kondisi
liang telinga dan membrana timpani dan dapat diatasi dengan bantuan : 1. Garpu tala, Tes
bing berdasarkan pada efek oklusi dengan tes weber secara audiometrik, 2.menggunakan
inserphone masker, 3.tes elektroakustik imitans.impedans, dan 4.metoda SAL
(Sensorineural Acuity Level).

K. Metode pemeriksaan/prosedur masking
Dibidang klinik audiologi dikenal dua metode making: metode
psikoakustik/plateau/Hood dan metode formula, akan tetapi Katz dan Lezynsky tahun
2002, menganjurkan metode step masking yang lebih cepat daripada metode plateau,
kecuali ada indikasi untuk memakai metode plateau.
Kenaikan intensitas masking metode psikoakustik/plateau/Hood hanya 5-10dB
setiap kali, metode step masking memakai kenaikan intensitas yang lebih besar (20dB)
sehingga waktu tes lebih cepat.
i. Simbol masking pada grafik audiogram

Gambar 15. Simbol grafik audiogram menurut ASHA 1974
25

Gambar 16: audiometer
ii.Metode psikoakustik
Metode psikoakustik berdasarkan tehnik plateau yang dikemukakan oleh Hood,
merupakan metode yang selama ini dipakai sebagai panduan untung pemeriksaan
masking terutama di United Kingdom (British Society of Auidiology, 1986; Hinchcliffe,
1989; Martin, 1986). Akhir akhir ini metode plateau kurang diminati oleh pemeriksa yang
sudah memahami masalah masking mengingat memerlukan waktu tes yang cukup lama,
akan tetapi tetap dianjurkan penggunaannya apabila area masking minimum dan
maksimum sangat sempit (Goldstein & Newman; 1994).
Prinsip masking dengan metode plateau adalah dengan memberikan suara
masking yang intensitasnya dinaikkan secara bertahap sampai mencapai plateau yang
menunjukkan bahwa ambang sebenarnya di telinga yang sedang dites sudah tercapai.





26
Gambar 17 : Skema yang menggambarkan metode plateau

Sumber : Stach, 1998.
Cara masking dengan metode plateau :
1. Dicari ambang telinga yang sedang dites (tanpa masking)
2. Suara masking sebesar 10 dB SL/sensation level (10 dB diatas ambang dengar)
diberikan ditelinga yang tidak dites dan tes ambang dengar diulang.
3. Setiap kali intensitas suara masking dinaikkan 10dB, ambang dengar ditelinga yang
dites diulang.
4. Selama intensitas masking masih under masking, maka setiap kenaikan intensitas
masking 10dB akan menggeser ambang dengar sebesar 10dB.
5. Pada intensitas tertentu, kenaikan intensitas masking 10dB tidak lagi menggeser
ambang dengar (plateau sudah tercapai), berarti masking yang efektif sudah didapat.

