FORMULARIO DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES DEL TRABAJO

1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido Paterno: Apellido Materno:
Nombres:
Profesin/Oficio: Cargo: Edad: Sexo F M
Aos de antigedad en el cargo: Fec!a Accidente: "ora Accidente:
#egin: $ocal% s&c&rsal o faena: 'rea:
(bicacin exacta del accidente:
Nombre ) Cargo de *efat&ra +irecta:
2- DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE
Acti,idad -&e reali.aba /tarea0:
/labor -&e se estaba e1ec&tando al momento del e,ento% por e1emplo: +escarga de ca1as0
$&gar espec2fico:
/3rea de traba1o% direccin% nombre de calle0
E,ento:
/tipo de accidente% por e1emplo: ca2da% golpe% contacto el4ctrico% colisin% etc50
Consec&encia ) parte del c&erpo lesionada:
/tipo de lesin% !erida% golpe% -&emad&ra% etc50
3- ANLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE
Accin 6nseg&ra
/7&4 !i.o o de1 de !acer el traba1ador% & otra persona -&e
contrib&) directamente al accidente0
Condicin 6nseg&ra
/7&4 cosa en el ambiente% !erramienta% estr&ct&ras% protecciones% etc5
contrib&) al accidente0
Ca&sas
/Explicacin del origen de los peligros descritos0
4 ACCIONES PARA EVITAR REPETICIN DEL ACCIDENTE
+escriba las acciones para eliminar los peligros ) ca&sas indicadas en la seccin anterior5 8odas las ,ariables -&e explican el e,ento
deben ser abordadas5
$as acciones descritas deben ser registrables% por e1emplo: Act&ali.ar matri. de identificacin de peligros% modificar reglamento o
procedimiento% capacitacin a los traba1adores% generar &n plan de me1ora% etc5
Acci! "# M#$%&'
R#()%!('*+#
,!%-*&# c%-)+#.%/
P+'0% -12i-%
3 TESTIGOS
Sr5: Cargo:
Sr5: Cargo:
4 INFORME
Elaborado por: Cargo:
Firma: Fec!a:
#e,isado/Aprobado por:
Nombre: Cargo:
Firma: Fec!a:
5 COMENTARIOS DEL COMIT6 PARITARIO 7IGIENE Y SEGURIDAD
8 ANE9OS ,F%.%:&';<'(= )&%c#"i-i#!.%(= "#c+'&'ci%!#(= #.c>/