SINUSITIS BAKTERI AKUT

Jurnal diawali dengan gambaran kasus menyoroti masalah klinis umum. Bukti yang
mendukung berbagai strategi kemudian disajikan, diikuti oleh sebuah studi tentang
pedoman formal, ketika masalah tersebut ada. Artikel ini diakhiri dengan rekomendasi
klinis penulis.
Seorang pria 43 tahun memiliki riwayat dua minggu hidung tersumbat,
postnasal drip, dan kelelahan. Dia telah menggunakan dekongestan hidung dan
asetaminofen. Beberapa hari terakhir, pasien mengeluh menjadi nyeri wajah dan
nyeri tekan dan tidak berespon terhadap pemberian dekongestan. Selain itu, nasal
discharge nya telah berubah dari bening menjadi kuning. Bagaimana seharusnya
lelaki tersebut diterapi?
PERMASALAH KLINIS
Sinusitis bakteri akut merupakan infeksi sinus paranasal dengan radang
hidung. Berdasarkan surei populasi nasional dan asuransi!penggantian klaim,
sinusitis merupakan salah satu masalah kesehatan paling umum di "merika. Sinusitis
bakteri akut paling sering terjadi sebagai komplikasi dari infeksi irus pada saluran
pernapasan bagian atas. Sekitar #,$!%& kasus rinosinusitis irus berkembang menjadi
infeksi bakteri.
%!4
'ejala termasuk hidung tersumbat, nasal discharge yang purulen,
ketidaknyamanan gigi rahang atas, hyposmia atau anosmia, batuk, nyeri wajah atau
nyeri tekan yang diperburuk dengan menekuk ke depan, sakit kepala , demam, dan
malaise. (emuan fisik termasuk edema pada konka nasalis, krusta hidung, cairan
purulen pada rongga hidung dan faring posterior, dan kegagalan transiluminasi sinus.
$
(ransiluminasi sinus maksila dilakukan di sebuah ruangan yang gelap dengan
menempatkan senter pada kulit yang melapisi rima infraorbital dan mengarahkan
cahaya ke inferior )'ambar * (ransillumination dari sinus maksilaris.+. ,asien
1
kemudian membuka mulutnya, dan palatum durum diperiksa. -asil yang mungkin
adalah palatum yang buram atau kusam dan palatum normal. .amun, nilai dari
prosedur ini adalah terbatas/ karena tidak mudah untuk memberikan informasi, dokter
tidak dapat membedakatn sinusitisis irus dari bakteri, dan hasil berariasi tergantung
pada keahlian dokter.
Sebuah tugas yang sangat menantang adalah untuk membedakan sinusitis
irus dari sinusitis bakteri. ,ada kebanyakan pasien, penyakit rhinoiral membaik
pada 0!*# hari
1
, sehingga diagnosis sinusitis bakteri akut memerlukan gejala terus
menerus selama lebih dari *# hari atau memburuknya gejala setelah $!0 hari. 'ejala
sinusitis irus, termasuk demam, menyerupai gejala sinusitis bakteri, meskipun warna
dan kualitas nasal discharge ! klasik, jernih dan encer pada sinusitis irus sedangkan
berwarna kuning!hijau dengan konsistensi kental pada sinusitis bakteri ! dapat
membantu untuk membedakan keduanya.
2
Studi selama dua dekade terakhir telah menunjukkan bahwa Streptococcus
pneumoniae dan Haemophilus influenzae merupakan bakteri patogen utama pada
orang dewasa dengan sinusitis.
0
Spesies lainnya )termasuk !hemolitik dan "!
hemolitik streptokokus, Staphylococcus aureus, dan anaerob+ juga telah dikultur dari
orang dewasadengan sinusitis tetapi frekuensinya lebih jarang.
