Compendiu de Chirurgie OMF (Vol.I)

Compendiu de chirurgie
oro-maxilo-facial
Sub redacia:
Alexandru Bucur
Coordonatori:
Carlos Navarro Vila
John Lowry
Julio Acero
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei
Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facial / Alexandru
Bucur, Carlos Navarro Vila, John Lowry, Julio Acero. -
Bucureti: Q. Med Publishing, 2009
2 voi.
ISBN 978-973-88553-7-3
Voi. 1. - Bibliogr. - Index. - ISBN 978-973-88553-8-0
I. Bucur, Alexandru
II. Navarro Vila, Carlos
III. Lowry, John
IV. Acero, Julio
616.28-089
616.31-089
616.51-089
2009 Q Med Publishing
Q Med Publishing S.R.L., Bucureti
Sector 1, os. Nordului, nr. 62, parter, ap. 0-1, 014104
tel: 021.232.26.28, email: sales@quintessence.ro
Execuie grafic a ilustraiilor: Dan Cojocaru
Graphic designer: Irina Caraivan
Coperta: Irina Caraivan, Dan Cojocaru
Toate drepturile aparin Q Med Publishing SRL. Aceast lucrare este protejat prin
lege. Orice valorificare a acesteia fr acordul expres al editurii va fi pedepsit conform
legii. Acest lucru este valabil n cazul multiplicrilor, traducerilor, ecranizrilor i a salvrii
i prelucrrii n format electronic. Reproducerea integral sau parial a textului, tabelelor
sau figurilor din aceast carte este posibil numai cu acordul prealabil al editurii.
Drepturile de distribuie aparin n exclusivitate editurii.
ISBN
ISBN vol.1
978-973-88553-7-3
978-973-88553-8-0
Tiprit n Romnia - Tipografia Art Group
Publishing COD CNCSIS 304
Compendiu de chirurgie
oro-maxilo-facial
volumul I
Sub redacia:
t
Alexandru Bucur
Coordonatori:
Carlos Navarro Vila
John Lowry
Julio Acero
Autori si coordonatori:
9
Prof. Dr. Alexandru Bucur
eful Clinicii de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila
Bucureti, Facultatea de Medicin Dentar
Preedintele Societii Romne de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial
Examinator al Boardului European de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial al UEMS
Consilier pentru Romnia al Asociaiei Europene de Chirurgie Cranio-Maxilo-Facial
Prof. Dr. Carlos Navarro Vila
eful Clinicii de Chirurgie Maxilo-Facial, Spitalul Gregorio Maranon, Madrid
Profesor Universitar (Full Profesor), Universitatea Complutense Madrid, Spania
Preedintele Comisiei Naionale Spaniole de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial
Doctor Honoris Causa al al Universitii de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti
Profesor de Onoare al Universitilor din Napoli (Italia), Budapesta (Ungaria), La Plata (Argentina),
Santiago (Chile), Havana (Cuba), Lima (Peru), La Paz (Bolivia), Santiago de Los Cabballeros
(Republica Dominican).
Preedintele Boardului European de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial al UEMS
Prof. Dr. Julio Acero
Departamentul de Chirurgie Maxilo-Facial, Spitalul Gregorio Maranon, Madrid
Profesor Asociat al Universitii Complutense Madrid, Spania
Profesor Asociat de Onoare al Universitii de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti
Doctor Honoris Causa al Universitii Gr.T.Popa, lai
Training and Education Officer al Asociaiei Europene de Chirurgie Cranio-Maxilo-Facial
Prof. Dr. John Lowry
ef Catedra Cercetare Interdisciplinar
Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial, Spitalul Regal Bolton, Marea Britanie
Secretar general al Asociaiei Europene de Chirurgie Cranio-Maxilo-Facial
Profesor Asociat de Onoare al Universitii de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti
Doctor Honoris Causa al Universitii Gr.T.Popa, lai
Membru de Onoare al Asociaiei Americane de Chirurgie Oral i Maxilo-Facial
Autori
Dr. Horaiu Bodnar
Medic primar chirurgie oro-maxilo-facial
ef de lucrri, Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-
Facial, Universitatea de Medicin i Farmacie
Carol Davila Bucureti, Facultatea de
Medicin Dentar
Dr. Mihai Bogdan Bucur
Medic specialist chirurgie dento-alveolar
Asistent universitar, Catedra de Tehnologia
Protezelor Dentare, Universitatea
Titu Maiorescu Bucureti,
Facultatea de Medicin Dentar
Conf. Dr. Ion Canavea
Medic primar ATI
ef Compartiment Anestezie i Terapie
Intensiv, Spitalul Clinic de Chirurgie
Oro-Maxilo-Facial Dan Theodorescu
Bucureti
Dr. Alberto Carreno
Profesor Onorific, Medic ortodont,
Universitatea Autonom, Madrid
eful colii Postuniversitare de Ortodonie i
Tratament Ortognatic, Universitatea
Alfonso X El Sabio Madrid, Spania
Dr. Lucian Toma Ciocan
Medic specialist chirurgie dento-alveolar
Asistent universitar, Catedra de Tehnologia
Protezelor si Materiale Dentare, Universitatea
de Medicin i Farmacie Carol Davila
Bucureti, Facultatea de Medicin Dentar
Conf. Dr. Bogdan Dimitriu
ef Catedr Endodonie, Universitatea de
Medicin i Farmacie Carol Davila" Bucureti,
Dr. Octavian Dinc
Medic specialist chirurgie oro-maxilo-facial
Asistent universitar, Clinica de Chirurgie
Oro-Maxilo-Facial, Universitatea de Medicin
i Farmacie Carol Davila Bucureti,
Prof.Dr. Nicolae Gnu
Profesor Consultant, Clinica de Chirurgie
Membru al Academiei de tiine Medicale
Dr. Victor Ghi
Carol Davila Bucureti,
Dr. jose Luis Gil-Diez
Medic chirurg oro-maxilo-facial
Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial,
Spitalul Universitar La Princesa, Madrid,
Spania
Dr. Horia lonescu
Asistent universitar, Clinica de Chirurgie Oro-
Maxilo-Facial, Universitatea de Medicin i
Farmacie Carol Davila Bucureti, Facultatea
de Medicin Dentar
Doctorand Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-
Facial, Universitatea Ruprecht Karl
Heidelberg, Germania
Prof. Dr. Rudiger Marmulla
Medic chirurg oro-maxilo-facial,
Universitatea Ruprecht Karl Heidelberg,
Germania
Dr. Alina Nichifor Dr. Francisco Rodrguez-Campo
Medic primar ATI
Compartimentul de Anestezie i Terapie
Bucureti
Dr. Tiberiu Ni
Carol Davila Bucureti, Facultatea de
Medicin Dentar
Dr. Cristina Pdurariu
i Farmacie Carol Davila Bucureti, Faculta
tea de Medicin Dentar
Dr. Manuela Popescu
Medic primar ortodonie i ortopedie dento-
facial, Medic primar stomatologie general
ef de lucrri, Catedra de Ortodonie i Ortope
die dento-facial, Universitatea de Medicin i
Farmacie Carol Davila Bucureti, Facultatea
de Medicin Dentar
Dr. Florin Popovici
Dr. Liviu Preda
Spitalul Clinic de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial
Dan Theodorescu, Bucureti
Medic chirurg oro-maxilo-facial
Spitalul Universitar La Princesa, Madrid,
Spania
Prof. Dr. Drago Stanciu
Profesor Universitar Catedra de Ortodonie i
Ortopedie dento-facial,
Universitatea de Medicin i
Farmacie Carol Davila Bucureti,
Decan Facultatea de Medicin Dentar,
Universitatea de Medicin i
Farmacie Carol Davila Bucureti,
Dr. Cosmin Totan
Dr. Roxana Ulici
Medic specialist ATI
Compartimentul de Anestezie i Terapie
Bucureti
Prefa
i
Chirurgia oro-maxilo-facial a nceput s se defineasc ca specialitate, de-a lungul timpului,
odat cu progresele realizate de chirurgia general, avnd astzi un teritoriu bine delimitat, ce cu
prinde n aria sa structuri anatomice complexe ale capului i gtului, fapt ce condiioneaz o patolo
gie extrem de divers, cu impact funcional i estetic major.
n Romnia, chirurgia oro-maxilo-facial s-a dezvoltat concomitent i n acelai curent de opi
nie cu celelalte ri europene. n 1935, Prof. Dr. Dan Theodorescu preia conducerea nvmntului
stomatologic i nfiineaz, la Bucureti, prima Clinic de chirurgie oro-maxilo-facial, la Spitalul
Colea, mutat ulterior la Spitalul Colentina.
Din 1948 i pn n prezent, aceast specialitate i desfoar activitatea nentrerupt n Spita
lul Clinic de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial Bucureti, care poart numele Profesorului Dr. Dan Theodo
rescu, tradiia fiind dus mai departe i clinica fiind condus ulterior de nume de prestigiu n domeniu
precum: Prof. Dr. Valerian Popescu - membru al Academiei Romne, Prof. Dr. Corneliu Burlibaa - mem
bru al Academiei de tiine Medicale, Prof. Dr. Nicolae Gnu - membru al Academiei de tiine Medi
cale, crora le pstrez un respect deosebit i le exprim toat gratitudinea pentru tot ce ne-au nvat.
n lumea medical european, specialitii n chirurgia oro-maxilo-facial trebuie s posede
dubl licen - medicin dentar i medicin general - tocmai pentru a putea aborda ntreaga pa
tologie specific, tratamentul chirurgical urmrind s restabileasc funcionalitatea aparatului dento-
maxilar i implicit estetica dento-facial.
Aceast lucrare este rezultatul experienei de peste 50 de ani a colectivului Clinicii de Chirur
gie Oro-Maxilo-Facial din Bucureti dar i a numeroaselor schimburi de experien pe plan naional
i internaional din ultimii 15 ani, fapt ce ne-a permis o actualizare i o abordare n contextul concep
telor moderne medico-chirurgicale.
Urmrind aceast linie, unele capitole au necesitat o colaborare interdisciplinar fireasc cu ortodonia - Prof. Dr. Drago Stanciu, Dr. Manuela Popescu - i endodonia -Conf.Dr. Bogdan Dimitriu,
crora le mulumim pentru nelegere i profesionalism. Majoritatea autorilor romni reprezint un
colectiv tnr, competent i de perspectiv, ce a reuit s mbine experiena acumulat n sala de
operaie cu activitatea didactic, cazuistica prezentat fiind original i reprezentnd doar o secven
din ceea ce realizm zi de zi n clinic.
Coordonatorii acestei lucrri, Prof. Dr. Carlos Navarro Vila, Prof. Dr. john Lowry i Prof. Dr.Julio
Acero sunt nume de prestigiu n chirurgia oro-maxilo-facial internaional i reprezint o garanie c
prin participarea lor, coala de chirurgie oro-maxilo-facial din Bucureti se ridic la standardele noi
lor cerine europene. Nu pot dect s le mulumesc pentru modul prietenesc i colegial n care au
ajutat specialitatea noastr.
Cartea se adreseaz nu numai studenilor Facultii de Medicin Dentar, medicilor spe
cialiti/rezideni de chirurgie oro-maxilo-facial, chirurgie dento-alveolar, medicilor dentiti, dar i
colegilor din specialitile conexe: ORL, Chirurgie plastic i reparatorie, Neurochirurgie, Dermatolo
gie etc. Ea completeaz i reactualizeaz lucrarea aprut n 2008 n editura Academiei Romne, in
titulat Chirurgie Oro-Maxilo-Facial", vol.lll, coordonator Alexandru Bucur n Tratat de Chirurgie",
sub redacia Irinel Popescu.
Alturi de colectivul de autori, am ncercat o abordare fireasc dar complex a ntregii patolo
gii, astfel nct i specialitatea de chirurgie dento-alveolar (practicat numai n cabinetul stomato
logic) i va regsi printre capitolele acestei cri, patologia comun, cred eu, arbitrar desprins din
specialitatea de chirurgie oro-maxilo-facial.
Doresc s mulumesc i pe aceast cale colegilor mei, n special Dr. Octavian Dinc i Dr. Horia
lonescu pentru nelegere, rbdare, profesionalism i deosebitul efort depus n apariia crii. O cola
borare de excepie i mulumiri pentru desenele realizate se cuvin cu prisosin Dlui. Dan Cojocaru,
dar i tnrului nostru coleg Dr. Cristian Vldan pentru participarea la tehnoredactarea lucrrii.
Sper i cred c specialitii n domeniu ne vor aduce bine meritatele critici, ce vor face viitoarea
ediie s fie mult mai bun.
Bucureti
27 ianuarie 2009
Prof.Dr. Alexandru Bucur
Cuvnt nainte
mi revine deosebita onoare de a scrie Cuvantul nainte al acestei deosebite lucrri, sub redacia
Prof. Dr. Alexandru Bucur. Acest lucru se datoreaz i unei deosebite relaii dintre mine i domnia
sa, pe lng argumentele de nalt clas tiinific i profesional.
Domnul Prof. Dr. Alexandru Bucur i echipa redacional au avut ca obiectiv elaborarea unui mo
dern Compendiu de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial, avnd un caracter comprehensiv, didactic i ex
trem de bine ilustrat. Lucrarea n dou volume cuprinde optsprezece capitole de patologie, care
acoper ntreaga sfera de activitate n domeniul chirurgiei oro-maxilo-faciale: chirurgia dento-alveo-
lara, traumatologia facial, sfera oncologic oro-maxilo-facial, chirurgia reconstructiv, chirurgia or-
tognatic, cea a despicturilor labio-maxilo-palatine i cea a malformaiilor cranio-faciale, patologia
glandelor salivare, a articulaiei temporo-mandibulare etc.
Fiecare capitol este mprit n diferite subcapitole relevante, ceea ce permite o citire facil i
o nelegere cat mai structurat a aspectelor descrise. Numeroasele cazuri clinice prezentate vin n
completarea aspectelor terapeutice descrise.
Lucrarea realizeaz o aducere la zi a aspectelor clinice i terapeutice, n concordan cu datele
din literatura internaional actual, fapt pentru care o consider ca fiind un ghid practic extrem de util
clinicianului i chirurgului de specialitate, avnd in vedere faptul c sunt stabilite clar liniile de
conduit terapeutic pentru patologia specific. Totodat, sunt prezentate pe larg indicaiile, contrain-
dicaiile, avantajele i dezavantajele diferitelor abordri terapeutice, ntr-o manier detaliat, pre
cis i bine structurat.
Aceast lucrare, care cuprinde o important colaborare internaional, este n primul rnd re
zultatul experienei deosebite a Prof. Dr. Alexandru Bucur i a echipei sale, de-a lungul anilor, n Cli
nica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial a Universitii de Medicin i Farmacie Carol Davila" din
Bucureti, de care sunt foarte legat i fa de care mi exprim nc odat gratitudinea pentru c mi-a
acordat titlul de Doctor Honoris Causa.
A dori n ncheiere s subliniez faptul c actualul Compendiu de Chirurgie Oro-Maxilo-
Facial reprezint rspunsul fa de necesitatea reactualizrii noiunilor scrise n ceea ce privete
patologia complex a regiunii capului i gtului, att pentru Romnia, ct i pentru ntreaga Europ
de Est.
Lucrarea de fa reprezint esena unei abordri moderne n domeniu, util att pentru stu-
denti, medicii rezideni, ct i pentru tinerii specialiti de chirurgie oro-maxilo-facial, dar totodat
util i medicilor cu experien.
mi face o deosebit plcere s v recomand aceast lucrare, care aduce la zi ultimele tendine
n domeniul chirurgiei oro-maxilo-faciale, acestea fiind prezentate ntr-un mod abordabil i coerent.
Doresc s l felicit pe Prof. Dr. Alexandru Bucur i pe toi colaboratorii si pentru realizarea
acestui excelent Compendiu.
Madrid
27 ianuarie 2009
Prof. Dr. Carlos Navarro Vila
Nota coordonatorului
Apariia Compendiului de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial nu ar fi fost posibil fr profesiona
lismul si entuziasmul Prof. Dr. Alexandru Bucur. Doresc i pe aceast cale s i mulumesc pentru
modul n care a realizat aceast lucrare, oferind cititorului o viziune modern n chirurgia oro-maxilo-
facial. Este de apreciat n mod deosebit impactul unei colaborri internaionale i interdisciplinare
n redactarea crii, si doresc de asemenea s adresez mulumiri echipei din Clinica de Chirurgie Oro-
Maxilo-Facial a Universitii de Medicin i Farmacie Carol Davila" Bucureti, care a participat la rea-
lizarea acestei carti, fapt ce reflect experiena deosebit a autorilor n specialitatea noastr.
Doresc s mi exprim gratitudinea si fa de autorii-coordonatori ai lucrrii: Prof. Dr. John Lowry
i Prof. Dr. Carlos Navarro-Vila.
Regretatul Prof. Lowry a fost un dascl i un profesionist, care a reuit ntotdeauna s ne aduc
ceva diferit n viaa profesional, promovnd cooperarea tiinific european. El este cel care m-a ncurajat
i m-a sprijinit n realizarea programelor educaionale ale Asociaiei Europene de Chirurgie Cra-
nio-Maxilo-Facial (EACMFS) n estul Europei. Am fost mpreun implicai n aceste programe, care au
avut un impact deosebit n Romnia (programul de la lai) - i de altfel am primit mpreun titlurile
ce Profesori Asociai de Onoare ai Universitii de Medicin i Farmacie Carol Davila" Bucureti.
Din pcate, Prof. Dr. John Lowry a plecat dintre noi cu puin timp nainte de apariia acestui compendiu.
Sunt convins c ar fi fost mndru de rezultatul muncii sale, dar i al nostru n echip.
Prof. Dr. Carlos Navarro-Vila, este persoana de maxim importan n chirurgia oro-maxilo-
facial european, fiind de altfel si Doctor Honoris Causa al Universitii de Medicin i Farmacie
Carol Davila Bucureti. De-a lungul ntregii sale activiti a creat o coal de tradiie, dar i nu-
meroi specialiti n domeniu, astzi medici de renume pe plan internaional. Contribuia sa la acest
Compendiu reprezint n mod evident o garanie de excelen i ca urmare a frecventelor schimburi
de experien realizate ntre Madrid i Bucureti.
A dori de asemenea s mulumesc tuturor autorilor capitolelor acestor lucrri: Dr. Horaiu
Bodnar, Dr. Lucian Toma Ciocan, Conf. Dr. Bogdan Dimitriu, Dr. Octavian Dinc, Prof. Dr. Nicolae
Gnu, Dr. Victor Ghi, Dr. Horia lonescu, Dr. Tiberiu Ni, Dr. Cristina Pdurariu, Dr. Manuela
Popescu, Dr. Florin Popovici, Prof. Dr. Drago Stanciu, Dr. Cosmin Totan (Universitatea de Medicin
i Farmacie Carol Davila Bucureti, Romnia), Dr. Mihai Bucur (Universitatea Titu Maiorescu Bu-
cureti, Romnia), Conf. Dr. Ion Canavea, Dr. Alina Nichifor, Dr. Liviu Preda, Dr. Roxana Ulici (Spita-
lul Clinic de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial Dan Theodorescu Bucureti), Dr. Alberto Carreno
Universitatea Alfonso X El Sabio Madrid, Spania), Prof. Dr. Rudiger Marmulla (Ruprecht Karl
University Heidelberg, Germania), Dr. Jose Luis Gil-Diez i Dr. Francisco Rodriguez-Campo (Spitalul Uni-
versitar La Princesa Madrid, Spania). Cu aceast ocazie imi exprim gratitudinea i aprecierea fa
de nivelul lor de pregtire profesional, teoretic i practic, n diferitele domenii ale chirurgiei
oro-maxilo-faciale.
Mulumesc ntregii echipe tehnice implicate n editarea acestei cri. Efortul lor a fost unul deo
sebit n realizarea acestei lucrri, cred eu de referin pe plan internaional.
Nu n ultimul rnd a dori s mulumesc familiilor noastre, pentru nelegerea i sprijinul lor,
fr de care aceast realizare a noastr nu ar fi fost posibil.
Madrid
27 ianuarie 2009
Prof. Dr. Julio Acero
Cuprins
1. Anestezia n medicina dentar...............................................................................................1
Alexandru Bucur, Nicolae Gnua, Ion Canavea, Roxana Ulici, Alina Nichifor
2. Extracia dentar................................................................................................................63
Nicolae Gnua, Horaiu Bodnar, Alexandru Bucur
3. Patologia erupiei dentare................................................................................................105
Alexandru Bucur, Manuela Popescu, Octavian Dinc
4. Tratamentul chirurgical al leziunilor periapicale............................................................... 173
Alexandru Bucur, Bogdan Dimitriu
5. Tratamentul chirurgical preprotetic..................................................................................197
Alexandru Bucur
6. Tratamentul chirurgical preimplantar...............................................................................223
Julio Acero
7. Infecii oro-maxilo-faciale................................................................................................ 241
Victor Ghi, Julio Acero, Alexandru Bucur, Octavian Dinc, Horia lonescu,
Liviu Preda, Cosmin Totan, Cristina Pdurariu
8. Afeciuni de origine dentar ale sinusului maxilar............................................................ 291
Octavian Dinc
9. Traumatologie oro-maxilo-facial.................................................................................... 311
Alexandru Bucur, John Lowry, Octavian Dinc, Horia lonescu
Anestezia n medicina dentara
Anestezicul local utilizat n medicina dentar, sigur i eficient, trebuie sa ndepli
neasc urmtoarele caliti:
efect anestezic puternic, care s asigure o anestezie complet pentru toate tipurile de tra
tament stomatologic;
inducie suficient de scurt;
durata adecvat a anesteziei, ce trebuie s varieze ntre 30 i 60 de minute pentru tra
tamentele stomatologice standard;
toxicitate sistemic redus;
s nu produc iritaii locale;
raport bun eficien/toxicitate;
inciden sczut a efectelor adverse.
Prima tehnic de anestezie utilizat n chirurgie, n general i n chirurgia oro-maxilo-
facial n special, a fost anestezia general.
Dentistul Horace Wells, din Connecticut, reuete prima anestezie general cu pro
toxid de azot n anul 1844, pentru o extracie dentar, iar William Morton, un alt dentist din
Boston, practic n 1846 prima anestezie cu eter, tot pentru o extracie dentar.
n acest fel, anestezia ca metod de eliminare a durerii n timpul interveniei chirur
gicale, a fost descoperit de dentiti. Acest lucru poate constitui un motiv de mndrie pro
fesional pentru medicina dentar i profesionitii acestei specialiti.
Eterul (dietilic) este cunoscut nc din 1540, cnd Valerius Cordius l sintetizeaz, iar
protoxidul de azot este obinut n 1773 de ctre Priestley. Era astfel firesc, ca prima tehnic
de anestezie descoperit, s fie anestezia general. Anestezia local este introdus n me
dicina chirurgical ceva mai trziu.
Cocaina, prima substan de anestezie local cunoscut, a fost preparat din frun
zele arborelui Eritroxilon Coca de ctre Mac Lagan n 1875, iar Nieman reuete s o sin
tetizeze n 1859. Din acest moment, se poate vorbi de nceputurile tehnicii de anestezie
local. n 1884, oftalmologul Kollereste primul care folosete cocaina ca anestezic local n
chirurgia oftalmologic.
n 1884, chirurgul Halsted este primul care folosete anestezia local cu cocain n
cavitatea oral, pentru extracia unui molar de minte. Totui au fost observate o serie de
efecte adverse ca urmare a folosirii cocainei. Prin urmare, trebuiau descoperite alte subs
tane anestezice folosite pentru anestezia local.
n 1905, Einhorn raporteaz sinteza procainei, primul anestezic local din grupa es-
terilor. Procaina a fost cel mai utilizat anestezic local, mai mult de patru decenii.
n 1943, Lofgren sintetizeaz lidocaina, primul anestezic local modern, un derivat
amidic (dietilamino-N-dimetil-acetamid). Lidocaina a fost comercializat ncepnd cu
1948 i este nc unul din cele mai uzitate anestezice locale la nivel mondial, chiar dac alte
substane au fost sintetizate de-a lungul timpului: mepivacaina n 1957, prilocaina n 1960,
bupivacaina n 1963.
n 1969, este sintetizat articaina de ctre chimistul Muschaweck i este aprobat
ca anestezic local n 1975. Articaina este astzi unul din cele mai folosite anestezice lo
cale, n special n medicina dentar i chirurgia oro-maxilo-facial.
Noiuni de fiziologie
a transmiterii nervoase
Pentru o mai bun nelegere a mecanis
melor intime ale anesteziei locale, reamintim c
teva noiuni de fiziologie a transmiterii nervoase
1
.
Procesul de conducere prin fibra nervoas de
pinde n principal de schimbrile potenialului
electric al membranei nervoase. Cnd nervul este
inactiv, exist un potenial electric negativ de re
paus de -50 mV pn la - 70 mV n celul (n
comparaie cu suprafaa exterioar a membranei
celulare); apariia excitaiei determin un
potenial de aciune distinct transmembranal.
Excitaia determin o prim faz relativ
lent de depolarizare n care potenialul electric
din celul devine n mod progresiv mai puin ne
gativ, iar n momentul n care diferena de
potenial dintre interiorul i exteriorul membra
nei celulare ajunge la un nivel critic, depolariza
rea inverseaz potenialul astfel nct nervul
este ncrcat pozitiv n interior n comparaie cu
exteriorul membranei celulare care devine ne
gativ. La nivelul maxim al aciunii, potenialul
pozitiv intracelular ajunge la 40 mV.
Figura 1. 1. Distribuia ionic i potenialul de repaus membranal.
Figura 1. 2. Reprezentarea schematic a fenomenului de depolarizare membranar.
Figura 1. 3. Reprezentarea schematic a fenomenului de repolarizare membranar.
Dup aceea, un proces de repolarizare n
cepe i continu pn cnd potenialul de re
paus intracelular ajunge din nou la -50 ~ -70
mV.
Interiorul unui nerv periferic n repaus
(citoplasma) este saturat cu ioni de potasiu (K
+
)
i srac n ioni de sodiu (Na
+
), stare opus me
diului extracelular. n repaus raportul ioni de
K
+
intracelular/ioni de K
+
extracelular este de
aproximativ 27, acest raport fiind rspunztor
de ncrcarea electric negativ a interiorului
celulei.
n repaus, membrana celular este rela
tiv impenetrabil la ioni, ns la excitare per
meabilitatea celular crete i apare iniial un
aflux de ioni de sodiu n celul, ceea ce deter
min faza de depolarizare, care dureaz circa
0, 3 milisecunde. Cnd celula este depolarizat
la maxim, se nchid canalele de Na
+
i ionii de K
+

ies din celul, cu efect de repolarizare a mem
branei celulare. Micarea ionilor de K
+
i Na
+
n
timpul excitaiei este pasiv, deoarece ambii
ioni se mic dup un gradient de concentraie,
de la concentraie mare la concentraie mic.
Dup repolarizare, apare un dezechilibru intra-
celular n comparaie cu starea de repaus - prea
muli ioni de Na
+
intracelular i prea muli ioni
de K
+
extracelular. n aceast situaie, micarea
ionilor trebuie s fie activ, deoarece are loc m-
potriva gradientului de concentraie. Na
+
este
extras de pompa de Na
+
, energia necesar fiind
derivat din metabolismul oxidativ al ATP. O
alt pomp metabolic reface concentraia de
ioni de K
+
de repaus. Procesul de repolarizare
dureaz 0, 7 milisecunde.
Schimbrile punctiforme n potenialul
electric al membranei nervului iniiaz o reacie
n lan care produce o serie de depolarizri sec
veniale de-a lungul fibrei nervoase. Aceast
serie de depolarizri succesive este responsa
bil de propagarea impulsului de-a lungul fibrei
nervoase. n fibrele mielinizate aceste schimbri
de potenial apar n nodurile Ranvier, impulsul
nervos circulnd de-a lungul fibrei saltatoriu,
dintr-un nod Ranvier ntr-altul. n fibrele nemie-
linizate, nu exist noduri Ranvier; n aceste fibre
impulsul se mic de la zone depolarizate iniial
la segmentul de nerv urmtor, astfel nct un
segment depolarizat de nerv activeaz zona po
larizat nvecinat.
Blocarea conducerii nervoase determinat
de anestezicul local va fi o suprimare a transmi
terii influxului nervos, ceea ce determin pier
derea reversibil a sensibilitii dureroase ntr-o
zon limitat. Acest fenomen are loc prin mpie
dicarea procesului de excitaie-conducere, fr
lezarea fibrei nervoase. Procesul intereseaz mai
uor fibrele nervoase cu diametru mai mic (da
torit suprafeei mai mari de contact), fibrele
deloc sau puin mielinizate (teaca de mielin
stopnd ptrunderea anestezicului) i fibrele cu
axonii scuri (distana ntre nodurile Ranvier mai
mic). De asemenea, sunt interesate preferenial
fibre cu frecven de descrcare mare i
potenial de aciune durabil. Acest fapt explic
de ce blocarea transmiterii se face iniial pentru
fibrele vegetative, durere i temperatur i abia
apoi pentru cele proprioceptive, senzaii tactile,
presiune i n sfrit pentru fibrele motorii so
matice. Corespunztor apare mai nti o senzaie
de cldur (prin paralizia fibrelor simpatice va-
soconstrictoare), apoi dispar pe rnd senzaia
termic, dureroas, propriocepia, sensibilitatea
tactil i de presiune, funcia motorie.
Toate anestezicele locale utilizate n mod
curent au o structur format din 3 pri: inelul
aromatic, lanul intermediar i gruparea amino.
Lanul intermediar, care cuprinde fie un ester,
fie o legtur amidic, determin clasificarea
anestezicelor locale n esteri i amide.
Figura 1. 4. Structura chimic a unui anestezic local
Gruparea ester (-COO-)- legtura esteric
este relativ instabil i aceste anestezice sunt
hidrolizate uor, att n soluie ct i dup in
jectare, n plasm, prin pseudocolinesteraze.
Aceste substane au o durat de via relativ
scurt i sunt dificil de sterilizat deoarece nu
poate fi utilizat cldura. Fiind descompuse
rapid n plasm, sunt relativ netoxice, dar i du
rata de aciune n aceste cazuri este mai redus.
Gruparea amidic (-NHCO-) - legtura
amidic este mult mai stabil dect cea esteric,
iar substanele n soluie suport sterilizarea
prin cldur i schimbrile de pH (care pot fi ne
cesare la adugarea de vasoconstrictor). De ase
menea, nu sunt dezactivate n plasm i se
metabolizeaz n ficat, astfel nct puin, sau
chiar deloc din anestezic, este eliminat ca atare.
Anestezicele locale nu influeneaz
potenialul de repaus al membranei, dar deter
min schimbri electrochimice n membrana
nervoas care previn depolarizarea, blocnd ast
fel propagarea influxului nervos. Fenomenul des
cris se numete stabilizarea membranei. Acest
lucru se realizeaz prin blocarea deschiderii ca
nalelor de sodiu cu meninerea polarizrii celu
lei. Cele mai multe anestezice locale sunt relativ
insolubile n ap i sunt preparate ca o sare a
acidului clorhidric.
n momentul injectrii, substana (sarea)
disociaz n anioni pozitivi de anestezic local i
ioni negativi ai clorului: AHCl = AH+ i CI-, unde
A este anestezicul local. Forma ionic trebuie s
disocieze i ea din nou la pH-ul corpului: AH+ =
A(baz) + H+. Dup injectarea srii acidului clor
hidric apare rapid att forma anionic ncrcat
pozitiv (ionizat), care este hidrofil, ct i forma
bazic, nencrcat electric (neionizat), care
este lipofil. Proporia ntre aceste dou forme,
cea ncrcat electric i cea neutr (AH+/A) de
pinde de pKa-ul anestezicului. Anestezicele lo
cale au un pKa n jur de 7, 4 i cu ct pKa-ul este
mai mare, cu att cantitatea de form bazic (ne
ionizat) este mai mic.
Numai forma liposolubil neutr a anes
tezicului local poate penetra epinervul i mem
brana nervului. Membrana este format dintr-un
strat dublu lipidic i din molecule proteice care
conin canale de sodiu. Mediul intracelular (axo-
plasma) este apos i, dup traversarea mem
branei nervoase, forma de baz neutr,
nencrcat electric, trebuie s disocieze din nou
i s formeze o combinaie de form ncrcat
electric i neutr. Formele ncrcate electric
(anionii) ale anestezicelor locale capt acces la
nivelul canalelor de sodiu i le blocheaz, fcnd
ionii de Na* incapabili s traverseze axolema
(membrana nervoas). Cu ajutorul acestui me
canism, impulsul nervos nu se mai poate pro
paga. Pe msur ce blocajul se dezvolt,
depolarizarea este iniial ncetinit i n final pre
venit.
Acest tip de aciune este comun majo
ritii anestezicelor locale. Unele ns, ca de
exemplu benzocaina, nu ionizeaz la pH-ul cor
pului i deci exist doar n forma de baz. Pot
penetra membrana nervului dar nu ajung n axo-
plasm. Se pare c acioneaz prin expansiunea
membranei nervoase ce va nchide mecanic ca
nalele de Na*, un mecanism de aciune similar
celui al anestezicelor generale asupra creierului.
Structura chimic determin n mare parte
proprietile anestezicelor locale.
Puterea (potena) depinde de liposolubili-
tatea lor. Bupivacaina i etidocaina sunt extrem
de liposolubile i deci au o putere anestezic
mare; sunt urmate de cele cu o putere medie, cum
ar fi lidocaina, mepivacaina, prilocaina, clorpro-
caina i n sfrit cele cu putere mic - procaina.
Intensitatea efectului depinde de con
centraia anestezicului.
Timpul de instalare a anesteziei depinde
de liposolubilitatea anestezicului. n pH-ul din
nerv, forma de baz (sare) a anestezicului pre
domin. Forma de sare penetreaz bariera con
junctiv pentru a ajunge la nerv, aceast
capacitate fiind dependent de tiposolubilitate.
Durata aciunii anestezicului depinde de
capacitatea substanei de a se lega de proteine.
Fraciunea liber, nelegat de proteine, deter
min intensitatea i durata aciunii anestezice.
Aceast fraciune crete cu ct concentraia
anestezicului este mai mare, dar crete astfel i
riscul accidentelor generale. Durata aciunii de
pinde i de concentraia de forme cationice din
jurul axonului, iar aceast concentraie depinde
de capacitatea de difuzibilitate a anestezicului
i de rata lui de eliminare. Eliminarea este con
secina difuziunii pasive a anestezicului de-a
lungul gradientului de concentraie de la nivelul
nervului la spaiul extraneural i de absorbia n
vasele de snge din nerv i din jurul acestuia.
Efectul vasodilatator este aproape universal pen
tru anestezicele locale.
Din punct de vedere clinic, anestezicele
locale anuleaz progresiv, pe msura instalrii
anesteziei, transmiterea durerii, variaiei ter
mice, propriocepiei i n final a tonusului mus
cular.
Substane anestezice
utilizate n anestezia local
Structural, substanele anestezice locale
sunt fie aminoesteri (derivai aminici teriari -
aminoalcooli - ai acizilor aromatici), fie amide
(combinaii ntre dou amine), n acest ultim caz
existnd o grupare aminic (NH
2
) i la nivelul
lanului intermediar.
n structura oricrui anestezic local, sunt
prezente astfel dou grupri chimice eseniale.
Radicalul aromatic (componenta anionic
H) i gruparea aminic teriar (componenta ca-
tionic B
+
).
Aceste dou componente, rezultate dup
disocierea intratisular a substanei anestezice,
au roluri diferite i foarte importante privind
aciunea substanei anestezice. Prin compo
nenta lor cationic, anestezicele locale sunt de
rivai cuaternari de amoniu i pot bloca
transmiterea sinaptic neuronal.
Radicalul aromatic confer substanelor
anestezice locale caracterul lipofil, care face po
sibil traversarea membranei perinervoase axo-
nale, pentru aciunea direct asupra celulelor i
fibrelor nervoase.
Amina teriar realizeaz mediul alcalin
care favorizeaz puterea anestezic a substanei.
O ilustrare practic a acestui fapt este dificultatea
de realizare a anesteziei locale n zonele cu
infecii acute, unde pH-ul este sczut (acid).
Pentru anestezie, o cantitate relativ cres
cut de anestezic local este injectat n imediata
apropiere a mnunchiului nervos. Legarea de
esuturile nespecifice (grsime, esut conjunctiv,
fibre musculare) i absorbia n snge reduc can
titatea de anestezic disponibil de a difuza n
esutul nervos. Odat absorbite n fluxul sanguin,
anestezicele locale sunt distribuite la esuturi n
general, fiind metabolizate n ficat n compui
care vor fi eliminai n primul rnd renal.
n fluxul sanguin, substana anestezic
local circul sub dou forme: forma legat,
transportat de o protein circulant (acid
glicoprotein - AGP) i forma liber (nelegat de
protein). Forma liber nelegat de protein are
efect anestezic dar i toxic, dac depete anu
mite concentraii.
n circulaie, glicoprotein transport i
alte substane medicamentoase, cum sunt beta-
blocantele (propranolol), blocante de calciu (ve-
rapamil), antiaritmice (chinidin). Astfel, la
pacienii cu suferine cardiace, care se trateaz cu
unele din aceste medicamente, fraciunea liber
(nelegat) de anestezic local va crete n circulaie
i pot apare accidente generale de supradozare,
chiar n limita dozelor uzuale de anestezic, inter
pretate ca accidente de intoleran, alergice etc.
Din punctul de vedere al compoziiei chi
mice se descriu
2
:
Esteri:
1. ai acidului paraaminobenzoic:
Procaina (novocaina, neocaina)
Clorprocaina (nescaina)
Propoxicaina
2. ai acidului benzoic:
Cocaina
Tetracaina
Benzocaina
Piperocaina
Hexylcaina
Butacaina
Butamben
Amide:
Lidocaina
Mepivacaina
Bupivacaina
Etidocaina
Prilocaina
Ropivacaina
Articaina
Cincocaina
Chinoline:
Centbucridine
Substanele anestezice locale folosite n
medicina dentar sunt numeroase.
Linele dintre acestea, derivai esterici,
cum ar fi:
Procaina (Novocaina)
Ametocaina (Tetracaina)
Clorprocaina
Piperocaina
Benzocaina au fost nlocuite n practic de sub
stane cu caliti superioare, avnd n prezent
numai interes documentar.
Altele:
Bupivacaina
Hostacaina
Prilocaina
Unacaina
Primacaina, din grupa amidelor, mai cunosc
numai o uilitizare ocazional n medicina den
tar.
Astzi, n medicina dentar modern,
sunt utilizate substane anestezice locale cu
caliti superioare.
Substane anestezice locale
folosite n mod curent n
medicina dentar i chirurgia
oro-maxilo-facial
Lidocaina (xilina)
Lidocaina este din punct de vedere chimic
o acetamid de tip 2-(dietilamino)-N-(2, 6-
dimetilfenil)-monohidroclorid, cu masa molecu
lar de 270, 8 i cu formula general
c
14
h
22
n
2 ' (lidocain clorhidrat). Soluia
are un pH de aproximativ 6, 5 (5, 0-7, 0).
Lidocaina se comercializeaz sub form
de soluii apoase, izotone, sterile, apirogene,
care conin agent anestezic, cu sau fr adrena
lin, i care se administreaz parenteral, prin in
filtraii anestezice (Tab. 1. 1).
Soluia conine de cele mai multe ori un
conservant numit metilparaben (care poate avea
efect alergenic). Produsele care nu conin acest
conservant sunt marcate MPF (Methyl-Paraben-
Free). Produsele de tip xilin cu adrenalin
conin i metabisulfit de sodiu, conservant sulfit
care poate induce reacii severe la persoanele
alergice, sau episoade astmatice la pacienii
susceptibili. Incidena acestor accidente este re
lativ sczut.
Efectul anestezic
Puterea anestezic este de dou ori mai
mare dect cea a procainei -procaina a fost con
siderat etalon pentru toate celelalte anestezice
locale, n ceea ce privete potena anestezic i
toxicitatea (notare: procaina = 1); n prezent se
consider etalon pentru celelalte anestezice li
docaina (notare: lidocaina = 1), dar se menine i
raportarea la procain. Instalarea anesteziei
este mai rapid dect la procain (circa 2-5 mi
nute), iar durata anesteziei eficiente pentru actul
terapeutic este variabil, dar relativ redus (20-
45 de minute). Toxicitatea ei este de 2 ori mai
mare fa de procain.
Farmacologie
Mecanism de aciune: Lidocaina stabili
zeaz membrana neuronal prin inhibarea flu
xurilor ionice responsabile pentru iniierea i
conducerea impulsurilor nervoase; astfel, are
efect anestezic local.
Hemodinamic: [in nivel plasmatic ridicat
de lidocain poate induce modificri ale fraciei
de ejecie cardiac, ale rezistenei vasculare pe
riferice i implicit ale tensiunii arteriale. Asupra
centrilor de control cardiovascular din sistemul
nervos central, are un efect depresor. Apare
astfel o uoar hipotensiune la administrarea
unei doze uzuale de lidocain fr adjuvant va-
soconstrictor.
Farmacocinetic i metabolism: Clorhi-
dratul de lidocain este complet absorbit dup
administrarea parenteral, rata de absorbie n
fluxul sanguin fiind dependent n primul rnd
de prezena sau absena agentului vasocon-
strictor. Proporia de lidocaina clorhidrat legat
plasmatic depinde de concentraia soluiei ad
ministrate; proporia de lidocain legat este
mai sczut n cazul unei soluii mai concen
trate. Lidocaina clorhidrat trece bariera hemato-
encefalic, cel mai probabil prin difuziune
pasiv.
Substana este metabolizat rapid n pro
porie de aproximativ 90% la nivel hepatic, iar me-
taboliii i restul de 10% din substana
nemetabolizat sunt eliminate renal. Perioada de
njumtire este redus, la aproximativ 1, 5-2 ore.
Avnd n vedere metabolizarea hepatic,
majoritatea afeciunilor hepatice influeneaz
mai mult sau mai puin farmacocinetica acestei
substane - perioada de njumtire se poate
dubla sau tripla. Afeciunile renale nu in
flueneaz farmacocinetica lidocainei, dar pot
duce la acumularea de metabolii.
Manifestrile sistemice apar de la niveluri
plasmatice de lidocain nelegat de peste 6, 0
Hg/ml. Acidoza, precum i substanele cu efect
stimulator sau depresor SNC, influeneaz pra
gul de concentraie plasmatic la care apar
efecte sistemice.
Tabel 1. 1 Produse comerciale pe baz de lidocain, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate
Firma
productoare
Denumirea
produsului
Prezentare
Substane active/fiol, carpul
Observaii
Clorhidrat de
lidocain
Adjuvant
Sicomed Xilin 1% Fiole a
10 ml/20 ml
1%
100 mg/200 mg
(10 mg/ml)
Rar folosite n
anestezia local
stomatologic
Xilin 2% Fiole a 2 ml 2%
40 mg (20 mg/ml)
Fiole din sticl

incolor
Xilin 2% cu
adrenalin
Fiole a 2 ml 2%
40 mg (20 mg/ml)
Adrenalin
1: 200. 000
10 mg
Fiole din sticl
colorat
Xilin 4% Fiole a 2 ml 4%
80 mg (40 mg/ml)
Rar folosit n
anestezia local
stomatologic
3IVI ESPE Xylestesin-A Carpule a
1, 7 ml
2%
34 mg (20 mg/ml)
Adrenalin
1: 80. 000
21, 25 mg
Septodont Lignospan Carpule a 1, 8
ml
2%
36 mg (20 mg/ml)
Adrenalin
1: 100. 000
18 mg
Marcaj verde
Lignospan
special
Carpule a 1, 8
ml
2%
36 mg (20 mg/ml)
Adrenalin
1: 80. 000
22, 5 mg
Marcaj albastru
Lignospan
forte
Carpule a 1, 8
ml
2%
36 mg (20 mg/ml)
Adrenalin
1: 50. 000
36 mg
Marcaj rou
Astra Zeneca Xylocain 2% Fiole a 2 ml 2%
40 mg (20 mg/ml)
Diferii
productori
Lidocain,
Xylocain
Spray
Spray 10% Pentru anestezie
topic
Diferii
productori
Lidocain,
Xylocain,
Topicain Gel
Gel 2% Pentru anestezie
topic
Posologie i mod de administrare
Se recomand injectarea unei doze mi
nime de anestezic care s permit obinerea
unei anestezii eficiente. n medicina dentar i
chirurgia oro-maxilo-facial, doza uzual pentru
anestezia local este de 20-100 mg lidocain,
deci 1-5 ml soluie 2%. Se va avea n vedere s
nu se depeasc doza maxim pentru o
edin.
Astfel, la adulii sntoi:
doza maxim de lidocain fr adrenalin este
de 4, 5 mg/kg-corp, fr a depi 300 mg;
doza maxim de lidocain cu adrenalin este
de 7 mg/kg-corp, fr a depi 500 mg.
La copiii peste 3 ani, cu dezvoltare nor
mal, doza maxim de lidocain fr adrenalin
este de 3-4 mg/kg-corp.
Contraindicaii i precauii
Lidocaina HCl este contraindicat la pa-
cienii cunoscui cu hipersensibilitate la aneste
zice locale de tip amidic. Se va evita injectarea
intravascular, fapt pentru care este necesar
aspiraia nainte de injectarea substanei. Se re
comand administrarea unei doze minime efi
ciente de anestezic. Reamintim riscul alergenic
datorat conservanilor de tip paraben i respec
tiv sulfit din produsele cu adrenalin.
Se vor monitoriza permanent dup ane
stezie ritmul cardiac i cel respirator, precum i
starea de contien a pacientului. Semnele pre
coce de neurotoxicitate central sunt agitaia,
anxietatea, tinitusul, ameeala, tulburrile de
vedere, tremurturile, strile depresive i som
nolena.
Avnd n vedere metabolizarea hepatic a
anestezicelor de tip amidic, este necesar ad
ministrarea cu precauie la pacienii cu afeciuni
hepatice severe.
Administrarea n timpul graviditii i
lactaiei:
efect teratogen: lidocaina clorhidrat se nca
dreaz n clasa de toxicitate B. Riscul terato
gen pare a fi relativ sczut, dar se recomand
temporizarea administrrii la gravide n primul
trimestru de sarcin, n care are loc organoge-
neza;
monitorizarea cardiac fetal este recomanda
bil, avnd n vedere faptul c lidocaina pene
treaz bariera feto-placentar;
hipotensiunea de sarcin poate aprea n rare
situaii la paciente cu sarcin avansat, dup
administrarea de lidocain;
nu s-a dovedit clar faptul c lidocaina ar fi eli
minat n laptele matern; se recomand totui
nlocuirea alimentaiei la sn pentru 24 de ore,
n cazul pacientelor la care s-a practicat aneste
zie local cu lidocain cu sau fr adrenalin.
Interaciuni medicamentoase
Administrarea de soluii anestezice locale
cu adrenalin sau noradrenalin la pacieni sub
tratament cu IMAO sau antidepresive triciclice
poate induce hipertensiune sever persistent.
Fenotiazinele i butirofenonele pot reduce
sau anula efectul vasoconstrictor al adrenalinei.
Interaciunea cu medicaia vasopresoare
(pentru tratamentul hipotensiunii de cauz ob
stetric) sau cu medicaia ocitocic ergotaminic
poate duce la hipertensiune persistent sau
chiar la accidente vasculare cerebrale.
Reacii adverse i supradozaj
Reaciile adverse sunt similare celor de
scrise pentru toate anestezicele amidice. Ace
stea sunt rare i au legtur cu nivelurile
crescute de lidocain liber plasmatic, cauzate
de supradozaj, absorbie rapid, injectare intra
vascular, sau fenomene idiosincrazice.
Manifestri SNC: Manifestrile sunt de tip
excitaie sau/i inhibiie cortical, caracterizate
prin senzaie de cldur sau frig, parestezii, fo-
tofobie, nervozitate, euforie, confuzie, ameeal,
tinitus, somnolen, vedere dubl sau neclar,
grea i vom, tremurturi, convulsii, stare de
incontien i chiar stop cardio-respirator.
Manifestrile clinice de excitaie cortical
pot lipsi sau pot fi de foarte scurt durat - n
acest caz tabloul clinic evolueaz direct cu som
nolen, incontien i stop cardio-respirator.
Este de reinut faptul c moleeala/somnolena
dup administrarea lidocainei reprezint un
semn clinic pentru nivel plasmatic ridicat.
Manifestri cardiovasculare: Manifestrile
clinice au caracter cardiodepresor, cu bradicar-
die, hipotensiune i n cazuri rare, colaps car
diovascular i stop cardio-respirator.
Manifestri alergice: Reaciile alergice
sunt rare i se datoreaz mai degrab conser-
vantului metilparaben (i a sulfitului n cazul
produselor cu adrenalin); reaciile alergice la li
docaina HCl n sine sunt excepionale. Evaluarea
clinic a sensibilitii la anestezic prin injectare
intradermic sau subcutanat are valoare di
scutabil. Clinic, manifestrile alergice constau
n urticarie, edem sau reacii anafilactoide.
Atitudinea terapeutic n supradozaj
n primul rnd este necesar o atitudine
preventiv, cu limitarea cantitii de substan
injectat, monitorizarea cardio-respiratorie i
cea a strii de contien. La apariia oricror
semne de supradozaj, se va recurge n primul
rnd la oxigenoterapie, cu continuarea monito
rizrii semnelor clinice. Dac simptomele nu se
remit, se va apela de urgen la un serviciu spe
cializat.
Mepivacaina
Mepivacaina este un anestezic local ami-
dic, cu formula 2-piperidin-carboxiamid, N-(2, 6-
dimetilfenil)-l-metil - monohidroclorid, cu
formula structural C
1 5
H22N20 HCl (mepiva-
cain clorhidrat). Produsele anestezice locale pe
baz de mepivacain sunt disponibile ca soluii
izotonice sterile pentru administrare parente
ral, prin infiltraie (Tab. 1. 2).
Mepivacaina HCl este nrudit chimic i
farmacologic cu toate celelalte anestezice locale
amidice.
Efectul anestezic
Are o potent de 2 n comparaie cu pro
caina (fa de lidocain) i o toxicitate de 1, 5-2
fa de procain. Durata de instalare a aneste
ziei este scurt (2-3 minute), iar durata aneste
ziei eficiente este crescut (2-3 ore).
Farmacologie
Mecanismul de aciune: este similar celor
lalte anestezice amidice, prin blocarea potenia
lului de aciune membranar la nivel neuronal.
Hemodinamic: Absorbia sistemic a me-
pivacainei produce unele efecte minore asupra
aparatului cardiovascular i SNC. n concentraii
plasmatice uzuale pentru anestezia local, apar
modificri nesemnificative ale excitabilitii, con-
ductibilitii i contractilitii cardiace, iar modi
ficrile de rezisten vascular periferic sunt
minime. Din aceste motive, efectul vasodilatator
este redus, fapt pentru care mepivacaina poate
fi administrat eficient i fr vasoconstrictor.
Farmacocinetic i metabolism: Rata de ab
sorbie sistemic a anestezicului local este de
pendent de doz, concentraie i de prezena
sau absena adjuvantului vasoconstrictor. Este de
remarcat faptul c agenii vasoconstrictori nu pre
lungesc semnificativ anestezia cu mepivacain!
Mepivacaina se leag n proporie de
aproximativ 75% de proteinele plasmatice. Este
rapid metabolizat hepatic, i doar 5-10% din
anestezic este eliminat renal ca atare. Peste 50%
dintre metaboliii hepatici ai mepivacainei sunt
excretai biliar; se pare ns c sunt din nou re
sorbii la nivel intestinal, fiind eliminai apoi
renal (un procent foarte mic se regsete n fe
cale). Perioada de njumtire este de 2-3 ore
la adult i 8-9 ore la copilul mic. Cea mai mare
parte a anestezicului i metaboliilor si sunt eli
minai n aproximativ 30 de ore. Mepivacaina
traverseaz uor bariera hemato-encefalic i
feto-placentar.
Se recomand injectarea unei doze de
anestezic minime care s permit obinerea unei
anestezii eficiente. Mepivacaina se va admini
stra n doze reduse la pacienii n vrst sau/i
cu afeciuni cardiace, hepatice sau renale. In
jectarea rapid a unui volum mare de anestezic
este de evitat, preferndu-se fracionarea dozei.
La pacienii aduli, normoponderali, fr
afeciuni generale asociate, doza maxim pentru o
administrare este de 400 mg (Imi soluie injecta
bil conine 30 mg clorhidrat de mepivacain). Au
fost administrate doze de pn la 7 mg/kg-corp,
fr efecte adverse, dar o astfel de doz maxim
este nerecomandabil, fiind acceptat doar n
situaii excepionale. O administrare suplimentar
de mepivacain este permis numai dup cel
puin 90 de minute. Doza total pentru 24 de ore
nu va depi 1000 mg.
La copiii sub 15 kg, doza maxim va fi de
0, 5 mg/kg-corp. O alt variant de calcul a
dozrii Mepivacainei pentru copii este:
Greutatea copilului (kg) doza maxim
------------------------------- x recomandat pentru
75 adult (400 mg)
Mepivacaina HCl este contraindicat la pa-
cineii cunoscui cu hipersensibilitate la anestezice
locale de tip amidic sau la alte componente ale
soluiei anestezice. Sunt valabile de altfel toate ce
lelalte atenionri i precauii descrise pentru lido
cain (risc alergen datorat conservantului sulfit din
produsele cu vasoconstrictor; risc de inducere a
unor aritmii cardiace la pacieni sub anestezie ge
neral; risc de neurotoxicitate central). Avnd n
vedere metabolizarea hepatic i eliminarea
renal, este necesar administrarea cu precauie
la pacienii cu afeciuni hepatice sau renale severe,
n cazul administrrii anestezicului la sportivi, te
stul antidoping se poate pozitiva datorit unui prin
cipiu activ coninut de carpula anestezic.
Administrarea n timpul graviditii i lactaiei:
efect teratogen: mepivacaina HCl se ncadreaz
n clasa de toxicitate C. Nu se va folosi mepi
vacaina ca anestezic local n primul trimestru
de sarcin dect n anumite cazuri, n care be
Tabel 1. 2 Produse comerciale pe baz de mepivacain, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate
Firma
productoare
Denumirea
produsului
Prezentare
Observaii
Clorhidrat de
mepivacain
Adjuvant
3MESPE Mepivastesin Carpule a
1, 7 ml
3%
51 mg (30 mg/ml)
- -
Septodont Scandonest 3%
Plain
Carpule a
1, 8 ml
3%
54 mg (30 mg/ml)
- -
Scandonest 2%
Noradrenaline
Carpule a
1, 8 ml
2%
36 mg (20 mg/ml)
Noradrena-
lin36 mg
-
Scandonest 2%
Special
Carpule a
1, 8 ml
2%
36 mg(20 mg/ml)
Adrenalin
1: 100. 000
18 mg
Astra Zeneca
Carbocaine 3% Carpule a
1, 7 ml
3%
51 mg (30 mg/ml) -
- -
Carbocaine 2%
Neo-Cobefrin
Carpule a
1, 7 ml
2%
34 mg (20 mg/ml)
Levonordefrin
(neo-corbefrin)
1: 20. 000
Dentsply
Polocaine 3% Carpule a
1, 8 ml
3%
54 mg (30 mg/ml)
- -
Polocaine 2%
sau 3%, MPF
Carpule a
1, 8 ml
2% sau 3% 36 mg
( 20 mg/ml)
sau 54 mg
(30 mg/ml)
Methylpa-
raben-free
(fr
conservant)
neficiul este mult mai mare dect riscul, deoa
rece 70% se leag de proteinele plasmatice i
30% trece bariera feto-placentar.
eliminarea mepivacainei n laptele matern este
incert; se recomand totui nlocuirea ali
mentaiei la sn pentru 24 de ore, pentru pa
cientele la care s-a practicat anestezie local
cu mepivacain cu sau fr adrenalin.
Dac se administreaz concomitent aprin-
dina (antiaritmic clasa l-a) i mepivacain, este
posibil o cumulare a reaciilor adverse. APRIN-
DINA are reacii adverse similare datorit struc
turii sale chimice asemntoare cu aceea a
anestezicelor locale.
Reaciile adverse sunt similare celor de
scrise pentru toate anestezicele amidice i se da
toreaz unor niveluri crescute de mepivacain
liber plasmatic, cauzate de supradozaj, ab
sorbie rapid, injectare intravascular, sau feno
mene idiosincrazice. Aceste reacii sunt, n general,
dependente de doz: nervozitate, agitaie, tremor,
nistagmus, cefalee, logoree, grea, tahipnee
urmat de apnee, efect inotrop negativ i hipoten-
siune arterial. Dozele mari pot produce vasodi-
lataie, colaps, tulburri de conducere, bradicardie,
bloc atrio-ventricular i chiar aritmii ventriculare.
Reaciile alergice, foarte rare, sunt reprezentate de
erupii cutanate, prurit, edeme sau reacii de tip
anafilactic. n caz de supradozaj poate s apar
methemglobinemie i stimulare nervoas central
(tremor, dezorientare, vertij, creterea metaboli
smului i a temperaturii corporale i, n cazul do
zelor foarte mari, contractur spastic i convulsii).
La apariia oricror semne de supradozaj,
este necesar instituirea de urgen a oxigeno-
terapiei pe masc, cu oxigen 100%, fiind prefe
rabil chiar un sistem care s permit presiunea
pozitiv a oxigenului administrat. Se monitori
zeaz semnele clinice, iar dac simptomele de
insuficien respiratorie nu se remit, seva apela
de urgen la un serviciu specializat.
n caz de convulsii se administreaz i. v.
Diazepam 5-10 mg; se vor evita barbituricele.
Articaina
Articaina este considerat un anestezic
local amidic, dar care conine att o grupare ami-
dic, ct i una esteric. Are formula metil 4-metil-
3-(2-propil-amino-propanol-amino)-tiophen-2-car
boxilat monohidroclorid, formula structural fiind
C
13
H
20
N
23
S
(articain clorhidrat).
Articaina se comercializeaz sub form de
soluie izotonic steril pentru administrare pa
renteral, prin infiltraie i este nrudit chimic i
farmacologic att cu anestezicele locale amidice,
ct i cu cele esterice (Tab. 1. 3).
Articaina este indicat numai pentru ane
stezia loco-regional n medicina dentar sau
chirurgia oro-maxilo-facial i se livreaz numai
cu adrenalin 1/ 200000 (forma simple) sau
1/ 100000 (forma forte).
Efectul anestezic
Are o poten de 4-5 n comparaie cu pro
caina ( 2 fa de lidocain) i o toxicitate de 1-1, 5
fa de procain. Durata de instalare a aneste
ziei este scurt (2-3 minute), iar durata aneste
ziei eficiente este de aproximativ 60-75 de
minute pentru cele cu vasoconstrictor.
Farmacologie
Mecanismul de aciune: blocarea potenia
lului de aciune membranar la nivel neuronal.
Farmacocinetic i metabolism: Dup
anestezia la nivelul prilor moi orale, peak-ul
plasmatic de articain apare la aproximativ 30
de minute de la injectare. Timpul de njumtire
plasmatic este de 100-110 minute. Articaina
este hidrolizat rapid de colinesterazele pla
smatice n proporie de 90%. Metabolizarea ar-
ticainei este hepatic, n proporie de 8% iar
eliminarea din organism are loc n 12-24 de ore,
n urin - 95% sub form de metabolii, iar 2-
5% sub form de articain nemetabolizat.
Se recomand injectarea unei doze de
anestezic minime care s permit obinerea unei
anestezii eficiente. n general, o carpul de 1, 7-
1, 8 ml de soluie anestezic este suficient pen
tru anestezia plexal i 1- 2 carpule pentru
anestezia troncular. Se recomand injectarea
ct mai lent a soluiei (1 ml/min). Nu este per
mis n niciun caz injectarea intravascular de
articain - din acest motiv este obligatorie
aspiraia nainte de injectare.
Articaina se va administra n doze reduse
la pacienii n vrst sau/i cu afeciuni cardiace,
hepatice sau renale.
La pacienii aduli, normoponderali, fr
alte afeciuni generale, doza maxim pentru o
administrare este de 7 mg/kg-corp, fr a depi
500 mg ntr-o edin, echivalent a 12, 5 ml arti
cain cu adrenalin 1/100. 000, tiut fiind c 1
ml soluie injectabil conine 40 mg clorhidrat
de articain i 0, 012 mg clorhidrat de epine-
frin. n acest caz, doza maxim exprimat n ml
este de 0, 175 ml soluie injectabil pe kg/corp.
Este contraindicat administrarea articainei
la copii sub 4 ani. n cazul copiilor peste 4 ani cu
greutate medie de 20-30 kg sunt suficiente doze
de 0, 25-1 ml soluie injectabil. Pentru copii cu
greutate ntre 30-45 kg sunt necesare doze de 0, 5-
2 ml soluie anestezic. Doza maxim la copii peste
4 ani este de 7 mg articain pe kg/corp (0, 175 ml
soluie anestezic pe kg/corp).
Articaina HCl este contraindicat la pa-
cineii cunoscui cu hipersensibilitate la aneste
zice locale de tip amidic sau la alte componente
ale soluiei anestezice. Se va evita n special ad
ministrarea la pacienii care au prezentat bron-
hospasm n antecedente, deoarece anestezicele
locale cu articain conin n general conservani
de tip sulfit (pentru adrenalin). Articaina este
de asemenea contraindicat la:
pacieni cunoscui cu deficit de colinesteraz
plasmatic;
pacieni cu tulburri de conducere atrio-ven-
tricular severe;
pacieni epileptici fr tratament;
porfirie acut recurent.
Avnd n vedere metabolizarea hepatic
i eliminarea renal, este necesar administra
rea cu precauie la pacienii cu afeciuni hepa
tice sau renale severe.
La sportivii de performan, trebuie avut
n vedere faptul c articaina poate da un fals re
zultat pozitiv la testele de dopaj.
Administrarea n timpul graviditii i
lactaiei:
efect teratogen: articaina HCl se ncadreaz n
clasa de toxicitate C. Nu exist rezultate certe
ale studiilor efectelor articainei n sarcin, dar
se cunoate faptul c trece bariera feto-pla-
centar; din acest motiv, se recomand evita
Tabel 1. 3 Produse comerciale pe baz de articain, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate
Firma
productoare
Denumirea
produsului
Prezentare
Observaii
Clorhidrat de
articain
Adjuvant
3IVI ESPE Ubistesin Carpule a
1, 7 ml
4%
68 mg (40 mg/ml)
Adrenalin
1: 200. 000
Ubistesin
Forte
Carpule a
1, 7 ml
4%
68 mg (40 mg/ml)
Adrenalin
1: 100. 000
Septodont Septocaine Carpule a

1, 7 ml
4%
68 mg (40 mg/ml)
Adrenalin
1: 100. 000
Aventis Ultracaine
D-S
Carpule a
1, 7 ml
4%
68 mg (40 mg/ml)
Adrenalin
1: 200. 000
Ultracaine
D-S Forte
Carpule a
1, 7 ml
4%
68 mg (40 mg/ml)
Adrenalin
1: 100. 000
-
Ultracaine
D-S
Fiole a
2 ml
4%
80 mg (40 mg/ml)
Adrenalin
1: 200. 000
Astra
Pharma
Astracaine
4%
Carpule a
1, 7 ml
4%
68 mg (40 mg/ml)
Adrenalin
1: 200. 000
Astracaine
4% Forte
Carpule a
1, 7 ml
4%
68 mg (40 mg/ml)
Adrenalin
1: 100. 000
rea pe ct posibil a folosirii articainei la femeia

gravid, n primul trimestru de sarcin.
Articaina se leag n procent de 90% de
proteinele plasmatice, deci numai 10% poate
trece n circulaia fetal.
eliminarea articainei n laptele matern este in
cert; se recomand totui nlocuirea alimentaiei
la sn pentru 24 de ore, pentru pacientele la care
s-a practicat anestezie local cu articain.
Efectul simptomatic al vasoconstrictorului
poate fi intensificat prin administrarea simultan
a inhibitorilor de monoaminooxidaz (IMAO) sau
antidepresivelor triciclice. Dac nu se poate evita
asocierea cu guanetidin, administrarea trebuie
fcut cu precauie, datorit creterii importante
a tensiunii arteriale. Injectarea concomitent a ar
ticainei cu betablocante non-cardioselective poate
conduce la o cretere a tensiunii arteriale prin in
termediul vasoconstrictorului.
Anumite anestezice inhalatorii cum ar fi
halotanul pot sensibiliza cordul la catecolamine,
ceea ce poate induce aritmii n cazul utilizrii
acestora pentru anestezie general, la scurt timp
dup administrarea unei soluii de articain cu
vasoconstrictor 1/100. 000.
Reaciile toxice apar n relaie cu concentraii
plasmatice crescute de articain, fie prin injectare
intravascular, fie prin supradozaj; mai rar apar fe
nomene de absorbie rapid sau idiosincrazii.
Manifestri SNC: nervozitate, cefalee, tre-
murturi, nistagmus, logoree, ameeal, grea,
tinitus;
Manifestri respiratorii: tahipnee, urmat
de bradipnee i n final apnee;
Manifestri cardiovasculare: reducerea
puterii de contracie a miocardului, cu scderea
aiurii ventriculare i prbuirea tensiunii arte
riale;
Manifestri alergice: sunt foarte rare i se
manifest prin rash, prurit, urticarie, sau chiar
reacie anafilactic.
Alte efecte adverse, tardive:
risc crescut de necroz local, corelat n spe
cial cu injectarea rapid i n cantitate mare a
anestezicului;
tulburri persistente de sensibilitate pe tra
iectul nervului anesteziat - se remit progresiv,
n aproximativ 8 sptmni;
methemoglobinemie la administrarea n doze
mari, la pacienii cu methemoglobinemie sub-
clinic.
Semnele clinice clasice de supradozaj
pot fi neltoare i pot avea o durat foarte
scurt - urmate rapid de stop cardio-respirator.
Este necesar instituirea de urgen a oxigeno-
terapiei pe masc, cu oxigen 100%, precum i
administrarea la nevoie de medicaie anticon-
vulsivant. Seva apela de urgen la un serviciu
specializat.
Alte substane anestezice
f
utilizate n anestezia local
Prilocaina este un anestezic local amino-
amidic, folosit mai rar n medicina dentar i chi
rurgia oro-maxilo-facial. Instalarea anesteziei
este rapid, iar efectul este de durat medie.
Efectele asupra sistemului cardiovascular sunt
reduse, n schimb exist un risc (minim) de me-
themoglobinemie n situaiile de supradozaj.
Prezint un risc teratogen clas C. Doza maxim
pentru o edin este de 6 mg/kg-corp, maxi
mum 400 mg. Produsul comercial pentru uz sto
matologic este Citanest (AstraZeneca) -
prilocain 3% cu felipresin.
Bupivacaina este un anestezic local
amino-amidic, folosit mai ales n anestezia epi-
dural, dar uneori i n teritoriul oro-maxilo-
facial. Anestezia se instaleaz n 2- 10 minute i
se menine eficient aproximativ 90 de minute,
n schimb o relativ anestezie (i chiar akinezie! )
se poate menine multe ore. Bupivacaina pre
zint o cardiotoxicitate crescut, toxicitate SNC
n doze mari i risc teratogen clas C. Doza
maxim admis pentru o edin este de 9-18
mg. Pentru chirurgia oro-maxilo-facial se reco
mand bupivacaina 0, 5%, cu sau fr adrena
lin. Se comercializeaz sub denumirile
comerciale (Astra Zeneca) de Marcain, Sensor-
caine sau Vivacaine.
Adjutani vasoconstrictori
Majoritatea anestezicelor locale au un oa
recare efect vasodilatator, care are ca rezultat o
absorbie rapid a anestezicului n circulaie, di
minund durata efectului anestezic local i cre
scnd concentraia plasmatic a substanei
anestezice. Din acest motiv, majoritatea prepa
ratelor anestezice locale conin un agent vaso
constrictor, care permite:
o resorbie mai tent a anestezicului n cir
culaie;
efect anestezic local cu poten i durat sem
nificativ crescute;
risc mai sczut de toxicitate sistemic;
diminuarea sngerrii locale.
Clasificarea vasoconstrictorilor
Agenii vasoconstrictori din anestezicele
locale sunt n marea majoritate a cazurilor cate-
colamine - adrenalina i noradrenalina -, mai rar
fiind folosite felipresin (analog sintetic al vaso-
presinei) sau neo-cobefrinul.
Catecolamine: adrenalina i noradrenalina
Catecolaminele - adrenalina (numit n li
teratura anglo-saxon i epinefrin) i noradre
nalina (numit n literatura anglo-saxon i
nor-epinefrin) - sunt substane de tip monoa-
min, avnd n mod obinuit rol de hormoni de
stress i de neurotransmitori.
Adrenalina este o monoamin simpato-
mimetic derivat din fenilalanin i tirozin;
are formula structural C9H13NO3. Noradrena
lina este un derivat de tirozin rezultat din do-
pamin, avnd formula structural CgH^NC^.
Catecolaminele endogene sunt secretate
de medulosuprarenal, n special n situaii de
stres sau efort, crescnd aportul de oxigen i
glucoz n creier i musculatura striat, cu limi
tarea temporar a fluxului sanguin la nivelul tu
bului digestiv sau la nivel cutanat. Adrenalina
sau noradrenalina exogen are aceleai efecte.
Adrenalina este cel mai eficient vasocon
strictor folosit n soluiile anestezice locale. Se
prezint sub form de sare hidrosolubil, n con
centraii de 1: 50. 000 pn la 1: 200. 000, fiind
necesar i adugarea unui conservant de tip bi-
sulfit.
Noradrenalina are efecte similare, dar pre
zint o serie de dezavantaje, unele generale cum
ar fi hipertensiunea arterial marcat, altele ce
privesc anestezia local i se refer la o vaso-
constricie la locul injectrii mult mai redus.
Rata risc/beneficiu pentru noradrenalin este de
9 ori mai mare dect pentru adrenalin.
Efecte generale ale catecolaminelor
Efectele catecolaminelor sunt mediate
prin receptorii adrenergici, conform Tab. 1. 4.
Efecte locale
Adrenalina i noradrenalina au efect va-
soconstrictor la locul injectrii, prin stimularea
receptorilor din pereii arteriolari. Constricia
sfincterelor precapilare este cea responsabil
pentru limitarea fluxului sanguin la nivelul locu
lui de injectare, inducnd o hemostaz rapid i
eficient. Totodat, vasoconstricia reduce rata
de absorbie a anestezicului n fluxul sanguin,
ceea ce induce o putere anestezic mai mare i
un efect mai ndelungat.
Farmacocinetic
Dup injectarea n teritoriul oro-maxilo-
facial de anestezic local cu vasoconstrictor,
peak-ul plasmatic apare la 10- 20 de minute. Ma
joritatea catecolaminelor sunt absorbite i redi
stribuite, fiind ulterior inactivate de
catechol-o-metiltransferaz (prezent n majori
tatea esuturilor). Eliminarea metaboliilor se
face la nivel renal.
Pacieni cu afeciuni cardiovasculare:
efectul sistemic al adrenalinei din anestezicele
locale este n primul rnd cel asupra aparatului
cardiovascular. Efectele sunt dependente de
doza administrat - adrenalina induce hiper
tensiune arterial (sistolic) i tahicardie.
Spre deosebire de adrenalin, n cazul no-
radrenalinei efectul simpatomimetic este mai
semnificativ. Apare o vasoconstricie periferic
Tabel 1. 4 Produse comerciale pe baz de articain, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate
Receptori Efecte Adrenalin vs.
Noradrenalin
al Contracia musculaturii netede de la nivelul ureterelor, uretrei,
muchilor erectori ai foliculilor piloi, uterului (la gravide), bron
hiolelor (efect bronhospastic);
Stimularea glicogenolizei i gluconeogenezei, la nivel hepatic i n
esutul adipos;
Stimularea secreiei sudoripare;
Stimularea reabsorbiei renale de Na+;
A ma r e s a u e g a l NA
cx2 Inhibarea eliberrii de insulin la nivelul pancreasului;
Stimularea eliberrii de glucagon de la nivelul pancreasului;
Contracia sfincterelor tractului gastro-intestinal;
A ma r e s a u e g a l NA
|31 Creterea debitului cardiac: creterea aiurii ventriculare (efect ta
hicardie); creterea fraciei de ejecie;
Eliberarea de renin din celulele juxtaglomerulare renale;
Lipoliza n esuturile adipoase;
A= N
f32 Relaxarea musculaturii netede bronice - minim efect bronhodila-
tator; compensat de efectul pe receptorii al - astfel c efectul glo
bal al catecolaminelor i simpatomimeticelor neselective este
bronhospastic;
Relaxarea uterului la femei care nu sunt gravide;
Vasodilataie arteriolar la nivelul musculaturii scheletale;
Glicogenoliz i gluconeogenez;
Contracia sfincterelor tractului gastro-intestinal;
Secreie vscoas a glandelor salivare;
Inhibarea eliberrii de histamin din mastocite - efect antialergic;
Secreie de renin din celulele juxtaglomerulare renale;
A NA
P3
Lipoliz n esutul adipos;
Stimulare SNC.
A< NA
generalizat i o bradicardie prin reflex com
pensator vagal, care determin apariia unei hi
pertensiuni arteriale marcate, nensoit de
tahicardie. Pacienii cu vasculopatii periferice i
cei cu hipertensiune arterial pot prezenta un
rspuns local exagerat la administrarea de va
soconstrictor. Preparatele cu vasoconstrictor vor
fi de asemenea administrate cu precauie la pa
cienii sub anestezie general, deoarece pot in
duce aritmii cardiace.
Pacieni cu astm bronic: se va evita ad
ministrarea de adjuvani catecolaminici la cei
care au prezentat bronhospasm n antecedente,
din cauza conservanilor de tip sulfit.
Pacieni diabetici: catecolaminele au efect
hiperglicemiant semnificativ, fapt pentru care se
va evita pe ct posibil anestezia local cu sub
stane cu vasoconstrictor.
Pacieni alergici: dei teoretic adrenalina
are efect antihistaminic, se va evita administra
rea de anestezice cu vasocorectiv la aceti pa
cieni, datorit riscului alergogen al
conservantului bisulfit.
Paciente gravide: adrenalina i noradre
nalina sunt considerate cu efect teratogen clasa
C, fapt pentru care sunt de evitat n primul tri
mestru de sarcin. De asemenea, avnd n ve
dere efectul de contracie a uterului gravid, nu
se administreaz n ultimul trimestru de sarcin
(risc de declanare a travaliului).
Ali vasoconstrictori
Felipresin este un vasoconstrictor local
non-catecolaminic, derivat de vasopresin. Nu
are efecte directe de tip adrenergic asupra mio
cardului, fapt pentru care riscurile folosirii feli-
presinei la pacienii cu afeciuni cardiovasculare
este semnificativ redus. Felipresin are ns
efect ocitocic, fiind contraindicat la gravide.
Este de obicei folosit n combinaie cu prilo-
cain 3%.
Levonordefrinul este un vasoconstrictor
local non-catecolaminic, de tip aminoetil-dihi-
droxibenzil. Are efecte (3-adrenergice, asociind
deci aceleai riscuri ca i catecolaminele. Are ca
denumiri comerciale alternative Neo-Corbefrin
sau Nordefrin, i se regsete uneori ca adjuvant
vasoconstrictor pentru produsele anestezice pe
baz de mepivacain.
Instrumentarul folosit pentru
anestezia loco-regional
n vederea efecturii anesteziei locale, se
vor folosi seringi, pentru fiole sau pentru car
pule. Seringile pentru fiole au un corp, un piston
i un ac, fiind confecionate din material plastic,
de unic folosin. Seringile pentru carpule pot
fi confecionate fie din plastic i sunt de unic
folosin, fie din metal i se pot steriliza.
Seringile de plastic de unic folosin au
o capacitate de 2-5 ml i ac atraumatic cu dia
metrul de 0, 6-0, 8 mm cu lungime de 25-50 mm.
Aceste seringi au posibilitatea de aspiraie prin
retragerea pistonului naintea injectrii sub
stanei anestezice.
Figura 1. 5. Seringa de plastic de unic folosin.
Seringile pentru carpule au obligatoriu un
dispozitiv de aspiraie, care penetreaz dia
fragma de cauciuc ce ine loc de piston. Carpula
se introduce fie prin deplasarea posterioar a
pistonului, fie prin deschiderea n dou jumti
a corpului seringii.
Figura 1. 6. Seringa pentru carpule.
Un tip special de seringi este reprezentat
de cele pentru injectri sub presiune (intraliga-
mentare), care au o form de pix, au un arc pu
ternic care mpinge uor anestezicul n spaiul
alveolo-dentar, dozndu-l foarte bine. n aceste
seringi carpula este complet acoperit pentru a
minimaliza riscul rnirii n cazul spargerii fiolei,
dat fiind presiunea mare cu care se injecteaz.
Dezavantajul este dat de introducerea foarte
rapid a anestezicului, ceea ce poate determina
un disconfort al pacientului la injectare, precum
i posibilitatea apariiei mai frecvente a alveoli-
tei, prin ischemia produs de presiune.
Carpulele sunt cilindrii de sticl care au la
un capt un dop de cauciuc ce reprezint pisto
nul i la cellalt capt un capac, de obicei de alu
miniu, care are n centru o deschidere prin care
se vede diafragma de cauciuc ce nchide fiola i
prin care va penetra acul. Toate carpulele au in
scripionat pe ele felul anestezicului i concen
traia, precum i vasoconstrictorul asociat i
concentraia lui, volumul de substan, i ter
menul de valabilitate.
Pe unele carpule este reprezentat o scal
care indic volumul lichidului la diverse nivele,
de obicei din 0, 3 n 0, 3 ml. Altele au elementele
de identificare inscripionate pe o folie transpa
rent autoadeziv ce nfoar carpula cu sco
pul de a preveni spargerea acesteia. Uneori n
carpul apare o bul de aer.
Cnd bula are un diametru mic, aceasta
este considerat o bul normal, de azot, care
constituie mediul n care se ncarc soluia anes
tezic pentru a nu ptrunde oxigen n ea, acesta
putnd inactiva vasoconstrictorul.
Bulele de dimensiuni mai mari se dato-
resc fie unor defecte de fabricaie, fie depirii
termenului de garanie, fie stocrii necores
punztoare a carpulelor (n frigider i au
ngheat). n toate aceste cazuri carpulele nu se
mai pot utiliza.
Pe lng sering, ac i substan aneste
zic avem nevoie de o trus de consultaie
(pens i oglind), comprese sterile i un anti
septic pentru mucoas.
Figura 1. 8. Carpul cu substan anestezic. Figura 1. 7. Seringa special cu carpule
pentru anestezie intraligamentar.
Anestezia local prin infiltraie se efec
tueaz dup o anumit tehnic, urmnd cu
strictee o serie de cerine:
Utilizai ace sterile, de unic folosin.
Verificai permeabilitatea acului i micai pis
tonul (scoatei aerul).
Poziionai corect pacientul pe scaunul stoma
tologic cu capul fixat adecvat anesteziei pe
care intenionai s o facei.
Uscai locul punciei, folosii un antiseptic pen
tru mucoas, i eventual un anestezic de con
tact pentru a diminua durerea punciei.
Stabilii un contact ferm al minilor: cea cu se
ringa, sprijinii-o de pacient iar cu cea cealalt
mn fixai reperele i punei esuturile n ten
siune.
Seringa este bine s nu stea n cmpul vizual
al pacientului.
Nu atingei cu acul dect locul punciei, fr a
atinge buzele, obrajii, dinii, limba, masa de
operaie.
Acul se introduce cu bizoul spre os.
Acul se introduce ferm, lent, putnd fi injectate
cteva picturi de anestezic pe msur ce
avansai n profunzime.
Aspirai (obligatoriu la anesteziile tronculare
periferice).
Injectai lent anestezicul, rata optim fiind de
1 ml/minut.
Retragei seringa ncet pn la ieirea din esu
turi.
inei pacientul sub observaie.
Tehnici folosite n anestezia
loco-regional
Anestezia topic
(anestezia de contact)
Anestezia topic se bazeaz pe permea
bilitatea mucoasei pentru o serie de substane
anestezice cu posibilitatea de a determina in
sensibilitatea stratului superficial al mucoasei
i a esutului submucos (circa 2-3 milimetri sub
mucoas). Concentraia anestezicului folosit
este mai mare dect pentru injectare. Se fo
losete un produs avnd ca ingredient activ xi-
lina n concentraie de 5-10%, sau mai rar
tetracaina 2%, butacaina 4%, benzocaina 14%.
Anestezia de contact se utilizeaz pentru mici in
tervenii pe fibromucoas gingival (detartraj,
adaptarea unei coroane la colet, finisarea unei
obturaii de colet, naintea punciei anestezice)
sau pentru suprimarea reflexului de vom n
cazul folosirii materialelor de amprent sau
aplicrii filmului radiologie distal n cavitatea
oral. De asemenea, sub anestezie de contact se
mai pot extrage dini temporari mobili, cu riza-
liza accentuat, sau se pot inciza abcese super-
ficializate la mucoas.
Anestezia topic se poate utiliza i n
cazul unui nerv situat relativ submucos. Tehnica
poart numele de imbibiie (D. Theodorescu)
i se folosete pentru
3
:
anestezia nervului lingual n anul mandibulo-
lingual, n dreptul molarului de minte;
anestezia nervului nazopalatin al lui Scarpa
pe podeaua fosei nazale, anterior de cornetul
inferior (Procedeul Escat).
Tehnica de utilizare a anesteziei topice
presupune uscarea prealabil a locului de apli
care a anestezicului, depunerea acestuia, atep
tarea instalrii anesteziei (2-3 minute pn la
10-15 minute) i apoi efectuarea manoperelor
necesare.
Figura 1. 9. Anestezie topic folosind spray
pe baz de lidocain.
Durata anesteziei este de la 10-15 minute
i poate dura uneori pn la 45-60 minute. Apli
carea se poate face sub form de past (prin ba-
dijonare) sau prin pulverizare. Cu toate c n
ultimul timp produsele sub form de aerosoli
sunt foarte folosite, se pare c cele sub form de
paste sunt mai bune deoarece se poate aprecia
exact cantitatea de anestezic folosit.
Aceste anestezii sunt relativ rar folosite n
prezent att n medicina dentar ct i n chirur
gia oro-maxilo-facial deoarece intereseaz doar
prile moi, fiind mai frecvent folosite n sfera
ORL.
Anestezia local prin
infiltratie
9
Reprezint modalitatea cea mai folosit
de anestezie n medicina dentar ct i n chi
rurgia oro-maxilo-facial. Presupune introduce
rea anestezicului n esuturi cu ajutorul seringii
i dispunerea lui n apropierea terminaiilor ner
voase sau lng un trunchi nervos (anestezie
troncular).
Anestezia local prin infiltraie se poate
efectua pentru mucoasa cavitii orale, puncia
anestezic fiind efectuat submucos. Pentru te
gumentele cervico-faciale puncia anestezic se
poate efectua intradermic sau subcutanat, rea-
lizndu-se astfel o anestezie superficial sau
profund.
La nivelul cavitii orale, n medicina den
tar i chirurgia oro-maxilo-facial sunt consi
derate tot anestezii prin infiltraie (specifice
acestui domeniu medical): anestezia paraapi-
cal supraperiostal, anestezia intraligamen-
tar, anestezia intraosoas i anestezia
troncular periferic.
Anestezia submucoas a fost descris de
Dan Theodorescu
4
i se aplic n cazul abce
selor superficializate, situate strict submucos.
Acul ptrunde strict submucos, deasupra proce
sului septic i anestezicul se infiltreaz de-a lun
gul viitoarei linii de incizie; pe msur ce acul
nainteaz i anestezicul ptrunde se observ is-
chemierea (albirea) mucoasei. Incizia se efec
tueaz rapid, ct timp mucoasa rmne cu
aspect ischemic, deoarece durata anesteziei
este mic. Pe de alt parte, nefiind anesteziat
periostul, senzaia dureroas apare n momentul
exercitrii unei presiuni asupra acestuia.
Anestezia intradermic este similar ca
tehnic anesteziei submucoase dar se adre
seaz tegumentelor, n timp ce anestezia sub
cutanat poate fi efectuat Re prin infiltraie n
straturi, fie prin tehnica tehnica n baraj. Cele
dou procedee sunt utilizate n interveniile la
nivel tegumentar pentru excizia unor formaiuni
de mici dimensiuni, pentru corectarea unor de
fecte postexcizionale sau pentru plastii cu lam
bouri locale de mici dimensiuni.