Plateau yang sudah dicapai menunjukkan bahwa stimulus suara memang
terdengar ditelinga yang sedang dites dan suara masking terdengar ditelinga yang tidak di
tes. Ambang dengar yang didapat pada saat mencapai plateau tersebut merupakan
ambang dengar yang sebenarnya ditelinga yang sedang dites. Dalam praktek sehari hari
tidak selalu mudah mendapatkan plateau apabila intensitas maksimum stimulus sudah
mencapai nilai output maksimum audiometer. Misalnya pada Hearing loss sedang-berat
(>60dB) bilateral dengan salah satu telinga fungsi kokleanya masih baik.
27
Apabila intensitas suara masking setelah mencapai plateau dinaikkan lagi, dapat
mengakibatkan kenaikan ambang dengar ditelinga yang sedang dites, yang dikenal
dengan overmasking.
iii.Metode formula.
Metode ini tidak digunakan dalam praktek sehari-hari, akan tetapi bagi seorang
residen yang sedang stase audiometri (pemula di bidang audiologi klinis) sangat
bermanfaat sebagai panduan untuk menilai berapa jumlah masking minimum dan
masking maksimum untuk menghindari kondisi undermasking dan overmasking.
Masking minimum (Mmin) merupakan jumlah intensitas yang diperlukan untuk
menggeser ambang BC telinga yang dites, sehingga telinga yang tidak dites tidak ikut
berpartisipasi mendengar stimulus dengan mempertimbangkan nilai IA. Masking
maksimum (Mmaks) merupakan intensitas terbesar yang boleh dipakai, tanpa menggeser
ambang telinga yang sedang dites dengan mempertimbangkan nilai IA. Karena jalur
cross over akibat overmasking melalui hantaran tulang, maka nilai masking maksimum
selama tes AC dan BC sama
Metode formula banyak dikemukakan dalam kepustakaan Amerika. Ada 2
formula masking yakni formula masking untuk tes hantaran udara dan formula masking
untuk hantaran tulang.
1. Formula masking untuk tes hantaran udara.
Masking minimum (Mmin) sama dengan ambang AC ditelinga yang dites (At)
dikurangi nilai IA ditambah jumlah A-B gap telinga yang tidak dites atau telinga yang
memberikan suara masking (Am=ambang AC telinga yang tidak dites dikurangi Bm=
ambang BC telinga yang tidak dites). Mmin =At 40 +(Am - Bm).
28
Masking maksimum (Mmaks) sama dengan ambang BC telinga yang dites
ditambah dengan IA. Mmaks =Bt +40. catatan: Mmaks <UCL (uncomfortable loudness
level)
Nilai IA minimum untuk semua frekuensi yang dipakai dalam metode formula :
40dB
2. Formula masking untuk hantaran tulang.
Masking minimum (Mmin): hantaran tulang telinga yang dites(Bt) ditambah
dengan ambang AC telinga yang tidak dites(Am) dikurangi ambang BC telinga yang
tidak dites (Bm). Masking minimum: Bt +(Am - Bm)
Masking maksimum: jumlah ambang BC telinga yang dites ditambah nilai IA.
Mmaks =Bt +40. (dengan catatan Mmax <UCL (uncomfortable loudness level)
iv. Metode step masking.
Katz dan Lezynnsky (2002) menganjurkan metode step masking yang lebih cepat
dari metode plateau, kecuali ada indikasi untuk memakai metode plateau. Kenaikan
intensitas masking metode plateau anya 5-10 dB setiap kali, step masking memakai
kenaikan intensitas yang lebih besar 20dB sehingga waktu tes lebih cepat (tabel 6 dan
tabel 7).
Tabel 6. Kriteria kapan diperlukan masking tambahan/subsequent masking/submask
(Kats dan Lezynsky, 2002). Kriteria setelah pemberian masking awal. (apabila
ambang ditelinga yang tidak dites bergeser setelah pemberian masking awal
(EML 30 dB SL) jumlah pergeseran ambang ditelinga yang dites
menunjukkan indikasi perlu/tidaknya masking tambahan/submask)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pergeseran ambang dengan EML 30dB SL Perlu/Tidaknya submask
0 10 dB tidak perlu
15 dB kemungkinan tidak perlu
20 dB kemungkinan perlu
25 dB perlu

29



Tabel 7. Kriteria kapan diperlukan masking tambahan/subsequent masking/submask
(Kats dan Lezynsky, 2002). Kriteria setelah pemberian subsequent
masking/submask. (apabila setelah submask dijumlahkan (EML 20dB diatas
masking awal), pergeseran ambang merupakan indikasi perlu/tidaknya
tambahan submask.
Pergeseran dB dengan submask 20 dB SL EML Perlu/Tidaknya tambahan submask
0 10 dB tidak perlu
15 dB kemungkinan tidak perlu
20 dB kemungkinan perlu
>20 dB perlu

Masking dimulai dengan EML (effective masking level) sebesar 30dB
SL/sensation level. Apabila ambang setelah pemberian masking bergeser sebesar 15dB
atau lebih, diperlukan masking tambahan (subsequent masking/submask) sebesar 20dB.
Apabila dengan pemberian masking awal EML sebesar 30dB SL tidak ada pergeseran
ambang atau hanya bergeser sebesar 5-10dB, kemungkinan ambang yang sebenarnya
sudah tercapai (tidak terjadi crossover hearing) sehingga tambahan masking/submask
tidak diperlukan.

L. Interpretasi hasil tes audiometri nada murni dengan masking.
Disamping masalah dilema masking, yang perlu difahami dalam interpretasi
grafik audiogram dengan masking adalah kemungkinan persepsi vibrotaktil akibat
getaran diarea frekuensi rendah dan output maksimum stimulus suara difrekuensi rendah.
Pada sensorineural derajad berat, stimulus BC pada frekuensi rendah: 250-500Hz
kemungkinan lebih banyak diterima sebagai persepsi getaran daripada persepsi
mendengar stimulus bunyi (Boothroyd dan Cawkwell, 1970). Alat audiometer pada
umumnya mempunyai limit stimulus untuk hantaran tulang di frekuensi rendah. Beberapa
30
audiometer output maksimum hantaran tulang pada frekunsi 250Hz berkisar antara 30-50
dB.
Dengan demikian perlu diperhatikan dalam melakukan interpretasi hasil
audiogram sensorineural berat (gambar 18) pada frekuensi 1000Hz keatas dan gambaran
A-B gap di area frekuensi rendah (250-500Hz). Hal tersebut bukan berarti ada masalah
konduktif diarea frekuensi rendah akan tetapi subyek memberikan respons BC pada
frekuensi rendah karena sensasi vibrotaktil. Kepastian tidak adanya A-B gap dapat
dibuktikan dengan tes elektroakustik impedans bahwa sebenarnya memang tidak ada A-B
gap di area frekuensi tersebut.