2!**
,otensi komplikasi dari sinusitis bakteri meliputi perluasan secara lokal
)misalnya, osteitis tulang sinus, infeksi rongga intrakranial, dan selulitis orbital+ dan
penyebaran bakteri ke sistem saraf pusat )yang dapat mengakibatkan meningitis,
abses otak, atau infeksi sinus enosus intrakranial, termasuk sinus
kaernosa+. Sekarang ini, ketika pengobatan antimikroba secara rutin diberikan,
komplikasi ini sangat jarang, dengan frekuensi diperkirakan * per *#.### kasus
sinusitis.
*%
STRATEGI DAN BUKTI
Diagnosis
Diagnosis klinis sinusitis bakteri akut dibuat terutama berdasarkan riwayat
medis, gejala, dan pemeriksaan fisik. ,realensi sinusitis bakteri akut pada orang
dewasa yang datang ke sebuah klinik medis umum dengan gejala sinusitis mungkin
$#&
*3!*1
/ di antara pasien yang datang ke praktik (-(, prealensinya dapat mencapai
2#&.
*0
Sinusitis akut didefinisikan radiologis oleh adanya opasitas sinus lengkap,
oleh air!fluid le#el, atau dengan penebalan mukosa )'ambar % ,lain radiograf dari
Sinus.+
*2!%*
, tetapi radiografi tidak dapat digunakan untuk membedakan sinusitis
irus dari sinusitis bakteri.
%%
Dalam meta!analisis yang membandingkan hasil
radiografi sinus dengan orang!orang yang menjalani pungsi sinus,
%3
radiografi
memiliki sensitiitas yang moderat )01 &+ dan spesifisitas )03 &+ untuk identifikasi
sinusitis bakteri.
3
Beberapa studi telah menyarankan bahwa gejala dan tanda hanya cukup
berguna dalam identifikasi pasien yang memiliki sinusitis, sebagaimana ditentukan
oleh hasil aspirasi sinus setelah pungsi
%4, %$
atau dengan bukti sinusitis pada radiografi
sinus.
*3,%*
Sensitiitas, spesifisitas dan nilai prediktif dari gejala umum dan tanda!
tanda yang ditunjukkan pada tabel *.
4
'ambar diperoleh dengan computed tomography )4(+ memberikan
pandangan yang rinci dari sinus paranasal )'ambar 3+, tetapi teknik ini tidak secara
rutin ditunjukkan dalam ealuasi sinusitis tanpa komplikasi. 5eterbatasan termasuk
kurangnya korelasi antara lokasi gejala sinus dan temuan 4(,
%1
fakta bahwa 4( tidak
dapat digunakan untuk membedakan irus dari sinusitis bakteri,
%%
dan frekuensi
tinggi scan abnormal pada orang asimtomatik.
%0!%2

5
Terapi
(erapi simptomatik
"da beberapa penelitian yang ketat mengenai efek dari perawatan rawat jalan
pada gejala!gejala sinusitis. Bukti yang ada menunjukkan bahwa efek dari perawatan
ini adalah minimal. (ujuan pengobatan umum adalah untuk menciptakan lingkungan
nasal yang lebih normal melalui moisturization, kelembaban, dan penurunan
iskositas lendir dan penurunan pembengkakan lokal. ,enggunaan dekongestan
topikal selama lebih dari lima hari akan menyebabkan rebound phenomen dan harus
dihindari.
Sinusitis tanpa komplikasi
"ntibiotik diindikasikan untuk pengobatan sinusitis bakteri akut. (ujuan terapi
antibiotik adalah untuk mengurangi keparahan dan durasi gejala, dan untuk mencegah
perkembangan komplikasi. Studi tentang efektiitas terapi antimikroba yang sering
terganggu oleh keterbatasan metodologi
3#
! misalnya, dimasukkannya pasien dengan
sinusitis irus, kurangnya demonstrasi penyembuhan bakteriologis oleh kultur
6
aspirasi hidung, tingkat kesembuhan tinggi sinusitis akut secara spontan, dan tidak
memadainya tindak lanjut untuk mendeteksi sinusitis kronis antara pasien dengan
gejala persisten. Dikarena keberhasilan nyata dari antibiotik tergantung pada
persentase pasien yang memiliki sinusitis bakteri, bertentangan dengan sinusitis irus,
metode penilaian diagnostik adalah penting. Studi yang menggunakan kriteria
diagnostik kurang obyektif dan mendaftar pasien yang memiliki gejala selama tujuh
hari atau kurang akan cenderung menunjukkan kurangnya manfaat dari antibiotik.