Anestezia subcutanat n straturi se
realizeaz ptrunznd cu acul n profunzime la
nivelul dermului infiltrndu-se strat cu strat aria
viitoarei plgi operatorii.
Anestezia subcutanat n baraj se rea
lizeaz prin infiltraia anestezicului la distan
de leziune, crendu-se astfel o arie cu aspect pa
trulater ce circumscrie viitoarea plag. Acul
ptrunde subcutanat n dou puncte diametral
opuse, care constituie dou din cele patru vr
furi ale patrulaterului. Printr-o singur puncie,
rotnd acul la 45, se realizeaz dou laturi ale
patrulaterului. Micarea este identic i pentru
punctul diametral opus.
Anestezia paraapical supraperiostal
(PAS, anestezia plexal) este anestezia cel mai
frecvent utilizat la maxilar. Presupune injecta
rea anestezicului supraperiostal i difuzarea lui
prin canalele haversiene n grosimea osului
unde anesteziaz ramurile dentare nainte ca ele
s ptrund n apexul dintelui. Acest tip de anes
tezie se poate utiliza doar n regiunile cu corti
cal osoas subire pentru ca anestezicul s
poat difuza.
Tehnica se poate aplica la maxilar pe
toat ntinderea sa, cu rezerve n ceea ce
privete molarul de ase ani unde structura
osoas a crestei zigomatico-alveolarempiedic
difuzarea optim a soluiei anestezice.
La mandibul, numai zona frontal are o
structur osoas ce permite difuzarea trans-
osoas a anestezicului prin aceast tehnic.
Anestezia plexal este mai eficient la
copii i la tineri avnd n vedere prezena unei
corticale osoase mai puin dense i o spongie cu
canale haversiene mai largi.
Acest procedeu asigur anestezia a 1-2
dini, a mucoasei vestibulare, periostului i osu
lui n zona n care s-a infiltrat substana aneste
zic.
n medicina dentar i chirurgia oro-ma
xilo-facial aceast tehnic este frecvent folosit
pentru (Fig. 1. 10):
extracii dentare.
rezecii apicale
inserarea implanturilor dentare
intervenii chirurgicale parodontale
extirparea tumorilor gingivale i a chisturilor
de mici dimensiuni.
Figura 1. 10. Anestezie paraapical supraperiostal (PAS): a - maxilar; b, c - mandibul
Anestezia plexal este contraindicat prin
cipial n afeciuni de tip supurativ situate la nive
lul locului de puncie, existnd riscul de
diseminare, ca i n cazul unor ulceraii sau tumori.
Puncia anestezic se efectueaz n vesti
bulul bucal, n mucoasa mobil, deasupra ape
xului dintelui, acul avnd bizoul orientat spre
planul osos. Direcia oblic a acului permite in
jectarea supraapical supraperiostal a soluiei
anestezice. Retragerea acului se va face lsnd
att mezial ct i distal o cantitate mic de
soluie anestezic, procedeu care permite extin
derea teritoriului anesteziat.
Anestezia plexal a incisivilor centrali su
periori necesit ca puncia anestezic s se efec
tueze trecnd cu acul din partea opus prin
frenul buzei superioare (anestezie transfrenu-
lar), deoarece permite abordul supraapical di
rect i blocarea fibrelor nervoase contralaterale
(Fig. 1. 11).
Cantitatea de anestezic folosit n mod
frecvent pentru anestezia plexal este de 1, 5-
1, 7 ml.
Avantajele enumerate sunt ns contraba
lansate de dezavantaje la fel de notabile:
necesit seringi speciale
apare frecvent alveolita postextracional prin
ischemia dat de presiunea substanei anes
tezice n spaiul alveolo-dentar, ct i prin pre
zena vasoconstrictorilor din anestezic.
durerea local postanestezic este mai frec
vent dect n cazul altor procedee anestezice.
Indicaiile acestui tip de anestezie se
refer n mod special la pacienii cu risc hemo
ragie (hemofilici, pacieni sub tratament cu anti-
coagulante, pacieni cu tulburri hepatice, etc. ),
la care anestezia intraligamentar evit riscul
unor puncii profunde care pot determina leziuni
vasculare sau nervoase. Nu este indicat n cazul
dinilor temporari i atunci cnd exist infecii i
inflamaii la locul de puncie.
Pentru realizarea anesteziei se utilizeaz
o sering special cu arc care la o apsare pe de
clanator elibereaz o cantitate prestabilit de
0, 20 ml anestezic.
Se antiseptizeaz papilele interdentare
ale dintelui interesat i se utilizeaz un aneste
zic de contact.
Acul se introduce prin papila dentar cu
bizoul orientat spre dinte i se ptrunde n
spaiul alveolo-dentar unde se las 0, 20 ml
soluie anestezic. La dinii pluriradiculari (ma-
xilari, mandibulari), anestezia intraligamentar
presupune i puncii vestibulare i palati-
nale/linguale (Fig. 1. 12).
Figura 1. 11. Anestezie paraapical supraperios
tal transfrenular.
Anestezia intraligamentar este o anes
tezie realizat n prezent cu ajutorul seringilor
speciale, care uureaz tehnica. Acest procedeu
anestezic prezint o serie de avantaje certe,
printre care:
posibilitatea localizrii anesteziei la un singur
dinte.
durat scurt de instalare a anesteziei (25-40
secunde).
folosirea unei cantiti reduse de substan
anestezic (0, 15-0, 20 ml).
posibilitatea de a anestezia simultan mai muli
dini fr a supradoza anestezicul.
lipsa anesteziei la nivelul prilor moi (terito
riul anesteziat se reduce la fibromucoas gin-
gival, osul alveolar i pachetul vasculo-nervos
dentar).
Figura 1. 12. Anestezie intraligamentar.
Anestezia intraosoas este o anestezie
rar folosit, de obicei la mandibul
3
, prin care
se urmrete infiltraia soluiei anestezice n
spongioasa osoas prin traversarea corticalei
(Fig. 1. 13).
Figura 1. 13. Anestezie intraosoas - reprezen
tare schematic.
Indicaiile i teritoriul anesteziat sunt si
milare cu cele ale anesteziei intraligamentare. n
fapt cele dou tehnici (intraligamentar i in
traosoas) sunt versatile, indicaia uneia sau al
teia fiind dat de posibilitile tehnice de
infiltraie. Dac n anestezia intraligamentar se
folosete o sering special cu arc, anestezia in
traosoas presupune un perforator cu mandren
care strbate cortical i permite substanei
anestezice s ajung intraosos la nivelul spon
gioasei. Perioada de instalare este scurt (apro
ximativ 30 de secunde), iar durata anesteziei
variaz de la 15 la 45 de minute.
Anestezia troncular periferic
Anestezia troncular periferic este o
anestezie loco-regional prin infiltraie n care
soluia anestezic acioneaz pe traiectul unui
nerv ntrerupnd conductibilitatea i determi
nnd anestezie n zona n care acesta se distri
buie. Spre deosebire de celelalte tipuri de
anestezii discutate anterior care se adreseaz fi-
letelor nervoase terminale, anestezia troncular
periferic vizeaz trunchiul nervos i ramurile
sale (Fig. 1. 14).
Figura 1. 14. Reprezentarea schematic
a nervului trigemen
Deoarece are o durat de aciune mai mare
i nu deformeaz regiunea anesteziat, anestezia
troncular periferic permite efectuarea unor ma
nopere terapeutice pe teritorii mai ntinse i ntr-
un interval de timp mai larg. Orice tehnic de
anestezie troncular periferic trebuie descris prin
cteva elemente legate de repere, locul de puncie,
direcia acului, profunzimea introducerii lui i can
titatea de anestezic administrat. Reperele care
ghideaz locul de puncie pot fi principale sau
eseniale fiind reprezentate de elementele osoase
de la nivelul craniului i care rmn stabile pe tot
parcursul vieii. Reperele secundare sunt consti
tuite de dini i pri moi. Ori de cte ori anesteziile
tronculare se efectueaz de-a lungul ramurilor ner
vilor maxilar sau mandibular, aceste tehnici poart
denumirea de anestezii tronculare periferice. Anes
tezia acestor nervi la ieirea din baza craniului
(gaura rotund pentru nervul maxilar i gaura oval
pentru nervul mandibular) constituie anestezia
troncular bazal. Anesteziile tronculare bazale
larg utilizate n chirurgia oro-maxilo-facial nainte
de dezvoltarea i perfecionarea anesteziei gene
rale, sunt astzi tehnici ce aparin istoriei.
Anestezia troncular periferic
la maxilar
Anestezia nervilor alveolari
supero-posteriori
La nivelul arcadei superioare, regiunea
molarilor este frecvent anesteziat printr-o teh
nic definit curent n medicina dentar drept
anestezia la tuberozitate, procedeu ce vizeaz
nervii alveolari supero-posteriori.
Teritoriul anesteziat cuprinde molarii su
periori cu osul alveolar, fibromucoas vestibu
lar, peretele posterior al sinusului maxilar i
mucoasa sinusal adiacent. Inconstant nu se
anesteziaz rdcina mezio-vestibular a mola
rului de ase ani, uneori ns anestezia poate cu
prinde parial sau total i zona premolarilor.
Anestezia la tuberozitate este indicat
pentru proceduri terapeutice stomatologice sau
chirurgicale la nivelul regiunii molarilor supe
riori, atunci cnd anestezia plexal este inefi
cient.
Contraindicaiile acestei tehnici se refer
la prezena unor procese inflamatorii sau tumo-
rale localizate n treimea distal a vestibulului
superior sau retrotuberozitar. Datorit condiiilor
anatomice locale (plexul venos pterigoidian),
anestezia la tuberozitate este contraindicat
la pacienii cu risc hemoragie (hemofilici, pa
cieni sub tratament cu anticoagulante, etc. )
Anestezia nervilor alveolari superio-pos-
teriori se poate efectua pe dou ci: oral i cuta
nat (extern). Anestezia la tuberozitate pe
cale cutanat se efectueaz extrem de rar att n
medicina dentar ct i n chirurgia oro-maxilo-
facial actual.
Puncia anestezic se face n obraz nain-
tea muchiului maseter, sub marginea inferioar
a osului zigomatic i distal de creasta zigomato-
alveolar fr a perfora mucoasa jugal.
Poate fi indicat atunci cnd afeciunile
asociate statusului general contraindic aneste
zia general, riscul fiind mult mai mare dect be
neficiul. n contextul sus menionat, procedeul
cutanat este indicat cnd exist obstacole la ni
velul locului de puncie pe cale oral (abcese, tu
mori, trismus).
n practica curent, calea oral este cel
mai frecvent folosit. Reperele pentru anestezia
la tuberozitate sunt:
creasta zigomato-alveolar.
rdcina mezial a molarului de 12 ani.
mucoasa mobil.
Pacientul este aezat n fotoliul dentar cu
capul n uoar extensie, gura ntredeschis i
mandibula uor deviat de partea unde se va
face puncia anestezic, astfel nct coronoida
s nu blocheze accesul n zona molar.
Prile moi labio-geniene se ndeprteaz
cu indexul minii stngi cnd se practic anes
tezia la tuberozitate din dreapta i cu policele
pe partea stng, pulpa degetului fixnd repe
rul osos (creasta zigomato-alveolar) (Fig. 1. 15).
Figura 1. 15. Anestezia la tuberozitate:
a, b - reprezentare schematic;
c - imagine clinic
Puncia se face n mucoasa mobil de
asupra rdcinii meziale a molarului de 12 ani,
distal de creasta zigomato-alveolar.
Direcia acului este oblic n sus, napoi i
nuntru, fcnd un unghi de 45cu planul de
ocluzie al molarilor superiori. Acul se introduce
cu o singur micare continu rezultat din com
binarea celor trei u nu din trei micri diferite.
Dup ce se ia contact cu osul, se ptrunde
de-a lungul tuberozitii meninndu-se contac
tul osos pn ta o profunzime de 2-2, 5 cm.
Pe msur ce acul avanseaz se va aspira pentru
a controla dac acesta nu este ntr-un vas al ple
xului pterigoidian. Injectarea soluiei anestezice
se va face progresiv, continuu, avnd n vedere
c filetele nervilor alveolari supero-posteriori
ptrund n os la nivele diferite. Cantitatea de
anestezic administrat este de 1, 7-2 ml.
Ori de cte ori nu se menine contactul
osos sau anatomic plexul venos pterigoidian
este situat foarte jos, exist riscul producerii he-
matomului la tuberozitate. Acesta se formeaz
n urma hemoragiei aprute prin neparea cu
acul a plexului venos pterigoidian i are un ca
racter rapid extensiv, neexistnd o limitare
osoas strict a spaiului pterigo-maxilar.
Tratamentul de urgen const n msuri
de limitare a hematomului prin comprimarea ob
razului sub osul zigomatic cu podul palmei, aso
ciat cu o compresiune oral printr-un tampon
plasat n fundul de sac vestibular superior. Este
indicat i un tratament medicamentos antibiotic
i antiinflamator pentru a preveni suprainfecta-
rea hematomului.
Anestezia nervului nazopalatin
Gingivo-mucoasa palatinal este inervat
n zona anterioar de nervul nazopalatin al lui
Scarpa care iese n bolt prin orificiul canalului
nazopalatin, profund de papila interincisiv, la
1 cm posterior de limbusul interalveolar inte-
rincisiv central. Anestezia sa determin insen-
sibilizarea mucoasei palatinale de la nivelul
liniei mediene pn la caninul de partea res
pectiv inclusiv. Caninul superior se gseste,
din punct de vedere al inervrii mucoasei pala
tinale, la intersecia zonei de aciune a doi
nervi: nazopalatin Scarpa i palatin mare (an
terior), astfel nct pentru extracie va fi nece
sar anestezierea ambilor nervi.
La nivelul cavitii orale, papila incisiv
acoper gaura incisiv situat pe linia median,
imediat napoia incisivilor centrali. Cele dou ca
nale incisve care se unesc la nivelul gurii inci
sive sunt apoi desprite printr-o lam osoas
subire i iau o direcie oblic n sus, napoi i
n afar deschizndu-se pe planeul foselor na
zale, de o parte i de alta a septului nazal, im
aginea pe seciune frontal fiind V sau Y.
Teritoriul anesteziat se refer la treimea
anterioar a fibromucoasei palatine, demarcaia
posterioar fiind o linie transversal de la canin
ia canin.
Anestezia la gaura incisiv se indic n
asociere cu anestezia plexal sau troncular pe
riferic a nervilor infraorbitali pentru intervenii
n regiunea grupului dinilor frontali superiori.
n medicina dentar procedeul cel mai frec
vent utilizat pentru anestezia la gaura incisiv (gau
ra palatin anterioar) se practic pe cale oral.
Puncia anestezic se face la nivelul papi-
lei incisive care acoper gaura incisiv, aceasta
fiind situat (Fig. 1. 16):
pe linia median, palatinal, ntre incisivii cen
trali superiori.
la 0, 5 cm napoia i deasupra coletului incisi
vilor centrali superiori.
Acest procedeu anestezic este destul de
dureros datorit inervaiei bogate de la nivelul pa-
pilei, aderenei fibromucoasei palatine i a lipsei
esutului conjunctiv de la acest nivel. n scopul
combaterii durerii provocate de puncia aneste
zic este necesar anestezia de contact, puncia
pe marginea papilei i injectarea ct mai lent.
Acul va fi introdus din lateral pe marginea
papilei incisve, la 0, 5 cm napoia i deasupra
marginii gingivale a incisivilor centrali superiori.
Se d acului o direcie n sus, napoi i n afar,
intrnd n canalul incisiv pe o distan de apro
ximativ 0, 5 cm. Se merge paralel cu axul incisi
vului central i se introduce 0, 20-0, 50 ml soluie
anestezic.
Tehnica de anestezie a nervului nazopa-
latin a fost modificat de unii autori pentru a o
face mai puin dureroas prin evitarea neprii
n jurul papilei incisive. Malamed
1
descrie
puncia anestezic la nivelul frenului labial su
perior cnd introduce 0, 2-0, 3 ml anestezic,
ateapt cteva minute apoi face o puncie n pa-
pila interdentar dintre incisivii centrali maxilari
pe creasta vestibular la baza frenului labial i
ptrunde perpendicular printre incisivi spre pa-
pila interincisiv din bolt, injectnd lent anes
tezic (0, 3-0, 4 ml). Dup cteva minute, dac
sensibilitatea zonei persist, se poate face o
puncie palatinal fr durere.
Metode alternative de anestezie a n.
nazopalatin
Din dorina de a nlocui puncia palatin,
s-a descris procedeul de anestezie prin imbibiie
a nervului nazopalatin pe podeaua fosei nazale
(procedeul Escat), napoia pragului narinar cu
tanat. Similar, se descrie procedeul Hoffer (Fig.
1. 17) de anestezie prin puncie la nivelul mu
coasei nazale de la acelai nivel. Aceste tehnici
sunt totui rar folosite n practica uzual stoma
tologic sau n chirurgia oro-maxilo-facial, fiind
mai mult folosite n sfera ORL
Figura 1. 17. Anestezia n. nazopalatin prin
procedeul Hoffer.
Anestezia nervului palatin anterior
(nervul palatin mare)
Fibromucoas palatinal din regiunea
posterioar (distal de canin) este inervat de
nervul palatin mare, ram din nervul maxilar care
iese n bolt prin gaura palatin mare (gaura pa
latin posterioar).
Anestezia nervului palatin mare (anestezia
la gaura palatin") are ca indicaie anestezia fi
bromucoasei palatine n cele 2/3 posterioare, la
nivelul premolarilor i molarilor. Se asociaz de
obicei n completarea unei anestezii plexale sau a
unei anestezii tronculare periferice la nervii alveo
lari supero-posteriori atunci cnd se fac manopere
terapeutice n regiunea posterioar a maxilarului.
Pentru anestezia la gaura palatin se fo
losesc urmtoarele repere:
ultimul molar la 1 cm deasupra coletului.
la 0, 5 cm naintea marginii posterioare a pala
tului dur, n unghiul diedru format de creasta
alveolar cu lama orizontal a osului palatin.
la 1 cm naintea crligului aripii interne a apo-
fizei pterigoide.
Puncia anestezic se face n anul pala
tin n dreptul molarului doi, unde adeseori mu
coasa se nfund n plnie. Direcia acului va
fi n sus, napoi i uor nafar, seringa ajungnd
n dreptul comisurii de partea opus. Nu se
urmrete ptrunderea n canal, 0. 5 ml de sub
stan anestezic fiind suficient pentru a obine
anestezia n acest teritoriu (Fig. 1. 18).
Literatura de specialitate citeaz cteva
accidente minore ce se pot produce prin aceast
tehnic de anestezie:
hemoragie prin neparea vaselor palatine, he-
mostaza realizndu-se prin compresie digital
timp de cteva minute.
injectarea brusc a unei cantiti mari de anes
tezic duce la decolarea mucoperiostului, exis
tnd riscul de necroz limitat a fibromucoasei
palatine.
infiltrarea vlului moale cu producerea unui
edem tranzitoriu, atunci cnd se ptrunde cu
acul ctre posterior.
Anestezia prin infiltraie a fibromucoasei
palatine
Se practic pentru fibromucoas palatin
atunci cnd intervenia vizeaz o arie redus ca
ntindere (1- 2 dini).
Puncia anestezic se efectueaz la 1 cm
de marginea gingival, acul fiind inut perpen
dicular pe os. Avnd n vedere aderena fibro
mucoasei palatine fa de planul osos,
injectarea brusc a unei cantiti mari de anes
tezic provoac distensia fibromucoasei cu de-
colare periostal, factori de risc n apariia
necrozei de mucoas la acest nivel (Fig. 1. 19).
Cantitatea de substan anestezic reco
mandat n acest tip de anestezie este de 0, 30-
0, 50 ml.
Anestezia nervilor alveolari supero-
anteriori (nervului infraorbital)
Nervul infraorbital reprezint poriunea
nervului maxilar care strbate canalul infraorbi
tal i se exteriorizeaz la nivelul gurii infraorbi
tar dnd ramuri palpebrale inferioare, ramuri
nazale, ramuri labiale superioare i nervii alveo
lari supero-anteriori care sunt rspunztori de
sensibilitatea dinilor frontali. Inconstant exist
i nervul alveolar supero-mijlociu care asigur
inervaia premolarilor i rdcinii mezio-vesti-
bulare a primului molar. Aria de anestezie va cu
prinde astfel urmtoarele structuri anatomice:
dinii frontali superiori (incisiv central, lateral,
canin) de partea anesteziat.
procesul alveolar ntre linia median i primul
premolar (atunci cnd nervul alveolar supero-
mijlociu este inexistent).
mucoasa vestibular i periostul n aceast
zon.
peretele anterior al sinusului maxilar i mu
coasa care l tapeteaz.
jumtate din buza superioar.
aripa nasului.
pleoapa inferioar.
Anestezia nervului infraorbital (anestezia
la gaura infraorbitar) are ca indicaie princi
pal practicarea de manopere terapeutice n te
ritoriul de inervaie al acestui nerv. Interveniile
chirurgicale din aceast zon necesit frecvent
completarea prin infiltraie a fibromucoasei pa
latine, iar atunci cnd este interesat incisivul
central este necesar anestezia nervului nazo
palatin sau chiar anestezia plexal vestibular.
Anestezia nervului infraorbital este efec
tuat n mod frecvent n medicina dentar pe
cale oral, iar n chirurgia oro-maxilo-facial pe
cale cutanat.
Gaura infraorbital este situat:
la 6- 8 mm sub rebordul orbitar inferior.
la unirea celor 2/3 externe cu 1/3 intern a
marginii infraorbitale, sub sutura zigomato-
maxilar.
la 5 mm nuntrul liniei verticale mediopupilare.
pe linia vertical care trece ntre cei doi pre-
molari superiori.
pe aceeai vertical care unete gaura supra-
orbitar cu gaura mentonier.
Puncia anestezic pe cale oral se practic
n fosa canin, n mucoasa mobil, deasupra i la
teral de vrful rdcinii caninului. Dup ce se ia
contact cu osul, se merge de-a lungul fosei canine,
acul avnd o direcie n sus, napoi i n afar
ptrunzndu-se n gaura infraorbital. Pe tot par
cursul efecturii acestei tehnici indexul minii
stngi va fi fixat suborbitar, percepndu-se astfel
momentul ptrunderii acului n canal. Pentru anes
tezia dinilor frontali este necesar ptrunderea n
canal pe o distan de 6- 10 mm ntruct nervii al
veolari supero-anteriori i eventual supero-mijlocii
se desprind n canal la acest nivel. Dac nu se
poate ptrunde n canal, anestezia va fi incom
plet, limitat doar la prile moi (Fig. 1. 20).
Puncia anestezic pe cale cutanat se
practic medial i inferior de gaura infraorbital,
n dreptul aripii nazale, la 05-1 cm n afara
anului nazogenian (Fig. 1. 21).
Acul va strbate prile moi i va lua contact
cu osul dndu-i-se o direcie n sus, napoi i n
afar ptrunznd n canal nu mai mult de 0, 5-1 cm
pentru nu leza globul ocular prin intrarea acului n
orbit. Pentru a evita acest accident, indexul
minii stngi se va poziiona pe podeaua orbi
tei, sub globul ocular, n timp ce policele repe
reaz gaura infraorbital. Dac vrful acului
ptrunde n orbit i substana anestezic este
injectat n grsimea orbitar poate apare di-
plopie tranzitorie prin anestezia ramurii infe
rioare a nervului oculomotor comun. n mod cu
totul excepional se poate produce lipsa tempo
rar a vederii prin anestezia nervului optic.
Anestezia troncular periferica la
mandibul
Anestezia nervului alveolar inferior
(anestezia la spina Spix)
Anestezia nervului alveolar inferior este
una dintre cele mai folosite tehnici n practica
curent att n medicina dentar ct i n chirur
gia oro-maxilo-facial.
Teritoriul anesteziat permite intervenii
asupra osului, dinilor, gingivomucoasei vesti-
bulare (de la gaura mentonier la linia median)
pe o hemiarcad, precum i a prilor moi labio-
mentoniere, cu excepia ariei inervate de nervul
bucal (mucoasa vestibular distal de gaura men
tonier).
Aceast anestezie este practicat n mod
frecvent pe cale oral n medicina dentar. Este
destul de rar folosit n prezent pe cale cutanat
n chirurgia oro-maxilo-facial, cnd procesele
inflamatorii sau tumorale nsoite de trismus nu
permit accesul la tocul de puncie.
Reperele pentru spina Spix sunt:
creasta temporal, medial i posterior de mar
ginea anterioar a ramului mandibular.
plic pterigomandibular situat de-a lungul
marginii anterioare a muchiului pterigoidian
intern.
planul de ocluzie al molarilor inferiori.
Prin palpare cu indexul minii stngi,
cnd anestezia se practic pe partea dreapt,
sau cu policele cnd anestezia se efectueaz pe
partea stng, se repereaz marginea anterioar
a ramului mandibular, degetul rmnnd fixat
ntre marginea anterioar i creasta temporal,
innd n tensiune prile moi (Fig. 1. 22).
Locul de puncie este ntre creasta tem
poral i plic pterigomandibular la 1 cm de-
aupra planului de ocluzie al molarilor inferiori la
pacientul dentat i la 1, 5 cm fa de creasta
edentat.
Direcia acului este la nceput sagital an-
tero-posterior pn cnd se ia contact cu osul n
zona crestei temporale, corpul seringii rmnnd
paralel cu arcada inferioar. Acul va progresa n
contact cu osul, naintnd n profunzime pe faa
intern ramului mandibular i, pe msur ce
ptrunde, datorit oblicitii acestuia, necesita
tea meninerii contactului osos, va deplasa pro
gresiv corpul seringii ctre linia median a
mandibulei, ajungnd chiar n dreptul caninilor
sau premolarilor arcadei opuse, n funcie de
oblicitatea ramului mandibular.
Injectarea anestezicului ncepe n mo
mentul n care acul atinge osul. La 1 cm n pro
funzime se anesteziaz nervul lingual, apoi la
1, 5-2 cm nervul alveolar inferior situat mai pos
terior.
Aceast tehnic clasic de anestezie a
nervului alveolar inferior presupune obligatoriu
i anestezia nervului bucal pentru orice inter
venie chirurgical dento-alveolar, n zona la
teral a mandibulei.
Greelile de tehnic care duc la neinsta-
larea anesteziei se datoreaz n principal neres-
pectrii locului de puncie i a direciei acului,
astfel:
puncia efectuat mai jos nu va intercepta ner
vul alveolar inferior la intrarea n canalul man
dibular i anestezia nu se instaleaz.
puncia efectuat mai sus va determina anes
tezia nervului auriculotemporal (anestezia pa
Anestezia n medicina dentara
vilionului auricular) sau paralizia muchiului
maseter.
puncia efectuat prea lateral (n afar) va duce
la proptirea acului n marginea anterioar a ra
mului mandibular, fr instalarea anesteziei
pe traiectul nervului alveolar inferior.
puncia efectuat prea medial (nuntru) de
plic pterigomandibular va determina o anes
tezie la nivelul laterofaringelui nsoit de tul
burri de deglutiie.
puncia efectuat prea profund (2, 5-3 cm) va
infiltra glanda parotid cu anestezia nervului
facial i pareza tranzitorie a acestuia (1-2 ore).
Putem considera drept accidente ale
punciei anestezice la spina Spix:
ruperea acului, n prezent extrem de rar
avnd n vedere noile tipuri de ace folosite.
neparea pachetului vasculo-nervos cu produ
cerea fie a unei hemoragii i a unui hematom
de dimensiuni reduse, fie a unei nevrite tran
zitorii.
ptrunderea substanei anestezice n vas va
duce la antrenarea substanei anestezice n cir
culaie producnd tahicardie, paloare, lipotimie.
Pe lng tehnica clasic descris exist
tehnici alternative care permit anestezia simul
tan, printr-o singur puncie anestezic, a ner
vilor alveolar inferior, bucal i lingual.
Cel mai utilizat procedeu pentru aneste
zia simultan a acestor nervi este tehnica Veis-
brem (Fig. 1. 23).
Tuberozitatea mandibular este o proe
minen osoas localizat pe faa intern a ra
mului mandibular, la jumtatea distanei dintre
incizura sigmoid i spina Spix, la intersecia a
dou creste care coboar de pe faa intern a
apofizei coronoide i respectiv care coboar de
la nivelul condilului mandibular.
Se repereaz plic pterigomandibular i
marginea anterioar a ramului mandibular,
puncia anestezic practicndu-se ntre aceste
dou repere la 0, 5 cm sub planul de ocluzie al
molarilor superiori sau la 1, 5 cm deasupra pla
nului de ocluzie al molarilor inferiori. La pacienii
la care lipsesc molarii superiori, puncia se prac
tic la 1, 5 cm sub creasta alveolar superioar.
Direcia acului este perpendicular pe
planul mucos, astfel nct corpul seringii se afl
n dreptul primului molar de partea opus. Acul
ptrunde aproximativ 1, 5 cm lund contact osos
la nivelul tuberozitii mandibulare. Aici se las
o prim cantitate de anestezic pentru nervul lin
gual i alveolar inferior, apoi se retrage acul 3-4
mm injectndu-se restul soluiei anestezice pen
tru nervul bucal.
Astzi, folosirea cu predilecie a seringilor
pentru carpule i ac atraumatic, impune utiliza
rea acestei tehnici n detrimentul celei clasice,
deoarece att flexibilitatea acului ct i mrimea
ansamablului sering, carpul, ac nu permit
manevrele descrise n tehnica clasic (anestezia
la spina Spix).
n 1973, George Gaw-Gates a descris o
tehnic simultan de anestezie a nervilor alveo
lar inferior, lingual, bucal i auriculo-temporal.
Puncia se realizeaz n mucoasa obrazu
lui la ntlnirea liniei ce unete tragusul cu co
misura bucal cu o linie ce trece la jumtatea
distanei dintre plic pterigomandibular i ten-
donul de inserie a temporalului.
Direcia acului este napoi i n afar, corpul
seringii ajungnd n dreptul caninului sau premo-
larului de partea opus. Acul ptrunde n profun
zime aproximativ 3-3, 5 cm ajungnd la inseria
muchiului pterigoidian extern pe faa intern a
condilului, unde se las depozitul anestezic.
Aspiraia pentru acest procedeu este obli
gatorie deoarece dac se ptrunde mai mult
exist riscul lezrii arterei maxilare interne.
De-a lungul timpului au mai fost descrise
i alte tehnici de anestezie simultan (procedeul
Ginestet, procedeul C. Stieber-R. Wildermann) dar
treptat la aceste tehnici s-a renunat datorit
noilor substane anestezice cu un grad ridicat de
difuziune tisular.
Anestezia nervului alveolar inferior pe
cale cutanat descris clasic prin cele trei posi
biliti de abord (submandibular, rertromandi-
bular i superior) este practicat n mod cu totul
excepional astzi, i numai n chirurgia oro-ma
xilo-facial, cnd abordul oral nu este posibil.
Performanele actuale realizate n anes
tezia general, confortul pacientului dar i al me
dicului operator au scos practic din uz aceste
procedee pe cale cutanat.
Anestezia nervului bucal
n medicina dentar, n practica curent,
anestezia nervului bucal este o anestezie de
completare pentru mucoasa gingivoalveolar si
tuat distal de gaura mentonier, atunci cnd se
practic intervenii de chirurgie dento-alveolar.
Practic, anestezia de completare se reali
zeaz printr-o puncie anestezic n vestibulul
inferior n zona n care urmeaz s se intervin,
substana anestezic fiind injectat submucos
(Fig. 1. 24).
Anestezia nervului lingual n planeul
bucal
Nervul lingual se anesteziaz de obicei
odat cu nervul alveolar inferior prin procedeele
descrise anterior.
Anestezia separat a nervului lingual se
practic preponderent n chirurgia oro-maxilo-
facial pentru intervenii chirurgicale asupra
planeului bucal i limbii.
Teritoriul n care se obine anestezia este:
versantul lingual al crestei alveolare de la ulti
mul molar la linia median.
mucoasa hemiplaneului bucal.
regiunea presulcal a hemilimbii de partea
anesteziat.
Puncia anestezic se realizeaz n anul
mandibulo-lingual n dreptul ultimului molar,
direcia acului fiind napoi i uor n afar spre
os, ptrunznd submucos aproximativ 1 cm.
O variant a acestei tehnici este descris
de Dan Theodorescu pentru poriunea ante
rioar a planeului bucal unde nervul este situat
Figura 1. 24. Anestezia nervului bucal.
Literatura de specialitate descrie i teh
nica pe cale oral ct i tehnica pe cale cutanat
ns, n mod uzual, anestezia singular a nervu
lui bucal nu se justific. Subliniem nc o dat
faptul c anestezia nervului bucal este numai o
anestezie de completare n procedeul clasic de
anestezie la spina Spix.
Figura 1. 25. Anestezia nervului lingual n
planeul anterior, procedeul Dan Theodorescu.
a - reprezentare schematic;
b - imagine clinic
superficial. Puncia anestezic se efectueaz n
dreptul caninului sau primului premolar, n un
ghiul de rsfrngere a mucoasei procesului al
veolar spre planeu (Fig. 1. 25).
Nervul lingual este anesteziat n mod nor
mal odat cu anestezia nervului alveolar inferior
la spina Spix, unde se gsete la circa 1 cm an
terior fa de acesta. Nervul lingual se mai poate
anestezia n locurile unde este mai superficial n
planeul bucal. Una din locaii ar fi n planeul
bucal, n anul mandibulo-lingual n dreptul
molarului de minte, dinainte de a ptrunde pe sub
muchiul milohioidian in loja submandibular.
Pacientul este aezat pe fotoliu i cu gura larg
deschis; cu mna ajuttoare i oglinda se
deprteaz limba astfel nct s avem vizibilitate
la nivelul planeului n dreptul molarului de
minte. Puncia se efectueaz n planeu,
aproape de creasta alveolar, ptrunzndu-se 1-
2 mm submucos i se depun 0, 5-0, 8 ml aneste
zic. Anestezia se instaleaz n circa 1-2 minute i
cuprinde hemilimba, hemiplaneul i mucoasa
crestei alveolare de pe versantul lingual de par
tea respectiv.
n interveniile pe planeul anterior se
poate folosi tehnica Dan Theodorescu, ce
presupune anestezia filetelor terminale ale ner
vului lingual.
Anestezia nervului mentonier i
incisiv (anestezia la gaura
mentonier)
La nivelul gurii mentoniere nervul alveo
lar inferior se bifurc n nervul incisiv care re
prezint de fapt poriunea terminal a acestuia,
intraosoas i nervul mentonier care iese prin
orificiul mentonier i asigur sensibilitatea
prilor moi respectiv hemibuza inferioar i re
giunea mentonier.
Teritoriul n care se obine anestezia este
reprezentat de dinii frontali inferiori de partea
anesteziat (canin, incisiv lateral, incisiv central
i uneori primul premolar), procesul alveolar i
fibromucoas vestibular ntre gaura mento
nier i linia median, hemibuza inferioar i te
gumentul regiunii mentoniere de partea
respectiv.
Acest procedeu anestezic este indicat n
urmtoarele situaii:
completarea anesteziei nervului alveolar infe
rior cnd se efectueaz proceduri terapeutice
la nivelul liniei mediene, prin infiltraie la
gaura mentonier opus.
intervenii chirurgicale labio-mentoniere cnd
anestezia local prin infiltraie deformeaz
prile moi.
Gaura mentonier este situat pe faa ex
tern a corpului mandibulei la jumtatea
nlimii osului ntre rdcinile celor doi premo-
lari. La edentai, gaura mentonier este situat
frecvent la mijlocul distanei dintre simfiza men
tonier i marginea anterioar a muchiului ma-
seter. Uneori, datorit atrofiei accentuate a
procesului alveolar, gaura mentonier poate
ajunge foarte aproape de creasta alveolar, sau
chiar pe creast, sub mucoasa gingival.
Anestezia la gaura mentonier se poate
practica pe cale oral sau pe cale cutanat.
n medicina dentar se practic de obicei
calea oral, cu toate acestea fiind un procedeu
anestezic mai rar folosit.
Puncia anestezic pentru calea oral se
practic n vestibulul inferior n mucoasa mobil
n dreptul rdcinii meziale a primului molar.
Acul va avea o direcie oblic n jos, nuntru i
nainte, fcnd un unghi de 15-20 cu axul pre-
molarului doi i avnd astfel nclinarea cores
punztoare canalului mentonier care privete n
sus, napoi i n afar. Dup traversarea mucoa
sei se atinge planul osos i prin tatonare se
ptrunde n gaura mentonier. n momentul n
care acul se angajeaz n canal, acesta devine
fix, iar pacientul acuz o fulguraie n dinii inci
sivi. Se injecteaz o cantitate de 0, 5-1 ml soluie
anestezic (Fig. 1. 26).
gger la nivelul gurii mentoniere, dar i pentru
interveniile chirugicale pe esuturile moi labio-
mentoniere, este mai uor de efectuat avnd n
vedere poziia i orientarea gurii i a canalului
mandibular (Fig. 1. 27).
Figura 1. 27. Anestezia la gaura mento-
nier pe cale extern (cutanat).
Puncia anestezic se face cutanat n re
giune genian inferioar, napoia i deasupra
gurii mentoniere la aproximativ 2 cm napoia
comisurii bucale.
Direcia acului va fi n jos, nuntru i n
ainte, traversnd prile moi pn se ajunge pe
planul osos. Prin tatonare se ptrunde n gaura
mentonier 0, 5-1 cm unde se las depozitul
anestezic.
Anestezia nervului maseter in
Prezena trismusului necesit uneori
anestezia nervului maseterin, nerv motor, abor
dat la incizura sigmoid alturi de nervul tem
poral i cei doi nervi pterigoidieni intern i
extern.
Puncia anestezic se practic sub arcada
zigomatic, imediat naintea tuberculului zigo-
matic anterior.
Soluia anestezic se injecteaz imediat
dup atingerea muchiului maseter, pn la o
profunzime de 2, 5 cm, unde se las 2-3 ml
soluie anestezic. Dac se nainteaz cu acul
nc 1 cm se anesteziaz muchiul temporal
mpreun cu muchii pterigoidieni, medial i la
teral.
Anestezia plexului cervical superficial
Plexul cervical superficial asigur
inervaia superficial a poriunii antero-laterale
cervicale, prin intermediul ramurilor cervicale
C2-C4. Din plexul cervical superficial se desprind
(la nivelul marginii posterioare a m. sternoclei-
domastoidian) patru ramuri:
nervul occipital mic - inerveaz regiunea mas-
toidian i occipital;
nervul auricular mare - inerveaz regiunea
mastoidian, parotidian i cele dou fee ale
pavilionului urechii;
nervul transvers al gtului - inerveaz regiu
nea supra- i subhioidian;
ramul supraclavicular (nervul supraclavicular)
- inerveaz regiunile supra- i subclaviculare
i umrul.
Anestezia plexului cervical superficial este
uneori necesar pentru intervenii minore la
nivel cervical. Pacientul va fi aezat n decubit
dorsal, cu capul rotat n partea opus inter
veniei. Pentru a identifica locul punciei, se vor
urmri ca repere de suprafa procesul mastoid
i tuberculul Chassaignac (al vertebrei C6). Se
palpeaz marginea posterioar a m. sternoclei-
domastoidian i de-a lungul ei se imagineaz o
linie care unete cele dou repere descrise an
terior. Emergena celor patru ramuri (punctul
Erb) este situat pe aceast linie, la jumtatea
distanei ntre cele dou repere. Se va ptrunde
cu acul numai superficial, ca ntr-o anestezie de
baraj, care se va extinde 2-3 cm cranial i cau-
dal de reperul descris. Nu se va ptrunde cu acul
n profunzime (nu mai mult de 1- 2 cm).
Anestezia plexului cervical profund
Anestezia plexului cervical profund este
de fapt un blocaj anestezic paravertebral C2-C3-
C4, n apropierea emergenelor vertebrale ale
acestor nervi. Anestezia plexului cervical pro
fund va avea ca rezultat n mod evident i ane
stezia plexului cervical superficial.
Aceast anestezie este indicat pentru li
gatur carotidei externe i alte intervenii de
durat scurt sau medie la nivel cervical: limfa-
denectomie, extirparea unor chisturi cervicale
etc.
Plexul cervical este format din trunchiurile
anterioare ale primilor patru nervi cervicali. Se
situeaz pe faa anterioar a primelor patru ver
tebre, deasupra m. ridictor al unghiului scapu-
lei i m. scaleni, i sub m. sternocleidomas-
toidian. Anestezia plexului cervical intereseaz
n fapt C2-C3-C4, deoarece CI este n principal
motor i nu este anesteziat prin aceast tehnic.
Din plexul cervical se desprind att ramuri su
perficiale (care formeaz plexul cervical superfi
cial), ct i ramuri profunde. Ramurile plexului
superficial inerveaz tegumentul i structurile
imediat subiacente ale gtului, capului i regiu
nii scapulare. Ramurile profunde inerveaz
structuri cervicale profunde, inclusiv muscula
tura anterioar a gtului, precum i diafragmul
(prin nervul frenic).
Pacientul va fi poziionat n decubit dor
sal, cu capul rotat n partea opus interveniei.
Reperele de suprafa sunt: mastoida, procesul
transvers al C6 (tuberculul Chassaignac) i
marginea posterioar a m. sternocleidomastoi-
dian. De obicei, tuberculul Chassaignac se pal
peaz uor n spatele captului clavicular al m.
SCM, la un nivel imediat inferior unui plan ori
zontal ce trece prin marginea inferioar a carti
lajului cricoid. Se palpeaz marginea posterioar
a m. SCM i se imagineaz (sau se traseaz) o
linie de-a lungul acesteia, de la mastoid la tu
berculul Chassaignac. Pe acest segment, repe
rele sunt urmtoarele: C2 la 2 cm inferior de
mastoid, C3 la 4 cm, iar C4 la 6 cm. Tegumen
tul i esutul subcutanat vor fi fixate ntre index
i police. Se ptrunde cu acul orientat totdeauna
spre caudal (pentru a evita ptrunderea n cana
lul medular) i se avanseaz ncet pn se
ajunge n contact cu procesul transvers al res
pectivei vertebre. Se retrage acul 2-3 mm, se ve
rific prin aspiraie neptrunderea ntr-un vas de
snge i apoi se injecteaz 3-4 ml soluie anes
tezic. Se repet procedura pentru fiecare din
tre cele trei repere (Fig. 1. 28).
n majoritatea cazurilor, procesele trans-
verse sunt situate la o profunzime de 1-2 cm, fo
losind aceast tehnic. Nu se va ptrunde
niciodat mai profund de 2, 5 cm, pentru a nu
leza artera vertebral sau chiar coninutul me
dular.
Nervul auriculo-temporal poate fi aneste
ziat printr-o infiltraie subcutan situat n faa
pavilionului urechii, posterior de artera zigoma-
tic. Nervul auricular mare i occipital inferior
pot fi anesteziai printr-o infiltraie retroauricu-
iar.
Complicaiile anesteziei plexului cervical
Regiunea cervical este bine vascularizat
i absorbia anestezicului local este important,
de aceea doza de anestezic folosit nu trebuie
s depeasc doza maxim admis. Principa
lul risc l reprezint injectarea anestezicului n
artera vertebral, ceea ce produce constant con
vulsii chiar la cantiti foarte mici de anestezic.
Injectarea intrarahidian produce o rahia-
nestezie total.
Difuzarea anterioar a soluiei produce
blocul nervului laringeu superior cu modificarea
vocii, sau a simpaticului cervical cu apariia sin
dromului Claude-Bernard-Horner.
Extinderea anesteziei la plexul brahial,
format din ultimii patru nervi cervicali, se mani
fest prin anestezia umrului asociat cu un de
ficit moderat n teritoriul C5-C6 (flexia
antebraului).
Pareza de hemidiafragm este practic con
stant, fr consecine la pacienii normali, dar
putnd decompensa o afectare respiratorie pree
xistent (anestezia nervului frenic).
Accidente i complicaii
ale anesteziei loco-regionale
n principiu, se presupune c anestezia
loco-regional prezint un risc minim n induce
rea unor accidente sau complicaii locale, risc
apreciat de majoritatea specialitilor sub 1%.
Uneori ns, medicul este nevoit s inter
vin chirugical la pacienii decompensai sau in
suficient compensai din cauza unei urgene:
supuraii, traumatisme, hemoragii etc.
n aceste situaii, ca i n cazul pacienilor
examinai superficial sau a celor care au negat
existena unor afeciuni, este posibil s apar o
serie de accidente sau complicaii n momentul
sau imediat dup practicarea anesteziei.
De regul, accidentele sau complicaiile
anesteziei loco-regionale se datoresc aciunii lo
cale a substanelor administrate, lezrii trau
matice a esuturilor sau a unor greeli de
tehnic.
n scop didactic, aceste accidente i com
plicaii pot fi sistematizate astfel:
accidente locale;
complicaii locale;
accidente generale.
Accidente locale ale
anesteziei loco-regionale
1. Durerea
Poate fi produs n momentul introduce
rii acului sau al injectrii soluiei anestezice i
poate fi prevenit prin respectarea strict a pro
tocoalelor fundamentale ale injectrii atrauma-
tice.
Etiologie
Folosirea unor ace cu bizoul teit.
Injectarea rapid a soluiei anestezice.
Ace cu asperiti, dup ce acestea au luat
contact cu osul i, apoi, cnd sunt retrase, dila-
cereaz esutul.
Folosirea unor soluii prea calde sau prea
reci n raport cu temperatura camerei.
Injectarea unor soluii anestezice cu urme
de alcool sau de substane antiseptice.
Injecatarea din eroare a unor substane
toxice sau a unor soluii anestezice expirate.
neparea trunchiului nervos sau a tecii
nervoase
Accidentul apare mai frecvent n cazul
anesteziilor tronculare periferice, mai ales atunci
cnd trunchiul nervos se gsete ntr-un canal
osos (anestezia nervului mentonier, anestezia
nervului incisiv, anestezia nervului palatin,
anestezia nervului infraorbital).
n timpul punciei anestezice, bolnavul
acuz o durere fulgurant local sau iradiat n
teritoriul nervului respectiv, i n primul rnd n
. dinii afereni teritoriului de inervare.
Datorit injectrii intra sau perinervoase,
anestezia se instaleaz foarte rapid iar durerea
este de scurt durat i dispare odat cu insta
larea anesteziei.
Anestezia este prelungit ca durat (5-6
ore), iar uneori accidentul poate provoca procese
de nevrit traumatic, n cazul anesteziilor tron
culare periferice.
neparea sau traumatizarea esuturilor
Orice puncie anestezic produce un anu
mit traumatism esutului prin care trece. Prin ur
mare, punciile repetate sau folosirea unor ace
cu bizoul teit se vor corela cu o inciden mai
mare de dilacerare a fibrelor musculare, apone-
vrozelor sau ligamentelor provocnd durere n
momentul injectrii sau al retragerii acului.
Distensia brusc sau dilacerarea
esuturilor
Injectarea cu presiune sau introducerea
unor cantiti anestezice excesive pot produce
distensia brusc a esuturilor moi, manifestate
clinic prin dureri vii n timpul injectrii.
Acestea se pot produce de obicei n zone
cu esuturi inextensibile, aderente de planul
osos, cum ar fi fibromucoas palatin, gingivo-
mucoasa alveolar fix sau periostul.
Este util injectarea lent a soluiei anes
tezice, rata ideal este de 1 ml/min. i nu tre
buie s depeasc 2 ml/min.
Soluiile anestezice
Unele substane anestezice pot produce
dureri violente, instanatnee, n momentul in
jectrii, dureri datorate pH soluiei anestezice,
urmelor de alcool sau a amestecrii cu alte
soluii antiseptice.
Principala cauz a unei senzaii dure
roase este pH-ul soluiei injectate n esuturile
moi.
pH-ul soluiei anestezice este de obicei n
jurul valorii de 5, n timp ce soluiile cu vasocons
trictor au un pH chiar mai acid, n jur de 3-3, 5.
Contaminarea carpulelor se poate pro
duce cnd acestea sunt depozitate n alcool sau
alte soluii pentru sterilizare, cu difuzarea aces
tor soluii n interiorul carpulei.
Dei, de obicei tranzitorie, senzaia dure
roas la injectarea anestezicului local indic
apariia iritaiei tisulare. Dac aceasta se dato
reaz pH-ului soluiei, va dispare rapid, pe
msur ce se instaleaz anestezia. De obicei nu
se constat sensibilitate rezidual dup dis
pariia anesteziei.
Cnd durerea apare ca urmare a folosirii
soluiilor anestezice contaminate, exist o mare
probabilitate de apariie a leziunilor tisulare, con
secina ulterioar fiind trismusul, edemul posta-
nestezic sau posibila parestezie tranzitorie.
Anestezia n esuturile inflamate
n esuturile inflamate exist edem infla
mator iar anestezia n aceste esuturi este dure
roas, deoarece se mrete i mai mult gradul
de distensie al esuturilor. Anestezicele locale
injectabile sunt sub form de sare, prin
adugare de HCl, care mbuntete solubilita-
tea n ap i stabilitatea.
Cnd anestezicul local este injectat n
esut, el este neutralizat de sistemele tampon
din fluidul tisular i o parte din forma cationic
este transformat n baz neionizat. Aceast
baz este cea care difuzeaz n nerv.
Inflamaia este cea care duce la o acidi
tate n regiunea afectat. Deoarece produii in
flamaiei reduc pH-ul, creterea aciditii are
urmtoarele efecte:
Limiteaz formarea bazelor neionizate
Baza neionizat ptruns n fibra ner
voas ntlnete un pH normal i se reechili
breaz n baza neionizat i forma cationic.
Forma cationic va bloca canalele de sodiu. n
cazul inflamaiei, vor exista puini cationi n in
teriorul tecii nervoase, astfel c este posibil s
se obin o anestezie incomplet. n mare, efec
tele generale sunt ntrzierea instalrii aneste
ziei i o posibil afectare a profunzimii
anesteziei.
Modifica produii de inflamaie
Acetia vor inhiba anestezia local prin
afectarea direct a fibrei nervoase. Brown a
artat c exudatul inflamator crete conductibi-
litatea nervoas, prin scderea pragului de
rspuns nervos, efecte care poate duce la nein-
stalarea anestezeiei locale.
Absorbia mai rapid a anestezicului dato
rit faptului ca:
Vasele sanguine din regiunea inflamat
sunt dilatate i, prin urmare, este posibil ca
anestezicul introdus local s prezinte nivele san
guine mai nalte dect n condiii normale.
Exist dou metode principale de obinere
a anesteziei n prezena inflamaiei tisulare:
Prima metod const n administrarea
anestezicului local la distan de zona inflamat.
Nu se recomand s se injecteze soluii
anestezice n zonele de inflamaie sau infecie,
deoarece este posibil s extind infecia n zo
nele neinteresate. Administrarea anestezicului
local la distan de zona inflamat are anse mai
mari s asigure o anestezie corespunztoare, de
oarece condiiile tisulare sunt mai apropiate de
normal. n aceste situaii indicaia major pentru
controlul durerii este aceea de anestezie tron-
cular periferic.
A doua metod const n injectarea unor
cantiti mai mari de anestezic n regiune, printr-
o anestezie n baraj, aceasta asigurnd un
numr mai mare de baze nemodificate (neioini-
zate), pentru a difuza prin teaca nervoas, cres
cnd astfel probabilitatea obinerii unei
anestezii locale adecvate.
Erori de substan
Folosirea carpulelor micoreaz riscul in
jectrii accidentale a altor substane. Sunt citate
injectri de substane toxice din eroare, incident
ce poate fi evitat prin controlul atent al maracju-
lui de pe fiol i nefolosirea acelora cu marcaj
ters.
2. Leziuni vasculare
neparea vaselor
Perforarea accidental a unui vas de
snge n cursul injectrii unui anestezic local
este urmat de o extravazare sanguin n esu
turile nconjurtoare.
Perforarea unei vene nu duce ntotdeauna
la apariia unui hematom, iar neparea vaselor
superficiale cutanate sau mucoase nu prezint
o gravitate deosebit.
Strngerea la locul punciei poate fi oprit
prin compresie timp de 1- 2 minute.
neparea unor vase profunde de calibru
mai mare, ndeosebi n cursul anesteziilor tron
culare periferice, trebuie depistat la timp pen
tru a nu injecta soluia anestezic direct n
circulaia general. De aceea este obligatorie as-
pirarea nainte de a se injecta soluia anestezic.
Dac n sering se aspir snge, se va retrage
puin acul, reaspirndu-se. Cnd prin aspiraie a
ptruns mult snge n sering, amestecndu-
se cu soluia anestezic, este bine s se schimbe
att seringa ct i soluia, deoarece hemoglo
bina inactiveaz anestezicul. Injectarea acci
dental intravascular va determina concentraii
sanguine nalte de anestezic local, atinse ntr-o
perioad scurt, care vor conduce la reacii acute
de supradozare, cu riscul unor accidente gene
rale, ca i absena anesteziei n teritoriul pe care
se intervine, datorit vehiculrii rapide a sub
stanelor anestezice.
Hematomul
Factorul determinant n apariia hemato-
mului ar putea fi densitatea esuturilor ce n
conjoar vasul lezat, ca i volumul acestuia.
n acest sens, hematomul apare rareori
dup o anestezie n bolta palatin, datorit den
sitii esuturilor la acest nivel. Un hematom volu
minos apare mai frecvent prin lezarea arterei sau
venelor n cursul anesteziei tronculare periferice la
tuberozitate i n mod excepional la spina Spix.
Extravazarea sanguin se produce pn cnd pre
siunea extravascular o depete pe cea intra
vascular sau pn la formarea cheagului.
Unele tehnici prezint un risc mai mare n
apariia hematomului.
Mai frecvent, hematomul se produce
dup anestezia la tuberozitate i cu o inciden
mai sczut dup anestezia la spina Spix i
anestezia nervului mentonier, cnd acul frecvent
ptrunde n canal.
Hematomul obrazului dup anestezia
la tuberozitate
n timpul anesteziei la tuberozitate se poate
produce lezarea prin nepare a plexului venos pte-
rigoidian, arterei alveolare postero-superioare sau
arterei maxilare interne situate posterior, medial
i superior de tuberozitatea maxilar. Fosa infra-
temporal n care se formeaz hematomul permite
acumularea unor cantiti mari de snge.
Hematomul se manifest clinic prin
apariia unei tumefacii geniene, de obicei ime
diat dup terminarea anesteziei, tumefacie ce
se poate extinde anterior i inferior.
Tratament
Nu se poate exercita presiune pe zona
lezat datorit localizrii.
Se va face imediat compresia regiunii ge
niene cu palma, timp de cteva minute. se intro
duce apoi n anul vestibular superior, un rulou
de comprese, ct mai distal posibil (de-a lungul
tuberozitii). Se aplic un prinitz rece, meninut
printr-un pansament compresiv, pentru a exercita
presiune local i pentru a favoriza vasocons-
tricia. Acest pansament se menine 24-48 de ore.
Zona nu va fi expus la cldur, pentru cel puin
ase ore postincident, deoarece cldura produce
vasodilataie i n consecin favorizeaz snge-
rarea, mrind n volum hematomul.
Cldura local poate fi ns utilizat dup
48 de ore, ea avnd rol analgezic iar proprietile
ei vasodilatatoare pot accelera rata resorbiei.
Dup cele 48 de ore, se poate aplica un prinitz
cald pentru 20 de minute, la fiecare or.
Cu sau fr tratament medical, hemato
mul se resoarbe n general dup 7-10 zile.
Muli autori recomand administrarea anti
bioticelor pentru a preveni apariia unor complicaii
infecioase prin suprainfectarea hematomului.
Se va evita practicarea unor noi trata
mente stomatologice pn la remisia complet a
hematomului.
Hematomul dup anestezia la Spix
Manifestrile clinice sunt orale i constau
n: tumefacie pe faa intern a ramului mandibu
lar i posibil modificare de culoare a mucoasei.
Ca tratament se vor exercita presiuni pe faa
intern a ramului mandibular, tratament antiflo-
gistic local i antibioterapie n cazul hematoame-
lor voluminoase sau a bolnavilor cu tare organice.
3. Pareza facial tranzitorie
Se produce n timpul anesteziei la spina
Spix, cnd injectarea se face prea profund, acul
fiind direcionat spre posterior, astfel nct sub
stana anestezic ptrunde n glanda parotid i
infiltreaz ramurile terminale ale nervului facial,
anesteziindu-le. Semnele clinice caracteristice ale
acestui accident sunt: lagoftalmia cu blefaroptoz,
coborrea comisurii bucale i dispariia micrilor
mimicii de partea afectat, cu asimetrie facial.
Pareza va dura cteva ore fiind dependent de
anestezicul utilizat, volumul de substan injec
tat i de vecintatea nervului facial. Pareza re-
greseaz treptat, disprnd spontan i complet.
Tulburrile motorii au o durat mai mare
cnd vasoconstrictorul din soluia anestezic
produce o ischemie tranzitorie la nivelul nervu
lui facial.
Incidentul poate fi prevenit prin respec
tarea tehnicilor de anestezie la spina Spix,
meninnd permanent acul n contact cu planul
osos, nainte de injectarea anestezicului local.
4. Pareza tranzitorie a nervului
auriculo-temporal
Nervul auriculo-temporal poate fi infiltrat
accidental n cursul anesteziei la spina Spix,
cnd se introduce acul mult mai sus. n acest caz
are loc o anestezie a regiunii temporale i a pa
vilionului urechii.
5. Tulburri oculare
Anestezia nervului infraorbital poate duce
uneori la producerea unor accidente prin difuza
rea anestezicului n orbit sau chiar infiltraia
anestezic a nervului optic. Pacientul va prezenta
un edem palpebral cu oftalmoplegie, exoftalmie,
diplopie i chiar pierderea temporar a vederii.
Tulburrile descrise sunt de scurt durat, remi-
sia avnd locn 1-1, 5 ore, fr tratament.
n anestezia nervului infraorbital, atunci
cnd acul ptrunde accidental n orbit pot fi
nepate esuturile perioculare sau globul ocular,
iar tulburrile asociate sunt mai severe i con
stau n hemoragii sau hematoame infraorbitare
sau intraoculare, echimoze palpebrale i con-
junctivo-bulbare, tulburri persistente de vedere.
Pentru evitarea acestor accidente se va respecta
tehnica corect de anestezie la orificiul infraor
bital, protejnd globul ocular cu degetele minii
stngi n timpul ptrunderii acului i de aseme
nea ptrunznd n canal maximum 0, 5-0, 8 mm.
6. Ruperea acului
De la introducerea acelor de unic utili
zare, ruperea acului a devenit extrem de rar.
Totui, apar n continuare comunicri privind ru
perea acului n ciuda faptului c toate aceste ac
cidente pot fi evitate.
Ruperea acului poate aprea n cazul pe
netrrii profunde a esuturilor moi aa cum se
ntmpl n cazul anesteziilor tronculare perife
rice la spina Spix i tuberozitate. Principala
cauz a ruperii acului este o micare brusc, im
previzibil a pacientului n timp ce acul strbate
muchiul sau n contact cu periostul.
Factorii favorizani incriminai n produ
cerea acestui accident sunt:
Utilizarea unor ace subiri cu rezisten redus
la rupere, prin defecte de fabricaie.
Utilizarea unor ace care au fost ndoite ante
rior.
Introducerea rapid a acului prin esuturi i lo
virea acestuia de planul osos.
Injecatarea rapid a anestezicului care provoac
dureri i contracia muchiului pterigoidian in
tern n cazul anesteziei la spina Spix.
Schimbarea brusc a direciei acului intratisular.
Introducerea complet a acului pn la lambou.
Ineparea n ligamentul pterigomandibular cu
intrarea n tensiune a acestuia, la deschiderea
brusc a cavitii bucale.
Acele care se rup n esuturi migreaz de obi
cei doar civa mm, dar micrile musculare
deplaseaz acul modificndu-i poziia.
Tratament
Dup producerea accidentului, se solicit
pacientului s menin gura deschis pentru a
nu deplasa acul prin contracii musculare, iar
medicul va menine n continuare degetul pe re
perul osos. Cnd captul rupt al acului este vi
zibil n cavitatea oral, el va fi prins cu ajutorul
unei pense Pean i ndeprtat.
Dac acul este acoperit complet n esuturi
se va evita orice manoper pn cnd poziia acu
lui va fi localizat cu precizie, cu ajutorul exame
nului radiologie. Intervenia chirurgical pentru
ndeprtarea acului va fi practicat ct mai repede
posibil de ctre un specialist oro-maxilo-facial.
Complicaii locale ale
anesteziei loco-regionale
1. Descuamarea epitelial i ulceraii ale mu
coasei.
2. Necroza mucoasei.
3. Injectitele postanestezice.
4. Trismusul persistent.
5. Paresteziile persistente.
6. Alveolita postextracional.
1. Descuamarea epitelial i
ulceraii ale mucoasei
Descuamarea epitelial se produce prin
iritarea prelungit a esuturilor moi orale dato
rit:
aplicrii anestezicului topic pe mucoasa oral
un timp mai ndelungat;
susceptibilitii esuturilor la anestezicul topic
(sensibilitate crescut).
Leziunea apare ntr-o zon n care s-a apli
cat anestezicul topic i subiectiv pacientul acuz
dureri la cteva zile de la realizarea anesteziei.
Pentru a evita aceast complicaie se re
comand ca anestezicul topic s fie n contact cu
mucoasa numai 1- 2 minute.
Dac durerea persist este necesar un
tratament specific iar dac senzaia dureroas
continu sau este de intensitate mare se admi
nistreaz antialgice i unguente topice care
reduc iritaia din zon. Fenomenele de descua-
mare epitelial se remit n cteva zile.
Alteori, pacienii acuz c la dou zile de
la anestezie au observat apariia unor ulceraii
de obicei la locul de puncie anestezic. Princi
palul simptom este durerea intens.
n etiologia ulceraiei mucoasei posta-
nestezic sunt incriminai:
stomatita aftoas recidivant (cel mai frec
vent);
herpesul simplex;
traumatismele tisulare.
Stomatita aftoas recidivant apare
la nivelul mucoasei mobile - frecvent n vestibu
lul bucal. Se consider c este fie un proces au-
toimun (teoria cel mai frecvent acceptat) fie o
form de infecie bacterian.
Herpesul simplex ntlnit destul de frec
vent este de etiologie viral. Oral se manifest
iniial ca mici vezicule pe mucoasa fix (bolta pa
latin).
Traumatismele tisulare produse de ac,
soluia de anestezie local, comprese sau orice
alt instrument pot activa forma latent fie a sto-
matitei aftoase recidivante, fie a herpesului sim
plex care erau prezente pe mucoas nainte de
injectare. Din pcate, pn n prezent, nu exist
nici o metod de prevenire a acestor leziuni orale
la pacienii susceptibili.
n principal, tratamentul este simptoma
tic iar pacientul va fi avizat asupra faptului c
aceast complicaie nu se datoreaz unui pro
ces septic postanestezic ci este de fapt o exa
cerbare a unui proces patologic care era deja
prezent n esuturi sub form latent.
Majoritatea acestor pacieni au mai pre
zentat n antecedente aceste complicaii i li se
va sublinia posibilitatea reapariiei fenomenu
lui.
Scopul tratamentului este de a menine
zona ulcerativ protejat. Dac este necesar se
pot aplica soluii de anestezie topic pe zona ul
cerativ dureroas, alturi de irigaii locale folo
sind o soluie ce conine un antihistaminic,
alturi de un antiinflamator i un analgezic local.
Nu se recomand asocierea unui corti-
costeroid deoarece crete riscul de suprainfec
tat. Ulceraiile persist de obicei 7-10 zile.
2. Necroze ale mucoasei
Aceste complicaii apar de obicei pe fon
dul unei ischemii prelungite sau decolri brutale
a mucoperiostului.
Apar de obicei dup anesteziile n mu
coasa fix a bolii palatine i mai rar vestibular,
unde mucoasa este mai extensibil. Ischemia
prelungit se datoreaz n principal vasocons
trictorului din soluia anestezic.
Necroza prin tulburrile trofice locale
poate interesa mucoasa, periostul i chiar osul.
Zona de necroz are iniial o coloraie vio
lacee, apoi devine brun-cenuie cu formarea de
flictene care se deschid spontan.
esuturile necrozate se izoleaz de mu
coasa normal i se detaeaz sub form de sfa-
cele, sau uneori de mici sechestre osoase. Zona
ulcerativ are margini neregulate, fundul mur
dar i este dureroas spontan i la atingere. Le
ziunea se suprainfecteaz rar, situaie n care
procesul de vindecare se prelungete i mai
mult.
Evoluia leziunii este de 7-10 zile, iar ati
tudinea terapeutic const n:
detaarea zonelor necrozate;
mee iodoformate cu rol antispetic i de pro
tejare a epitelizrii secundare meninute cu o
plac palatinal acrilic realizat dup o am
prent prealabil;
administrarea de analgetice i antiinflama
toare nesteroidiene.
3. Injectitele postanestezice
Sunt produse de punciile septice datorit:
contaminrii nainte de injectarea anestezicu
lui (ac care s-a atins nainte de puncie de dinii
vecini, obraz etc. );
asepsiei incorecte a esuturilor acoperitoare n
ainte de puncia anestezic.
Dezvoltarea procesului septic se produce
de obicei n spaiile pterigomaxilar, pterigo-
mandibular, planeul bucal, obraz i se mani
fest clinic sub forma unor celulite infiltrative
sau colecii supurate.
Procesul septic de la aceste nivele este
favorizat de prezena abundent a esutului ce-
lulo-adipos i uneori a hematoamelor, factori ce
constituie un bun mediu de cultur pentru ger
menii microbieni vehiculai.
Simptomatologia este n raport cu locali
zarea i este reprezentat n principal de:
tumefacie;
trismus;
disfagie;
dureri nevralgiforme iradiate i care nu ce
deaz la antialgicele obinuite.
Aceast simptomatologie, nespecific
apare la 2-3 zile de la puncia anestezic, mani
festrile clinice avnd o laten mai mare atunci
cnd procesul septic intereseaz spaiile pro
funde.
Tratamentul acestor supuraii este chi
rurgical, ntr-un serviciu de specialitate oro-ma
xilo-facial i const n principal n: incizia i
drenajul coleciei mpreun cu un tratament ge
neral cu: antibiotice, antialgice, antiinflamatoare
nesteroide, precum i medicaie n funcie de
afeciunile asociate pe care le prezint pacien
tul.
4. Trismusul persistent
Trismusul este definit ca limitarea des
chiderii arcadelor dentare, consecin a spas
mului musculaturii masticatorii. Postanestezic,
este mai frecvent ntlnit dup anestezia la
spina Spix, n raport cu celelalte tipuri de anes
tezie troncular periferic.
n etiologia trismusului persistent posta
nestezic sunt incriminai urmtorii factori:
Puncia anestezic
Ptrunderea acului n profunzime pro
duce un traumatism al esuturilor pe care le
strbate. Prin urmare, punciile repetate se vor
corela cu o inciden mai mare a trismusului
postanestezic (exemplu infiltraii tronculare n
tratamentul nevralgiei trigeminale).
Hemoragia
Cantitile mari de snge pot produce
iritaii tisulare care conduc la disfuncii muscu
lare.
Cantiti mari de anestezic local
Dac sunt depuse ntr-o zon limitat pot
produce distensii tisulare, ce pot conduce la tri
smus.
Puncie septic
Produce nsmnarea spaiului pterigo-
mandibular i instalarea unui proces supurativ.
Ischemia prelungit
Vasoconstrictorul din soluia anestezic
poate determina ischemie la nivelul esuturilor
musculare.
Trismusul postanestezic determin de
obicei o limitare minor a mobilitii mandibu-
lare. n faza acut a trismusului, durerea con
duce la spasm muscular i la limitarea
deschiderii arcadelor dentare, simptomatologie
ce poate aprea precoce, la dou zile de la
puncia anestezic, sau tardiv, la 5-6 zile de la
puncie. Trismusul nu are tendin s cedeze, ci
din contr, se accentueaz treptat. Faza tardiv
sau cronic se dezvolt n absena terapiei, cnd
mobilitatea mandibular este redus secundar
organizrii hematomului cu fibrozare ulterioar
i contractur cicatricial, conducnd de multe
ori la constricii ale mandibulei, dac atitudinea
terapeutic nu este corespunztoare.
Tratament
n faza acut se recomand prinie calde,
analgezice i dac este necesar miorelaxante.
Priniele se aplic pentru 20 de minute la fie
care or.
Dac durerea nu cedeaz se pot adminis
tra midazolam sau alte medicamente din fami
lia benzodiazepinelor, pentru relaxarea
muscular.
Se recomand de asemenea mecanotera-
pie constnd n micri de deschidere, nchi
dere i lateralitate timp de 5 minute, ta fiecare
3-4 ore. Dup aceast secvenialitate de trata
ment pacientul constat de obicei o ameliorare
n primele 48 de ore. Tratamentul va fi ns con
tinuat pn la remisia complet a simptomato
logiei.
Dac durerea i disfuncia nu se amelio
reaz n 48-72 de ore, se va lua n considerare
eventualitatea unui proces supurativ postanes-
tezic i este necesar incizia i drenajul coleciei
supurative sub protecie de antibiotice.
n cazul durerii sau disfunciei severe,
cronice, dac nu apr semne de ameliorare dup
tratamentul efectuat sau dac trismusul este
foarte sever se recomand consultul de specia
litate oro-maxilo-facial, complicaia interesnd
uneori i articulaia temporo-mandibular.
5. Paresteziile persistente
Uneori pacientul poate acuza parestezii
la mai multe ore sau zile de la efectuarea unei
anestezii. Parestezia sau persistena anesteziei
este o complicaie neplcut, dei uneori impo
sibil de evitat.
Traumatizarea cu acul a trunchiurilor ner
voase poate conduce la anestezie persistent.
Edemul care apare va duce la creterea presiunii
n zona filetului nervos determinnd apariia pa-
resteziei.
Aceasta poate persista luni sau ani de
zile. n timpul injectrii, acul poate traumatiza
teaca nervului, pacientul acuznd o senzaie de
fulguraie n teritoriul de distribuie al nervului
respectiv. Traumatismul produs de contactul
acului cu filetul nervos este suficient pentru a
produce anestezia.
O alt cauz este hemoragia n jurul tecii
nervoase. Sngerarea va crete presiunea exer
citat asupra nervului, conducnd la parestezie.
Anestezia persistent, de cele mai multe
ori, parial, poate conduce la autotraumatisme;
prin lipsa sensibilitii i neatenia pacientului
se pot produce leziuni prin mucare, termice
sau chimice.
Cnd este implicat nervul lingual pot
aprea afectri ale sensibilitii gustative. Ma
joritatea paresteziilor persistente se remit n
circa opt sptmni fr tratament.
Parestezia va fi permanent doar dac le
ziunile nervoase sunt foarte severe.
n marea majoritate a situaiilor, pareste
zia este minim, cu pstrarea sensibilitii n cea
mai mare parte a regiunii implicate, interesnd
de obicei cel mai frecvent nervul lingual, urmat
ca frecven de nervul alveolar inferior.
Tratament
expectativ;
vitamina B
12
-
6. Alveolita postextracional
n etiopatogenia alveolitelor postex-
tracionale este incriminat n primul rnd vaso
constrictorul din substan anestezic ce
produce o vasoconstricie brusc i, uneori pre
lungit. Acesta mpiedic sngerarea normal i
deci formarea unui cheag alveolar bine organi
zat. Pe de alt parte, ischemia esuturilor locale
i ndeosebi a osului alveolar, favorizeaz ne
croza. Exist o frecven mai mare a alveolitelor
postextracionale, ndeosebi dup anestezia in
traligamentar, unde injectarea se face sub pre
siune, iar antisepsia cmpului este deficitar,
factori ce conduc de multe ori la instalarea al-
veolitei uscate.
generale ale anesteziei
loco-regionale
Utilizarea anesteziei loco-regionale n me
dicina dentar este destul de sigur, cu o inci
den redus a accidentelor generale, dac sunt
cunoscute prin anamnez:
Particularitile de teren ale pacientului,
Interaciunile ntre anestezicul local, vaso-
constrictorul folosit pentru anestezie i medi
camentele pe care pacientul le ia pentru
tratamentul afeciunilor generale,
Farmacologia substanei anestezice locale fo
losite.
n producerea accidentelor generale un rol
important l au ns efectele adverse ale sub
stanelor anestezice utilizate, ca i unele parti
culariti de inervaie i vascularizaie ale
regiunii pe care se intervine. Cunoaterea din
anamnez a reaciilor pacientului la tratamen
tele anterioare devine astfel obligatorie pentru
evitarea efectelor adverse ale substanei anes
tezice locale, care pot merge de la simple reacii
complet reversibile, pn la accidente de gravi
tate medie sau mare, care pot afecta sever
sntatea sau chiar pune n pericol viaa pa
cientului.
n Anglia s-a raportat ntr-un an o rat a
accidentelor mortale postanestezice la pacien
tul ambulator de 1/300000, iar n Statele Unite
1000 de decese n condiiile folosirii anuale a
circa 300. 000. 000 de carpule de anestezic local.
Inervaia vegetativ a regiunii oro-maxilo-
faciale, bogat reprezentat parasimpatic (nervul
vag prezent n regiunea bazei limbii, vlului pa
latin i luetei. n pachetul vasculo-nervos latero-
cervical, formaiuni neuroganglionare
parasimpatice - ganglionii Meckel i otic Arnold,
ataai de nervul maxilar i mandibular - zone
reflexogene deosebit de active - glomusul caro-
tic de la bifurcaia arterei carotide comune)
poate favoriza accidentele generale cu aspect cli
nic de criz vagal, frecvent nregistrate n
aceast specialitate, mai ales la persoanele cu
labilitate neuro-vegetativ.
Vascularizaia foarte bogat a regiunii oro-
maxilo-faciale, reprezentat la nivelul cavitii
orale i arcadelor dentare de vase de calibru mic
i mijlociu (arteriole i capilare), ce ofer o su
prafa mare de resorbie a anestezicului, poate
favoriza trecerea rapid n torentul circulator a
substanelor anestezice locale injectate i a va-
soconstrictorilor asociai, cu posibilitatea
apariiei accidentelor generale consecutive. De
aceea, orice puncie anestezic n cavitatea oral
echivaleaz cu o injecie intravenoas lent i
oblig la injectarea prudent a anestezicului i a
aspiraiei nainte de injectare.
Faptul c vasocorectivele adrenergice
acioneaz mult mai puternic pe arteriole i ca
pilare fa de vasele de calibru mai mare este
bine cunoscut; este suficient deci o concen
traie de 1/ 100000 de adrenalin (0, 018 mg. )
pentru o carpul de 1, 8 ml, sau chiar 1/ 200000
(0, 009 mg) n amestecul anestezic utilizat pen
tru efectul vasoconstrictor local. Aceast diluie
nu permite trecerea vasoconstrictorului n cir
culaia sistemic i nu produce efecte generale.
O posibilitate care nu este de neglijat ns o re
prezint descrcarea de catecolamine endo
gene, stimulat de adrenalina exogen
administrat, de reacia de durere, de emoie
etc. n lumina acestor considerente apare avan
tajul asocierii la anestezia loco-regional a teh
nicii de sedare-analgezie contient,
administrat de medicul dentist sau chirurgul
oro-maxilo-facial, chiar n condiii de ambulato
riu; aceasta asigur o evoluie favorabil a pa
cientului n timpul anesteziei i interveniei,
precum i linitea i confortul necesar pentru
operator.
Numeroase ncercri de clasificare, au
sistematizat accidentele generale ale anesteziei
loco-regionale n medicina dentar dup diverse
criterii:
Momentul apariiei accidentului n raport cu
anestezia local,
Intensitatea debutului clinic,
Simptomatologia predominant,
Evoluia accidentului,
Substana anestezic folosit.
O clasificare cuprinztoare unitar este di
ficil de realizat, n practic tabloul clinic al unui
accident putnd fi suficient de complex ca s cu
prind mai multe criterii din cele enunate (sim
ptomatologie, intensitatea semnelor de debut,
evoluie, etc. )
Accidentele generale postanestezice cele
mai frecvent ntlnite n cabinetul de stomatolo
gie sunt reprezentate de manifestrile respira
torii, sincopa vaso-vagal, angina pectoral,
accidentele alergice i hipotensiunea ortosta-
tic. Alte accidente generale, cum ar fi acciden
tul hipertensiv, criza de hiperglicemie, criza
hipertiroidian, etc., au o inciden mai redus.
Sincopa vaso-vagal Examenul clinic
Syncope (grec) = a tia. Este vorba despre
o disoluie brutal a vieii psihice, a vieii de
relaie (funcii senzoriale i motorii) i a vieii ve
getative, cu revenire rapid dup aezarea pa
cientului n poziie decliv.
Reprezint cel mai frecvent accident care
const n pierderea contienei de scurt durat
(n medie 1- 2 minute) i se manifest printr-o
slbiciune general muscular, cu pierderea to
nusului postural i incapacitatea pacientului de
a se menine n ortostatism. Fiziopatologic este
o sincop vasodepresiv neurogen determinat
de o ischemie cerebral acut, n special ta ni
velul trunchiului cerebral (centrii bulbo-pontini
i substana reticulat).
Lipotimia se manifest prin scderea
forei musculare, nsoit de ameeli, paloare i
transpiraie, dar cu pstrarea contienei.
Atacul de criz vaso-vagal este precedat
de stare de ru general, ameeli, alterri ale per
cepiei vizuale, parestezii ale extremitilor, pa
loare, transpiraii, greuri, dar excepional de
vrsturi. Investigaia anamnestic privind acest
accident general este obligatorie, ntruct i n
cazul sincopei vaso-vagale poate fi luat n con
sideraie fenomenul de iceberg, deoarece
poate ascunde alte afeciuni severe, cum ar fi
diabetul zaharat (criza hipoglicemic), sincope
cardiogene obstructive (stenoz sau insuficien
aortic), tulburri de ritm cardiac (bradicardie,
aritmii diverse), sincopa de durere (angor pecto-
ris, infarctul miocardic), bradicardii congenitale,
ateroscleroz, epilepsie.
Sincopa vaso-vagal apare frecvent la
adolesceni i copii, la pacienii fr boli orga
nice, la persoane cu labilitate neuro-vegetativ,
la stres (anxietate, emoii, insomnii, oboseli).
Se declaneaz uneori n poziie ortostatic. Se
previne prin cunoaterea i evitarea factorilor
precipitani. Nu are tratament specific.
Mecanism de producere
Hipertonia vagal determin vasodilataie
i cardioinhibiie, care mpreun duc la hipo-
tensiune ortostatic postural care determin la
rndul ei o hipoxie-anoxie n formaiunea reti
culat bulbo-pontin, cu pierderea consecutiv
a contienei, manifestri vegetative i cardio-
respiratorii.
Presupune recunoaterea a dou stadii:
presincopal:
paloare facial
diaforeza
grea
cscat
hiperventilaie
tahicardie urmat de hipotensiune arterial i
bradicardie
sincopai:
pierderea brusc i tranzitorie a strii de
contien
ventilaie neregulat, diminuat sau absent
secuse musculare cu aspect de spasme clo-
nice
hipotensiune arterial i bradicardie.
Tratamentul
Pierderea cunotinei, comun i altor ac
cidente, este manifestarea clinic a hipoxiei ce
rebrale acute determinat de scderea debitului
circulator cerebral i a hipoxiei consecutive. Con
duita terapeutic va avea astfel ca obiectiv
mbuntirea pn la normalizare a irigaiei i
oxigenrii cerebrale prin:
ntreruperea interveniei terapeutice
aezarea pacientului n decubit dorsal, sau po
ziia de astronaut, cu ridicarea membrelor in
ferioare,
mbogirea cu oxigen a aerului inspirat de pa
cient (masc cu oxigen, dispozitiv nazal pen
tru oxigen, etc. ),
controlul i favorizarea ventilaiei pulmonare (a
micrilor respiratorii i a tranzitului aerian) prin:
controlul libertii cilor aeriene superioare i
nlturarea eventualelor cauze ale obstruciei
respiratorii (cderea limbii, acumulare n fa
ringe de snge, puroi, saliv, lichid de
vrstur, etc. ),
nlturarea obstacolelor care ar putea limita
micrile respiratorii sau circulaia cerebral
(guler, cravat, centur, sutien, etc. ),
activarea circulaiei i respiraiei prin stimu
lare fizic (flagelaie, aplicaii reci pe regiunea
feei, inhalare vapori amoniac, etc. ), care acio
neaz prin mecanism trigemino-bulbar (ne
uronul II din calea senzitiv-trigeminal intr n
compunerea tractului spinal i mezencefalic),
asistarea la nevoie a respiraiei i aplicarea
manevrelor de resuscitare respiratorie,
monitorizarea semnelor vitale.
Instalarea unei linii venoase i adminis
trarea de soluii perfuzabile cu medicamente de
susinere a circulaiei (vasopresoare) i res
piraiei (administrare O2 , efedrina, cortizon, ara-
min) n cazuri de sincop vaso-vagal -
fenomen iceberg - poate deveni necesar, aso
ciat cu solicitarea asistenei de urgen.
Prevenirea sincopei
combaterea anxietii i stresului pacientului
prin folosirea metodelor adecvate de sedare i
control a durerii,
sftuirea pacientului de a se alimenta anterior
tratamentului stomatologic,
poziionarea clinostatic a pacientului n foto
liul dentar n timpul tratamentului.
Hipotensiunea ortostatic
sincopal
Aceast entitate patologic este determi
nat de scderea brusc i excesiv a tensiunii
arteriale n poziie ortostatic. Se manifest prin
pierderea brutal a cunotinei n momentul tre
cerii de la clinostatism la ortostatism, precedat
uneori de senzaia de ru, de slbiciune,
ameeli, tahicardie. Se poate nsoi de contracii
tonico-clonice.
Cauza este determinat de perturbarea re
flexelor vasoconstrictoare la nivelul vaselor de
rezisten periferic (din membrele inferioare),
fr ca tahicardia reflex compensatorie s se
mai produc. Cauzele sunt multiple:
vrsturi, diaree, diuretice, transpiraii abun
dente, deficit de hidratare,
hipovolemia prin hemoragie important (di
gestiv superioar - ulcer hemoragie, sarcin
extrauterin rupt),
vasodilataiei indus de unele medicamente:
hipotensoare, blocani ai canalelor de calciu i
alfa-blocante, simpaticolitice centrale (cloni-
din, neuroleptice, inhibitorii enzimei de con
versie),
boli ale SNC ce produc insuficien primar a
sistemului vegetativ autonom (sindrom Shy-
Draggei) sau secundar (diabet, siringomielie,
Adisson, vrstnici).
Prevenirea sincopei ortostatice presupune
ca pacientul s treac de la poziia clinostatic
(n care uneori se efectueaz intervenia opera
torie) la poziia ortostatic lent, progresiv,
rmne n poziie eznd n fotoliu 1- 2 minute,
dup care poate prsi cabinetul.
Tratamentul const n aezarea pacientului
n decubit dorsal i dac revenirea nu se produce
rapid se instaleaz o linie venoas i se adminis
treaz soluii perfuzabile (ser fiziologic, Ringer sau
glucoz 5% dac pacientul nu are diabet).
Sincopa sinusului carotidian
(Sincopa prin hipersensibilitatea
sinusului carotidian)
Aceast entitate este un accident general
reflex care apare la schimbarea brusc a poziiei
capului n fotoliul dentar (extensia capului pe
trunchi, lateropoziia brusc a capului), com
presia accidental a regiunii laterocervicale n
timpul examinrii bolnavului sau n timpul in
terveniei terapeutice, n periadenite sau tumori
n regiunea sinusului carotic.
Accidentul este favorizat de vrst (ate-
roscleroz la vrstnici i labilitate neurovegeta-
tiv la tineri).
Criza sincopal este foarte scurt - 30 se
cunde pn la 1 minut - cu revenire spontan
sub monitorizare i oxigenare.
Accidentele alergice
Reaciile alergice sunt reacii imunologice
celulare sau umorale la un antigen mediate de
IgE cu form de manifestare local sau siste
mic, de gravitate diferit.
Walkins raporteaz n 1985 n Anglia
10. 000 de accidente alergice la anestezicele lo
cale cu 100 de decese, iar Laxenaire arat c
sunt mai frecvente la femei.
n medicina dentar marea majoritate a
accidentelor alergice sunt provocate de sub
stanele anestezice locale sau de conservanii
coninui de acestea (methylparaben). Anestezi
cele locale de tip ester ai acidului paraamino-
benzoic sunt mai frecvent incriminate n
producerea accidentelor alergice.
Hostacaina, ca reprezentant amidic, este
considerat substana cu risc n producerea ac
cidentelor alergice.