Gambar 18. Tuli Sensorineural sangat berat kiri
Ada A-B gap diarea nada rendah (250-500Hz) yang
sebenarnya tidak ada A-B gap. .
Respon BC pada frekuensi rendah tersebut merupakan
persepsi vibrotaktil hantaran tulang.




31

RINGKASAN DAN SARAN

Masking merupakan prosedur dalam evaluasi fungsi pendengaran yang harus
difahami oleh dokter/residen THT. Melakukan pemeriksaan audiologik subyektif tidak
hanya memerlukan kerjasama dengan subyek yang dites akan tetapi dokter/residen THT
harus peka akan kemungkinan terjadinya cross over hearing.
Efektifitas suara masking ditentukan oleh beberapa variabel meliputi frekuensi
yang sedang dimasking, spektrum suara masking yang dipakai dan jenis transduser yang
digunakan untuk menghantarkan suara masking ke telinga yang tidak di tes.
Masking mutlak dilakukan pada semua pemeriksaan audiometri nada murni
apabila ada indikasi kemungkinan terjadi cross over hearing, terutama pada gangguan
pendengaran unilateral dan gangguan pendengaran bilateral yang asimetris.
Mengingat waktu yang diperlukan untuk melaksanakan prosedur masking , perlu
difahami indikasi yang jelas kapan diperkukan masking dengan intensitas masking efektif
(effective masking level/EML) untuk masing masing frekuensi yang sedang di tes.
Metode step masking mempercepat waktu masking.
Tiga fenomena yang sering terjadi selama melakukan masking antara lain,
overmasking, central masking dan Efek sumbatan (Oclussion effect). Kesulitan masking
pada tuli konduktif bilateral derajad sedang-berat (Dilema masking) karena masalah
overmasking, dapat diatasi dengan bantuan insertphone, tes garpu tala, metode
sensorineural acuity level/SAL atau elektroakustik imitans apabila tidak ada perforasi
membran timpani.
32
DAFTAR PUSTAKA

ASHA. 1974. Committee on Audiometric Evaluation. Guidelines for audiometric
symbols. ASHA 16:260-264. Dikutip dari Katz (1978): Handbook of Clinical Audiology.
2
nd
ed.

Boothroyd A dan Cawkwell S. 1970. Vibrotactil threshold in pure tone audiometry. Acta
Otolaryngol 69:381-387.

Clemis J D, Ballad WJ , Killion MC. 1986. Clinical use of an insert earphone. Ann Otol.
95:520-524.

Elpern and Naunton. 1963. The stability of the Occlusion Effect. Arch Otolaryngol. 77:
376-83.

Goldstein BA, Newman CW. 1994. Clinical Masking ; decision making process. Dalam:
Katz J (ed), Handbook of clinical audiology. Williams & Wilkins Baltimore.
.
Hinchcliffe R. 1990. Clinical Audiology. Masking in Pure tone threshold audiometry.
Dalam: MSc Course in Audiological Medicine. University College London.

Hodgson WR. 1980. Handbook of clinical audiology. 2
nd
ed. The Williams & Wilkins
Co.

Hosford DH, Kuklinski AL, Raggio M, Haggerty. 1986. Solving Masking Dilemmas
with an insert Masker. Arch Otolaryngol 122: 92-98

Katz J , and Lezynski J . 2002. Clinical Masking. Dalam: Katz(ed). Handbook of Clinical
Audiology. 5
th
ed. Baltimore. Lippincot Williams & Wilkins.

Lassman FM, Levine SC, Greenfield DG. 1994. Audiologi. Dalam Boies (eds). Buku ajar
penyakit THT. Penerbit Buku Kedokteran EGC.J akarta. hal 54

Martin FN. 1986. Introduction to audiology. 3
rd
ed. Prentice Hall Inc

Sanders J W. 1978. Masking. In: Katz J (eds). Handbook of clinical audiology.Baltimore.
Williams & Wilkins

Sataloff J , Sataloff RT, Vassalo LA. 1980. Masking and Bone Conduction Testing.
Dalam: Hearing loss. 2
nd
ed. J B Lippincot Co.

Snyder J M. 1973. Interaural Attenuation Characteristics in audiometry. Laryngoscope.
83:1847-55

Snyder J M.1973. Central maskingin normal listeners. Acta Otolaryng 75:419-24
33
Stach BA.1998. Masking. Dalam: Clinical Audiology. 2
nd
ed. Singular Publ Group

Studebaker GA. 1973. Auditory Masking. Dalam: J eger (Ed) Modern Development in
Audiology. 2
nd
ed. Acad Press.Newyork.

Wood S. 1993. Pure tone audiometry. Dalam: McGormick,B(Ed). Paediatric Audiology
0-5 years. 2
nd
ed. Whurr Publ.London