3*
Dalam diskusi berikut, penelitian yang dikutip dikelompokkan menurut metode
diagnosis dan inklusi atau ketiadaan kelompok plasebo.
Studi acak, dengan placebo!contolled trial
3%, 33
yang menilai efek terapi
antibiotik pada pasien dengan diagnosis klinis sinusitis akut, tanpa menggunakan
kriteria objektif untuk diagnosis, telah menghasilkan hasil yang
bertentangan. 6eskipun satu di antara penelitian tersebut menunjukkan keunggulan
cyclacillin dibandingkan plasebo,
3%
studi
33
lain menunjukkan tidak ada perbedaan
hasil antara pasien yang telah secara acak dikelompokkan untuk menerima
doksisiklin dan mereka yang telah dikelompokkan untuk kelompok plasebo/ pasien
yang menerima doksisiklin memiliki lebih banyak efek samping.
Beberapa percobaan acak yang membandingkan antibiotik dengan plasebo di
antara pasien dengan sinusitis radiografi dikonfirmasi juga memberikan hasil yang
berariasi. Dalam sebuah penelitian,
*4
yang melibatkan %*4 pasien yang secara acak
dikelompokkan untuk menerima amoksisilin atau plasebo selama tujuh hari, 23& dari
pasien yang diobati dengan amoksisilin dan 00& dari mereka yang diobati dengan
plasebo telah sangat menurun gejalanya setelah dua minggu ), 7 #,%#+. 8fek samping
yang dilaporkan lebih sering pada kelompok yang menerima amoksisilin )%2& s
3&, , 9#,#*+. ,ada studi lain,
34
yang dilakukan dalam perawatan primer, *3# pasien
menerima penisilin, amoksisilin, atau plasebo. Durasi rata!rata penyakit yang
dilaporkan oleh pasien dalam tiga kelompok adalah ** hari, 3 hari, dan *0 hari,
masing!masing )durasi lebih pendek di masing!masing kelompok yang menerima
antibiotik dibandingkan kelompok yang menerima plasebo+. ,ada hari ke *#, 21&
7
pasien yang menerima antibiotik menganggap diri mereka pulih atau jauh lebih baik,
dibandingkan dengan $0& pasien yang menerima plasebo ), 9#,##*+. 5emudian,
setengah dari pasien yang menerima plasebo merasa sembuh atau lebih baik setelah
*# hari, dan lebih dari setengah pasien dilaporkan menerima antibiotik mengalami
efek samping. Studi
3$
ketiga termasuk *$1 pasien yang secara acak dikelompokkan
untuk menerima dekongestan hidung, dekongestan hidung ditambah irigasi, penisilin,
atau linkomisin. ,ada hari ke *#, tingkat resolusi atau perbaikan tidak berbeda secara
signifikan antara kelompok )0%&, 2#&, 23&, dan 2$&+. (idak ada efek samping
yang serius dicatat dalam salah satu kelompok.
Dalam sebuah analisis dari database farmasi besar,
31
%3.*#% pasien
diidentifikasi dengan diagnosis sinusitis akut dan terkait resep agen
antimikroba.5eberhasilan klinis didefinisikan sebagai tidak adanya resep tambahan
untuk agen antimikroba dalam waktu %2 hari setelah resep awal diberikan. (ingkat
keberhasilan adalah 3#,*& untuk pasien yang menerima agen antimikroba terdahulu
)misalnya amo:icillin, trimethoprim!sulfametho:a;ole, dan eritromisin+ dan 3#,2&
untuk pasien yang menerima obat!obat baru )misalnya, klaritromisin, a;itromisin, dan
amoksisilin klaulanat!+. 5omplikasi serius )seperti abses otak dan meningitis+ terjadi
pada satu pasien di setiap kelompok. Biaya farmasi rata!rata adalah < *2 untuk pasien
yang menerima agen antimikroba terdahulu dan < 2* untuk mereka yang menerima
agen antimikroba yang lebih baru.