Anestezicele locale de tip aminioamida
sunt implicate mai rar in producerea reaciilor
alergice.
Simptomele variaz, de la urticarie la ana-
filaxia fatal. Manifestrile clinice ale alergiei
sunt:
prurit
rash
eritem
angioedem
dispnee cu wheezing
tahicardie
hipotensiune arterial
colaps
Dup severitatea manifestrilor clinice se
descriu forme uoare, n care reacia tegumentar
(eritem, erupii cutanate nsoite de prurit sau
angio-edem) este singura form clinic de mani
festare, care se poate remite fr urmri, sau re
prezint doar faza iniial a altor reacii mai severe.
Formele medii cu hipotensiune i edem
de mucoas, localizat ndeosebi la nivelul trac-
tului respirator, care poate produce grade dife
rite de obstrucie respiratorie, de la o simpl
dispnee, la obstrucie respiratorie sever supe
rioar (edem glotic cu respiraie uiertoare) sau
. inferioar (bronhospasm, crize de astm bronic),
cu insuficien respiratorie acut grav, cu
potenial letal.
n formele grave, care apar de la nceput
la cteva secunde sau minute de la injectarea
substanelor anestezice locale, cu urmtoarele
manifestri:
cutanate: prurit intens, conjunctivit, rinit, pi-
loerecie
gastro-intestinale i genito-urinare: diaree,
grea i vrsturi, incontinen urinar
respiratorii: dispnee, cianoz, wheezing
cardiace: palpitaii, tahicardie, hipotensiune
arterial, aritmii cardiace, stop cardiac.
Implicat n medierea anafilaxiei nu este
numai histamina ci i multe alte substane pre
cum serotonina, kinaza, triptaza, kininele, pros-
taglandina D2, factorul chemotactic al
eozinofilelor, leucotrinele, factorul activator al
trombocitelor. n consecin, este evident c ad
ministrarea pentru tratamentul manifestrilor
accidentelor alergice i anafilaxiei, numai a me-
dicaiei antihistaminice este insuficient, aa
cum reiese din tabelele urmtoare (Tab. 1. 5, 1. 6,
1. 7):
Tabel 1. 5 Tratamentul de urgen al edemului cilor aeriene superioare i combaterea
reaciilor cutanate
Medicaie inta
administrrii
Doze Aciune Efecte secundare
posibile
Epinefrina
(adrenalin)
Bronhospasm
Edem laringian
Manifestri
cutanate
0, 3-0, 5 mg. din
sol. de 1/ 1000
subcutanat / IM
la fiecare 3-5 min.
Menine cile respirato
rii deschise, reduce
edemul, reduce pruritul
i angioedemul cutanat
Aritmii
Hipertensiune
Tremor
Nervozitate
Metaproterenol
n aerosoli
Bronhospasm 0, 3 ml. sol. 5% cu
2, 5-3 ml. ser fiziologic
Menine cile respira
torii deschise
Identic cu
adrenalina
Oxigen Hipoxemie 60-100% n aerul
inspirat
Menine o presiune
parial a 02 de peste
60 mm. Hg.
Tabel 1. 6 Tratamentul tulburrilor cardiovasculare din accidentele alergice
Medicaie inta
administrrii
posibile
Epinefrina
(adrenalin)
Hipotensiune
arterial
1 ml. sol. 1/ 1000 n
500 ml. ser fiziologic
n perfuzie IV1-2
ml. /min.
Meninerea tensiunii
arteriale
Aritmii
Hipertensiune
Tremor
Nervozitate
Perfuzie vole-
mic IV Ringer,
ser fiziologic,
coloizi
Hipotensiune
arterial
1000 ml. n 30 min. Menine tensiunea ar
terial sistolic peste
80-100 mm. Hg
Insuficien car
diac conges
tiv,
EPA
Tabel 1. 7 Tratamentul asociat al accidentelor alergice
Medicaie inta
administrrii
posibile
Cortizon Bronhospasm
manifestri cu
tanate
200 mg. Hemisuccinat
de hidrocortizon IV
sau 50 mg. Prednison
IV care se repet la 6
ore de 3-4 ori
Reducerea reaciei de
tip ntrziat
Hiperglicemie
retenie lichide
Antihistaminice Urticarie Difenilhidramin (Be-
nadril) 25-50 mg. IM
la 6 ore, Clorfenira-
min 10 mg. IV lent
sau IM, Clorfenoxa-
min 20 mg. IM,
Clemastin (Tavegyl)
2-4 mg iv
Antagonizarea efectelor
H2 histaminei
Miofilin Bronhospasm 6 mg. /kg. corp IV
foarte lent
Menine cile
respiratorii libere
Aritmii
Convulsii
Criza de astm bronic
Acest accident este determinat de ngus
tarea reversibil a bronhiilor prin spasmul
muchilor netezi ai bronhiilor, edemul mucoasei
bronice i hipersecreiei de mucus; reprezint o
stare paroxistica de hiperactivitate a arborelui
traheo-bronsic.
Astmul bronic extrinsec- bronhospasmul
apare ca rezultat al contactului cu alergeni ex
trinseci (polen, praf, alimente). Este mediat de
ctre IgE i de obicei apare la copii cu posibilita
tea remisiunii n perioada adult.
Astmul bronic intrinsec- bronhospasmul
este produs de factori non-alergici (infecii ale
cilor aeriene superioare, fumat, stres
emoional, aer rece). Apare mai frecvent la aduli
i este de obicei mai sever, iar dispneea este
aproape permanent.
Clinic se manifest prin dispnee acut i
wheesing i se datorete reaciei de hipersensi
bilitate mediat de IgE fa de un antigen.
Emoia, frica, aerul rece, conservanii din familia
sulfiilor - bisulfiii - metabisulfitul de sodiu, un
antioxidant al adrenalinei din fiolele de aneste
zic local cu adrenalin, durata prelungit a pro
cedurilor terapeutice, acidul acetilsalicilic, pot
declana criza de astm. Unele antibiotice, eri-
tromicina sau clindamicin la pacienii astma
tici tratai cu metilxantin determin reacii
adverse toxice i criza de astm.
Profilaxia crizei de astm bronic:
evitarea edinelor prelungite (peste 70-75 mi
nute) de tratament dentar
combaterea emoiilor prin sedarea pacienilor
fie inhalator cu N2O/O2, fie IV cu midazolam
evitarea antiinflamatorilor nesteroidieni (aspi
rina) i a antibioticelor n tratamentul pa
cienilor respectivi
evitarea anestezicelor care conin sulfii ca an-
tioxidani ai vasoconstrictorului
evitarea anestezicului local cu adrenalin este
indicat i pentru prevenirea accidentelor ge
nerale cardio-vasculare prin interaciunea cu
bronhodilatatoarele de tip beta 2 adrenergice
din tratamentul pacientului.
respectarea de ctre pacient a medicaiei de
fond antiastmatice i meninerea acestor me
dicamente la ndemn.
Tratamentul crizei de astm:
ntreruperea interveniei dentare
pacientul rmne n poziie eznd n fotoliul
dentar
se administreaz un bronhodilatator inhalator
(becloforte, beclometazona, metaproterenol,
albuterol, epinefrina, isoproterenol) sau medi-
catia proprie a pacientului
administrare de oxigen
monitorizare puls, saturaie cu 0
2
, tensiune
arterial
Dac remiterea se prelungete, se admi-
nistreaza epinefrina 0, 2-0, 4 mg. SC, se insta
leaz o linie venoas cu administrare n perfuzie
continua de ser fiziologic, miofilin 5-7 mg/kg
corp i cortizon i la nevoie se solicit transport
de urgen la un serviciu de specialitate.
Accidentele generale
de supradozare
Anestezicele locale blocheaza generarea
si propagarea impulsurilor nervoase in tesuturi
excitabile (sistem nervos central, miocard).
n doze terapeutice aceste efecte nu se
manifest sau sunt neglijabile; semnele i sim-
ptomele specifice evidente clinic se produc cnd
ajung n circulaie doze crescute i cnd are loc
prelungirea direct a efectelor farmacologice
normale ale substanelor anestezice la nivelul
diferitelor organe i sisteme.
Aceste accidente de supradozare sunt fa
vorizate de factori care in i de condiia gene
ral a pacientului, cum ar fi:
Debilitatea fizic general. La pacientul
cu deficit ponderal riscul supradozrii este mai
crescut, dozarea exact a substanei aneste
zice administrat n mg. /kg. corp ca doz
maxim admis fiind indispensabil. Numai la
pacienii care depesc 50 kg greutate se ad
mite doza maxim care nu poate fi depit in
diferent de greutatea corporal.
Copii, ndeosebi pn la 8-10 ani, ca i
vrstnicii (peste 70 ani), au o susceptibilitate
mai mare pentru accidente de supradozare.
Btrnii nu tolereaz dozele uzuale de aneste
zic, acestea trebuind s fie reduse cu pn la o
treime. Varsta nu altereaz semnificativ doza
iniiala de anestezic local, dar dozele ulterioare
ar trebui modificate pentru a evita efectele
cumulative la vrstnici.
Pacientul supraponderal tolereaz doze
mai mari de anestezic din cauza distribuiei
crescute n masa corporal n exces. Cu toate
acestea, precauia este necesar i n aceste
cazuri.
Pacienii cu disfunctie hepatic au afec
tata capacitatea de metabolizare a anestezice
lor locale de tip aminoamid (va fi prelungit
timpul de eliminare). Anestezicele locale de tip
aminoesteri sunt lizate plasmatic de ctre coli-
nesterazele plasmatice si hepatice.
Un procent din substanele anestezice
sunt eliminate renal nemodificate: 2% arti
cain, 10% lidocain, 1-15% mepivacain i
prilocain. Pacientul cu insuficien renal pre
zint o ntrziere a eliminrii din snge a sub
stanelor anestezice active (nemodificate),
favorizndu-se astfel accidentele prin suprado
zare.
Medicaia concomitent prezent n tra
tamentul pacientului.
Multe medicamente provoac inducia en-
zimelor metabolizante, reducnd astfel durata
efectului anestezic local i necesitnd repetarea
administrrii cu riscul supradozrii. n grupa me
dicamentelor inductori enzimatici se afl barbi-
turicele, fenitoina, tuberculostaticele,
citostaticele, alcoolul.
Blocanii histaminici H2 reduc prin com
petiie pentru enzimele oxidative hepatice bio-
transformarea xilinei. n acest fel, cimetidina,
ranitidina, famotidina pot crete concentraia xi
linei n snge i determina accidente de supra
dozare.
Acelai mecanism de competiie pentru
proteinele care leag anestezicele locale acio
neaz i n cazul altor medicamente: beta blo-
cantele (propranolol), blocantele de calciu
(verapamil), antiaritmice (chinidina), care, le-
gndu-se de aceste proteine, fac s creasc
fraciunea liber (nelegat) a anestezicelor lo-
cale n plasm, fapt ce determin manifestri de
supradozare la dozele uzuale.
Astfel, reaciile adverse ale anestezicelor
locale nu pot fi complet excluse, n ciuda toxi
citii sistemice sczute i a nivelului de sigu
ran crescut. Anestezicele locale folosite n
medicina dentar ofer un index terapeutic re
lativ crescut (CP dupa administrarea unei doze
terapeutice sunt semnificativ sub pragul toxic
minimal). Reaciile sistemice ale AL implic n
primul rnd SNC i sistemul cardio-vascular,
SNC fiind mai susceptibil la aciunea sistemic a
AL. Simptomele iniiale ale toxicitii induse de
anestezie asupra SNC sunt:
Parestezii ale limbii i buzelor
Ameeli
Uoara confuzie, urmat frecvent de tulburri
vizuale i auditive
Semne obiective:
Frison
Contracii musculare
Tremor iniial la muchii feei i prile distale
ale membrelor.
n final apar convulsii generalizate tonico-
clonice. n cazul dozelor suficient de mari de
anestezic local, semnele iniiale de excitaie
sunt urmate de depresia generalizat a SNC.
Creterea rapid a nivelului circulant al
anestezicului local este un alt mecanism, prin
care se poate produce o reacie de supradozare.
Acest mecanism se refer la:
concentraia substanei anestezice injectate,
cantitatea administrat,
calea de administrare (riscul de injectare in-
travascular se nregistreaz, n ordine des
cresctoare a frecvenei, la nervul alveolar
inferior, mentonier, alveolari superiori i pos
teriori, infraorbital),
rapiditatea injectrii,
vascularizaiei zonei de anestezie, etc.
Formele clinice de manifestare a acciden
telor de supradozare difer n funcie de canti
tatea de anestezic local absorbit n circulaie,
tolerana individual a pacientului, reactivitatea
neuropsihic, etc.
Formele minore se manifest prin confu
zie, logoree, dizartrie, grea.
Formele medii se manifest prin cefalee,
nistagmus, agitaie neuropsihic, fasciculaii
musculare i tremor al feei i extremitilor in
ferioare, obnubilare i torpoare.
n formele severe se produc convulsiile to-
nico-clonice, deprimarea SNC, cardiocirculatorie
i respiratorie, care se complic cu stopul car-
diocirculator i respirator.
Tratament
n formele uoare (minore):
oprirea administrrii anestezicului
monitorizarea semnelor vitale (puls, TA, sa
turaie cu oxigen)
supraveghere clinic timp de o or n cabinet.
n formele medii:
oprirea administrrii anestezicului local
plasarea pacientului n poziie de decubit dor
sal
monitorizarea clinic i instrumental a
funciilor vitale
administrarea de oxigen
supravegherea pacientului timp de o or
nainte de prsirea unitii de tratament.
n formele severe:
oprirea administrrii anestezicului local
plasarea pacientului n poziie de decubit dor
sal cu extremitatea cefalic n lateropoziie
se asigur protejarea pacientului de loviri,
rniri, arsuri, etc., n cazul convulsiilor, cu pier
derea contienei.
Tratamentul convulsiilor (dac ele con
tinu mai mult de 15-20 secunde) const n:
aezarea pacientului n poziie de siguran
i se va pune un obiect moale sub cap
se introduce un obiect moale (batista, com
presa, pan de cauciuc) ntre arcadele dentare
pentru a mpiedica mucarea limbii
ndeprtarea din preajm a obiectelor ce-i pot
provoca rni
aspirarea secreiilor din cavitatea bucal
administrare de 02
tratament specific anticonvulsivant. Thiopen-
tal 100-150 mg. IV, Diazepam 5-20 mg. I. V.
fractionat sau Midazolam 5-10 mg. I. V.
fracionat,
monitorizarea clinic i instrumental a
funciilor vitale
stabilirea unei linii venoase i instalarea unei
perfuzii
solicitarea unei uniti de transport speciali
zat pentru transportul de urgen n serviciul
de terapie intensiv.
Convulsiile
Convulsiile reprezint ntotdeauna expre
sia clinic a unei suferine cerebrale, determi
nat de stri patologice cerebrale (epilepsie),
sau secundare altor cauze:
tratamentul incorect al sincopei vaso-vagale.
Administrarea de medicamente stimulante ale
circulaiei i respiraiei naintea mbuntirii
circulaiei i oxigenrii cerebrale, prin mijloa
cele generale, agraveaz hipoxia cerebral i
precipit convulsia
supradozarea cert a substanei anestezice lo
cale. Lidocaina produce convulsii tonico-clo-
nice la o concentraie de 7 micrograme/ml. n
circulaia cerebral.
Epilepsia - tulburrile neurologice din
epilepsie pot varia de la crize de petit mal,
manifestate doar prin absene episodice ale
contienei, pn la accesul de grand mal,
manifestat prin contracii tonico-clonice ale
musculaturii trunchiului i membrelor, care se
se pot repeta i prelungi n forma complicat
de status epilepticus.
Convulsiile se pot asocia cu pierderea
cunotinei, vrsturi, obstrucie mecanic a
cilor respiratorii, relaxare sfincterian.
Tratamentul general de urgena
Tratamentul a fost descris la tratamentul
formelor severe ale accidentelor generale de su-
pradozare. Dup criza de convulsii, dac pa
cientul devine contient, se va supraveghea timp
de o or, dup care poate prsi unitatea numai
asistat.
n cazul n care pacientul rmne
incontient, crizele se repet ca n status epi
lepticus, se stabilete o linie venoas, se mon
teaz o perfuzie, se administreaz diazepam sau
midazolam i se transfer la o unitate de trata
ment specializat (vezi mai sus).
Angina pectoral i infarctul
miocardic
Inima constituie doar 0, 5% din greutatea
corpului, ns consum 11% din oxigenul intro
dus n organism. Reducerea debitului sanguin
coronarian produce o patologie cardiac secun
dar, denumit cardiopatia ischemic, n care se
cuprind angina pectoral i infarctul miocardic.
Ca accident general n medicina dentar,
angina pectoral secundar ischemiei coronare,
este determinat de emoie, durerea la aneste
zie sau din timpul interveniei terapeutice, care
prin descrcri de catecoli cresc consumul mio
cardic de O2, n condiiile n care oferta de oxi
gen rmne insuficienta. n aceast situaie
apare durerea cu debut brusc, retrosternal, cu
iradiere n umrul stng sau n ambii umeri, de-
a lungul marginii cubitale a membrului superior
stng i la nivelul gtului i mandibulei. Durerea
are caracter constrictiv, ca o ghear sau
arsur, de nepturi i se nsoete de anxie
tate, teama de moarte iminent; se nsoete de
senzaia de lips de aer i de palpitaii (tulburri
de ritm cardiac). Criza are o durat scurt de c
teva minute (10-15 min. ); dac se prelungete
peste 20 minute, diagnosticul se modific n in
farct miocardic sau iminen de infarct miocar
dic.
Tratamentul anginei pectorale
Tratamentul este de urgen, are ca scop
creterea fluxului sanguin coronarian i
scderea consumului miocardului de O2 i
const n
6
:
oprirea interveniei dentare
poziie decliv (clinostatic) a fotoliului dentar
cu membrele inferioare ridicate uor peste ori
zontal (pat pentru inim)
administrare de oxigen 100%
monitorizare puls, TA, saturaie cu O2
administrarea unui vasodilatator coronarian -
nitroglicerin sublingual o tablet (0, 5 mg. )
dac tensiunea este egal sau peste 100 mm.
Hg. Nitroglicerina se poate repeta la intervale
de 5 minute pn la 1-1, 5 mg. n total, dac TA
maxim este cel puin 100 mm Hg.
administrarea unei tablete de 125-300 mg As
pirin (tablete masticabile).
Dac evoluia nu se amelioreaz, durata
anginei se prelungete, se instaleaz senzaia
de moarte iminent, de anxietate, nelinite, per
sist senzaia de lips de aer, tegumentele
capt aspect teros, cianotic, transpirate, se in
staleaz dispneea, TA are tendin de scdere
sub 80-70-60 mm. Hg., se procedeaz la trata
mentul infarctului miocardic.
Se instaleaz de urgen o linie venoas,
cu perfuzie cu ser fiziologic sau Ringer, se admi
nistreaz oxigen pe masc i analgetice (meta-
mizol - algocalmin, ketorol, tramadol). Se
solicit de urgen salvare antioc pentru trans
fer ntr-un serviciu specializat, continundu-se
monitorizarea, administrarea de 0
2
100% i
susinerea medicamentoas cardiocirculatorie
pn la sosirea ambulanei.
Prevenirea anginei const n:
precizarea prin anamneza a unui istoric de an-
gina sau infarct miocardic
eliminarea stresului si anxietatii prin folosirea
unui management adecvat al durerii si tehni
cilor de sedare
se ia in considerare administrarea profilactica
de nitroglicerina naintea procedurilor stre-
sante.
Accidentul general hipoglicemic
Acest accident apare de obicei la pacien
tul diabetic insulinodependent cunoscut, dis-
pensarizat n tratament, n. urmtoarele
mprejurri:
supradozarea accidental de insulin
programarea pentru intervenia dentar inter-
fer cu programul pacientului de insulin i
mas (pacientul i-a luat insulina, dar a fost
programat imediat, nainte de a mnca)
i se indic pacientului s vin nemncat n
situaia n care nu se cunoate c are diabet,
pentru a nu apare senzaia de vom cnd se ia
o amprent, etc.
pacientul reduce poriile alimentare din pro
prie iniiativ dup ce a luat insulina
scderea glicemiei prin creterea utilizrii me
tabolice a glucozei (stres, emoii, infecii lo
cale, etc. ).
La pacienii diabetici noninsulinodepen-
deni, care se trateaz cu antidiabetice orale,
modificrile nivelului glicemiei sunt mai puin
pronunate dect la cei insulinodependeni.
Simptomatologia accidentului hipoglicemic:
apare brusc o diminuare a funciei cerebrale,
manifestat prin confuzie mental, letargie, in
capacitatea de a gndi clar i diminuarea ca
pacitii de a se exprima prin vorbire
senzaia acut de foame
greaa i creterea motilitii gastrice
diaforez cu extremiti reci, umede
tahicardie
parestezii
comportament straniu i lipsa cooperrii
obnubilare i chiar pierderea strii de
contien
fasciculaii musculare, convulsii tonico-clonice
hipotensiune arterial, oc i eventual deces.
Pentru prevenirea accidentului hipoglice-
mic, care este o urgen medical, tratamentul
const n:
se programeaz pacientul n cursul dimineii,
dup consumarea conform indicaiilor nutriio-
nistului a programului de insulin i mas
se pregtete la ndemn o surs de glucoz
(zahr, soluie glucoz 10% perfuzabil, etc. )
trebuie cunoscute din anamnez i examen cli
nic eventualele complicaii ale diabetului za
harat (cardiovasculare, renale, neurologice,
infecii recurente). n situaia existenei lor, pa
cientul va fi tratat n condiii de spitalizare, n
seciile de chirurgie oro-maxilo-facial.
Tratamentul de urgen al accidentului
hipoglicemic:
se ntrerupe anestezia sau intervenia tera
peutic
se administreaz glucoz, zahr per os
dac simptomele se remit, pacientul va fi mo
nitorizat 30-60 minute, dup care poate prsi
unitatea nsoit
dac simptomele se agraveaz, apare obnubi
larea sau pierderea cunotinei, se creeaz un
acces venos, prin care se introduce perfuzie cu
glucoz 10% i se solicit asisten de urgen
ntr-un serviciu specializat.
Accidentul general hiperglicemic
Acest accident se nregistreaz rar la pa
cientul ambulator, deoarece se instaleaz lent
(peste 24 ore) i d astfel posibilitatea tratrii
lui n timp util.
Cauzele sunt reprezentate de programa
rea pacientului, dac se interfereaz programul
de administrare a insulinei i de mas a aces
tuia (s-a realizat aport alimentar fr adminis
trare de insulin), de durerea la anestezie sau n
timpul interveniei terapeutice, prin descrcare
de catecoli, sau de vasoconstrictorul asociat
anestezicului local (adrenalina), etc.
Semnele clinice pot fi asemntoare cu
cele din hipoglicemie; totdeauna ns tegumen
tele sunt uscate, calde, lipsete senzaia impe
rioas de foame, lipsesc fasciculaiile musculare
i contraciile tonico-clonice.
Profilaxia i tratamentul constau n:
programarea pacientului dimineaa, dup efec
tuarea programului de mas i tratament in-
sulinic
se evit ateptarea la programare
se va seda lejer pacientul (midazolam 3-7 mg.
per os), ceea ce evit descrcarea de catecola-
mine i creterea glicemiei
dac se instaleaz pierderea cunotinei, iar
dup administrarea probei terapeutice (30-50
grame glucoz IV) nu se constat remisiunea,
pacientul se transfer la o clinic de nutriie
pentru tratamentul de specialitate.
Accidentul general hipertensiv
Puseul acut de hipertensiune arterial se
nregistreaz la pacienii hipertensivi neglijai
(nedispensarizai, cu tratament inconstant sau
fr controlul periodic al evoluiei TA sub me
dicaia prescris, etc. ).
Pacientul hipertensiv necunoscut, nedis-
pensarizat, descoperit la examenul TA n unita
tea de tratament dentar, precum i cel care este
cunoscut dar nu respect exact medicaia pres
cris vor fi trimii la medicul specialist cardiolog
pentru diagnostic de specialitate (stadiul HTA,
starea clinic a aparatului cardiovascular) i tra
tament de specialitate, sau reevaluarea sa la pa
cienii cu valori crescute ale TA sub tratament,
dup care vor fi tratai pentru afeciunea den
tar, dac aceasta reprezint o urgen.
Pacientul dispensarizat i cu tratamentul
la zi pentru HTA trebuie chestionat ntotdeauna,
nainteanceperii terapiei stomatologice, asupra
continuitii tratamentului de fond, administra
rea lui n ziua interveniei i se vor nregistra
obligatoriu valorile tensiunii arteriale.
Stresul, durerea la injectarea anestezicu
lui sau din timpul interveniei, infecia, etc., sunt
cauzele imediate ale puseului de HTA.
Semne clinice: cefaleea intens, o stare
de agitaie nemotivat, senzaia de grea, tul
burri ale strii de contien, de vedere, semne
de angin pectoral, pot fi determinate de pre
zena unui puseu de HTA i ne determin s
msurm TA.
Puseul de hipertensiune arterial repre
zint o urgen, astfel c valorile TA de peste 180
mm Hg maxima i 110 mm Hg minima impun in
tervenia medicului, iar valori de peste 200 mm
Hg maxima i 130 mm Hg minim, prin com
plicaiile pe care le pot determina (edem pulmo
nar acut, edem cerebral, hemoragie
cerebro-meningeal) necesit msuri prompte
pentru a iei ct mai repede din aceast zon:
se ntrerupe imediat anestezia sau tratamen
tul
pacientul cu HTA rmne n poziie eznd n
fotoliul dentar, cu membrele inferioare decliv
administrarea de oxigen 100% pe masc,
ochelari nazali, etc.
asigurarea unei ci venoase
medicaie antihipertensiv oral - nifedipin
10 mg (se poate repeta dup 20-30 minute)
medicaie diuretic - furosemid 20 mg/2ml Vi-
1 fiol IV lent sau indapamid (tertensif) 2, 5
mg/tablet, o tablet.
Tratamentele necesit o monitorizare
strns a TA deoarece se pot produce cderi ten
sionale foarte pronunate, cu risc de ischemie
cerebral i coronar acut. ntr-o prim etap
valorile TA nu trebuie sczute sub 160-170 mm
Hg valoare maxim i 100 mm Hg valoarea
minim.
Chiar dac pacientul a rspuns la trata
mentul antihipertensiv, va trebui transferat
ntr-un serviciu de cardiologie pentru evaluare i
control de specialitate.
Criza tiroidian
Criza tiroidian, o complicaie particular,
se nregistreaz la pacientul hipertiroidian n cir
cumstane de stres, determinate de intervenie,
infecii, anxietate sau adrenalin asociat anes
tezicului local.
Tabloul clinic al crizei corespunde reaciei
organice postagresive severe cu agitaie, febr,
hipertensiune arterial, tahicardie i extrasisto-
lii care se agraveaz ntr-o stare de oc n care
este pregnant componenta de insuficien car
diac. Pacienii intr ntr-o stare de iritabilitate
cu delir sau com i chiar exitus, mortalitatea
putnd ajunge pn la 20-35%.
Trafamenfi// implic urgena i const n:
oprirea interveniei
asigurarea unui acces venos
administrarea n perfuzie de lichide de sub
stituie i volemice n care necesarul de glu
coz i ser fiziologic este foarte important
administrarea IV de 100-200 mg. de hidrocor-
tizon
combaterea hipertermiei prin mijloace fizice -
intern prin perfuzii de soluii reci, extern prin
mpachetri reci
susinerea cordului prin administrare de digi
tal i betablocante
monitorizarea permanent a semnelor vitale
solicitarea asistenei de urgen i transportul
pacientului ntr-un serviciu de urgen de profil.
Insuficiena suprarenal acut
Accidentul reprezint o complicaie care
se produce la pacientul cu insuficien suprare
nal primar (boala Addison), sau la pacienii
care sunt n tratament de lung durat cu ste-
roizi n doze mari care au determinat atrofia cor-
ticosuprarenal (insuficien suprarenal
secundar), n situaii n care este necesar eli
berarea unor cantiti crescute de glucocorticizi
endogeni (emoii, durere, stres, infecii, trau
matisme, etc. ).
Manifestrile clinice constau n obnubi
lare sever, dureri n spate, n abdomen cu pseu-
doperitonit i n membre, hipotensiune,
hipoglicemie, vom. Fr tratament de urgen
simptomele se agraveaz, survine pierderea
cunotinei i com.
Tratamentul insuficienei suprarenale
const n:
oprirea tratamentului
aezarea pacientului n decubit dorsal sau
chiar poziia Trendelenburg dac nu este con
traindicat (obezi, gravide, etc. )
monitorizarea semnelor vitale
realizarea unei linii venoase
administrarea IV100-200 mg. de hidrocortizon
instalarea perfuziei cu ser fiziologic, Ringer
pentru combaterea hipotensiunii arteriale
susinerea respiraiei (ci respiratorii supe
rioare libere, oxigen) i a circulaiei (perfuzii,
cortizon) i resuscitare la nevoie
transfer ntr-un serviciu de specialitate.
Accidentul vascular cerebral
Modificrile fluxului sanguin cerebral, fie
prin creterea brusc, cu ruperea unui vas (he
moragie cerebral), fie prin reducerea sa (ische
mie) ca n trombozele sau emboliile cerebrale,
determin tulburri ale perfuziei cerebrale, cu
hipoxia i edemul cerebral consecutive.
Creierul este foarte sensibil la hipoxie;
dei reprezint numai 3% din greutatea corpu
lui utilizeaz 20% din oxigenul consumat de or
ganism i primete 15% din debitul sanguin
cardiac.
Accidentul ischemic tranzitoriu, n raport
de gradul i durata ischemiei, poate avea con
secine minore, cu remisiune n timp, sau poate
aprea infarctul cerebral, cu deficit neurologic
definitiv. Starea de contien rmne nemodi
ficat.
Tratamentul presupune ntreruperea ma
noperelor terapeutice, administrare de oxigen,
monitorizarea semnelor vitale, cu indicaia de
consult medical i tratament de specialitate prin
transfer ntr-un serviciu de profil.
Compromiterea perfuziei cerebrale prin
embolie cerebral determin o simptomatologie
n raport cu sediul i mrimea arterei obstruate;
de obicei sunt expui bolnavii n vrst, cu o su
ferin cardiac (stenoz mitral, fibrilaie
atrial, endocardite).
Ictusul embolie este precedat de cefalee,
scurt perioad de pierdere a cunotinei, uneori
convulsii (localizare cortical a emboliei). n em
bolia arterei bazilare bolnavul intr de la nce
put n com i sucomb n cteva ore.
Conduita terapeutic enunat mai sus se
asociaz cu instalarea unei linii venoase cu tra
tament antiedem (hidrocortizon 200 mg. sau de-
xametazon 8-16 mg. n perfuzie cu glucoza
10 %) i solicitare de transport specializat de
urgen la o unitate de profil.
Hemoragia cerebral are de obicei un
debut brusc, cu cefalee sever, greuri, vertij ce
poate evolua cu pierderea cunotinei. Se con
stat pupila midriatic de partea lezat, hipoto-
nia muchilor obrazului (bolnavul fumeaz
pip), respiraie stertoroas i, dac se adaug
respiraie Cheyne-Stokes, tulburri sfincteriene,
hipotermie, Babinski bilateral, prognosticul este
totdeauna letal.
La tratamentele menionate mai sus se va
susine respiraia prin restabilirea libertii
cilor respiratorii superioare (aspiraia
secreiilor traheo-bronice; administrarea de
oxigen 100%), eventual respiraie artificial. Se
va susine circulaia, eventual efectundu-se
masaj cardiac, tratamentul puseelor de HTA (fu-
rosemid 1 fiol IV, nifedipin 5-10 mg. injectat
foarte lent n perfuzie). Obligatoriu se vor moni
toriza funciile vitale i se va solicita de urgen
transport specializat ntr-un serviciu de profil.
Analgezie - sedare
contient inhalatorie
cu protoxid de azot - oxigen
n medicina dentar i
chirurgia oro-maxilo-facial
Analgezia-sedarea contient const n
reducerea moderat a percepiei algice i a ni
velului de contien cu pstrarea reflexelor de
aprare a libertii cilor respiratorii superioare.
Este pstrat capacitatea pacientului de colabo
rare verbal, de a rspunde satisfctor la co
menzi sau stimuli fizici.
Aceast tehnica poate fi realizat pe cale
inhalatorie, pe cale intravenoas sau combinat,
n funcie de necesiti si de locul unde se utili
zeaz (ambulator sau condiii de spitalizare).
Se utilizeaz n procedurile dentare sau
de chirurgie oro-maxilo-facial, ca supliment
analgetic si sedativ, asociat anesteziei locale
acolo unde este necesar; se poate folosi i izo
lat, cnd procedurile nu sunt dureroase i nu
necesit anestezie local, dar sunt dificil de rea
lizat datorit terenului pacientului (anxietate, in
stabilitate emotiv etc).
Analgezia-sedarea contient inhalatorie
(analgezia relativ, inhalosedarea) cu protoxid
de azot-oxigen, aa cum se i numete, folosete
administrarea amestecului inhalator cu protoxid
de azot si oxigen, livrat cu ajutorul unor aparate
special construite n acest scop.
Protoxidul de azot
Protoxidul de azot (N
2
0) este singurul gaz
anorganic utilizat ca anestezic. A fost descoperit
de j. Priestley n 1772. Calitile anestezice sunt
raportate de HumphryDavy in 1795. Prima anes
tezie cu N
2
0 a fost realizat de Horace Wells n
1844 pentru o extracie dentar. n 1868 se uti
lizeaz protoxidul de azot n amestec cu oxige
nul pentru anestezia general.
Se pstreaz n butelii de culoare al
bastr, sub presiune de 53 bari la 20 grade Cel-
sius (440 kPA - 64 psi), coninnd N
2
0 lichid i
gazos.
Proprieti fizico-chimice:
gaz incolor, cu miros dulceag, nespecific, ne
iritant, stabil la temperaturi si presiuni
obinuite;
greutate molecular 44, 02;
greutate specific 1, 53;
punct de fierbere - 181 grade Celsius;
indice de solubilitate snge/gaz = 0, 47;
concentraia necesar pentru a produce anes-
tezia=75-90% (concentraia de 40-50% pro
duce analgezia, iar cea de 50-75% amnezia);
n doze subanestezice, N
2
0 este un agent
analgetic puternic (20% N
2
0 + 80% 0
2
pro
duce un efect analgetic echivalent cu adminis
trarea a 10-15 mg. morfina). Concentraia
optim a N
2
0 la care se obine analgezia (cu
pstrarea cooperrii pacientului) este de apro
ximativ 35%. Procentul de 80% N
2
0 duce la
pierderea strii de contien.
este neinflamabil dar ntreine arderea, este
neexploziv,
are o solubilitate redus, astfel nct presiu
nea sa n alveole crete rapid, n snge ajun
gnd o cantitate minim. Creierul fiind foarte
vascularizat, concentraia protoxidului va
crete rapid la acest nivel, efectul clinic apa-
rnd rapid.
Proprieti farmacologice:
Efectul analgetic al protoxidului a fost de
monstrat nc de la nceput prin experimente pe
animale. Rezultatele obinute au demonstrat re
ducerea important a durerii provocate. Meca
nismele implicate n acest efect al protoxidului
de azot sunt multiple:
mecanismul general neopioid exercitat la nivel
sinaptic asupra transmiterii mesajelor nocicep-
tive ia nivelul SNC;
protoxidul se comport ca un antagonist al re
ceptorilor NMDA (N-Metil-D-Aspartan), receptori
excitatori la nivelul SNC;
protoxidul reduce activitatea neuronilor res
ponsabili de inhibarea la nivelul SNC a secreiei
de endorfine; n acest fel ar avea loc o secreie
de endorfine (Naloxona neutralizeaz rapid efec
tul analgetic al N
2
0).
N
2
0 este utilizat ca adjuvant analgetic n
majoritatea tehnicilor anestezice. Favorizeaz
astfel reducerea cantitii de anestezice volatile
administrate, permind o anestezie mai puin
toxic, mai eficient i mai superficial, caliti
foarte utile n chirurgia oro-maxilo-facial.
Protoxidul de azot poate crete fluxul san
guin cerebral i secundar presiunea intracra-
nian. Nu produce relaxare muscular n con
centraii uzuale. N
2
0 nu exercit efecte adverse
asupra SNC. Fluxul sanguin cerebral rmne res-
ponsiv la C0
2
, iar autoreglarea continu, pe
msur ce apar modificri ale presiunii de per
fuzie cerebral.
n ceea ce privete aparatul respirator
efectele sunt minore. N
2
0 nu irit cile respira
torii. Pot aprea modificri de ritm i amplitu
dine respiratorie n raport cu profunzimea
anesteziei. Rspunsul respirator la hipoxie sau
hipercapnie este modificat mai frecvent n sen
sul scderii acestuia. N
2
0 este un depresant
respirator uor (dei mai puin ca anestezicele
volatile). Rspunsul ventilator la hipoxie scade
foarte mult (chiar la cantiti reduse de N
2
0),
ceea ce impune pruden n special n perioada
postoperatorie.
Concentraiile utilizate n clinic nu au de
terminat nici un efect asupra aparatului cardio
vascular. Ritmul, debitul cardiac i TA rmn
neinfluenate. n concentraie de 80% N
2
0 i
20% 0
2
protoxidul are efect depresiv cardiac di
rect, ns mult mai slab n comparaie cu anes
tezicele lichide volatile. Dei efectul direct al
N
2
0 este depresia miocardic, acesta promo
veaz indirect o cretere a activitii simpatice,
care contrabalanseaz efectul su depresant.
Efectul su depresant poate fi observat la bol
navii cu BCI sau hipovolemie sever.
Aparatul digestiv este puin influenat.
Poate produce grea i vrsturi; crete sa-
livaia i deglutiia devine dificil la concentraii
peste 50% N
2
0. Nu are contraindicaii privind
afeciunile gastro-intestinale sau hepatice n
concentraii de 50-60% cu o bun oxigenare.
Hematopoeza. Administrarea repetat sau
de lung durat, peste 8 ore, poate produce leu-
copenie i anemie aplastic prin depresie tem
porar a mduvei osoase i prin inactivarea unei
enzime, metionin sintetaza, foarte important n
sinteza ADN i vitaminei B12. Anemia megalo-
blastic se poate produce la administrarea pro
toxidului timp de peste 6 ore.
Sarcina. Protoxidul nu influeneaz con
traciile uterine dac este folosit pentru analge-
zie sedare la natere. Nu s-au evideniat efecte
teratogene, dei n experimente pe animale
acestea s-au produs. Este posibil ca N
2
0 s in
flueneze fertilitatea feminin i masculin dup
observaiile clinice la ambele sexe.
Date de farmacodinamic-. La o concen
traie de 60-70% N
2
0 n amestec cu oxigenul se
realizeaz un echilibru ntre concentraia inspi
rat i cea alveolar n aproximativ 15 minate,
iar cantitatea absorbit n organism ajunge la va
lori foarte mari: 9-10 litri. Aceast absorbie
crescut de gaz n organism produce dou
efecte:
1. efectul celui de-al doilea gaz: pe msur ce l\l
2

este absorbit din alveole, are loc un aflux su
plimentar de gaze proaspete din cile respi
ratorii superioare ctre alveole. Crete astfel
volumul ventilator i crete astfel aportul tu
turor gazelor cu care N
2
0 este n amestec (Ha-
lotan, Isoflurane) ctre alveole.
2. efectul de concentrare al anestezicului volatil
cu care N
2
0 este asociat, care se realizeaz
prin trecerea N
2
0 din alveole n snge, volu
mul intrapulmonar i implicit concentrarea lor
se reduce.
n timpul induciei unui amestec cu agent
volatil i N
2
0 acesta din urm grbete inducia
cu agentul volatil i n acelai timp prin concen
trarea aerului alveolar crete aportul de 0
2
, pre
venind astfel hipoxia.
La sfritul anesteziei, cnd se ntrerupe
afluxul de N
2
0, va avea loc o inversare a traseu
lui gazului inhalat. Difuziunea N
2
0 din snge
ctre alveole este rapid. Dac acum pacientul
inspir aer poate apare hipoxia de difuziune. n
acelai timp C0
2
este i el eliminat rapid din
snge ctre alveole, realizndu-se o deprimare
a respiraiei prin reducerea presiunii pariale a
C0
2
, acest lucru accentund hipoxia de difu
ziune. Pa0
2
scade cu aproximativ 10-12 mm Hg.
Dac la pacienii sntoi acest aspect nu pre
zint importan, poate ns determina hTA, arit
mii, greuri la suferinzii cardiovasculari i
pulmonari cu rezerve reduse. Administrarea de
0
2
100% la sfritul anesteziei timp de cteva
minute este foarte necesar.
Protoxidul de azot este gazul anestezic cel
mai ntrebuinat azi n anestezia general n
toate specialitile chirurgicale n combinaie cu
anestezicele volatile i intravenoase. Se fo
losete ca supliment analgetic i sedativ dup
tehnica de analgezie sedare contient (analge-
zia relativ, inhalosedarea) n combinaie numai
cu oxigenul n medicina dentar i chirurgia oro-
maxilo-facial pentru unele intervenii de am
ploare mai redus unde este indicat anestezia
locoregional.
Analgezia i sedarea
contient inhalatorie
cu protoxid de azot i oxigen
Protoxidul de azot este mai eficient din
punct de vedere analgetic la concentraii de sub
50%n combinaie cu oxigenul, n comparaie cu
efectul hipnotic care apare la majoritatea pa
cienilor la concentraii mari, de peste 60-70%
(concentraii hipoxemiante), cnd confer i am
nezie.
Capacitatea N
2
0 de a produce efect anal
getic i sedativ la concentraie mic, nehipoxe-
miant, de 30-35-40%n combinaie cu oxigenul
este utilizat n medicina dentar i chirurgia
oro-maxilo-facial pentru realizarea analgeziei
i sedrii la pacientul contient n completarea
anesteziei locoregionale n condiii de ambula-
tor sau staionar. Pacientul rmne cooperant,
cu reflexele de protecie pstrate. Tehnica poate
fi astfel realizat i condus de medicul dentist
sau chirurg oro-maxilo-facial instruit n acest
sens. Ea permite reducerea anxietii, agitaiei
i dificultii de cooperare cu medicul curant, di-
minu semnificativ percepia senzaiilor
neplcute determinate de vibraii, presiuni,
traciuni n timpul manoperelor chirurgicale sau
terapeutice stomatologice.
Indicaiile metodei sunt legate att de te
renul pacientului ct i de procedurile terapeu
tice ce vor fi efectuate:
A. Anxietatea.
Teama este prezent la toi bolnavii i
este determinat totdeauna de aceleai ele
mente i anume:
teama de anestezie, de senzaiile neplcute
cunoscute din antecedente sau necunoscute
declanate de administrarea anesteziei;
teama fa de operaie, de posibila senzaie
dureroas;
teama de riscurile anesteziei, interveniei, exa
gerate de consecinele unui eventual accident.
Anxietatea este deci indicaia major pen
tru sedarea i analgezia contient.
B. Afeciuni medicale sistemice.
Afeciuni cardiovasculare. Sedarea-anal-
gezia contient cu N
2
0/0
2
prin combaterea an
xietii i efect analgetic mpiedic creterea ne
cesarului de oxigen i conduce chiar la scderea
lui n esuturile mari consumatoare de 0
2
, ntre
care i miocardul, prevenind astfel agravarea
unor suferine preexistente cardiocirculatorii. n
Anglia se utilizeaz un amestec de N
2
0/0
2
n
proporie de 40% - 60% sub denumirea Entonox
(Dolonox n SUA) pentru tratamentul durerii
acute din criza de angor i din infarctul de mio
card. Cardiopatia ischemic, HTA, unele tul
burri de ritm cardiac beneficiaz astfel de
administrare de N
2
0/0
2
.
Tehnica de sedare-analgezie contient
scade semnificativ sau chiar previne descrca
rea de catecolamine prin ridicarea pragului la
durere i combate stresul n interveniile chirur
gicale care se pot efectua sub anestezie locore-
gional.
Afeciunile respiratorii. Amestecul inha-
lator N
2
0/0
2
nu este iritant pe arborele traheo-
bronic i nu este contraindicat n afeciuni ale
aparatului respirator, spre deosebire de ames
tecul oxigen - lichide volatile anestezice. Teore
tic la pacienii cu BPOC administrarea
amestecului N
2
0/0
2
face posibil apneea prin
reducerea presiunii pariale a C0
2
i ameliora
rea oxigenrii. Efectul sedativ al administrrii de
protoxid nltur stresul care precipit crizele de
astm.
Afeciunile hepatice. Insuficiena hepa
tic din ciroza hepatic sau hepatita cronic pot
constitui o contraindicaie n utilizarea tehnicii
de sedare analgezie intravenoas din cauza
potenialului hepatotoxic al medicamentului i
al metabolizrii lor sczute, cu accentuarea i
prelungirea efectelor generale ale acestora. Pro
toxidul nu se metabolizeaz n organism i poate
fi administrat fr s interfere funcia hepatic,
beneficiile tehnicii fiind astfel avantajoase la pa
cienii cu suferin hepatic.
Tulburri neuromotorii/ boala Parkinson
etc. Micrile involuntare fac dificile sau
aproape imposibile terapia stomatologic sau
interveniile chirurgicale oro-maxilo-faciale sub
anestezie local la pacientul contient. Sedarea
analgezia inhalatorie cu protoxid are astfel in
dicaii, asociat cu benzodiazepine administrate
intravenos, care asigur n plus controlul
micrilor involuntare printr-un grad de relaxare
musculara pe care-l determin. Diazepamul sau,
mai frecvent utilizat, midazolamul n adminis
trare prudent, titrat intravenos se pot asocia
tehnicii inhalatorii cu N
2
0/0
2
i pentru efectul
amnezic pe care-l confer i n alte situaii (copii
sau cnd durata interveniei se prelungete, pu
nnd la ncercare rbdarea pacientului), cnd un
supliment sedativ devine necesar.
C. Sarcina.
Tehnica are contraindicaii n primul tri
mestru de sarcin cnd are loc organogeneza. n
trimestrul al doilea nu exist nici o contrain
dicaie, iar n trimestrul al treilea exist restricii
privind utilizarea oricrei tehnici de anestezie i
intervenii n afara urgenelor.
D. Reftex de vom exagerat.
Inhalo-sedarea poate fi eficient la pa
cienii cu reflex de vom exagerat la care sunt
necesare diverse manopere la nivelul cavitii
orale (amprente, radiografii retroalveolare, etc. )
Un numr important de tratamente i in
tervenii de medicin dentar, chirurgie oro-ma
xilo-facial pot beneficia de administrarea
sedrii i analgeziei generale contiente cu
N
2
0/0
2
, cum sunt:
prepararea cavitilor,
tratamentul cariilor de colet,
deschiderea camerei pulpare, tratamente me
canice de canal, permeabilizarea canalelor ra
diculare,
detartrajul mecanic, chiuretajul subgingival,
asanarea pungilor parodontale,
lefuirea dinilor vitali,
trepanarea dinilor vitali, pulpectomii vitale,
extracia dentar, deschiderea i drenajul ab
ceselor periosoase, chiuretajul alveolar, sutura
plgilor de mic amploare, etc.
Contraindicaiile tehnicii de sedare anal
gezie cu N
2
0/0
2
sunt:
Absolute:
Nu exist practic contraindicaii absolute,
cu condiia s se foloseasc o concentraie
minim de 0
2
de 20-25%. Riscuri exist numai
n cazul folosirii abuzive a N
2
0 sau n cazul ex
punerilor cronice.
Relative:
Personalitate compulsiv
Claustrofobie: pacieni ce nu suporta masca
nazal
Copii cu tulburri de comportament, ce nu su
port masca nazal, sau au o atitudine neco-
respunzatoare pe fotoliul dentar. Tehnica
inhalo-sedrii va eua dac copilul se mic n
fotoliul dentar sau plnge (pentru ca n acest
caz nu folosete respiraia nazal).
Afeciuni psihiatrice
Afeciuni respiratorii de natur infecioas (si
nuzite, bronite, viroze). Tuea i respiraia
oral fac imposibil obinerea unei sedri sa
tisfctoare. Exist, de asemenea, pericolul
contaminrii aparatului anestezic
Afeciuni pulmonare cronice: BPOC, fibroz
pulmonar
Obstrucia nazal cronic prin deviaii de sept
nazal, rinita alergic
Talasemia, anemia megaloblastic
Narcomanii
Scleroza multipl
Bolnavii tratai cu IMAO
Aparatura necesar administrrii ameste
cului N
2
0/ 02 pentru sedare i analgezie
contient cuprinde mai multe elemente:
Sursa de gaze este constituit din cilindrii
colorai n albastru n care se gsete N
2
0 n
stare lichid (vezi protoxidul de azot) i cilindrii
de culoare alb (umrul cilindrului) n care se
gsete oxigenul n stare lichid la presiune de
2000 psi -12000 kPa.
Cilindrii sunt conectai la dispozitivul de
dozare a amestecului N
2
0/ 02 (debitmetru) prin
intermediul unui reductor de presiune dispus
pe fiecare dintre cei doi cilindri. Aceste reduc-
toare menin o presiune stabil a gazului la apro
ximativ 50 psi indiferent de presiunea din
cilindru.
Debitmetru - conectarea cilindrilor la de
bitmetru se face cu ajutorul unor tuburi din ma
terial plastic prin care sunt transportate gazele.
Debitmetrul asigur administrarea unei cantiti
fixe de gaz i dozarea amestecului n proporii
prestabilite. Debitmetrele moderne livreaz
amestecul N
2
0/ 02 prestabilit cu ajutorul unui
robinet de reglaj care stabilete procentul de 02
din amestec. Debitmetrul nu permite un procent
de oxigen din amestec mai mic de 30%. Fluxul
total de amestec gazos N
2
0/ 02 (debitul) este
controlat de un alt robinet de reglaj. Aceste ro
binete funcioneaz independent. Tuburile
transparente ale debitmetrului, cte unul pen
tru fiecare gaz, (N
2
0 i 0
2
) permit supraveghe
rea vizual prin intermediul unui flutura
(rotametru) sau bilue a fluxului (debitului) de
oxigen i protoxid. n situaia unei ntreruperi a
oxigenului, protoxidul de azot este oprit auto
mat.
Alte debitmetre sunt prevzute cu un dis-
play digital de stabilire a procentului de N
2
0 din
amestecul total (cu O2) i a debitelor pentru fie
care gaz n parte (N
2
0 i 0
2
) cu un debit minim
de 3 litri/minut. Acestea sunt prevzute cu un
sistem de alarm audio i vizual pentru situaii
de dereglare funcional. Ca i la alte tipuri de
debitmetre, n cazul cderii (opririi) oxigenului,
protoxidul este ntrerupt automat i admis n cir
cuit aer atmosferic.
Amestecul gazos este trimis de la debit
metru, n procentul i debitul prestabilit, cu aju
torul unor tuburi din material plastic la masca
nazal a pacientului. Masca nazal este
prevzut cu o valv care n timpul utilizrii asi
gur n inspir gaze proaspete din debitmetru i
n expir eliminarea gazelor direct n atmosfer.
0 parte din gazele care trec prin debitmetru sunt
direcionate spre un balon rezervor care are rolul
de a suplimenta necesarul de gaze n cazul cnd
volumul gazelor ce ies din debitmetru la masca
nazal a pacientului nu este suficient pentru vo
lumul su respirator. Balonul oscileaz n volum,
concomitent cu respiraia bolnavului, servind
astfel i ca monitor al frecvenei i amplitudinii
respiraiei acestuia, dac masca este etan apli
cat la bolnav. Balonul rezervor servete i pen
tru ventilaia asistat sau controlat n situaiile
de urgen, caz n care va fi umplut cu O2100%.
Tehnica administrrii
amestecului N
2
0/0
2
pentru
sedare-analgezie contient
Este necesar la nceput o aclimatizare a
pacientului cu procedura tehnic ntr-o prim
edin. Aceast prim edin este decisiv n
acceptarea metodei pe tot parcursul tratamen
tului.
Se vor nregistra datele de anamnez, an
tecedente fiziologice i patologice, precum i da
tele privind starea prezent, n special
cardiocirculator i respirator. Se msoar TA,
frecvena pulsului, eventual examen stetoacus-
tic cardiopulmonar.
Se recomand pacientului s fie n post
alimentar de minimum 4 ore pentru evitarea
oricrui risc legat de posibilitatea vrsturilor
determinate i de alte cauze care privesc de
pild atingerea zonelor reflexogene de la baza
iimbii n timpul tratamentelor, etc. n timpul tra
tamentelor sau inteveniei chirurgicale comuni
carea verbal cu pacientul este necesar pentru
linitirea i sedarea lui.
Tehnica presupune:
se instaleaz pacientul confortabil n fotoliul
dentar, n clinostatism,
se dau cteva elemente explicative n legtur
cu metoda, cu aparatul i dispozitivele nece
sare (debitmetru, masc nazal, etc. ),
se apropie de fotoliu aparatul cu debitmetrul
n spatele pacientului, n aa fel nct s se
poat manevra fr a fi necesar deplasarea
medicului,
se asigur c tuburile de oxigen i protoxid
sunt deschise i aparatul funcioneaz,
se deschide accesul oxigenului la un debit de
5 litri/minut,
se alege o masc nazal potrivit pacientului.
I se cere pacientului s respire pe nas i s
continue aceast respiraie nazal cu gura des
chis, dup plasarea mtii nazale etan, pre
venind scurgerea gazelor pe sub masc, dar
confortabil, fr s apese prea tare zona de
aplicare.
dup plasarea mtii nazale, cele dou tuburi
care pleac de la masc la debitmetru se fi
xeaz n jurul sptarului scaunului cu ajutorul
unor cleme,
se regleaz fluxul total de gaze la 5 litri/minut,
se pune robinetul pentru amestec la 100% oxi
gen,
se umple prin by-pass balonul rezervor din cir
cuit cu oxigen pn la aproximativ 50% din ca
pacitatea sa,
pacientul respir timp de 1 minut oxigen
100%,
se regleaz apoi robinetul pentru amestec la
90% oxigen i deci 10% protoxid, pacientul
respirnd n continuare acest amestec timp de
1 minut
Procentajul de protoxid va fi sporit cu 10%
n fiecare minut, timp n care sunt urmrite
reaciile bolnavului, medicul curant innd tot
timpul legtura verbal cu pacientul.
Dup stabilirea procentajului de N
2
0 ne
cesar pacientului (n general un nivel de 30%
N
2
0 este suficient pentru sedare-analgezie) se
poate ncepe procedura terapeutic. Dac apar
semne de nelinite nsoite de micri ale pa
cientului n fotoliul dentar, nivelul sedrii trebuie
crescut cu aproximativ 5-10% N
2
0.
n timpul efecturii interveniei sub se
dare-analgezie contient cu N
2
0/0
2
pacientul
este monitorizat verbal, inndu-se permanent
legtura verbal cu el, clinic, urmrind culoarea,
temperatura i prezena sau absena trans
piraiei tegumentelor la nivelul feei i membre
lor superioare, precum i frecvena i
amplitudinea respiraiei; se monitorizeaz obli
gatoriu TA (tensiometrul va fi aplicat pe braul
pacientului nc de la nceputul procedurii), pul
sul i saturaia cu oxigen (pulsoximetru).
La sfritul tratamentului se va trece obli
gatoriu din nou la un procent de oxigen de 100%
timp de 2-4 minute.
Totdeauna trebuie respectate dou reguli
obligatorii pentru succesul metodei de sedare-
analgezie contient cu N
2
0/0
2
:
1. Administrarea amestecului de gaze (N
2
0/0
2
)
va ncepe i se va termina cu administrarea
de oxigen 100% timp de 2-4 minute,
2. Administrarea N
2
0 se va face titrat progresiv,
adaptat astfel fiecrui caz n parte (indivi
dualizat).
n edinele urmtoare, dup inhalarea de
oxigen 100% timp de 1 minut se trece la pro
centul de N
2
0 stabilit la edina iniial, pa
cientul respirnd timp de 3-4 minute amestecul
i apoi ncepndu-se tratamentul. La sfrit pa
cientul va respira oxigen 100% timp de 2-4 mi
nute.
Incidentele analgeziei relative cu proto
xid de azot:
Respiraie bucal. Pacientul va fi invitat s res
pire numai pe nas, din timpul primei edine.
Dificulti de a respira pe nas n situaii care
determin obstrucie nazal,
Circuitul nu este etan prin utilizarea unei
mti nazale nepotrivite sau incorect plasate
i pacientul inspir i aer din mediul ncon
jurtor,
Pacientul devine vorbre, uor agitat sau pre
zint greuri. Se va reduce nivelul de protoxid
la nceput cu 0, 5%, ulterior ajustndu-se atent
titrarea protoxidului.
Complicaiile analgeziei relative cu pro
toxid de azot:
Transpiraii abundente, care se pot datora va-
sodilataiei periferice produs de N
2
0 i ob
servate clinic la nivelul frunii i membrelor
superioare,
Frisonul apare n general la durata prelungit a
sedrii, dup terminarea procedurilor tera
peutice. Vasodilataia periferic determin
pierderea de cldur i produce secundar fri
son. Durerea la revenirea dup anestezia
local sau chiar dup tratament poate produce
frison. Administrarea de analgetic-antiinfla-
mator remediaz manifestarea,
Greaa-vrstura dup administrarea prelun-
3r
e
Figura 1. 29. a - aparat de administrare a
anesteziei inhalatorii; b - masca nazal.
git a metodei, concentraii crescute (peste
40%) de N
2
0. Psihicul labil al unor pacieni fa
vorizeaz aceast manifestare. Postul preope-
rator de minimum 3-4 ore, administrarea de
oxigen 100%, eventual antivomitive preopera-
tor vin n ntmpinarea acestei complicaii,
care poate deveni grav prin eventualitatea
aspirrii lichidului de vrstur,
Hipersalivaia. N
2
0 poate produce hiperse-
creie salivar, iar eventualele tulburri de de-
glutiie mpiedic nghiirea sa. Aspiraia oral
poate rezolva inconvenientul,
Manifestri comportamentale exagerate pot fi
determinate de pregtirea preoperatorie insu
ficient, inconvenientul senzaiei pacientului
de lipsa autocontrolului precum i controlul i
monitorizarea verbal insuficient a pacientu
lui ce pot fi cauze ale acestei manifestri, care
in i de tipurile variate de personalitate.
1. Rahn R: Local anesthetics - Compendium for local
anesthetics in dentistry. Edited for 3M ESPE
2. Malamed SF: Handbookof local anesthesia, Fourth
Edition, Mosby-Year Book, inc., St. Louis, Missouri,
1997
3. Gnu N, Canavea I: Anestezia n stomatologie i
chirurgia maxilo-facial. Editura Edimpex- Sperana,
Bucureti, 1993
4. Theodorescu D: Anestezia n chirurgia buco-dentar,
Institutul grafic Editura, Bucureti, 1943
5. Gnu N., Bucur Al. cotab.: Chirurgie oro-maxilo-
facial, vol. l, Ed. Naional, Bucureti, 1999
6. Spiro S. Pain and anxiety control and dentistry, J K
Burgess Inc., New Jersey, 1951
Extractia dentar
9
Nicolae Gnua, Horaiu Bodnar, Alexandru Bucur
Extracia dentar reprezint manopera terapeutic de ndeprtare a unui dinte de
pe arcad, folosind instrumentar i tehnici specifice. Extracia dentar este o intervenie
de necesitate, la care se recurge de obicei atunci cnd metodele terapeutice conserva
toare nu au indicaie sau nu au dat rezultate. Exist i unele situaii speciale care impun
extracia dentar, aa cum este artat n continuare.
Indicaiile extraciei dentare
Stabilirea indicaiei de extracie dentar
necesit o evaluare clinic i radiologic atent.
Totodat, se vor avea n vedere afeciunile locale
i cele generale care pot influena decizia ex
traciei dentare.
Indicaiile de extracie a dinilor perma
neni sunt multiple, fiind legate de starea dinte
lui respectiv, patologia structurilor adiacente i
afeciunile asociate. Principial, un dinte trebuie
extras atunci cnd metodele de conservare ale
acestuia nu au indicaie sau au euat.
Indicaii legate de patologia dento-paro
dontal:
dini cu distrucii corono-radiculare ntinse,
care nu mai pot fi restaurai cu ajutorul unor
obturaii sau prin mijloace protetice - n spe
cial situaiile n care distrucia coronar este
extins i subgingival;
dini cu gangrene complicate cu parodontit
apical cronic (granuloame periapicale, chis
turi), la care tratamentul chirurgical endodon
tic sau conservator (rezecie apical) nu are
indicaie sau a euat.
dini care au determinat complicaii supurative
(abcese periosoase, adenite supurate), la care
nu sunt indicate metodele de tratament endo
dontic sau chirurgical conservator;
dini care au determinat complicaii supurative
grave (abcese ale spaiilor fasciale, flegmoane,
osteomielita oaselor maxilare). Este de cele
mai multe ori vorba de dinii laterali, cu pro
cese infecioase periapicale importante, la care
nu este indicat un tratament conservator;
dini care au determinat sau/i ntrein procese
supurative sinuzale (sinuzita maxilar de
cauz dentar);
dini cu parodontopatie marginal cronic pro
fund i mobilitate de gradul II/III, la care tra
tamentul parodontal conservator nu este
indicat.
Indicaii legate de patologia pseudotumo-
ral sau tumoral de cauz dentar:
dini care, n urma iritaiei locale cronice, au
dus la apariia unor leziuni hiperplazice reac
tive i inflamatorii (epulis-like);
dini care suferit transformri chistice / tumo
rale benigne, precum i dinii vecini care sunt
cuprini n procesul tumoral.
Indicaii legate de patologia traumatic
oro-maxilo-facial:
dini cu fracturi corono-radiculare, extinse sub
pragul gingival, care nu permit restaurarea prin
mijloace odontale sau protetice;
dini cu fracturi radiculare oblice sau longitu
dinale, sau dini cu fracturi transversale n trei
mea cervical sau medie;
dini fracturai sau luxai completn urma trau
matismelor oro-maxilo-faciale;
dini aflai n focarul de fractur al oaselor
maxilare, care pot genera sau ntreine su
puraii n focar sau care mpiedic reducerea
corect a fracturii.
Indicaii legate de anomalii de numr,
form, poziie ale dinilor (se recomand stabili
rea indicaiei de extracie n colaborare cu me
dicul ortodont):
dini inclui ce nu mai pot erupe;
dini inclui sau erupi ce provoac nghesuiri,
saumpiedic erupia sau redresarea ortodon-
tic a dinilor vecini;
dini n malpoziie care produc leziuni trauma
tice importante ale prilor moi, i care nu pot
fi redresai ortodonie;
alte indicaii de extracie n scop ortodonie.
Indicaii de extracie n cadrul tratamen
tului preprotetic:
dini mult extruzai, egresai sau nclinai, care -
defavorizeaz tratamentul protetic;
edentaia subtotal maxilar, atunci cnd pre
zena unui singur dinte mpiedic adaptarea
marginal corect a protezei.
Situaii speciale n care se indic extracia
dentar:
la pacienii cu afeciuni generale care impun
necesitatea asanrii focarelor infecioase din
cavitatea oral naintea unei intervenii chirur
gicale majore sau nainte de tratamentul ra
diant.
lipsa posibilitilor practice de realizare a unui
tratament conservator, chiar dac acesta ar fi
indicat (de exemplu n cazul pacienilor foarte
n vrst, a pacienilor tarai, cu handicap
psiho-motoretc).
Indicaiile de extracie a dinilor temporari
sunt mai restrnse, dar cu toate acestea exist
unele dificulti privind decizia terapeutic de
extracie nainte de perioada de exfoliere fizio
logic de pe arcad, fiind necesare anumite pre
cauii, ce vor fi discutate ulterior. Principial, in
dicaiile de extracie a dinilor temporari sunt:
dini temporari care mpiedic erupia celor
permaneni sau determin o erupie a lor n
malpoziie;
dini temporari cu procese carioase compli
cate, fr indicaie de tratament conservator,
i care ntrein procese septice locale sau ge
nerale (adenite, abcese, osteite, osteomielite,
boal de focar);
dini temporari fracturai sau prezeni n focare
de fractur, care mpiedic reducerea fracturii
sau ntrein procese supurative.
O situaie special este anodonia dintelui
permanent succesional, cu rmnerea pe arcad
a dintelui temporar, relativ bine implantat, i
dup perioada n care ar fi trebuit s fie nlocuit
de dintele permanent. Este obligatoriu un examen
radiologie, pentru a evalua prezena sau absena
dintelui permanent n grosimea osului alveolar,
n cazurile cu agenezia dintelui permanent, se re
comand meninerea dintelui temporar.
Contraindicaii n extracia
dentar
Extracia dentar este o manoper de ne
cesitate. Eventualele precauii sau temporizri
sunt determinate de unele afeciuni locale sau
generale ale pacientului.
Contraindicaiile absolute ale extraciei
sunt leucemia acut i infarctul miocardic recent
(mai recent de 6 luni).
Contraindicaiile relative sunt legate de
unele afeciuni locale sau generale. Acestea im
plic n unele situaii temporizarea extraciei
dentare i acolo unde este necesar, aplicarea
unui tratament specific pentru afeciunea local
sau pentru compensarea afeciunii generale.
Contraindicaiile locale ale extraciei sunt:
leziuni locale ale mucoasei orale (herpes, sto-
matite, afte, cheilite, candidoze etc. );
sinuzita maxilar rinogen;
procese supurative acute (pericoronarite acute,
celulita acut, abcese periosoase, abcese ale
spaiilor fasciale, flegmoane) - acesetea
impun mai nti drenajul coleciei i tempori
zarea extraciei pn la remiterea fenomene
lor inflamatorii acute;
pacieni care urmeaz sau au urmat recent un
tratament radioterapeutic la nivelul extre
mitii cefalice; n aceste situaii, la nivel local
exist un risc crescut de osteoradionecroz de
clanat de traumatismul local al extraciei
dentare; de asemenea, la pacienii supui
radio-chimioterapiei, (indiferent de regiunea
afectat), se vor avea n vedere contrain-
dicaiile i precauiile legate de starea gene
ral a pacientului;
tumori maligne n teritoriul oro-maxilo-facial -
nu se vor practica extracii dentare ale unor
dini situai ntr-o mas tumoral (prezumptiv)
malign!
Contraindicaiile generale in de terenul
pacientului i necesit de cele mai multe ori un
abord interdisciplinar. n aceste situaii, este ne
cesar temporizarea extraciei dentare pn la
compensarea afeciunii de baz. De asemenea,
n unele afeciuni, se vor avea n vedere pre
cauiile specifice afeciunii generale.
Bolile cardiovasculare. Infarctul miocardic
recent (sub 6 luni) este o contraindicaie abso
lut a extraciei dentare.
n cazul pacienilor cu cardiopatie ische
mic sau/i cu hipertensiune arterial, se reco
mand efectuarea extraciilor cu anestezie local
fr vasoconstrictori, precum i limitarea pe ct
posibil a stresului legat de manoperele de ex
tracie.
O problem care trebuie luat n consi
deraie la pacienii cu afeciuni cardiovasculare
este necesitatea sau nu a antibioprofilaxiei en
docardite! bacteriene, avnd n vedere faptul c
extracia dentar este o manoper sngernd.
Indicaia de antibioprofilaxie a endocarditei bac
teriene se stabilete n funcie de clasele de risc:
Risc major: purttori de proteze valvulare, en-
docardit bacterian n antecedente, mal
formaii cardiace complexe cianogene, unturi
sistemico-pulmonare chirurgicale;
Risc mediu: valvulopatii necorectate, defecte
septale necorectate, canal arterial, coarctaie
de aort, cardiomiopatie hipertrofic, prolaps
de valv mitral cu regurgitaie;
Risc sczut/neglijabil: malformaii cardiace co
rectate (de mai mult de 6 luni), prolaps de
valv mitral fr regurgitaie, sufluri inocente
sau funcionale, reumatism articular acut n
antecedente (fr sechele valvulare), purttori
de pacemaker, infarct miocardic cronic, by-
pass coronarian.
Pentru pacienii cu risc major sau mediu,
se va aplica protocolul standard de antibioprofi
laxie a endocarditei bacteriene (protocol AHA
2007
5
): administrarea de amoxicilin 2 g, n
doz unic, per os, cu o or naintea extraciilor.
La copii, doza este de 50 mg/kg, maximum 2 g.
n cazul administrrii intravenoase a antibioti
cului, aceasta se va face cu 30 de minute nainte
de intervenie. La pacienii alergici la (3-lacta-
mine, sau la care s-au administrat (3-lactamine
n ultimele dou sptmni, se va recurge la un
protocol alternativ, de exemplu cu clindamicin
600 mg (la copii 20 mg/kg, maximum 600 mg).
Tratamentele anticoagulante. La pacienii
sub tratament cu anticoagulante orale cumari-
nice (Trombostop, Sintrom, Marcumar), este ne
cesar aplicarea unui protocol specific, bine
definit. Chiar i o extracie dentar simpl, dar
fr aplicarea acestui protocol, se asociaz cu
un risc major de sngerare masiv i extrem de
dificil de controlat. Dup stabilirea indicaiei de
extracie dentar, pacientul va fi trimis la medi
cul curant care a prescris respectivul anticoagu-
lant, pentru a ntrerupe aceast medicaie i la
nevoie a o nlocui cu anticoagulante heparinice.
Se monitorizeaz apoi INR (International Nor-
malisation Ratio, valori normale 0, 8 - 1, 2), ur
mnd a se practica extracia dentar doar dup
ce INR ^ 2, 1 (acest lucru se ntmpl de obicei la
2-3-4 zile de la ntreruperea tratamentului cu-
marinic). n mod obligatoriu se va sutura plaga
postextracional. Se recomand ca msur su
plimentar aplicarea unei plci de protecie
confecionat preoperator sau extemporaneu,
care se va menine 48-72 de ore
postextracional, pentru a limita hemoragia pos
textracional. Se reia medicaia anticoagulant
oral a doua zi dup extracie.
Diabetul zaharat Pacienii cu diabet za
harat sunt expui riscului unor complicaii pos
textracionale, datorate n principal
vasculopatiei periferice diabetice (risc de hemo
ragie postextracional) i vindecrii deficitare.
Pacienii diabetici au grade diferite de risc pri
vind extracia dentar:
pacieni cu risc sczut:
bun control metabolic, regim stabil, asimpto
matic!, fr complicaii (neurologice, vascu
lare, infecioase);
glicemie a jeun sub 200 mg/dl;
HBAlc < 7%;
pacieni cu risc moderat:
ocazional simptome, dar sunt intr-un echilibru
metabolic rezonabil, fr istoric recent de hi-
poglicemie/cetoacidoz, prezint doar puine
dintre complicaiile diabetului;
glicemie a jeun sub 250 mg/dl;
HBAlc 7-9%;
pacieni cu risc crescut:
multiple complicaii ale bolii, slab control me
tabolic, frecvente episoade de hipoglice-
mie/cetoacidoz, nevoia de a ajusta frecvent
tratamentul;
nivelurile glicemiei depesc frecvent 250
mg/dl;
HBAlc > 9%.
n principiu, se pot efectua extracii dentare
n situaiile n care glicemia este relativ constant
i mai mic de 180 mg/dl (pragul de eliminare
renal). Se recomand efectuarea extraciilor la
diabetici la jumtatea intervalului dintre dou
mese. La aceti pacieni este indicat anestezia
cu substane fr vasoconstrictor, att pentru a
evita inducerea unor fenomene de hiperglicemie,
ct i pentru a reduce riscul de necroz a prilor
moi, postanestezic. Postextracional, se indic su
tura plgii i antibioterapie.
Leucemiile acute contraindic total ex
tracia, deoarece plaga sngereaz, se suprain
fecteaz uor, putndu-se complica deseori cu
o gingivostomatit ulceronecrotic, alveolit, ne
croz osoas, chiar osteomielit. Leucemiile cro
nice \mpun msuri hemostatice locale (sutur)
i antibioprofilaxia infeciilor locale.
Tulburrile hepatice determin modificri
importante n hemostaz prin perturbarea sin
tezei factorilor ce intervin n coagulare (protrom-
bin, fibrinogen, sinteza vitaminei K) i n
aprare prin tulburarea sintezei proteice. Avnd
n vedere posibila etiologie viral a afeciunii he
patice (hepatite B, C etc), se vor aplica msurile
suplimentare de protecie ale personalului me
dical.
Infecia HIV/SIDA se poate transmite rela
tiv uor; cu toate c n literatura de specialitate
se consider c este mult mai puin contagioas
dect hepatita. Gravitatea bolii i lipsa unui tra
tament specific impun msuri de protecie deo
sebite a medicului, personalului ajuttor i
pacienilor. Bolnavul va fi protejat contra hemo
ragiei i a infeciilor postextracionale. Se im
pune o atenie deosebit n manipularea
materialelor sanitare i instrumentarului folosit.
Imunosupresoarele sunt medicamente
administrate la pacieni cu transplante, boli au-
toimune, reacii de hipersensibilitate. Toate
acestea scad semnificativ capacitatea de
aprare a organismului, astfel c este necesar
antibioterapia postextracional.
Corticoterapia determin scderea capa
citii de aprare a organismului i favorizeaz
apariia complicaiilor infecioase postextracio
nale. n cazul unor extracii la aceti pacieni nu
se va ntrerupe administrarea coricosteriozilor,
fiind uneori necesar creterea dozei periopera-
tor. Conduita postextracional trebuie s cu
prind antibioterapie i o igien local
riguroas.
Radioterapia la nivelul extremitii cefa-
lice. Aa cum am artat i la Contraindicaiile lo
cale, la pacienii care au urmat un tratament
radioterapeutic la nivelul extremitii cefalice
(pentru tumori maligne din teritoriul oro-maxilo-
facial, sau pentru tumori cu alte localizri cer
vico-faciale), adeseori oasele maxilare sunt
expuse iradierii. Astfel, apar modificri semnifi
cative la nivelul structurii osoase, existnd un
risc latent de apoptoz n momentul diviziunii
osteoblastelor n procesul de vindecare osoas;
totodat apar modificri structurale ale micro-
vascularizaiei osoase (fibroz a peretelui vas
cular etc). Dup un tratament radiant recent, o
extracie dentar se complic aproape ntot
deauna cu osteoradionecroz. Din aceast cauz
se indic extracia dinilor care prezint un risc
de apariie a unei patologii dento-parodontale,
nainte de a ncepe tratamentul radiant. Aceste
extracii se vor practica nainte cu 10-14 zile de
nceperea radioterapiei, pentru a permite vinde
carea plgii postextracionale. n aceste cazuri,
se va sutura totdeauna plaga postextracional,
pentru a favoriza o vindecare rapid i fr com
plicaii.
Chimioterapia are o influen major asu
pra seriei albe i a trombocitelor sanguine. De
regul, tulburrile apar la circa 3 sptmni de
la ncetarea tratamentului. Se va monitoriza pa
cientul prin efectuarea seriat a hemogramei.
Este permis practicarea extraciilor dentare
numai atunci cnd leucocitele > 2. 000/mm
3
i
trombocitele > 50. 000/mm
3
.
Tratamentul cronic cu bisfofonai. Exist o
multitudine de afeciuni care necesit tratament
cronic cu bisfosfonai cum ar fi profilaxia osteo
porozei (Alendronat-Fosamax), mielomul mult-
plu precum i tratamentul metastazelor osoase
ale tumorilor maligne din sfera genital (Zole-
dronate-Zometa). Tratamentul cu bisfosfonai
contraindic realizarea extraciei dentare, din
cauza riscului de osteomielit mandibular, de
terminat de modificrile structurale osoase in
duse de aceast medicaie.
Sarcina este o perioad fiziologic ce pre
supune o serie de modificri fundamentale n
starea femeii gravide. n primul trimestru de sar
cin, n perioada organogenezei, este indicat
restrngerea la maximum a administrrii medi
camentelor, examenul radiologie fiind o
contraindicaie relativ i indicat numai n cazuri
extrem de bine justificate. Anesteziile se vor ad
ministra cu mare pruden, n doze mici i trata
mentul va fi ct mai netraumatizant. n ultimul
trimestru de sarcin nu mai apar aceste pro
bleme, ns prin manoperele noastre putem pro
voca o natere prematur, de aceea
tratamentele se vor realiza n edine scurte, fr
tratamente laborioase.
Examenul clinic i examenul
radiologie
Examenul clinic local contribuie la stabili
rea indicaiei de extracie dentar i la evalua
rea gradului de dificultate al unei extracii:
abordul dintelui;
starea coroanei;
mobilitatea dintelui;
imposibilitatea deschiderii gurii dat de tris
mus, constricie etc.;
poziia dintelui pe arcad sau n afara acesteia
(malpoziie).
Examenul radiologic n contextul stabilirii
indicaiei de extracie dentar este reprezentat
de obicei de radiografia retrodentar simpl (n
inciden RIO) sau ortopantomogram. Exame
nul radiologie este necesar naintea oricrei ex
tracii dentare, pentru a evidenia:
numrul, mrimea si forma rdcinilor;
direcia rdcinilor;
septul interrardicular;
spaiul periradicular;
densitatea osoas;
prezena sau absena leziunilor periapicale;
raporturile cu elementele anatomice adia
cente.
Evaluarea relaiei dintelui cu elemente
anatomice, cum ar fi sinusul maxilar sau nervul
alveolar inferior, este uneori necesar i n acest
caz se impune efectuarea unei radiografii de tip
ortopantomogram. Pentru dinii cu raport sinu-
sal ct i pentru extracia/odontectomia molari
lor de minte, examenul radiologie (RIO, OPG)
este obligatoriu.
Gradul de dificultate a unei extracii den
tare depinde de o serie de factori locali, ce tre
buie evaluai n cadrul examenului clinic i
radiologie.
1. Accesul chirurgical. Primul factor care
trebuie urmrit este deschiderea interarcadic
pentru c orice limitare a deschiderii va mpiedica
realizarea unei extracii simple, de rutin. Se va
stabili cauza trismusului (asocierea cu disfuncii
ale ATM, leziuni traumatice, tumorale sau
infecioase) i apoi localizarea i poziia dintelui
ce va fi extras, iar n final tehnica de extracie a
acestui dinte. Dinii n malpoziii sau incon
gruena dento-alveolar cu nghesuire reprezint
o dificultate n poziionarea corect a cletelui i
de multe ori trebuie ales un clete care s se
adapteze, sau seva apela la un abord chirurgical.
2. Mobilitatea dinilor. Preoperator va fi
apreciat mobilitatea dinilor. O mobilitate mai
mare o ntlnim n cazul afeciunilor parodontale
severe. Cnd dintele este foarte mobil ne putem
atepta la o extracie simpl dar vom fi ateni la
ndeprtarea n totalitate a esutului de gra
nulaie din alveol, sngerarea n aceste cazuri
fiind mai mare pn la ndeprtarea n totalitate
a acestui esut granulativ nespecific. Dintele cu
mobilitate mai mic dect cea normal va fi exa
minat cu atenie pentru a determina prezena hi-
percementozei sau a anchilozei dento-alveolare.
Anchiloza poate fi ntlnit frecvent la dinii de-
vitali la care tratamentul endodontic s-a fcut cu
mult timp nainte de extracie. In cazurile de an
chiloz sau hipercementoz este bine s se re
curg de la nceput la tehnicile speciale de
extracie (alveolotomie, separarea rdcinilor).
3. Gradul de distrucie coronar. Aprecie
rea clinic va fi legat de prezena cariilor ntinse
sau a obturaiilor voluminoase. Dac procesul
carios a distrus pri importante din coroana
dentar, exist o mare probabilitate de fractur
a acesteia n timpul extraciei dentare. Similar,
prezena unor restauraii mari de amalgam va
duce la scderea rezistenei coronare n timpul
extraciei, producndu-se fractura obturaiei i
implicit a coroanei dentare. In aceste dou
situaii este esenial s se aplice cletele ct mai
apical posibil astfel nct s prind partea radi
cular a dintelui. De asemenea vom evalua sta
rea dinilor vecini, iar dac acetia prezint
obturaii ntinse sau o mobilitate de gradul l/ll
vom folosi cu atenie deosebit elevatorul astfel
nct acesta s nu se sprijine sub nici o form pe
dinii vecini.
4. Relaia cu structurile vecine. Atunci
cnd se practic extracia dinilor cu raport si
nuzal este preferabil o separare a rdcinilor i
apoi extracia separat a acestora, adic o ex
tracie ct mai puin traumatizant, avnd n ve
dere c de cele mai multe ori ntre rdcina
dentar i podeaua sinusului maxilar exist doar
un strat subire de os. Pentru arcada inferioar,
probleme apar la extracia molarilor de minte se-
miinclui sau inclui cnd va trebui determinat
poziia rdcinilor n raport cu canalul mandi
bular.
5. Examenul radiologie al dintelui ce va fi
extras asigur cele mai precise i mai detaliate
informaii cu privire la dini, configuraia radicu-
lar, procesele periapicale, raporturile cu struc
turile anatomice de vecintate.
6. Configuraia rdcinilor. Evaluarea ra
diologic a dintelui contribuie cel mai mult la
aprecierea dificultii extraciei dentare.
Mrimea rdcinilor, gradul de divergen, cur
bura acestora, precum i forma sau numrul lor
sunt date necesare cu ajutorul crora vom sta
bili tehnica de extracie. De asemenea, exame
nul atent al radiografiilor poate indica densitatea
osului nconjurtor dintelui ce va fi extras. Osul
mai radiotransparent este probabil mai puin
dens astfel c extracia va fi mai uoar. Osul
opac indic o densitate mai crescut cu tendin
de osteit condensant sau alte procese de tip
scleros ce vor face extracia mai dificil.
7. Raportul dinilor temporari cu foliculii
dinilor permaneni. Clinic, dar mai ales radio
grafie, trebuie apreciate rapoartele dintelui tem
porar cu foliculul dintelui permanent pentru a se
putea aprecia dac acesta exist (n caz contrar
se va menine dintele temporar pe arcad) sau
dac foliculul poate fi lezat sau chiar smuls n
timpul extraciei.
Pregtiri preextracionale
n general extracia dentar este o inter
venie programat. Dac este cazul, se reco
mand mai nti detartrajul sau/i tratamentul
dinilor cu gangren pulpar ntr-o edin an
terioar celei pentru extracia dentar, pentru a
limita expunerea septic a plgii postextracio
nale
1
. Pacientului i seva explica pe nelesul su
necesitatea extraciei i i se vor prezenta riscu
rile legate de complicaiile postextracionale,
nainte de extracia dentar, se recomand
cltirea gurii cu soluii antiseptice (pe baz de
clorhexidin).
Instrumentele de extracie i cmpul pe
care stau acestea trebuie s fie sterile. Medicul
se va spla pe mini folosind substane anti
septice i dezinfectante specifice unei manopere
chirurgicale, i de asemenea va purta mnui de
protecie; pentru extraciile simple nu este obli
gatorie folosirea mnuilor chirurgicale sterile.
Extraciile complicate sau cele care se complic
pe parcurs i necesit crearea de lambouri i tre-
panri osoase vor cere o inut chirurgical
(halat steril, masc, mnui sterile pentru medic
i asistent) i un cmp steril pe pacient care s
previn infectarea plgii. Instrumentarul va fi
ales n funcie de tipul extraciei.
Poziia pacientului va fi eznd n scau
nul stomatologic, cu capul fixat pe tetier. Din
considerente de ergonomie, pentru extracia
dinilor inferiori, se recomand poziionarea
sptarului scaunului stomatologic ct mai
aproape de vertical, iar nlimea va fi reglat n
aa fel nct extremitatea cefalic a pacientului
s fie situat la nivelul coatelor medicului. Pen
tru extraciile dinilor superiori, scaunul va fi ri
dicat, sptarul scaunului se va fixa n poziie
oblic, iar pacientul va avea capul n uoar ex
tensie. n cazul extraciilor efectuate cu aneste
zie general, pacientul se aeaz n decubit
dorsal pe masa de operaie, cu capul rotat de
partea pe care se practic extracia pentru a avea
vizibilitate i a preveni cderea fragmentelor de
dinte, os, secreiilor n faringe.
Poziia medicului. Pentru extraciile den
tare la pacientul aezat pe scaunul stomatolo
gic, medicul va sta de regul n dreapta
pacientului i n fa (n poziia de la ora
dou). Cu mna stng va menine maxilarul
sau mandibula, iar cu mna dreapt va efectua
manoperele de extracie. Ca excepie, n cazul
extraciei dinilor de pe hemiarcada inferioar
dreapt, medicul va sta lateral de pacient i uor
n spatele acestuia (n poziia de la ora patru).
Cu mna stng va menine mandibula (dinspre
partea stng a pacientului), iar cu mna
dreapt va efectua manoperele de extracie. n
cazul n care pacientul este culcat pe masa de
operaie, medicul va sta pe partea care confer
cel mai bun acces, iar ajutorul pe parte opus.
Instrumentarul pentru ex-
tractie
j
Pentru extracia dentar, n mod uzual,
sunt necesare sindesmotoame, elevatoare i
cleti de extracie.
Sindesmotoamele sunt instrumente for
mate dintr-un mner i o parte activ. Partea
activ are forme diferite; este format dintr-o
lam foarte subire i tioas, care seamn cu
un elevator i care se insinueaz ntre dinte i
marginea gingival, la colet, apoi ntre rdcin
i alveol, secionnd ligamentul alveolo-dentar
cat mai apical. Cu ajutorul acestora, se realizeaz
prima etap a extraciei, i anume sindesmoto-
mia (secionarea ligamentelor alveolo-dentare
superficiale). n practic, de multe ori se folosesc
elevatoarele, pentru sindesmotomie asociat cu
manopere preliminare de dilatare a alveolei den
tare (Fig. 2. 1).
Elevatoarele sunt instrumente
asemntoare sindesmotoamelor, ns lama
este mult mai robust. Lama poate avea form
de jgheab (cea mai folosit) sau n vrf de
lance. Elevatoarele pot fi drepte - cu partea
activ n prelungirea mnerului - folosite n ge
neral pentru dinii maxilari, sau pot fi curbe - cu
partea activ formnd un unghi fa de mner -
folosite n general pentru extracia dinilor man
dibulari. Elevatoarele curbe sunt perechi, feele
lor active privind n oglind i fiind active late
ral. Elevatorul picior de ciut este activ frontal
i este uneori folosit la extracia resturilor radi
culare. Elevatorul Lecluse sau n limb de crap
este indicat n extracia molarilor de minte infe
riori cu rdcini curbe (Fig. 2. 2).
Cletii sunt instrumente de o mare varie
tate, n funcie de forma i poziia dinilor. Cletii
de extracie sunt alctuii din maner i partea
activ (flcile) i au o serie de caracteristici care
i difereniaz:
flcile sunt n prelungirea manerului sau para
lel cu acesta pentru dinii de la maxilar
flcile fac un unghi drept sau obtuz cu mnerul
pentru dinii mandibulari
cletii drepi pentru maxilar sunt utili n zona
anterioar (frontal), cei n baionet pentru
dinii posteriori (cu ct sunt mai cudai, cu att
sunt pentru o zon mai distal)
cletii cu flci rotunde sunt pentru dini mono-
radiculari
cletii cu flci prevzute cu pinteni sunt pen
tru dini pluriradiculari
cletii pentru molarii maxilari sunt pereche
stnga-dreapta, cu excepia celor folosii pentru
molarul trei, unde exist un singur clete
cletii pentru molarii mandibulari pot fi ndoii
pe muchie; cletii ndoii pe lat sunt folosii la
pacienii cu deschiderea arcadelor dentare li
mitat sau, mai frecvent, pentru molarul trei
flcile au partea activ cu striaii pentru o priz
ct mai ferm asupra dintelui i prevenirea de
rapajelor.
Cletii de extracie au un anumit design
pentru un dinte sau un grup de dini. Astfel, er
gonomia aplicrii cletelui este maxim, iar di
mensiunea flcilor corespunde diametrului la
colet al dintelui, respectnd astfel conformaia
lui anatomic; nu se va folosi un clete neadec
vat, deoarece priza este instabil, crescnd ris
cul complicaiilor (Fig. 2. 3, 2. 4).
Instrumentarul ajuttor extraciei este fo
losit de obicei la crearea accesului la o rdcin
rmas intraosos sau la separarea rdcinilor
unui dinte pluriradicuiar. Deprttoarele, bistu-
riele i decolatoarele se folosesc pentru crearea
lambourilor muco-periostale care evideniaz co
letul dinilor, furcaia radicular i corticalele
osoase, permind manopere de degajare a
Figura 2. 3. Cleti de extracie
pentru dinii superiori:
a - clete de incisivi/canini su
periori;
b - clete de premolari superiori;
c - cleti de molari superiori, pe
reche (prezint un pinten pe una
dintre flci, care se aplic ntre
rdcinile mezio- i disto-vesti-
bular);
d - clete de molari de minte;
e - clete pentru resturi radicu
lare.
Figura 2. 4. Cleti de extracie
pentru dinii inferori:
a - clete de incisivi inferiori/de
resturi radiculare la arcada infe
rioar;
b - clete de canini/premolari
inferiori;
c - clete de molari inferiori
(cudat pe muchie);
d - clete de molar de minte in
ferior (cudat pe lat).
Figura 2. 5. Instrumentar ajuttor extraciei, cu sau fr alveolotomie: a - bisturiu (mner #3 i
lam #15); b - decolatoare; c - chiurete alveolare de diferite dimensiuni; d - pens Gouge; e - port-
ac; f - fir de sutur; g - pens chirurgical cu dini; h - forfecu de plastie, curb; i - foarfec pen
tru secionarea firelor de sutur.
rdcinii i continuare a extraciei.
Frezele dentare i de os permit ndeprta-
rea esuturilor dure pentru crearea accesului
ctre rdcin sau separarea unor rdcini care
se pot extrage astfel uor, fiecare n parte. Folo
sirea instrumentarului rotativ necesit o rcire
adecvat i o aspiraie eficient pentru preveni
rea complicaiilor care pot apare datorit su
pranclzirii osului. Pensa Gouge este folosit
pentru regularizarea marginilor osoase restante.
Acele i firele de sutur, precum i port-
acul sunt folosite pentru a reaplica lambourile
mucoase i a le menine n poziia corect de vin
decare. Forfecuele de plastie sunt folosite de
regul pentru secionarea mucoasei i a firelor
de sutur (Fig. 2. 5, 2. 6).
Figura 2. 7. Trusa de extracie Hu-Friedy
(personalizat Prof. Dr. A. Bucur): set de
consultaie (oglind, pens, sond), chiurete,
pens Gouge, deprttoare, port-ac, pens chi
rurgical, forfecu de plastie, sonde parodon
tale etc. La acestea se adaug instrumentarul
specific n funcie de dintele/dinii extrai: sin-
desmotoame, elevatoare, cleti.
Principii generale ale tehnici
lor de extracie dentar
Exist patru etape principale descrise n
extracia dentar.
Sindesmotomia reprezint secionarea li
gamentului circular al dintelui, care va permite
cletelui sau elevatorului o insinuare ct mai
profund subgingival fr a traumatiza gingivo-
mucoasa alveolar.
Pentru aceast manoper se folosesc sin-
desmotoamele. n practic, se folosesc de cele
mai multe ori elevatoarele, cu ajutorul crora se
realizeaz progresiv att sindesmotomia, ct i
dilatarea alveolar (Fig. 2. 8, 2. 9).
Dilatarea osului alveolar se realizeaz pro
gresiv prin ruperea ligamentelor alveolo-dentare
i mobilizarea dintelui, folosind elevatorul.
Acesta se inser n spaiul parodontal i, folo
sind principiile prghiilor, creeaz progresiv un
spaiu ntre dinte i alveol, att prin dilatarea
osului, ct i prin luxarea dintelui. Elevatorul
este inserat n spaiul intermediar perpendicu
lar pe dinte i rotat apoi spre dintele de extras
producnd n acelai moment i o expansiune a
osului alveolar. n unele situaii, dilatarea osului
i luxarea dintelui cu elevatorul este suficient
pentru a realiza extracia (vezi extracia cu ele
vatorul). De cele mai multe ori ns, aceast
etap este doar una preliminar, urmnd ca di
latarea complet i luxarea dintelui s se reali
zeze cu ajutorul cletilor (Fig. 2. 10, 2. 11).
Aplicarea cletelui de extracie. Aplicarea
cletelui de extracie se face ntotdeauna n axul
dintelui. Flcile cletelui vor trebui s se adap
teze anatomic la suprafaa radicular. De obicei
se aeaz mai nti falca pe faa oral a dintelui i
apoi cea vestibular. n cazul extraciei dinilor
pluriradiculari vom urmri ca pintenii flcilor s
fie insinuai interradicular corect, asigurndu-
se o priz ct mai bun. Flcile cletelui vor fi
meninute paralel cu axul vertical al dintelui pen
tru ca forele de presiune exercitate pe mnerele
cletelui s fie eliberate de-a lungul axului verti
cal al dintelui pentru o eficien maxim n dila
tarea i expansiunea osului alveolar. Cnd flcile
nu sunt paralele cu axul vertical al dintelui crete
probabilitatea fracturrii rdcinii.
Luxarea dintelui cu ajutorul cletelui de
extracie. Forele cele mai importante sunt orien
tate spre cortical cea mai subire, luxaia reali
zndu-se prin micri de basculare n sens
vestibulo-oral. Pe msur ce osul alveolar se
dilat, cletele este reaplicat mai apical, aceasta
ducnd la o dilatare suplimentar a osului. n
cazul molarilor inferiori ct i a primului molar
superior, luxarea prin basculare vestibulo-oral
va avea o amplitudine mai mare spre oral avnd
n vedere prezena crestei zigomato-alveolare
maxilare i grosimea corticalei vestibulare du
blat inferior de prezena liniei oblice externe,
la nivelul mandibulei posterioare. Alturi de
micrile de basculare, n luxarea dintelui putem
uneori asocia i micri de rotaie efectuate n
axul acestuia. Micrile de rotaie sunt indicate
n cazul monoradicularilor cu rdcini drepte de
form conic (incisivii centrali, incisivii laterali
superiori i uneori primul premolar inferior).
Extracia propriu-zis are locn momentul
n care dintele devine suficient de mobil. Odat
ce osul alveolar a fost dilatat suficient iar dintele
a fost luxat, acesta cptnd un joc liber n al
veol, se practic extracia propriu-zis,
ndeprtnd dintele din alveol printr-o
traciune n ax. Micarea de traciune va fi lent-
progresiv combinat cu micri de basculare
i eventual de rotaie insistnd n sensul n care
osul cedeaz mai uor. Dintele nu va fi tras din
alveol, ci ridicat uor, dup ce procesul alveo
lar a fost dilatat suficient.
Figura 2. 8. Folosirea sindesmotomului n contextul extraciei incisivului central superior.
Figura 2. 9. Folosirea sindesmotomului n
contextul extraciei molarului unu inferior.
Figura 2. 10. Modul de luxare a dinilor su
periori folosind elevatorul drept.
Figura 2. 11. Modul de luxare a dinilor inferiori, folosind elevatoarele curbe (pereche).
n cazul extraciilor multiple, se va ncepe
cu dinii maxilari, pentru ca eventualele resturi
dentare i esutul patologic s nu ptrund n al
veolele mandibulare. De asemenea, se va ncepe
cu extraciile din zona posterioar i se continu
cu cele anterioare, pentru ca sngerarea din al
veole s nu inunde cmpul operator.
Chiuretajul alveolei postextracionale este
necesar dup orice extracie dentar, pentru a
ndeprta esuturile patologice restante - esut
de granulaie periapical sau parodontal, granu-
loame sau chisturi periapicale. Chiuretajul se
face cu o chiuret dreapt la maxilar, sau una
curb la mandibul, adaptat dimensional volu
mului alveolei postextracionale. Chiuretajul fun
dului alveolei se va face cu presiune bine dozat,
pentru a evita eventualele complicaii. Astfel, n
cazul molarilor i premolarilor superiori, se va
evita o apsare prea puternic a fundului alveo
lei, pentru a nu crea o comunicare oro-sinuzal,
n cazul n care spaiul subantral (dimensiunea
osului care separ sinusul maxilar de fundul al
veolei postextracionale) este redus. Similar, la
premolarii i molarii mandibulari, se va avea n
vedere grosimea osului care separ alveola de
canalul mandibular i se va adapta tehnica de
chiuretaj alveolar astfel nct s nu se perforeze
i s se ptrund cu chiureta n canalul mandi
bular, evitnd astfel lezarea pachetului vasculo-
nervos alveolar inferior.
Sutura postextracional nu este obliga
torie. Se recomand totui i n cazul extraciilor
simple, chiar dac marginile plgii nu se pot
afronta n totalitate, protejnd astfel cheagul al
veolar i dirijnd cicatrizarea.
Tehnica extraciei dentare
pe grupe de dini
Incisivii superiori
Incisivii centrali maxilari au o rdcin
groas conic, de obicei dreapt. Rdcinile in
cisivilor laterali sunt mai lungi i mai subiri, pre
zentnd uneori o recurbare distal la nivelul 1/3
apicale. Osul alveolar prezint o grosime mai
redus vestibular, ceea ce va permite dilatarea
alveolar n aceast direcie.
Anestezia local poate fi asigurat prin
urmtoarele metode:
anestezie plexal vestibular transfrenular,
asociat cu anestezie la nivelul gurii incisive;
anestezia la nivelul gurilor infraorbitare bila
teral, asociat cu anestezie la gaura incisiv,
nu mai reprezint astzi o opiune practic.
Extracia dentar ncepe prin decolarea
gingivo-mucoasei de la nivelul coletului dentar
cu ajutorul elevatoarelor drepte sau a sindes-
motoamelor. Aceast decolare are rolul de a mri
dimensiunile coroanei clinice a dintelui,
permind fixarea flcilor cletelui ct mai api-
cal posibil, cu obinerea unei prize foarte bune.
Se aplic mai nti falca palatinal a cletelui,
dup care se aplic falca vestibular, fr s se
lezeze gingivomucoasa. Luxarea dintelui se rea
lizeaz n sens vestibulo-oral, fiind mai ferm i
mai ampl spre vestibular (unde cortical
osoas este mai subire). Dup dilatarea alveo
lei n sens vestibulo-oral se folosesc fore de
rotaie lente. Micarea de rotaie va fi minim n
cazul incisivului lateral, n special dac radiolo
gie s-a confirmat prezena recurbrii distale a
rdcinii. Dup luxare, dintele va fi tracionat n
sens vestibulo-incizal, folosind fore de traciune
reduse (Fig. 2. 12).
Figura 2. 12. Aplicarea cletelui pentru ex
tracia incisivilor superiori.
Caninii superiori Premolarul 1 superior
Caninul superior prezint cea mai lung
rdcin i are o form alungit pe seciune
transversal i este dreapt pe seciune longi
tudinal.
Rdcina determin apariia unei deni
velri la nivelul corticalei vestibulare cunoscut
sub numele de eminen canin. Dei cortical
vestibular este subire, destul de frecvent ex
tracia caninilor maxilari este mai dificil, dato
rit lungimii rdcinii.
Tehnici de anestezie local:
anestezie plexal i anestezie la gaura incisiv;
anestezie la gaura infraorbitar i la nivelul
gurii incisive.
Dup decolarea gingivo-mucoasei la nive
lul coletului dentar cu ajutorul elevatorului sau
sindesmotomului drept, se aplic cletele ct mai
profund n alveol i se dilat alveola dentar prin
micri de basculare vestibulo-oral, micarea
fiind mai ampl vestibular unde cortical este mai
subire. Pe msur ce se obine dilatarea alveo
lei, se repoziioneaz cletele ct mai apical (Fig.
2. 13).
Dup luxaie, dintele este tracionat uor
pe o direcie vestibulo-incizal. Extracia cani
nului poate determina o serie de complicaii le
gate de fracturarea unei poriuni din cortical
vestibular n timpul manevrei de luxare vesti
bular.
tracia caninilor superiori.
Premolarul 1 superior are de obicei dou
rdcini, i mai rar o singur rdcin (25-35%
dintre cazuri). Chiar dac are o singur rdcin
este posibil ca aceasta s prezinte o bifurcaie
n 1/3 apical. Rdcinile pot fi foarte subiri i
se pot fractura mai uor dect n cazul altor dini
maxilari; cortical vestibular este mai subire
dect cea palatinal.
Anestezia local se poate obine prin:
anestezie plexal + infiltraie palatinal;
anestezie plexal + gaur incisiv i palatin
mare.
Dup decolarea gingivomucoasei de ta ni
velul coletului cu ajutorul elevatorului sau sin
desmotomului drept, se aplic cletele ct mai
apical, luxarea fiind aplicat n sens vestibulo-
oral. Forele sunt relativ reduse n special n sens
palatinal pentru a evita fracturarea rdcinii pa
latine care se descoper mai dificil. La aplicarea
forelor n sens vestibular, cea mai mare proba
bilitate de fracturare o are rdcina vestibular.
Trebuie evitat exercitarea oricrei fore de
rotaie. Dintele va fi extras prin traciune n sens
ocluzal i uor vestibular (Fig. 2. 14).
tracia primilor premolari superiori.
Premolarul 2 superior
Premolarul 2 maxilar este un dinte mono-
radicular cu o rdcin groas, astfel c se frac
tureaz relativ rar. Osul alveolar este mai subire
vestibular, tabla palatinal fiind mai groas.
Tehnici de anestezie local:
anestezie plexal asociat cu infiltraie palati
nal sau la gaura palatin mare;
anestezie n canalul infraorbital (dup ptrun
derea cu acul pe 6-8 mm) asociat cu anestezie
n anul palatinal sau la gaura palatin mare.
Dup decolarea gingivo mucoasei, se
aplic cletele sub nivelul coletului, extracia ne
cesitnd micri relativ puternice de basculare
n sens vestibular i apoi n direcie vestibulo-
ocluzal cu fore rotaionale de traciune (Fig.
2. 15).
Molarul 1 superior
Molarul 1 superior prezint 3 rdcini
groase i relativ puternice. Rdcinile vestibu
lare sunt foarte apropiate n timp ce rdcina pa
latinal este divergent, orientat spre palatinal.
Osul alveolar are o structur spongioas. Tabla
vestibular prezint o proeminen compact -
creasta zigomato-alveolar.
Sinusul maxilar poate fi situat n imediata
apropiere a rdcinilor sau chiar se poate insi
nua ntre apexuri existnd un risc crescut de per
forare a podelei sinusale prin ndeprtarea unei
poriuni din aceasta n timpul extraciei.
Anestezia local:
vestibular: anestezie la tuberozitatea maxilar,
asociat uneori cu anestezie plexal pentru
rdcina meziovestibular;
palatinal: anestezie la gaura palatinal mare;
Dup practicarea sindesmotomiei cu un
sindesmotom sau elevator drept, se aplic
cletele de molari superiori care prezint un pin
ten pe falca vestibular, pentru a asigura o adap
tare mai bun la nivelul bifucaiei rdcinilor
vestibulare. Manevra de extracie debuteaz
prin micri de basculare vestibulo-orale, mai
puternice spre vestibular. Aa cum s-a artat n
cazul extraciei premolarului superior, este pre
ferabil s se aplice fore mai mari n sens vesti
bular, deoarece, dac se produce fractura
rdcinilor vestibulare, acestea vor fi descope
rite mai uor. Presiunile vestibulare produc ex
pansiunea corticalei vestibulare cu ruperea
ligamentelor dento-parodontale, permind ex
tracia dintelui prin fore de traciune n ax aso
ciate cu o micare de basculare vestibular.
Molarul 2 superior
Morfologia molarului doi este similar cu
cea a molarului unu maxilar, ns rdcinile sunt
mai scurte i mai puin divergente, dintele fiind
extras mai uor, folosind aceeai tehnic des
cris pentru primul molar maxilar.
Anestezia local:
vestibular: anestezie la tuberozitate sau anes
tezie plexal la nivelul molarului doi;
palatinal: anestezie la gaura palatin mare.
Instrumentarul este similar celui utilizat
pentru extracia molarului unu superior.
Molarul de minte superior
(erupt pe arcad)
Anestezia local:
vestibular: anestezie la tuberozitate sau
plexal la nivelul molarului trei;
palatinal: anestezie la gaura palatin mare.
Molarul trei maxilar erupt are de obicei
rdcini conice i este extras cu cletele special
pentru molari de minte superiori. De obicei, din
tele este eliberat uor din alveol, deoarece osul
vestibular este subire, iar rdcinile pot fi fu
zionate. Atunci cnd molarul trei superior pre
zint rdcini divergente sau recurbate,
bascularea vestibulo-palatinal se va practica
prin micri de amplitudine redus, pentru a
evita fracturarea rdcinilor efilate sau a tube
rozitii maxilare (Fig. 2. 16).
Deseori molarul trei erupt poate fi extras
doar cu ajutorul elevatoarelor, atunci cnd pre
zint o singur rdcin, de form conic. Se
poate folosi n acest scop elevatorul drept, sau
cel curb, cu partea activ orientat spre distal.
Vrful elevatorului se va insera ntre molarul doi
i cel de minte, i printr-o micare de rotaie, se
va luxa i extrage dintele spre n jos i posterior.
Este foarte important un control perfect al
direciei i forei micrii elevatorului, pentru a
nu mpinge dintele n sinusul maxilar i pentru a
evita fractura tuberozitii maxilare (Fig. 2. 17).
Statistic, coala german arat c inci
dena fracturilor de tuberozitate este mai mic
atunci cnd este folosit elevatorul curb pentru
extracia molarilor de minte superiori.
tracia molarilor de minte superiori.
Incisivii i caninii inferiori
Incisivii inferiori au rdcini subiri i
scurte. Rdcinile incisivilor pot fi fracturate mai
uor, astfel c, n cazul incisivilor cu implantare
bun, se va ncerca extracia cu cletele numai
dup ce s-a realizat o luxare corect. Osul al
veolar de la nivelul frontalilor mandibulari este
subire att lingual ct i vestibular. La nivelul
caninului, osul alveolar poate fi ceva mai gros,
n special de partea lingual.
Anestezia local se practic fie:
vestibular:
anestezie plexal;
anestezie la gaura mentonier;
anestezie la spina spix;
pentru incisivii centrali, anestezia se practic
bilateral (anestezie la spina Spix de partea
incisivului central de extras asociat cu anes
tezie la gaura mentonier de partea opus /
Spix bilateral).
lingual:
anestezia nervului lingual n anul mandi
bulo-lingual n dreptul molarului de minte
(atunci cnd nu se opteaz pentru tehnica la
spina Spix).
Pentru extracia acestor dini se folosesc
elevatoarele curbe i cletele pentru frontali in
feriori. Dup realizarea sindesmotomiei cu ele
vatoarele sau sindesmotoamele curbe, se aplic
cletele ct mai apical. Micrile de basculare
se realizeaz n direcie vestibulo-lingual avnd.
amplitudine egal n ambele sensuri. Dup mo
bilizarea dintelui, acesta este ridicat din alveol
prin traciune n ax, combinat cu o micare de
basculare vestibular (Fig. 2. 18).
Premolarii mandibulari
Premolarii mandibulari sunt dini mono-
radiculari, cu rdcini lungi, groase i rezistente.
Extracia acestor dini poate fi dificil uneori,
cnd rdcina prezint recurbri, bifurcaii la ni
velul apexului sau ngrori apicale prin hiper-
cementoz. Osul alveolar acoperitor este gros,
compact, att lingual ct i vestibular, cortical
vestibular fiind puin mai subire.
Anestezia: troncular periferic la spina
spix.
Dup sindesmotomie, se aplic cletele
ndoit pe muchie, ct mai apical posibil. Luxarea
dintelui se realizeaz prin micri de basculare
vestibulo-lingual. Dac radiologie se constat
c nu exist recurbri radiculare, se poate folosi
i micarea de rotaie. n final, dintele este ridi
cat prin traciune n sens vestibulo-ocluzal (Fig.
2. 19).
Molarii unu i doi mandibulari
Molarii mandibulari au de obicei dou
rdcini, cele ale molarului unu fiind mult mai
divergente dect cele ale molarului doi, n plus
rdcinile pot fi convergente n 1/3 apical, ac
centund i mai mult dificultatea extraciei. Osul
alveolar este dur i compact cu corticatele vesti
bular i lingual groase, ntrite de liniile oblice
externe i interne, ceea ce face ca extracia mo
larilor mandibulari s fie cea mai dificil.
Anestezia local:
anestezie la spina Spix i infiltraie vestibular
a nervului bucal;
procedeul Veisbrem.
Cletele folosit pentru extracia molarilor
mandibulari este cletele ndoit pe muchie, care
prezint pinteni la vrf pe ambele flci, pentru a
se adapta mai bine la nivelul bifurcaiei radicu
lare (Fig. 2. 20).
Dup sindesmotomie se adapteaz
cletele la colet i se aplic o presiune apical
ct mai puternic pentru a putea insera flcile
ct mai apical. Se folosesc micri de basculare
n sens vestibular i lingual pentru a dilata al
veola i pentru a permite eliberarea dintelui n
sens vestibulo-ocluzal. Cnd se extrage molarul
doi mandibular, micarea de basculare va avea
o amplitudine mai mare spre vestibular, unde
cortical alveolar este mai subire.
Molarul de minte mandibular
erupt
Are de obicei rdcini conice, fuzionate,
dar acestea pot prezenta i alte dispoziii - o sin
gur rdcin recurbat distal, rdcini multiple
de diferite recurbri. Osul alveolar este mai
subire lingual, prezentnd o mare duritate ves
tibular i la nivel retromolar. Anestezia se reali
zeaz prin aceleai procedee folosite pentru
ceilali molari mandibulari.
n funcie de situaia clinic, se descriu
dou tehnici distincte de extracie a molarului
trei mandibular.
Extracia cu cletele
Indicaii:
rdcinile molarului de minte inferior sunt
drepte - paralele sau uor divergente;
integritatea coroanei dentare a molarului trei
permite priza cu cletele.
Tehnic: Dup sindesmotomie se aplic
cletele pentru molarul de minte inferior (ndoit
pe lat) ct mai apical. Luxarea se realizeaz prin
micri de basculare vestibulo-lingual, cu am
plitudine mai mare n sens lingual. Dup luxa
rea dintelui se asociaz micarea de basculare
cu traciune n ax (Fig. 2.21).
Figura 2.21. Aplicarea cletelui pentru ex
tracia molarului de minte inferior.
Figura 2.20. Aplicarea cletelui pentru ex
tracia molarilor inferiori.
Extracia cu elevatorul Lecluse
Indicaii:
rdcinile molarului de minte inferior sunt re
curbate distal;
integritatea coroanei dentare a molarului trei
permite realizarea prghiei cu elevatorul Le
cluse;
prezena molarilor unu i doi integri, cu im
plantare favorabil.
Subliniem faptul c extracia cu elevato
rul Lecluse este principial contraindicat n
situaia n care radiologie molarul trei prezint
rdcini drepte.
Tehnic: partea activ a elevatorului Le
cluse sau a elevatorului drept se insinueaz in-
terdentar sub punctul de contact dintre molarii
doi i trei, perpendicular pe procesul alveolar,
avnd faa convex orientat ctre molarul de
doisprezece ani i cea plan ctre molarul de
minte. Prin rotaia n ax a elevatorului n sens
mezio-distal, se mobilizeaz i extrage molarul
de minte, rdcinile recurbate distal favoriznd
alunecarea acestuia (Fig. 2.22).
Consideraii generale pri
vind extractia cu elevatorul
9
Extracia rdcinilor i a segmentelor api
cale restante, sau chiar a unor dini cu coroana
(parial) integr, poate fi fcut i numai cu ele
vatorul. Principial, conceptul colii romneti
este de a folosi elevatorul drept pentru dinii
maxilari, i elevatoarele curbe pentru dinii man
dibulari
1
-
2
. Se accept i conceptul colii ger
mane, de a folosi practic pentru toi dinii
elevatorul drept, apelnd doar la nevoie la ele
vatoarele curbe
3
; totodat, din precauie, pentru
a evita posibilele accidente, aceiai autori reco
mand extracia molarului de minte superior fo
losind elevatorul curb.
Exist cteva reguli care trebuie s fie res
pectate la folosirea elevatorului drept:
Elevatorul drept trebuie inut n mna dreapt
cu degetul arttor aplicat de-a lungul prii
active, lsnd liber captul activ care se fo
losete pentru luxarea dintelui.
ntotdeauna se aplic vestibular, niciodat lin
gual sau palatinal
Suprafaa concav a prii active trebuie s fie
in contact cu dintele care urmeaz a fi extras
Aplicarea elevatorului la nivelul dinilor supe
riori si posteriori trebuie s fie perpendicular
pe axul dintelui. La ceilali dini poate fi apli
cat perpendicular, orizontal sau in anumite un
ghiuri.
n timpul luxaiei nu trebuie s folosim ca spri
jin dinii adiaceni, pentru c exist pericolul
lezrii sau luxrii dintelui pe care ne sprijinim.
Elevatorul drept nu trebuie folosit pentru ex
tracia dinilor pluriradiculari pentru c exist
pericolul de a se fractura rdcinile dac aces
tea anterior nu au fost separate.
Extracia dentar
cu separaie interradicular
Este o tehnic indicat la dinii pluriradi
culari, atunci cnd:
examenul radiologie relev prezena unor
rdcini divergente - n aceste cazuri se poate
decide nc de la nceput separaia interradi
cular, care va uura manevrele de extracie;
examenul radiologie relev prezena unei
rdcini curbe, foarte divergente, sau cu feno
mene de hipercementoz sau solidarizare in
terradicular (dinte barat), care nu ar
permite extracia n bloc a rdcinilor;
dini cu distrucie a unei poriuni coronare,
care nu permite o aplicare eficient a cletelui
de extracie, iar extracia monobloc cu eleva
torul nu este posibil;
dini cu distrucie coronar extins, la care
rdcinile sunt nc unite la nivelul podelei ca
merei pulpare;
n cazul producerii unei fracturi coronare sau
corono-radiculare n timpul manevrelor de ex
tracie cu elevatorul sau cletele;
molari temporari fr rizaliz semnificativ a
rdcinilor, ia care exist riscul de smulgere a mu-
gurelui dintelui permanent, situat ntre rdcini.
Dac restul radicular este la nivelul osului
alveolar, rdcinile se separ cu instrumentar ro
tativ, prin crearea unui an adnc, care s secio
neze n totalitate podeaua camerei pulpare.
Separaia poate fi definitivat cu elevatorul drept
inserat n anul creat, urmnd ca printr-o micare
uoar de rotaie s se realizeze fractura complet
cu separarea rdcinilor.n continuare, rdcinile
se extrag separat, fie cu elevatorul, fie cu cletele
de rdcini (i nu cu cletele de molari, deoarece
acesta nu este adaptat dimensional segmentelor
radiculare rezultate). n cazul n care restul radi
cular este sub rebordul osului alveolar, este de
multe ori necesar asocierea alveolotomie! cu se
paraia radicular. Separaia radicular esten ge
neral aplicat pentru molarii superiori (avnd n
vedere prezena a trei rdcini, care sunt relativ
divergente) sau cei inferiori (avnd n vedere den
sitatea osoas, care de multe ori nu permite o di
latare suficient a alveolei pentru a extrage n bloc
rdcinile).
n cazul molarilor superiori, se va practica
o separaie radicular n T (sau n Y), rezul
tnd trei fragmente, reprezentate de cele trei
rdcini ale acestor molari. n cazul molarilor in
feriori, se va practica o separaie radicular li
niar, vestibulo-oral, rezultnd dou fragmente,
reprezentate de cele dou rdcini ale molarilor
(Fig. 2.23, 2.24).
Extracia resturilor radiculare
La nivelul alveolei dentare poate s fie
prezent doar rdcina dentar, partea
coronar a dintelui fiind distrus prin procese
carioase extinse, traumatisme sau n
cursul extraciei dentare.
n aceast situaie, nu se mai pot practica
tehnicile uzuale de extracie, fiind necesar folo
sirea unor metode speciale, n funcie de situaia
clinic. Aceste tehnici de extracie presupun n
majoritatea cazurilor expunerea corticalei vesti
bulare prin realizarea de lambouri mucoperios
tal i sacrificarea unei cantiti minime de os de
la nivelul corticalei.
Rdcinile dentare pot fi extrase prin
urmtoarele tehnici:
extracia cu cletele de rdcini;
extracia cu ajutorul elevatoarelor;
extracia prin alveolotomie.
Extracia cu cletele
de rdcini
Extracia cu cletele de rdcini este indi
cat n urmtoarele situaii:
partea extraalveolar a rdcinii este suficient
de nalt i de rezistent pentru o bun adap
tare a cletelui de rdcini;
rdcina dentar este situat sub limita pro
cesului alveolar, ns se poate practica un an
pericervical cu instrumentar rotativ, pentru a
permite o bun adaptare a cletelui de
rdcini.
Este necesar o uoar decolare a gingivo
mucoasei de la nivelul coletului dentar cu ajuto
rul sindesmotomului sau a decolatorului, apoi se
aplic cletele pentru rdcini (fie superior, fie
inferior, n funcie de localizarea rdcinii ce va fi
extras), ct mai apical (Fig. 2.25).
Luxaia se realizeaz prin micri de bas
culare vestibulo-oral, la care se pot asocia
rotaia n ax dac rdcinile sunt drepte, fr re
curbri sau bifurcaii. Dup luxare, rdcina se
extrage prin micri de traciune n ax. n cazul
rdcinilor dinilor pluriradiculari, cletele va fi
aplicat dup ce se va practica mai nti separaia
radicular.
Extracia-rezecie (descris de Witzel) este
o variant de extracie cu cletele care presupune
aplicarea acestuia pe creasta alveolar, atunci
cnd ptrunderea flcilor n spaiul parodontal
nu este posibil - astfel, se extrage dintele m
preun cu un mic fragment de cortical osoas
(cel cuprins ntre flcile cletelui). Se practic n
situaiile cu anchiloz dento-alveolar sever, la
care ar fi oricum necesar alveolotomia, cu sa
crificiu de substan osoas. Este adeseori nece
sar crearea prealabil a unui lambou plic.
Decolarea gingivo-mucoasei vestibulare permite
aplicarea flcii vestibulare a cletelui peste pe
retele alveolar, dintele fiind ndeprtat cu frag
mentul de os cortical. Aplicarea acestei metode
este posibil mai ales la arcada superioar sau
la premolarii inferiori, acolo unde cortical vesti
bular este relativ subire. Metoda va fi folosit
cu precauie deoarece implic sacrificarea unei
pri din cortical vestibular, ducnd la apariia
unui defect osos postextracional semnificativ.
Avnd n vedere conceptele actuale de reabilitare
oral implanto-protetci aceast metod nu mai
este folosit astzi, cnd ostectomia este diri
jat i nu la ntmplare.
Extracia rdcinilor dentare
cu ajutorul elevatoarelor
Este indicat n cazul n care rdcinile
dentare prezint pierdere de substan impor
tant, astfelnct nu se mai poate realiza adap
tarea corect a cletelui de rdcini.
Se prinde elevatorul n palm, cu indexul
aplicat de-a lungul tijei, pentru a limita partea
activ a elavatorului i pentru a asigura un
control mai bun al micrii. Lama elevatorului se
aeaz cu partea concav spre rdcin i cu
faa convex spre osul alveolar (Fig. 2.26).
Dup ce vrful elevatorului a ptruns su
ficient de adnc ntre peretele alveolar i
rdcin (prin micri de presiune i chiar
uoare micri de rotaie), se exercit micri de
basculare i rotaie avnd punctul de sprijin pe
marginea alveolei.
Pe msur ce se obine luxaia rdcinii,
se va insera elevatorul ct mai profund, pentru a
ndeprta rdcina din alveol prin mecanism
de prghie.
n cursul extraciei rdcinilor dentare ale
molarilor premolarilor superiori, forele de
presiune vor fi reduse, pentru a nu perfora pe
retele sinusal cu mpingerea rdcinilor n sinus.
Uneori este necesar realizarea unui an 0 variant a acestei tehnici este de a crea
n osul alveolar (cu freze de os, tip Lindemann), cu instrumentar rotativ (turbina) un mic orificiu
la limita dinte-os, care s permit insinuarea sau an n peretele lateral al rdcinii ce ur-
elevatorului (Fig. 2.27). meaz a fi extrase, urmnd ca extracia s se
fac folosind elevatorul curb, ascuit (Fig. 2.28).
Figura 2.27. Practicarea unui an n esutul dentar, care s permit insinuarea elevatorului.
Extracia resturilor radiculare
mici, situate profund n alveol
n cazuln care restul radicular poate fi vi
zualizat pe fundul alveolei, se poate ncerca in
sinuarea unui elevator fin ntre rdcin i
peretele alveolar (Fig. 2.29).
La nevoie, se poate crea cu instrumentar
rotativ (frez sferic mic sau Lindemann) un
an n peretele alveolar, care s creeze un
spaiu suficient pentru inserarea elevatorului,
aa cum a fost descris i pentru extracia cu ele
vatorul a resturilor radiculare.
n cazul dinilor pluriradiculari, dac este
prezent un sept interradicular care nu permite
extracia respectivului fragment, se poate prac
tica rezecia acestui sept (cu pensa ciupitoare de
os Gouge, sau cu instrumentar rotativ), care va
permite un acces suficient pentru extracia res
tului cu ajutorul elevatorului. Uneori, dac o
rdcin a fost ndeprtat, este posibil ca res
tul radicular restant s fie ndeprtat prin al
veola dentar rmas goal, odat cu rezecarea
septului interdentar(trans-septal) (Fig. 2.30).
Dac restul radicular este luxat i se
poate vizualiza orificiul canalului radicular se
poate folosi pentru extracie un ac Hedstrom
care se angajeaz n canal prin nfiletare, dup
care va fi tracionat n ax (Fig. 2.31).
Dac metodele descrise nu permit ex
tracia restului radicular restant, se recurge la
alveolotomie.
Extracia prin alveolotomie
Alveolotomia reprezint o metod chirur
gical de extracie prin expunerea parial a
rdcinilor, dup trepanarea corticalei osoase
vestibulare sau rezecia unei pri din peretele
osos vestibular. A mai fost denumit i ex
tracia n cmp deschis, avnd n vedere nece
sitatea crerii unui lambou de mucoas
alveolar n contextul alveolotomie!.
Alveolotomia este indicat n urmtoarele
situaii:
rdcini situate profund intraalveolar, ce nu
pot fi extrase cu elevatoarele;
rdcini deformate prin procese de hiperce-
mentoz;
dini/rdcini cu anchiloz dento-alveolar;
dini cu rdcini divergente, care nu permit ex
tracia obinuit, cu sau fr separaie inter-
radicular;
dini cu rdcini convergente, care cuprind un
sept interradicular gros (dinte barat);
resturi radiculare profunde, rmase mult timp
intraosos;
rdcini situate sub lucrri protetice
conjuncte, la care se dorete conservarea res
pectivei lucrri protetice.
Alveolotomia poate constitui prima in
dicaie n extracia unor dini la care examenul
radiologie a evideniat prezena hipercemento-
zei sau a odontoamelor satelite sau poate consti
tui o alternativ de extracie, atunci cnd
tehnicile uzuale nu au dat rezultate.
Pentru alveolotomie, trebuie s se asi
gure o vizibilitate bun a corticalei osoase ves
tibulare. Pentru aceasta, este necesar crearea
unui lambou de mucoas alveolar. Se poate fo
losi unul dintre urmtoarele tipuri de lambouri:
lamboul plic este un lambou rezultat prin in
cizia la nivelul anului parodontal, fr a pre
zenta incizii de descrcare. Este folosit doarn
cazurile n care este necesar o alveolotomie
marginal minim pentru extracia unor
rdcini dentare; n general nu asigur o vi
zualizare suficient a osului pentru alveoloto-
mii mai laborioase. Pentru o vizibilitate
suficient, lamboul plic va fi extins nc
aproximativ doi dini spre mezial i doi spre
distal de restul radicular care trebuie extras;
lamboul triunghiular (sau n L) const n rea
lizarea unei incizii orizontale, ta nivelul
anului gingivo-dentar (sau pe coama crestei
n zonele edentate) i a unei incizii de
descrcare, verticat-obtice, n mucoasa vesti
bular, plasat mezial de zona de trepanare
osoas. Se recomand ca incizia de descrcare
(colul lamboului) s se plaseze la nivelul din
telui situat imediat mezial de cel de extras (sau
respectiv la 6-7 mm mezialn cazul unei creste
edentate);
lamboul trapezoidal este delimitat de o incizie
orizontal, plasat la nivelul anului gingivo-
dentar i 2 incizii de descrcare, vertical
oblice, divergente, plasate la nivelul mucoasei
vestibulare.
Inciziile verticat-oblice trebuie plasate la
nivelul unghiului mezio-vestibularsau disto-ves-
tibular al dintelui, pentru a evita secionarea pa
pilei dentare i pentru a nu determina tulburri
ale procesului de vindecare. Inciziile vertical-
oblice vor evita zonele cu proeminene osoase
(eminena canin) deoarece pot aprea tensiuni
pe linia de sutur. Linia de incizie trebuie situat
pe os integru, astfel ca, la sfritul interveniei,
ea s fie situat la o distan de 6-8 mm de de
fectul osos creat. Dac linia de incizie va fi si
tuat deasupra defectului, ea va cobor n
defect, determinnd dehiscena plgii.
Lamboul va fi astfel schiat nct s nu se
produc lezarea structurilor de vecintate. Acest
aspect trebuie avut n vederen specialn cazul
extraciei premolarilor inferiori, unde este ne
cesar menajarea nervului mentonier.
Lamboul trebuie s cuprind n grosimea
lui att mucoasa i submucoas ct i periostul.
Decolarea lamboului va fi minim, asigurnd
doar expunerea corticalei osoase ce va fi trepa-
nat i o bun vizibilitate. Decolarea va fi iniiat
de la colurile lamboului, folosind decolatorul
orientat spre os.
Dup realizarea decolrii, lamboul va fi
meninut deprtat, fie cu ajutorul unui
deprttor, fie cu ajutorul decolatorului. Instru
mentul de deprtare va fi totdeauna sprijinit pe
os, i nu pe lambou, pentru a nu-l leza.
Alveolotomia propriu-zis se va realiza cu
instrumentar rotativ (freze de os sferice sau ci
lindrice) i cu rcire. n funcie de extinderea al
veolotomie! n plan vertical, se descriu mai
multe posibiliti, prezentate n continuare.
Alveolotomia cu rezecie Alveolotomia cu rezecie
marginal limitat a tablei marginal parial/total a
osoase vestibulare tablei osoase vestibulare
Este indicat n czui n care rdcinile
sunt situate n imediata apropiere a marginii al
veolare. Tabla osoas se rezec de la marginea
alveolei, pn cnd se obine o expunere sufi
cient a rdcinilor pentru luxarea i ndeprta
rea lor. n general,extracia se va face cu
elevatorul (Fig. 2.32).
Figura 2.32. Alveolotomia limitat a tablei
osoase vestibulare, urmat de extracia restului
radicular cu elevatorul.
Este indicat n urmtoarele situaii:
resturi radiculare mici, situate profund;
rdcini deformate n regiunea apical (hiper-
cementoz);
anchiloze dento-alveolare pe toat lungimea
rdcinii.
Trepanarea osoas se realizeaz la nivelul
corticalei vestibulare, cu instrumentar rotativ
(freze de os sferice, apoi cilindrice/ Lindemann),
progresiv, de la marginea alveolei spre apex.
Dup expunerea complet a rdcinii, aceasta va
fi extras cu ajutorul elevatoarelor (Fig. 2.33).
Figura 2.33. Alveolotomia cu rezecie
total a tablei osoase vestibulare, urmat de ex
tracia restului radicular cu elevatorul.
Alveolotomia cu crearea unei
ferestre osoase n cortical
Uneori, pentru resturile radiculare pro
funde i de mici dimensiuni, se poate practica o
fereastr n cortical vestibular, la nivelul
apexului, cu instrumentar rotativ; aceasta va ex
pune rdcina i spaiul periapical. Restul radi
cular se va extrage prin alveola postextracional,
fiind mpins prin fereastra osoas creat (Fig.
2.34).
Extracia pe cale alveolar
nalt (tehnica Wassmundt)
pentru resturile radiculare
mpinse sub mucoasa
sinusal
Uneori, n timpul extraciei rdcinilor
premolarilor sau molarilor superiori cu elevato
rul, cnd podeaua sinusal este subire sau ab
sent, rdcina poate fi mpins submucos n
cavitatea sinusal.
Aceste rdcini vor fi extrase pe cale al
veolar nalt (tehnica Wassmundt) (Fig. 2.35):
se realizeaz un lambou trapezoidal, prin tra
sarea a dou incizii de descrcare, oblic diver
gente, mezial i distal de alveola dentar.
se decoleaz lamboul mucoperiostal, expu-
nndu-se cortical vestibular.
se rezec tabla osoas vestibular cu pensa
ciupitoare de os sau cu instrumentar rotativ,
pn se descoper restul radicular.
se ndeprteaz restul radicular cu o pens sau
cu o chiuret.
se repoziioneaz lamboul mucoperiostal i se
sutureaz.
Figura 2.35.ndeprtarea resturilor radiculare intrasinuzale pe cale alveolar nalt (metoda Wassmundt).
Chiuretajul, regularizarea
osoas i sutura dup alveo
lotomie
Dup alveolotomie, indiferent de metoda
aplicat, se va efectua chiuretajul alveolei pos
textracionale, ca i dup o extracie dentar
obinuit. Avnd n vedere faptul c n urma al
veolotomie! pot rezulta margini osoase ascuite,
este necesar regularizarea acestora cu instru
mentar rotativ (frez sferic de os de dimensiuni
mari), sau/i cu pensa ciupitoare de os. Se va ve
rifica palpator ndeprtarea marginilor osoase
ascuite.
Dup chiuretajul alveolar i regularizarea
osoas, se va practica sutura lamboului, cu fire
separate, suturndu-se mainti unghiurile lam
boului, apoi papilele dentare, mucoasa din drep
tul alveolei postextracionale, i apoi inciziile de
descrcare.
Principii de tehnic pentru
extracia dinilor temporari
Cletii care se folosesc pentru extracia
dinilor temporari sunt de dimensiuni mai mici,
cu partea activ ascuit si subire, pentru a se
aplica corect la nivelul coletului dintelui. Tehnica
este aceeai ca si la dinii permaneni, insa tre
buie sa acordm o mare atenie extraciei mola
rilor temporari pentru a evita lezarea sau
extracia concomitent a mugurelui dintelui per
manent subiacent.
Astfel, deoarece coroana molarului tem
porar este scurt, este posibil ca prile active
ale cletelui s prind o dat cu dintele tempo
rar si coroana dintelui permanent situat ime
diat sub furcaie. Nu se recomand
sindesmotomia pentru a nu leza mugurii dinilor
permaneni, fie cu vrful elevatorului, fie prin
aplicarea cletelui prea profund.
Dac rdcinile dintelui temporar, la exa
menul radiologie, sunt ataate de coroana pre-
molarului permanent extracia trebuie s fie
fcut cu separaie radicular.
Dac se fractureaz rdcina dintelui tem
porar ndeprtarea se face atent, prin manevre
uoare, cu elevatorul, fr a veni n contact cu
dintele permanent.
Extracia dinilor temporari este mult mai
uoar dect a dinilor permaneni pentru ca
rdcinile lor sunt in marea lor majoritate resor
bite.
Exist totui o situaie particular la nive
lul molarilor temporari, atunci cnd resorbia ra
dicular este parial si resturile radiculare se
blocheaz intre coroana dintelui permanent si
pereii alveolari.
In acest caz extracia este necesar deoa
rece fragmentul radicular nu se poate autoin-
deprta, determinind tulburri de erupie. Cnd
mobilitatea dintelui temporar nu este accen
tuat, pentru a preveni lezarea sau smulgerea
mugurelui dintelui permanent, examenul radio
logie preextracional este obligatoriu.
Atitudinea dup extracia
dinilor temporari
Dac dintele temporar a fost extras cu mai
mult de 1 an nainte de perioada normal de
erupie a dintelui permanent subiacent, poate fi
necesar utilizarea unor menintoare de spaiu,
care s mpiedice reducerea spaiului necesar
erupiei dintelui permanent care aparen cadrul
procesului fiziologic de mezializare. Cel mai frec
vent, acest fenomen este prezent dac molarul
doi temporar este extras nainte de vrsta de
8-9 ani - astfel, molarul 1 permanent care erupe
imediat posterior de acesta va suferi un proces .
de mezializare cu ocuparea spaiului necesar
premolarului 2.
Acest proces se va manifesta clinic abia la
vrste mai avansate (11-12 ani) cnd are loc
erupia caninului permanent la maxilar sau a
premolarului 2 mandibular (care nu mai au
spaiu pe arcad).
Clasificarea dispozitivelor menintoare
de spaiu:
Dup tipurile de menintoare de spaiu,
acestea pot fi clasificate astfel:
fixe:
inel ortodonie cu arc de srm;
inel ordtodontic cu dinte din acrilat ataat;
dou inele ortodontice cu element inermediar;
mobile: proteze tip Kemeny.
Dup rolurile pe care le ndeplinesc,
menintoarele de spaiu mai pot fi clasificate
n:
aparate izolate care au doar rolul de a asigura
meninerea spaiului;
dispozitive ataate altor aparate ortodontice.
Dispozitivele mobile se folosesc n cazul
copiilor mai mari, cnd nu exist pericolul
nghiirii lor accidentale. Dispozitivele se menin
pn cnd coroana dintelui permanent ajunge
n planul submucozal, iar rdcina este format
pe 2/3 din lungimea ei.
B I* a*
9
A
Indicaii ngrijiri
postextracionale
Dup extracia dentar simpl, se reco
mand aplicarea unui pansament Supraalveolar
(o compres peste alveola postextracional). Nu
se va aplica pansament intraalveolar, deoarece
acesta constituie un corp strin, putnd fi cauza
unei alveolite postextracionale. Se recomand
pacientului urmtoarele:
se menine pansamentul Supraalveolar timp
de o or; dac hemoragia persist dup
ndeprtarea pansamentului, se recomand ca
pacientul s revin de urgen n cabinet;
dieta se va relua dup ndeprtarea pansa
mentului, darn ziua interveniei aceasta va fi
semilichid, la temperatura camerei. Este re
comandat masticaia alimentelor pe hemiar
cad opus, pentru a evita lezarea plgii
postextracionale sau ptrunderea alimentelor
n alveol;
se va evita cltirea gurii, precum i consumul
de buturi carbo-gazoase n primele zile dup
extracie, pentru a nu disloca cheagul format
la nivelul alveolei postextracionale (cauz de
hemoragie postextracional);
se pot face cltiri uoare cu soluii antiseptice
pe baz de clorhexidin, dup 24 de ore de la
extracie; preferabile sunt spray-urile bucale
cu soluie antiseptic;
splatul dinilor este permis doarncepnd cu
dimineaa urmtoare dup ziua extraciei, me
najnd ns zona plgii postextracionale.
Pacientul va fi avertizat i asupra fenome
nelor inerente reaciei inflamatorii postex
tracionale:
edemul postoperator - poate dura 3-6 zile i
poate fi redus folosind un prini rece aplicat
pe obraz, n dreptul zonei extraciei;
durerea postextracional - este n general
moderat, dar se coreleaz de obicei cu gradul
de dificultate al extraciei i pierderea de subs
tan osoas rezultat; poate fi combtut cu
antiinflamatorii i antialgice uzuale;
trismusul moderat - poate fi prezent n cazul
extraciei laborioase a molarilor inferiori, i n
special a celor de minte; severitatea sa evo
lueaz de obicei n paralel cu edemul i dure
rea.
Din punct de vedere al interveniei locale,
antibioterapia nu este necesar n cazul ex
traciilor simple. Totui, n cazul unor alveoloto-
mii laborioase, cu pierderi semnificative de
substan osoas, dup extracii multiple, sau
la pacieni cu afeciuni asociate este recoman
dat antibioterapia.
Se recomand de asemenea controlul pa
cientului a doua zi dup extracii laborioase,
pentru a evalua prezena unui eventual hema
tom. Firele de sutur neresorbabile vor fi supri
mate la 7-10 zile de la extracie.
Etapele vindecrii plgii
postextracionale
ndeprtarea unui dinte iniiaz aceeai
secven de inflamaie, epitelizare, fibrozare i re-
modelare, care apare n cazul leziunilor tisulare.
Procesul de vindecare al alveolei se reali
zeaz prin granulaie secundar, fiind necesar
un interval prelungit pn la finalizarea lui.
Alveola postextracional va conine os
cortical (lamina dura), acoperit de ligamente pa
rodontale rupte i de o band de mucoas fix
la marginea acesteia. Alveola se umple cu snge
i formeaz un cheag ce o va izola de mediul sep
tic oral.
Etapa inflamatorie, desfurat pe parcur
sul primei sptmni, va consta n apariia fibro-
blastelor i dezvoltarea capilarelor de neoformaie.
Epiteliul format va migra de-a lungul pe
retelui alveolar pn ajunge n contact cu epite
liul bucal de pe cellalt versant al alveolei
postextracionale. Dac sub cheagul sanguin
exist esut de granulaie, epiteliul bucal va
migra peste el.
n primele 6-7 zile postextracional se acu
muleaz n final osteoclaste de-a lungul cortica
lei osoase.
n sptmna a 2-a se produce o cantitate
considerabil de esut de granulaie, care va
ocupa alveola n totalitate. De-a lungul osului al
veolar se depune esut osteoid, care limiteaz
dimensiunile alveolei postextracionale.
Procesul continu n urmtoarele 2
sptmni (a 3-a i a 4-a), epitelizarea fiind com
plet la sfritul acestui interval, n care se
iniiaz i depunerea de esut trabecular nou pe
fundul alveolei.
Cortical osoas va fi resorbit complet
abia dup 4-6 sptmni de la extracie, cnd
radiologie nu mai este vizibil lamina dura. Pe
msur ce alveola este ocupat de os, epiteliul
se deplaseaz superior, spre creast, i poate
ajunge la acelai nivel cu mucoasa fix adia
cent.
Singurul semn vizibil la nivelul alveolei la
un an de la extracie este o band de esut fibros
slab vascularizat (cicatricea) situat la nivelul
crestei alveolare edentate.
ale extractiei dentare
s
Accidentele i complicaiile extraciei den
tare pot fi reduse la minim printr-o evaluare co
rect clinic i radiologic preextracional i
prin respectarea principiilor de extracie n co
relaie cu statusui local i generat.
n producerea acestor accidente sunt im
plicai o serie de factori legai de:
particularitile morfologice ale dintelui ce ur
meaz a fi extras.
particularitile morfologice ale structurilor de
vecintate.
leziuni patologice preexistente.
greeli de tehnic prin folosirea unor instru
mente sau manopere neadecvate.
n mod didactic accidentele datorate ex
traciei dentare pot fi clasificate astfel:
leziuni dentare.
leziuni ale prilor moi perimaxialre.
leziuni osoase
accidente sinusale.
mpingerea dinilor n spaiile perimaxilare.
leziuni nervoase.
luxaia ATM.
1. Leziuni dentare
Fractura coronar a dintelui
de extras
Este accidentul care apare cel mai frecvent
n timpul extraciei dentare, fiind favorizat de
distrucii mari corono-radiculare prin procese ca-
rioase, prezena unor obturaii voluminoase,
carii de colet, etc. Fractura coronar a dintelui
de extras poate s apar i datorit unei prize
incorecte a cletelui sau prin manevre brutalen
cursul luxrii dintelui. Acest accident ar putea fi
prevenit printr-un examen clinic i radiologie
complex, adaptnd soluiile terapeutice la
situaia local. Dac s-a produs accidentul seva
adapta conduita terapeutic la noua situaie cli
nic, respectiv extracia resturilor radiculare.
Fractura radicular a dintelui
de extras
Este un accident frecvent care poate s
apar chiarn cazul utilizrii unei tehnici chirur
gicale corecte. Factorii de risc sunt:
Rdcini subiri, efilate
Rdcini curbe, cudate, n baionet
Rdcini divergente (n special la primii molari
superiori)
Sept interradicular gros
Fenomene de hipercementoz
Os alveolar dens
Anchiloza dento-alveolar
Pentru a preveni acest accident este
esenial evaluarea riscului de fractur radicu
lar, n special a apexului prin examen radiolo
gie, precum i adaptarea tehnicii chirurgicale
corespunztoare (extracie cu separaie radicu
lar, alveolotomie).
Fractura coronar a dintelui vecin
Este un accident relativ frecvent favorizat
de subminarea coroanei dinilor adiaceni prin
procese carioase extinse sau obturaii volumi
noase. Dac la examenul clinic se observ acest
aspect, pacientul trebuie avertizat asupra riscu
lui de apariie a accidentului.
Accidentul poate s apar i din cauza
unor erori n manevrarea instrumentarului de ex
tracie:
utilizarea unui clete inadecvat (flci prea late)
aplicarea incorect a cletelui de extracie, n
afara axului dintelui
aplicarea incorect a cletelui de extracie, fr
adaptarea la conturul dintelui
aplicarea defectuoas a elevatorului, cu punct
de sprijin pe dintele vecin
deraparea instrumentarului de extracie.
Luxaia dintelui vecin
Acest accident apare prin folosirea inco
rect a instrumentarului de extracie, n special
a elevatorului care se sprijin pe dintele vecin, n
loc s se sprijine pe alveola dentar. Dintele
vecin luxat sau parial avulsionat va fi reaplicat
n poziie corect i imobilizat. Este necesar
monitorizarea vitalitii dintelui, cu devitaliza-
rea acestuia atunci cnd apar leziuni ale pulpei
dentare. n avulsii complete, cnd pereii alveo
lei sunt integri, se realizeaz replantarea. De obi
cei se produc luxaii cu mobilitate redus care
nu necesit un tratament specific, eventual
urmrirea vitalitii pulpare.
Fractura coronar a dinilor
anatgoniti
Se produce din cauza aplicrii unor fore
de traciune vertical necontrolat asupra
cletelui de extracie, mai frecvent n cazul ex
traciei dinilor inferiori.
Extracia unui alt dinte dect cel
de extras
Este un accident care, aparent, este im
posibil s se ntmple. Totui, frecvena acestei
erori este destul de mare. Medicul trebuie s
evalueze i s coreleze clinic i radiologie statu-
sul odonto-parodontal. Accidentul apare mai
frecvent n cazul extraciilor dirijate n scop or
todonie. Dac dintele i esutul periapical sunt
intacte, se poate ncerca replantarea imediat.
Smulgerea sau lezarea mugurilor
dinilor permaneni
Se poate produce n timpul extraciei cu
cletele a molarilor temporari, ale cror rdcini
nsuficient resorbitenconjoar coroana dintelui
subiacent, prin aplicarea prea profund a flcilor
cletelui pe dintele temporar, sau prin ptrun
derea n profunzime cu elevatorul i lezarea sa
cului folicular sau a mugurelui dentar.
Se va realiza mai nti o evaluare radiolo
gic preextracional i, n cazul n care rdci
nile molarului temporar nconjoar coroana
dintelui permanent, se va recurge la extracia cu
separaie radicular. De asemenea, nu se va
ptrunden profunzime cu flcile cletelui de ex
tracie sau cu elevatorul.
Dac s-a produs smulgerea mugurelui
dentar subiacent, acesta seva reintroducem al
veol i se va practica sutura mucoasei supraia-
cente. Dac s-a lezat numai sacul folicular i/sau
mugurele dintelui permanent, seva practica su
tura mucoasei supraiacente.
Evoluia poate fi favorabil, spre vinde
care chirurgical, cu continuarea normal a
evoluiei dintelui respectiv. Dac apare o su-
puraie, este necesar extracia mugurelui din
telui respectiv.
2. Leziuni ale prilor moi
perimaxilare
Lezarea prilor moi din cavitatea oral
apare aproape ntotdeauna ca rezultat al folosi
rii unor fore excesive, necontrolate, n timpul
extraciei dentare.
Leziunile pot fi:
plgi gingivale liniare, produse prin deraparea
elevatorului sau prin aplicarea incorect a
cletelui peste mucoas. Apare hemoragie care
uneori poate fi abundent. Tratamentul const
n suturarea plgii atunci cnd lambourile re
zultate sunt viabile saun excizia fragmentelor
de mucoas mici, devitale i apoi sutura plgii.
plgi ntinse cu decolri osaose importante
produsen timpul extraciilor laborioase. Mar
ginile mucozale sunt dilacerate, zdrobite, osul
alveolar fiind descoperit parial. Tratamentul
const n regularizarea marginilor osoase, ex
cizia esuturilor moi devitale i repoziionarea
prin sutur a prilor moi astfel rezultate, pen
tru a asigura acoperirea osului alveolar. Dac
nu este posibil reacoperirea, osul va fi prote
jat cu o me iodoformat.
plgi ale mucoasei palatine produse prin de
raparea elevatoarelor n timpul extraciei mo
larilor superiori. Dac se produce lezarea
arterei palatine, poate s apar o hemoragien
jet, fiind necesar ligaturarea vasului distal de
plag.
plgi ale limbii produse prin deraparea eleva-
toarelorn timpul extraciei molarilor inferirori.
Aceste plgi pot fi nsoite de hemoragii im
portante din vasele linguale, uneori manifeste
clinic, cu apariia hematomului disecant. Pen
tru controlul hemoragiei este necesar sutura
n mas a plgii, deoarece hemostaz prin
tamponament nu este eficient (Fig. 2.36).
plgi ale planeului bucal produse prin nepa
rea mucoasei. Aceste plgi pot fi nsoite de he
moragii masive, cu apariia de hematoame
disecante, complicaiile ulterioare fiind fie as
fixia prin obstrucia cilor aeriene superioare,
fie suprainfectarea hematomului. n cazul
apariiei acestor hematoame disecante de
limb i planeu este necesar asigurarea per
meabilitii cilor aeriene superioare i trimi
terea de urgen ntr-un serviciu de chirurgie
oro-maxilo-facial (Fig. 2.36, 2.37).
3. Leziuni osoase
Fractura corticalei alveolare
Este un accident frecvent n cazul ex
traciilor din zone cu cortical subire:
cortical vestibular de la nivelul caninului su
perior i molarilor superiori
cortical vestibular de la nivelul grupului fron
tal inferior
cortical lingual din dreptul molarilor inferiori.
tuberozitatea maxilar
podeaua sinusului maxilar (cnd are raport
strns cu rdcinile dinilor sinusali).
Dac se apreciaz un risc ridicat de frac
tur a procesului alveolar, seva recurge de la n
ceput ia extracia prin alveolotomie.
Atitudinea terapeutic fa de fracturile
procesului alveolar depinde de tipul i amploa
rea fracturii:
dac se produce o fractur complet de proces
alveolar cu fragmentul osos detaat de periost,
acesta se ndeprteaz, apoi se regularizeaz
marginile osoase i se sutureaz plaga.
dac fragmentul osos nu e deperiostat, acesta
se repoziioneaz i se sutureaz cu atenie
plaga, n acest caz neexistnd pericolul de ne
croz, Vascularizaia fiind meninut prin vasele
periostale.
Fractura corticalei linguale
Se poate produce n cursul extraciei mo
larilor inferiori. Acest accident se poate asocia
cu mpingerea dintelui n planeul oral sau cu le
zarea nervului lingual. Atitudinea terapeutic
este similar oricrei fracturi de proces alveolar.
Fractura tuberozitii maxilare
Acest accident survine cel mai frecventn
timpul extraciei unui molar de minte superior,
sau chiar a molarului doi (cnd molarul trei
lipsete), prin aplicarea unor fore orientate spre
distal, cu elevatorul drept sau prin aplicarea
flcilor cletelui de extracie pe cortical osoas.
De multe ori, fractura tuberozitii maxi-
Figura 2.38. Fractura tuberozitii maxilare n
timpul extraciei molarului de minte superior.
lare duce la lezarea plexului venos perituberozi-
tar, cu apariia unei hemoragii importante, sau a
unui hematom, cu risc septic crescut (Fig. 2.38).
De asemenea, se pot produce comunicri
oro-sinusale largi, mai ales cnd dintele extras
antreneaz i un fragment osos tuberozitar
(smulgerea tuberozitii maxilare).
Atitudinea terapeutic este similar celei
pentru fracturile procesului alveolar. Dac frag
mentul osos rmne ataat de periost, se va
menine i se vor lua toate msurile pentru rein
tegrarea osoas.
Dac ns tuberozitatea este mobil sau
a fost antrenat mpreun cu dintelendeprtat,
exist mai multe opiuni terapeutice. Dac din
tele i esutul osos formeaz corp comun, se
poate ncerca reataarea tuberozitii mpreun
cu dintele extras i monitorizare timp de 6-8
sptmni, urmat de extracia prin alveoloto
mie a molarului.
Dac tuberozitatea maxilar este complet
detaat i separat de periost, aceasta se va
ndeprta i se va nchide defectul prin sutura
primar a mucoasei acoperitoare. Dac se
constat prezena comunicrii oro-sinusale, ati
tudinea terapeutic va fi specific acestui acci
dent.
Fractura mandibulei
Fractura mandibulei este un accident rar,
asociat aproape exclusiv cu extracia sau odon
tectomia molarului de minte inferior. Examenul
clinic i radiologie poate evidenia elemente care
s constituie factori de risc pentru fractura man
dibulei: incluzia profund a molarului de minte
inferior, atrofia accentuat a mandibulei, pre
zena unor procese patologice la nivelul mandi
bulei (chist folicular, osteomielit etc.) ce pot
favoriza producerea unei fracturi n os patologic.
Este contraindicat folosirea elevatorului
Lecluse pentru extracia unui molar de minte in
ferior cu rdcini drepte , deoarece poate fi fa
vorizat producerea unei fracturi de unghi
mandibular.
Dac se produce fractura mandibulei, se
finalizeaz extracia dentar (dac este posibil),
iar atitudinea terapeutic este similar oricrei
fracturi a unghiului mandibular. Se va reduce
fractura i se va aplica tratamentul de urgen
specific fracturilor de mandibul, pacientul fiind
trimis de urgen ntr-o clinic de chirurgie oro-
maxilo-facial (Fig. 2.39).
4. Accidente sinusale
Condiiile anatomice i procesele resorb-
tive periradiculare de la nivelul premolarilor i
molarilor superiori favorizeaz apariia acciden
telor sinusale care constau n:
deschiderea sinusului maxilar.
mpingerea rdcinilor sub mucoasa sinusal
sau n plin cavitate sinusal (Fig. 2.40).
Diagnosticul i tratamentul accidentelor
sinusale sunt descrisen capitolul Afeciuni de
origine dentar ale sinusului maxilar.
Figura 2.40. mpingerea unor resturi radiculare
n sinusul maxilar: a - imediat sub mucoasa si
nuzal; b - n plin cavitate sinuzal.
5. mpingerea dinilor n
spaiile perimaxilare
Se produce prin aplicarea unor fore exa
gerate, necontrolate, care duc la perforarea
structurilor osoase adiacente i mpingerea din
telui, sau a unui fragment dentarn spaiile pe
rimaxilare.
Dac accidentul s-a produs, pacientul va fi
informat despre acest lucru i se va adopta o ati
tudine terapeutic specific, n funcie de
situaia clinic.
mpingerea molarului de minte superior n
spaiul pterigomaxilar
Molarii trei superiori pot fi mpini distal,
ptrunznd n spaiul infratemporal, dac se
aplic manevre energice cu elevatorul, fr a di
rija direcia de aplicare a forei. Se recomand
aplicarea distal de molarul trei a unei presiuni
digitale a operatorului, pentru a evita acest inci
dent. Se asociaz adesea cu fractura tubero
zitii maxilare. Dintele este situat ntre lama
lateral pterigoidian i m. pterigoidian extern.
Uneori, dintele se situeaz imediat medial de
ramul mandibular, producnd tulburri ale des
chiderii cavitii orale. Prin ptrunderea de res
turi dentare n fosa infratemporal, exist riscul
unor complicaii septice severe, cum ar fi abce
sul spaiului infratemporal sau chiar flegmonut
hemifacial.
Dac accidentul se produce, se va ncerca
imediat ndeprtarea dintelui ptruns n prile
moi profunde, dac acest lucru este posibil.
Uneori hemoragia datorat lezrii plexului venos
pterigoidian va mpiedica rezolvarea imediat a
acestui accident. Explorarea chirurgical i
ndeprtarea dintelui se va face n servicii de chi
rurgie oro-maxilo-facial, dup investigaii ra-
diologice prin care s se identifice poziia exact
a dintelui.
mpingerea molarului trei inferior n
planeul bucal
Acest accident este de obicei rezultatul
aplicrii unor fore exagerate cu elevatorul spre
posterior i lingual, n prezena unei corticale lin-
guale foarte subiri sau absente.
Prin acest mecanism, molarul de minte
inferior ptrunde n prile moi ale planeului
bucal fie deasupra muchiului milohioidan, fie
sub acesta (Fig. 2.41).
Pacientul va fi trimis de urgen n servi
ciul de chirurgie oro-maxilo-facial unde abor-
6. Leziuni nervoase
Figura 2.41. mpingerea molarului de minte in-
feriorn prile moi ale planeului bucai: a - re
prezentare schematic; b - imagine radiologic.
dul va fi oral pentru molarul mpins deasupra
muchiului milohioidian sau pe cale cutanat
cnd molarul este situat sub acesta.
O metod modern de localizare a dintelui
n spaiile perimaxilare este navigaia chirurgi
cal, un concept din cadrul chirurgiei asistate de
computer. Metoda const n primul rnd n rea
lizarea unui model virtual al regiunii vizate, pe
baza unui CT preoperator. Se folosete intrao
perator un sistem computerizat de localizare tri
dimensional (pe baz de raze infraroii sau
unde electromagnetice), care va permite locali
zarea facil a dintelui n prile moi (vezi i ca
pitolul Tratamentul complex al anomaliilor
dento-maxilare, seciunea Un nou concept n
chirurgia ortognatic - Chirurgia asistat de
computer). Odat localizat, dintele poate fi
ndeprtat cu mai mare uurin din spaiul res
pectiv. Astfel, timpul de intervenie este redus,
iar riscul de lezare a unor structuri anatomice
scade semnificativ odat cu limitarea manevre
lor chirurgicale de explorare.
Este posibil ca extracia dentar s deter
mine leziuni ale strucurilor nervoase adiacente.
Filetele nervoase interesate cel mai frecvent sunt
ramurile nervului trigemen, respectiv: nervul al
veolar inferior, nervul mentonier, nervul lingual,
nervul nazopalatin.
Lezarea n. alveolar inferior i
a n. mentonier
Nervul alveolar inferior, mpreun cu pa
chetul vascular adiacent, trece pe sub apexurile
premolarilor i molarilor inferiori i la o oarecare
distan de acesta. Acest raport anatomic este
extrem de variabil. Evaluarea orientativ a ra
portului nerv-dinte se poate realiza radiologie
preoperator (radiografie retrodentar, OPG etc.).
Extracia prin alveolotomie a premolarilor
inferiori necesit o atenie sporit n evitarea
lezrii n. mentonier. Dac se datoreaz reflectrii
sau traciunii exagerate a lamboului creat, sen
sibilitatea va reveni n decurs de cteva
sptmni. Cnd ns nervul mentonier a fost
secionat, anestezia este definitiv.
Lezarea nervoas n cazul extraciilor mo
larilor de minte apare n 0,6-5% dintre cazuri. n
majoritatea situaiilor, tuburrile se remit fr
tratament - tulburrile se remit n timp pentru
96% dintre pacienii cu leziuni ale nervului al
veolar inferior i 87% dintre cei cu leziuni ale
nervului lingual.
Recuperarea funcional bun pentru ner
vul alveolar inferior este datorat probabil faptului
c nervul este reinut n interiorul unui canal osos
i astfel terminaiile nervului afectat ajung n
contact direct mai uor. Se consider n general c
recuperarea funcional a n. alveolar inferior sau a
n. mentonier apare la 6-9 luni, i uneori chiar dup
18 luni. Dup 2 ani este foarte puin probabil s
se mai produc o recuperare spontan.
Lezarea n. lingual n timpul extraciei
molarilor inferiori
Lezarea nervului lingual apare mult mai
rar dect cea a nervului alveolar inferior (ntr-un
procent de 1% dintre cazurile de extracie a mo
larului de minte). n schimb, tulburrile afec
teaz ntr-o mai mare msur pacienii, ntruct
presupun modificri gustative, iar recuperarea
spontan este mult mai puin probabil. Exist o
mare variabilitate anatomic a nervului lingual;
n anumite cazuri, nervul lingual poate trece prin
trigonul retromolar. Perforarea corticalei lin-
guale, n zona n care nervul lingual este n
contact direct cu periostul, poate de asemenea
s explice unele cazuri de lezare a acestuia.
Diferenele de tehnic n extracia molari
lor inferiori, i n special a molarului trei inferior,
pot determina reducerea incidenei lezrii nervului
lingual. De aceea, se va evita rezecia corticalei lin-
guale, asociat cu o inciden crescut a lezrii
nervului lingual. Se vor evita chiuretajul intem
pestiv i decolarea brutal a sacului folicular al
molarului de minte de pe versantul lingual al al
veolei. Trepanarea osoas se va face ct mai mult
la nivelul corticalei osoase vestibulare, iar dintele
va fi secionat dac este necesar, pentru a facilita
extracia acestuia. Seva evita perforarea corticalei
linguale cu instrumentarul rotativ. Suturile vor fi
plasate superficial n lamboul lingual pentru a
evita ncrcarea i lezarea nervului lingual.
Lezarea n. nazopalatin
Nervul nazopalatin poate fi secionat n tim
pul realizrii lamboului pentru odontectomia ca
ninilor inclui. Zona de inervaie senzitiv a acestor
filete nervoase este redus i de obicei recupera
rea apare destul de repede, astfel c secionarea
lor nu va determina apariia unor sechele.
7. Luxatia ATM
n cazul n care mandibula nu este spriji

nit corect n timpul extraciei molarilor inferiori,
pacientul acuz o durere intens n articulaia
temporomandibular uni- sau bilateral, cu impo
sibilitatea nchiderii cavitii orale. S-a produs
astfel o luxaie anterioar a mandibulei, terapia
de urgen a acesteia fiind descris n capitolul
Patologia articulaiei temporo-mandibulare.
8. Alte accidente
Exist i riscul altor accidente care pot
aprea n timpul extraciei dentare, de care me
dicul trebuie s fie contient:
nghiirea sau aspirarea unor fragmente den
tare sau osoase - riscul este mai crescut atunci
cnd pacientul are o poziie orizontal n foto
liul dentar;
fracturarea unor instrumente - uneori cu
retenia n spaiul parodontal, n os, sau n
structurile nvecinate. Dac poriunea fractu
rat nu este vizibil la examenul clinic, se va
recurge la investigaii radiologice. Tratamentul
este similar celui pentru fracturarea sau
ptrunderea apexurilorn spaiile nvecinate.
Complicaiile extraciei
dentare
Durerea, tumefacia, trismusul
Senzaia de disconfort i tumefacia sunt
de cele mai multe ori prezente dup extracia
dentar, ntr-o msur mai mare sau mai mic.
Extraciile laborioase, alveolotomiile i mai ales
traciunea exagerat a lambourilor cu
deprttoarele favorizeaz ndeosebi edemul
postextracional. Trismusul apare n urma ex
traciilor traumatice sau a odontectomiei mola
rilor de minte inferiori. Se datoreaz de obicei
contraciei spastice a m. pterigoidian intern, da
torat iritaiei de natur inflamatorie, i cedeaz
treptat.
n general, n scop decongestiv se reco
mand meninerea unei temperaturi locale
sczute (prini cu ap rece). Se administreaz
la nevoie antialgice i antiinflamatoare neste
roidiene (AINS), care sunt n general eficiente n
controlul durerii postextracionale.
Dup extracia laborioas sau odontecto
mia molarilor de minte poate aprea odinofagia,
care cedeaz progresiv dup cteva zile i se
poate ameliora prin administrarea de analge
zice/antiinflamatoare. De asemenea, pacientul
va fi sftuit s aib o diet semilichid.
Hemoragia postextracional
Pentru orice act chirurgical, hemoragia
este un factor ce trebuie avut n vedere. Aceasta
limiteaz confortul operator i uneori poate avea
consecine grave, n funcie de cantitatea de
snge pierdut i de durata hemoragiei.
n mod normal, sngerarea plgii postex
tracionale se oprete dup 15-20 de minute,
prin formarea cheagului sangvin. Exist ns
unele situaii n care hemoragia persist sau
apare la un interval de timp de la extracie,
n funcie de momentul apariiei hemoragiei
postextracionale, apariia hemoragiei postex
tracionale, aceasta poate fi clasificat n:
hemoragie imediat-prelungit - cnd snge
rarea continu peste perioada normal de for
mare a cheagului i nu exist tendina de
oprire spontan.
hemoragie precoce - sngerarea reapare la
2-3 ore de la extracie.
hemoragie tardiv - sngerarea se
declaneaz la cteva zile de la extracie.
Hemoragiile postextracionale apar datorit
unor factori locali i/sau generali care, fie se
opun formrii cheagului, fie favorizeaz liza pre
matur a acestuia.
Factorii locali implicai n hemoragiile
postextracionale ar putea fi:
Vasodilataia secundar, n cazul anesteziilor
plexale n care se folosete vasoconstrictor;
persistena esutului de granulaie n alveol;
prezena unor eschile osoase, resturi dentare
sau proeminene osoase n alveol, care pro
duc iritaii locale;
plgi mucoase ntinse, cu delabrri ale gingi
vomucoasei;
fractura procesului alveolar;
lezarea unorvase (de exemplu artera alveolar
inferioar);
nerespectarea de ctre pacient a instruciuni
lor privind ngrijirile postextracionale (n spe
cial cltirea cu ap dup extracie).
Factorii generali care determin tul
burri n mecanismul hemostazei:
vasculopatii (cresc fragilitatea i permeabilita
tea vascular)
carene vitaminice;
insuficiena hepatic;
infecii acute (febre eruptive) i cronice;
hipertensiune arterial;
stri alergice;
afeciuni ale sistemului endocrin;
perioada menstruaiei;
trombocitopatii i coagulopatii congenitale sau
dobndite
afeciuni care intereseaz elementele figurate
sangvine (leucemii, trombocitopenii, agranu-
locitoz);
afeciuni trombocitare cantitative i calitative;
deficiene izolate sau asociate ale factorilor
plasmatici;
tratamente anticoagulante sau antiagregante
plachetare;
tratamente citostatice.
Prevenie
Cea mai important din acest punct de ve
dere este o anamnez complet i corect
condus, pentru a identifica potenialii factori
de risc sau eventuale tulburri de hemostaz n
antecedentele personale patologice.
n primul rnd, naintea unei extracii den
tare, pacientul va fi ntrebat dac a avut vreodat
fenomene de hemoragie persistent (n contex
tul altor extracii dentare, a amigdalectomiilor
sau n urma unor plgi accidentale, etc.). Trebuie
difereniat din anamnez o tulburare a hemos
tazei de sngerrile postoperatorii normale. De
exemplu, o mic sngerare pe o durat de 12-
24 de ore postextracional este normal. Dac
pacientul relateaz ns c sngerarea postex
tracional a durat mai mult de 24 de ore i au
fost necesare ngrijiri medicale, atunci exist o
suspiciune.
n al doilea rnd, se vor obine informaii
privind eventuala medicaie a pacientului, care
poate interfera cu sngerarea. Hemostaz este
influenat de substanele din grupul celor 5
A: Aspirin, Anticoagulante, Antibiotice, Al
cool i Antitumorale (citostatice). Nu se vor
efectua extracii dentare la pacienii aflai
n tratament cu anticoagulante orale, fr
un consult interdisciplinar. Principial, me
dicul care a prescris respectivul anticoagu-
lant va indica pacientului ntreruperea
administrrii de anticoagulante orale i,
dac este nevoie, nlocuirea acestora cu
derivai heparinici injectabili. Nu se va n
trerupe tratamentul cu anticoagulante sau
citostatice fr consultul medicului care le-
a prescris.
n al treilea rnd, se vor identifica din
anamnez bolile care se asociaz cu un risc cres
cut de sngerare. Dac se deceleaz o tulburare
a hemostazei, de origine vascular, plachetar
sau plasmatic, se vor lua toate msurile de pre
cauie n vederea extraciei dentare, dac
aceasta nu se poate temporiza pn la corecta
rea deficitului de hemostaz.
La pacienii cu risc, extracia seva realiza
ct mai atraumatic posibil, mai ales fr sface-
lizri sau dilacerri ale prilor moi. Hemostaz
prin compresie este de obicei insuficient. Se
sutureaz plaga postextracional i aplicarea
unui pansament Supraalveolar compresiv ar tre
bui s fie eficient. Se recomand ca pacienii
s rmn sub supraveghere nc o perioad de
timp (30-60 de minute), pentru a fi siguri de
obinerea hemostazei.
n unele situaii, la pacienii cu risc, pen
tru a diminua riscul de hemoragie
postextracional, se recomand realizarea n
prealabil a unor gutiere conformatoare, care vor
fi aplicate peste creasta alveolar, avnd efect
de compresie mecanic i limitare a hemoragiei
sau hematomului, precum i de protecie a al
veolei.
Tratamentul local
n cazul hemoragiei postextracionale pre
coce (la cteva ore de la extracie), se
ndeprteaz cheagurile, se spal abundent al
veola cu ser fiziologic i se introduce n alveol
un burete de gelatin (Gelaspon), asociat sau nu
cu trombin. La nevoie se completeaz sutura
plgii postextracionale. Se aplic un pansament
Supraalveolar compresiv. Uneori este necesar
meninerea tamponamentului cu un conforma-
tor realizat extemporaneu din Stents sau Kerr.
Pentru pacienii cunoscui cu tulburri ale
hemostazei, cum ar fi hemofilia A, hemofilia B,
boala von Willebrand, sau deficit plachetar, ex
traciile se vor realiza n servicii de chirurgie oro-
maxilo-facial, n condiii de spitalizare. Pentru
pacienii cu deficit de factori plasmatici de co
agulare, sau n cazul hemoragiilor tardive se vor
administra n condiii de spitalizare transfuzii
mbogite cu factorul deficitar.
Echimoza i hematomul
Echimozele cervico-faciale pot s apar
mai ales n cazul extraciilor laborioase, cu
traciuni exagerate asupra prilor moi. Factorii
favorizani pot fi vrsta naintat a pacienilor,
precum i strile de fragilitate vascular
Evoluia este de regul favorabil, cu re-
misie spontan n 5-7 zile. La pacienii cu teren
nefavorabil i cu hematoame mai mari se reco
mand instituirea antibioterapie!, din cauza ris
cului de suprainfectare.
Complicaii infecioase
Acestea sunt favorizate de:
nerespectarea riguroas a asepsiei i antisep-
siei.
extracie atraumatic, cu delabrri de gingivo-
mucoas i prezena de eschile osoase.
utilizarea intempestiv, fr rcire, a instru
mentarului rotativ.
chiuretajul alveolar incomplet.
efectuarea extraciei n plin proces inflamator
(la cald).
Alveolita este o form de osteit local,
care poate aprea ca o complicaie specific ex
traciei dentare.
Aceasta este favorizat de:
extracii laborioase, cu traumatizri ale mu
coasei i ale pereilor osoi;
persistena unor eschile osoase sau a unor
fragmente dentare n alveol care ntrzie pro
cesul normal de vindecare;
infecii preexistente acute sau cronice;
aplicarea intraalveolar a unor susbstane cu rol
antiseptic sau hemostatic care interfer cu or
ganizarea chegului;
pansament compresiv intraalveolar prelungit;
tulburri vasomotorii regionale datorate att
traumatismului operator, ct i aciunii vaso
constrictorilor utilizai;
activitate fibrinolitic crescut, ca rezultat al
unei infecii acute, inflamrii spaiului medular
osos sau a altor factori. Aceasta va duce la
absena cheagului i expunerea consecutiv a
osului ta mediul septic oral.
Alveolita uscat (dry socket)
Reprezint un proces osteitic localizat la
nivelul alveolei postextracionale, cel mai frec
vent la pacienii cu reactivitate imunitar redus.
Culturile recoltate din alveolele uscate indic
flor bacterian saprofit. Cel mai important me
canism patologic este reprezentat de liza chea
gului, datorat aciunii fibrinolitice iniiat de
osul alveolar i, posibil, datorit salivei, asociat
cu flora oral saprofit.
Simptomatologia este dominat de feno
mene dureroase intense, care apar la 2-3 zile
postextracional i care nu sunt ameliorate dect
parial prin medicaia antalgic uzual. Nu este
prezent adenita i lipsesc semnele generale de
infecie sistemic. La examenul oral se constat
lipsa cheagului organizat la nivelul alveolei pos
textracionale. La inspecie se obiectiveaz gn-
givomucoasa aton, iar intraalveolar se observ
pereii osoi uscai, fr tendin la sngerare.
Uneori, mai ales la bolnavii tarai, alveolita
uscat se poate complica cu osteomielita, cel mai
frecventn zona unghiului mandibular, dup ex
tracii laborioase ale molarului de minte inferior.