=eiew 4ochrane
30
menganalisis hasil dari 43 percobaan antibiotik yang
berbeda yang melibatkan *3.11# peserta. 6etode ! termasuk apakah pungsi sinus atau
radiografi digunakan untuk konfirmasi diagnostik!berariasi antar studi.
,erbandingan termasuk antibiotik dengan plasebo, lebih baru, antibiotik nonpenisilin
dengan penisilin sederhana, antibiotik nontetrasiklin dengan tetrasiklin, amoksisilin!
klaulanat dengan antibiotik lainnya spektrum luas, dan lain!lain. >amanya
pengobatan pada umumnya pendek, berkisar antara 3!*$ hari, dengan 33 dari 43 studi
melaporkan pengobatan yang berlangsung selama *# hari atau kurang. Di antara *#
percobaan yang membandingkan lebih baru, antibiotik nonpenisillin )misalnya,
8
sefalosporin, makrolid, dan minosikline+ dengan penisilin atau antibiotik terkait
)misalnya, amoksisilin+, tingkat kesembuhan atau perbaikan klinis tidak berbeda
)24& untuk masing!masing+. (ingkat kekambuhan tidak berbeda antara kelompok,
dan tidak ada kecenderungan penurunan efisiensi dari amoksisilin dari waktu ke
waktu sebagai bakteri resisten menjadi lebih umum. Demikian pula, dari *1
percobaan yang lebih baru dibandingkan, antibiotik nonpenisilin dengan amoksisilin
klaulanat!, tingkat kesembuhan atau perbaikan dan tingkat kambuh adalah sama
untuk kedua kelompok, jumlah pasien yang putus karena efek samping secara
signifikan lebih kecil di kelompok yang menerima antibiotik baru, nonpenisilin
)*,3&+ dibandingkan pada kelompok yang mendapat amoksisilin!klaulanat )4,4&+.
Sebuah studi yang diterbitkan setelah update 4ochrane =eiew terbaru
membandingkan rejimen a;itromisin 3 hari dan 1 hari dengan rejimen amoksisilin!
klaulanate *# hari.
32
,enyembuhan sendiri dilaporkan atau tingkat perbaikan adalah
serupa pada tiga kelompok di %2 hari ? 0%&, 03&, dan 0*&. .amun, terkait
pengobatan efek samping secara bermakna lebih sering pada pasien yang menerima
amoksisilin!klaulanat )$*&+ dibandingkan pada pasien yang menerima regimen tiga
hari a;itromisin )3*&+ atau lima hari )32&+.
"nalisis efektiitas biaya dilakukan oleh Badan 5ebijakan dan ,enelitian
,erawatan 5esehatan
33
mencatat manfaat dalam banyak kasus menunggu resolusi
spontan gejala sebelum meresepkan antibiotik. 8mpat strategi pengobatan yang
berbeda dibandingkan@ penggunaan radiografi sinus dan inisiasi terapi antibiotik jika
ada tanda!tanda sinusitis, penggunaan kriteria klinis )termasuk adanya gejala sugestif,
seperti nyeri lokal pada sinus!sinus maksilaris, dan temuan pada pemeriksaan fisik,
seperti rinore purulen+ untuk memandu pengobatan/ pengobatan awal gejala dengan
penggunaan dekongestan, hidung saline, inhalasi uap, dan analgesik ringan, dan
penggunaan empiris rutin antibiotik, baik amoksisilin atau trimetoprim!