Tratamentul este n principal simptoma
tic (antialgic, biostimulator nespecific).
Irigaiile alveolei cu soluii slab antisep
tice, chiuretajul alveolar precum i aplicarea de
conuri cu antibiotice i anestezice locale ame
lioreaz simptomatologia dureroas, dar primele
semne de vindecare apar lent, progresiv, n
aproximativ 10-14 zile de la apariia simptoma
tologiei dureroase.
n literatura francofon se descrie i o
form de alveolit umed. Aceast entitate cli
nic nu se regsete n prezent literatura de spe
cialitate pe plan internaional.
Din punct de vedere clinic i anatomo-pa
tologic, alveolita umed reprezint acumularea
de esut de granulaie n exces la nivelul alveo
lei postextracionale, manifestat clinic prin du
rere moderat, prezena unui cheag exuberant,
murdar, fetid (suprainfectat), care uneori poate
lua aspect de polip gingival. Dup ndeprtarea
cheagului se obiectiveaz gingivomucoasa infla
mat, congestionat, iar intraalveolar se poate
constata prezena de resturi radiculare, seches
tre osoase, corpi strini, margini osoase nere
gulate. La palpare pereii osoi sunt moi,
osteitici.
Tratamentul const n chiuretajul alveo
lar, urmat de regularizarea marginilor osoase i
avivarea marginilor de gingivomucoas. Aplica
rea n alveol a conurilor cu antibiotice i anes
tezice locale poate ameliora simptomatologia.
Suplimentar este necesar controlul simptoma
tologiei dureroase prin administrarea de antial
gice i antiinflamatoare nesteroidiene uzuale.
Antibioterapia nu se impune dect atunci cnd
apar fenomene infecioase generale (reacie fe
bril, etc.).
Infeciile spaiilor fasciale oro-
maxilo-faciale pot aprea ca i complicaii ale
extraciilor laborioase, alveolotomiilor sau odon-
tectomiilor dificile. Aspectele clinice i terapeu
tice au fost discutate n capitolul respectiv.
Vindecarea ntrziat
Factorii care influeneaz vindecarea n
trziat a plgii postextracionale sunt:
dehiscena plgii.
boli generale asociate i medicaia cronic spe
cific acesteia.
malnutriia
radioterapia
vrsta pacientului.
Dehiscena plgii
Pentru a limita riscul de ischemie, lamboul
creatn vederea extraciei chirurgicale trebuie s
aib un aport sanguin suficient. Lamboul plic i
cel n L nu ridic probleme din acest punct de
vedere, deoarece baza lamboului este larg,
nentrerupt de incizii.n schimb, pentru lamboul
n trapez este esenial o baz mai larg dect
marginea liber, pentru a evita necroza unor
poriuni de lambou sau a lamboului n totalitate.
Dehiscena plgii este cauzat n general
de anumite erori de tehnic operatorie. Astfel,
prezena de spine iritative osoase duce la de
hiscena plgii i chiar la o complicaie
infecioas, fapt pentru care este obligatorie re
gularizarea atent a osului nainte de sutur. Un
lambou repoziionat i suturat fr a avea un su
port osos subiacent duce la apariia dehiscenei.
Suturan tensiune a lamboului duce la ischemie
local a marginilor plgii, urmat de necroz ti
sular i dehiscen. De asemenea, realizarea
unor noduri prea strnse sau prea apropiate fa
vorizeaz ischemia. Pentru ca traumatismul lam
boului prin puncie cu acul s fie minim i pentru
a evita sfierea marginilor lamboului, este ne
cesar folosirea unor ace de mucoas (rotunde
pe seciune) i inserarea corect a acului n mu
coas, perpendicular pe suprafaa lamboului.
Odat perforat mucoasa, acul va fi rotat cu
pensa port-ac, i nu tracionat. Pentru a avea
stabilitate, nodul chirurgical va fi dublu i com
pletat de un nod suplimentar, invers, de sigu
ran.
Firele de sutur pentru plgile orale se su
prim la 7-10 zile Postoperator, n cazul unei
evoluii favorabile, fr complicaii.
Medicaia cronic specific unor
boli asociate
Anumite medicamente influeneaz vin
decarea. Astfel, citostaticele, anticoagulante^
i glucocorticoizii ntrzie vindecarea plgii pos
textracionale. Hormonii de cretere i vitami
nele A i C favorizeaz i grbesc vindecarea.
Administrarea postextracional de antiinflama-
torii steroidiene poate ncetini vindecarea plgii,
prin inhibiia migrrii macrofagelor i a remo-
delrii colagenului, precum i prin stimularea
proliferrii esutului de granulaie.
Malnutriia
Malnutriia este cel mai important factor
implicat n vindecarea ntrziat, n special la
persoanele n vrst. Pentru vindecarea plgilor,
este important aportul de proteine, carbohidrai,
grsimi, vitamine, minerale.
Radioterapia
Efectele radiaiilor ionizante nu sunt limi
tate la esutul tumoral, ci se manifest i n esu
turi normale. Mucoasa oral are o rat de
turn-over crescut, fiind deci extrem de radio-
sensibil. Modificrile acute constau n muco-
zit, eritem, xerostomie etc. Modificrile cronice
sunt ireversibile i constau n fibroz, vasculit
obliterativ, rspuns imun diminuat. Vindecarea
plgilor orale la aceti pacieni este ncetinit i
riscul de infecie este crescut. Prin diminuarea
rspunsului imun nespecific mediat celular i
depresia medular la pacienii iradiai n alte re
giuni ale organismului, i aceti pacieni sunt
expui acelorai riscuri.
Varsta
Este binecunoscut faptul c pacienii ti
neri au o vindecare bun, iar la cei n vrst vin
decarea este deficitar, datorit depresiei imune
specifice vrstei, malnutriiei i a bolilor gene
rale asociate.
Noiuni de embriogenez i
organogenez dentar
Pentru a avea o imagine adecvat asupra
fenomenelor patologice care survin uneori n cur
sul erupiei dinilor, este util o descriere siste
matic a normalului n evoluia dentar.
Dentiia uman este difiodont, ca de alt
fel la majoritatea mamiferelor, fiind caracterizat
prin dou dentiii succesive, temporar (20 de
dini) i permanent (32 de dini). Cei 20 de dini
temporari (incisivi centrali, incisivi laterali, ca
nini, molari) vor fi nlocuii n cursul creterii i
dezvoltrii aparatului dento-maxilar de dinii
permaneni succesional! (incisivi centrali, inci
sivi laterali, canini, premolari), iar posterior de
ultimul dinte de lapte se dezvolt dinii accesio-
nali, cei trei molari permaneni: molarul de ase
ani, molarul de doisprezece ani i molarul de
minte. Difiodonia este astfel parial, molarii
avnd o evoluie unic n zona posterioar a ar
cadelor, la acest nivel neexistnd corespondeni
n dentiia lacteal
1
.
n perioada de ontogenez postnatal, o
mare parte din fenomenele patologice care even
tual survin, i gsesc explicaia n embrio- i or
ganogenez. Vom face, astfel, o scurt trecere n
revist a principalelor etape pe care le parcurge
dintele n dezvoltarea sa, din perioada embrio-
genezei i pn la constituirea ocluziei.
Dintele are origine embrionar dubl, ec-
todermal si mezodermal. n sptmna a 6-a
de via intrauterin apare o multiplicare celu
lar intens a ectodermului stomodeal, rezul
tnd o zon ngust n form de potcoav. Epi
teliul din aceast zon se ngroa, invadeaz
mezenchimul subiacent prin invaginare, for-
mndu-se lamina dentar primar, din care se
dezvolt mugurii dinilor temporari
2
.
Exist zece astfel de digitaii, zone de ac
tivitate intens epitelial, corespunztor maxi
larului, respectiv mandibulei n dezvoltare,
dispuse una dup alta i prefigurnd poziia
celor 10 dini temporari, la maxilar si mandibul
(Fig. 3. 1).
Aceste expansiuni epiteliale reprezint
nceputul ciclului de via al dintelui
3
. Prolifera
rea tisular continu, se declaneaz fenomenul
de histodifereniere, iar mugurele dentar va n
corpora si esut mezodermal n structura sa.
n a 16-a sptmn a vieii intrauterine,
adiacent fiecrui mugure dentar temporar, se
dezvolt o prelungire, lamina dentar secun
dar, din care se vor forma mugurii dinilor per
maneni (Fig. 3. 2).
Astfel, mugurii incisivilor centrali, laterali,
caninilor, molarilor unu i doi temporari for
meaz fiecare n parte lamina dentar a dinilor
permaneni corespunztori: incisivii centrali, in
cisivii laterali, caninii, premolarii unu i doi.
n poriunea distal a laminei dentare co
respunztoare dinilor permaneni apare o alt
digitaie epitelial din care se vor forma mugurii
celor trei molari permaneni
2
.
Aceast particularitate de formare explic
multe din accidentele de erupie specifice mola
rilor de minte, mai ales la nivel inferior, dup
Mugure dentar (dinte temporar)
Iniierea formrii mugurilor dentari
Figura 3. 1. Lamina dentar primar i
digitaiile corespunztoare dinilor temporari.
cei 3 molari permaneni
Figura 3. 2. Mugurii dinilor temporari i
lamina dentar secundar (dup Pinkham
3
).
cum vom vedea n subcapitolul rezervat patolo
giei de erupie a molarilor trei.
Organul dentar parcurge n evoluia sa,
patru etape de dezvoltare, descrise de Malas-
sez i Galippe, sistematizate de Schour i
Massler, i mai recent de Held
4>5
:
1. Creterea i diferenierea celular:
a) proliferarea celular;
b) diferenierea tisular conjunctivo - epi
telial (histodiferenierea);
c) organogeneza (morfodiferenierea).
2. Mineralizarea esuturilor dentare (calcifierea);
3. Erupia dentar, cu formarea rdcinii;
4. Uzura dentar i atrofia orizontal a paro-
doniului.
Aceste etape nu sunt strict determinate n
timp, ci se suprapun parial.
Corespunztor acestei scheme de dezvol
tare, fiecare dinte va trece, astfel, prin urmtoa
rele stadii principale:
capsul;
clopot dentar;
mugure dentar, alctuit din:
organul adamantin (de origine epitelial);
papila dentar (de origine mezenchimal);
sacul folicular (de origine mezenchimal);
mineralizarea coroanei;
debutul formrii rdcinii;
formarea i mineralizarea rdcinii;
apexificarea.
n condiii normale de evoluie, succesiu
nea fazelor prin care trece organul dentar n cur
sul formrii i dezvoltrii sale, imprim dintelui
o dinamic proprie, n care se pot distinge trei
etape diferite, avnd ca rezultat final poziiona
rea dintelui pe arcad, n rapoarte funcionale
de ocluzie:
I. Etapa preeruptiv
Reprezint ansamblul micrilor n pro
funzime ale organului dentar, de la constituirea
digitaiei epiteliale, ca rezultat al proliferrii ec-
todermului embrionar, formarea mugurelui den
tar i terminnd cu mineralizarea coroanei.
II. Etapa eruptiv prefuncional
Marcheaz debutul formrii rdcinii i
deci, nceputul micrii ascensionale a dintelui.
Din poziia n care se gsete, coroana dentar
mineralizat, pe msur ce se dezvolt
rdcina, va strbate esutul osos adiacent - n
cazul dinilor succesionali, simultan cu rizaliza
dinilor temporari corespunztori- i, perfornd
gingia, va ajunge n cavitatea bucal. Micarea
ascensional continu cu intervalul clinic n care
dintele erupe n cavitatea bucal, pn la atin
gerea planului de ocluzie i stabilirea raportului
cu dintele antagonist.
Este etapa erupiei dentare active, care
are ca rezultat final constituirea ocluziei dentare.
III. Etapa eruptiv funcional
Din momentul n care se stabilete contac
tul cu dintele antagonist, dintele devine
funcional i se instaleaz progresiv uzura den
tar fiziologic, cunoscut sub numele de atriie.
Efectele atriiei asupra ocluziei sunt compen
sate, cel puin n parte, de erupia funcional a
dintelui.
Etapele dezvoltrii dentare au o cronolo
gie particular specific fiecrui dinte, n funcie
att de tipul dentiiei, temporar sau perma
nent, localizare, superior sau inferior, ct i de
tipul dentar propriu-zis. n contextul evoluiei so
matice a organismului, ansamblul caracteristi
cilor de dezvoltare dentar, dintre care
momentul critic l reprezint erupia n cavitatea
bucal, constituie vrsta dentar a individului.
Astfel, vrsta dentar, mpreun cu indi
cii de evaluare a creterii i dezvoltrii somatice
(nlime, greutate, vrst osoas, apariia ca
racteristicilor sexuale secundare) reprezint pa
rametri importani n aprecierea dezvoltrii
somatice generale a individului, n raport cu
vrsta cronologic.
Cronologia dezvoltrii
dentare
0 bun cunoatere a cronologiei princi
palelor etape ale dezvoltrii dentare faciliteaz
aprecierea evoluiei normale sau patologice a
aparatului dento-maxilar n perioada de
cretere. Lund n considerare eventualele
variaii fiziologice, este astfel posibil dignosti-
carea precoce a tulburrilor erupiei dentare i
instituirea unui tratament profilactic sau inter-
ceptiv specific acestui tip de patologie, n bene
ficiul pacientului.
Marea majoritate a schemelor cronologiei
dentare indic vrsta ta care dintele erupe n ca
vitatea bucal
3
. Considerm ns util, pentru
un diagnostic complet i pentru orientarea ati
tudinii terapeutice, descrierea cronologiei prin
cipalelor momente ale evoluiei dentare, pentru
dentiia temporar i permanent, aa cum sunt
ele elaborate de Logan i Kronfeld (1933) i
mai trziu deSchour\ Massler (1944)
6
:
Dentiia temporar
Dinii temporari i ncep formarea n
sptmna a 7-a a vieii intrauterine, n primul
an de via mugurii au deja coroanele minerali
zate, erupia pe arcad se desfoar ntre 6 i
30 luni, ordinea erupiei fiind: incisivi centrali,
incisivi laterali, molari primi, canini, molari se
cunzi.
Ca regul general, dinii inferiori erup
naintea omologilor superiori.
Tabel 3. 1. Cronologia formrii i erupiei dinilor temporari
Iniiere
(sptmna
intrauterin)
nceputul
calcificrii
(sptmna
intrauterin)
Stadiul formrii coroanei
la natere
(38-42 de sptmni)
Coroana
complet
format (luni)
Erupie
(luni)
Incisiv
central.
7 13-16
5/6 maxilar
3/5 mandibul
1-3 6-9
Incisiv
lateral
7 14-16
2/3 maxilar
3/5 mandibul
2-3 7-10
Canin 7, 5 15-18 1/3 9 16-20
Primul
molar
8 14, 5-17
Cuspizii unii
Suprafaa ocluzal complet
1/2-1/3 din nlimea coronar
6 12-16
Al doilea
molar
10 16-23
Cuspizii unii
1/4 din nlimea coronar
10-12 23-30
Dentiia permanent
n dentiia definitiv, molarul de ase ani
este primul care i ncepe formarea, la 3, 5-4
luni de via intrauterin. Tot n perioada in
trauterin apar i mugurii incisivilor centrali i
laterali, caninilor. Premolarii unu i ncep for
marea la natere. Premolarii doi, molarii doi i
trei au debutul formrii dup natere.
Erupia pe arcad se desfoar ntre 6-7
ani i 12-13 ani, cu excepia molarului de minte,
care erupe ntre 17 i 25 ani. Primii dini care
erup sunt molarii de ase ani i, uneori, incisivii
centrali superiori. Ordinea de erupie n cavita
tea bucal este diferit la maxilar fa de man
dibul:
Maxilar:
molari primi
incisivi centrali
incisivi laterali
premolari unu
premolari doi
canini
molari doi
Mandibul:
molari primi
incisivi centrali
incisivi laterali
canini
premolari unu
premolari doi
molari doi
Aceste scheme ale cronologiei dentare i
gsesc utilitatea n special n diagnosticarea pa
tologiei de dezvoltare i erupie, dar trebuie inut
cont de faptul c exist o foarte mare variabili-
tate n populaia normal, n funcie de diveri
factori
6
(Tab. 3. 2).
Tabel 3. 2. Cronologia formrii i erupiei dinilor permaneni
Iniiere nceputul
Coroana complet
(ani)
Erupie
(ani)
Mandibula
Incisiv central 5-5, 25 luni i. u. 3-4 luni 4-5 6-7
Incisiv lateral 5-5, 25 luni i. u. 3-4 luni 4-5 7-8
Canin 5, 5-6 luni i. u. 4-5 luni 6-7 9-11
Primul premolar natere 1, 75-2 ani 5-6 10-12
Al doilea premolar 7, 5-8 luni 2, 25-2, 5 ani 6-7 11-12
Primul molar 3, 5-4 luni i. u. natere 2, 5-3 6-7
Al doilea molar 8, 5-9 luni 2, 5-3 ani 7-8 11-13
Al treilea molar 3, 5-4 ani 8-10 ani 12-16 17-25
Maxilar
Incisiv central 5-5, 25 luni i. u. 3-4 luni 4-5 7-8
Incisiv lateral 5-5, 25 luni i. u. 11 luni 4-5 8-9
Canin 5, 5-6 luni i. u. 4-5 luni 6-7 11-12
Primul premolar natere 1, 25-1, 75 ani 5-6 10-11
Al doilea premolar 7, 25-8 luni 2-2, 5 ani 6-7 10-12
Primul molar 3, 5-4 luni i. u. natere 2, 5-3 6-7
Al doilea molar 8, 5-9 luni 2, 5-3 ani 7-8 12-13
Al treilea molar 3, 5-4 ani 7-9 ani 12-16 17-25
Tulburrile erupiei dentare
n procesul fiziologic al formrii i dez
voltrii dinilor, erupia dentar n cavitatea
bucal este etapa cu cel mai mare rsunet clinic
pentru copil sau adolescent i chiar pentru
prini. Aceasta, din cauza simptomatologiei pe
care o pot declana dinii n erupie, datorit ro
lului lor estetic i funcional, dar i pentru c
sunt considerai markeri ai creterii somatice a
copilului.
n cursul erupiei dentare, mai ales a
dinilor temporari, pot apare o serie de mani
festri clinice: congestie local, hipersalivaie re
flex, sensibilitate local mrit, senzaie de
prurit gingival, stare de agitaie. Presiunile exer
citate cu degetele sau cu alte obiecte, prin de-
congestionare, amelioreaz simptomatologia.
Toate aceste semne clinice sunt considerate fi
ziologice.
Abaterile de la normal constituie capitolul
vast al patologiei erupiei dentare, la care ne
vom referi n continuare.
Din punct de vedere al manifestrilor cli
nice, patologia erupiei dentare se clasific n:
Tulburri cronologice de erupie:
erupia precoce;
erupia tardiv;
Tulburri topografice de erupie:
ectopia
heterotopia
transpoziia
Tulburri de dinamic a erupiei:
incluzia
reincluzia
Tulburri asociate erupiei dentare i/sau in
cluziei dentare
septice
mecanice
trofice
nervoase
tumorale
O parte din aceste stri patologice ale
erupiei dentare sunt proprii att dinilor tem
porari, ct i dinilor permaneni. Unele totui
prevaleaz n cadrul unui tip de dentiie sau al
celuilalt, i pe acestea le vom meniona ca atare.
Tulburri ale erupiei
dinilor temporari
Experiena clinic i datele din literatura
de specialitate indic cele mai frecvente situaii
patologice care survin n cursul erupiei dinilor
temporari.
Tulburri cronologice de
erupie
Sunt reprezentate de erupia precoce i
erupia tardiv. Apar att n dentiia temporar,
ct i n dentiia definitiv, sub aciunea unor
factori etiopatogenici locali sau generali.
Dup cum menionam, exist variabilitate
mare a vrstei de erupie dentar, fr a se
considera erupie precoce sau tardiv. Decala
jele de 6 luni sunt acceptate la dinii tempo
rari
6
.
Aceste variaii normale sunt determinate
de diferii factori dintre care putem cita:
greutatea la natere;
sexul;
vrsta mamei i numrul de nateri;
momentul naterii - respectiv naterile pre
mature, naterea prin cezarian.
Variaiile patologice n cronologia erupiei
dinilor temporari sunt condiionate, n primul
rnd, de factori generali:
rahitism; sifilis congenital; rubeola prenatal
=> produc ntrzieri mari n erupia dentar;
anomalii cromozomiale (n special sindromul
Down) => secven neobinuit de erupie i n
trzieri n erupie;
febrele eruptive => erupia accelerat a gru
pelor dentare n curs de erupie.
Exist i factori locali care influeneaz
cronologia, cum este cazul erupiei precoce a
dinilor temporari n zona incisiv: dinii natali
sau neonatali. Copilul se poate nate cu un
numr de dini de lapte deja erupi (dini na
tali). Cnd erupia are locn prima lun de via,
dinii se numesc neonatali. n majoritatea ca
zurilor, erupia precoce a unui incisiv temporar
din seria normal se datoreaz poziiei superfi
ciale a mugurelui dentar, imediat sub mucoasa
gingival. Rdcinile acestor dini sunt incom
plet formate, au o mobilitate relativ mare i
exist posibilitatea pierderii lor precoce.
Dinii natali n zona posterioar impun o
investigare complex a nou-nscutului, ei fiind
asociai unor sindroame congenitale sau altor
afeciuni generale
6
.
Atitudinea terapeutic fa de dinii natali
i neonatali vizeaz fie meninerea lor pe arcad,
fie extracia, aceasta avnd urmtoarele in
dicaii:
nu se poate realiza adecvat alimentaia natu
ral datorit traumatizrii snului;
apar leziuni traumatice la nivelul feei ventrale
a limbii;
mobilitate accentuat a dintelui natal sau neo-
natal, existnd riscul nghiirii sau al as
piraiei
6
.
Extracia necesit atenie, pentru
ndeprtarea nu numai a coroanei mineralizate,
dintele fiind n etapa de dezvoltare cores
punztoare vrstei, dar i a esutului pulpar.
Dac acesta rmne intraosos, continu proce
sul de depunere a dentinei i se formeaz
rdcina, care va trebui extras, deci o alt in
tervenie.
Figura 3. 3.
Despictur
labio-maxilo-pala-
tin bilateral,
malpoziii ale
dinilor temporari
i permaneni la ni
velul zonei frontale
superioare
(incluzii, ectopii,
rotaii, dini supra-
numerari).
(cazuistica Dr. M.
Popescu)
Dac dintele natal sau neonatal nu are
mobilitate sau este redus, poate fi meninut pe
arcad; dezvoltarea rdcinii continu.
Tulburri topografice
de erupie
Ectopia, transpoziia i heterotopia nu
sunt specifice dinilor temporari. Ectopia dinilor
temporari apare uneori n despicturi, inter
esnd dinii situai pe linia despicturii (Fig.
3. 3).
Tulburri de dinamic
a erupiei
Incluzia dentar nu este o caracteristic
a dentiiei temporare, dar poate fi ntlnit n
despicturi, interesnd dinii situai pe linia de-
hiscenei, cel mai frecvent incisivii laterali i ca
ninii temporari.
Reincluzia dentar este specific dentiiei
temporare, reprezentnd rentoarcerea total sau
parial n procesul alveolar a unui dinte erupt
complet sau n curs de erupie. Intereseaz cel mai
frecvent molarul doi temporar inferior, dar poate
afecta i ceilali molari temporari: molarul doi tem
porar superior, molarii unu temporari. Foarte rar,
reincluzia dentar poate apare i n dentiia per
manent, la nivelul molarilor unu i doi
7
.
Ca manifestri clinice, n reincluzia
total se constat absena dintelui de pe arcad,
fr s poat fi precizat de ctre pacient sau
printe extracia n antecedente. Spaiul cores
punztor este fie pstrat, fie redus prin nclina
rea dinilor vecini, iar la nivel gingival se observ
un orificiu prin care se palpeaz conturul feei
ocluzale a molarului temporar. Examenul radio
logic confirm prezena dintelui n reincluzie.
n reincluzia parial, molarul doi tem
porar este vizibil, dar se remarc o denivelare mai
mult sau mai puin accentuat a planului de oclu
zie, molarul fiind n infradenie (Fig. 3. 4, 3. 5).
Foarte important, n vederea alegerii
soluiei terapeutice, este evaluarea radiologic
a dintelui permanent succesional corespunztor.
Cu ct reincluzia este mai profund, cu att ris
cul de a bloca erupia premolarului este mai
mare. Sunt situaii n care mugurele premolaru
lui doi este chiar mpins spre cortical bazal
mandibular.
Extracia molarilor temporari n reincluzie
este indicat ori de cte ori, clinic i radiologic,
se stabilete c au determinat blocaje de erupie
sau modificri de poziie ale dinilor permaneni.
Exist cteva particulariti ale dinilor n rein
cluzie de care practicianul trebuie s in cont n
alegerea tehnicii de extracie:
frecvent se instaleaz anchiloza osteo-dentar;
procesul de rizaliz fiziologic se oprete,
uneori, n evoluie; rdcinile molarilor tem
porari sunt lungi i foarte subiri, mai ales n
treimea apical, ceea ce crete riscul fracturrii
rdcinii n cursul extraciei, iar fragmentul
restant este dificil de ndeprtat;
poate fi lezat mugurele dintelui permanent co
respunztor;
accesul la molarul n reincluzie poate fi limitat
de nclinarea dinilor vecini, datorit absenei
punctelor de contact, fcnd necesar inter
venia prin alveolotomie.
Adaptarea tehnicii de extracie la condiiile
specifice reincluziei dentare elimin riscul unor
pierderi mari de substan osoas alveolar, ce
ar periclita evoluia dintelui succesional.
Reincluzia molarilor temporari poate apare
i n cazul ageneziei mugurilor premolarilor doi
corespunztori. i aceast situaie impune ex
tracia molarului temporar respectiv deoarece,
prin rentoarcerea n procesul alveolar, dintele
produce o resorbie osoas care, cu ct extracia
este amnat, cu att avanseaz, periclitnd mor
fologia alveolar. Decizia ulterioar de aplicare a
unui implant este, astfel, mult ngreunat.
n cazul efecturii extraciei dintelui n
reincluzie, este foarte important meninerea
spaiului pe arcad, fie pn la erupia premo
larului, fie, dac premolarul este absent prin
agenezie, pn la adoptarea soluiei terapeutice:
tratament ortodonie de nchidere a breei sau
reconstrucie implanto-protetic.
Tulburri asociate erupiei
dinilor temporari
Acestea sunt n primul rnd procesele
infecioase.
Afectarea sacului pericoronar se produce
de obicei pe o zon permanent traumatizat ,
asociat cu o exacerbare a florei microbiene, de
termin n majoritatea cazurilor pericoronarit
congestiv sau supurat.
Pericoronarita congestiv: n dreptul din
telui care erupe apare o congestie a gingiei, du
reri moderate, prurit gingival, hipersalivaie i o
stare moderat de agitaie psihomotorie.
Pericoronarita supurat: n dreptul dintelui
n erupie, mucoasa gingival este la nceput tu
mefiat, roie, congestiv, infiltrat i dureroas.
Aceasta poate evolua oricnd spre formarea unei
colecii supurative. Apare agitaie psihomotorie in
tens, febr i refuzul alimentaiei - factori care duc
n final la alterarea strii generale.
Gingivostomatit: Procesul infecios gene
rat de pericoronarit se poate nsoi de tulburri
trofice, cu instalarea unei gingivostomatite locali
zate sau extinse spre mucoasa jugal, limb sau
planeu. Copilul prezint o stare septic, nsoit
de poliadenopatie, hipersalivaie i halen fetid.
Febra i starea general alterat completeaz ta
bloul clinic.
Foliculita expulsiv (Cap de Pont):
Afeciune rar ce se caracterizeaz prin prezena
fenomenelor inflamatorii gingivale asociate cu
ulceraii atone prin care se exteriorizeaz dini
temporari incomplet formai, mobili, cu coroane
malformate i nemineralizate, dini care se ex
pulzeaz spontan, realiznd tabloul clinic al fo
liculitei Cap de Pont.
Erupia dinilor temporari poate produce
pe lng aceste complicaii infecioase locale i
o serie de accidente regionale sau generale. n
erupia sa, dintele poate determina o serie de fe
nomene reflexe vasomotorii, secretorii, simpa-
tico-parasimpatice i trigeminale care determin
accidente regionale:
hipersecreie salivar i nazal;
fotofobie;
congestie facial;
hiperemie conjunctival;
corez;
herpes, etc.
Accidentele generale se datoresc n prin
cipal complicaiilor infecioase i pot determina:
tulburri nervoase (agitaie, convulsii);
tulburri digestive (anorexie, diaree, vrsturi);
tulburri respiratorii;
stri de (sub)febrilitate;
Tratament
n cazul accidentelor i complicaiilor
erupiei dinilor temporari se va institui de la caz
la caz un tratament medical, local i general, sau
un tratament chirurgical.
Tratamentul medical, local i general,
const n:
igiena bucal riguroas cu soluii slab anti
septice i colutorii ce conin n generat vita
mina A, hidrocortizon, antibiotice;
vitaminoterapie (C, A, D);
sedative i tranchilizante minore;
antialgice i antiinflamatorii.
Tratamentul chirurgical este indicat n faza
supurativ a pericoronaritei supurate. Dup anes
tezie local, sau anestezie general, se practic o
incizie la locul de bombare a tumefaciei gingivale,
realizndu-se astfel drenajul coleciei. Dup eva
cuarea secreiei purulente, fenomenele supurative
cedeaz rapid. Se pot administra antibiotice Post
operator, n funcie de gravitatea fenomenelor in
flamatorii i de starea general a copilului.
Tulburri ale erupiei
dinilor permaneni
Tulburri cronologice de
erupie
Dup cum precizam anterior, exist o va-
riabilitate mare a cronologiei erupiei dinilor
permaneni n populaia normal, fiind mai re
levant aprecierea vrstei dentare n raport cu
vrsta cronologic, la nivelul ntregii dentiii,
dect localizat pentru un dinte. Variaiile de +
lan se ncadreaz n limite normale
6
.
Factorii care infueneaz aceast variabi-
litate sunt:
sexul (apariia mai devreme cu 3-5 luni a
dinilor permaneni la fete);
clima;
mediul urban / rural, factorii socio-economici;
diferenele rasiale;
ereditatea.
Variaiile patologice n cronologia erupiei
dinilor permaneni sunt produse de factori ge
nerali i factori locali.
n erupia precoce a dinilor permaneni
sunt, astfel, incriminai:
Factori locali:
poziia superficial a mugurelui dentar;
extracia precoce a dintelui temporar accele
reaz uneori erupia dintelui permanent suc
cesional;
procese inflamatorii periapicale ale dinilor
temporari, cu rizaliz accentuat;
exces de spaiu pe arcad: n prognaia man
dibular adevrat poate fi caracteristic
erupia precoce generalizat, mai ales mandi
bular
4
;
Factori generali:
endocrinopatii: hipertiroidism, hipergona-
dism, hiperpituitarism;
boli febrile.
n erupia tardiv a dinilor permaneni
sunt incriminai:
Factori locali:
persistena dinilor temporari pe arcad peste
vrsta normal de exfoliere;
obstacole n calea erupiei dentare (dini su-
pranumerari, fibromucoas dens, osteoscle-
roza posttraumatic, formaiuni tumorale);
lipsa spaiului pe arcad;
modificri de poziie ale mugurelui dentar;
angioamele viscero-craniului;
amelogeneza imperfect, forma hipoplazic
6
;
fibromatoza gingival ereditar
6
;
hiperplazii gingivale n tratamentele medica
mentoase
6
cu:
anticonvulsivante
ciclosporina A (administrat n inter
veniile dup transplanturi de organ)
blocante ale canalelor de Ca (nifedi
pin, verapamil, utilizate la copii pen
tru a controla hipertensiunea indus
de ciclosporine administrate dup
transplanturi);
Factori generali:
endocrinopatii: hipotiroidism, hipoparatiroi-
dism;
carene alimentare i vitaminice;
tulburri metabolice: rahitism;
boli distrofiante osoase: disostoza cleidocra-
nian;
tulburri psihice (oligofrenia);
iradieri ale mamei n timpul sarcinii (Fig. 3. 6).
Tulburri topografice
de erupie
Reprezint grupa anomaliilor dentare de
erupie n care se modific poziia topografic a
dintelui pe arcad. Aceste abateri de la normal
se refer la: ectopia dentar, transpoziia i he-
terotopia dentar.
Ectopia dentar reprezint anomalia ca
racterizat prin erupia unui dinte la distan de
locul su normal de erupie, de o parte sau de
alta a liniei arcadei dentare (ectopie vestibular
sau ectopie oral).
Transpoziia dentar reprezint erupia
cu inversarea locului de pe arcad a doi dini ve
cini. Cele mai frecvente sunt transpoziiile canin-
incisiv lateral i canin-premolar unu.
Heterotopia este anomalia de sediu a
unui dinte ce se afl inclus sau erupe la distan
de arcada alveolar; de exemplu, molarul de
minte inferior inclus heterotopic n ramul ascen
dent mandibular sau chiar n condil.
Pentru ectopie i transpoziie, n majori
tatea cazurilor se aplic o terapie ortodontic de
redresare a poziiei dintelui, cu o eventual te
rapie chirurgical asociat de tipul: extracii den
tare, alveolotomie etc.
n cazul heteropiei se practic extracia
dintelui interesat.
Tulburri de dinamic a
erupiei. Incluzia dentar
Incluzia dentar reprezint retenia in
traosoas sau submucoas a unui dinte complet
dezvoltat, peste perioada sa normal de erupie,
fr a avea posibilitatea sau tendina de a
erupe
4
.
n literatura de specialitate exist definiii
diverse
8
:
Brabant i Adolff definesc incluzia prin
fenomenul ce mpiedic dinii s treac de os
sau esutul moale, pentru a ajunge la exterior.
>Archer definete dintele inclus ca fiind
acela care este neerupt complet i este
poziionat n spatele altui dinte, os sau esut
moaie astfel nct erupia sa n continuare este
imposibil.
Dechaume consider inclui acei dini a
cror cavitate pericoronar nu prezint nici o co
municare cu mediul bucal, dup perioada cro
nologic normal a erupiei.
Atunci cnd dintele a strbtut osul dar s
a oprit n evoluia sa sub fibromucoas, avem
de-a face cu o incluzie submucoas. Incluzia
parial definete situaia n care dintele a per
forat mucoasa cu o mic parte din coroana sa i
s-a oprit n aceast stare.
Etiologie
O serie ntreag de autori susin c n etio
patogenia incluziei dentare sunt incriminai fac
tori locali i factori de ordin general.
Dup Berger, factorii locali ar fi:
neregularitatea poziiei i presiunii dintelui
adiacent;
densitatea osului nconjurtor;
inflamaii cronice de lung durat care au ca
rezultat creterea densitii mucoasei acope
ritoare;
lipsa spaiului pe arcad datorat nedezvoltrii
mandibulei sau maxilarului;
persisten de lung durat a dinilor tempo
rari;
necroza datorat proceselor infecioase locale.
Dintre factorii generali, Berger subli
niaz:
a) cauze pre- i postnatale:
rahitismul;
anemiile;
sifilisul congenital;
tuberculoza;
disfunciile endocrine;
malnutriia.
b) cauze rare:
disostoza cleidocranian;
oxicefalia;
despicturile labio-maxilo-palatine.
Dupa Archer, explicaia cea mai logic n
incluzia dentar este reducerea treptat a pro
cesului evolutiv al arcadelor dentare cu lipsa
spaiului de pe arcad pentru anumii dini. n
meninerea acestei teorii, autorul noteaz
absena congenital a molarului de minte man
dibular sau maxilar sau prezena lor pe arcad
sub o form de cele mai multe ori nanic, rudi
mentar, la locul de erupie.
Brabant i Meyer consider drept cauze
generale n incluzie:
bolile endocrine;
bolile distrofiante;
avitaminozele.
Factorii etiopatogenia difer i n funcie de
dintele interesat de incluzie. De exemplu, exist
deosebiri n etiopatogenia incluziei molarului de
minte inferior fa de incluzia caninului superior.
Pentru a avea ns o imagine de ansam
blu a etiopatogeniei n incluzia dentar, se im
pune o descriere sintetic general a factorilor
posibil incriminai, urmnd s particularizm
pentru fiecare entitate patologic n parte.
Cauze locale:
1. Tulburrile care intereseaz dintele n
timpul perioadei de dezvoltare n grosimea
osului:
plicaturarea sau alungirea lamei dentare care
situeaz dintele n profunzime (Brabant);
poziia ectopic a germenului dentar;
modificarea axului de dezvoltare a dintelui;
malformaii coronare, radiculare sau corono-
radiculare (dini fuzionai, rdcini recurbate
etc. );
traumatisme sau infecii ale germenului den
tar (fracturi ale oaselor maxilare, difuzarea
infeciei de la dinii temporari).
2. Obstacole n calea erupiei dintelui:
persistena pe arcad, peste limita normal
cronologic, a dintelui temporar;
malpoziii ale dinilor vecini;
persistena unor dini supranumerari, erupi
sau n incluzie, pe locul de erupie a dintelui
permanent;
prezena unor formaiuni tumorale n calea
erupiei dintelui (osteoame, odontoame etc);
fibromucoas dens i renitent, hiperplazii
gingivale.
3. Reducerea spaiului de pe arcad, prin di
verse mecanisme:
incongruena dento-alveolar primar (macro-
donii);
incongruena dento-alveolar secundar (prin
ereditate ncruciat);
migrri dentare secundare extraciilor precoce
ale dinilor temporari;
deficite de cretere scheletal n anomaliile
dento-maxilare (sindromul compresiei de
maxilar, retrognaii maxilare, micrognaii man
dibulare etc);
tendina filogenetic de reducere dimensio
nal a structurii osoase scheletale.
4. Osteoscleroza procesului alveolar, avnd
drept cauz:
traumatisme;
procese inflamatorii, n special la nivelul din
telui temporar corespunztor;
osteit deformant.
Factori generali:
disfuncii endocrine: hipotiroidism, nanism hi
pofizar;
avitaminoze (n special avitaminoza D);
tulburri metabolice (rahitism, anemii);
factori ereditari;
cauze toxice (Razele X);
anomalii cromozomiale (sindromul Down, sin
dromul Turner);
disostoza cleidocranian;
procese de osteoscleroz secundare hipocal-
cemiei i hiperfluorozei oaselor maxilare.
Frecventa incluziei dentare
y
Incluzia dentar este ntlnit cu cea mai
mare frecven la dinii permaneni i rar la dinii
temporari. Cel mai frecvent rmn n incluzie
molarii de minte inferiori, caninii superiori, mo
larii de minte superiori, premolarii doi superiori
i inferiori. Incluzia poate interesa i: incisivii
centrali superiori, dinii supranumerari i, cu
totul excepional, caninul inferior, molarul de 6
ani, cel de 12 ani sau ali dini.
Forme anatomo-patologice ale
incluziei dentare
Autorii clasific incluzia n funcie de cri
terii diferite:
Dehaume clasific incluzia dup dinii
interesai:
incluzia dinilor temporari;
incluzia dinilor permaneni;
incluzia dinilor supranumerari.
Parant clasific incluziile n funcie de
tehnica chirurgical ce urmeaz a fi efectuat
(Fig. 3. 7):
Exist foarte multe clasificri ale incluziei
molarului de minte, avnd in vedere diversitatea
situaiilor clinice i radiologice care se pot ntlni
la acest nivel. Acestea vor fi expuse n subcapi
tolul rezervat molarului de minte.
Multitudinea de forme clinice ale incluziei
dentare permite clasificarea dup urmtoarele
trei criterii:
Dup criteriul morfologic, se descriu:
dini inclui cu anomalii de form ale coroanei
i rdcinii;
dini inclui cu angulaie corono-radicular;
incluzii ale dinilor permaneni, temporari sau
supranumerari;
anchiloze dentare ale dinilor neerupi.
Dup criteriul topografic, incluziile pot fi:
incluzii dentare intraosoase;
incluzii dentare submucoase;
incluzii dentare simetrice sau asimetrice.
Dup criteriul etiologic, se descriu:
incluzie dentar de cauz local;
incluzie dentar de cauz general.
Semnele clinice i diagnosticul
incluziei dentare
n funcie de tipul dintelui inclus simpto
matologia incluziei dentare este sau nu speci
fic. De cele mai multe ori, semnele clinice ale
incluziei dentare trec neobservate pentru indivi
dul respectiv i familia acestuia, uneori chiar i
pentru medic. Fie se exteriorizeaz prin fenome
nele patologice secundare pe care le
declaneaz, fie incluzia este descoperit acci
dental, cu ocazia unui examen radiologic al re
giunilor vecine.
Simptomatologie
La examenul clinic al arcadelor dento-al
veolare sunt observate o serie de tulburri ce ar
putea sugera prezena unei incluzii dentare:
lipsa de pe arcad a dintelui definitiv dup un
timp mai mare scurs de la perioada sa normal
de erupie;
prezena pe arcad a dintelui temporar
(nsoit de lipsa dintelui definitiv);
existena unui spaiu pe arcad;
prezena tremelor i diastemelor;
deplasri, rotaii i migrri ale dinilor vecini
(n incluzia caninului superior, incisivii laterali
superiori sunt n disto-nclinare);
procese inflamatorii ale mucoasei (pericorona
rite i gingivo-stomatite);
prezena unor fistule cronice, fr rspuns te
rapeutic;
la inspecie i palpare se poate constata vesti
bular sau oral, o deformare de consisten
dur care ar putea fi sediul dintelui inclus (de
formaii osoase).
Semnelor clinice menionate li se poate
aduga simptomatologia dat de fenomenele
patologice secundare declanate uneori de dinii
inclui. Incluzia dentar poate determina acci
dente i complicaii cu manifestri clinice extrem
de variate, unele foarte asemntoare cu cele
produse de tulburrile de erupie dentar.
Examene complementare n incluzia
dentar
Pentru stabilirea diagnosticului de inclu
zie dentar, examenul radiologic este indispen
sabil, acesta aducnd elemente deosebit de
utile. De altfel, dup cum precizam, incluzia
este, n multe cazuri, descoperit ntmpltor,
cel mai frecvent cu ocazia efecturii unei radio
grafii de ansamblu a aparatului dento-maxilar,
ortopantomogram.
Principalele date privind incluzia dentar
sunt furnizate de investigaia radiologic:
existena dintelui inclus;
poziia dintelui inclus;
adncimea incluziei i direcia axului dintelui
inclus;
morfologia coronar i radicular;
raporturile cu dinii vecini;
raporturile cu structurile anatomice nvecinate:
sinusul maxilar, fosele nazale, canalul mandi
bular etc (n funcie de topografia incluziei);
eventuale cauze ale incluziei: dini supranu
merari, persistena dinilor temporari (anchi
loz sau absena rizalizei), formaiuni tumorale
(odontoame, adamantinoame);
eventuale complicaii ale incluziei dentare:
chisturi foliculare, focare de osteit, lezarea
dinilor vecini etc;
starea dinilor vecini.
Cunoaterea acestor date este indispen
sabil pentru elaborarea diagnosticului i, n
funcie de tipul patologiei, alegerea conduitei te
rapeutice: extracia dentar (tehnica de ex
tracie) sau tratamentul interdisciplinar
chirurgical-ortodontic de aducere pe arcad a
dintelui inclus.
Indiferent de tipul dintelui rmas n in
cluzie, este de preferat ca aprecierea radiologic
s fie fcut n ansamblul aparatului dento-
maxilar i nu izolat, nu numai pentru un diag
nostic corect, dar i pentru stabilirea tipului de
intervenie terapeutic.
Din aceast perspectiv, ortopantomo
gram este indispensabil ca examen comple
mentar, n toate tipurile de incluzie, datorit
complexitii informaiilor medicale pe care le
ofer. Astfel, pe ortopantomogram sunt vizibile
(Fig. 3. 8, 3. 9):
dintele inclus, indiferent de localizarea aces
tuia;
raporturile dintelui inclus cu dinii vecini i
structurile anatomice de vecintate;
arcadele dento-alveolare:
- dinii prezeni pe arcad;
- dinii n erupie;
-dinii situai intraosos, n perioada de
formare;
- alte anomalii dentare asociate;
- starea dinilor vecini;
-eventuale obstacole n calea erupiei
dintelui inclus;
structurile anatomice scheletale aferente ar
cadelor dento-alveolare i, implicit, dintelui in
clus, n funcie de localizarea acestuia:
- mandibula: corpul mandibulei cu cana
lul mandibular, ramul mandibulei i
zona articulaiei temporo-mandibulare;
- maxilarul;
Figura 3. 8. Dinte supranumerar distomolar, inclus, n cadranul 1. Conglomerat intraosos de
dini supranumerari nanici la nivelul lui 34, rmas n incluzie. (cazuistica Dr. M. Popescu)
Figura 3. 9. Incluzie bilateral a caninilor superiori, (cazuistica Dr. M. Popescu)
fosele nazale, septul nazal i sinusurile
maxilare;
structuri anatomice la distan, util a fi obser
vate n incluziile dentare heterotopice
11
:
- orbitele;
- coloana vertebral cervical;
- osul hioid;
- apofizele pterigoide;
- apofizele stiloide;
- apofizele ascendente ale osului maxilar;
- apofizele zigomatice ale osului maxilar;
-conductul auditiv extern.
Ortopantomogram, dei relev o multi
tudine de date privind starea aparatului dento-
maxilar, nu este ntotdeauna foarte elocvent n
ceea ce privete topografia dintelui inclus,
relaia cu structurile de vecintate, dentare sau
anatomice: nu poate preciza poziia vestibular
sau oral n raport cu aceste structuri.
Se impune utilizarea i a altor tipuri de in
vestigaii radiologice, n funcie de natura inclu
ziei dentare.
Examenul radiologic cu film ocluzal ofer
o imagine n plan transversal a arcadei. Este in
dispensabili incluziile la nivelul zonei frontale
superioare: canini, incisivi centrali, dini supra-
numerari, pentru a preciza poziia vestibular
sau oral a dintelui inclus, ceea ce pe ortopan
tomogram nu este vizibil. Se stabilete astfel,
calea de abord chirurgical a dintelui inclus i
ansele de redresare ortodontic. Se poate uti
liza i pentru incluziile n zona premolar sau
chiar molar, tehnica fiind adaptat pentru re
giunea posterioar a arcadelor (Fig. 3. 10).
Incidena Belot a fost conceput pentru
evaluarea raportului ntre molarul de minte su
perior i sinusul maxilar. Filmul este aezat n
planul ocluzal i susinut prin mucare de ctre
pacient. Fascicolul se va orienta centrat pe
molar, fcnd un unghi de 60 cu filmul. Aceast
inciden introduce un grad de distorsiune (Fig.
3. 11).
Figura 3. 11. Incidena Belot pentru he-
mimaxilarul stng.
Figura 3. 10. Radiografia cu film ocluzal
evideniaz poziia palatinal a caninilor super
iori inclui, (cazuistica Dr. M. Popescu)
Incidena Donovan este indicat n inclu
zia molarului de minte inferior
10
, pentru evalua
rea rapoartelor n sens transversal ale acestuia,
n special cu cortical lingual, care poate fi frac
turat n intervenia de odontectomie a molaru
lui trei inferior. Pentru a obine o radiografie
ocluzal de calitate, filmul radiologic, care are i
dimensiuni relativ mari, trebuie introdus foarte
profund. Tehnica Donovan elimin acest incon
venient. Filmul este plasat oblic la nivelul regiu
nii retromolare, sprijinit ntre faa ocluzal a
molarului doi sau a molarului de ase ani la copii
i marginea anterioar a ramului ascendent. Fas
cicolul de raze se plaseaz n regiunea retroan-
gulo-maxilar i se direcioneaz spre centrul
filmului i perpendicular pe el (Fig. 3. 12).
O nou metod, utilizat din ce n ce mai
mult n diagnosticul i terapia incluziei dentare
este o variant a tomografiei computerizate (CT),
denumit cone-beam computerized tomo-
graphy (CBCT), cone-beam volumetric to-
mography (CBVT)
12
.
CBCT ofer o imagine cu o rezoluie foarte
nalt, ntr-un singur plan, cel cu interes pentru
medic. Prezint avantajul c planurile anatomice
nu se suprapun, deci, o acuratee deosebit n
evaluarea poziiei i a rapoartelor de vecintate
ale dintelui inclus. n plus, fa de tehnicile
convenionale de CT, gradul de iradiere a pa
cientului este mult mai mic: 50 mSv, ceea ce re
prezint 1/10 din doza de radiaii a unei CT
clasice, i este echivalentul iradierii la care este
expus pacientul cnd se realizeaz statusul ge
neralizat. Permite, de asemenea, reconstrucia
3D, pe imaginea n spaiu medicul localiznd
exact dintele inclus
12
(Fig. 3. 13).
Astfel, indicaia privind examenele com
plementare ce trebuie efectuate se particulari
zeaz n raport cu tipul incluziei care se
prefigureaz. Investigaia radiologic este
esenial n stabilirea unui diagnostic corect i
complet.
n funcie de dintele afectat de incluzie,
molar trei, canin, premolar doi, incisiv central,
dinte supranumerar sau ali dini, exist dife
rene mari care in nu numai de manifestrile cli
nice, dar mai ales de alegerea soluiei
terapeutice. Dac n incluzia molarului de minte
se va practica extracia, n incluzia caninului se
va ncerca aducerea ortodontic pe arcad, dup
intervenia chirurgical prealabil, de descope
rire chirurgical i ancorare.
Principalele tipuri de incluzie dentar vor
fi, astfel, descrise pe rnd, ncepnd cu capitolul
vast al patologiei molarului de minte inferior, din
tele cu cea mai frecvent rmnere n incluzie i
cele mai frecvente efecte patogenice secundare.
Figura 3. 12. Incidena Donovan - poziia filmului, direcia fascicolului (dup Bery
10
).
Figura 3. 13. Persistena molarului doi temporar, 65, pe arcad, la o pacient de 13 ani:
a - aspect clinic;
b - ortopantomogram evideniaz incluzia 25;
c - DVT n reconstrucie secundar transversal evideniaz 25 inclus palatinal;
d, e - reconstrucia secundar transversal axial evideniaz poziia foarte nalt a mugurilor
molarilor de minte superiori;
f, g - reconstrucia 3D pe baza DVT: vizualizare exact a poziiei 25 inclus.
(cazuistica Dr. M. Popescu, Prof. Dr. A. Bucur)
i/sau incluziei dentare
Complicaii septice
Prima i cea mai important complicaie
septic este pericoronarita, produs prin infec
tarea sacului pericoronar. Pericoronarita sau
operculita (dup Laskin) constituie punctul de
plecare al altor complicaii septice n prile moi
perimaxilare, n os, n ganglioni i la distan.
Complicaii mecanice, specifice incluziei den
tare, includ o patologie variat:
complicaii la nivelul dinilor vecini: rotaii, tor
sionri, incongruen dento-alveolar, leziuni ca
rioase, mergnd pn la mortificri prin lezarea
pachetului vasculo-nervos. Un exemplu clasic
este rizaliza rdcinii incisivului lateral superior
i/sau disto-nclinarea acestuia, n incluzia cani
nului superior. Incluzia molarului de minte poate
genera basculri, leziuni carioase sau rizaliza
rdcinii distale a molarului doi permanent;
fracturi mandibulare - incluzia molarului de
minte inferior poate fi un factor favorizant n
producerea fracturilor mandibulare, deoarece
incluzia constituie o zon de minim rezisten.
dificulti n protezarea edentaiilor unde fe
nomenul de resorbie osoas poate provoca
aa - numita erupie pasiv a dinilor inclui,
fapt ce duce la basculri ale protezelor sau le
ziuni de decubit provocate de acestea.
Tulburri trofice - sunt tulburri vasomotorii le
gate de iritaia nervoas reflex produs de o
erupie dificil a unui dinte inclus.
Tulburri nervoase:
Cel mai frecvent n erupia sau incluzia
molarului de minte, pot apare manifestri sen
zitive de tipul nevralgiilor dentare, algiilor cer
vico-faciale, sau motorii, de tipul trismusului i
contracturi! musculare.
Complicaii tumorale - incluzia dentar poate
fi incriminat n apariia unor formaiuni tumo
rale: chisturi mandibulare, chisturi foliculare,
chisturi marginale sau adamantinoame.
n general, atitudinea fa de dinii inclui
va fi n raport i cu tulburrile sau accidentele i
complicaiile pe care le-au provocat. Aceste feno
mene patologice secundare sunt cel mai frecvent
incriminate n incluzia sau n procesul de erupie a
molarului de minte inferior, uneori i a celui super
ior, i vor fi descrise pe larg, att din punct de ve
dere al simptomatologiei, ct i al indicaiilor
terapeutice, n subcapitolul rezervat patologiei mo
larului de minte. Bolnavii se prezint la medic pen
tru una din complicaiile prezentate mai sus.
Patologia molarului de minte
Molarii de minte sunt dinii cu cea mai
mare varietate i frecven a fenomenelor pato
logice secundare care pot surveni n procesul de
formare, dezvoltare i erupie: procese inflama
torii localizate sau extinse, mergnd pn la le
ziuni degenerative, patologie tumoral, tulburri
nervoase, afectare mecanic la nivelul dinilor i
prilor moi, patologie carioas.
Cunoaterea particularitilor de evoluie
a molarilor de minte are o importan deosebit
pentru medicul stomatolog, indiferent de spe
cialitate. Este, astfel, posibil o atitudine tera
peutic adecvat, curativ sau profilactic, ntr-o
patologie cu implicaii clinice si terapeutice
uneori dificile. Cu att mai mult cu ct, aceste fe
nomene apar mai des la tineri cu vrste ntre 17-
25 ani, intervalul cronologic n care molarul de
minte i desfoar erupia.
n plus, rareori neutru n cadrul aparatu
lui dento-maxilar, statutul molarului trei poate
fi transformat, printr-o conduit stomatologic
interdisciplinar, din posibil surs de patolo
gie, n dinte cu utilitate terapeutic major. Este
cazul tratamentelor protetice sau ortodontice n
care molarul de minte apare ca rezerv biologic
n schema dentar
13
14
.
Tulburrile pe care le produce adesea mo
larul trei sunt rezultatul condiiilor topografice
n care se gsete:
este ultimul dinte al arcadei dento-alveolare i,
cronologic, ultimul dinte care erupe;
spaiul alveolar de erupie este limitat pentru
molarul de minte superior, dar mai ales pen
tru cel inferior;
prezint frecvent malpoziii;
rmne, in proporie considerabil, n incluzie
total sau parial.
Poziia final a molarilor de minte, la
sfritul perioadei lor de formare, este rezulta
tul unui cumul de factori, printre care cei mai im
portani sunt legai de:
caracteristicile de cretere si dezvoltare ale
acestui dinte;
caracteristicile de cretere ale regiunii maxi
lare n care se dezvolt;
raportul molarului trei cu structurile anatomice
nvecinate.
Explicaiile apar nc din perioada de em-
briogenez dentar. Dac dinii permaneni - in
cisivi centrali, incisivi laterali, canini, premolari
unu i doi se dezvolt, fiecare separat, din cte
Lamina dentar a regiunii molare
Figura 3. 14. Reprezentarea schematic a laminei dentare a regiunii molare
(dup Racadot i Weill
10
).
o prelungire a laminei dentare primare, cei trei
molari permaneni se formeaz dintr-o singur
digitaie, situat n zona distal a laminei den
tare primare
2
(Fig. 3. 14).
Dup Mugnier
2
, n a 16-a sptmn in
trauterin, din aceast digitaie se vor forma mu
gurii molarilor de 6 ani. Spre vrsta de 9 luni de
via intrauterin, din proliferarea distal cores
punztoare molarilor de 6 ani se vor diferenia
mugurii molarilor de 12 ani, iar n copilrie, spre
4-5 ani, din prelungirea distal corespunztoare
molarilor de 12 ani, apar mugurii molarilor de
minte.
Astfel, mugurele molarului de minte
deriv din lama dentar a molarului doi, acesta
formndu-se din lama dentar a molarului unu.
Molarii doi i molarii trei vor avea un iter
dentis i un gubernaculum dentis care i leag,
nu direct de gingie (cum se ntmpl pentru res
tul dinilor), ci de gubernaculum-ul molarului de
6 ani. Astfel, iniial, mugurele molarului de
minte i al molarului doi au o direcie oblic de
formare. n cursul dezvoltrii intraosoase, cei doi
molari i redreseaz progresiv axul printr-o
micare de versiune distal pentru molarul de
minte inferior i mezial pentru molarul de minte
superior.
n mod sugestiv, Bercher, citat de Mu
gnier
2
, afirm c mugurele molarului de minte
este pentru molarul de 12 ani ceea ce mugurele
unui dinte succesional sau de nlocuire este pen
tru dintele de lapte. La fel, mugurele molarului
de 12 ani ar fi mugurele de nlocuire al molaru
lui de 6 ani. Comparaia se oprete aici pentru
c nu va exista o resorbie fiziologic nici a mo
larului de 6 ani i nici a molarului de 12 ani.
Aceast evoluie, dup cum menionam,
depinde i de caracteristicile de cretere sche-
letal si alveolar a regiunii osoase n care se
dezvolt, i de raportul cu regiunile vecine. Din
acest punct de vedere exist diferene ntre mo
larii de minte superiori i inferiori, de unde i
consecine clinice i terapeutice diferite, astfel
c, n continuare, vor fi abordai separat.
Molarul de minte inferior
Molarul de minte inferior prezint cea mai
mare frecven de rmnere n incluzie. Spre
deosebire de molarul trei superior care, la nive
lul tuberozitii maxilare nu are nici o limitare
osoas distal, molarul trei inferior se dezvolt
n zona adiacent unghiului dintre marginea an
terioar a ramului ascendent i marginea super
ioar a ramului orizontal. Orientarea lui final
depinde, astfel, n mare msur de creterea
mandibular la acest nivel (Fig. 3. 15).
Molarul de minte inferior i ncepe dez
voltarea ntr-o poziie oblic, la nivelul ramului
ascendent mandibular, cu suprafaa sa ocluzal
formnd un unghi cu planul mandibular, avnd
o orientare mezial i lingual fiziologic.
Dezvoltarea mandibulei n zona molar se
realizeaz prin reculul posterior al ramului as
cendent determinat de creterea antero-poste-
rioar a mandibulei.
Aceast modalitate de cretere mandibu
lar a fost demonstrat de numeroi ortodoni
(. Scott, Weimann i Sicher, Cauhepe, Mu-
gnier, citai de Bertrond i cotab.
15
) i se rea
lizeaz pe baza a dou fenomene ce au loc
simultan:
resorbia marginii anterioare a condilului, apo
fizei coronoide i a ramului ascendent;
apoziia straturilor succesive osoase periostale
la nivelul marginilor posterioare ale condilului,
apofizei coronoide i ramului ascendent mandi
bular (Fig. 3. 16).
Dezvoltarea mandibulei spre posterior,
care continu dup formarea coroanei molarului
Figura 3. 15. Reprezentare schematic: fiecare
molar permanent inferior se dezvolt ntr-un
spaiu antero-posterior cuprins ntre faa distal
a dintelui care l preced i marginea anterioar
a ramului ascendent (dup Mugnier
2
).
Figura 3. 16. Alungirea posterioar a arcadei
mandibulare (dup Mugnier
2
).
de minte, va antrena spre posterior schia
rdcinilor i le va curba.
Mugnier susine c, n funcie de spaiul
care apare prin cretere, reculul posterior al ra
mului ascendent va permite molarilor s-i re
dreseze nclinarea iniial, mugurii avnd o
oblicitate iniial n sus i nainte, i s se pla
seze n poziie vertical.
Mugurii molarilor doi i trei vor fi trai
n jos i napoi prin creterea n zona posterioar
a ramului orizontal al mandibulei. Aceast zon
este centrat de pachetul vasculo-nervos alveo
lar inferior, a crui curb se deplaseaz, de ase
menea, napoi.
Bercher
2
susine astfel c, oblicitii sa
cului dentar primitiv i se adaug oblicitatea de
terminat de direcia de cretere a mandibulei.
Conform celor artate de Tait si Williams,
citai de Bertrand i colab.
ls
, orientarea geodei
ar fi determinat de ctre conturul suprafeei
osoase dedesubtul creia apare germenul dentar.
n acelai timp, tot Mugnier
2
afirm c,
n perioada de formare i mai ales de dezvoltare
a molarului de minte, potenialul de cretere a
organismului este mult redus, variaiile n acest
sens in de o caracteristic a individului. Exist,
deci, un decalaj fiziologic ntre puseele de
cretere dentar i puseele de cretere osoas,
care duc la insuficiena spaiului dintre molarul
de doisprezece ani i ramul vertical mandibular.
Mandibula mai are ns o cretere verti
cal asemntoare oaselor lungi, prin cartilajul
condilian, activ pn la vrsta de 18-20 de ani,
iar la nivelul ramului orizontal, creterea prin re
sorbie i apoziie osoas se realizeaz tardiv,
procesul fiind indus i de dezvoltarea molarilor,
inclusiv a molarului de minte.
n etiologia malpoziiilor molarului de
minte inferior, a incluziei acestuia, cauzele care
in de caracteristicile de cretere mandibular
vor fi deci:
spaiu insuficient ntre molarul doi i ramul as
cendent;
ncurbarea spre distal a rdcinilor molarului
de minte;
deplasarea molarului de minte sub coletul
molarului de doisprezece ani.
Mugnier
2
descrie apariia incluziei chiar
atunci cnd s-ar fi prut c spaiul dintre mola
rul de doisprezece ani i marginea anterioar a
ramului ascendent este suficient. n acest caz,
este vorba de incluzie prin malpoziia proliferrii
epiteliale n perioada de formare i malformaia
rdcinilor.
Prognosticul evolutiv i axul de
erupie al molarului de minte
inferior
Avnd n vedere frecvena mare a incluziei
molarului trei inferior, s-a ncercat elaborarea
unor metode de predicie a evoluiei acestui
dinte n cursul procesului de formare i dezvol
tare.
Metodele elaborate au importan nu
numai n stabilirea diagnosticului, dar i a pla
nului de tratament, orientnd decizia terapeu
tic n sensul extraciei sau al pstrrii molarului
de minte pe arcad. Se poate face, astfel, profi
laxia sau intercepia numeroaselor complicaii
pe care le pot declana molarii de minte inferiori.
Nici una din schemele de predicie nu
ofer certitudini, ele avnd o valoare orientativ.
Aceasta pentru c, poziia final a molarului trei
este rezultatul nu numai al spaiului disponibil,
dar i a axului iniial n care se formeaz i a di
namicii de redresare n cursul dezvoltrii dinte
lui. Peste factorii menionai se grefeaz i alte
influene: afectarea altor dini din seria dentar
(extracii, agenezii, leziuni coronare ntinse), ti
parul scheletal de cretere maxilo-mandibular.
Un spaiu suficient pe arcad nu este n
totdeauna o garanie a verticalizrii si erupiei
molarului de minte.
Unul din criteriile principale utilizate pen
tru prognoz este angulaia de dezvoltare a
molarului de minte.
Richardson
l6
, n 1970, realizeaz un stu
diu longitudinal al dezvoltrii molarului de minte
inferior, pe un lot de 162 de copii, cu nregistrri
radiografice ntre 8 i 13, 7 ani, cu o medie de
11, 1 ani, la care msoar i spaiul disponibil,
pe modelele de studiu. Pentru aprecierea radio
logic folosete teleradiografii de profil n inci
den oblic de 60 , att pentru profilul drept,
ct i pentru profilul stng.
Pe modele msoar condiiile de spaiu:
diferena ntre lungimea total a arcadei i di
mensiunea total a dinilor.
Richardson'
6
gsete, deci, c n stadiile
precoce de formare, molarul de minte inferior
este nclinat mezial, cu o valoare medie a un
ghiului mezial dintre suprafaa ocluzal a mola
rului trei inferior i planul mandibular de 38, cu
variaii cuprinse ntre 11 i 83.
Constat c acest grad de angulare nu de
pinde semnificativ de forma i dimensiunea man
dibulei i dinilor. Dar nu exclude posibilitatea ca
gradul iniial de angulare s aib o legtur cu
Figura 3. 17. Reprezentare schematic a
msurtorilor efectuate pe radiografii: = un
ghiul format de suprafaa ocluzal al molarului
trei inferior i planul mandibular; Y
2
= unghiul
format de suprafaa ocluzal a molarului trei in
ferior i planul ocluzal (dup Richardson
16
).
Figura 3. 18. Msurarea angulaiei mola
rului trei mandibular i reprezentarea gradului
de risc de rmnere n incluzie (dup Richard-
son'
7
).
poziia final a molarului de minte inferior sau cu
nghesuirea secundar care poate aprea n pe
rioada medie sau trzie a adolescenei.
n 82 % din cazuri, molarul de minte infe
rior este plasat fa de molarul doi inferior la o
distan medie de 1, 2 mm, cu o variaie cuprins
n intervalul 0-7 mm.
ntr-un alt studiu, efectuat n 1974, Ri
chardson
17
ncearc s gseasc ali factori
care au influen asupra molarului de minte in
ferior completnd cercetarea anterioar cu un
nou studiu longitudinal asupra dezvoltrii celui
de-al treilea molar (Fig. 3. 17). Printre altele,
conchide c i unghiul dintre axul molarului de
minte i axul molarului doi poate decide ansele
de erupie.
Astfel, cnd unghiul este cuprins intre 0
si 30, prognosticul este sever, molarul avnd
mare risc de a rmne n incluzie. Cnd unghiul
este cuprins ntre 30 si 60, riscul este mediu,
iar la unghiuri intre 60 si 90, molarul trei are
anse mari de erupie (Fig. 3. 18).
Richardson
17
constat, de asemenea, c,
o vrst precoce de erupie a molarului de minte
inferior este legat de urmtorii factori:
o valoare mai mic a angulaiei iniiale (de dez
voltare) a molarului de minte n raport cu pla
nul bazai mandibular;
variaia angulaiei molarului trei inferior n tim
pul dezvoltrii acestuia;
extracia unui dinte de pe hemiarcada cores
punztoare, extracia unui molar favoriznd
mai mult erupia molarului de minte dect ex
tracia unui premolar;
un grad mare de cretere mandibular.
Observ i c gradul de schimbare a an
gulaiei iniiale a molarului trei inferior n timpul
perioadei de observare este mult mai mare la cei
cu molarii de minte erupi, dect la cei cu mola
rii de minte rmai n incluzie.
Richardson
17
, n 1974, descrie trei mo
duri de apariie a incluziei molarului de minte in
ferior:
molarul de minte evolueaz pe un traseu nor
mal, dar insuficient pentru a permite erupia;
angulaia iniial a mugurelui molarului de
minte rmne neschimbat;
molarul de minte sufer o angulare invers i
rmne inclus n poziie cvasiorizontal; apare
deci o cretere a unghiului dintre molarul trei
inferior i planul bazai mandibular.
Haaviko, citat de Bertrand i cotab.
15
,
utiliznd radiografii panoramice, studiaz
variaiile axului vertical pentru cel de-al treilea
molar inferior, raportnd nclinarea acestuia la
variaiile nclinrii celui de-al doilea molar.
La 13, 5 ani, dac unghiul este:
mai mic de 10 , erupia este deseori corect;
ntre 10
0
i 20 , incluzie parial mucoas;
ntre 20
0
i 30 , incluzie parial osoas.
Haaviko consider c este favorabil
erupiei o angulaie iniial a molarului de minte
mai mic de 50
0
n raport cu planul de ocluzie.
Prediciile de erupie a molarului de minte
bazate pe msurarea spaiului disponibil, pe
prognoza ratei i direciei de cretere pleac de
ia premisa erupiei molarului trei pe arcad dac
spaiul corespunztor este suficient.
Exist, astfel, i numeroi autori pentru
care, creterea scheletal este principala res
ponsabil n evoluia molarului de minte, mai
ales n ceea ce privete evoluia molarului de
minte inferior. Studiile lor se axeaz n principat
pe:
evaluarea spaiului disponibil retromolar;
evaluarea spaiului creat prin cretere.
Unul dintre primele studii este cel al lui
Henry i Moran, citai de Broadbent
18
, publi
cat n 1936, care concep o metod de apreciere
a spaiului corespunztor molarilor de minte
mandibulari. Definesc astfel: third molar space
index ca procentul reprezentat de diametrul
mezio-distal al molarului de minte inferior din
dimensiunea spaiului existent ntre molarul doi
i marginea anterioar a ramului ascendent. l
consider o msur a severitii incluziei mola
rului de minte inferior la subiecii de 22 de ani
sau mai mult (Fig. 3. 19).
Figura 3. 19. Msurarea spaiului co
respunztor molarului de minte inferior (dup
Broadbent
18
).
De asemenea, Bjork i colab.
19
, n 1956,
contrazic, n mare parte, prin concluziile lor, au
torii adepi ai teoriei angulaiei iniiale a mola
rului 3, negsind nici o corelaie semnificativ
ntre nclinarea molarului de minte inferior i
ansele de erupie ale acestuia.
Bjork
19
gsete c 90% din situaiile de
incluzie a molarului de minte se asociaz cu
spaiu alveolar redus, distal de molarul de 12
ani. Enun, de asemenea, ali 3 factori schele-
tali de dezvoltare pe care i coreleaz cu spaiul
retromolar deficitar:
direcia vertical de cretere a condilului;
deficitul de cretere n lungime a mandibulei;
direcia distal de erupie a dinilor;
Insist asupra faptului c probabilitatea
incluziei molarului de minte inferior este invers
proporional cu spaiul disponibil la mandi
bul, determinarea spaiului disponibil erupiei
molarului de minte inferior trebuind s se fac
pe teleradiografia de profil. El msoar acest
spaiu ntre marginea anterioar a ramului as
cendent i molarul doi.
Bjork i cotab.
19
observ c exist o
legtur i ntre incluzia molarului de minte i
vrsta trzie de formare i mineralizare a acestuia.
In 1972, Ricketts
20
va emite aceleai
concluzii cu Bjork
19
, n urma unui studiu pe 200
de cranii de indieni aduli cu dantur complet.
El demonstreaz c probabilitatea erupiei nor
male a molarului de minte inferior este direct
legat de mrimea diametrului mezio-distal den
tar al molarului de minte care depete margi
nea anterioar a ramului ascendent, analizat
pe teleradiografiile de profil.
Ricketts
20
susine c, dac 50% din dimen
siunea coronar a molarului de minte inferior se
plaseaz n afara liniei oblice externe la maturitate,
exist anse 50% de erupie a molarului de minte.
Studiile lui Ricketts au fost confirmate de
cele ale lui Turley, citat de Bery' (Fig. 3. 20).
El stabilete astfel trei grupe de pacieni,
n funcie de dimensiunea spaiului dintre faa
distal a molarului doi i punctul Xj:
21 mm: molarul trei inclus;
25 mm: molarul trei erupt dar n malocluzie;
30 mm: molarul trei erupt i n relaii normale
de ocluzie.
la maturitate
Figura 3. 20. Reprezentarea schematic a msurtorilor (dup Bery
10
). Urmare a analizelor lui
Turley, Schulhof
21
a determinat probabilitatea erupiei molarului de minte inferior, concluziile sale
fiind: Probabilitatea erupiei molarului de minte inferior este legat de spaiul disponibil. Dei este
imposibil o previziune cu 100% certitudine, statistic am gsit c, dac distana ntre punctul Xj i faa
distal a molarului doi este inferioar valorii de 20 mm, la adolesceni, probabilitatea erupiei este
de doar 10%.
Pentru 25 mm disponibili, probabilitatea
ajunge la 50%, iar pentru 30 mm la 90%. Totui,
aceste estimri variaz n funcie de individ.
n zona posterioar, Merrifield
22
msoar
distana dintre faa distal a primului molar i
marginea anterioar a ramului ascendent, de-a
lungul planului de ocluzie i adaug 1, 5 mm la
fiecare an de cretere, ncepnd cu vrsta de 8
ani considernd ca limite: 17 ani pentru biei
i 15 ani pentru fete. Cei l, 5mm pe an reprezint
resorbia marginii anterioare a ramului vertical.
Pentru Merrifield estimarea spaiului posterior
depinde de:
gradul de migrare mezio-ocluzal a molarului
de ase ani inferior;
gradul de resorbie a marginii anterioare a ra
mului ascendent;
momentul ncetrii migrrii molare;
momentul ncheierii resorbiei ramului ascen
dent;
sex;
vrst.
Richardson
23
constat c nu ntotdeauna
regula spaiului disponibil este valabil, i c
evoluia molarului 3 depinde de particularitile
de formare ale acestuia. El constat astfel c:
dezvoltarea molarului de minte nu se
desfoar ntotdeauna simultan i egal n re
giunile mezial i distal coronare i la nivelul
rdcinilor mezial i distal;
o micare ascensional normal i o erupie
normal ale molarului trei inferior pot fi deter
minate de o cretere predominant a suprafeei
meziale coronare i a rdcinii meziale n raport
cu corespondentele distale, n condiiile exis
tenei spaiului suficient de erupie. n final,
rdcina mezial are apexul curbat distal.
Iar aceast inegalitate n dezvoltare poate
influena micarea ascensional a molarilor de
minte inferiori. De altfel, Salzmann, susinut i
de Moorres, Fanning i Hunt, citai de Ri
chardson
23
, indic un decalaj al vrstei de
apexificare ntre rdcinile mezial i distal ale
molarului de minte inferior. Acest decalaj este la
fete de 0, 2 ani i de 0, 8 ani la biei.
n absena spaiului necesar erupiei,
micrile ascensionale ale molarului trei inferior
vor determina o incluzie n mezio-nclinare a
acestuia.
Incluzia vertical i n disto-nclinare se ex
plic printr-o cretere predominant a rdcinii
meziale, n timp ce coroana, n zona distal, este
mpiedicat s erup. Rdcina mezial apare
mai lung curbat distal. Dac rdcina distal
are o dezvoltare mult peste cea a rdcinii me
ziale, apar incluzii n mezio-nclinri severe sau
chiar incluzii orizontale. Cel mai adesea, rdcina
distal este mai lung i curbat mezial.
Exist i studii care ncearc s determine
importana rapoartelor dento-scheletale transver
sale de la nivelul trigonului retromolar inferior n
etiologia incluziei molarului de minte inferior. n
1966, Willis, citat de Olive
24
, menioneaz impor
tana limii vestibulo-linguale a procesului alveolar
inferior distal de molarul de doisprezece ani. El
susine c un molar doi care apare pe o imagine ra
diologic de profil prea aproape de ramul ascendent
pentru a lsa spaiu de erupie molarului de minte,
poate fi separat de ram de un jgheab larg osos de
terminat de profilul buccinatorului, spaiu care
poate oferi molarului de minte posibilitatea erupiei.
Este unanim recunoscut c extracia sau
absena altor dini de pe arcad cresc ansele
Figura 3. 21. Influena zonei n care se
face extracia asupra evoluiei molarului de
minte (dup Langlade
26
).
de erupie ale molarului de minte.
Pentru Kaplan
25
, extracia primilor pre
molari va crete cu maxim 25% ansele de
erupie ale molarilor de minte. Lungimea arca
dei la nivelul molarului trei va crete cu maxim +
2 pn la + 3 mm de fiecare parte.
Extracia premolarilor doi va crete cu
50% ansele de erupie ale molarilor de minte.
Creterea lungimii arcadei n zona posterioar
va fi de +4 pn la +6 mm pentru molarul de
minte de fiecare parte.
Extracia primului molar va mri cu 90%
ansele de erupie ale molarului de minte.
Creterea n zona posterioar este de +8 pn la
+10 mm pentru molarul de minte de fiecare
parte (Fig. 3. 21).
Numeroi autori confirm i importana
relaiilor scheletale prognate sau retrognate n
etiologia incluziei molarului de minte.
Topografia molarului de minte
inferior. Aspecte normale i
patologice
Molarul de minte inferior ocup aproape
invariabil spaiul care i este destinat: trigonul
retromolar, n spatele molarului de doisprezece
ani, fiind erupt parial sau total, sau rmas n in
cluzie.
Rapoartele anatomice de vecintate ale
molarului de minte inferior sunt:
nainte - cu molarul de 12 ani;
n jos - cu canalul mandibular;
n sus i napoi - cu spaiul laterofaringian;
n jos i nuntru: cu spaiul pterigomandibu
lar;
n afar i napoi; cu regiunea maseterin;
n afar i nainte - cu fundul de sac vestibular.
Exist i cazuri de incluzie a molarului de
minte inferior la distan de locul normal de for
mare (heterotopie), situaie totui mai rar:
n unghiul mandibular;
aproape de marginea inferioar a mandibulei,
n marginea bazilar;
n ramul ascendent;
la nivelul condilului;
n apofiza coronoid.
Figura 3. 22. Incluzie osoas profund a molarului trei inferior, 38, n ramul ascendent,
(cazuistica Dr. M. Popescu)
Etiopatogenia accidentelor i
complicaiilor erupiei/incluziei
molarului de minte inferior
Apariia accidentelor i complicaiilor de
terminate de incluzia molarului de minte inferior
este legat de o serie de factori de ordin local
sau general.
Factorii locali sunt n legtur cu:
a) Topografia locului de erupie i morfologia mo
larului inclus:
incluzie la locul normal de erupie;
incluzie ectopic cu erupie n unghiul mandi
bulei, ramul ascendent etc;
erupie n poziie anormal cu nclinaii n ax
(mezial, distal) cu deviere lingual sau vesti
bular;
coroane globuloase asociate cu lipsa de spaiu
i erupie n poziie anormal;
raportul cu molarul doi.
b) Existena spaiului pericoronar, cavitate vir
tual, n jurul coroanei dintelui, care, sub
aciunea diverilor factori, se poate transforma
n cavitate real.
Dup Ellis
8
, germenii retenionai n in
teriorul acestei caviti gsesc un mediu prielnic
de dezvoltare i i exacerbeaz virulena, de
clannd astfel complicaiile septice ale inclu
ziei.
c) Capuonul de mucoas (operculum) ce repre
zint elementul principal favorizant, n apariia
accidentelor i complicaiilor septice ale inclu
ziei molarului de minte inferior.
Acest capuon realizeaz un buzunar, iar
n spaiul dintre suprafaa ocluzal a molarului in
clus i mucoas, prin retenia de resturi alimen
tare, se creeaz condiii optime de dezvoltare a
germenilor patogeni (n special anaerobi), favori
znd apariia complicaiilor septice. Capuonul de
mucoas poate fi subire, ntins, acoperind su
prafaa ocluzal ca o fa de mas sau poate fi
gros, acoperind ca o cortin faa ocluzal.
d) Deschiderea n mediul oral a sacului folicular
i grefarea procesului septic de la molarul de 12
ani.
Factorii de ordin general vizeaz n special
infectarea sacului folicular ce se poate produce
pe cale general, endogen, n special n cursul
bolilor ce scad pragul imunitar.
Clasificarea posibilitilor de in
cluzie a molarului de minte infe
rior
Avnd n vedere frecvena mare a acci
dentelor i complicaiilor incluziei molarului de
minte inferior, ce impune, adesea, necesitatea
extraciei acestui dinte, n clasificarea sisteme
lor de incluzie exist cteva repere (de cele mai
multe ori radiologice), repere ce ne permit o
apreciere clinic asupra gradului de dificultate
a extraciei, asupra accidentelor posibile i asu
pra tehnicii de abordare chirurgical a dintelui
inclus. Aceste repere folosite n clasificarea in
cluziei molarului de minte sunt
8
'
9
:
1. Angularea;
2. Relaia cu ramul mandibular;
3. Relaia cu planul ocluzal;
4. Morfologia rdcinii;
5. Dimensiunea sacului folicular;
6. Densitatea osului nconjurtor;
7. Natura esutului acoperitor;
8. Relaia cu molarul de 12 ani;
9. Relaia cu canatul mandibular.
i. Angularea
Prima clasificare implic angularea axului
molarului de minte inclus raportat la axul mo
larului de 12 ani, n plan sagital i n plan trans
versal. Deoarece unele angulri ofer ci de
extracie, iar altele presupun pentru extracie i
sacrificiu osos, acest clasificri permit o evaluare
a dificultii extraciei.
n plan sagital, dup Peterson
9
se descriu:
incluzia mezio-angular (35% dintre cazuri) -
odontectomie relativ uoar;
incluzia orizontal (35% dintre cazuri) - odon
tectomie dificil;
incluzia vertical (38% dintre cazuri) - odon
tectomie dificil;
incluzia disto-angular (6-8% dintre cazuri) -
odontectomie foarte dificil (Fig. 3. 23).
O alt clasificare este cea a lui Winter,
care are n vedere unghiul format ntre orizon
tala care trece prin planul ocluzal al celorlai
dini i axul lung al molarului inclus:
unghi negativ (<0) - incluzie cu ax inversat;
unghi ntre 0 i 30 - incluzie orizontal;
unghi ntre 31 i 60 - incluzie mezio-angu
lar;
unghi ntre 61 i 90 - incluzie vertical;
unghi mai mare de 90 - incluzie disto-angular.
n plan transversal, se descriu urmtoa
rele situaii
15
:
molar inclus aliniat pe arcad chiar n spatele
molarului de doisprezece ani;
molar inclus deviat spre lingual sau spre ves
tibular (Fig. 3. 24).
2. Relaia cu ramul
mandibular
O alt clasificare a poziiilor molarului de
minte inferior inclus se bazeaz pe relaia aces
tui dinte cu ramul ascendent mandibular, vi
znd, dup Pell i Gregory
s
, gradul de
acoperire osoas a molarului inclus.
Clasificarea cuprinde 3 clase, i anume:
Clasa I: diametrul mezio-distal al coroanei este
complet liber fa de marginea anterioar a ra
mului mandibular;
Clasa a ll-a: jumtatea distal a coroanei este
acoperit de marginea anterioar a ramului
mandibular;
Clasa a lll-a: coroana molarului inclus este total
acoperit de ramul mandibular (Fig. 3. 25).
3. Relaia cu planul ocluzal
Profunzimea dintelui inclus raportat la
planul ocluzal al molarului de 6 i 12 ani permite
urmtoarea clasificare, pentru evaluarea difi
cultii de extracie. Dificultatea extraciei este
determinat de grosimea osului supraiacent
{Pell i Gregory*), rezultnd 3 clase, i anume:
Clasa A: molarul de minte este la nivelul pla
nului ocluzal al molarului doi (sau uor sub
acesta);
Clasa B: faa ocluzal a molarului trei este ntre
planul ocluzal i linia vertical a molarul doi;
Clasa C: faa ocluzal a molarului trei este sub
linia cervical a molarul doi (Fig. 3. 26).
Figura 3. 24. Situaii de incluzie a mola
rului de minte, n plan transversal.
Cortical mandibular lingual se
subiaz spre posterior, majoritatea molarilor de
minte inferiori prezentnd o lingo-versiune. Ex
trem de rar poate aprea i incluzia transversal
cu axul lung al molarului orientat n sens vesti
bulo-oral.
Figura 3. 25. a, b - incluzie de clasa I dup Pell i Gregory;
c, d - incluzie de clasa a ll-a dup Pell i Gregory;
e, f- incluzie de clasa a lll-a dup Pell i Gregory.
(cazuistica Dr. M. Popescu, Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 3. 26. a, b - incluzie de clasa A dup Pell i Gregory;
c, d - incluzie de clasa B dup Pell i Gregory;
e, f - incluzie de clasa C dup Pell i Gregory.
(cazuistic Dr. M. Popescu, Prof. Dr. A. Bucur)
4. Morfologia rdcinii
n general, morfologia rdcinii in
flueneaz dificultatea extraciei molarului de
minte prin:
lungimea rdcinii;
curbura rdcinilor - crete dificultatea de ex
tracie;
direcia curburii rdcinilor - este mai uoar
extracia unui dinte n incluzia mezio-angular
cu rdcinile uor curbate distal dect ex
tracia unui dinte cu rdcini recurbate mezial,
care de regul se fractureaz uor;
dimensiunea mezio-distal a rdcinilor - cu
ct aceast dimensiune este mai mic la nivel
cervical, cu att este mai uoar extracia;
spaiul periodontal - cnd spaiul este mai larg,
extracia se poate efectua mai uor. Acest
spaiu se ngusteaz cu vrsta, determinnd
dificulti n extracie.
5. Dimensiunea sacului foli
cular
Un sac folicular bine reprezentat duce la
apariia unui spaiu de clivaj ntre coroana mo
larului inclus i osul adiacent. Acest spaiu faci
liteaz ptrunderea instrumentelor i creeaz un
spaiu relativ suficient pentru extracie, fapt pen
tru care odontectomia este uurat. Dimpotriv,
un sac folicular minim ngreuneaz odontecto
mia.
6. Densitatea osului ncon
jurtor
Densitatea osului din jurul molarului in
clus influeneaz extracia acestuia.
La 18 ani exist cele mai bune condiii
pentru extracia molarului inclus; osul este mai
puin dens, are loc o refacere mai rapid a zone
lor osoase pe care s-a acionat cu instrumentarul
rotativ sau elevatorul. Dup 35 ani, osul este mai
dens, fr flexibilitate, extracia fiind mai labo
rioas.
7. Natura esutului acoperitor
Aceast clasificare reprezint ntr-o oare
care msur un factor de dificultate a extraciei
dentare:
a) Incluzie n esut moale C, molar inclus submucos);
b) Incluzie osoas parial;
c) Incluzie osoas total (molar total inclus)
(Fig. 3. 27).
Figura 3. 27. Clasificarea incluziei molarului
de minte inferior, n funcie de natura esutului
acoperitor: a - incluzie n esut moale; b - inclu
zie osoas parial; c - incluzie osoas total.
8. Relaia cu molarul de 12 ani
Dac ntre molarul de minte i molarul de
12 ani exist spaiu, extracia molarului de
minte este mult mai facil.
Dac incluzia este mezio-angular sau ori
zontal, adesea cei doi molari sunt n contact.
Extracia molarului de minte inferior se va rea
liza folosind elevatoarele sau trepanarea osoas
pentru a crea spaiul necesar; aceast trepanare
se va realiza folosind frezele sferice.
Cnd molarul de 12 ani prezint un proces
carios sau o lucrare protetic fix, extracia mo
larului inclus se va realiza cu atenie deosebit
pentru a nu produce fracturarea coronar sau
decimentarea lucrrii protetice.
9. Relaia cu canalul
mandibular (nervul alveolar
inferior)
Se consider c nervul alveolar inferior,
mpreun cu pachetul vascular adiacent, trece
pe sub apexul molarului trei i la o oarecare dis
tan de acesta. n realitate, raportul dintre mo
larul de minte inferior i pachetul vasculo-nervos
alveolar inferior este extrem de variabil. n plus,
de multe ori acesta nu este constituit dintr-un
singur trunchi nervos, ci din mai multe fascicule
independente (Fig. 3. 28).
Evaluarea orientativ a raportului nerv-
dinte se poate realiza pe baza radiografiei OPG,
ns cu un grad mare de subiectivitate. Pentru
aceast evaluare, trebuie avute n vedere o serie
de aspecte practice:
El.
Figura 3. 28. Situaii de incluzie a molarului de minte, n plan transversal (dup Parant
15
).
a, b - dac imaginea radiologic a canalului este slab conturat, abia vizibil, este probabil
ca nervul s fie situat lingual de rdcini.
c, d - dac una dintre liniile de contur al canalului mandibular sau ambele sunt ntrerupte,
uneori prezentnd o deviaie a canalului, este probabil c dintele prezint o amprent, o anco prin
care trece pachetul vasculo-nervos.
e, f - situaie similar cu (c), (d), dar la apexul molarului de minte.
g, h - dac apexul este alungit pn la canalul mandibular i prezint o radiotransparen pe
riapical asemntoare unui granulom, este probabil ca apexul s plonjeze n canal.
i, j - dac limitele canalului apar ca dou linii radioopace nete, care intersecteaz conturul din
telui, este probabil ca nervul s fie situat vestibular de dinte.
k, I - situaie excepional, n care nervul este situat ntre dou rdcini, sau poate chiar s
traverseze blocul format din rdcinile molarului.
Figura 3. 29. Evaluarea orientativ pe OPG a raportului dintre molarul de minte i canalul
mandibular, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
(1) modul n care se suprapun structurile
anatomice pe OPG;
(2) filmul radiologic (sau senzorul digital
OPG) se deplaseaz pe un arc de cerc situat an
terior (conul de radiaii se deplaseaz n zona oc
cipital i parietal);
(3) o structur situat mai aproape de film
este evideniat mai clar.
Pe baza descrierii oferite de Parant i a
acestor aspecte de ordin practic, se pot face c
teva observaii privind evaluarea radiologic
OPG:
1. Dac imaginea radiologic a canalului
este slab conturat, abia vizibil, este probabil
ca nervul s fie situat lingual de rdcini (Fig.
3. 29 a, b).
2. Dac una dintre liniile de contur al ca
nalului mandibular sau ambele sunt ntrerupte,
uneori prezentnd o deviaie a canalului, este
probabil c dintele prezint o amprent, o
anco prin care trece pachetul vasculo-nervos.
Uneori, n dreptul dintelui, canalul se ngusteaz
discret (Fig. 3. 29 c, d).
3. Situaie similar cu (2), dar raportul
dinte-nerv este la nivelul apexului (Fig. 3. 29 e, f).
4. Dac apexul este alungit pn la cana
lul mandibular i prezint o radiotransparen
periapical asemntoare unui granulom, este
probabil ca apexul s plonjeze n canal (Fig. 3. 29
g. h).
5. Dac limitele canalului apar ca dou
linii radioopace nete, care intersecteaz conturul
dintelui, este probabil ca nervul s fie situat ves
tibular de dinte (Fig. 3. 29 i, j).
6. Dac liniile de contur ale canalului man
dibular sunt ntrerupte, practic disprnd, este
probabil ca nervul s fie situat ntre dou
rdcini, poate chiar s traverseze blocul format
din rdcinile molarului (o situaie
excepional). Extracia se va efectua cu mari
precauii (Fig. 3. 29 k, l).
Este foarte important s se aib n vedere
faptul c n radiografiile retroalveolare, conul de
radiaii se poziioneaz anterior, iar filmul pe
versantul lingual al mandibulei. Din acest motiv,
situaiile 1 i 5 sunt practic inversate ntre ele,
astfel:
l. Dac imaginea radiologic a canalului
este slab conturat, abia vizibil, este probabil
ca nervul s fie situat vestibular de rdcini.
5. Dac limitele canalului apar ca dou
linii radioopace nete, care intersecteaz conturul
dintelui, este probabil ca nervul s fie situat lin
gual de dinte.
n mod evident, aceast metod de eva
luare are caracter pur orientativ i se supune
unui grad sporit de subiectivitate. Ca alternativ,
se poate recurge la radiografia cu film mucat,
care confer mai multe date privind raporturile
dinte-nerv n plan transversal (orizontal). O
metod modern de evaluare a raportului dintre
molarul de minte i canalul mandibular este cea
tomografic (CBCT - Cone-Beam Computerized
Tomography) (Fig. 3. 30).
Figura 3. 30. Evaluare radiologic pen
tru un molar de minte inferior: a - aspect
OPG; b - aspect DVT n plan transversal,
(cazuistic Prof. Dr. A. Bucur)
Factori care influeneaz dificul
tatea odontectomiei M3 inferior
Ca rezultat al acestor sisteme de clasifi
care, Peterson sistematizeaz o serie de factori
care ngreuneaz sau uureaz odontectomia
molarului de minte inferior. Astfel:
Factori care uureaz odon
tectomia M3 inferior
poziia mezio-angular;
clasa I dup Pell i Gregory;
clasa A dup Pell i Gregory;
rdcini formate pe 1/3 sau 2/3;
rdcini conice sau fuzionate;
spaiu parodontal larg;
os elastic;
spaiu fa de molarul doi;
relaie la distan de canalul alveolar inferior;
incluzie n esut moale.
Factori care ngreuneaz
odontectomia M3 inferior
poziia disto-angular;
clasa a lll-a dup Pell i Gregory;
clasa C dup Pell i Gregory;
rdcini lungi i subiri;
rdcini curbe i divergente;
spaiu parodontal ngust/anchiloza dento-al
veolar;
os dens, rigid;
contact strns cu molarul doi;
raport direct cu canalul mandibular;
incluzie osoas complet.
i/sau incluziei molarului de
minte inferior
Tulburrile ce acompaniaz erupia sau
incluzia molarului de minte inferior pot duce la
apariia unor manifestri clinice extrem de va
riate i astfel, ntlnim:
Complicaii septice;
Complicaii mecanice;
Complicaii trofice;
Complicaii nervoase;
Complicaii tumorale.
Complicaii septice
Acestea au ca punct de plecare infectarea
sacului pericoronar al molarului inclus provo
cnd pericoronarita (operculita), supuraie sep
tic uoar care se poate complica sau agrava
ducnd la complicaii septice, unele deosebit de
grave (Fig. 3. 31).
Prima i cea mai important complicaie
septic determinat de erupia molarului de
minte inferior este pericoronarita denumit de
Laskin
8
i operculita. Este un proces septic al
sacului pericoronar care constituie punctul de
plecare al altor complicaii septice n prile moi
perimaxilare, n os, n ganglioni i la distan.
Infecia sacului pericoronar al molarului
inclus se poate face:
printr-un traumatism care produce o soluie de
continuitate i o comunicare a sacului coronar
cu cavitatea bucal;
de la o gangren complicat a dinilor vecini;
de la o pung parodontal de vecintate;
de la un focar de osteomielit;
printr-o atrofie mare a procesului alveolar la
edentai, care poate duce la deschiderea sa
cului coronar;
printr-o leziune de decubit produs de o pro
tez mobil;
pe cale sanguin n cursul bolilor infecioase.
Din punct de vedere microbiologic, ger
menii care determin pericoronarita sunt sa-
profii, aceeai care se gsesc n sulcusul
gingival. Ei sunt specii de coci aerobi grampozi-
tivi i coci anaerobi gramnegativi.
Deoarece flora bucal este o combinaie a
bacteriilor aerobe i anaerobe, nu este sur
prinztoare gsirea n cele mai multe dintre
infeciile odontogene att a florei aerobe, ct i
a celei anaerobe.
Peterson arat ntr-un studiu statistic c
infeciile cauzate de germeni aerobi numr
aproximativ 5% din totalitatea infeciilor odon
togene, cele cu germeni anaerobi 35%, iar cele
mixte 60%.
Pericoronarita poate mbrca dou forme
clinice i anume: pericoronarita congestiv i pe
ricoronarita supurat.
Pericoronarita congestiv
Este i leziunea iniial a complicaiilor
septice sau, aa cum a fost denumit, accident
de alarm. Ea survine cu mai mare frecven
ntre 18 i 25 ani.
Bolnavul acuz dureri spontane sau pro
vocate de intensitate variabil, jen n deglutiie
i discret trismus. Obiectiv, se remarc distal de
molarul de 12 ani, n regiunea retromolar, o
mucoas hiperemic, congestiv, tumefiat. La
presiune, de sub capuonul de mucoas apare o
secreie serosanguinolent, iar la palparea cu
sonda dentar se poate percepe coroana mola
rului de minte. Este prezent adenita subman
dibular (Fig. 3. 32).
Fenomenele inflamatorii pot retroceda
dup cteva zile, fie spontan, fie printr-un trata
ment antiseptic local. De multe ori ns, aceast
faz congestiv evolueaz ctre o form supura-
tiv, instalndu-se pericoronarita supurat.
Figura 3. 32. Aspect clinic al pericoronaritei
congestive la nivelul lui 38. (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucur)
Pericoronarita supurat
Bolnavul poate prezenta o stare general
mai mult sau mai puin febril (38-39, 5C), ina-
peten, jen n deglutiie i trismus.
Cu sonda dentar se poate palpa coroana
molarului de minte. Prin evacuarea spontan a
secreiei purulente de sub capuonul de mu
coas, pericoronarita poate ceda, capuonul
mucos se poate retrage progresiv, iar dintele i
poate continua erupia, fapt ntlnit atunci cnd
dintele este inclus submucos, cu spaiu suficient
pe arcad, ntr-o incluzie n ax vertical, iar
capuonul de mucoas este subire. De cele mai
multe ori ns, procesul infecios ntreinut de
pericoronarit duce la apariia unor complicaii
septice n prile moi perimaxilare, n oasele
maxilare, n ganglioni sau la distan. Difuzarea
procesului septic n spaiile fasciale primare sau
secundare mandibulare poate duce la apariia
unor infecii ale acestor spaii (Fig. 3. 33).
Figura 3. 33. Abces maseterin avnd drept
cauz pericoronarita supurat a molarului de
minte inferior (48). (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucur)
Complicaii asociate pericoronaritei
Mecanismele patogene prin care procesul
septic cu punct de plecare pericoronarita molarului
de minte inferior difuzeaz sunt descrise n capito
lul de infecii oro-maxilo-faciale. Particularitile de
localizare, debut i evoluie ale proceselor supura
tive avnd drept cauz pericoronarita supurat a
molarului de minte inferior sunt determinate de:
caracteristicile morfologice ale regiunii - orien
tarea rdcinilor n raport cu tablele osoase,
existena unor loji care comunic ntre ele;
tipul i virulena germenilor cauzali;
reactivitatea i terenul bolnavului.
Pericoronarita, prin procesul septic pe care
l ntreine, poate constitui punctul de plecare al
osteitei i/sau osteomielitei mandibulare. Aceste
complicaii osoase rmn ns destul de rare. Pro
cesul septic se poate propaga la os pe cale:
periostal -n urma unor infecii ale esuturilor
perimandibulare;
ligamentar, infecia propagndu-se de-a lun
gul rdcinilor, prin ligamentele alveolo-den
tare disociate;
direct prin sacul pericoronar n incluziile profunde.
Sub incidena procesului infecios cronic
se poate produce o osteit hipertrofic cu reacie
proliferativ osoas sau chiar osteomielit.
Implicarea frecvent a ganglionilor sub
mandibular!, genieni i uneori pretragieni n pro
cesul septic datorat pericoronaritei supurate
determin apariia adenitelor acute sau cronice
(Fig. 3. 34). n afara complicaiilor infecioase re
gionale n care, propagarea infeciei se face din
aproape n aproape, se pot manifesta i multe
complicaii septice la distan, cum ar fi trombo-
flebita sinusului cavernos, complicaii septice pul
monare sau septicemii.
Figura 3. 34. Adenit acut congestiv avnd
drept cauz pericoronarita supurat a molaru
lui de minte inferior (48). (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucur)
Complicaii (tulburri)
mecanice
Molarul de minte inferior n erupie sau
rmas n incluzie intraosoas poate provoca o
serie de tulburri i accidente la nivel dentar, la ni
velul mucoasei jugale sau la nivelul limbii, pe care
le vom grupa n funcie de tipul patologiei induse.
La nivelul dinilor vecini putem ntlni pa
tologie odontal:
prin presiunea exercitat de coroana molaru
lui de minte pe faa distal a molarului de 12
ani pot s apar leziuni carioase (Fig. 3. 35);
mortificri pulpare i resorbii radiculare ale
molarului de 12 ani prin acelai mecanism.
Figura 3. 35. Leziune carioas distal la
nivelul lui 47, datorat incluziei orizontale
48. (cazuistica Dr. M. Popescu)
Molarul de minte este responsabil i pen
tru declanarea sau agravarea patologiei orto-
dontice:
incongruen dento-alveolar cu nghesuire n
regiunea frontalilor inferiori;
deplasri dentare cu rotaie lingual sau ves
tibular;
factor de blocare a evoluiei molarului doi;
malocluzii datorit incongruenei dento-alveo
lare;
factor de recidiv a proalveoliilor.
La acestea se adaug complicaiile se
cundare, reprezentate de parodontopatii dato
rate incongruenei dento-alveolare sau/i
tulburri n dinamica ATM
26
.
La nivelul mucoasei jugale i limbii, prin
iritaie cronic, pot aprea leziuni ulcerative, fie
la nivelul mucoasei jugale, fie la nivelul regiunii
presulcale a limbii. Aceste leziuni ulcerative se
preteaz adeseori la confuzii cu diverse tipuri de
tumori maligne n perioada de debut.
Tulburri trofice
Aceste tulburri sunt reprezentate de gin-
givo-stomatita odontiazic sau neurotrofic.
Apare brusc n lipsa oricrei supuraii pericoro-
nare, evideniat de partea molarului de minte
n erupie.
Este dureroas i caracterizat prin
apariia ulceraiilor acoperite de depozite alb-
glbui, puin aderente, constituite din resturi de
mucoas sfacelizat. La detaarea lor are loc o
uoar hemoragie.
Ulceraiile se gsesc pe capuonul mucos,
dar i pe mucoasa obrazului i stlpii vlului pa
latin, leziunea fiind strict unilateral.
Aceast gingivo-stomatit poate mbrca
o form congestiv simpl, dar poate merge
pn la o gingivo-stomatit ulcero-membra-
noas sau chiar ulceronecrotic.
Gingivo-stomatita odontiazic este pro
dus printr-o tulburare vasomotorie de natur
neuroreflex legat de iritaia produs prin
erupia dificil a molarului de minte inferior, care
altereaz troficitatea mucoasei. Astfel se explic
debutul brusc al leziunilor i unilateralitatea lor.
Tulburri nervoase
n cursul erupiei dificile a molarului de
minte inferior, erupie nsoit sau nu de reacii
inflamatorii, pot aprea diverse tulburri ner
voase.
Regiunea unde evolueaz ultimul molar,
prin vecintatea sau contiguitatea sa cu nervul
alveolar inferior, este o zon reflexogen.
Astfel pot s apar:
Tulburri senzitive, cum ar fi:
nevralgii dentare;
sinalgii dento-cutanate;
otalgii;
algii cervico-faciale.
Tulburri motorii:
trismus;
contracturi musculare ale muchilor feei;
paralizii faciale.
Tulburri salivare prin participarea siste
mului simpatic:
sialoree;
asialie.
Complicaii tumorale
Incluzia molarului de minte inferior este
uneori asociat sau favorizeaz apariia unor
chisturi sau formaiuni tumorale benigne odon-
togene, localizate frecvent la nivelul unghiului i
ramului mandibular (Fig. 3. 36):
chist folicular;
keratochist;
ameloblastom;
odontom etc.
Existena acestor chisturi sau formaiuni
tumorale odontogene poate provoca o serie de
complicaii, cum ar fi:
supuraii ale spaiilor fasciale i fistule prin in
fectarea chistului;
ulcerarea tumorii prin traumatism produs de
dinii antagoniti;
fracturi de unghi mandibular (fracturi n os pato
logic) datorate demineralizrii ntinse a osului.
Atitudinea terapeutic
Atitudinea terapeutic fa de molarul de
minte inferior inclus va fi stabilit dup un exa
men clinic i radiologic prin care se va preciza:
profunzimea incluziei, forma coroanei i a
rdcinilor;
direcia axului longitudinal al molarului;
raporturile i poziia molarului de minte fa
de molarul de 12 ani i ramul ascendent al
mandibulei;
importana accidentelor i complicaiilor pro
vocate de molarul de minte inferior inclus.
De regul, putem ntlni urmtoarele
situaii clinice:
molar de minte inferior ce nu a provocat acci
dente sau complicaii;
molar de minte inferior ce a provocat tulburri
inflamatorii uoare;
molar de minte inferior ce a determinat com
plicaii inflamatorii severe;
molar de minte inferior ce a provocat com
plicaii diverse, neinflamatorii.
Molar de minte inclus ce nu a
provocat accidente sau com
plicaii
Sunt autori care recomand extracia pro
filactic a molarului inclus justificnd profilaxia
complicaiilor grave ulterioare. Ali autori reco
mand inerea bolnavului sub observaie pn
la apariia primelor semne de complicaie a in
cluziei. Peterson
8
recomand chiar extracia
imediat a acestor molari atunci cnd este diag
nosticat incluzia, n condiiile n care nu exist
contraindicaii de moment.
Figura 3. 36. Complicaii tumorale ale incluziei molarilor de minte inferiori: a - keratochist odontogen den-
tiger bilateral, cu punct de plecare 38, 48; b, c - keratochist odontogen dentiger la nivelul bazilarei man
dibulei-aspect radiologic i intraoperator (abord chirurgical cervical), (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Molar de minte inferior
ce a provocat tulburri
inflamatorii uoare
Inciuzia molarului de minte inferior inclus
poate determina producerea unor accidente su
purative uoare, cum ar fi pericoronarita conges
tiv sau cea supurat.
n pericoronarita acut congestiv se re
comand irigaii orale cu soluii antiseptice, sau
tratament cu ageni fizici (ultrasunete, diater-
mie, laserterapie de mic intensitate). Pentru
combaterea durerii i congestiei se pot admi
nistra antiinflamatoare i antialgice.
n pericoronarita acut supurat, trata
mentul conservator chirurgical indicat n cazul
molarilor de minte inferiori inclui poate fi efec
tuat printr-una dintre metodele descrise n conti
nuare:
Drenajul sacului pericoronar este un
procedeu chirurgical de urgen n cazul perico
ronarite! supurate. Se urmrete drenarea
coleciei supurate de sub capuonul de mu
coas. Drenajul se poate realiza printr-o incizie
care intereseaz toate straturile sacului perico
ronar pe toat lungimea acestuia, plaga fiind
meninut deschis cu ajutorul unei mee iodo
formate.
Sub anestezie local, se practic o incizie
de aproximativ 1, 5 cm, cu direcie anteroposte-
rioar, folosind bisturiul, forfecu de plastie sau
electrocauterul. Incizia va interesa toat grosi
mea capuonului de mucoas pn la molarul
de minte. Plaga este irigat apoi cu o soluie an
tiseptic iar drenajul se realizeaz cu o me io
doformat.
Pe cale general se administreaz antial
gice i antiinflamatorii. Se realizeaz astfel dre
najul supuraiei de sub capuonul de mucoas,
permind astfel erupia molarului de minte.
Decapuonarea este procedeul chirur
gical care const n excizia capuonului de fi
bromucoas ce acoper coroana molarului de
minte. Aceast intervenie nu se va practica
dect dup remiterea fenomenelor inflamatorii
sau supurative.
Decapuonarea este indicata n
situaiile care permit erupia ulterioar a mola
rului de minte:
capuon de mucoas subire, care acoper faa
ocluzal a molarului de minte / incluzie sub
mucoas;
incluzie vertical;
spaiu suficient pe arcad pentru erupia ulte
rioar.
Contraindicaiile decapuonrii sunt,
n mod similar, legate de factorii care ngreu
neaz erupia normal a molarului de minte:
spaiu retromolar insuficient;
anomalii de form sau de volum ale coroanei
sau/i rdcinilor molarului de minte;
capuon de mucoas gros;
incluzie osoas parial sau total;
incluzii ectopice.
Tehnica decapuonrii: dup anestezie
local, se practic o incizie (cu bisturiul sau elec
trocauterul) care circumscrie coroana molarului
de minte. Incizia pornete de pe faa distolin-
gual a molarului de 12 ani, napoi pn la li
mita poriunii orizontale a spaiului retromolar
i revine de-a lungul versantului vestibular,
pn la faa distovestibular a molarului de 12
ani. Dup secionare, capuonul de fibromu
coas se ridic i se elibereaz astfel faa oclu
zal i o poriune din coroana molarului de minte
de jur-mprejurul acesteia. Se excizeaz apoi i
se ndeprteaz resturile sacului pericoronar
existente n jurul coroanei molarului de minte.
Se irig plaga cu o soluie antiseptic i
se poate practica o electrocauterizare strict mar
ginal a fibromucoasei restante fr a atinge co
roana dentar. Marginile plgii sunt mpinse
apoi ct mai mult spre coletul dintelui i sunt
meninute astfel cu me iodoformat ce aco
per ntreaga suprafa a plgii.
Postoperator se administreaz antialgice
i antiinflamatoare, mea iodoformat se
schimb la 48 de ore, iar plaga este irigat cu
soluii antiseptice. Uneori mucoasa are tendina
de a burjona. In acest caz se pot realiza caute-
rizri chimice.
La pacienii tineri, n perioada de erupie
normal a molarului de minte, cnd nu sunt pro
cese infecioase evolutive, intervenia se poate
practica n orice moment, efectundu-se astfel
i o profilaxie a eventualelor complicaii.
n prezent, majoritatea specialitilor evit
decapuonarea ca metod de tratament, avnd
n vedere faptul c de multe ori mucoasa gingi
val are tendina de a prolifera i a reacoperi mo
larul inclus submucos.
Molar de minte ce a provocat
complicaii sau accidente
inflamatorii severe
Pericoronarita congestiv i mai ales cea
supurat se pot complica cu procese septice se
vere la nivelul prilor moi, oaselor, ganglionilor
sau la distan.
n aceste cazuri, se indic urmtoarea
conduit terapeutic:
timpul 1: se aplic un tratament local i gene
ral (irigaii antiseptice, administrare de anti
biotice i antiinflamatoare);
timpul 2: incizia i drenajul coleciilor supura
tive care pot aprea ca i complicaii inflamato
rii (vezi capitolul Infecii oro-maxilo-faciale);
timpul 3: dup cedarea fenomenelor inflama
torii/infecioase, se ndeprteaz cauza - se
practic odontectomia sau extracia molarului
de minte.
Molar de minte inferior ce a
provocat complicaii diverse,
neinflamatorii
n cazul complicaiilor chistice sau tumo
rale, tratamentul este numai chirurgical,
constnd n chistectomie asociat cu ndeprta
rea molarului de minte care a produs respectiva
complicaie.
n cazul ameloblastoamelor, se indic tra
tamentul chirurgical cu extirparea n totalitate a
tumorii mpreun cu molarul de minte inclus
(vezi capitolul Chisturi, tumori benigne i os-
teopatii ale oaselor maxilare).
Cnd incluzia molarului de minte a provo
cat nevralgii, sinalgii, tulburri mecanice sau ul
ceraii ale mucoasei se recomand extracia
molarului de minte.
Tratamentul stomatitei odontiazice se
efectueaz ndeprtnd n primul rnd depozi
tele moi folosind soluii slab antiseptice i ad
ministrarea unor colutorii ce conin substane
antiinflamatoare, antiseptice i analgezice, iar
dup ce leziunile s-au remis, obligatoriu se prac
tic odontectomia molarului de minte.
Odontectomia molarului de
minte inferior
n toate cazurile cnd nu exist posibilita
tea unei erupii normale a molarului de minte
sau cnd acesta a provocat diverse accidente
sau complicaii, se impune tratamentul chirur
gical, i anume odontectomia. Aceasta va fi obli
gatoriu precedat de un examen clinic i
radiologic, alturi de investigaii uzuale privind
constantele biologice (hemogram, TS, TC, VSH,
glicemie, creatinin, uree, probe hepatice etc. ).
Radiografia retroalveolar nu d ntot
deauna o imagine complet a molarului de minte.
Aceast radiografie nu expune raportul molaru
lui cu ramul mandibular, cu canalul mandibular
sau cu molarul de 12 ani. De aceea sunt indicate
mai frecvent investigaiile radiologice cranio-fa
ciale (cel mai adesea ortopantomogram).
n cazurile de vestibulo- sau linguopoziie
este uneori necesar i o radiografie axial cu
film ocluzal (mucat) pentru a vedea raporturile
cu tabla osoas vestibular sau lingual, precum
i cu canalul mandibular. Un examen de tip
Cone-beam computerized tomography confer
cele mai complete informaii privind raporturile
tridimensionale ale dintelui inclus.
Pentru odontectomie, se vor respecta 5
principii de baz i anume:
Expunerea optim a ariei dintelui inclus, ceea
ce presupune realizarea unui lambou suficient
de mare;
Ostectomia, ce permite accesul i ndeprta
rea molarului inclus;
Separaia corono-radicular - dac este cazul,
pentru a limita pe ct posibil defectul osos re
zultat prin ostectomie;
Plaga postextracional va fi irigat cu o soluie
antiseptic i se vor ndeprta eschilele osoase,
fragmentele dentare posibil restante i esutul
care forma sacul pericoronar n totalitate;
Sutura seva realiza ntr-un plan, cu fire separate.
Principial, ca timpi operatori, odontecto
mia cuprinde:
incizia i decolarea unui lambou mucoperios
tal, cu descoperirea corticalei osoase;
trepanarea corticalei osoase;
evidenierea coroanei molarului inclus prin
ndeprtarea substanei osoase;
degajarea coroanei de esut osos;
secionarea corono-radicular (dac este cazul);
luxarea i extracia molarului;
ndeprtarea esuturilor restante ale sacului
folicular;
regularizarea planului osos;
reaplicarea lamboului i sutura.
Ne vom referi, n continuare, la cele mai
frecvente forme clinice de incluzie a molarului
de minte inferior (mezioangular, vertical, ori
zontal i disto-angular) i la particularitile
odontectomiei acestor molari.
Uneori, datorit incluziei profunde a mo
larului de minte, acesta avnd coroana situat
sub rdcinile molarului de 12 ani sau n contact
direct cu aceste rdcini, unii autori recomand
extracia de necesitate a molarului de 12 ani i
apoi extracia molarului de minte inclus. Aceast
conduit terapeutic se poate justifica printr-un
sacrificiu ct mai mic al osului ntr-o zon man
dibular de minim rezisten. Credem ns c
sacrificnd o poriune osoas din cortical ex
tern i secionnd apoi molarul de minte, ra
reori este necesar extracia de necesitate a
molarului de 12 ani.
Incizia i decolarea
Sunt descrise mai multe tipuri de incizie,
ce sunt abordate de regul n funcie de poziia
molarului, raportul cu ramul mandibular i mo
larul de 12 ani. Astfel se pot practica:
Incizia plic - care pornete de la papila
gingival mezial a molarului de 6 ani inferior,
continu n jurul coletului molarului de 6 i 12
ani pn la unghiul distovestibular al molarului
de 12 ani i apoi posterior i lateral n sus pe
marginea anterioar a ramului ascendent. Inci
zia se face numai pe zon cu substrat osos su
biacent, palpndu-se n prealabil zona trigonului
retromolar. Decolarea lamboului spre lateral evi
deniaz osul alveolar (Fig. 3. 37).
Figura 3. 37. Incizia plic i ridicarea
lamboului rezultat.
Incizia n baionet este cea mai frec
vent practicat pentru odontectomia molarului
de minte inferior. Se ncepe printr-o incizie ver
tical situat de-a lungul marginii anterioare a
ramului mandibular, coboar pe mijlocul crestei
n trigonul retromolar, i apoi nconjoar faa dis
tal a molarului de 12 ani. Se continu cu o in
cizie de descrcare oblic n jos, n vestibul, n
dreptul rdcinii distale a molarului de 12 ani
(Fig. 3. 38 a).
Incizia cu decolarea unui lambou cu trei
laturi este o variant a inciziei n baionet,
indicat n special n cazul n care dintele este
inclus intraosos profund; practic incizia are
acelai traseu, dar se extinde anterior pn la
nivelul rdcinii distale a molarului de 6 ani (Fig.
3. 38 b).
Indiferent de tipul de incizie practicat,
aceasta se va practica ptrunznd cu bisturiul
direct pn la os, secionnd dintr-o dat mu
coasa i periostul.
Decolarea lamboului se face cu decolato-
rul spre lateral, iar pentru meninerea lui
ndeprtat se folosesc deprttoarele Langen-
beck, expunndu-se astfel planul osos.
Figura 3. 38. a - incizia n baionet; b - in
cizia cu decolarea unui lambou cu trei laturi.
Trepanarea osului alveolar, secio
narea, luxarea i extracia dintelui
Se va efectua cu instrumentar rotativ pen
tru os, la turaie convenional i sub rcire per
manent (ser fiziologic), cu ajutorul frezelor
sferice. Aceast trepanare osoas urmrete eli
minarea unei rondele osoase pentru a evidenia
coroana molarului inclus (Fig. 3. 39).
Figura 3. 39. Trepanarea osoas n ve
derea expunerii coroanei molarului inclus.
n cazul incluziei mezio-angulare, dup ce
coroana este eliberat pn aproape de linia co
letului spre distal i vestibular, se secioneaz
poriunea distal (sau dup caz, mezial) a co
roanei cu o frez cilindric, ndeprtndu-se o
poriune din coroan. Se insinueaz apoi un ele
vator pe faa mezial a molarului de minte i, prin
rotaie i ridicare, se extrage molarul (Fig. 3. 40).
n incluzia orizontal, dup ndeprtarea
osului dinspre ocluzal, vestibular i distal se evi
deniaz coroana molarului de minte. Se secio
neaz apoi coroana cu o frez cilindric,
separndu-se astfel poriunea coronar de cea
radicular. Aceast secionare se face astfel
nct din poriunea radicular s rmn vizibil
un segment radicular de aproximativ 2 mm. Se
extrage ntr-un prim timp poriunea coronar, iar
n timpul al doilea va fi extras separat rdcina
(sau rdcinile) cu ajutorul unui elevator (Fig.
3. 41).
Figura 3. 41. Extracia molarului inferior inclus
orizontal, dup separaie corono-radicular: a
- separaia corono-radicular cu freza de tur
bin; b - extracia rdcinii/rdcinilor sepa
rat, cu elevatorul.
n incluzia vertical, n cazul n care mola
rul prezint rdcini drepte, paralele sau diver
gente, care ngreuneaz extracia, se poate
practica o separaie interradicular a molarului,
urmat de extracia separat a celor dou
poriuni rezultate (Fig. 3. 42).
n incluzia disto-angular, este de multe
ori necesar o ostectomie extins spre distal,
urmat de extracia dintelui. Dac aceasta nu
este posibil se poate proceda ca i n cazul mo
larilor orizontali, secionndu-se mai nti co
roana. Dup separarea corono-radicular, este
mai nti extras poriunea coronar, ca apoi s
fie extrase i rdcinile, mpreun sau separat.
La nevoie, se poate practica un mic orificiu n
blocul radicular, care s permit aplicarea ele
vatorului curb i ndeprtarea monobloc a
rdcinilor (Fig. 3. 43).
ndeprtarea sacului folicular, regula
rizarea osoas i sutura
Dup extracia molarului, este obligatorie
ndeprtarea (prin chiuretaj) a (resturilor) sacu
lui folicular. Marginile osoase se regularizeaz
cu pensa ciupitoare de os sau cu o frez sferic
de dimensiune mare. Se irig apoi plaga cu o
soluie de ser fiziologic, se readuce lamboul pe
planul osos i se sutureaz cu fire separate.
ngrijiri postoperatorii
Indicaiile postoperatorii i ngrijirile dup
odontectomia molarului se refer la urmtoarele
aspecte:
tamponamentul Supraalveolar s fie meninut
1-2 ore pentru a preveni apariia unei sngerri
i pentru a proteja formarea cheagului alveolar;
posibilitatea apariiei unui edem de vecintate
sau a unei echimoze periangulomandibulare.
Aceast tumefacie atinge maximum la 48-72
ore i scade din a patra zi de la intervenie. Se
indic aplicarea de prinitz rece pe zona tu
mefiat n prima zi i prinitz la temperatura
camerei n a doua, a treia i a patra zi;
se poate instala un trismus moderat, rezultatul
traumatismului operator prin reacie inflama-
torie local la nivel muscular;
dieta: se recomand o alimentaie semilichid,
la temperatura camerei n primele 24-48 de
ore;
periajul dentar se reia de a doua zi, evitnd
zona de intervenie. De asemenea se reco
mand ap de gur sau spray cu soluii anti
septice (clorhexidin);
pacientul trebuie avertizat asupra posibilitii
apariiei durerii i a unei stri de disconfort, de
aceea se recomand analgetice i antiinflama
toare. Dup intervenii laborioase, cu sacrificiu
osos important, se poate institui antibioterapia.
Accidente i complicaii ale
odontectomiei molarului trei
inferior
Accidente intraoperatorii
n odontectomia molarului de minte infe
rior se pot produce o serie de accidente intrao
peratorii, datorate condiiilor anatomice
loco-regionale, morfologiei molarului de minte,
unor tehnici incorecte sau folosirii unui instru
mentar inadecvat, coroborate cu o examinare cli
nic i radiologic superficiale. Astfel, se
descriu:
fractura rdcinilor molarului de minte;
luxaia sau fractura molarului de 12 ani;
deschiderea canalului mandibular i lezarea
pachetului vasculo-nervos alveolar inferior;
fractura tablei osoase linguale i lezarea unor
elemente anatomice ale planeului lingual -n
special nervul lingual;
mpingerea molarului n planeul bucal,
spaiul pterigomandibular sau laterofaringian;
fractura mandibulei;
luxaia mandibulei.
Complicaii postoperatorii
Complicaiile dup odontectomia molaru
lui de minte inferior sunt legate de:
durerea, edemul i trismusul postoperator -
prezente ntr-o msur mai mare sau mai mic
la toi pacienii;
hemoragia postextracional (precoce sau tar
div);
complicaii infecioase;
dehiscena plgii, vindecarea ntrziat;
fractura de unghi mandibular, postoperator.
Aceste accidente i complicaii au fost pe
larg descrise n capitolul Extracia dentar.
Molarul de minte superior
La sfritul etapei de mineralizare coro
nar, molarul trei superior va fi situat n poziie
nalt, intratuberozitar, juxtaorbitar i va avea o
direcie oblic napoi i n afar (vestibulo-disto
nclinare).
Spre deosebire de molarul de minte infe
rior, n patologia molarului de minte superior,
factorul cretere osoas nu mai este att de in
criminat, obstacolul posterior fiind absent, deoa
rece creterea la nivelul suturii palato-maxilare
i pterigo-maxilare asigur pn dup erupia
molarului de minte, o dezvoltare important.
Pe de alt parte, forma rotunjit a tubero
zitii permite poziii de erupie mai variate ca la
mandibul. Molarul de minte superior erupe fie
n poziie normal, fie n poziie jugal, n
poriunea infero-extern a tuberozitii.
Totui, incluziile molarilor de minte su
periori exist i sunt chiar frecvente, dei mult
mai rare ca la mandibul. Dar aici, obstacolul
posterior nu este osos, ci musculo-tendinos. Este
vorba de o adevrat ching musculo-tendi-
noas format din trei muchi (pterigoidian ex
tern, pterigoidian intern, buccinator),
aponevroza buccinatorului i un ligament (liga
mentul pterigo-maxilar).
Aceast ching se aplic pe faa poste
rioar i extern a tuberozitii, fiind ntrit
posterior i de elementele stilo-faringiene i
stilo-maxilare ale buchetului lui Riolan, iar n
afar, de fibrele anterioare ale muchiului ma
seter, exercitnd presiuni n jos i nainte {Mu
gnier
2
).
Pentru anumii autori {Cauhepe i
cotab. ), citai de Bertrand i colab. Acest an
samblu muscular este cel care condiioneaz
direcia de cretere a osului alveolar tuberozitar
i care, mpinge nainte, de o manier elastic
ultimul molar.
Prognosticul evoluiei i axul de
erupie al molarului de minte su
perior
Una din metodele clasice este cea elabo
rat de Chateau
27
. Autorul msoar pe modelul
de studiu perimetrul disponibil actual sau cu
loarul dentar pn la un plan vertical, frontal,
tangent la marginea posterioar a
tuberozitilor. n funcie de vrsta osoas a pa
cientului i deci, innd cont de creterea vii
toare, adaug la aceast dimensiune: 16mm la
8 ani, 8 mm la 12 ani, 4mm la 16 ani, obinnd
perimetrul disponibil. Msurnd spaiul nece
sar, deci, volumul dentar, se va obine gradul de
nghesuire dentar permind evaluarea posibi
litilor de evoluie normal a molarului de
minte.
Ricketts
20
msoar nghesuirea poste
rioar pe o teleradiografie de profil, ntre faa
distal a molarului de ase ani i planul pteri
goidian vertical, tangent la marginea posterioar
a fantei pterigo-maxilare. Aceast distan tre
buie s fie egal, n mod normal, cu vrsta pa
cientului + 3mm ( 2mm).
Dup Schulhof
21
distana este de mini
mum 18mm la vrsta maturitii pentru a per
mite erupia normal a molarului de minte.
Atunci cnd este inferioar valorii de 11 mm este
compromis chiar i evoluia molarului de 12
ani.
Pentru Lejoyeux i Fontenelle
1
, unul din
semnele precoce ale lipsei de spaiu pentru mo
larul de minte superior, considerat semn pato-
gnomonic, este resorbia rdcinii distale a
molarului doi temporar n cursul erupiei mola
rului de ase ani (Fig. 3. 44).
Tot la maxilarul superior, Fieux, citat de
Bertrand
15
, descrie alt semn radiologic al di-
zarmoniei - dispunerea celor trei molari perma
neni n treapt de scar (Fig. 3. 45).
Figura 3. 44. Resorbia rdcinii distale
a 65 prin erupia 26 n mezio-nclinare, sub co
roana molarului doi temporar, semn al deficitu
lui posterior de spaiu, la un pacient de 8 ani.
Figura 3. 45. La arcada superioar se
schieaz raportul n treapt de scar al celor
trei molari permaneni, la o pacient de 12 ani.
sau/i incluziei molarului
de minte superior
complicaii septice uoare - pericoronarita;
complicaii septice severe:
-infecii ale spaiilor fasciale primare
maxilare;
- sinuzita maxilar odontogen;
- osteita i osteomielita maxilarului;
complicaii nervoase: algii i spasme faciale;
complicaii trofice:
- stomatita odontiazic;
- ulceraia mucoasei jugale prin erupia
n vestibulopoziie a molarului;
complicaii chistice/tumorale: rare (uneori
chisturi foliculare).
Topografia molarului de minte
superior. Aspecte normale i
patologice
Molarul de minte superior este situat n
zona posterioar a tuberozitii maxilare, n spa
tele molarului de doisprezece ani, fiind erupt
parial, total sau rmas n incluzie (Fig. 3. 46).
Rapoartele anatomice de vecintate sunt:
-nainte: cu molarul de 12 ani;
-n sus i anterior: cu sinusul maxilar;
-n sus i posterior: cu fosa pterigomaxilar;
- n afar: cu mucoasa jugal.
Molarul de minte superior poate rmne
inclus n tuberozitatea maxilar, n incluzie
nalt sau joas, ocupnd cele mai variate
poziii. Poate fi inclus i la distan (heterotopic):
deasupra molarului de 12 ani;
n pereii sinusului maxilar;
n podeaua orbitei.
Figura 3. 46. Incluzie osoas profund a molarului trei superior, 18, n peretele sinusului
maxilar (cazuistica Dr. M. Popescu).
Figura 3. 47. Variante de incluzie ale molarului de
minte superior, n funcie de angulaie: a, b - in
cluzie vertical; c, d - incluzie disto-angular; e,
f- incluzie mezio-angular. (cazuistica Dr. M.
Popescu)
Clasificarea incluziei molarului
de minte superior
Clasificarea incluziei molarului de minte
superior respect n general aceleai principii fo
losite i n incluzia molarului de minte inferior.
Unele diferenieri se fac doar pentru a spe
cifica dificultatea odontectomiei acestui molar in
clus. n legtur cu angulaia, cele trei tipuri de
incluzie ale molarului de minte superior sunt:
incluzie vertical;
incluzie disto-angular;
incluzie mezio-angular (Fig. 3. 47).
Rareori pot aprea incluzii transversale,
orizontale sau incluzii inverse. Angulaiile des
crise la molarul de minte inferior determin n
cazul molarului de minte superior, grade inverse
de dificultate n extracie. Astfel, incluzia verti
cal i distoangular presupun de regul o ex
tracie relativ uoar n comparaie cu incluzia
mezioangular, unde extracia este foarte dificil.
Clasificarea Pell Gregory
8
1 n sistemul
A, B, C folosit pentru adncimea incluziei mo
larului 3 inferior este utilizat i pentru molarul
de minte superior, fiind sistematizat astfel:
clasa A - suprafaa ocluzal a molarului de
minte superior este aproximativ la acelai nivel
cu faa ocluzal a molarului de 12 ani superior;
clasa B - suprafaa ocluzal a molarului de
minte superior este ntre planul ocluzal i linia
cervical a molarului de 12 ani superior;
clasa C - molarul de minte superior este inclus
sub nivelul liniei cervicale a molarului de 12
ani superior (Fig. 3. 48).
Factori care influeneaz
dificultatea odontectomiei
molarului trei superior
Factorii de dificultate pentru odontecto
mia molarilor de minte superiori pot fi sistema
tizai n funcie de:
morfologia rdcinii:
- rdcini divergente i orientate diferit;
- rdcini conice;
ligamentul parodontal - este mai larg la vrs
tele tinere, favoriznd intervenia;
sacul folicular coronar - cu ct este mai mare,
cu att intervenia este mai uoar;
densitatea osului - crete cu vrsta, ngreu
nnd intervenia;
relaia cu molarul de 12 ani - influeneaz
odontectomia, determinnd uneori pierderi
osoase importante.
esutul acoperitor:
- incluzia osoas total;
- incluzia osoas parial;
- incluzia submucoas;
relaia molarului de minte cu sinusul maxilar.
Figura 3. 48. Reprezentarea schematic a
clasificrii Pell i Gregory pentru molarul de
minte superior: a - clasa A; b - clasa B;
c - clasa C.
Odontectomia molarului
de minte superior
Odontectomia molarului de minte super
ior respect aceiai timpi operatori ca i n cazul
odontectomiei molarului trei inferior, astfel:
Incizia se poate realiza similar celei n
baionet folosit pentru abordul molarului in
ferior, crendu-se un lambou n L, extins retro-
dentar pe mijlocul crestei la nivelul tuberozitii
i cu o incizie de descrcare n dreptul molarului
de 6 ani sau de 12 ani. O alt variant este folo
sirea unei incizii plic - practic similar cu cea
n baionet, dar fr a prezenta o incizie de
descrcare; acest tip de incizie are dezavantajul
unui acces relativ limitat la substratul osos, fiind
util de obicei doar n cazul unei incluzii submu
coase a molarului (Fig. 3. 49). Se descriu i alte
tipuri de incizii, cum ar fi cea n T (cu formarea
a dou lambouri n L, unul vestibular i unul
palatinal), sau o incizie curb cu concavitatea n
jos, la limita mucoasei mobile; aceste ultime in
cizii sunt rar folosite n prezent n practic.
Decolarea lamboului muco-periostal se
realizeaz cu decolatorul sau cu ajutorul unei
comprese mbibate n ser fiziologic, expunndu-
se astfel tabla osoas vestibular. Lamboul tre
buie s aib o baz larg, i va fi tracionat cu
un deprttor (Fig. 3. 50).
156 Patologia erupiei dentare
Trepanarea tablei osoase se realizeaz cu
instrumentar rotativ (frez de os), ndeprtndu-
se apoi o poriune osoas pentru evidenierea
coroanei molarului inclus, permind insinuarea
elevatorului. n cazul molarului de minte super
ior, rareori este necesar secionarea dintelui,
datorit faptului c osul este subire i relativ
elastic.
Luxarea dintelui se face cu ajutorul eleva
torului drept, n sensul disto-vestibular. O
atenie deosebit va fi acordat insinurii ele
vatorului i aplicrii forei pentru a evita ptrun
derea cu elevatorul n sinusul maxilar,
mpingerea dintelui n sinus sau fracturarea tu
berozitii maxilare (Fig. 3. 51).
Se ndeprteaz prin chiuretaj eschilele
osoase, i sacul pericoronar. Cu un stilet buto
nat se verific prezena sau absena comunicrii
oro-sinuzale postextracionale; n cazul n care
este prezent o comunicare oro-sinuzal, se vor
lua msurile descrise pentru aceast com
plicaie (vezi capitolele Extracia dentar i
Afeciuni de origine dentar a sinusului maxi
lar). Dac aceast complicaie nu a aprut, se
continu cu reaplicarea lamboului mucoperios
tal peste planul osos i se sutureaz cu fire se
parate.
Figura 3. 49. Reprezentarea schematic a
inciziilor pentru odontectomia molarului de
minte superior: a - incizia plic; b - incizia n
baionet, cu descrcare la nivelul molarului
doi; c - incizia n baionet, cu descrcare la
nivelul molarului unu.
Figura 3. 50. Decolarea lamboului muco
periostal i expunerea corticalei osoase.
Figura 3. 51. Luxarea dintelui disto-vesti
bular
Accidente i complicaii ale
odontectomiei molarului trei
superior
n cursul odontectomiei molarului de
minte superior se pot produce urmtoarele acci
dente:
fractura rdcinilor molarului de minte;
luxarea sau fracturarea molarului de 12 ani;
fractura tuberozitii maxilare;
comunicarea oro-sinuzal postextracional;
mpingerea dintelui n sinusul maxilar;
mpingerea dintelui n spaiul pterigomaxilar.
Complicaii postoperatorii
Complicaiile dup odontectomia molaru
lui de minte superior sunt practic aceleai ca i
pentru molarul de minte superior, avnd parti
cularitile de localizare la maxilar:
durerea, edemul i trismusul postoperator -
de intensitate mai redus dect pentru molarul
inferior;
hemoragia postextracional (precoce sau tar
div);
complicaii infecioase;
dehiscena plgii, vindecarea ntrziat;
comunicarea oro-sinuzal cronic.
Aceste accidente i complicaii au fost pe
larg descrise n capitolul Extracia dentar.
Consideraii asupra deciziei
terapeutice privind
odontectomia sau extracia
molarului de minte
Exist foarte multe controverse privind ati
tudinea terapeutic fa de molarii de minte, cu
att mai mult cu ct frecvena incluziei sale n
populaia contemporan este foarte mare, ma
joritatea autorilor plasnd-o, cu mici diferene,
n jurul valorii de 20% (Bjork
19
, Haralabakis
citat de Richardson
23
).
Pentru Langlade
26
ca ortodont, molarul
de minte este o permanent surs de conflict
ntre: pacient sau prinii acestuia, stomatolog,
ortodont i chirurgul oro-maxilo-facial. Decizia
medicului este ngreunat i de statutul aparte
i deja consacrat al acestui dinte n viziunea pa
cientului:
molarii de minte nu servesc la nimic;
se cariaz frecvent;
extracia lor este o intervenie chirurgical du
reroas.
Molarul de minte poate fi o prezen be
nefic, situaiile protetice n care molarul de
minte devine stlpul distal al punii, prin pier
derea molarului doi, sau este elementul de echi
librare vertical a unui dinte antagonist. Dar este
i o surs important de patologie: carii, pulpite,
gingivite, pericoronarite, chisturi etc.
Cu toate acestea, Schulhof
21
amintete
c se ajunge la extracia molarului de minte ntr-
o proporie de 75% ntr-o populaie care
primete ngrijiri stomatologice.
Chirurgii oro-maxilo-faciali au o poziie
mai unitar privind molarii de minte: majorita
tea pacienilor li se adreseaz cnd molarii au
declanat deja patologia asociat. Decizia de ex
tracie pare atunci mult mai evident.
Exist multe semne de ntrebare referi
toare la stabilirea unor principii terapeutice pri
vind decizia de extracie sau pstrare a
molarului de minte. Considerm necesar o tre
cere n revist a principalelor momente clinice n
care molarul trei este implicat, n corelaie cu ati
tudinea terapeutic pe care o propunem:
Molarul de minte, din perioada final a
creterii somatice (11-13 ani la fete i 13-15 la
biei) i pn n etapa cronologic de tnr
adult, corespunztoare etapei normale de
erupie a acestuia (17-25ani), trebuie dispensa
rizat, indiferent de specialitatea medicului care
consult pacientul. Se au n vedere criteriile pri
vitoare la prognosticul de evoluie a molarului
trei, pe care le-am prezentat. Orice dilem cu pri
vire la evoluia molarului de minte este bine s
fie abordat n echip interdisciplinar:
ortodontul apreciaz eventualele complicaii
ortodontice;
chirurgul evalueaz riscul apariiei unor com
plicaii chirurgicale.
n plus, mai ales n cazul pacienilor
aparinnd acestei categorii de vrst, n funcie
de patologia odontal sau ortodontic asociat,
molarul de minte poate avea un rol terapeutic
activ.
n acest context, Contraindicaiile germec-
tomiei i odontectomiei molarului de minte aa
cum au fost ele subliniate de Bishara
28
-
29
reali
zeaz o sintez i poate un ndreptar:
cnd planul de tratament ortodonie sau odon-
tal prevede extracia molarilor unu sau doi per
maneni datorit afectrii odontale,
tratamentelor incorecte sau cnd au fost
pierdui timpuriu, molarul de minte va fi utili
zat ca element de nlocuire, contribuind astfel
la reechilibrarea ocluziei (Fig. 3. 52).
cnd primii premolari au fost extrai sau exist
anodonia premolarilor secunzi, spaiul va fi n
chis prin migrarea mezial a molarilor.
La aceste contraindicaii Laskin
30
adaug
situaia n care medicul ortodont are nevoie de
molarii de minte. n plus, n anodoniile multiple,
molarul de minte, dac este prezent, poate contri
bui la reducerea breelor de edentaie. Deplasa
rea mezial a molarilor va permite compensarea
spaiului rezultat prin agenezie sau extracie.
Dac pacienii respectivi au suferit ex
tracii de dini permaneni n scop ortodonie,
ansele de erupie i, eventual redresare, sunt
mult mai mari. Adoptarea atitudinii de expecta
tiv fa de molarul de minte este un factor de
terminant pentru reuita tratamentului. Extracia
poate lipsi aparatul dento-maxilar, de o rezerv
biologic potenial
13
-
14
.
Figura 3. 52. a - complicaii odontale la nivelul 26, 46, rest radicular 36. Se decide ex
tracia celor trei molari de 6 ani i tratament ortodonie de nchidere a breelor de edentaie, mo
larii de minte fiind prezeni; b -nchiderea spaiilor corespunztoare molarilor unu prin deplasarea
mezial ortodontic a molarilor doi. Molarii de minte erup mezial, refcnd continuitatea arcadei,
fr intervenia ortodontic direct asupra lor. (cazuistica Dr. M. Popescu)
Dac se indic extracia molarului trei
pentru a evita diverse efecte odontale, ortodon-
tice sau chirurgicale secundare, este preferabil
ca aceasta s se fac la o vrst la care stadiul
dezvoltrii molarului trei nu implic sacrificiu
mare de esut osos: la vrste prea mici, mugu-
rele molarului este n poziie profund intrao
soas, iar n etape mai avansate, volumul mare
corono-radicular al molarului de minte poate, de
asemenea, s duc la pierderi importante de
substan osoas. Astfel c extracia profilactic
sau curativ este recomandat cnd molarul de
minte are dezvoltate 2/3 din lungimea rdcinii.
n ceea ce privete pacienii aduli, atitu
dinea terapeutic fa de molarul de minte este
mult mai clar: se indic extracia molarului trei
numai dac a determinat una din complicaiile
septice, mecanice, trofice, nervoase sau tumo
rale descrise anterior. i n acest caz, dac mo
larul de minte are o utilitate protetic major,
prin absena molarilor vecini, este preferabil
pstrarea acestuia, dac se pot elimina efectele
secundare generate i dac se poate spera n
aducerea lui pe arcad. n absena unor mani
festri patologice secundare, nu recomandm
extracia profilactic a molarilor de minte inclui.
Se recomand ns dispensarizarea acestora.
Incluzia caninului superior
Incluzia caninului superior poate fi unila
teral sau bilateral. Fa de linia arcadei dento-
alveolare, n sens vestibulo-oral, caninul n
incluzie intraosoas se prezint ntr-o poziie ves
tibular, palatinal (cea mai frecvent) sau inter
mediar. Aceast anomalie dentar de erupie se
ntlnete mai frecvent la sexul feminin i mai
frecvent pe hemiarcada stng (Fig. 3. 53).
Figura 3. 53. Incluzia caninilor superiori i a premolarului doi inferior stnga, la o pacient de
13 ani. Se observ spaierile frontale superioare, disto-nclinarea incisivilor laterali superiori, semn
patognomonic al incluziei de canin, (cazuistica Dr. M. Popescu)
Tulburri asociate incluziei
caninului superior
Accidentele i complicaiile provocate de
incluzia caninului superior sunt, n general, ace
leai ca i pentru ceilali dini, cu unele particu
lariti legate ns de poziia dintelui n
maxilarul superior i a raporturilor de vecintate
ale acestui dinte inclus cu formaiunile anato
mice.
Complicaiile supurative uoare reprezen
tate de pericoronarit pot evolua spre:
rinite supurate;
sinuzite supurate odontogene;
osteita maxilarului;
abcese ale spaiilor fasciale primare sau se
cundare, fistule.
Accidentele nervoase pot produce relativ
frecvent tulburri senzoriale oculare i poline-
vralgii nsoite de spasme faciale. Un aspect par
ticular l reprezint tulburrile fizionomice
induse de incluzia caninului superior ca i bas
cularea unor proteze mobile la un bolnav eden
tat. Tulburrile mecanice, trofice i tumorale
sunt aceleai care au fost descrise n incluzia
dentar a molarilor de minte.
Atitudinea terapeutic
Atitudinea terapeutic n incluzia canini
lor superiori poate fi radical sau conservatoare,
aceasta n raport cu:
poziia i profunzimea incluziei;
anomalii de form i volum ale caninului in
clus;
spaiul existent pe arcad;
complicaiile pe care le-a provocat incluzia;
vrsta pacientului.
Stabilirea conduitei terapeutice n inclu
zia de canin trebuie hotrt obligatoriu inter
disciplinar, de ctre chirurgul oro-maxilo-facial
n colaborare cu ortodontul. Prin implicaiile sale
estetice i funcionale majore, caninul este un
dinte indispensabil pentru asigurarea unei stri
de echilibru a aparatului dento-maxilar. Astfel c,
extracia caninului se practic numai n situaii
extreme, cnd nu este posibil redresarea lui pe
arcad, datorit morfologiei, poziiei sau com
plicaiilor pe care acesta le-a determinat.
Pentru stabilirea tratamentului i a tehni
cii chirurgicale adecvate este indispensabil exa
menul radiologic. Aa cum menionam n
subcapitolul referitor la investigaia radiologic
n incluzia dentar, acest examen trebuie s
ofere date ct mai precise n legtur cu:
profunzimea incluziei;
raportul caninului cu cele dou corticale
osoase;
raportul cu incisivii i premolarii;
raportul cu sinusul maxilar i fosele nazale;
distana pn la locul de erupie;
aspectul structurii osoase.
Sunt indicate ortopantomogram, radio
grafiile cu film muscat, radiografiile n incidena
Clark, radiografiile periapicale sau, pentru pre
cizarea mai exact a poziiei caninului inclus,
DVT (Digital Volume Tomography). Ortopanto
mogram are avantajul c ofer o imagine com
plet asupra raporturilor cu structurile
anatomice de vecintate. Se mai pot folosi i ra
diografiile pentru sinusurile anterioare ale feei.
n incidena Clark se folosesc dou filme:
primul n inciden ortoradial, iar al doilea n
incidena excentric. Dac n inciden excen
tric imaginea dintelui are acelai sens de de
plasare cu cea a conului, caninul este inclus
palatinal.
Anatomoclinic, incluzia caninului super
ior se poate clasifica astfel:
incluzie palatinal, mezializat sau distalizat;
incluzie vestibular;
incluzie intermediar sau transversal (vesti
bulo-oral).
Ca metode de tratament, se descriu:
odontectomia (ca metod radical), sau metode
conservatoare - redresarea chirurgical-ortodon-
tic sau transplantarea.
Odontectomia caninilor superiori
inclui
Aceast metod va fi folosit n toate ca
zurile n care caninul inclus a provocat com
plicaii septice locale sau generale, tulburri
trofice, nervoase, mecanice, tumorale, cnd
spaiul de pe arcad este insuficient, iar dintele
nu poate beneficia de o redresare chirurgical-
ortodontic.
Anestezia. Se poate practica o anestezie
periferic a nervului infraorbitar pe cale oral,
asociat cu o anestezie a nervului incisiv i a ner
vului palatin anterior.
n raport cu poziia caninului se poate
practica odontectomia pe cale:
palatinal;
vestibular;
mixt (vestibulo-palatinal).
Odontectomia pe cale palatinal
Incizia se practic la aproximativ 2 mm de
marginea gingival, de-a lungul dinilor, ntre in
cisivul central i faa mezial a molarului de 6 ani,
completat de o incizie antero-posterioar pe linia
median, n bolt, de 3-4 cm. n incluziile bilate
rale, se poate folosi acelai tip de incizie, dar cu
caracter bilateral, care pleac de la faa mezial a
molarului de 6 ani din stnga, ocolete papila in
terincisiv i merge pn la faa mezial a mola
rului de 6 ani de partea dreapt (Fig. 3. 54).
Decolarea se face cu ajutorul decolatoru-
lui sau/i a unei comprese mbibate n ser fizio
logic. Se decoleaz fibromucoas palatinal de
pe planul osos, meninndu-se ndeprtat cu
ajutorul unui fir de sutur trecut prin marginea
liber a lamboului i suspendat la unul din mo
larii de partea opus.
Trepanarea osoas - odat descoperit
tabla osoas, de multe ori se poate observa o
bombare sau chiar o erodare a acesteia datorat
coroanei caninului inclus. Cu ajutorul unei freze
sferice se creeaz din loc n loc, la aproximativ
a
0, 5 cm orificii de trepanare care circumscriu co
roana caninului inclus. Aceste orificii se unesc
apoi folosind o frez cilindric, ridicndu-se ast
fel o rondel osoas, care, dup ndeprtare,
permite evidenierea coroanei caninului inclus.
Luxaia si extracia caninului - cu ajutorul
unui elevator drept se ncearc o luxare a dintelui,
iar cu ajutorul cletelui n baionet*
1
, dup ce ca
ninul a fost luxat, se poate extrage. Uneori este ne
cesar secionarea dintelui (de obicei la nivelul
coletului), urmat de extracia separat a fragmen
tului coronar i a celui radicular. Secionarea co-
rono-radicular este de obicei necesar atunci cnd
exist o angulare accentuat ntre coroan i
rdcin, o anomalie de form i/sau volum co-
rono-radicular, o incluzie orizontal profund, sau
un contact ntre rdcinile dinilor vecini i caninul
inclus. Dup extracie se controleaz plaga,
ndeprtnd eventualele eschile i sacul pericoro
nar. Se spal plaga cu ser fiziologic (Fig. 3. 55).
Sutura - se readuce lamboul de fibromu
coas pe planul osos i se sutureaz cu fire se
parate, neresorbabile.
b
d
Figura 3. 54. a, b - incizia pentru abordul palatinal al caninului inclus (unilateral); c, d - inci
zia pentru abordul palatinal al caninilor inclui bilateral.
Figura 3. 55. Odontectomia pe cale pala
tinal a caninului superior inclus:
a - descoperirea coroanei caninului dup ostec-
tomie palatinal;
b - secionarea cu o frez cilindric a poriunii
coronare la nivelul coletului;
c - luxarea i extracia poriunii coronare a ca
ninului;
d - la nivelul rdcinii restante se poate practica
un mic orificiu cu freza, n care se inser ele
vatorul i se extrage rdcina;
e - sutura.
Odontectomia pe cale vestibular
Incizia poate fi trapezoidal, o incizie n
L, sau o incizie curb cu concavitatea n mu
coasa mobil. n continuare, intervenia chirurgi
cal urmrete aceleai etape ale odontectomiei
(Fig. 3. 56).
Odontectomia pe cale mixt
n incluziile vestibulo-palatinale transver
sale, se indic odontectomia pe cale mixt. n
aceast abordare, timpii operatori vor fi cei des
crii anterior, cu secionare corono-radicular i
extracia separat a coroanei i rdcinii (Fig.
3. 57).
n odontectomia caninului inclus se pot
produce o serie de accidente intraoperatorii:
deschiderea foselor nazale;
deschiderea sinusului maxilar;
fracturarea apexurilor dinilor vecini;
luxarea dinilor vecini;
fractura procesului alveolar.
Figura 3. 56. a - incizie curb cu concavi
tatea n sus; b - decolarea lamboului mucope
riostal, trepanarea osoas i evidenierea
caninului inclus; c - secionarea corono-radicu
lar i extracia separat a coroanei i rdcinii.
Figura 3. 58. Redresarea chirurgical-ortodontic a caninului superior stng: a, b - prin abord ves
tibular; c, d - prin abord palatinal cu ancorare pe implant ortodonie, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Redresarea chirurgical-ortodontic
Este metoda chirurgical conservatoare
care const n descoperirea coroanei caninului
inclus i ancorarea acesteia n scopul redresrii
i tracionrii lente, progresive, pn cnd din
tele i reia poziia normal pe arcad.
Indicaii:
la pacieni tineri;
cnd exist spaiu suficient pe arcad, sau
acesta poate fi creat prin metode ortodontice;
incluzia nu este profund;
dintele este ntr-o poziie vertical sau uor
oblic;
dintele nu prezint anomalii de form sau
volum;
dintele se gsete n dreptul spaiului su nor
mal de erupie.
Tratamentul cuprinde trei etape princi
pale:
meninerea sau obinerea spaiului necesar pe
arcad;
descoperirea chirurgical a coroanei i anco
rarea dintelui;
tracionarea lent i progresiv pn la alinie
rea caninului pe arcad.
Descoperirea chirurgical a coroanei ur
meaz etapele clasice ale odontectomiei, cu
meniunea c va fi acordat o grij deosebit sa
crificiului minim de os. Ancorarea caninului n
vederea tracionrii pe arcad se realizeaz, cel
mai adesea, prin colarea pe suprafaa coronar
a unor dispozitive ortodontice speciale: butoni,
crlige de traciune sau bracket. Dac dintele
este situat ta distan de arcad, se utilizeaz
un accesoriu rigid (ligatur) sau elastic (resorturi
elastice de srm, caten elastic) care, inter
mediaz distana ntre dispozitivul colat pe dinte
i aparatul ortodonie propriu-zis. Foarte impor
tant este tehnica de ancorare intraoperatorie.
De acurateea cu care se efectueaz depinde re
ducerea la maxim a riscului de rupere sau deci-
mentare a dispozitivului de traciune, ceea ce ar
duce la reluarea interveniei chirurgicale dac
dintele este plasat n profunzime (Fig. 3. 58).
Ancorarea pericoronar, realizat cu o
srm de wipl ce este trecut n jurul coletului
dintelui, se practic ori de cte ori se prefigu
reaz decimentarea sau ruperea dispozitivului
de ancorare, caninul fiind situat profund n os,
sau cnd, din cauza sngerrii nu se poate efec
tua colajul. Are dezavantajul c se efectueaz cu
sacrificiu mare osos.
Succesul redresrii chirurgical-ortodon-
tice depinde de buna colaborare ntre ortodont i
chirurgul oro-maxilo-facial, nc din faza de sta
bilire a diagnosticului, cnd se schieaz deja
tipul interveniei chirurgicale i tipul de ancorare
ortodontic. n condiii ideale, este de dorit ca
medicul ortodont s participe la actul chirurgi
cal de descoperire a caninului inclus, pentru a
asigura o ancorare optim n raport cu biomeca
nica deplasrii ortodontice a caninului, din
etapa postchirurgical a tratamentului.
Transplantarea caninului inclus
Este o metod rar folosit, care const n
extracia caninului inclus i introducerea sa ime
diat ntr-o alveol nou creat n creasta alveo
lar sau n alveola rmas dup extracia
dintelui temporar, care ns va trebui lrgit i
adncit n funcie de volumul rdcinii.
Incluzia celorlali dini (canini, premolari
inferiori sau dini supranumerari) poate provoca
de regul aceleai accidente i complicaii des
crise la incluzia dentar. Atitudinea fa de aceti
dini inclui este numai chirurgical, radical i
anume odontectomia. Aceasta respect princi
piile i timpii operatori descrii n odontectomia
molarilor de minte i caninilor superiori, cu
adaptarea tehnicii de la caz la caz.
Incluzia caninilor i
premolarilor inferiori
La arcada inferioar, exceptnd molarul
de minte, se descrie mai frecvent incluzia pre
molarului doi, fiind ultimul dinte permanent care
erupe, n afara molarului doi i a molarului de
minte. Destul de rar, se descrie i incluzia cani
nului sau a premolarului unu (Fig. 3. 59). Inclu-
zia caninilor i a premolarilor inferiori poate
provoca fenomene nevralgiforme prin raporturile
de vecintate cu canalul nervului alveolar infe
rior i gaura mentonier. De obicei incluzia este
profund i favorizeaz fractura mandibulei la
acest nivel.
Alte incluzii dentare
Dup cum precizam, incluzia dentar in
tereseaz, cel mai adesea, molarii de minte, ca
ninii superiori i premolarii doi. Din punct de
vedere al frecvenei, n urmtoarea grup inclu
dem: dinii supranumerari i incisivii centrali su
periori. n majoritatea cazurilor, incluzia
incisivilor centrali superiori este consecina fie
a prezenei unui dinte supranumerar care blo
cheaz erupia acestuia (Fig. 3. 60, 3. 61, 3. 62,
3. 63), fie a unui traumatism la nivelul incisivilor
temporari, determinnd modificarea de poziie
a mugurelui dentar permanent corespunztor.
Oricare ar fi factorul etiopatogenic al incluziei,
este foarte important diagnosticarea precoce i
aplicarea unui tratament asociat chirurgical-or-
todontic pentru a reconstitui seria dentar nor
mal (Fig. 3. 64, 3. 65). Diagnosticarea tardiv
reduce mult ansele aducerii pe arcad a incisi
vilor inclui, cu prejudicii estetice i funcionale
importante pentru pacient.
n cazuri excepionale, incluzia poate in
teresa i molarii unu sau doi. n funcie de
condiiile incluziei, se poate ncerca aducerea lor
pe arcad, fie prin luxare chirurgical, fie prin
tratament ortodonie, dup eliminarea eventua
lului obstacol care a determinat incluzia. Incluzia
molarului doi este, adesea, cauzat de mugurele
molarului de minte care, n cursul formrii sale,
blocheaz erupia dintelui vecin, molarul de 12
ani.
Figura 3. 59. Incluzia caninului inferior,
33, cu persistena caninului temporar cores
punztor pe arcad. Pe ortopantomogram i
examenul 3D se poate observa formaiunea tu
moral de tip odontom. care a determinat inclu
zia. (cazuistica Dr. M. Popescu)
Figura 3. 60. ntrziere de erupie i tendina la rmnere n incluzie a incisivilor central i
lateral dreapta superior, prin prezena unui dinte supranumerar n regiunea incisiv - la o pacient
n vrst de 7 ani. (cazuistica Dr. M. Popescu)
Figura 3. 61. a - pacient n vrst 8 ani care prezint un dinte supranumerar inclus, de tip me-
siodens, ce a determinat rotaia ampl a unui incisiv central, 11; b - corecia ortodontic a poziiei
lui 11 dup intervenia chirurgical de ndeprtare a mesiodens-ului. (cazuistica Dr. M. Popescu]
Figura 3. 62. Incluzia a doi dini supranumerari de tip mesiodens, de o parte i de alta a liniei
mediene superioare, care au determinat poziia foarte nalt a incisivilor centrali superiori n erupie
- la un pacient n vrst de 6 ani. (cazuistica Dr. M. Popescu)
Figura 3. 63. a - decalaj de erupie la nivelul incisivilor superiori, cu persistena pe arcad a 51, 52
- la o pacient de 8 ani. Pe ortopantomogram se observ prezena dintelui supranumerar n zona
incisivului lateral dreapta; b - la 9 ani, erupia pe arcad a incisivului lateral din seria normal.
Rmne n incluzie dintele supranumerar. (cazuistica Dr. M. Popescu)
Figura 3. 64. Incluzie orizontal a incisivului central superior (21), cu pierderea complet a
spaiului pe arcad. Se impune odontectomia acestuia, (cazuistica Dr. M. Popescu)
Figura 3. 65. Incluzie parial 16 la o pacient n vrst de 14 ani: a - s-a practicat luxarea chirurgi
cal n scopul repoziionrii acestuia; b - imaginea radiologic la 8 luni dup ndeprtarea arcului
de imobilizare indic restructurarea osului alveolar i a esuturilor parodontale,
Referine bibliografice
1. Lejoyeux E, Fontenelle A: De lembryologie Portho-
dontie de la dent de sagesse superieure. Actualites
Odonto - Stomatologiques, 133, 82: 29-54, 1981
2. Mugnier A: Embryologie et Developpement bucco-fa-
cial, Ed. Masson et C
ie
, Julien Prellat, Paris, 1964, 206-
210
3. Pinkham JR, Casamassimo PS, Fields HW, McTigue
D), NowakAJ: Pediatric Dentistry, Fourth Edition. Else-
vers Saunders, 2005
4. Boboc Gh: Anomaliile dento-maxilare, Ed. Medical,
Bucureti, 1971
5. Luca R: Pedodonie, vol. l, 2, Ed. Cerma, Bucureti,
2003
6. Angus CC, Widmer RP: Handbook of Pediatric Den
tistry, Mosby, Edinburgh, 2003
7. lonescu E: Anomaliile dentare, Ed. Cartea Universi
tar, Bucureti, 2005
8. Gnu N, Bucur A: Chirurgie Oro-Maxilo-Facial,
vol. ll, Ed. Naional, Bucureti, 1998
9. Peterson LJ, Ellis E lllrd, Hupp JR, Tucker MR: Contem
porary Oral and Maxillofacial Surgery. 4th Edition,
Mosby Inc, St. Louis, Missouri, 2003
10. Bery, A. - Levolution de la troisieme molaire man-
dibulaire, Rev. Orthop. Dento Faciale, XII, 3: 245-262,
1978
11. Rdulescu M, Popescu V: Radiologie stomatologic.
Editura Medical, Bucureti, 1985
12. lacobson A, Jacobson RL: Radiographic Cephalo-
metry, Second Edition. Quintessence Books, 2006
13. Milicescu V, Popescu MA, Milicescu I, Milicescu St.,
Stian I, Paleru G: Molarul de minte-ntre normal si pa
tologic. Revista Colegiului Edgewise, 5: 66-75, 1997
14. Popescu MA: Molarul de minte. Aspecte embriolo-
gice, evolutive, anatomice i funcionale, Prima ediie.
Ed. Universitar Carol Davila, Bucureti, 2005
15. Bertrand G, Darque F, Duhart AM, Le Petit X, Ohayon-
Farouz R, Oriez D, Truchot G: La dent de sagesse, Or-
thod. Fr, 60, 1: 371-429, 1989
16. Richardson ME: The early developmental position of
the lower third molar relative to certain jaw dimension,
Angle Orthod, 40: 226-230, 1970
17. Richardson ME: Some aspects of lower third molar
eruption, Angle Orthod, 44: 141-145, 1974
18. Broadbent BH: The influence of third molars on the
alignement of the teeth. Amer. J. rthodont. Oral Surg.,
29: 312-330, 1942
19. BjorkAJensen E, PauingM: Mandibular growth and
third molar impaction. Acta Odontol Scand, 14: 231-
272, 1956
20. Ricketts RM: A principal of archial growth of the
mandibule, Angle Orthod., 42: 368-384, 1972
21. Schulhof RJ: Third molars and orthodontic diagno-
sis. J. Clin. Orthod., X, 4: 272-281, 1976
22. Stanciu D, Scntei Dorob V: Ortodonie i Ortope
die Dento-Facial, Ed. Medical, Bucureti, 2003
23. Richardson ME: The etiology and prediction of man
dibular third molar impaction, Angle Orthodont, 47:
165-172, 1977
24. Olive RJ, Basford EK: Transverse dento-skeletal re-
lationships and third molar impaction, Argle Orthod, 51,
1: 41-47, 1981
25. Kaplan RG: Mandibularthird molars and postreten-
tion crowding, Am. J. Orthod, 66: 411-429, 1974
26. Langlade M: Diagnostic orthodontique, Maloine S. A.
Editeur, Paris, 1981
27. Chateau M.: Orthopedie dento-faciale, Tome II, Ed.
Julien Prelat, Paris, 1975
28. Bishara ES: Third molars: A review, Am. J. Orthod,
83, 2, 131 - 137, 1983
29. Bishara ES: A dilemma - or is it? Am Journal of Or
thod. end Dentofac. Orthopedics, 115, 6: 628-633,
1999
30. Laskin DM: Evalution of the third molar problem,
J. A. D. A., 82, 4: 824-827, 1971
Discuii privind nivelul la care se
face secionarea apexului
Au existat multiple controverse ntre spe
cialiti privind nivelul la care trebuie s se fac
seciunea n rezecia apical. Unii autori ameri
cani
1
-
2
recomand ndeprtarea unei poriuni
mai importante din apex, care s permit vizua
lizarea foramenului apical, istmului intercanali-
cular, perforaiilor, canalelor aberante etc. Dac
pe suprafaa de seciune se identific mai multe
emergene ale canalelor radiculare, acestea vor
fi obturate separat.
Ali autori sugereaz faptul c rezecia
unui segment important din apexul dentar nu
aduce niciun beneficiu. n plus, acetia arat c,
n cele mai multe situaii, canalele secundare
reintr n cel principal la aproximativ 3 mm de
apex - fapt pentru care o rezecie limitat evit
deschiderea canalelor secundare n planul de
seciune.
Considerm ideal secionarea apexului
n funcie de extinderea leziunii periapicale, i
nu n raport cu posibila existen a canalelor
aberante. n cazul n care seciunea deschide
mai multe canale, unite sau nu printr-un istm,
pentru o sigilare optim se recomand asocie
rea obturaiei directe a acestor canale, cu efec
tuarea unei obturaii retrograde (Fig. 4. 20).
Sigilarea apexian
Sigilarea apexian trebuie s etaneizeze
foarte bine canalul/canalele radiculare fa de
spaiul periapical, pentru a evita recidivele.
Aceasta se realizeaz prin obturaia direct
sau/i obturaia retrograd, n funcie de situaia
clinic.
Situaii clinice
Dinte obturat pe canal prin tratament
endodontic preoperator
Dac este posibil, se recomand realiza
rea tratamentului mecanic de canal i obturaia
acestuia prin metode convenionale endodon
tice, cu 24 de ore nainte de intervenia de
rezecie apical.
n aceste cazuri, dac rezecia apical
ndeprteaz o poriune mic din apex (1-2 mm)
i se evideniaz pe seciune materialul de ob
turaie de canal, fr a exista canale secundare
sau aberante, nu este necesar o sigilare supli
mentar.
Dac dup rezecia apical ndeprteaz
mai mult de 2-3 mm din apex sau/i se evi
deniaz pe seciune dou sau mai multe canale
radiculare, dintre care doar unul este obturat, se
va completa sigilarea cu o obturaie retrograd.
Figura 4. 20. Nivelul la care se face secio
narea apexului:
a - secionarea unui segment apical limi
tat nu ar deschide canalele aberante, dar poate fi
insuficient pentru ndeprtarea complet a pro
cesului periapical;
b - secionarea intermediar ar deschide
un istm interradicular - aceast situaie se poate
rezolva facil prin asocierea obturaiei directe cu
obturaia retrograd;
c - secionarea unui segment apical im
portant ar separa canalele aberante, dar consti
tuie un sacrificiu inutil de substan dentar.
Dinte care nu a putut fi obturat endodontic
preoperator, dar poate fi obturat
intraoperator pe cale direct
Exist situaii n care tratamentul endo
dontic preoperator nu este posibil sau eueaz,
dar este posibil realizarea obturaiei de canal
dup ndeprtarea apexului/procesului periapi
cal i sub control vizual direct:
canale cu secreie persistent, care nu permit
efectuarea obturaiei de canal;
formarea de praguri n timpul tratamentului
endodontic, care nu permit obturaia corect;
rdcini cu canale/apexuri curbe, care nu per
mit obturaia corect;
rdcini cu anomalii ale canalelor care le fac
impermeabile n treimea apical;
rmnerea unui corp strin pe canal (ace rupte
pe canal etc. ) - dac acesta poate fi evideniat
i ndeprtat dup rezecia apexului.
Acestea sunt situaiile n care, dup
rezecia apical, scurtarea canalului i vizuali
zarea apical permit o obturaie direct de canal.
n cazul n care rezecia apical va inter
esa doar 1-2 mm din apex, iar orificiul canalului
radicular este unic, se va realiza o obturaie in
traoperatorie de canal prin metoda direct.
n cazul n care rezecia apical va inter
esa mai mult de 2-3 mm din apex, sau/i sunt
prezente canale aberante pe seciunea apexu
lui, se recomand asocierea obturaiei directe cu
obturaia retrograd.
Dinte cu obstacol pe canal, care nu permite
obturaia direct
Sunt situaii frecvente care constituie de
altfel i indicaii ale rezeciei apicale:
obturaie veche i incomplet/resorbit, care
nu poate fi ndeprtat n ntregime;
corp strin pe canal;
prezena unei reconstituiri corono-radiculare
etc.
n aceste situaii, se va recurge intraope
rator la obturaia retrograd.
Metode de sigilare apexian
intraoperatorie
Obturaia de canal prin metoda
direct
Chiar dac este realizat intraoperator,
este n mare msur similar cu obturaia de
canal prin metoda endodontic tradiional.
Se vor respecta etapele obinuite ale trata
mentului endodontic: crearea accesului la punctul
de elecie i deschiderea camerei pulpare (dac nu
exist deja un proces carios), tratamentul meca
nic de canal, dezinfectarea i splarea canalului,
uscarea, degresarea. Este necesar totodat
meninerea unei bune hemostaze la nivelul geo
dei osoase periapicale. Obturaia de canal propriu-
zis se realizeaz cu materiale de obturaie uzuale,
Figura 4. 21. Obturaia de canal prin metoda direct
radioopace, care permit controlul imagistic. Se re
comand condensarea lateral sau vertical,
obiectivul principal fiind sigilarea lateral a cana
lului. Conul/conurile de gutaperc vor emerge prin
seciunea apexului n spaiul periapical, putnd fi
vizualizate direct. Excesul de gutaperc se secio
neaz cu un instrument nclzit. Se verific prin vi
zualizare direct suprafaa de seciune a obturaiei
de canal rezultate - n special adaptarea margi
nal a acesteia (Fig. 4. 21).
Obturaia retrograd
Prepararea cavitii retrograde
Are ca obiectiv realizarea unei caviti de
clasa I bine definite la nivelul rdcinii restante
dup rezecia apical. Aceasta trebuie s s fie
paralel cu axul dintelui, centrat, s aib
pereii suficient de groi i s fie suficient de pro
fund pentru a reteniona materialul de ob
turaie.
Prepararea cavitii retrograde se poate
face cu piesa de turbin miniaturizat, folosind
o frez con-invers. O alternativ modern i
considerat astzi ca fiind preferabil este pre
pararea cavitii cu ultrasunete (Fig. 4. 22). Ori
care ar fi alegerea, trebuie trebuie asigurat
rcirea prin irigare continu cu ser fiziologic. Pre-
paraia trebuie s fie realizat n axul lung al
rdcinii, incorpornd totodat ntregul contur
al circumferinei canalului radicular la acest
nivel. Trebuie totodat acordat o atenie deo
sebit ndeprtrii detritusului dentinar-n spe
cial n situaia utilizrii frezajului - prin utilizarea
soluiei de EDTA sau acid citric. Ansele ultraso-
nice faciliteaz accesul la nivelul apexului radi
cular, permind obinerea facil i rapid a unei
forme ideale a cavitii retrograde, cu condiia
aplicrii lor prin atingeri uoare, la un nivel in
ferior al vibraiei ultrasonice, pentru a reduce ris
cul de apariie a fisurilor radiculare. Preparaia
ultrasonic reduce numrul de tubuli dentinari
expui i implicit determin diminuarea posibi
litii de microinfiltraii apicale. Cavitatea rezul
tat trebuie s nu conin nici un fel de
detritusuri, inclusiv gutaperc; orice urme de gu
taperc se ndeprteaz de la nivelul pereilor
laterali i orice surplus se condenseaz vertical
spre interiorul canalului radicular cu ajutorul
unui plugger de mici dimensiuni. Nu este admis
nici un exces de material de obturaie la nivelul
suprafeei bontului radicular secionat.
Adncimea cavitii va fi adaptat la gra
dul de bizotare a seciunii. Pentru o rdcin ne-
bizotat, se consider c o profunzime de 1 mm
a cavitii este suficient. n schimb, pentru o bi
zotare de 30, profunzimea optim este de 2, 1
mm, iar pentru 45 de 2, 5-3 mm (cel mai reco
mandabil). Conturul i diametrul cavitii vor fi
adaptate conturului seciunii apicale. Este nece
sar obinerea unor perei ai cavitii cu o gro
sime de minimum 2 mm.
mi- Figura 4. 22. Prepararea cavitii de clasa I pentru
maturizat; b - folosind instrumentar ultrasonic
obturaia retrograd: a - folosind piesa de turbin
Materiale de obturaie retrograd
Materialul ideal ar trebui s ndeplineasc si
multan urmtoarele deziderate:
s realizeze sigilarea tridimensional a cana
lului radicular
s fie biocompatibil i deci s nu determine o
reacie inflamatorie
s inhibe creterea microbian
s stimuleze regenerarea tisular periradicu
lar
s fie insolubil i stabil volumetric
s permit priza i adeziunea la substratul ra
dicular mediu umed
s prezinte radioopacitate
Pentru obturaia retrograd se va folosi n
consecin un material biocompatibil care s si
gileze ermetic sistemul canalicular apical, pen
tru a opri contaminarea spaiului periapical cu
germeni din canalul radicular. n prezent, cele
mai folosite materiale n acest scop sunt mate
rialele de tip glasionomer i mai ales MTA (Mi
neral Trioxid Aggregate). Ambele clase de
materiale sunt teoretic hidrofile, dar se reco
mand hemostaz i uscarea cavitii nainte de
obturaie.