sulfametoksa;ol. ,enulis menekankan bahwa sekitar dua pertiga pasien dengan
rinosinusitis bakteri akut membaik atau sembuh tanpa antibiotik. ,engobatan dengan
antibiotik apapun, terlepas dari jenis, mengurangi tingkat kegagalan klinis sekitar
9
setengahnya. Dalam hal durasi gejala, pengobatan empiris, pengobatan diarahkan
oleh radiografi, dan pengobatan dipandu oleh kriteria klinis semua hampir
sama. Dengan prealensi biasa sinusitis bakteri akut di sebagian besar perawatan
primer )sampai 32&+, bukti menunjukkan bahwa strategi baik pengobatan gejala awal
atau penggunaan kriteria klinis untuk memandu pengobatan akan menjadi pendekatan
yang hemat biaya untuk kasus tanpa komplikasi . ,ara penulis melanjutkan untuk
menunjukkan bahwa program 0!*# hari menunggu dengan kewaspadaan sebelum
antibiotik yang diresepkan akan masuk akal, karena gejala pada kebanyakan pasien
sembuh tanpa menggunakan antibiotik dan jarang terjadi komplikasi serius. Antuk
sejumlah besar pasien dengan rinosinusitis akut bakteri tanpa komplikasi, antibiotik
murah mungkin merupakan pengobatan lini pertama memadai jika antibiotik
diberikan.
"ntibiotik sering diresepkan untuk sinusitis dan dosis, durasi pengobatan,
biaya, dan kontraindikasi yang terkait dengan mereka ditunjukkan pada (abel %.
10
11
Sinusitis dengan komplikasi atau sinusitis berat
-asil studi antibiotik yang dikutip di atas tidak berhubungan pada pasien
dengan penyakit yang secara klinis signifikan atau dengan penyakit yang berpotensi
lebih serius, seperti sinusitis frontal atau sphenoidal. ,asien dengan pembengkakan
periorbital intens, eritema, dan nyeri wajah atau dengan perubahan status mental
12
mungkin memiliki komplikasi, dan mereka harus diperlakukan lebih agresif
dibandingkan dengan sinusitis tanpa komplikasi. ,endekatan yang lebih agresif
termasuk penggunaan 4( scan untuk menilai luasnya penyakit dan penggunaan
antibiotik seperti a;itromisin, fluoroBuinolones )misalnya gatifloksasin,
leofloksasin, dan moksifloksasin+, seftriakson, atau amoksisilin klaulanat. ,asien
tersebut harus ditinjau kembali untuk respon terhadap terapi setelah 0% jam, dan tidak
adanya respon seharusnya mendorong perubahan terapi.
,asien dengan =initis "lergi
"ntihistamin sering direkomendasikan untuk pasien dengan alergi yang
mendasari.
4%
Dalam studi multisenter, secara random, double!blind, placebo!
controlled study
43
*33 pasien dengan rinitis alergi kronis )seperti yang didefinisikan
oleh hasil tes kulit, tes radioallergosorbent, dan riwayat medis+ diikutkan. Semua
pasien mengalami eksaserbasi akut dari sinusitis dan sudah menerima amoksisilin dan
kortikosteroid oral. Dibandingkan dengan plasebo, loratadine signifikan mengurangi
rinorea setelah *4 hari dan sumbatan hidung setelah %2 hari. 'ejala lain, seperti
bersin, hidung gatal, dan batuk, adalah serupa pada kedua kelompok.
6asih belum jelas apakah topikal semprotan steroid hidung memperbaiki
gejala pada sinusitis akut tanpa komplikasi. Dalam satu studi
44
random, double!blind
pasien dengan sinusitis akut atau kronis, yang sebagian besar memiliki rhinitis alergi,
penambahan semprotan flunisolide intranasal terhadap terapi antibiotik oral secara
signifikan mengurangi gejala pembengkakan konka dan obstruksi dan meningkatkan
nilai keseluruhan dari respon pengobatan . .amun, pasien dengan sinusitis akut dan
kronis tidak dianalisis secara terpisah. Dalam studi lain dari orang dewasa dengan
riwayat sinusitis berulang atau rinitis kronis yang memiliki bukti tertumpangi
sinusitis akut,
4$
penambahan kortikosteroid intranasal untuk terapi antibiotik secara
signifikan memperpendek waktu untuk resolusi gejala )median, 1,# s 3,$ hari+
dan meningkatkan tingkat resolusi lengkap pada %* hari )34& s 04&+. ,ada pasien
13
bukan alergi, tidak ada bukti bahwa antihistamin, dekongestan, atau steroid intranasal
adalah profilaksis atau terapi untuk sinusitis akut.