Au mai fost folosite dar sunt mult mai
puin utilizate n prezent i alte materiale de ob
turaie retrograd, cum ar fi: amalgamul, euge-
natul de zinc ranforsat de tip IRM (Intermediate
Restorative Material) sau Super EBA (ethoxy-
benzoic acid), gutaperca, cimenturile policar-
boxilat, rinile compozite, etc
3
.
Realizarea obturaiei retrograde
Se fuleaz materialul n cavitate folosind
un fuloar sau un plugger. Excesul de material,
care se poate afla pe suprafaa dentinar de
seciune sau n geoda osoas, se ndeprteaz
prin chiuretaj.
Toaleta geodei osoase
Se vor chiureta cu grij i ndeprta restu
rile de os, dinte sau material de obturaie
rmase n plag. Se va iriga apoi plaga cu ser fi
ziologic.
Reacolarea lamboului i sutura
Pentru a facilita sutura, uneori marginile
plgii aderente de os trebuie decolate minim.
Sutura se face de regul cu fire separate, nere
sorbabile, 3-0 sau 4-0 astfel nct s se obin
reacolarea fr tensiune a mucoperiostului. Se
recomand mai nti repoziionarea i sutura
punctelor-cheie: colurile lamboului, inseriile
frenurilor sau bridelor.
Se recomand s se ptrund mai nti cu
acul prin marginea neataat a plgii (lambou) i
apoi prin marginea ataat a plgii (Fig. 4. 23).
n cazul lambourilor rezultate dup incizii
intrasulculare, sutura se va face cu fire n U
care vor ptrunde interdentar, la nivelul papile-
lor, vestibular i oral.
Figura 4. 23. a - decolarea marginii ade
rente a plgii; b - sutura se ncepe la punctele
cheie, ptrunznd mai nti cu acul n lambou i
apoi n marginea ataat a plgii.
Abordul rdcinii palatinale
Tratamentul chirurgical-endodontic al
rdcinilor palatinale este foarte rar efectuat,
dar se bazeaz pe aceleai principii i tehnici
chirurgicale, modificate i adaptate acestui de
ziderat. n continuare sunt prezentate pe scurt
adaptrile de tehnic pentru acest abord.
Abordul palatinal
Se prefer un lambou ce intereseaz fes-
tonul gingival, cu una sau dou incizii de
descrcare n zonele n care vasele sunt de cali
bru mai mic. Este deci de evitat extinderea lam
boului prea anterior sau prea posterior, cu riscul
lezrii pachetului vasculo-nervos nazo-palatin
sau palatin mare. De aceea, inciziile de
descrcare nu vor depi spre anterior unghiul
disto-lingual al caninului i nici spre posterior
unghiul mezio-lingual al molarului doi.
Decolarea fibromucoasei palatine este
mai dificil dect a celei vestibulare. Elevatorul
va fi orientat cu faa mai concav spre os. Exist
riscul de derapare, cu delabrri sau perforri ale
lamboului. Este adeseori necesar disecia
ascuit a fibromucoasei, ceea ce de asemenea
duce la perforarea lamboului, cu apariia unor
dificulti importante n momentul suturii. Din
fericire, Vascularizaia foarte bogat a lambou
lui favorizeaz vindecarea, astfel nct com
plicaiile sunt rare.
Meninerea deprtat a acestui lambou
este foarte dificil, neexistnd practic nici un
instrument adaptat acestei manevre. O soluie
ar fi trecerea unor fire prin lambou, n hamac,
la distan, cu fixare pe dinii de partea opus
(Fig. 4. 24).
Abordul rdcinii se va ncepe deasupra
apexului. Punctul de elecie pentru osteotomie
poate fi estimat pe baza lungimii rdcinii pala
tinale, evaluat radiologic. Dup identificarea
apexului, acesta se izoleaz treptat din osul n
conjurtor, dup care se practic rezecia api
cal i obturaia de canal, pe baza acelorai
principii descrise pentru abordul vestibular.
Sutura se va realiza cu fire trecute inter-
dentar, n U. Pentru limitarea spaiului mort
(cu acumularea de snge ntre os i fibromu
coas) se poate aplica o plac palatinal de pro
tecie, confecionat preoperator.
Abordul transsinuzal
Este o metod foarte rar folosit, avnd n
vedere dificultile de tehnic i riscurile semni
ficative ale complicaiilor sinuzale.
Rdcinile vestibulare ale molarilor su
periori sunt abordate n mod obinuit: incizie,
decolare, osteotomie, rezecie apical, obturaie
retrograd. Pentru abordul rdcinilor palati
nale, se lrgete progresiv osteotomia, superior
de rdcinile vestibulare, pn cnd se evi
deniaz rdcina palatinal. Sunt eseniale
pentru acest abord iluminarea eficient i ins
trumentele de magnificare (cel puin x8, even
tual fibr optic)
4
.
Se evideniaz i izoleaz apexului din
esutul osos nconjurtor. Este posibil ca n
aceast etap s se deschid sau nu sinusul
maxilar. Dac aceast deschidere se produce,
nu constituie un factor de eec, dect dac n
sinus ptrund corpi strini ce nu sunt
ndeprtai. De aceea se prefer ca rezecia api
cal s se bazeze pe reducerea treptat a apexu
lui, i nu pe secionarea acestuia, cu riscul de
mpingere n sinus. Se va folosi o frez sferic la
turaie mic i cu rcire eficient, reducnd 3
mm din apex. Uneori este necesar o extindere
important a ferestrei osoase, pentru a se putea
ptrunde cu piesa de mn la acel nivel. Apoi se
realizeaz obturaia retrograd.
Sunt necesare o verificare i o toalet
atent a plgii i de asemenea o radiografie de
control pentru a confirma absena corpilor
strini n plag sau sinus.
Figura 4. 24. Deprtarea lamboului pala
tinal, folosind fire n hamac.
ngrijiri postoperatorii dup
rezecia apical
Dup rezecia apical, se recomand n
primul rnd efectuarea unei radiografii de
control. Se comunic pacientului verbal in
dicaiile valabile dup orice intervenie de chi
rurgie dento-alveolar. Dac este posibil, i se va
da pacientului un pliant n care s se regseasc
scrise aceste indicaii:
dieta din ziua interveniei va fi semilichid, la
temperatura camerei; este recomandat mas
ticaia alimentelor pe partea opus, pentru a
evita lezarea zonei operate;
se va evita cltirea gurii, precum i consumul
de buturi carbo-gazoase n primele zile dup
intervenie;
se recomand cltiri uoare cu soluii antisep
tice pe baz de clorhexidin; preferabile sunt
spray-urile bucale cu soluie antiseptic;
splatul dinilor este permis doar ncepnd cu
dimineaa urmtoare dup ziua interveniei,
fr a leza zona operat.
Pacientul va fi avertizat i asupra fenome
nelor inerente reaciei inflamatorii postoperato
rii:
edemul postoperator - poate dura 3-6 zile i
poate fi redus folosind un prinitz rece aplicat
pe obraz, n dreptul zonei operate;
durerea postoperatorie - poate fi combtut
cu antiinflamatorii i antialgice obinuite;
Se recomand chemarea la control a pa
cientului a doua zi dup intervenie. Firele de
sutur neresorbabile vor fi suprimate la 7-10 zile
postoperator.
Accidente intraoperatorii:
Leziuni nervoase.
Leziuni ale apexurilor dinilor vecini, prin rea
lizarea unui lambou ce nu permite un acces
uor sau prin folosirea abuziv a instrumenta
rului rotativ (Fig. 4. 25).
Figura 4. 25. Legarea apexului dintelui
vecin consecutiv cu ruperea acului pe canal i
nendeprtarea acestuia
Secionarea incomplet a apexului, prin eva
luarea greit a anatomiei radiculare (Fig.
4. 26).
Figura 4. 26. Rezecia incomplet a apexu
lui i nendeprtarea acestuia (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucur)
Rmnerea de material de obturaie n cmpul
operator prin manipulare incorect sau
ndeprtarea deficitar a surplusului.
Ptrunderea cu instrumentarul rotativ n fosa
nazal, sinusul maxilar, canalul mandibular.
Complicaii postoperatorii imediate:
Hemoragie postoperatorie.
Edem.
Hematom.
Suprainfectare.
Conduita n cazul apariiei acestor complicaii
este similar cu cea adoptat dup orice inter
venie de chirurgie dento-alveolar (vezi Ex
tracia dentar).
Complicaii postoperatorii tardive:
Mobilitate excesiv a dintelui din cauza com
promiterii implantrii
Necroza osului prin frezaj intempestiv, fr
rcire, cu dehiscena plgii i denudarea osu
lui
Colorarea esuturilor din cauza materialelor de
obturaie retrograd.
Tulburri de vindecare dac reacolarea i su
tura se fac peste geoda osoas, avnd ca re
zultat nfundarea lamboului i apariia
dehiscenei.
Mobilizarea obturaiei retrograde din cauza
preparrii unei caviti neretentive sau
aplicrii incorecte a materialului.
Fractura rdcinii.
Tulburri de sensibilitate (hipoestezii i/sau
parestezii)
Prognostic
Regenerarea osoas are loc progresiv,
ntr-o perioad de 3 - 12 luni. Pe suprafaa ra
dicular bizotat apare cement de neoformaie,
nsoit de apariia ligamentelor alveolo-dentare,
cu fibrele dispuse ntre cement i esutul osos
alveolar nou format. Uneori are loc ns o re
paraie constnd n principal din apariia de
esut fibros i nu osos, n special n situaia n
care procesul patologic periapical a evoluat cu
distrucia periostului vestibular sau oral al pro
cesului alveolar. Vindecarea fibroas este toto
dat relativ frecvent la pacienii vrstnici,
fcnd dificil evaluarea radiologic a reparaiei
periapicale.
n cadrul studiului Toronto privind
evoluia patologiei periapicale s-au evaluat re
zultatele tratamentului chirurgical prin rezecie
apical realizat n cursul fazelor I i ll ale acestui
studiu
6
, ntr-un mediu clinic universitar, pe o pe
rioad cuprins ntre 4 i 8 ani, pe un numr de
155 de dini la 138 de pacieni:
la 98 de dini (63%) leziunea apical a persis
tat n urma tratamentului endodontic iniial, iar
la 57 de dini (37%) a putut fi evideniat i
consecutiv reinterveniei endodontice orto-
grade
la un numr de 13 dini (8%) a fost necesar
reluarea interveniei chirurgicale
rata de succes a fost de 74%, semnificativ mai
mare n situaia leziunilor apicale avnd di
mensiuni de sub 5mm (p = 0. 02)
calitatea obturaiei de canal a constituit un alt
factor semnificativ de predicie a succesului:
prezena unor spaii neobturate permite o can
tonare a procesului infecios la acest nivel (ob
turaie de canal incomplet), pe cnd
existena sau persistena unei leziuni periapi
cale n contextul unei obturaii de canal co
recte indic o extindere a procesului infecios
n esuturile periapicale
Abordul chirurgical palatinal
Abordul palatinal este mai rar folosit, dar
respect aceleai principii chirurgicale. Se prac
tic anestezia pentru vestibul i palat, i infil
traii locale mprejurul zonei interveniei. Se vor
realiza infiltraii n palat cu cantiti mici de
anestezic, deoarece o cantitate mai mare, n spe
cial dac conine vasoconstrictor, poate duce la
ischemie i necroz. Se prefer un lambou ce in
tereseaz festonul gingival, cu una sau dou in
cizii de descrcare n zonele n care vasele sunt
de calibru mai mic.
Este deci de evitat extinderea lamboului
prea anterior sau prea posterior, cu riscul lezrii
pachetului vasculo-nervos nazo-palatin sau pa
latin mare. De aceea, inciziile de descrcare nu
vor depi spre anterior unghiul disto-lingual al
caninului i nici spre posterior unghiul mezio-
lingualal molarului doi.
Decolarea fibromucoasei palatine este mai
dificil dect a celei vestibulare. Este adeseori ne
cesar disecia ascuit a acesteia de pe os, cu ris
cul delabrrii sau perforrii lamboului, cu apariia
unor dificulti importante n momentul suturii.
Din fericire, Vascularizaia foarte bogat a lam
boului favorizeaz vindecarea, astfel nct com
plicaiile sunt rare.
Meninerea deprtat a acestui lambou
este foarte dificil, neexistnd practic nici un
instrument adaptat acestei manevre. 0 soluie
ar fi trecerea unor fire prin lambou, n hamac,
la distan, cu fixare pe dinii de partea opus.
Dup terminarea interveniei, se secio
neaz aceste fire i lamboul se repoziioneaz i
se sutureaz tot n hamac, dar de aceast dat
de partea unde s-a practicat intervenia. Dup
terminarea suturii, se va aplica o presiune digi
tal constant timp de 5 minute, pentru limita
rea spaiului mort. Acumularea de snge ntre os
i fibromucoas se poate evita i prin aplicarea
unei plci palatinale de protecie confecionate
preoperator.
Chiuretajul periapical
Este o intervenie chirurgical asemn
toare rezeciei apicale, care are ca scop simpla
nlturare a materialului de obturaie n exces.
Este indicat doar n cazul dinilor cu obturaii ra
diculare recente n exces, cu ptrunderea unei
cantiti semnificative de material de obturaie
n spaiul periapical, provocnd durere, edem,
parestezii.
Odat cu mbuntirea tehnicilor de ob
turaie de canal, aceast metod terapeutic n
cepe s capete un caracter istoric.
Intervenia urmrete aceleai etape
iniiale ca i rezecia apical: incizia i decola
rea (de obicei a unui lambou semilunar), osteo-
tomia. Dup evidenierea apexului i a spaiului
periapical, se chiureteaz materialul de ob
turaie n exces, dup care se face toaleta plgii
i se sutureaz.
Metoda este contraindicat pentru ob-
turaiile n exces vechi, deoarece procesele de
osteoliz aprute impun pentru radicalitate
rezecia apical.
Amputaia radicular
Este o metod terapeutic aplicabil pen
tru dinii pluriradiculari (molari superiori sau in
feriori), la care procesul periapical intereseaz
strict una dintre rdcini, la cealalt rdcin
/celelalte rdcini fiind posibil tratamentul en
dodontic corect.
Metoda const n secionarea poriunii co
rono-radiculare afectate i extracia acesteia, cu
meninerea restului coroanei dentare i a
rdcinii/rdcinilor. Pentru molarii mandibu
lari, este cunoscut i sub numele de premola-
rizare (Fig. 4. 27).
1 Gilheaney PA, Figdor D, Tyas MJ. Apical dentin per-
meablity and microleakage associated with root end re-
section and retrograde filling. J Endod 20: 22, 1994
2 Arens DE, Torabinejad M, Chivan N, Rubinstein R:
Practicai Lessons in Endodontic Surgery. Quintessence
Publishing, Illinois, 1998
3 Bodrumlu E: Biocompatibility of retrograde root filling
materials: a review. Aust Endod j 2008; 34(l): 30-5
4 Rigolone M, Pasqualini D, Bianchi L, Berutti E, Bianchi
SD: Vestibular surgcal access to the palatine root of the
superior first molar: low-dose cone-beam" CT analysis
of the pathway and its anatomic variations. J Endod
2003; 29(11): 773-5
5 Quality guidelines for endodontic treatment: consen-
sus report of the European Societyof Endodontology. In
ternational Endodontic Journal 2006; 39 (12): 921 -
930
6 Wang N, Knight K, Dao T, Friedman S. Treatment Out-
come in Endodontics -The Toronto Study. Phases I and
ll: Apical Surgery, j Endod 2004; 30(11): 751-761.
Tratamentul chirurgical
preprotetic al prilor moi
Anomalii ale frenurilor
Frenurile linguale sau labiale de cele mai
multe ori sunt normale i nu necesit o corec
tare chirurgical. n unele cazuri ns este ne
cesar un tratament chirurgical asupra
frenurilor labiale, fie n scop ortodonie (Fig.
5. 1), fie cu scopul inserrii protezelor mobile
(impiedic adaptarea marginal a protezei cu
mobilizarea n timpul actelor funcionale). Pe
de alt parte, frenul lingual poate determina
apariia unei pseudo-anchiloglosii, pariale
sau totale, n cazul unei inserii nefiziologice
(fie la nivelul planeului bucal, fie la nivelul
inseriei pe creasta alveolar).
Frenectomia
Dup anestezie local, se tracioneaz
buza, punndu-se n tensiune frenul labial, i
se aplic dou pense hemostatice curbe la ni
velul inseriilor acestuia (superior i inferior).
Se practic incizia frenului distal de pensele
hemostatice, fragmentul supraperiostal exci-
zat ndeprtndu-se. n cazul existenei unei
diasteme produse de un fren labial hipertro
fie, incizia va fi extins palatinal, respectnd
papila interincisiv. n continuare, se deco
leaz mucoperiostul de-a lungul marginilor in
ciziilor verticale n poriunea labial. Primul fir
de sutur este poziionat la nivelul fundului de
sac vestibular, asociind tehnica cu vestibulo-
plastia. n acest mod se reduce posibilitatea
formrii hematomului i se faciliteaz reaco
larea prilor moi la nivelul fundului de sac
vestibular. Plaga n poriunea superioar se
sutureaz cu fire separate, neresorbabile, iar
Figura 5. 1. Indicaie de frenoplastie n scop
ortodonie (inserie joas a frenului buzei supe
rioare).
Frenul labial
Frenurile labiale sunt formate dintr-un
strat subire de esut fibros, acoperit de mu
coas, inserndu-se la nivelul buzei, respec
tiv la nivelul periostului procesului alveolar.
Nivelul inseriei alveolare a frenului este va
riabil, uneori existnd posibilitatea ca aceasta
s ajung pn la nivelul papilei incisive, cu
apariia de diasteme patologice (la maxilar).
De multe ori frenul labial superior este hiper
trofie sau are o inserie joas pe creasta eden
tat maxilar, fiind un obstacol n adaptarea
periferic a protezelor. Frenul labial inferior
anormal inserat poate fi responsabil de
trauma local, diasteme sau afectare paro
dontal.
Sunt folosite n mod curent trei tehnici
chirurgicale de corectare a frenurilor labiale.
Figura 5. 2. Frenectomia: a - evidenierea frenu
lui labial; b - aplicarea penselor hemostatice
curbe; c - plaga romboidal post-excizie fren; d
- aplicarea primului fir de sutur la nivelul fun
dului de sac vestibular; e - aspectul plgii dup
sutura cu fire separate.
la nivelul osului alveolar vindecarea va fi per
secundam (Fig. 5. 2).
Frenoplastia n Z
Tehnica este similar n prima parte cu
excizia simpl. Dupa ndeprtarea frenului, se
realizeaz cte o incizie oblic la extremitile
defectului excizional, rezultnd un aspect n
form de Z (inciziile oblice se fac n unghi de
60 de grade). Cele dou lambouri mucozale
triunghiulare sunt decolate supraperiostal i
rotate n plan orizontal pentru a nchide de
fectul vertical. Prin aceast metod se obine
i o adncire minim a fundului de sac vesti
bular (Fig. 5. 3).
Figura 5. 3. Frenoplastia: a - frenectomia;
b - efectuarea inciziilor oblice;
c - decolarea lambourilor mucozale;
d - ratarea lambourilor i sutura cu fire separate.
Frenoplastia cu vestibuloplastie
Aceast metod se indic n cazul fre
nurilor labiale cu inserie larg la nivelul mu
coasei crestei alveolare, ct i n cazul bridelor
laterale localizate la nivelul fundurilor de sac
vestibular maxilar. Dup anestezia local, se
incizeaz frenul la nivelul inseriei sale alveo
lare, pn la nivelul periostului. Prin decolare
supraperiostal, lamboul mucozal se mobili
zeaz i este deplasat spre fundul de sac ves
tibular. Lamboul se fixeaz n noua poziie prin
sutura la periost (Fig. 5. 4).
Indiferent de tehnica utilizat, uneori
rmne un defect osos neacoperit de mucoas,
care se va vindeca per secundam. La pacienii
edentai, aplicarea imediat a protezei rebazate
este obligatorie.
Figura 5. 4. Frenoplastia cu vestibuloplastie:
a - evidenierea frenului labial i efectuarea in
ciziei arcuate; b - decolarea supraperioastal
a frenului; c - sutura cu fire separate a lam
boului la periost.
Frenul lingual
Frenul lingual este constituit din esut
conjunctiv dens, uneori coninnd i fibre
musculare din ni. genioglos, acoperite de o
mucoas subire. n aceste cazuri este afectat
stabilitatea lucrrilor protetice mobile sau
apar tulburri de fonaie. Sunt folosite n mod
curent dou tehnici chirurgicale de corectare
a frenurilor linguale (Fig. 5. 6).
Figura 5. 6. Fren lingual: aspect clinic
Figura 5. 57. Frenectomia frenului lingual:
a - incizie tangent pe faa superioar a pensei;
b - incizie tangent pe faa inferioar a pensei;
c - defect romboidal post-excizie fren;
d - decolarea mucoasei;
e - sutura cu fire separate.
Frenectomia
Dup anestezia nervului lingual, bilate
ral, se tracioneaz limba antero-superior i se
realizeaz cte o incizie la nivelul inseriei lin
guale, respectiv alveolare. Se excizeaz frenul
hipertrofiat, rezultnd un defect romboidal; este
necesar o decolare submucoas atent, iar su
tura se face obligatoriu paralel cu linia median
a limbii, folosind fire separate (Fig. 5. 7).
Figura 5. 8. Frenotomia frenului lingual: a - evidenierea frenului; b - secionarea frenului
cu forfecu de plastie; c - aspectul defectului; d - sutura longitudinal cu fire separate.
Frenotomia
Se realizeaz anestezia nervului lingual
bilateral i se efectueaz o incizie transversal
(orizontal), perpendicular pe fren, urmat de
sutura n plan longitudinal (Fig. 5. 8).
n cadrul acestor tehnici de frenoplastie
lingual, trebuie inut cont de prezena unor
formaiuni anatomice importante, localizate n
aceast zon, cum sunt venele linguale, sau
duetul Wharton, structuri care trebuie prote
jate n cursul inciziei, decolrii i suturii.
Hiperplazia inflamatorie
(hiperplazia de protez,
epulis fissuratum)
Hiperplazia inflamatorie este o hiper-
plazie de iritaie produs prin traumatizarea
cronic a mucoasei fundului de sac, de obicei
prin intermediul unei lucrri protetice mobile
incorect adaptate marginal, sau atunci cnd
atrofia suportului osos nu este compensat.
Aceast leziune este de obicei localizat n
fundul de sac vestibular, dar poate avea i alte
localizri, n funcie de zona expus la trau
matisme cronice. In fazele iniiale de evoluie
a hiperplaziei, atitudinea este conservatoare:
se poate ncerca rebazarea cu materiale rezi-
liente a lucrrii protetice mobile. Dac lezi
unea este cronic, tratamentul este numai
chirurgical. De subliniat este faptul c, n cazul
leziunilor care au durat lung de evoluie,
este obligatoriu examenul histopatologic al
piesei operatorii, pentru a exclude existena
unor modificri de tip neoplazic (Fig. 5. 9).
Dup efectuarea anesteziei loco-regio
nale, se pune n tensiune cu o pens chirurgi
cal zona hiperplazic i se realizeaz o
electroincizie n jurul bazei de implantare a
acesteia, pn la nivelul periostului. Prin elec-
trodisecie supraperiostal se ndeprteaz
mucoasa hiperplazic, iar apoi lamboul se su
tureaz la periost, pe toata lungimea sa. Cele
mai bune rezultate apar cnd defectul restant
se acoper cu grefe mucozale sau de piele.
Obligatoriu, dup intervenie se aplic proteza
veche cu marginile corectate (rebazat), care
va fi purtat permanent pe durata vindecrii
per secundam, meninnd astfel noua nlime
a fundului de sac vestibular (Fig. 5. 10).
n ultimii ani, utilizarea laserului a
mbuntit tratamentul acestor leziuni,
permind excizia total fr risc de formare a
bridelor cicatriciale.
Figura 5. 10. Hiperplazia inflamatorie:
a - deprtarea buzei;
b, c - excizia leziunii;
d - sutura mucoasei la periost cu fire separate;
e - aplicarea protezei rebazate imediat
postoperator.
Fibromatoza tuberozitar
Reprezint o hiperplazie a mucoasei cres
tei alveolare din regiunea retromolar maxilar,
cauzat de regul de traumatismele masticato
rii. Aceasta se poate dezvolta n plan vertical, n
plan transversal sau n ambele planuri. Clinic,
leziunea este asimptomatic, prezentnd o mu
coas cu suprafa neted, avnd consisten
elastic sau ferm la palpare i dimensiuni va
riabile. Prin prezena sa, reduce distana inter-
maxilar i distana dintre tuberozitate i
apofiza coronoid. Acest volum de esut
conjunctiv nu reprezint un suport adecvat pen
tru sprijinul unei proteze totale. Este obligatorie
efectuarea unei ortopantomograme, pentru a
confirma natura conjunctiv a formaiunii, i a
infirma evoluia n prile osoase, precum i pen
tru a exclude prezena unui dinte inclus sau a
unei formaiuni tumorale. Examenul radiologic
poate contribui la evaluarea poziiei podelei si
nusului i evitarea perforrii acestuia, n cazul
n care stratul osos e foarte subire, sau dac in
tervenia trebuie completat cu o rezecie mo-
delant a substratului osos. Tratamentul este
numai chirurgical, avnd ca scop crearea unei
mucoase fixe de grosime normal i a spaiului
necesar inserrii unor lucrri protetice (Fig.
5. 11).
Dup anestezia locoregional, se reali
zeaz o incizie perituberozitar n felie de
portocal, ce cuprinde ambele versante ale
crestei. Dimensiunea zonei excizate trebuie
corelat cu volumul fibromatozei. n acest caz,
mucoasa hiperplazic se ndeprteaz m
preun cu periostul. Ulterior se decoleaz li
mitat mucoperiostul vestibular i palatinal, i
se ndeprteaz esutul submucos n exces,
pentru a permite reacolarea lambourilor pe su
portul osos. Dac dup reacolarea lamboului
exist un surplus de mucoas, acesta este
ndeprtat cu foarfeca de plastie, dup care se
practic sutura. Cea mai frecvent eroare n
tlnit n aceast intervenie este ndeprta
rea insuficient a esuturilor. Se recomand ca
naintea suturii s se controleze clinic distana
intermaxilar din zona inciziei, verificndu-
se astfel rezultatul obinut.
Este preferat sutura cu fir continuu,
pentru a permite vindecarea primar a plgii.
In situaia n care se ndeprteaz esuturi moi
n exces, lambourile nu pot acoperi osul com
plet i vindecarea se va face per secundam.
Obligatoriu, dup intervenie, se aplica pro
teza veche rebazat sau o plac palatinal de
protecie, care va fi purtat pe perioada vin
decrii, pentru a mpiedica apariia dehis-
cenelor (Fig. 5. 12).
Figura 5. 11. Fibromatoz tuberozitar:
Aspect clinic (cazuistica Prof. Dr. Al. Bucur)
Figura 5. 12. Excizia fibromatozei tuberozitare: a - excizia convergent; b - completarea exciziei cu
decptuirea mucoasei; c - ndeprtarea excesului de mucoas i sutura.
Hiperplazia inflamatorie
papilar palatinal
Este o leziune hiperplazic localizat la
nivelul mucoasei palatine, la pacienii vechi
purttori de proteze totale, etiologia fiind iri-
tativ-mecanic cronic. Tratamentul este
numai chirurgical, examenul histopatologic
fiind obligatoriu.
Dup anestezia bilateral a n. palatini
mari i a n. incisiv, se ndeprteaz leziunea
prin electroincizie cu ansa rotund, cu respec
tarea periostului. Incizia cu ajutorul bisturiu-
lui este contraindicat, din cauza dificultii
de manipulare n aceasta zon. Vindecarea se
realizeaz per secundam, n 3-4 sptmni,
aplicarea vechilor proteze rebazate sau a
plcilor palatinale reducnd disconfortul post
operator (Fig. 5. 13).
Hiperplazia gingival
Reprezint o entitate patologic avnd
etiologie divers i fiind caracterizat printr-o
cretere asimptomatic, lent i progresiv a
gingiei, localizat sau generalizat, care aco
per parial sau total coroanele dentare. n
absena tratamentului, se asociaz frecvent cu
resorbia osoas a procesului alveolar.
Dup anestezia locoregional, mai nti
se extrag dinii cu mobilitate crescut. Incizia
iniial se realizeaz paralel cu festonul gingi
val, pe ambele versante ale crestei, pn la ni
velul periostului. n cazul hiperplaziilor
voluminoase, cu baza larg de implantare, sau
cu procese de fibromatoz, este necesar
decptuirea mucoasei de esutul fibros, cu
decolarea i mobilizarea sa spre fundul de sac
vestibular (dup ndeprtarea esutului sub
mucos excedentar). Dup regularizarea su
prafeei osoase, plaga este suturat cu fir
continuu.
zeaz excizia mucoasei balane de-a lungul
crestei alveolare, prin incizii paralele cu osul
alveolar, respectnd periostul. Urmeaz deco
larea minim a lambourilor, vestibular i oral,
sutura realizndu-se cu fire separate. Trebuie
acordat o atenie sporit decolrii, pentru a
evita perforarea mucoasei, asigurndu-se ast
fel vindecarea per primam; purtarea protezei
rebazate nu mai este obligatorie. De foarte
multe ori, corectarea acestei leziuni poate pro
voca reducerea nlimii anului vestibular. n
aceste cazuri, este nevoie de o nou inter
venie chirurgical pentru adncirea anului
vestibular sau mrirea nlimii crestei alveo
lare (Fig. 5. 14).
Figura 5. 14. Corectarea chirurgical a crestei balane: a - schiarea inciziei la nivelul mucoasei;
b - schiarea inciziei n profunzime; c - plaga postoperatorie;
d-sutura cu fire separate.
Creasta balan
Creasta balan reprezint o zon de hi-
perplazie, fr aspect inflamator, localizat de
obicei n zonele frontale edentate, att la maxi
lar, ct i mandibul, ca rezultat a unei pre
siuni continue i ndelungate asupra osului,
datorate unei proteze incorect adaptate. Lipsa
de stabilitate a protezei este accentuat de su
prafaa neregulat a mucoasei i de mobiliza
rea uoar a acesteia la nivelul coamei crestei,
nainte de ndeprtarea esutului balant, tre
buie evaluat suportul osos, pentru a putea in
forma pacientul dac ulterior sau concomitent
este necesar o intervenie care are ca scop
mbuntirea ofertei osoase.
Plastia anurilor periosoase
La mandibul, inseriile musculare
nalte n raport cu procesul alveolar pot aprea
att la nivelul versantului vestibular, ct i pe
cel lingual. Muchii de la nivelul versantului
vestibular sunt m. genian i m. buccinator, iar
pe versantul lingual, mm. geniogloi i mm.
milohioidieni. Aceste inserii musculare pot fi
repoziionate chirurgical, pentru a crea condiii
favorabile tratamentului protetic mobil; n
cazul mm. geniogloi, dezinseria acestora
afecteaz funcional micrile de protracie i
ridicare a limbii.
rea i decolarea unui al doilea lambou de la
nivel periostal care va fi rotat i va acoperi
buza (lambou de transpoziie). Fundul de sac
se va conforma prin folosirea unei proteze to
tale cptuite. Intervenia se finalizeaz prin
fixarea protezei cu fire circummandibulare.
Acest tip de vestibuloplastie se poate-
realiza atunci cnd nlimea mandibulei este
de 10-15 mm i fundul de sac este ngust, prin
inserarea nalt a musculaturii (Fig. 5. 16).
Tehnicile de vestibuloplastie la mandi
bul au ca principal dezavantaj modificarea
postoperatorie a adncimii anului vestibular
din cauza bridelor cicatriciale i stimularea
atrofiei osoase la nivelul crestei alveolare.
Figura 5. 15. Vestibuloplastia mandibular: a - incizia i decolarea lamboului labial;
b-sutura cu fire separate.
Vestibuloplastia la mandibul
Vestibuloplastia la mandibul a fost
descris pentru prima data n 1924 de Kazan-
jian
2
. Acesta recomand realizarea unei incizii
la limita dintre mucoasa fix i cea mobil, cu
decolarea unui lambou, ncepnd de la nive
lul suprafeei mucozale a buzei inferioare,
pn la creasta procesului alveolar. Dup de
colare, se stabilete poziia fundului de sac
vestibular nou creat i se sutureaz mucoasa,
iar poriunea de buz rmas neacoperit se
va vindeca per secundam (Fig. 5. 15).
O modificare a tehnicii const n crea-
Figura 5. 16. Vestibuloplastia mandibular modificat: a - evidenierea lamboului mucozal labial i
a celui periostal; b - sutura cu fire separate a lambourilor.
Plastia anului pelvilingual
Prima plastie a anului pelvilingual a
fost descris de Traunenn 1952
3
i a fost mo
dificat de Macintosh Obwegessenn 19 6 7
4
,
prin plastia concomitent a anului pelvilin
gual i a fundului de sac vestibular; spre deo
sebire de metoda Kazanjian, se utilizeaz
lambouri pariale labiale i jugale. Aceast va
riant de tehnic este indicat atunci cnd osul
alveloar are un contur corespunztor protezrii
i o nlime de cel puin 15 mm. Se indic efec
tuarea acestei tehnici sub anestezie general.
Dup incizia mucoasei pe coama cres
tei, prin decolare supraperiostal se prepar
lambourile pariale, vestibular i lingual, pn
la 1 cm deasupra marginii bazilare.
Ulterior se dezinser fibrele m. milo
hioidian de periost la nivelul crestei oblice in
terne, iar fibrele m. genioglos se dezinser
doar superficial. Marginile lambourilor muco-
zale (vestibular i lingual) se repoziioneaz in
ferior, mpreun cu fibrele musculare, prin fire
resorbabile circummandibulare. Suprafaa
expus a periostului este acoperit cu grefe de
piele (cu grosime despicat), recoltate de pe
coaps sau din alte zone. La final, se aplic
conformatorul chirurgical, care este fixat pen
tru 7-10 zile cu fire de srm circumandibu-
lare, sau cu uruburi transcorticale (Fig. 5. 17).
Figura 5. 17. Plastia anului pelvilingual:
a - situaia clinic iniial;
b - incizia i decolarea lambourilor;
c - aplicarea grefei tegumentare i
repoziionarea prilor moi;
d - fixarea informatorului chirurgical;
e - situaia clinic postoperatorie.
Vestibuloplastia la maxilar
Tehnica de vestibuloplastie la maxilar a
fost descris de Obwegesserin 196 4
5
, fiind in
dicat la pacieni cu atrofie sever i an ves
tibular neutru, din cauza inseriilor musculare
nalte pe procesul alveolar. 0 condiie clinic
obligatorie este ca lungimea mucoasei mobile
labiale s fie satisfctoare, pentru ca post
operator s nu fie modificat estetica buzei.
Prin aceast intervenie, esutul submucos
este ndeprtat, permind repoziionarea mu
coasei vestibulare la periost.
Incizia se realizeaz la nivelul mucoa
sei, pe linia median, dup care se creeaz
dou tuneluri cu forfecu de disecie, primul
submucos i al doilea supraperiostal, pn la
tuberozitate; n continuare se ndeprteaz
esutul submucos care separ cele dou tune
luri. Mucoasa labial i cea vestibular sunt
repoziionate la noua adncime a fundului de
sac vestibular, cu ajutorul unei proteze totale
fixate cu uruburi transcorticale (Fig. 5. 18).
Figura 5. 18. Vestibuloplastia maxilar: a - decolarea submucoas; b - decolarea supraperiostal;
c - ndeprtarea esutului submucos; d - fixarea conformatorului chirurgical cu fire de srm.
Tratamentul chirurgical pre
protetic al substratului osos
Remodelarea procesului
alveolar
Michael i colab.
6
au realizat un stu
diu asupra gradului de resorbie osoas com
parnd diferite tehnici de extracie dentar:
extracia simpl, extracia alveoloplastic i
extracia cu alveolotomie. Dac iniial gradul
de resorbie era similar, ulterior s-a remarcat
c nlimea crestei alveolare s-a meninut mai
bine dup extracia simpl. Orice tip de alveo-
loplastie trebuie s respecte urmtoarele prin
cipii:
cunoaterea exact a anatomiei zonei (vas
cularizaie i inervaie);
inciziile se realizeaz pe coama crestei, fr
incizii de descrcare;
dac inciziile de descrcare nu pot fi evitate
baza lamboului trebuie s fie mai mare dect
celelalte laturi;
decolarea lamboului mucoperiostal s fie
minim.
Extracia alveoloplastic
Alveoloplastia reprezint o intervenie
chirurgical care se realizeaz concomitent cu
extraciile dentare, prin care se realizeaz
conservarea osului alveolar, odat cu regula
rizarea osoas la nivelul suprafeelor neregu
late i/sau a septurilor interrardiculare
(interdentare), n scopul favorizrii stabilitii
protezelor mobile.
Dup extracia dentar, se realizeaz o
incizie la nivelul festonului gingival care este
prelungit 0, 5-lcm fa de ultima alveol pos
textracional. Dup decolarea minim a lam
bourilor, vestibular i oral, se regularizeaz
osul alveolar cu instrumentar rotativ. Dac
acest tip de lambou nu permite expunerea tu
turor zonelor osoase neregulate se pot realiza
incizii de descrcare divergente spre fundul de
sac vestibular, pentru a preveni astfel ruperea
accidental a mucoperiostului n timpul remo-
delrii osoase. Marginile n exces ale lambou
lui mucozal se ndeprteaz mpreun cu
papilele interdentare. Plaga se sutureaz cu
fire separate sau continue (Fig. 5. 19).
(
Figura 5. 19. Extracia alveoloplastic:
a - incizie de a lungul festonului gingival;
b - decolarea lamboului mucoperiostal;
c - regularizarea crestei alveolare;
d - ndeprtarea excesului de mucoas i a pa-
pilelor interdentare;
Tratamentul chirurgical pre
protetic al substratului osos
Remodelarea procesului
alveolar
Michael i colab.
6
au realizat un stu
diu asupra gradului de resorbie osoas com
parnd diferite tehnici de extracie dentar:
extracia simpl, extracia alveoloplastic i
extracia cu alveolotomie. Dac iniial gradul
de resorbie era similar, ulterior s-a remarcat
c nlimea crestei alveolare s-a meninut mai
bine dup extracia simpl. Orice tip de alveo-
loplastie trebuie s respecte urmtoarele prin
cipii:
cunoaterea exact a anatomiei zonei (vas
cularizaie i inervaie);
inciziile se realizeaz pe coama crestei, fr
incizii de descrcare;
dac inciziile de descrcare nu pot fi evitate
baza lamboului trebuie s fie mai mare dect
celelalte laturi;
decolarea lamboului mucoperiostal s fie
minim.
Extracia alveoloplastic
intraseptal
Metoda este asemntoare cu cea prece
dent, fiind indicat dup extracii multiple i
adaptat pentru a conserva ct mai bine
nlimea osului alveolar. Dup extracia seriat
a dinilor, ct mai atraumatic, pentru a evita
fracturarea corticalelor, se realizeaz o incizie
mucoperiostal pe mijlocul crestei alveolare, cu
decolarea limitat a lambourilor. Cu ajutorul ins
trumentarului rotativ i a pensei ciupitoare de
os se ndeprteaz septurile interdentare res
tante, se regularizeaz marginile osoase i se
realizeaz osteotomia corticalei vestibulare la
extremiti. Dup repoziionarea corticalei ves
tibulare, se excizeaz papilele interdentare i
mucoperiostul n exces. Sutura se poate realiza
cu fir continuu sau cu fire separate (Fig. 5. 20).
Dean n 1941 modific tehnica iniial
realiznd fracturarea corticalei vestibulare i
orale prin aplicarea unei presiuni digitale. De
zavantajul acestei tehnici este c poate favo
riza apariia unei creste alveolare ascuite,
nefavorabile protezrii ulterioare (Fig. 5. 21).
Oiwegeser realizeaz osteotomia cortica
lei vestibulare i orale la baza crestei alveolare
cu instrumentar rotativ. Dup fracturarea corti
calelor, acestea se repoziioneaz n aa fel nct
creasta alveolar s nu fie ascuit (Fig. 5. 22).
Avantajul extraciei alveoloplastice
const n faptul c permite deretentivizarea
corticalei vestibulare, n aceeai etap cu ex
tracia dentar, fr a modifica nlimea cres
tei, conservarea periostului i a vascularizaiei
locale, reducnd atrofia postextracional. De
zavantajul major consecutiv ndeprtrii unei
cantiti mari de os medular este o grosime
mic a crestei care poate limita ulterior inse
rarea implanturilor orale.
Extraciile alveoloplastice
ale dinilor egresai
Egresiunea dentar este o situaie cli
nic des ntlnit la pacienii cu creast al
veolar antagonist edentat terminal de o
lung perioad de timp. De aceea, pentru a se
putea realiza o reabilitare cu proteze mobile
Figura 5. 20. Extracia alveoloplastic intrasep
tal: a - osteotomia corticalei vestibulare dup
ndeprtarea septurilor interdentare; b - frac
turarea corticalei vestibulare i repoziionarea ei
Figura 5. 21. Metoda Dean: a - situaia clinic
iniial; b - fracturarea corticalei vestibulare i
repoziionarea n contact cu cortical oral.
este indicat extracia dinilor egresai i
rezecia modelant a procesului alveolar. Preo
perator, examenul radiologic este obligatoriu
pentru a exclude din diagnosticul diferenial
patologia tumoral osoas i a stabili raportu
rile procesului alveolar cu elemente anatomice
(sinus maxilar, canal mandibular, fosa nazal,
gaura mentonier).
Dupa anestezia locoregional, se reali
zeaz extraciile dentare i incizii de
descrcare ce permit decolarea mucoperios
tului i expunerea procesului alveolar. Regu
larizarea osoas postextracional urmrete
mrirea spaiului dintre cele dou creste eden
tate, pentru a permite inserarea protezelor. Se
realizeaz cu instrumentar rotativ sau cu
pensa ciupitoare de os; se prefer sutura cu
fire separate, dup ndeprtarea excesului de
mucoas (Fig. 5. 23).
n cazul egresiunilor accentuate, este
posibil ca aceast tehnic s nu dea un rezul
tat satisfctor, fiind n acest caz necesar o
intervenie de chirurgie ortognat.
Figura 5. 22. Metoda Obwegeser: a - situaia
clinic iniial; b - alveola postextracional;
c - osteotomia corticalelor alveolare la baz;
d - fracturarea corticalelor i sutura.
Figura 5. 23. Extracia alveoloplastic a dinilor
egresai: a - incizia pentru lamboul trapezoidal;
b - rezecia modelant a procesului alveolar pos
textracional; c - sutura.
Alveoloplastia crestelor
alveolare edentate
Metoda este indicat att n cazul unui
proces alveolar edentat neregulat (cu exostoze),
ct i n cazul unei creste alveolare ascuite (n
lam de cuit). Are ca scop remodelarea su
portului osos n vederea protezrii mobile. i de
aceast dat, diagnosticul i indicaia chirurgi
cal se bazeaz pe examenul radiologic.
zeaz o incizie pe coama crestei edentate i se
decoleaz minim lamboul mucoperiostal pen
tru a evidenia exostozele. Dup regularizarea
osoas cu instrumentar rotativ, se reaplic
lamboul i se sutureaz plaga cu fir continuu
(Fig. 5. 24).
Principalul dezavantaj al acestei teh
nici este reducerea marcat a nlimii i/sau
limii crestei alveolare, n unele situaii;
aceast problem poate fi rezolvat ulterior
prin folosirea grefelor osoase.
Figura 5. 24. Alveoloplastia crestelor mandibu
lare edentate: a - mandibula edentat cu
creasta alveolar ascuit; b - incizie pe mi
jlocul crestei alveolare; c - rezecia cu pensa
ciupitoare de os; d - regularizarea suprafeei
osoase cu pila de os; e - sutura.
Rezecia modelant a crestei
oblice interne (milohioidiene)
ascuite
O creasta oblic intern ascuit, aco
perit de o mucoas subire, pe care se inser
fibrele m. milohioidian, este unul dintre fac
torii care fac imposibil aplicarea unei proteze
mobile mandibulare, pacientul asociind ntot
deauna purtarea protezei cu o simptomatolo
gie dureroas persistent.
De asemenea, o resorbie accentuat a
crestei alveolare n treimea posterioar man
dibular face ca linia oblic intern s ajung
la acelai nivel cu planeul bucal, desfiinnd
anul pelvi-mandibular. Pentru soluionarea
acestor probleme se indic numai tratamentul
chirurgical.
Dupa anestezia n. alveolar inferior i a
n. lingual la spina Spix, se realizeaz o incizie
de-a lungul crestei alveolare, n zona trigonu
lui retromolar; nu se recomand realizarea
unei incizii de descrcare linguale, datorit pe
ricolului lezrii nervului lingual. Mucoperios-
tul se decoleaz cu atenie, pn se
evideniaz creasta oblic intern i inseria
m. milohioidian. Iniial se dezinser m. milo
hioidian cu un decolator lat, protejnd prile
moi ale planeului i n. lingual. Creasta oblic
intern se ndeprteaz cu pensa ciupitoare
de os, iar regularizarea suprafeei osoase se
face cu pile de os. Sutura plgii poate fi efec
tuat att cu fir continuu, ct i cu fire sepa
rate (Fig. 5. 25). Postoperator, aplicarea
imediat a protezei este obligatorie pentru a
favoriza reinserarea ntr-o poziie inferioar a
fibrelor m. milohioidian. Deoarece aceast re-
poziionare a fibrelor musculare este necon
trolabil, se recomand asocierea acestei
tehnici cu o tehnic de adncire a anului pel
vilingual.
Rezecia modelant
a apofizelor genii hipertrofice
Atrofia accentuat a crestei alveolare
mandibulare produce n zona frontal pro
bleme asemntoare cu cele date de o creast
oblic intern ascuit, deosebirea fiind dat
de localizarea simptomatologiei. Pe apofizele
genii se inser mm. geniogloi i de aceea, dis
pariia anului pelvi-mandibular face imposi
bil adaptarea periferic a protezei mobile n
aceasta zon. Tratamentul i n acest caz este
numai chirurgical, fiind descrise dou tehnici:
rezecia modelant a apofizelor genii;
rezecia modelant a apofizelor genii, n aso
ciere cu adncirea anului pelvi-mandibular.
Dupa anestezia n. alveolar inferior i a
n. lingual bilateral la spina Spix, se realizeaz
o incizie pe coama crestei, n regiunea frontal
a mandibulei, decolndu-se apoi mucoperios-
tul pn se evideniaz apofizele genii i
inseriile mm. geniogloi. Iniial se dezinser
cu un decolator lat fibrele musculare, dup
care se ndeprteaz apofizele genii cu o
pensa ciupitoare de os, regularizarea su
prafeei osoase realizndu-se cu pilele de os
(Fig. 5. 26).
Pentru a se obine i o adncire a
anului pelvi-mandibular, aceast tehnic
poate fi completat cu o repoziionare infe
rioar a planeului bucal; prin mucoasa i fi
brele mm. geniogloi se trec fire neresorbabile
care sunt fixate transcutan (tehnica Trauner).
Suprafaa de os neacoperit de mucoperiost
se va vindeca per secundam. Se recomand
aplicarea imediat a protezei totale rebazate,
pentru a favoriza meninerea noi poziii a
anului pelvi-mandibular.
Figura 5. 26. Rezecia modelant a apofizelor genii: a - inseria m. milohioidian i schiarea rezeciei
modelante; b - adncirea anului pelvimandibular (tehnica Trauner).
Rezecia modelant a spinei
nazale anterioare
Spina nazal anterioar accentuat
apare de obicei dup o resorbie marcat a
crestei alveolare n regiunea frontal supe
rioar, aceasta producnd aceleai dificulti
n adaptarea marginal a protezelor totale.
Anestezia este local la nivelul mucoasei
acoperitoare. Se realizeaz o incizie vertical
de-a lungul spinei nazale anterioare i se deco
leaz lamboul mucoperiostal. Rezecia mode
lant se poate efectua cu pensa ciupitoare de
os sau cu instrumentar rotativ. Dup sutura cu
fire separate, se reaplic proteza rebazat.
Tuberoplastia
Tuberoplastia se realizeaz n scopul
mbuntirii nchiderii marginale posterioare
a protezelor totale la pacienii cu anul retro
tuberozitar (pterigo-tuberozitar) desfiinat de
o atrofie osoas accentuat (Fig. 5. 27).
Tehnica se aplic rar i numai sub anes-
tezeie general, din cauza riscului de hemora
gie masiv din plexul venos pterigoidian, dup
fracturarea apofizei pterigoide. De asemenea,
nu se poate anticipa adncimea anului re
trotuberozitar rezultat postoperator.
Figura 5. 27. Tuberoplastia: a - situaia clinic
iniial; b - osteotomia apofizei pterigoide; c -
repoziionarea posterioar a apofizei i sutura.
Plastia modelant
a torusurilor
Torusul palatin
Torusul palatin este localizat pe linia
median la nivelul palatului, etiologia sa fiind
necunoscut. Are o cretere dimensional pro
gresiv, asimptomatic, fiind acoperit de cele
mai multe ori de o mucoas normal. Forma i
volumul torusurilor sunt variabile. Landa
7
des
crie trei forme clinice de torus mandibular:
Torus ovalar, cu localizare n treimea poste
rioar a bolii palatine
Torus alungit, cu localizare n dou treimi
posterioare ale boltii
Torus alungit, cu localizare n dou treimi an
terioare ale bolii.
Cazurile n care prezena torusului nu
permite stabilitatea unei lucrri protetice mo
bile, este necesar tratamentul chirurgical.
Dup anestezia nn. palatin mare i inci
siv (bilateral), se realizeaz o incizie n mu
coasa acoperitoare, pe linia median, care se
completeaz la extremiti cu dou contrain-
cizii perpendiculare (n H inversat). Reco
mandm acest tip de incizie deoarece ofer un
cmp operator cu vizibilitate mrit i se evit
lezarea ramurilor arterei palatine; n cazul unui
torus polilobat, decolarea lamboului este
foarte dificil, mucoasa fiind foarte subire.
Lambourile mucoperiostale se tracioneaz cu
fire, dup care, cu instrumentar rotativ se rea
lizeaz anuri multiple ce segmenteaz toru
sul. ndeprtarea formaiunii se realizeaz cu
ajutorul unei dli care se pune n contact cu
osul palatin - prin lovituri uoare se mobili
zeaz fiecare segment osos. Osteotomia se
face cu manevre blnde, pentru a respecta
continuitatea podelei foselor nazale, la acest
Figura 5. 28. Plastia modelant a torusului maxilar: a - incizia; b - decolarea lambourilor cu evidenierea
limitei torusului; c - segmentarea torusului palatin cu instrumentar rotativ; d - ndeprtarea seg
mentelor osoase cu dalta i ciocanul; e - regularizarea suprafeei osoase; f- sutura cu fire separate.
nivel osul palatin fiind foarte subire. Se poate
realiza numai o reducere a volumului torusului
printr-o regularizare osoas moderat. Sutura
se practic cu fire separate (Fig. 5. 28).
Atunci cnd torusul palatin este de mici
dimensiuni, se poate practica doar o contrain-
cizie perpendicular anterioar; de asemenea
se poate realiza i o incizie elipsoidal n felie
de portocal.
Torusul mandibular
Torusul mandibular este localizat pe
versantul lingual al procesului alveolar man
dibular, uni- sau bilateral, n zona canin-pre
molar. Torusurile au o cretere lent, asimp-
tomatic i de obicei la pacienii edentai total
se indic rezecia modelant, pentru a permite
inserarea unei proteze mobile i a evita
apariia leziunilor de decubit.
Dup anestezia nervilor alveolar inferior
i lingual la spina Spix, se practic o incizie pe
mijlocul crestei alveolare, urmat de decola
rea lamboului mucoperiostal lingual, expu
nnd ntreaga suprafa a torusului. Cu
instrumentar rotativ se ndeprteaz
formaiunea osoas, refacndu-se configuraia
procesului alveolar. Direcia liniei de osteoto
mie trebuie s fie paralel cu suprafaa corti
calei linguale, din cauza riscului de lezare a
Figura 5. 29. Plastia modelant a torusului
mandibular: a - incizie pe mijlocul crestei, fr
incizie de descrcare; b - decolarea lamboului
cu evidenierea torusurilor;
c - osteotomia cu instrumentar rotativ;
d - regularizarea suprafeei osoase; e -sutura.
nervului lingual. n cazul n care exist torusuri
mandibulare bilaterale, incizia este unic in-
termolar; decolarea lamboului mucoperios
tal menajeaz o zon de aproximativ 1 cm pe
linia median, pentru a evita posibilitatea
apariiei postoperatorii a unui hematom de
planeu bucal i pentru a menine nlimea
anului pelvi-mandibular. Sutura se reali
zeaz cu fire separate (Fig. 5. 29).
Dup rezecia modelant a torusurilor,
se ndeprteaz excesul de mucoas i se re
comand aplicarea imediat postoperator a ve
chilor proteze sau a plcilor de protecie
pentru a evita formarea hematoamelor.
Rezecia modelant
a osteoamelor periferice
Osteoamele periferice sunt localizate de
cele mai multe ori vestibular, la mandibul sau
la maxilar. De obicei nu necesit tratament;
totui, n cazul n care dimensiunea mare a
acestora provoac probleme funcionale, este
necesar un tratament chirurgical.
zeaz o incizie n U, cu decolarea unui lam
bou trapezoidal, expunndu-se formaiunea
osoas. ndeprtarea leziunii se practic cu
instrumentar rotativ, sub irigare abundent,
pentru a nu provoca supranclzirea osului
(Fig. 5. 30). Dup regularizarea osului, se re-
modeleaz lamboul mucoperiostal, pentru a
permite o reacolare perfect a acestuia pe
substratul osos. Sutura se efectueaz cu fire
separate.
Figura 5. 30. Rezecia modelant a osteoamelor periferice: a - evidenierea osteomului dup deco
larea lamboului mucoperiostal; b - osteotomie cu refacerea reliefului corticalei vestibulare.
1 Peterson L, Ellis E, Hupp IR, Tucker MR: Contemporary
Oral and Maxillofacial Surgery, 4th Ed. Mosby, 2002
2 Kazanjian VH: Surgcal operations as related to satis-
factory dentures, Dent Cosmos 66: 387-95, 1924
3 Trauner R: Kinnvergrosserung und Kinnverleinerung,
Fortschr Keiferorthop, 13-16, 1952
4 Macintosh RB, Obwegeser HL: Preprosthetic surgery:
A scheme for its effective employment. J Oral Surg
25: 397-413, 1967
5 Obwegeser H: Surgcal preparation of the maxilla for
prosthesis. J Oral Surg Anesth Hosp Dent Serv 22: 127-
34, 1964
6 Michael CG, Barsoum WM: Comparing ridge resorp-
tion with various surgcal techniques in immediate den
tures. J Prosthet Dent 35(2): 142-55, 1976
7 Landa JS: The torus palatinus and its management in
full denture construction. J Prosthet Dent l(3): 236-43,
1951
Factorii etiologici pot fi:
resorbia osoas postextracional;
parodontopatia marginal cronic cu atrofie
osoas;
defecte posttraumatice;
defecte osoase maxilare dup extirpri
tumorale;
malformaii congenitale sau de dezvoltare;
anomalii anatomice legate de sinusul maxilar
sau canalul mandibular i nervul alveolar
inferior.
Resorbia osoas postextracional
reprezint situaia clinic cea mai des ntlnit.
Procesul se desfoar mai rapid la maxilar i
mai lent i inegal la mandibul.
Toate aceste zone osoase, mai puin zona
interforaminal necesit procedee chirurgicale
ce urmresc optimizarea crestelor alveolare.
Pentru inseria unui implant, patul osos trebuie
s msoare vertical minimum 8-10 mm i
aproximativ 5, 4 mm n lime. Densitatea
osoas trebuie de asemenea determinat.
Procesul de atrofie este mai accentuat pe
versantul vestibular, cu diminuarea progresiv
a dimensiunii transversale.
Modificarea osoas poate cuprinde zone
mai largi cu alterarea arhitecturii faciale n
sensul diminurii dimensiunii verticale i
sagitale n etajul mijlociu al feei i cu apariia
pseudoprognatismului mandibular. Bazilara
este zona cea mai dens fiind afectat ultima.
Cawood i Howell au fcut o clasificare
a statusului procesului alveolar (Fig. 6. 1):
Clasa I - status dentat;
Clasa a ll-a - status postextracional recent;
Clasa a lll-a - creast alveolar nalt i
rotunjit;
Clasa a IV-a - creast ascuit (lam de cuit)
nalt, dar mai puin lat;
Clasa a V-a - creast plat cu atrofie vertical
i transversal;
Clasa a Vl-a - resorbia intereseaz i o parte
a osului bazai.
n 1989, Misch
8
clasific defectele
osoase ale crestei alveolare n:
Clasa A - os cu aspect normal;
Clasa B - artrofie vertical;
Clasa C - atrofie vertical i orizontal;
Clasa D - resorbia osului bazai.
Deficitul osos trebuie evaluat i
determinat nu numai oro-maxilar ci i n cadrul
arhitecturii faciale att prin examen clinic ct i
paraclinic radiologic, radioimagistic i pe
modele de studiu, datele obinute permind
stabilirea unui plan chirurgical individualizat n
raport cu cazul clinic (Fig. 6. 2).
Figura 6. 2. Examen imagistic preoperator:
a - ortopantomogram - nu se poate aprecia
gradul atrofiei transversale; b, c - tomografie
computerizat ce indic atrofia accentuat
transversal att la maxilar, ct i la mandibul,
(cazuistica Prof. Dr. j. Acero)
Tehnici chirurgicale
preimplantare n
tratamentul atrofiei osoase
Atrofia osoas implic mai multe
posibiliti de tratament:
implanturi orale speciale;
regenerarea osoas dirijat;
tehnici de expansiune osoas;
grefele de apoziie i interpoziie;
elongarea osoas dirijat (osteodistracia);
tehnici de transpoziie a nervului alveolar
inferior.
Toate aceste procedee au indicaii exacte
pe anumite situaii clinice.
Cel mai frecvent se utilizeaz adiia
osoas cu diverse tipuri de os. Tehnicile aplicate
sunt multiple (ex: sinus lift, tehnici combinate de
osteotomie cu interpoziie osoas etc).
Implanturi orale speciale
La nceputurile implantologiei moderne,
utilizarea implanturilor scurte se asocia cu o rat
mare de eec, n special n zonele osoase de
slab calitate. Modificrile aduse n designul
implanturilor de titan au mbuntit procesele
de osteointegrare, astfel c un implant de pn
la 8 mm lungime se indic a fi utilizat n special
n zonele mandibulare resorbite i cu o bun
densitate osoas. O alt alternativ o constituie
inseria implanturilor speciale n zonele osoase
dense ale etajului mijlociu facial, chiar dac alte
zone sunt cu atrofie accentuat. Se vor utiliza
astfel implanturile pterigoide i zigomatice
9
.
n primul caz, se practic o incizie pe
creasta alveolar n zona maxilar posterioar i
se aplic implanturile de 18-20 mm nclinate
sagital la 45 i lateral la 10, fixate n apofizele
pterigoide. Dei exist riscul hematomului din
plexul pterigoid, totui aceast tehnic se
utilizeaz cu succes, atunci cnd sunt necesare
implanturi n zona maxilar anterioar i implicit
posterioar, atrofia osoas fiind destul de
accentuat. Se evit astfel manevrele
chirurgicale suplimentare, cum ar fi elevaia
mucoasei sinuzale [sinus lifting).
Cealalt tehnic, cu implanturi zigomatice
avnd lungimi ntre 30 i 50 mm, const n
trepanarea procesului palatin n imediata
vecintate a crestei alveolare posterioare, cu
ajutorul instrumentarului special destinat
Figura 6. 3. a - atrofie marcat a crestei
alveolare maxilare - reconstrucie CT
tridimensional; b - aplicarea de implanturi
zigomatice, (cazuistica Prof. Dr. J. Acero)
acestui procedeu. Dup antrostomia lateral se
traverseaz ascendent sinusul maxilar pn la
osul malar(Fig. 6. 3).
Manevra este indicat n edentaii totale,
cu atrofie maxilar moderat n zona anterioar
i sever n zonele laterale. De asemenea, se
utilizeaz n reabilitrile orale, dup rezecii
tumorale de infrastructur maxilar i plastii
reconstructive cu pri moi.
Regenerarea osoas dirijat
Manevra const n aplicarea unui material
izolator pentru a mpiedica interaciunea cu alte
structuri ale substanei de adiie sau ale
cheagului sanguin, cu rol n regerarea osoas. n
defectele osoase mici, coagulul sanguin pare a fi
suficient pentru osteogenez, dei mai util ar fi
un material biologic cu rol osteoinductor. Exist
variate tipuri de substane de adiie utilizate n
defectele mici, dar cel mai indicat biomaterial
rmne osul maxilar/sau mandibular autolog. S-
au fcut numeroase studii despre biomateriale
sau mediatori cu rol n regenerarea osoas
dirijat
10
. Dei s-a demonstrat c plasma cu
mas trombocitar (PRP) sau proteinele
morfogenetice (BMP) induc prin PDGF, TGF-p,
PDEGF morfodiferenierea celulelor mezen-
chimale n osteoblaste, totui utilizarea acestora
este restrns.
Ca material izolator, se folosesc
membranele neresorbabile (tetrafluorur de
polietilen) sau resorbabile (colagen, polimer de
acid lactic) care se aaz n defect n contact
intim sau se fixeaz cu micropini. Pentru
defectele mari, sunt utile plasele din titan, care
au o bun stabilitate, dar care necesit att
acoperirea cu lambouri mari gingivo-mucoase
ct i ablaia ulterioar a acestora.
Procedeele rmn valabile i pentru
membranele non-resorbabile, care au un grad
de rigiditate, se utilizeaz frecvent dar numai n
defectele mici periimplantare (fenestraii n tabla
osoas vestibular, protecia extremitii
coronale a implantului) sau dup extracii pentru
inseria ulterioar a implantului.
Tehnici de expansiune osoas
n cazul unei creste alveolare nguste, dar
avnd cel puin 3-4 mm n lime, vom putea
insera progresiv dispozitive de diverse mrimi,
care s expansioneze volumetric spaiul
transversal ntre tablele osoase vestibular i
oral, pentru a permite inseria unui implant cu
o bun stabilitate primar". Aceast tehnic,
utilizat frecvent la maxilar, a nlocuit tehnica
osteotomiei sagitale (cortical split) a rebordului
alveolar. La mandibul, nu are indicaii datorit
densitii crescute a corticalei osoase. Procedeul
chirurgical const n decolarea lamboului
mucoperiostal i trepanarea crestei alveolare cu
freza pentru implanturi. n geoda creat se
introduc secvenial osteotoame n funcie de
mrimea implantului. Cu acest sistem se
mrete att diametrul transversal al crestei
alveolare, dar i densitatea osoas prin
procedee de compactare.
Riscul este dat de posibila fractur a
corticalei. Dac indicaia este corect, tehnica
expansiunii cu osteotomul permite inseria
implanturilor n creste alveolare nguste, n
proporie de 97%
12
.
Grefe utilizate n reconstrucia
defectului osos
O alternativ n reconstrucia deficitului
osos maxilar este dat de osteoplastia cu
materiale de adiie (grefe) procedee introduse de
Breine i Broenemark'
3
.
Se folosesc att biomateriale aloplastice
(hidroxiapatita, fosfat tricalcic) ct mai ales cele
organice i aici ne referim la grefele osoase, care
se clasific dup origine n:
autogrefe - corticale, spongioase i
corticospongioase. Sunt prelevate de la acelai
individ i reprezint grefa de elecie datorit
biocompatibilitii i capacitilor osteogenic
i osteoinductiv. Pot fi microvascularizate sau
nevascularizate;
alogrefe - os uman liofilizat. Se preleveaz de
la indivizii aceleiai specii;
xenogrefe - prelevate de la specii diferite.
Diversele studii
14
au artat c grefa de os
autolog, hidroxiapatita bovin simpl sau n
combinaie cu os autolog i matrice osoas
demineralizat, au fost utilizate cu succes n
augmentarea procesului alveolar, dup elevaia
mucoasei sinuzale (sinus lifting).
Grefa de os autolog s-a considerat a fi
standardul de aur ntre diversele tipuri de
grefe
15
. Ca dezavantaje, enumerm morbiditatea
zonei donoare i dificultatea prelevrii unor
fragmente mai mari. Sunt indicate n
reconstrucia defectelor mari. Pentru a mri
cantitativ grefa, se poate combina osul autolog
cu alte biomateriale, volumul de gref astfel
obinut putnd augmenta defecte osoase de
mare amploare.
n opinia noastr, grefa de os autolog se
indic n reconstrucia defectului de mrime
medie (cum sunt cele dup sinus lifting), iar
pentru defecte mici, materialul non-autolog.
Ca o concluzie, nu exist grefa ideal
pentru adiia de os, dup cum nici metodele de
studiu nu au ajuns toate la un consens.
Biologia grefelor osoase
Pentru utilizarea grefelor osoase n
tehnicile de reconstrucie, este fundamental s
se cunoasc biologia acestora
11
12
. Arhitectural,
osul este de dou tipuri: cortical i medular. Osul
cortical are o structur dens, avnd ca unitate
fundamental osteonul, n timp ce osul
medular sau spongios are o structur
trabecular, cu multiple caviti ce conin vase,
celule hematopoetice i esut grsos.
Osul este ntr-un proces continuu de
regenerare-remodelare. Un defect osos de
mrime mic, se poate regenera spontan, mai
ales dac morfologia este favorabil osteo-
genezei (ex: geod osoas cu perei integri dup
chistectomii). n defectele mari dezavantajate
morfologic (spre exemplu defectele bicorticale),
osteogeneza spontan este nul.
Din punct de vedere embriologic, exist
dou tipuri de osificare: de membran i de
cartilaj. Studiile au relevat faptul c procesul de
resorbie este minim n grefele provenite prin
osificarea de membran (calvaria, oasele faciale)
i mai amplu n cele provenite prin osificarea de
cartilaj (oasele lungi, vertebre, pelvis).
Integrarea grefelor osoase la nivelul
zonelor receptoare trece prin urmtoarele faze:
ncorporare;
nlocuire;
remodelare.
n faza de ncorporare se produce o
reacie a patului receptor de proliferare
neovascular urmat de proliferare osteo-
blastic, avnd ca rezultat producerea de esut
osos imatur (osteoid) i formarea unui complex
ntre acesta i gref. Primul moment, cel de
proliferare celular, migraie i difereniere
osteoblastic este influenat de factori meta
bolici i endocrini, cum sunt: somatomedina,
parathormonul, proteinele morfogenetice, alte
citokine i factori de cretere. n prezent se
studiaz posibila utilizare a celulelor stern n
procesul de integrare osoas.
Osteoinducia este procesul n care
celulele mezenchimale nedifereniate de la
nivelul zonei receptoare, se transform n celule
osteoformatoare, proces dependent de protei
nele morfogenetice. Prin acest mecanism, grefa
osoas demineralizat genereaz osteogeneza.
Osteoconducia este procesul n care
materialul grefat acioneaz ca o matri n care,
progresiv, se depune osul nou-format. Procesul
de osteointegrare depinde crucial de calitile
zonei receptoare, tehnica chirurgical, vitalitatea
esuturilor i acoperirea complet cu prile
moi.
Grefarea unei zone infectate reprezint o
contraindicaie absolut. Exist afeciuni gene
rale cum ar fi diabetul, insuficiena cardiac
congestiv, tratamentul cu steroizi, iradierea
local etc., care altereaz procesul de ncor
porare al grefei. Consolidarea osoas depinde
de fixarea i imobilizarea fragmentului.
Grefele pot fi plasate sub forma
fragmentelor corticale, corticospongioase sau ca
material osos mixat. Primele se fixeaz prin
intermediul miniuruburilor de osteosintez sau
miniplcue, dac este vorba de reconstrucii
dup osteotomii. Osul mixat se folosete ca
material de augmentare (umplere) a cavitilor
sau dup sinus lifting i susinut cu membrane
sau plase din titan, fixate la rndul lor cu
ajutorul pinurilor.
Dup faza de ncorporare, urmeaz faza
de nlocuire, n care, pe parcursul unui an,
complexul grefon-os imatur se nlocuiete
progresiv cu os matur laminar.
n final, se produce remodelarea
osoas sau procesul de conformare extern i
intern, cu adaptarea arhitecturii trabeculare i
corticale la necesitile biomecanice.
0 problem controversat este
identificarea momentului ideal pentru inseria
unui implant ntr-o gref osoas. Se pot realiza
att osteoplastia ct i inseria implantului, ntr-
un singur timp chirurgical, dac implantul este
bine fixat i nu prezint mobilitate. Dar cele mai
bune rezultate s-au obinut n doi timpi
chirurgicali (96, 6% implanturi osteointegrate
fa de 67, 6%)
16
17
.
Se consider c 3-4 luni reprezint timpul
minim pentru ncorporarea osului grefat i
implicit ntre cele dou proceduri chirurgicale
18
.
Exist o excepie i se refer la inseria
implanturilor imediat dup sinus lifting, n
condiiile n care creasta alveolar msoar mai
mult de 4-5 mm i permite ncorporarea stabil
a implantului.
Autogrefele. Principalele zone
donoare '
Grefa de os autogen se poate obine din
urmtoarele zone:
Orale:
tuberozitatea maxilar;
simfiza mentonier;
trigon retromolar/ram ascendent mandibular.
Extraorale:
calvaria;
tibia;
creasta iliac.
Autogrefele orale
Prelevarea din zone ale cavitii orale are
ca avantaj morbiditatea minim a zonei donoare
i biocompatibilitatea cu patul receptor.
Dezavantajul const n cantitatea mic ce poate
fi obinut i n consecin, nu se utilizeaz n
reconstrucia defectelor mari. Pentru
augmentarea defectelor mici i mijlocii se
folosete osul recoltat prin frezaj, simplu sau n
amestec cu alte biomateriale.
Tuberozitatea maxilar ofer o
cantitate de os spongios suficient pentru
acoperirea micilor defecte periimplantare sau n
spaiul creat dup sinus lift. Abordul
chirurgical se face printr-o incizie identic cu cea
care se practic pentru descoperirea molarului
de minte superior inclus.
Simfiza mentonier ofer os cortical
sau corticospongios pentru grefarea zonelor mici
sau medii ca ntindere. Cu freza fissure se
secioneaz cortical osoas, dup care se
desprinde, manevre ce se execut atent, pentru
a nu leza apexul dinilor sau ramurile nervilor
mentonier! cu tulburri neuro-senzoriale
consecutive. Printre alte complicaii enumerm
dehiscena i cicatricea retractil.
Ramul ascendent mandibular este o
bun zon donoare pentru grefele corticale de
mici dimensiuni, folosite n special pentru
plastia de adiie.
Zone donoare extraorale
Avantajul major este dat de posibilitatea
recoltrii unei cantiti mari de os pentru
reconstrucii preimplantare laborioase. Dez
avantajul l constituie morbiditatea crescut a
zonei donoare i prelevarea sub anestezie
general.
Creasta iliac permite recoltarea de
gref osoas corticospongioas sau spongioas,
de origine endocondral, util n reconstrucii
majore (40-50 ml). Abordul chirurgical este
antero-lateral, printr-o incizie pe creasta iliac,
evitnd spina iliac antero-superioar, pentru a
nu leza nervul femural cutanat. Pentru un volum
osos mai mare, se abordeaz creasta iliac
dinspre posterior. Grefa poate fi un bloc osos ce
cuprinde ambele corticale intern i extern,
precum i esut spongios medular, bogat n
celule mezenchimale. Cele mai frecvente compli
caii postoperatorii sunt durerea i tulburrile de
motiiitate, mai rar, ileus paralitic i hipoestezii
sau parestezii n teritoriul nervului femural
cutanat (regiunea anterolateral a coapsei).
Calvaria conine os cortical de origine
membranoas. Se utilizeaz pentru reconstruc
ia oricrui defect. Se resoarbe mai lent dect
creasta iliac. Recoltarea se realizeaz din tabla
osoas extern a osului parietal utiliznd freze la
suprafaa osoas sau mai rar prin craniotomie.
Are ca avantaje cicatricea ascuns i lipsa
simptomatologiei dureroase, iar ca dezavantaje
modelarea dificil a osului, riscul apariiei
hematomului intracranian sau fractura tablei
interne cu scurgerea lichidului cefalorahidian.
Tuberozitatea tibiala ofer os spongios
utilizat pentru defecte mici (10-15 ml). Se
practic o incizie n zona metafizar pe faa
anteroextern'
1
, se decoleaz periostul i se
preleveaz osul medular. Zona donoare are
morbiditate sczut, simptomatologia
dureroas este aproape absent. Sunt descrise
cazuri de fractur postoperatorie
20
.
Utilizarea grefelor osoase n
chirurgia implantologic.
Reconstrucia defectelor osoase
y
Dup cum deja am menionat, grefele
osoase pot fi plasate pe suprafaa osului
receptor (grefe de apoziie tip onlay), ca material
de interpoziie sau ca material de augmentare a
unor caviti. Macroscopic, osul poate fi integru
sau fragmentat.
Reconstrucia defectelor de maxilar
Blocurile osoase (grefe de apoziie)
n principiu, se utilizeaz pentru
reconstrucia crestelor alveolare ascuite.
Procedeul const n fixarea cu ajutorul
miniuruburilor de osteosintez a blocului osos
cortical sau cortico-spongios, pe faa vestibular
a crestei alveolare
18
21
. n funcie de necesitile
osoase, grefa poate fi prelevat din menton, ramul
mandibular, creasta iliac, calvarie (Fig. 6. 4).
Pentru defectele mici, ce cuprind unul sau
doi dini pe o hemiarcad sau ambele, se
utilizeaz os din menton sau ramul mandibular
(Fig. 6. 5). Pentru defectele mari, zona donoare
va fi extraoral, iar grefonul recoltat se va fixa i
stabiliza tridimensional, la patul receptor, prin
intermediul uruburilor, dup care se acoper
cu un lambou mucoperiostal suturat fr
tensiune (Fig. 6. 6).
Pentru a facilita revascularizaia grefei, se
realizeaz n cortical alveolar cteva orificii,
cu ajutorul instrumentarului rotativ. Inseria
implanturilor se va face ulterior dup integrarea
complet a grefei. n toat aceast perioad se
evit proteza dentar, pentru a nu exercita
presiuni asupra osului.
Aceast tehnic se indic n atrofiile
orizontale dar i n cele combinate verticale i
orizontale. Deoarece osul grefat nu se aplic
intim pe toat suprafaa crestei alveolare, ci doar
pe unul din versani (vestibular), procesul de
resorbie este destul de accentuat.
Bloc osos de interpoziie (tehnica n
sandwich)
Atrofia maxilar sever (clasa a Vl-a
Cawood) genereaz un dezechilibru n
arhitectura maxilo-facial i n proporia etajelor
feei. Deficitul osos mpiedic inseria
implanturilor iar relaiile intermaxilare
modificate determin protruzia mandibulei,
pseudoprognatism i anomalie de clasa a lll-a.
Pentru corecia acestor cazuri extreme se
intervine chirurgical prin osteotomia maxilarului
Le Fort I, urmat de plasarea blocului osos n
diastazisul creat (gref osoas tip Inlay). Se
redimensioneaz astfel etajul mijlociu al feei
(Fig. 6. 7).
Aceast tehnic a fost descris n 1989
de ctre Sailer. Acelai autor inser i
implanturile postchirurgical imediat
22
.
Dezavantajele sunt date de complexitatea
procedeului chirurgical, riscul fracturrii osului
maxilar, resorbia grefonului i recidiva. Pentru
toate acestea se prefer grefele de apoziie, ce
ofer o mai bun protecie a osului, deoarece
implanturile i ncrcarea protetic se realizeaz
ulterior.
Osteoplastia procesului alveolar cu
gref de os fragmentat i plasa din titan
Boyne descrie n 1985 tehnica
reconstruciei osoase cu os fragmentat i plas
de acoperire din titan
23
. Procedeul permite att
conformarea ct i stabilitatea tridimensional
a materialului grefat, fiind indicat pentru toate
tipurile de atrofii, dar n special n atrofiile mixte
verticale i orizontale. Utilizarea n astfel de
cazuri a blocurilor osoase ar conduce la resorbii
rapide. De asemenea, se indic n reconstrucia
defectelor reziduale dup extirparea unor
chisturi de dimensiuni mari sau a unor tumori
benigne. Plasa din titan se poate conforma att
preoperator, pe modelul de ghips sau pe
modelul stereolitografic al pacientului ct i
intraoperator. Osul grefat se protejeaz cu
aceast plas fixat cu microuruburi. Dup 3-4
luni se reintervine pentru ndeprtarea plasei de
titan i inseria implanturilor (Fig. 6. 8).
Un potenial risc l constituie dehiscena
plgii, cu descoperirea plasei, supuraia i
necroza. De aceea, este important ca lamboul
decolat s fie suficient de mare pentru a permite
acoperirea i sutura fr tensiune.
Elevarea mucoasei sinuzale (sinus lifting)
Sinusul maxilar se situeaz n regiunea
posterioar maxilar. Edentaia este urmat de
expansiunea volumetric a acestei caviti i de
aceea, pentru inseria implanturilor uneori este
necesar adiie de os, inferior sub membrana
sinuzal.
Tehnica a fost publicat n 1986 de
Tatum
24
i modificat ulterior de Boyne, care a
utilizat os spongios iliac ca material de adiie
25
.
n 1987, Misch realizeaz o clasificare a
crestelor alveolare dup dimensiune i grad de
atrofie
26
:
Tipul I: Dimensiunea crestei alveolare
este mai mare sau egal cu 10 mm. Permite
inseria implanturilor cu aceast lungime sau
mai mari dup sinus lifting, prin abord nchis,
subantral, cu osteotomul;
Tipul ll: Dimensinea este cuprins ntre 8-
10 mm. Procedeul chirurgical este similar celui
descris anterior;
Tipul III: Dimensiunea este cuprins ntre
4 i 8 mm. Se indic ridicarea membranei
sinuzale, prin abord deschis i adiia de os. n
acelai timp chirurgical se inser i implanturile;
Tipul IV: Dimensiune mai mic de 4 mm.
Se abordeaz deschis sinusul maxilar, se ridic
membrana i se aplic grefa osoas. Inserarea
implanturilor se realizeaz ulterior.
Sinus-lifting nchis
Tehnica a fost descris n 1994 de
Summers
21
. Const n ascensionarea
progresiv a planeului sinuzal cu ajutorul
osteotomului introdus transalveolar. Dispozitivul
permite expansiunea osoas att transversal ct
i vertical, ridicnd astfel podeaua sinuzal pn
la o dimensiune ce permite inseria ulterioar a
implanturilor. Se completeaz cu material de
adiie. Inconvenientul este dat de riscul
perforrii mucoasei sinuzale, iar aportul osos
prin adiie nu poate depi 2-3 mm n
dimensiune. A fost descris i tehnica
endoscopic de sinus-lifting nchis (Fig. 6. 9).
Sinus-lifting deschis prin abord
lateral
Se incizeaz gingivomucoasa de-a lungul
crestei alveolare, din zona canin pn n
regiunea tuberozitar i se decoleaz lamboul
mucoperiostal avnd pedicul superior. La nivelul
peretelui anterior sinuzal, se creeaz cu
instrumentarul rotativ o fereastr osoas, avnd
limita inferioar la 2-3 mm deasupra planeului
sinuzal. Pentru acest procedeu cel mai indicat
este dispozitivul piezoelectric.
Se fractureaz uor fragmentul osos
delimitat i se mpinge atent spre interior i
superior, pentru a nu perfora mucoasa sinuzal
Schneider, ce tapeteaz podeaua sinuzal.
Pentru decolarea complet, se utilizeaz
i instrumentarul manual, apoi n spaiul creat
se introduce materialul de adiie sau
biomateriale n amestec (spre exemplu os
fragmentat combinat cu alte biomateriale,
matrice osoas demineralizat de origine
animal, n amestec cu os autogen)
18
. n
defectele mari, osul autolog fragmentat, n
amestec cu os demineralizat, a dat cele mai
bune rezultate
29
.
Tehnica sinus-lifting este simpl i
permite reabilitarea prin implanturi, n cazul
atrofiei maxilare n zonele posterioare.
Implanturile se aplic n acelai timp chirurgical
sau ulterior, n funcie de dimensiunea vertical
a crestei alveolare (Fig. 6. 10, 6. 11, 6. 12).
Printre Contraindicaiile locale,
enumerm sinuzita maxilar, rinita alergic,
radioterapia n regiunea oro-maxilo- facial. Ca
i complicaie intraoperatorie menionm
perforarea membranei sinuzale. Perforaiile mici
se nchid spontan, n schimb cele care depesc
5 mm necesit acoperirea cu membrane
resorbabile. Sinuzita maxilar este o posibil
complicaie postoperatorie tardiv.
Grefele Inlay-Onlay (tehnica mixt)
Cazurile clinice cu atrofie maxilar
accentuat pot beneficia de tehnici combinate,
ce folosesc grefe osoase integre sau
fragmentate, la nivelul planeului sinuzal i
grefele de apoziie plasate pe rebordul alveolar.
Osul maxilar se redimensioneaz astfel, att n
sens transversal ct i vertical.
Reconstrucia cu gref osoas a
rebordului alveolar mandibular
Osteoplastia procesului alveolar
mandibular se realizeaz mai rar, deoarece
regiunea interforaminal permite aplicarea
implanturilor fr alte intervenii.
Procedeele chirurgicale sunt similare cu
cele utilizate la maxilar. Anumite particulariti
anatomice - prezena canalului mandibular i a
nervului mentonier - impun tehnici suplimentare
(spre exemplu transpoziia nervului mentonier).
Grefele osoase de apoziie (onlay) n bloc
reconstruiesc procesele alveolare cu atrofie de
tip transversal (Fig. 6. 13).
Pot fi utilizate i pentru crestele cu atrofie
mixt-vertical i orizontal, dar resorbia este
rapid. Ca alternativ, se poate folosi grefa de
os fragmentat acoperit cu plas de titan, dei
situaiile ce implic dehiscena sunt frecvente.
n caz de atrofie accentuat, se pot folosi
tehnici combinate cu grefe de apoziie att la
nivelul crestei alveolare ct i pe bazilara
mandibular.
Elongaia osoas dirijat
(osteodistrcia) n implantologie
Aceast tehnic, descris de llizarov n
1958
30
, are la baz principiul osteogenezei prin
elongarea progresiv a diastazisului osos. Dup
osteotomie, se separ lent cele dou fragmente
osoase, pentru ca procesul de neoapoziie
osoas s se desfoare progresiv. Aceast
tehnic a fost aplicat iniial la oasele lungi i
apoi la oasele cranio-faciale, n special la
procesele alveolare.
Procedeul const n aplicarea unui
dispozitiv distractor care, dup osteotomia
rebordului alveolar, ndeprteaz lent cele dou
segmente. Exist dispozitive de tip intraosos
pentru defectele mici i de tip juxtaosos pentru
defectele mari
31
32
.
Pentru aplicarea acestuia se incizeaz
gingivomucoasa crestei alveolare i se traseaz,
pe suprafaa osoas, linia de osteotomie. Se
aeaz osteodistractorul pentru a marca locul
viitoarelor uruburi, dup care se ndeprteaz.
Se practic osteotomia i se repoziioneaz
dispozitivul, care se fixeaz cu uruburi n
orificiile prestabilite. Se verific mobilitatea
segmentelor osoase, prin activarea
osteodistractorului, dup care se revine la
poziia 0. Se sutureaz. Dup aproximativ apte
zile se activeaz dispozitivul ntr-un ritm de 1
mm/zi. La sfritul perioadei de consolidare,
dup 8-10 sptmni, se ndeprteaz i se
aplic implanturile.
Tehnica osteodistraciei alveolare se indic
n redimensionarea vertical a crestei, n condiiile
unui os bazilar suficient, pentru ca osteotomia s
nu compromit continuitatea osoas. La maxilar
se indic n atrofii verticale, dar procedeul este
limitat de prezena foselor nazale i a sinusului
maxilar, motiv pentru care se prefer osteoplastia
de adiie dup sinus-lifting.