AREA KETIDAKPASTIAN
5ejadian yang sebenarnya sinusitis bakteri setelah infeksi irus pernapasan,
kejadian komplikasi setelah sinusitis akut, faktor!faktor yang menengahi transisi dari
akut untuk sinusitis kronis, dan efektiitas pengobatan gejala dengan obat selain
antibiotik semua diketahui. 5arena kebanyakan studi terapi menetapkan pengobatan
dengan antibiotik selama 0!*# hari, data terbatas untuk studi yang menggunakan
durasi yang lebih singkat dari pengobatan tersebut. ,enelitian lebih lanjut diperlukan
untuk memahami bagaimana tingkat peningkatan resistensi bakteri dapat
mempengaruhi pilihan antibiotik yang akan digunakan untuk pengobatan. Cuga, efek
potensi bahwa penurunan penggunaan antibiotik untuk pengobatan sinusitis bakteri
tanpa komplikasi tersebut terhadap perkembangan komplikasi serius perlu dipantau
dan diealuasi.
PEDOMAN
,edoman ,raktek 5linis American $ollege of %hysicians 4#, 41
)www.annals.orgDcgiDcontentDfullD*34D1D43$+, yang telah didukung oleh ,usat
,engendalian dan ,encegahan ,enyakit, American Academy of &amily 'octor,
American $ollege of %hysicians!American Society of (nternal )edicine, dan
(nfectious 'iseases Society of America, menyimpulkan bahwa kebanyakan kasus
sinusitis akut dalam praktek rawat jalan disebabkan oleh infeksi irus tanpa
komplikasi, dan mereka tidak menyarankan radiografi sinus atau pengobatan
antibiotik. Sebaliknya, pengobatan gejala )misalnya, dengan analgesik, antipiretik,
dan dekongestan+ dan jaminan direkomendasikan sebagai strategi awal yang lebih
disukai untuk manajemen. Antuk pasien yang memiliki Eberat atau persisten sedangE
gejala )istilah ini tidak didefinisikan dalam pedoman tetapi umumnya dianggap cukup
untuk menghasilkan potensi di hari kerja yang hilang+ dan di antaranya ada temuan
14
spesifik sinusitis bakteri, amoksisilin, doksisiklin, atau trimetoprim! sulfametoksa;ol
harus diresepkan sebagai terapi lini pertama yang rasional. ,enggunaan 4( harus
disediakan untuk pasien yang hadir dengan gejala dramatis nyeri rahang parah
unilateral, wajah bengkak, dan demam atau untuk pasien yang tidak berespon
terhadap terapi antibiotik.
SIMPULAN DAN REKOMENDASI
Sinusitis bakteri akut dicurigai dengan adanya nyeri wajah dan nyeri tekan,
drainase hidung purulen, dan gejala berlangsung lebih dari tujuh hari yang tidak
merespon pemberian dekongestan hidung dan asetaminofen rawat jalan. Antuk kasus
yang dijelaskan dalam sketsa tersebut, atas dasar masih adanya gejala, saya akan
merekomendasikan pengobatan dengan amoksisilin, $## mg tiga kali sehari selama
*# hari, dan terus menggunakan terapi normal saline dan dekongestan nasal,
penggunaan doksisiklin atau trimetoprim!sulfametoksa;ol juga akan menjadi pilihan
lini pertama yang rasional. Saya tidak akan merekomendasikan radiografi sinus. Cika
gejala!gejala pasien tidak membaik setelah 0% jam, saya akan beralih ke antibiotik
yang berbeda, seperti a;itromisin, leofloksasin, atau amoksisilin!klaulanat dosis
tinggi.
15