La mandibul, se aplic n special n zona
interforaminal. Zonele posterioare au
contraindicaie relativ prin prezena canalului
mandibular. Dezavantajele in de costul i
complexitatea tehnicii, precum i de perioada
lung n care se obine rezultatul vizat.
Printre complicaii enumerm resorbia
fragmentelor cuprinse n osteodistractor, lezarea
nervului alveolar inferior, dehiscene i
descoperirea dispozitivului, fractura mandibulei
n cursul osteotomiei.
Dac vectorul dup care se face
osteodistracia are o direcie incorect, atunci i
fragmentul osos va fi malpoziionat.
Transpoziia nervului alveolar inferior
Atrofia osoas n zonele posterioare ale
mandibulei, implic apropierea canalului
mandibular de cresta alveolar i implicit riscul
lezrii nervului n momentul aplicrii implanturilor.
Noile implanturi au fost mbuntite ca i aspect,
pentru a favoriza osteointegrarea, aa nct i cele
mai mici (de 6 mm) s-au aplicat cu bune rezultate.
Dar pentru zonele mandibulare atrofiate, chiar i
acestea nu pot fi aplicate fr riscuri sau, de cele
mai multe ori, nu sunt indicate din cauza
disproporiei implant-microprotez. Atunci cnd
este imposibil osteoplastia procesului alveolar
pentru c ngusteaz spaiul protetic, nervul se
repoziioneaz lateral.
Dup incizia fibromucoasei i expunerea
larg a nervului mentonier, repoziionarea se
poate realiza prin dou proceduri:
Abord anterior i transpoziia nervului
La nivelul orificiului mentonier se
decoleaz nervul, dup care se practic
osteotomia de jur-mprejurul orificiului. Se
frezeaz i se ndeprteaz osul lateral de canal.
Pentru a facilita ieirea nervului din canalul
mandibular, se secioneaz ramul incisiv. Odat
nervul eliberat, se aaz lateral n prile moi.
Pe acea zon osoas, se aplic implantul fr
grefare osoas prealabil.
Abord lateral i fenestraia osoas, cu
deplasarea lateral a nervului
Prin osteotomie se creeaz o fereastr
osoas cortical posterior de gaura mentonier.
Prin acel orificiu se tracioneaz nervul n afara
canalului, dup care se ancoreaz implantul.
Postoperator imediat, pot aprea
tulburri neurosenzoriale, dar care se remit n
timp
33
34
. Tulburrile permanente semnific
secionarea nervului i de aceea aceast metod
are indicaii limitate.
1. Brnemark PI, Breine U, Adell R, Hanson BO, Lindstrom
J, Ohlsson A: Intraosseous anchorage of dentat prosthe-
sis. l. Experimental studies. Scand J Plast Reconstr Surg
1969; 3: 81-100
2. Brnemark PI, Hansson BO, Adell R et al: Osseointe-
grated implants in the treatment of the edentutous jaw. Ex-
perience from a 10-year period. Scand I Plast Reconstr Surg
1977; 16: 1-132
3. Ledermann PD: The new Ledermann Screw. In: Osseoin-
tegrated implants. Vol ll Implants in Oral and ENT Surgery.
Ed. G Heimke, CRC Press 1990; 131-155
4. Schliephake H, Reiss G, Urban R, Neukam S: Metal re-
lease from titanium fixtures during placement in the
mandible: An experimental Study. Int J Oral Maxillofac Im-
plants 1993; 8: 502-511
5. Chiapasco M, Gatti C, Rossi E, Haefliger W, Markwalder
TH: Implant retained mandibular overdentures with in-
mediate loading. A retrospective multicenter Study on 226
consecutive cases. Clin Oral Implants Res 1997; 8: 41-57
6. Acero), De Paz V: Implantes inmediatos. Carga precoz.
n: Navarro C (ed. ): Tratado de Cirugfa Oral y Maxilofacial,
Aran Ediciones, Madrid 2004: 141-151
7. Cawood, J, Howelt A: A classification of the edentulous
jaws. Int. J Oral Maxillofac. Surg 1988; 17: 232-6
8. Misch C: Bone classification, training keys to implant
success. Dent Today 1989; 8: 39-44
9. Malevez C, Abarca M: Clinicaloutcomeof 103 consecu
tive zygomatic implants: a 6-48 months follow-up Study.
Clin Oral Impl Res 2004; 15: 18-22
10. Camargo PM, Lekovic V, Weinlaender M, Vasilic N,
Madzarevic M, Kenney EB: Piatelet-rich plasma and bovine
porous bone mineral combined with guided tissue regen-
eration in the treatment of intrabony defects in humans. J
Periodontal Res. 2002; 37(4): 300-6
11. Summers RB: A new concept in maxillary implant sur
gery: the osteotome technique. Compend Conin Educ
Dent. 1994; 15: 152-162
12. Sethi A, Kaus T: Maxillary ridge expansion with
simultaneous implant placement: 5-year results of an
ongoing clinical Study. Int j Oral Maxillofac Implants.
2000; 15: 491-499
13. Breine U, Branemark PI: Reconstruction of alveolar jaw
bone. An experimental and clinical Study of immediate and
preformed autologous bone grafts in combination with os-
seointegrated implants. Scand J Plast Reconstr Surg
1980; 14: 23
14. Tong DC, Rioux K, Drangsholt M, Beirne OR: A review
of survival rates for implants placed in grafted maxillary si-
nuses using meta-analysis. Int j Oral Maxillofac Implants.
1998 Mar-Apr; 13(2): 175-82
15. Cawood ]l, Stoelinga PJW: International Research Group
on Reconstructive Preprosthetic Surgery. Int J Oral
Maxillofac Surg 2000; 29: 159-162
16. Nystrom E Ahlqvist J, Gunne j, Kahnberg KE: 10-year
follow-up of onlay bone grafts and implants in severely re-
sorbed maxillae. 2004; 33: 258-262
17. Schliephake H, Neukam FW, Wichmann M: Survival
analysis of endosseous implants in bone grafts used for
the treatment of severe alveolar ridge atrophy. J Oral
Maxillofac Surg 1997; 55: 1227-33
18. Baladron J, Junquera LM, Diaz JC: Injertos oseos en
cirugia implantologia. n: Navarro C (ed. ): Tratado de
Cirugfa Oral y Maxilofacial, Aran Ediciones, Madrid
2004; 153-172
19. OKeefe RM, Riemer BL, Butterfield SL: Harvesting of
autogenous cancellous bone graft from the proximal tibial
metaphysis: a review of 230 cases. J Orthop Trauma
1991; 5: 469-74
20. Hughes CW, Revington PJ: The proximal tibia donor site
in cleft alveolar bone grafting: experience of 75 consecutive
cases. J Cranio Maxillofac Surg 2002; 30: 12-16
21. Collins TA, Brown GK, Johnson N, Masey JA, Nunn BD:
Team management of atrophic edentulism with autoge
nous inlay, veneer and split grafts and endosseous im
plants: case reports. Quintessence Int 1995; 26: 79-93
22. Sailer HF: A new method of inserting endosseous im
plants in totally atrophic maxillae. J Cranio - Maxillofacial
Surg 1989; 17. 299-305
23. Boyne PJ, Cole MD, Stringer D, Shafqat JP: A technique
for osseous restoration of deficient edentulous maxillary
ridges. J Oral Maxillofac Surgery 1985; 43: 87-91
24. Tatum H: Maxillary and sinus implant reconstruction.
Dent Clin North Am 1986; 30: 207-229
25. Boyne PJ, James RA: Grafting of the maxillary sinus floor
with autogenous marrow and bone. J Oral Surgery 1980;
38: 613-618
26. Misch C: Maxillary sinus augmentation for endosteat
implants. Organized alternative treatment plns. Int J Oral
Implant 1987; 4: 49-58
27. Summers RB: The osteotome technique. Less invasive
methods of elevating the sinus floor. Compend Conin Educ
Dent 1994; XV (6)
28. Esposito M, Grusovin MG, Coulthard P, Worthington
HV: The efficacy of various bone augmentation procedures
for dental implants: A Cochrane systematic review of ran-
domized controlled clinical trials. Int J Oral Maxillofac Im
plants 2006; 21 (5): 696-710
29. Acero J, De PazV, ConcejoC, Fernandez A: Tratamiento
del maxilar posterior atrofico mediante la tecnica de
elevacion de seno maxilar y colocacion de implantes
dentales. RCOE. online. 2002; 7 (1): 35-42
30. Ilizarov GA: The principles of the llizarov method. Bull
Hosp Joint Dis Orthop Inst 1958; 48: 1
31. Enislidis G, Fock N, Ewers R: Distraction osteogenesis
with subperiosteal devices in edentulous mandibles.
British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2005; 43:
399-403
32. Chiapasco M, Romeo E, Casentini P: Alveolar distrac
tion osteogenesis vs. vertical guided bone regeneration for
the correction of vertically deficient edentulous ridges: a
1-3-year prospective Study on humans. Clin Oral Implants
Res. 2004; 15: 82-95
33. Haers P, Sailer HF: Neurosensory function alter later-
alization of the inferior alveolar nerve and simultaneous
insertion of implants. Oral Maxillofac Surg Clinics North
Am 1994; 7(4): 707-716
34. Acero ), De Paz V, Nunez J, Fernandez J, Molina LF:
Tecnica de transposicion del nervio dentario inferior en
implantologia mandibular. Archiv Odonto-Estomatol 1998;
14(8): 451-458
Etiologie
Regiunea oro-maxilo-facial este frecvent
sediul unor procese supurative. Amploarea
acestora este variabil, de la infecii limitate
(abcesul spaiului vestibular) pn la infecii de
o gravitate deosebit (flegmonul planeului
bucal), care poate pune n pericol viaa
bolnavului.
Flora microbian implicat n supuraiile
cervico-faciale este polimorf, mixt i
nespecific (streptococi i stafilococi gram-
pozitivi, bacterii gram-pozitive i negative,
germeni aerobi i anaerobi)
2
. Supuraiile oro-
maxilo-faciale sunt n proporie de 87%
plurimicrobiene i doar 13% monomicrobiene
3
.
Germenii cel mai frecvent implicai sunt
Streptococul beta-hemolitic, Stafilococul
auriu i Pseudomonas aeruginosa. Flora
cauzal este dominat att cantitativ ct i
calitativ de germenii aerobi fa de cei anaerobi
4
.
n saliva uman s-au depistat IO
9
germeni
ntr-un ml de saliv i un numr de 300 de
tulpini diferite
5
. Aceast flor microbian
saprofit este responsabil de antagonizarea
germenilor patogeni, ea incluznd i numeroi
germeni condiionat patogeni. Aceti germeni
devin nocivi numai n condiiile pierderii
echilibrului ntre gazd i microbiocenoza
habitual sau n cazul ptrunderii lor la nivelul
prilor moi cervico-faciale.
Numrul i virulena germenilor cauzali
joac un rol major n rapiditatea extinderii
procesului supurativ de-a lungul spaiilor
fasciale.
Streptococii genereaz enzime de tipul
streptokinazei i hialuronidazei, care depolime-
rizeaz fibrina i substana fundamental a
esutului conjunctiv de susinere al gazdei.
Astfel se faciliteaz difuzarea infeciei de-a
lungul planurilor anatomice, cu apariia unui
tablou clinic de supuraie difuz de tipul fleg-
moanelor.
n schimb, stafilococul auriu determin
apariia unei colecii limitate (abces) deoarece
echipamentul su enzimatic include coagulaze
ce transform fibrinogenul n fibrin, limitnd
astfel extinderea procesului supurativ.
Mecanismele patogene care stau la baza
supuraiilor perimaxilare sau ale spaiilor
fasciale sunt
6
:
1. calea transosoas prin care un proces
patologic periapical migreaz de-a lungul
canalelor Hawers, ajungnd subperiostal. Dup
decolarea i erodarea periostului apare tabloul
clinic de supuraie periosoas sau de supuraie
a spaiilor fasciale primare. Procesul supurativ
difuzeaz ntotdeauna transosos, pe calea
minimei rezistene, respectiv pe direcia n care
procesul alveolar are dimensiunea cea mai
redus.
2. calea submucoas care estentlnitn
parodontopatiile marginale profunde sau n
accidentele de erupie dentar. Colecia
supurat difuzeaz ntre os i fibromucoas
acoperitoare, dnd natere supuraiilor
periosoase sau de spaii fasciale primare.
3. calea direct care este ntlnit n
traumatismele cu retenie de corpi strini
precum i n cazul punciilor septice".
4. calea limfatic n care infeciile faringo-
amigdaliene i dento-parodontale difuzeaz
direct n ganglionii locali sau loco-regionali.
Supuraiile din sfera oro-maxilo-facial
pot fi determinate de
1
:
patologia dento-parodontal
complicaiile tratamentelor stomatologice
complicaiile anesteziei loco-regionale
complicaiile extraciei dentare
traumatisme cranio-faciale
corpi strini ptruni accidental prin mucoas
sau tegumente
stafilococii cutanate extinse la nivelul spaiilor
fasciale nvecinate
litiaza glandelor salivare n stadiul de abces
salivar
osteomielita oaselor maxilare
infecii faringo-amigdaliene
tumori osoase benigne (chisturi) sau maligne
(cu zone necrotice centrale) ce se pot suprain-
fecta, extinzndu-sen spaiile fasciale vecine.
Procesul supurativ cantonat iniial
periapical erodeaz cortical osoas cea mai
subire i ajunge la nivelul prilor moi
periosoase. Evoluia spre o supuraie periosoas
sau spre o supuraie a spaiilor fasciale este
influenat de relaia topografic dintre locul n
care procesul supurativ a erodat cortical osoas
i inseriile musculare de la nivelul maxilarului
sau mandibulei, sistematizat de Peterson
7

(Tabelul 2.1).
Spaiile fasciale care pot fi afectate direct
de procesul supurativ dup difuziunea sa
transosoas i erodarea corticalei, se numesc
spaii fasciale primare. Ele sunt vecine cu
zona proceselor alveolare ale maxilarului i ale
mandibulei.
n lipsa tratamentului adecvat, supuraia
se extinde de la spaiile fasciale primare la
spaiile fasciale secundare. n cazul afectrii
acestora infecia devine sever, iar complicaiile
i morbiditatea se amplific.
Amploarea proceselor supurative depinde
i de tipul i virulena agentului patogen, de
poarta de intrare, intervalul scurs de la apariia
primelor simptome, starea loco-regional a
prilor moi dar i de statusul general i
capacitatea de aprare a organismului.
Tabelul 2.1.
Dintele
implicat
Locul unde
este perforat
cortical
osoas
Raportul
perforaiei
cu inseriile
musculare
Muchiul
implicat
Localizarea
abcesului
Maxilar
Incisivul central vestibular inferior orbicularul gurii vestibular
Incisivul lateral
vestibular
palatinal
inferior orbicularul gurii vestibular
palatinal
Caninul
vestibular
vestibular
inferior
superior
ridictorul unghiului gurii
ridictorul unghiului gurii
vestibul
spaiul canin
Premolarii
vestibular
palatinal
inferior buccinator vestibul
palatinal
vestibular inferior buccinator
vestibul
spaiul bucal palatinal
Molarii vestibular
palatinal
superior buccinator
Mandibula
Incisivii
vestibular superior mental vestibul
vestibular inferior mental spaiul mentonier
Caninul vestibular superior cobortorul unghiului gurii vestibul
Premolarii vestibular superior buccinator vestibul
vestibular superior buccinator vestibul
Molarul 1 vestibular inferior buccinator spaiul bucal
lingual superior milohiodian spaiul sublingual
Molarul 2
vestibular
vestibular
lingual
lingual
superior
inferior
superior
inferior
buccinator
buccinator
milohioidian
milohioidian
vestibul
spaiul bucal
spaiul sublingual
spaiul
submandibular
Molarul 3 lingual inferior milohioidian
spaiul
submandibular
Forme anatomo-patologice
Din punct de vedere anatomo-patologic,
supuraiile pot fi clasificate n: celulit acut,
celulit cronic, abces i flegmon.
Celulita acut
Celulita acut este expresia clinic a unei
inflamaii seroase, presupurative i reversibile. Se
caracterizeaz prin vasodilataie, creterea
permeabilitii vasculare, marginaie leucocitar i
formarea unui exsudat proteic ce coninen etapele
iniiale un numr redus de celule inflamatorii. Clinic
apare o tumefacie dureroas n dreptul factorului
cauzal dentar cu tendin extensiv. Tegumentele
acoperitoare sunt congestionate, iar starea
general este moderat alterat, cu febr i frison.
Celulita acut se poate remite spontan sau dup
suprimarea factorului cauzal i antibioterapie.
Celulita cronic
Celulita cronic apare cnd organismul
reuete s stagneze inflamaia acut i s
neutralizeze noxele. Prin limitarea procesului
inflamator, exsudatul se va mbogi cu
numeroase leucocite i fibrinogen dispus n
reea. Clinic se constat un infiltrat pstos,
moderat dureros, legat de factorul cauzal dentar
printr-un cordon fibros decelabil la palpare.
Starea general nu este septic. Celulita cronic
se remite dup suprimarea factorului cauzal
dentar (Fig. 7.1).
Abcesul
Abcesul este o colecie supurat limitat.
Necroza tisular apare ca urmare a
microtrombozelor urmate de grave tulburri ale
microcirculaiei sangvine dar i ca urmare a
efectului direct al enzimelor bacteriene asupra
esuturilor. Granulocitele sunt atrase n zona
inflamat de leucotoxinele stafilococice i
elibereaz enzime proteolitice care lizeaz
esuturile necrotice formndu-se exsudatul
purulent ce este delimitat de esuturile vecine
printr-o barier piogen cu numeroase
granulocite i macrofage. Clinic tumefacia
deformeaz regiunea, palparea este dureroas
i se deceleaz fluctuen (Fig. 7.2).
Tegumentele acoperitoare sunt
congestionate, destinse i lucioase. Starea
general este alterat cu febr, frison,
tahicardie, tulburri ale diurezei. Tratamentul
const n incizia i drenajul coleciei supurate,
urmat de suprimarea factorului cauzal dentar.
Abcesele netratate pot evolua spre fistulizare,
momentn care simptomatologia se amelioreaz
parial. Ele pot difuza n spaiile vecine sau pot
determina infecii osoase nespecifice (osteit,
osteomielit).
Flegmonul
Flegmonul este o supuraie difuz cu
caracter extensiv, n care nu exist o colecie
supurat. Se caracterizeaz prin tromboz
septic vascular, necrozntins cu apariia de
sfacelei prezena bulelor gazoase. Flegmoanele
feei (flegmonul planeului bucal i flegmonul
difuz hemifacial) se remarc printr-o tumefacie
masiv, dur (lemnoas") cu crepitaii gazoase,
iar tegumentele acoperitoare sunt destinse,
cianotice sau livide. Starea general este
marcat de prezena sindromului toxico-septic.
Sindromul toxico-septic se instaleaz
atunci cnd la infecie se asociaz unul sau mai
multe din urmtoarele semne:
1. Generale
Temperatura mai mare de 38C sau mai mic
de 36C
Alterarea statusului mental
Alura ventricular mai mare de 90 sau peste
de dou ori valoarea normal
Tahipnee
Edeme clinice
Hiperglicemie n absena diabetului
2. Inflamatorii
Leucocitoz sau leucopenie sau forme imature
peste 10%
Proteina C reactiv sau procalcitonina
depind de dou ori valoarea normal
3. Hemodinamice
Tensiunea arterial sistolic mai mic dect 90
mm HG sau sczut cu mai mult de 40% din
valoarea normal
4. Disfuncii de organ (insuficien
pulmonar, hepatic, renal, cerebral)
Hipoxie arterial
Oligurie (sub 0,5 ml/kg corp/h)
Creatinin mai mare de 2 mg/dl
Trombocite mai puin de 100.000/mm
3
5. Scderea perfuziei tisulare
Tratamentul va urmri reechilibrarea strii
generale a pacientului, incizia i drenajul tuturor
spaiilor fasciale implicate n procesul supurativ
difuz i ndeprtarea factorului cauzal dentar.
Flegmoanele tratate necorespunztor au o
evoluie letal, extinzndu-se rapid spre baza
craniului sau mediastin.
Principii generale
de tratament n supuraiile
oro-maxilo-faciale
Considerm necesar stabilirea urmtoare
lor criterii n conduita terapeutic a supuraiilor oro-
maxilo-faciale:
1. Supuraia este o urgen medico-
chirurgical, iar tratamentul trebuie s fie
precoce i complex (chirurgical, antibioterapie,
reechilibrare hidroelectrolitic).
2. Incizia se practic n zone declive
pentru a permite drenajul gravitaional. Excepie
fac cazurile n care necesitile estetice sunt
mari, inciziile fiind practicate n zone estetice.
3. Incizia nu se practic n zonele centrale
ale tumefaciei slab vascularizate.
4. Alegerea locului de incizie trebuie s
in cont de spaiile anatomice afectate, de o
eventual evoluie n spaiile fasciale vecine, de
structurile vitale prezente la acel nivel, de tipul
de drenaj, de posibilele sechele postoperatorii.
5.Incizia trebuie s faciliteze abordarea
spaiilor fasciale afectate, dar i a spaiilor
fasciale vecine ce ar putea fi afectate de extensia
supuraiei.
6. Inciziile cutanate sunt largi pentru a
facilita accesul operatorului i drenajul coleciei
purulente precum i evacuarea esuturilor
necrozate.
7. Disecia practicat pentru drenaj este
boant.
8. Drenajul supuraiei se practic prefe
rabil cu tuburi fixate la tegument sau mucoas.
Drenajul trebuie s permit evacuarea coleciei
purulente dar i splturile antiseptice. Tuburile
de dren se menin 24-72 de ore, pn cnd
secreia purulent diminueaz semnificativ sau
nu mai este prezent n plag.
9. Splturile antiseptice efectuate sunt
unidirecionale.
10. Tratamentul cauzal poate fi conser
vator sau radical, n funcie de amploarea
procesului supurativ, dar i de starea dintelui
cauzal ce se apreciaz n urma examenului clinic
i radiologic.
Tratamentul conservator al dintelui cauzal
const n chiuretajul periapical cu rezecie apical
i sigilarea suprafeei de seciune a rdcinii, el se
aplic numai dup remiterea fenomenelor
inflamatorii acute. Aceast procedur terapeutic
este precedat de drenajul endodontic ce se
efectueaz n timpul episodului acut.
Tratamentul radical const n extracia
dintelui cauzal i ndeprtarea prin chiuretaj a
leziunii periapicale.
11. Tipul de anestezie pentru incizia
supuraiilor se alege dup anumite criterii:
Anestezia loco-regional este indicat
n urmtoarele situaii:
abcese periosoase fr implicarea spaiilor
fasciale secundare;
n cazul pacienilor care refuz anestezia
general;
n cazul supuraiilor la pacieni cu stare
general alterat, cnd anestezia general este
contraindicat, tratamentul chirurgical fiind o
urgen;
Anestezia generala este indicat n
urmtoarele situaii:
abcese de spaii fasciale;
n supuraii cu evoluie extensiv i rapid,
cnd este necesar explorarea spaiilor fasciale
nvecinate;
pacieni necooperani, inclusiv copii cu vrste
sub zece ani;
12. Antibioterapia se asociaz
tratamentului chirurgicaln urmtoarele situaii:
pacieni imunocompromii;
pacieni n vrst;
supuraii cu evoluie extensiv i rapid;
supuraii n spaiile fasciale secundare, pro
funde, multiple;
supuraii perimandibulare cu evoluiendelun-
gat;
stare general alterat, cu febr peste 38 C,
tulburri de respiraie;
13. Antibioterapia de prim intenie
utilizeaz antibiotice uzuale, de preferin n
asociere eficace pe flora aerob i anaerob.
14. Antibioterapia intit conform
antibiogramei se indic n urmtoarele condiii:
tratamentul iniial antibiotic ineficient;
evoluie rapid sever, dup antibioterapia de
prim intenie i tratament chirurgical;
supuraii care intereseaz spaiile fasciale
secundare, profunde, multiple;
pacieni cu alergie la antibioticele uzuale
administrate empiric;
pacienii n vrst, imunocompromii sau cu
afeciuni sistemice;
supuraii perimandibulare (risc de osteomie
lit);
supuraii trenante, cu evoluie ndelungat, cu
repetate tratamente antibiotice n antecedente;
15. Vindecarea plgilor chirurgicale se va
realiza per secundam.
Clasificarea infeciilor
oro-maxilo-faciale
A. Infecii nespecifice
. Infecii periosoase
spaiul vestibular
spaiul palatinal
spaiul corpului mandibular
2. Infeciile spaiilor fasciale
a) primare maxilare
bucal
canin
infratemporal
b) primare mandibulare
bucal
submandibular
submentonier
sublingual
c) secundare
maseterin
pterigomandibular
temporal superficial i profund
laterofarigian
prevertebral
parotidian
d) localizri particulare
abcesul limbii
abcesul orbitei
3. Supuraii difuze
flegmonul planeului bucal
flegmonul difuz hemifacial
4. Fasciite necrozante
5. Limfadenite
acute
cronice
6. Infecii osoase
osteoperiostit
osteit
osteomielit
- supurat acut
- supurat cronic
- nesupurat
osteonecroz
B. Infecii specifice
1. Actinomicoz
2. Sifilis
3. TBC
Infecii periosoase
Infeciile periosoase pot fi cantonate n
urmtoarele spaii:
spaiul vestibular;
spaiul corpului mandibulei;
spaiul palatinal;
Spaiul vestibular
Delimitare
medial: mandibul sau maxilarmpreun cu
periostul acoperitor;
lateral: mucoasa vestibular;
superior: m. buccinator;
anterior: muchii intrinseci ai buzelor;
posterior: spaiul maseterin i laterofaringian;
Etiologie
Supuraiile spaiului vestibular sunt
consecina exteriorizrii infeciilor periapicale.
Erodarea corticalei osoase vestibulare poate fi
localizat:
deasupra inseriei m. buccinator la
mandibul n zona posterioar;
deasupra inseriei m. mental la mandibul
n zona anterioar;
sub inseria m. buccinator la maxilar n
zona posterioar;
sub inseria m. ridictor al buzei i aripii
nasului la maxilar n zona frontal;
Aspecte clinice
Din punct de vedere evolutiv, putem
surprinde dou faze: subperiostal i submucoas.
Faza subperiostal este dominat de
dureri intense, continue, date de distensia
periostului. Fibromucoas corespunztoare
dintelui cauzal este congestionat i
edemaiat, decelndu-se o tumefacie fr
limite precise, dureroas la palpare (Fig. 7.3).
n faza submucoas durerile scad n
intensitate, tumefacia capt un caracter
localizat decelndu-se la palpare o zon de
fluctuen. Edemul inflamator de nsoire ne
poate orienta spre stabilirea factorului cauzal
dentar. De exemplu aspectul de buz de tapir
apare cnd punctul de plecare al supuraiei este
reprezentat de dinii frontali maxilari. n
abcesele vestibulare care au ca punct de plecare
molarii mandibulari pacienii prezint trismus.
Starea general este discret alterat cu febr
moderat i agitaie.
Diagnostic diferenial
chistul de maxilar n faza de
exteriorizare, al crui tablou clinic nu include
semne inflamatorii;
chistul de maxilar suprainfectat, n care
deformarea osoas precede semnele
inflamatorii, iar examenul radiologic precizeaz
diagnosticul;
Tratament
Tratamentul const n incizia i drenajul pe
cale oral a coleciei supurate, urmat dup
rezoluia fenomenelor inflamatorii acute de
tratamentul dintelui cauzal (extracie sau
tratament chirurgical conservator). Incizia va fi
plasat longitudinaln vestibulul bucal, decliv de
colecia supurat. Astfel, inciziile din vestibulul
superior sunt localizate ct mai aproape de
fibromucoas fix, n timp ce inciziile din
vestibulul inferior sunt cantonate ct mai aproape
de fundul anului vestibular. Dup evacuarea
coleciei supurate se va plasa o lam de dren
pentru 24-48 de ore. Inciziile plasate incorect pot
leza structuri anatomice din vecintatea
apexurilor dinilor cauzali. Astfel poate fi lezat sau
secionat nervul infraorbital cnd abcesul
vestibular a avut ca punct de plecare caninul
maxilar. Nervul mentonier poate fi interesat n
timpul inciziei unui abces vestibular al crui dinte
cauzal este unul din premolarii mandibulari.
Tratamentului chirurgical i se asociaz
analgezice i AINS. Antibioterapia se va
administra doarn cazul n care starea general
a pacientului sau afeciunile asociate o impun.
Spaiul palatinal
Procesele supurative palatinale pot fi
localizate mai frecvent la nivelul palatului dur i
mai rarn vlul palatin.
Delimitare
Abcesele palatinale sunt delimitate cra
nial de palatul dur i caudal de periost. Evoluia
supuraiilor este limitat de prezena arcadelor
dentare plasate anterior i lateral, iar rafeul
median mpiedic extinderea infeciei
contralateral.
Etiologie
Supuraiile spaiului palatinal au ca punct
de plecare incisivul lateral maxilar, rdcinile
palatinale ale premolarilor i molarilor maxilari.
(Fig. 7.4)
Aspecte clinice
La nivelul palatului se observ o tumefacie
hemisferic, elastic, extrem de dureroas, cu
fluctuen la palpare n zona central. (Fig. 7.5)
Fenomenele dureroase sunt asemn
toare ca amploare cu cele din faza subperiostal
a abcesului vestibular.
Evoluia nefavorabil a abcesului
palatinal este marcat de extinderea supuraiei
spre vlul palatin, cnd pacientul va prezenta
disfagie, disfonie, dispnee i alterarea strii
generale.
Figura 7.4. Abcesul palatinal - erodarea
corticalei palatinale.
chistul maxilar suprainfectat, n care
simptomatologia acut se supraadaug unei
deformri care a evoluat timp ndelungat, iar
imaginea radiologic evideniaz o radiotrans-
paren bine delimitat;
formaiuni tumorale ale fibromucoasei
palatinale sau ale osului maxilar - nu
prezint semne inflamatorii;
goma luetica- se ncadreaz n simptomato
logia general a afeciunii de baz, examenele
serologice confirmnd diagnosticul;
Tratament
Incizia i drenajul abceselor palatinale
sunt grevate de riscul lezrii arterei palatine i
arterei incisive. Traiectul inciziei va menaja
vasele menionate. Exist mai multe variante de
plasare a inciziei n funcie de locul unde este
cantonat colecia supurat. Astfel, incizia va fi
plasat marginal la nivelul festonului gingival,
dac colecia supurat evolueaz spre marginea
liber a mucoasei. Dup incizie se va ptrunde
cu decolatorul pn la nivelul coleciei supurate.
Evoluia supuraiei spre linia median va
necesita o incizie cu excizia unei poriuni din
mucoasa palatinal n felie de portocal
11
. Ea va fi
plasat spre linia median evitnd lezarea
pachetului vasculo-nervos palatinal mare. Dup
incizie colecia se dreneaz cu o me iodoformat
pentru a evita acolarea prematur a marginilor
inciziei. O atenie deosebit se va acorda
supuraiilor palatinale produse de chisturi
radiculare sau foliculare suprainfectate de
dimensiuni mari. n aceste cazuri o incizie median
n felie de portocal" complic tratamentul
definitiv al formaiunii chistice, favoriznd apariia
Figura 7.5. Aspect clinic al abcesului
palatinal, (cazuistica Prof. Dr. J. Acero)
unei comunicri buco-nazale sau buco-sinusale.
Un drenaj eficient al coleciei supurate nu
necesit antibioterapie, cu excepia unor
pacieni cu afeciuni generale asociate.
Tratamentul va cuprinde de asemenea
suprimarea factorului cauzal dentar.
Spaiul corpului mandibular
(abces peribazilar, perimandibular
extern, semilunar")
Delimitare
Spaiul corpului mandibular este un
spaiu virtual plasat ntre marginea bazilar i
periostul acoperitor.
Etiologie
Aceast supuraie recunoate drept
etiologie parodontitele apicale acute, chisturile
suprainfectate i parodontopatiile marginale
acute ale premolarilor i molarilor mandibulari.
(Fig. 7.6)
Aspecte clinice
Examenul cervico-facial relev o
tumefacie ce face corp comun cu marginea
bazilar i nu permite palparea acesteia spre
deosebire de abcesul paramandibular.
Tegumentele sunt congestionate, destinse i
lucioase, decelndu-se fluctuen la palpare.
(Fig. 7.6a)
Examenul oral dificil de realizat din cauza
trismusului, evideniaz congestia, edemaierea
i mpstarea mucoasei n dreptul dintelui
cauzal. Starea general este alterat cu febr i
tahicardie.
abcesul de spaiu submandibular, n
care tumefacia este situat n treimea
posterioar a corpului mandibular sub
marginea bazilar;
adenita supurat submandibular, n
care debutul este nodular;
tumori suprainfectate ale corpului
mandibular, n care examenul radiologic
este caracteristic;
Tratament
Tratamentul este chirurgical i
medicamentos. Incizia cutanat cu lungimea de
3-5 cm este plasat submandibular, decliv de
colecia supurat la dou limi de deget sub
marginea bazilar evitnd astfel lezarea ramului
marginal al nervului facial. (Fig. 7.7)
Incizia intereseaz tegumentul i esutul
celular subcutanat, apoi se secioneaz platisma
i fascia cervical superficial permind astfel
accesul la colecia supurat. Palparea
instrumental deceleaz zonele rugoase,
deperiostate ale corpului mandibular. Se vor
plasa dou tuburi de politen fixate la tegument
ce se vor menine 24 - 48 de ore, pe care se vor
realiza irigaii cu soluii antiseptice. Tratamentul
medicamentos va fi reprezentat de antibiotice,
analgezice i AINS.
Dup dispariia fenomenelor inflamatorii
acute i remisia trismusului se va ndeprta
factorul etiologic (extracia dintelui cauzal).
Figura 7.6. Abcesul peribazilar: a - aspect clinic; b - aspect radiologic cu evidenierea factorului
cauzal dentar, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Infeciile spaiilor fasciale
Extinderea procesului supurativ dincolo
de barierele anatomice ale spaiului vestibular
(inseriile m. buccinator, m. milohioidian, m.
orbicular al buzelor) duce la implicarea spaiilor
fasciale.
Acest proces se desfoar pe direcia
minimei rezistene, adic de-a lungul esutului
conjunctiv lax i al planurilor fasciale.
Viscerele de la nivelul capului i gtului
suntnvelite de fascii. Fascia cuprinde dou mari
poriuni cea superficial i cea profund.
Fascia superficial acoper m. platisma
(la nivelul gtului), muchii mimicii (sistemul
musculo-aponevrotic subcutanat - SMAS) i m.
epicranian al scalpului (galea aponevrotic).
Fascia cervical profund (FCP) se mparte
ntr-o poriune anterioar, mijlocie i posterioar,
nvelind muchi, vase, nervi i viscere la nivelul
gtului, fiind situat profund de m. platisma
ntinzndu-se de la baza craniului pn la nivelul
bazei gtului. Inferior fascia cervical profund
se continu cu structurile mediastinale ale
toracelui prin apertura toracic superioar.
Poriunea anterioar a fasciei cervicale
profunde este plasat suprahioidian i nvelete
mandibula, muchii masticatori i glanda
parotid (fascia parotideo-maseterin)
8
.
Poriunea mijlocie a fasciei cervicale
profunde nconjoar muchii infrahioidieni, dar
i traheea, laringele, esofagul, glanda tiroid,
nazo-, oro- i laringo-faringele, lund denumirea
de fascie visceral. Ea trece prin apertura toracic
superioar i ajunge n mediastinul superior,
unde continu adventicea esofagului i traheei.
Fascia visceral se prelungete la nivelul
muchilor constrictori ai faringelui, cptnd
denumirea de fascia bucofaringian.
Partea posterioar a fasciei cervicale
profunde nvelete artera carotid, vena jugular
intern i nervul vag i formeaz teaca carotic.
Ea se continu posterior, lund denumirea de
fascie prevertebral i fascie alar.
Fascia prevertebral nvelete n totalitate
musculatura posterioar a gtului (cu excepia m.
trapez) i partea cervical a coloanei vertebrale. Ea
sentinde de ta baza craniului i pn la diafragm,
unde comunic cu mediastinul posterior.
Fascia alar sentinde de la baza craniului
la nivelul lui C6 la T4 unde se unete cu fascia
buco-faringian a poriunii mijlocii a F.C.P. Intre
fascia alar i prevertebral se delimiteaz
spaiul de risc"sau spaiul 4 dup Grodinsky
i Holyoke. Prin spaiul 4, o supuraie de la
nivelul capului i gtului poate difuza rapid n
torace. Fisuri n fascia alar permit extinderea
infeciilor de la spaiul laterofaringian la cel
retrofaringian i de aici la spaiul prevertebral.
Peterson
7
clasific spaiile fasciale n trei
grupe:
spaii fasciale primare maxilare (bucal, canin,
infratemporal);
spaii fasciale primare mandibulare (bucal,
submandibular, submentonier, sublingual);
spaii fasciale secundare (maseterin, pterigo
mandibular, temporal superficial i profund,
laterofaringian, prevertebral);
abces
ramul marginal mandibular
Figura 7.7. Reprezentarea schematic a plasrii liniei de incizie submandibular, pentru a evita
lezarea ramului marginal al mandibulei din nervul facial.
primare maxilare
Spaiul bucal
Delimitare
medial: m. buccinator ce se inser la
nivelul maxilarului i mandibulei;
lateral: tegumentul;
superior: arcul zigomatic;
inferior: spaiul corpului mandibulei i
spaiul submandibular;
anterior: m. zigomatic mare, m. cobortor
al unghiului gurii, spaiul infraorbital;
posterior: rafeul pterigomandibular i
spaiul maseterin;
Lund n considerare criteriile anatomo-
clinice, regiunea bucal este submprit n
spaiul genian i spaiul paramandibular
(poriunea inferioar a spaiului bucal).
Spaiul genian
Spaiul genian este mprit de m.
buccinator, ce se comport ca o diafragm ntr-un
compartiment lateral i unul medial. Compar
timentul lateral (extern) este plasatntre tegument
i buccinator, iar compartimentul medial (intern)
este situat ntre buccinator i mucoasa jugal.
Etiologie
Punctul de plecare pentru supuraiile
spaiului bucal pot fi infeciile dento-
parodontale ale molarilor maxilari i mandi
bulari, mai rar ale premolarilor (Fig. 7.8).
c
Spaiul bucal
Figura 7.8. a - dinii cauzali;
b, c - localizarea abcesului de spaiu genian,
n raport cu m. buccinator.
Aspecte clinice
Examenul clinic obiectiveaz o tumefacie
voluminoas a regiunii geniene care este iniiat
ferm apoi devine pstoas, iar pe msur ce se
produce exteriorizarea procesului supurativ, se
constat fluctuen; marginea bazilar rmne
accesibil palprii.
Tegumentele acoperitoare sunt conges
tionate, destinse i lucioase. Edemul de vecin
tate terge reliefurile faciale ntinzndu-se spre
regiunea palpebral, temporal, parotideo-
maseterin i submandibular. Dac punctul de
plecare este reprezentat de molarii mandibulari,
trismusul este prezent. Mucoasa jugal este
congestionat, edemaiat n dreptul dintelui
cauzal, amprentele lsate de faa vestibular a
dinilor laterali fiind prezente. Starea general
este alterat cu febr, frison, tahicardie (Fig. 7.9).
Figura 7.9. Aspect clinic al unui abces de
spaiu genian, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
celulita genian dat de Haemophilus
influenzae, care este o infecie neodontogen
a spaiului bucal, deseori extinzndu-se spre
regiunea orbital. Tabloul clinic este asociat
frecvent cu o infecie a cilor respiratorii
superioare sau cu o otit medie, ea aprnd la
copii cu vrste cuprinse ntre trei luni i trei
ani. Tumefacia se ntinde de la marginea
bazilar pn la regiunea infraorbital,
tegumentele acoperitoare fiind congestionate.
Tratamentul celulitei geniene cu Haemophilus
influenze este doar medical (antibioterapie,
rehidratare), incizia i drenajul nu sunt
recomandate;
flegmonul difuz hemifacial are o duritate
lemnoas" fiind asociat cu o stare general
toxico-septic;
adenite geniene supurate - au un debut
nodular;
formaiuni tumorale benigne (lipoame,
angioame, limfangioame), sau maligne - nu
prezint semne inflamatorii;
chist sebaceu genian suprainfectat;
Tratament
Tratamentul chirurgical implic incizia i
drenajul coleciei supurate precum i suprimarea
factorului cauzal dentar. Drenajul optim se
realizeaz pe cale cutanat submandibular.
Incizia este plasat sub rebordul mandibular cu
dou limi de deget i paralel cu acesta, pentru a
evita lezarea ramului marginal mandibular al
nervului facial. Drenajul oral al coleciei supurate
are indicaii restrnse i poate fi efectuat plasnd
incizii n vestibulul superior respectivn cel inferior.
Disecia boant va dezinsera m. buccinator de pe
maxilar i mandibul permind accesuln spaiul
bucal. Incizia plasat n vestibulul superior nu
trebuie s lezeze canalul Stenon.
Abordul oral nu permite un drenaj eficient al
spaiului bucal, dar n cazul unor exigene
fizionomice din partea pacientului rmne ca
opiune, sub rezerva unui posibil drenaj ineficient
i a necesitii unui abord cutanat utterior.
Indiferent de calea de abord aleas, drenajul se
realizeaz cu tuburi de politen pereche fixate prin
sutur i meninute 24 - 72 ore. Tratamentul
implic de asemenea suprimarea factorului cauzal
dentar, antibioterapie, analgezice i AINS.
Spaiul paramandibular
Abcesul spaiului paramandibular se mai
numete i abces buccinato-maxilar sau abces
migrator al obrazului i este o supuraie a
poriunii inferioare a spaiului bucal.
Etiologie
Cauza cea mai frecvent a abceselor spaiului
paramandibular este reprezentat de pericoro-
naritele supurate ale molarului de minte inferior.
Procesul septic migreaz prin spaiul delimitat de
faa extern a corpului mandibular i m. buccinator
pn la nivelul spaiului celular al obrazului, putnd
evolua oral, medial de m. buccinator, n dreptul
premolarilor inferiori sau se poate exterioriza cutanat
dup traversarea m. buccinator. (Fig. 7.10)
Aspecte clinice
Dup un episod de pericoronarit supurat
a molarilor de minte inferiori apare o colecie
supurat bine delimitat, care poate fi localizat
n funcie de evoluie la nivelul mucoasei din
dreptul premolarilor inferiori sau genian inferior,
n ambele cazuri prile moi acoperitoare sunt
modificate inflamator caracteristic.(Fig. 7.11)
La palpare n grosimea obrazului se
deceleaz un cordon ce leag tumefacia din
obraz de capuonul de mucoas ce acoper
molarul de minte, iar la presiune pe colecia
supurat se evacueaz o secreie purulent pe
sub capuonul dintelui cauzal. Examenul oral
este dificil datorit trismusului.
Tratament
Abordul se alege n funcie de evoluia
oral sau cutanat a procesului supurativ.
Incizia cutanat de 2-3 cm este plasat
submandibular decliv de colecia supurat,
interesnd strict tegumentul i esutul celular
subcutanat. Dup evacuarea secreiei purulente
se fixeaz dou tuburi de dren la tegument.
Incizia oral este plasat orizontal n vestibulul
inferiorn dreptul premolarilor. Dup evacuarea
secreiei purulente se plaseaz o lam de dren.
Tratamentul chirurgical este asociat cu cel
medicamentos (antibiotice, antiinflamatoare).
Remisia fenomenelor inflamatorii acute este
urmat de extracia molarului de minte cauzal.
Figura 7.10. Dintele cauzal pentru abcesul Figura 7.U. Aspect clinic al unui abces
paramandibular este molarul de minte inferior. paramandibular. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Spaiul canin
Delimitare
medial: oasele nazale;
lateral: spaiul bucal;
superior: marginea infraorbital;
inferior: m. ridictor al buzei superioare i al
aripii nasului;
anterior: tegument;
posterior: os maxilar;
Etiologie
Supuraiile acestui spaiu sunt
determinate de procese periapicale ale caninilor
maxilari, care prin evoluie extensiv erodeaz
cortical osoas deasupra inseriei m. ridictor
al unghiului gurii (Fig. 7.12).
Aspecte clinice
Pacientul prezint o tumefacie ce terge
anul nazo-genian extinzndu-se superior pn
la nivelul marginii infraorbitale, iar posterior
pn la nivelul limitei anterioare a spaiului
bucal reprezentat de m. zigomatic mare i m.
cobortor al unghiului gurii.
La examenul clinic se constat o
tumefacie n aria paranazal i genian
anterioar, dureroas la palpare. Lipsa
tratamentului duce la extinderea tumefaciei la
nivelul buzei superioare i spre orbit, edemul
inflamator determinnd nchiderea parial sau
total a fantei palpebrale. n faza subperiostal,
datorit periostului gros i aderent din aceast
zon, durerile nu cedeaz la analgeticele uzuale.
congestionate, destinse i lucioase, iar la
examenul oral, n dreptul dintelui cauzal este
prezent o tumefacie situat n fundul de sac
vestibular acoperit de o mucoas congestionat.
Complicaii
Procesul infecios se poate extinde spre
regiunile vecine, dup traversarea m. buccinator
i a musculaturii mimicii sau spre sinusul
maxilar prin perforarea peretelui antero-lateral
al acestuia.
Supuraiile spaiului canin pot duce la
apariia unor trombi septici n vena angular,
care urmnd traiectul venelor oftalmice
superioare i inferioare pot ajunge la nivelul
sinusului cavernos. Afectarea secundar a venei
angulare este sugerat clinic de o congestie a
tegumentului n unghiul intern al ochiului, iar la
palpare se deceleaz un cordon ferm n
profunzime (vasul trombozat).
Aceast complicaie rar, dar posibil,
tromboflebita sinusului cavernos poate avea o
evoluie letal. Diagnosticul se pune pe seama
anamnezei i a examenului clinic, iar eviden
ierea factorului cauzal dentar se face n urma
examenului radiologic.
Tratament
Drenajul spaiului canin se realizeaz prin
plasarea unei incizii n vestibulul superior n
dreptul dintelui cauzal. Disecia boant se va
face n sens cranial, dezinsernd m. ridictor al
unghiului gurii. Aceast manoper se va face cu
grij, evitnd lezarea nervului infraorbital i a
ramurilor sale nazale, orbitale i labiale. Pentru
meninerea drenajului se fixeaz un tub de
politen la mucoas. Antibioterapia este necesar
din cauza riscului de diseminare orbital sau
cerebral a infeciei.
Incizia cutanat se practic n mod cu
totul excepional, numai n cazuln care procesul
supurativ a strbtut inseriile musculare,
exteriorizndu-se subcutan cu iminen de
fistulizare.
n acest caz incizia se plaseaz pe locul de
maxim bombare, avnd un traiect orizontal, iar
cu pensa Pean boant se ptrunde n
profunzime sub inseriile musculare pn la
nivelul corticalei osoase. Drenajul este asigurat
prin tub (lama de dren) fixat prin sutur i
meninut 24-72 de ore.
Dup remisia fenomenelor acute se
instituie tratamentul dintelui cauzal (radical sau
conservator).
Spaiul infratemporal
Delimitare
superior: baza craniului;
lateral: ramul mandibulei, tendonul m.
temporal;
medial: muchii pterigoidieni;
inferior: inseria inferioar a m. pterigoidian
lateral;
anterior: maxilarul (tuberozitatea maxilarului);
Posibilitile de extensie a procesului
supurativ cantonat n spaiul infratemporal sunt
prezentate n Figura 7.13.
Etiologie
Supuraiile spaiului infratemporal recunosc
drept cauz: puncii anestezice la tuberozitate (a
nervilor alveolari superiori i posteriori), ce nu
respect condiiile de asepsie i antisepsie, puncii
sinusale greit efectuate, infecii dento-
parodontale ale molarilor superiori i difuzarea
infeciilor din spaiile vecine. (Fig. 7.14).
Figura 7.14. a - dinii cauzali; b - localizarea
abcesului de spaiu infratemporal
Aspecte clinice
Debutul este marcat de alterarea strii
generale asociat cu trismus, reacie acut
ganglionar loco-regional, ascensiune termic
i hemicranii de intensitate medie.
Procesul supurativ fiind plasat profund
este mult timp mascat de structurile anatomice
nvecinate. n stadii avansate se deceleaz un
edem colateral, plasat n regiunea temporal,
care duce ta dispariia reliefului ridicat de arcada
temporo-zigomatic, ce apare nfundat. Extin
derea edemului inflamator periorbital duce la
nchiderea total sau parial a fantei
palpebrale.
Examenul oral relev o bombare n fundul
de sac vestibular superior, posterior de creasta
zigomatico-alveolar, mucoasa acoperitoare
fiind congestionat. Palparea regiunii
perituberozitare este extrem de dureroas,
uneori ns aceast manevr este imposibil de
efectuat, datorit trismusului intens i a
tumefacie! prilor moi geniene.
Difuzarea procesului supurativ spre
caudal prin bombarea peretelui lateral al
faringelui se manifest prin disfagie, iar
trismusul persistent semnaleaz interesarea i a
spaiului pterigomandibular (Fig. 7.15).
tumorile de fosa infratemporal, care au
o evoluie tent i nu prezint fenomene
inflamatorii acute;
nevralgii de trigemen, n care caracterul
durerii este specific;
Tratament
Incizia oral este indicat n supuraii
limitate i va fi plasat perituberozitar,
ptrunzndu-se cu decolatorul sau pensa n
profunzime n contact permanent cu osul pn
ia nivelul coleciei supurate. Manevrele vor fi
blnde, evitnd prin explorri repetate lezarea
plexului venos pterigoidian i/sau a arterei
maxilare interne. Drenajul se va realiza cu tuburi
de dren sau lam de cauciuc fixate la mucoas i
meninute 24-72 de ore.
Abordul cutanat este indicat n cazul
supuraiilor cu caracter extensiv i cu trismus
persistent sau cnd evoluia dup abordul oral
este nefavorabil. Incizia va fi plasat att
cranial ct i caudal fa de procesul supurativ,
permind drenajul coleciei supurate, dar i
explorarea spaiilor vecine.
Figura 7.15. Aspectul clinic al abcesului de
spaiu infratemporal: a, b - aspect clinic
cervico-facial; c - aspect clinic oral.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Incizia plasat cranial va fi localizat
temporal, suprazigomatic i/sau subzigomatic. Se
ptrunde cu pensa Pean n direcie antero-
inferioar, ghidat de fascia temporal, pn la
nivelul spaiului infratemporal. Aceast cale nu
poate asigura singur un drenaj eficient i de
aceea se asociaz cu incizii orale plasate n
vestibulul superior i cu incizii cutanate plasate
submandibular, care comunic ntre ele. Drenajul
se realizeaz cu ajutorul tuburilor de cauciuc
fixate cu o extremitate la nivelul inciziei temporale
i cu cealalt extremitate la nivelul inciziei din
vestibulul superior, realiznd un sifonaj.
Incizia plasat caudal va fi localizat sub
mandibular la dou limi de deget sub marginea
bazilar pentru a menaja ramul marginal al man
dibulei din nervul facial. Dup secionarea tegu
mentului, esutul celular subcutanat i platisma se
exploreaz pe rnd spaiul submandibular i
spaiul laterofaringian, apoi se deschide spaiul
infratemporal dnd pensei Pean o direcie supero-
medial. Drenajul se realizeaz cu tuburi de politen
pereche fixate la tegument pentru fiecare spaiu
deschis i se fac irigaii cu soluii antiseptice timp
de 48 - 72 de ore. Se vor administra antibiotice,
antiinflamatorii i analgezice.
Trismusul va necesita mecanoterapie
activ sau pasiv (pan, dispozitiv Heister). Dup
dispariia fenomenelor acute este obligatorie
atitudinea radical fa de dinii cauzali.
Figura 7. 16. Dinii cauzali i localizarea
abcesului de spaiu submandibular, procesul
patologic periapical erodeaz cortical intern
sub inseria m. milohioidian
primare mandibulare
Spaiul bucal
A fost expus n cadrul infeciilor spaiilor
fasciale primare maxilare.
Spaiul submandibular
Delimitare
medial: m. milohioidian, m. hioglos,
m. stiloglos;
lateral: tegument i m. platisma;
superior: mandibula, m. milohioidian,
m. maseter;
inferior: osul hioid;
anterior: pntecele anterior al m. digastric,
spaiul submental;
posterior: pntecele posterior al m. digastric,
m. stilohioidian;
Poriunea posterioar a spaiului
submandibular, cunoscut i sub denumirea de
recesus" este plasat distal de m. milohioidian
i desprit de cavitatea oral doar prin
mucoasa planeului bucal.
Etiologie
Punctul de plecare al abcesului de spaiu
submandibular l constituie infeciile dento-
parodontale ale molarilor inferiori (mai rar de la
rdcina mezial a molarului unu, aceasta fiind
situat n general deasupra inseriei m.
milohioidian), litiaza glandei submandibulare,
precum i adenitete supurate ce au efracionat
capsula fuznd n ntregul spaiu. Supuraiile
spaiilor vecine (sublingual, genian, parotidian,
infratemporal) se pot extinde i ele la nivelul
spaiului submandibular (Fig. 7. 16).
Dinii cauzali i localizarea abcesului de
spaiu submandibular, procesul patologic
periapical erodeaz cortical intern sub inseria
m. milohioidian.
Aspecte clinice
Pacientul prezint o tumefacie plasat
submandibular, ce se extinde anterior
submentonier i posterior pn la nivelul marginii
anterioare a m. sterno-cleido-mastoidian, mascnd
marginea bazilar a mandibulei n treimea sa
posterioar. Tegumentele acoperitoare sunt
congestionate, destinse i lucioase, decelndu-
se fluctuen la palpare. Mucoasa hemiplan
eului bucai este congestionat i edemaiat,
procesul inflamator extinzndu-se i n pilierul
amigdalian anterior (Fig. 7. 17).
0 form particular a abcesului
submandibular o reprezint evoluia supuraiei
n recesus, situaie n care colecia bombeaz
strict la nivelul anului mandibulo-lingual.
Pacientul acuz dureri spontane i la
palpare, disfagie cu odinofagie precum i
iimitarea deschiderii gurii. Starea general este
alterat cu febr, frison i tahicardie.
litiaza submandibular supurat
(abcesul salivar"), n care tumefacia este
ritmat de alimentaie i se evacueaz
secreie purulent prin caruncula salivar la
presiunea exercitat pe gland;
abcesul spaiului corpului mandibular
ce manoneaz marginea bazilar,
nepermind palparea acesteia;
adenita submandibular acut supurat n
care pacientul afirm un debut nodular al
afeciunii i nu prezint trismus-,
adenopatii specifice (luetice sau TBC) care
se caracterizeaz prin lipsa semnelor
inflamatorii acute;
adenopatii metastatice ale tumorilor
maligne oro-maxilo-faciale;
Tratament
Pentru supuraiile spaiului subman
dibular cu evoluie cutanat, incizia tegumen
tar este plasat decliv, la dou limi de deget
sub marginea bazilar, pentru a evita astfel
lezarea ramului marginal al mandibulei din
nervul facial. Dup deschiderea spaiului
submandibular se plaseaz dou tuburi de dren
fixate la tegument pentru 48-72 de ore, i se
practic irigaii cu soluii antiseptice.
Incizia oral se face numai n cazul
abcesului submandibular cu evoluien recesus.
Ea este plasat n anul mandibulo-lingual la
nivelul bombrii maxime n dreptul molarilor
inferiori. Dup evacuarea secreiei purulente se
plaseaz o lam de dren pentru 24-48 de ore.
Se asociaz tratamentul medicamentos
reprezentat de antibiotice, analgezice i AINS, iar
dup remiterea fenomenelor inflamatorii acute i
a trismusului se ndeprteaz dintele cauzal.
Figura 7.17. Aspect clinic al abcesului de
spaiu submandibular,
Spaiul sublingual
Spaiul sublingual este plasat n partea
anterioar a planeului cavitii orale, deasupra
m. milohioidian.
Delimitare
superior: mucoasa sublingual;
inferior: m. milohioidian;
anterior: faa intern a arcului mentonier;
posterior: osul hioid;
medial: muchii genioglos i geniohioidian;
lateral: arcul mentonier;
Spaiul sublingual conine glanda
sublingual, canalul Warthon, nervul i vasele
linguale, nervul hipoglos i esut conjunctiv lax.
Etiologie
Factorii cauzali ai supuraiilor spaiului
sublingual sunt: procesele patologice periapicale
ale frontalilor, premolarilor i molarilor primi
inferiori (ce erodeaz cortical intern deasupra
inseriei muchiului milohioidian), litiaza
canalului Warthon, puncii septice precum i
retenia de corpi strini (Fig. 7.18). Procesele
septice din spaiile nvecinate (sublingual
contralateral, submandibular, submentonier) pot
difuza ducnd la supuraii ale spaiului
sublingual.
Aspecte clinice
Bolnavul acuz dureri spontane i provocate
n timpul masticaiei, deglutiiei i fonaiei, iar
trismusul este prezent doar dac procesul
supurativ are ca punct de plecare molarii inferiori.
Tumefacia submentonier este limitat,
iar examenul oral relev o bombare a planeului
anterior ce ridic plic sublingual i imprim
un aspect de creast de coco. Mucoasa este
congestionat, edemaiat i acoperit cu
depozite de false membrane.
Palparea bimanual deceleaz un planeu
anterior mpstat difuz, cu o zon de fluctuen.
flegmonul difuz al planeului bucal, care
cuprinde toate spaiile fasciale ale planeului
bucal, creasta de coco este bilateral,
tegumentele sunt cianotice, iar tumefacia
este dur (lemnoas"), pacientul avnd o
stare general toxico-septic;
abcesul spaiului submandibular sq carac
terizeaz printr-o tumefacie masiv plasat
submandibular, ea putnd bomban planeul
posterior, ns planeul anterior este suplu;
warthonita i periwarthonita, n care se
evacueaz secreie purulent prin papila
canalului Warthon la presiunea exercitat pe
gland;
tumori chistice de planeu bucal: ranul,
chist dermoid, care nu prezint semne
inflamatorii i au o evoluie ndelungat.
Tratament
Avnd n vedere c aceast supuraie
reprezint punctul de plecare al flegmonului de
planeu, ea este n mod frecvent abordat pe cale
cutanat. Incizia tegumentar este plasat la
jumtatea distanei ntre marginea bazilar i
hioid, urmrind conturul arcului mentonier de
partea coleciei supurate. Dup secionarea
planurilor superficiale i traversarea prin
disociere a fibrelor m. milohioidian se ajunge la
colecia supurat. Drenajul se realizeaz cu dou
tuburi de politen fixate la tegument, pe care se
efectueaz irigaii cu soluii antiseptice.
Incizia oral se practic numai n cazul unor
colecii strict limitate, superficializate la mucoas.
Ea este plasat ct mai aproape de faa intern a
mandibulei n zona de reflexie mucozal. Dup
evacuarea coleciei supurate, se plaseaz o lam
de dren sau o me iodoformat lax.
Tratamentul medicamentos const n
antibioterapie, AINS, analgezice. Dup rezoluia
fenomenelor inflamatorii acute se realizeaz
extracia dintelui cauzal.
Spaiul submentonier
Delimitare
superior: m. milohioidian;
inferior: fascia cervical superficial,
platysma;
posterior: osul hioid
lateral: pntecele anterior al m. digastric
Etiologie
Abcesul de spaiu submentonier
recunoate drept cauze infeciile dento-
parodontale ale frontalilor inferiori, stafilocociile
cutanate labio-mentoniere sau extinderea
proceselor supurative din spaiile nvecinate
(Fig. 7.19).
Figura 7.19. a - dinii cauzali; b - localizarea
abcesului de spaiu submentonier - procesul
patologic periapical erodeaz cortical sub
inseriile musculare de la nivelul corticalei
externe i interne.
Aspecte clinice
Tumefacia este cantonat submentonier,
tegumentele acoperitoare fiind congestionate,
destinse i lucioase (Fig. 7.20). La palpare se
deceleaz o zon central de fluctuen.
Simptomatologia inflamatorie oral este
absent.
Figura 7.20. Aspect clinic al abcesului de
spaiu submentonier.
adenite supurate submentoniere, care
au un debut nodular;
abcesul spaiului sublingual, la care
simptomatologia oral este marcat;
stafilococii cutanate labio-mentoniere;
Principii de tratament
Incizia cutanat este plasat
submentonier decliv de colecia supurat
urmrind conturul arcului mentonier. Dup
evacuarea coleciei supurate, se dreneaz
spaiul submentonier cu tuburi de dren pereche
fixate la tegument pentru 24-48 de ore.
Tratamentul chirurgical este asociat cu
antibioterapie, analgezice i AINS. Dup remisia
fenomenelor inflamatorii acute se suprim
factorul cauzal dentar.
secundare
Spaiul masticator
Spaiul masticator este format din spaiul
maseterin, spaiul pterigomandibular i spaiul
temporal. Aceste spaii conin muchii mastica-
tori, ramul mandibular i elementele neuro-vas-
culare asociate.
Partea anterioar a fasciei cervicale
profunde se divide la nivelul mandibulei,
nvelind componentele spaiului masticator.
Lama superficial a prii anterioare are un
traiect ascendent de la nivelul bazilarei
mandibulei, esten contact intim cu m. maseter
i se inser superior pe arcada temporo-
zigomatic. Superior de arcad ea se continu
cu fascia temporal ce se inser pe creasta
osoas cu acelai nume.
Fascia ce acoper m. maseter particip la
formarea fasciei parotideo-maseterine, iar fascia
ce acoper m. temporal mai este cunoscut i
sub denumirea de lam superficial a fasciei
temporale profunde.
Lama profund a prii anterioare a fasciei
cervicale profunde nvelete muchii pterigoidieni
inserndu-se la nivelul proceselor pterigoidiene.
Spaiile maseterin, pterigomandibular i
temporal superficial comunic ntre ele profund
de arcada zigomatic de-a lungul tendonului m.
temporal, ce se inser pe procesul coronoid.
Spaiul maseterin i pterigomandibular
comunic de-a lungul marginii anterioare i
posterioare a ramului mandibular.
Spaiul maseterin
Delimitare
medial: faa extern a ramului mandibular;
lateral: m. maseter;
superior: spaiul infratemporal;
inferior: chinga pterigomaseterin;
Etiologie
Supuraiile spaiului maseterin au ca
punct de plecare patologia infecioas a
molarilor inferiori. O alta etiologie o reprezint
osteomielita sau tumorile chistice suprainfectate
ale ramului mandibular (Fig. 7.21).
Aspecte clinice
Procesele supurative pot rmne
cantonate la nivelul spaiului maseterin sau se
pot exterioriza disecnd fibrele m. maseter,
iocalizndu-se superficial imediat sub tegument.
Tumefacia este plasat de la nivelul
unghiului mandibular pn la nivelul arcadei
temporo-zigomatice, palparea decelnd fie o
mpstare dureroas, fie fluctuen n cazul
superficializrii procesului supurativ.
congestionate, destinse i lucioase, iar edemul
de vecintate se extinde temporal, genian, sub-
i retromandibular.
Figura 7.22. Aspect clinic al abcesului de spaiu maseterin: a - aspect cervico-facial; b - aspect
oral cu evidenierea unui trismus marcat, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Trismusul intens este semnul funcional
dominant, mpiedicnd examenul oral (Fig.
7.22).
abcesul spaiului bucal, n care tumefacia
este plasat anterior;
adenita supurat p retrag ia n, care
debuteaz nodular, preauricular;
abcesul parotidian, n care tumefacia
manoneaz marginea posterioar a ramului
mandibular;
parotidita acut supurat, unde la
presiunea exercitat pe gland se evacueaz
secreie purulent pe orificiul de deschidere
al canalului Stenon;
osteomielita ramului mandibular, unde
evoluia este ndelungat i examenul
radiologic confirm diagnosticul;
formaiuni chistice sau tumorale
benigne sau maligne ale ramului
mandibular care au erodat corticalele
osoase;
Tratament
Incizia cutanat este indicat n cazul
proceselor supurative, cu trismus intens, ce
cuprind ntregul spaiu maseterin i au o
tendin extensiv. Incizia va fi plasat
subangulomandibular, la dou limi de deget
sub marginea bazilar pentru a evita lezarea
ramului marginal al mandibulei din nervul facial.
Disecia planurilor superficiale este completat
cu dezinseria m. maseter. Dup evacuarea
coleciei supurate se plaseaz tuburi de dren
pereche fixate la tegument pentru 48-72 de ore.
Incizia oral este indicat pentru coleciile
supurate strict localizate n partea anterioar a
spaiului maseterin, ce bombeaz la nivelul
marginii anterioare a ramului mandibular. Ea se
ntinde de la vrful apofizei coronoide pn n
fundul de sac vestibular inferior. Se ptrunde cu
pensa ntre faa intern a m. maseter i faa
extern a ramului mandibular, drenajul fiind
meninut cu tuburi de politen pereche fixate la
mucoas i meninute 24 - 72 de ore.
Tratamentul medicamentos este repre
zentat de antibiotice, analgezice i AINS.
Dup remiterea fenomenelor inflamatorii
acute i a trismusului se practic extracia
dinilor cauzali.
Spaiul pterigomandibular
Delimitare
medial: m. pterigoidian medial;
lateral: faa intern a ramului mandibular;
inferior: chinga pterigomaseterin;
anterior: rafeul pterigomandibular;
posterior: glanda parotid;
Etiologie
Abcesul de spaiu pterigomandibular este
dat de procesele infecioase ale molarilor
inferiori, ce erodeaz cortical intern deasupra
inseriei m. milohiodian dar i de puncii
anestezice septice" (injectite) la spina Spix (Fig.
7.23).
Figura 7.23. a - dinii cauzali;
b - localizarea abcesului de spaiu
pterigomandibular, plasat ntre faa intern a
ramului mandibular i m. pterigoidian intern.
Aspecte clinice
Trismusul intens este caracteristic i
pentru procesele supurative cantonate la nivelul
spaiului pterigomandibular. Deschiderea
forat a gurii determin deviaia mentonului de
partea sntoas, spre deosebire de supuraia
de spaiu maseterin, unde aceeai manevr
duce la deviaia mentonului de partea bolnav.
Medial de plic pterigomandibular se
constat o tumefacie fluctuent la palpare,
acoperit de o mucoas congestionat (Fig.
7.24).^
ngustarea istmului faringian determin
disfagie i odinofagie.
Figura 7.24. Abces de spaiu pterigo
mandibular: aspect clinic orai, i eliminarea de
secreie purulent de la nivelul molarului de
minte inferior, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
supuraii ale spaiului laterofaringian
(compartimentul anterior), n care exist
o ngustare marcat a ismului faringian,
pacientul acuznd un torticolis dureros;
osteomielita de ram mandibular, unde
evoluia bolii este ndelungat, semnul
Vincent dAlger pozitiv, iar examenul
radiologic confirm diagnosticul;
formaiuni tumorale de spaiu pterigo
mandibular, unde simptomatologia
inflamatorie este absent;
Tratament
Incizia cutanat este asemntoare cu cea
practicat pentru deschiderea supuraiilor de
spaiu maseterin. Dup disecia planurilor
superficiale se secioneaz chinga pterigoma-
seterin, ptrunznd cu pensa ntre m. pterigoi
dian medial i faa intern a ramului
mandibular. Drenajul este realizat cu dou
tuburi de dren fixate la tegument.
Supuraiile strict limitate n poriunea
anterioar a spaiului i care bombeaz de-a
lungul marginii anterioare a ramului mandibular,
se pot drena i pe cale oral. Incizia este plasat
vertical ntre marginea anterioar a ramului
mandibular si rafeul pterigomandibular. Se
ptrunde apoi cu pensa ntre m. pterigoidian
medial i faa intern a ramului mandibular,
drenajul fiind asigurat de dou tuburi de politen
fixate la mucoas pentru 24 - 48 de ore. Evoluia
nefavorabil a supuraiilor spaiului pterigoman
dibular abordate pe cale oral necesit
completarea drenajului pe cale extern tegu
mentar. Tratamentul medicamentos este
similar celorlalte supuraii ale spaiilor descrise
anterior. ndeprtarea cauzei dentare este
obligatorie dup rezoluia fenomenelor inflama
torii acute.
Spaiul temporal superficial i
profund
Delimitarea spaiului temporal
superficial
medial: m. temporal;
lateral: fascia temporal superficial;
superior: periostul cranian;
inferior: spaiul maseterin;
Delimitarea spaiului temporal
profund
medial: osul temporal;
lateral: m. temporal;
superior: inseria m. temporal pe creasta
temporal inferioar;
inferior: spaiul infratemporal;
Etiologie
Abcesul spaiului temporal apare prin
extinderea proceselor supurative ale spaiile
vecine (n special de la nivelul spaiului
infratemporal), posttraumatic i dup stafilococii
cutanate localizate temporal.
Aspecte clinice
Tabloul clinic este asemntor supuraiilor
celorlalte spaii, ce intr n alctuirea spaiului
masticator. Trismusul este intens, iar tumefacia
este plasat suprazigomatic i temporal n
supuraiile spaiului temporal superficial. n
supuraiile spaiului temporal profund se
asociaz alturi de o discret tumefacie
temporal, o tumefacie perituberozitar
decelat n timpul examenului oral.
Tratament
Incizia cutanat este plasat
suprazigomatic sau temporal paralel i anterior
de vasele temporale superficiale. Dup disecia
planurilor anatomice se ptrunde n spaiul
temporal superficial prin traversarea fasciei
temporale. Pentru a drena spaiul temporal
profund este necesar depirea barierei
reprezentat de m. temporal ajungnd astfel n
contact direct cu osul temporal i/sau sfenoid.
Drenajul se realizeaz prin dou tuburi de dren
fixate la tegument i meninute 48-72 de ore.
Calea oral este indicat n supuraiile
localizate ale spaiilor temporale superficiale i
profunde. Incizia este plasat perituberozitar iar
pensa ptrunde lateral de procesul coronoid
pentru spaiul temporal superficial sau medial
de coronoid pentru spaiul temporal profund.
Drenajul se realizeaz cu tuburi de politen fixate
la mucoas i mentinute 24-48 de ore. Frecvent
cele dou ci se asociaz, tuburile de dren sunt
plasate cu un capt la nivelul inciziei cutanate i
cu unul oral, realiznd un sifonaj.
Tratamentul chirurgical va fi asociat cu
antibioterapie, analgezice i AINS, iar dup
rezoluia fenomenelor inflamatorii acute se
ndeprteaz dintele cauzal.
Spaiul parafaringian
Spaiul parafaringian este submpritn:
spaiul laterofaringian;
spaiul retrofaringian;
spaiul prevertebral (spaiul 4).
Spaiul laterofaringian
Delimitare i coninut
medial: muchii constrictori superior i
mijlociu al faringelui;
lateral: m. pteriogoidian medial i capsula
parotidian;
inferior: osul hioid;
anterior: rafeul pterigomandibular, spaiul
sublingual i submandibular;
posterior: spaiul retrofaringian.
Buchetul Riolan-Haller segmenteaz
spaiul laterofaringian ntr-un compartiment
anterior n care este plasat prelungirea
faringian a glandei parotide i un compartiment
posterior n care se afl artera carotid intern,
vena jugular intern, ganglionul cervical
simpatic superior, nervii cranieni IX, X, XI, XII.
Etiologie
Cauzele supuraiilor laterofaringiene sunt
reprezentate de pericoronaritele supurate ale
molarilor de minte, amigdalite, otite medii,
parotidite supurate ce au efracionat capsula,
cuprinznd ntregul spaiu parotidian (Fig. 7.25).
Aspecte clinice
Supuraiile compartimentului anterior
(prestilian) duc la bombarea peretelui lateral al
faringelui spre linia median, deviind uvula de
partea controlateral. Tumefacia localizat
subangulomandibular semnific extinderea
procesului infecios spre regiunea inferioar a
compartimentului anterior (Fig. 7.26).
Trismusul este uneori accentuat ca urmare
a interesrii m. pterigoidian medial. Dispneea
apare prin pensarea cilor aeriene superioare
existnd cazuri clinice cnd se poate constata i
devierea traheei. Sunt prezente de asemenea
febra i frisonul. Disfagia i odinofagia sunt
consecutive ngustrii istmului faringian.
Figura 7.25. a - dintele cauzal al abcesului
de spaiu laterofaringian este molarul de
minte inferior;
b - localizarea abcesului de spaiu
laterofaringian, cuprinznd cele dou
compartimente ale acestuia (anterior i
posterior).
Figura 7.26. Abces de spaiu laterofaringian.
Implicarea compartimentului posterior
este semnalat prin prezena tumefaciei
peretelui postero-lateral al faringelui i a
pilierului amigdalian posterior. Trismusul este
discret (neexistnd muchi masticatori cu traiect
n compartimentul posterior), dar apare torticolis
dureros prin implicarea nervului accesor.
Sindromul Horner reprezentat de ptoz
palpebral (datorit enoftalmiei), mioz i
anhidroz (dat de tulburrile vasomotorii) este
semnul implicrii ganglionului cervical superior.
Starea general este alterat cu febr, frison,
tahicardie i cefalee accentuat.
flegmonul amigdalian, n care amigdala
este n totalitate mrit i prezint cripte
purulente;
abcesul de spaiu submandibular cu
evoluie n recessus, n care peretele
lateral al faringelui nu este afectat;
tumori laterofaringiene, care au o evoluie
mult mai lent i nu prezint semne
inflamatorii.
Tratament
Supuraiile compartimentului anterior sunt
deschise prin incizii orale. Incizia va fi plasat
vertical, paralel cu rafeul pterigomandibular
(jonciunea dintre m. constrictor superior al
faringelui i m. buccinator). Se ptrunde cu pensa
n spaiul dintre m. pterigoidian medial i m.
constrictor superior al faringelui.
n acest compartiment este prezent artera
faringian ascendent, ram din carotida extern,
lezarea ei ducnd la hemoragii cu risc vital.
Cele dou compartimente sunt separate
de aponevroza Zukerkandl-Testut format din
confluarea fasciilor alare, bucofaringiene i
stilomandibulare. Ea reprezint o barier n
calea extinderii supuraiilor din compartimentul
anterior n cel posterior. Din acest motiv,
supuraiile localizate n compartimentul
posterior sunt drenate pe cale cutanat, incizia
fiind plasat submandibular.
Ori de cte ori se impune completarea
inciziei orale cu o incizie cutanat, dup drenajul
compartimentului anterior, pensa va fi orientat
spre unghiul mandibulei printre m. constrictor
superior al faringelui i m. pterigoidian medial.
Vrful pensei va fi reperat prin palpare la nivel
cutanat, fiind plasatntre unghiul mandibulei i
marginea anterioar a m. sternocleido-
mastoidian. Dup incizia submandibular prin
disecie boant, se deschide regiunea inferioar
a compartimentului posterior, urmnd traiectul
creat n prealabil de pens i se identific m.
digastric i procesul stiloid.
Explorarea acestui spaiu se va face
innd cont de prezena nervilor cranieni
IX,X,XI,XII, artera carotid intern i vena
jugular intern.
Drenajul se realizeaz cu dou tuburi de
politen fixate la tegument pentru 24-72 de ore,
pe care se fac irigaii cu soluii antiseptice.
Tratamentul medicamentos va inlcude
antibiotice, analgezice si AINS. Suprimarea
factorului cauzal dentar este obligatorie.
Spaiul retrofaringian
Delimitare
medial: spaiul laterofaringian;
lateral: spaiul laterofaringian de partea
contralateral;
inferior: vertebrele C6-T4 i mediastinul;
anterior: peretele posterior al faringelui;
posterior: fascia alar (buco-faringian) i
spaiul prevertebral.
Etiologie
Supuraiile spaiului retrofaringian nu
sunt de cauz odontogen, ci apar doar prin
difuzarea procesului infecios din spaiile vecine.
Aspecte clinice
n ordinea descendent a frecvenei,
simptomele sunt reprezentate de febr i frison,
odinofagie, dureri cervicale, redoarea cefei,
grea i vrsturi. Examenul clinic evideniaz
tumefacia gtului cu bombarea peretelui
posterior al faringelui, sialoree i dispnee. Prin
regiunea inferioar a spaiului retrofaringian,
locul unde fascia buco-faringian se unete cu
fascia alar (la nivelul bifurcaie! traheale),
supuraiile pot difuza direct n mediastinul
superior
9
. Supuraiile spaiului retrofaringian
pot determina prin evoluia lor apariia a trei
situaii clinice de o gravitate deosebit:
1. insuficien respiratorie acut de cauz
obstructiv prin bombarea marcat a peretelui
posterior al faringelui.
2. fistulizarea supuraiei la nivelul peretelui
faringian cu aspiraia secreiei purulente n
arborele traheo-bronic i riscul apariiei unei
bronhopneumonii de aspiraie.
3. difuzarea infeciei n spaiul prevertebral i
apoi descendent spre mediastin.
Tratament
Drenajul se obine printr-o incizie
cervical de-a lungul marginii anterioare a m.
sternocleido-mastoidian. Se ptrunde cu pensa
Pean curb i boant spre faa lateral a
cartilajului tiroid, medial de teaca carotic, iar
dup deschiderea spaiului, explorarea digital
se face n sens cranian, spre exobaz i caudal
spre apertura toracic.
Supuraiile strict localizate vor fi drenate
prin incizii orale. Incizia va fi plasat pe linia
median n peretele posterior al faringelui,
deschiznd spaiul prin secionarea m.
constrictor superior.
Riscul aspirrii exsudatului purulent este
mare att n timpul interveniei chirurgicale ct
i n perioada postoperatorie.
Spaiul prevertebral
(spaiul de risc)
Etiologie
Supuraiile spaiului prevertebral nu sunt
de cauz odontogen, ci apar doar prin difuzarea
procesului infecios din spaiile vecine.
Aspecte clinice
Semnele i simptomele supuraiilor de
spaiu prevertebral sunt similare celor de spaiu
retrofaringian la care se adaug disfonia.
Examenul clinic va evidenia bombarea
unilateral a peretelui posterior al faringelui,
rafeul median mpiedicnd extinderea bilateral
a infeciei
10
. Aceste supuraii pot evolua n sens
descendent spre mediastin, complicaie ce are
prognostic rezervat.
Tratament
Drenajul chirurgical este asemntor cu
cel al supuraiilor retrofaringiene.
Dup deschiderea spaiului retrofaringian,
se ptrunde cu pensa n spaiul prevertebral
traversnd fascia alar.
Spaiul parotidian
Delimitare
Postero-medial: pntecele posterior al m.
digastric, muchii stilieni i fasciile lor denveli,
ligamentul stilohioidian i stilomandibular, ce
formeaz buchetul lui Riolan.
Lateral: fascia parotideo-maseterin.
Anterior: marginea posterioar a ramului mandibular.
Etiologie
Abcesul spaiului parotidian recunoate
drept cauze supuraiile glandei parotide de tipul
parotiditelor supurate sau litiazelor parotidiene
supurate ce pot efraciona parenchimul
glandular, extinzndu-sen ntreg spaiul fascial.
O alt cauz o reprezint adenitele
intraparotidiene ce nsoesc stafilococii cutanate
localizaten zona parieto-occipital. Supuraiile
spaiilor maseterin, pterigomandibular,
laterofaringian se pot extinde la nivelul spaiului
parotidian ca i infeciile mastoidiene i ale
conductului auditiv extern.
Aspecte clinice
Pacientul prezint o tumefacie plasat
iniial ntre mastoid i marginea posterioar a
ramului mandibular ce se extinde rapid spre
obraz i regiunea submandibular. Tegumentele
acoperitoare sunt destinse, lucioase i
congestionate. La palpare se percepe iniial
reniten apoi fluctuen. Bolnavii acuz limitarea
antalgic a deschiderii gurii, torticolis i disfagie
cu odinofagie. Secreia salivar ce se elimin prin
Ostiumul canalului Stenon la presiune pe glanda
parotid este modificat doar dac abcesul
spaiului parotidian are ca punct de plecare o
parotidit supurat. Starea general este alterat
cu febr, frison i tahicardie.
parotidite acute supurate - prezint o
secreie salivar modificat, iar tegumentele
regiunii parotidiene nu sunt modificate
inflamator;
tumori parotidiene suprainfectate, n
care deformarea loco-regional precede
episodul supurativ;
abcesul spaiului maseterin, ce are o
evoluie mai anterioar i se asociaz cu
trismus marcat.
Tratament
Tratamentul const n incizia i drenajul
coleciei supurate asociat cu antibiotice,
analgezice i AINS.
Incizia cutanat este plasat subangulo-
mandibular la dou limi de deget sub
marginea bazilar menajnd astfel nervul facial.
Drenajul se realizeaz cu tuburi de politen
pereche fixate la tegument i meninute 48-72
ore pn la 5-6 zile, perioad necesar eliminrii
esutului glandular necrozat i sfacelizat.
Irigaiile cu soluii antiseptice pe tuburile de
dren favorizeaz acest proces.
cu localizri particulare
Abcesul limbii
Etiologie
Supuraiile limbii pot fi cauzate de leziuni
traumatice cu sau fr retenie de corp strin,
suprainfectarea unui hematom sau formaiuni
tumorale i difuzarea unor procese septice din
spaiile fasciale vecine.
Aspecte clinice
Supuraia poate fi cantonat la nivelul
celor dou treimi anterioare (partea mobil) ale
limbii sau n treimea posterioar a acesteia, fiind
plasat superficial sau profund n plin parenchim
lingual.
Uneori, supuraia poate avea un caracter
limitat, cu prezena semnelor de supuraie pe o
zon relativ bine delimitat (Fig. 7.27a).
De cele mai multe ori ns, supuraia
intereseaz difuz parenchimul lingual (Fig.
7.27b). La examenul clinic limba este tumefiat
n totalitate pe marginile ei se deceleaz
amprentele dinilor laterali. Central sau periferic
se poate decela o zon de maxim bombare n
funcie de sediul abcesului.
n cazul abceselor profunde ale limbii nu
se poate decela o zon de bombare maxim,
limba fiind mrit n totalitate, infiltratul
inflamator extinzndu-se i la nivelul planeului
cavitii orale.
Datorit macroglosiei bolnavii in gura
ntredeschis. Orice micare a limbii este extrem
de dureroas, deglutiia i fonaia fiind extrem de
dificile. Bolnavii sunt agitai datorit tulburrilor
funcionale iar starea lor general este alterat.
Insuficiena respiratorie obstructiv periferic
poate evolua n cazuri grave pn la asfixie.
chisturi dermoide ale bazei limbii
suprainfectate;
tumori maligne ale limbii
suprainfectate.
Tratament
Incizia va fi plasat oral sau cutanat n
funcie de localizarea coleciei supurate.
Incizia oral este indicat n supuraiile
celor dou treimi anterioare ale limbii (partea
mobil). Ea va fi precedat de o puncie care va
dirija o incizie corect a coleciei. Inciziile orale
sunt longitudinale, paralele cu linia median
respectiv cu marginea limbii plasate la locul de
bombare maxim. Drenajul va fi asigurat prin lame
de cauciuc sau tuburi de politen fixate la mucoas.
Incizia cutanat este folosit n cazul
abceselor bazei limbii. Incizia arcuat paralel
cu marginea bazilar va fi plasat ntre menton
i hioid. Cu pensa Pean se traverseaz muchii
planeului cavitii orale pn se deschide
colecia supurat. Manevra se execut sub
control palpator, degetele minii stngi fiind
plasate pe faa dorsal a limbii. Drenajul se face
cu tuburi de politen pereche fixate la tegument i
meninute 48-72 ore.
Tratamentului chirurgical i se asociaz o
terapie medicamentoas (antibiotice, analge
zice, AINS).
Abcesul orbitei
Etiologie
Supuraiile orbitei recunosc drept cauze
procese infecioase ale regiunilor vecine i
anume ale spaiului infratemporal i ale spaiului
bucal, la care se asociaz sinuzitele acute
supurate etmoidale, frontale i maxilare. Este de
reinut faptul c esutul adipos periocular
prezint o capacitate redus de aprare.
Aspecte clinice
Bolnavii prezint un edem palpebral
intens localizat la nivelul pleoapei superioare
sau inferioare interesnd unghiul intern sau
extern n funcie de cauza care a determinat
apariia procesului supurativ.
Edemul se accentueaz progresivnchiznd
n totalitate fanta palpebral. Pacienii prezint du
reri pulsatile localizate la nivelul orbitei. Tegumen
tele pleoapelor sunt congestionate i lucioase.
Tabloul clinic este ntregit de chemozis i
exoftalmie moderat. Presiunea pe globul ocular
este dureroas. Se nregistreaz o mobilitate
diminuat a globului ocular dar reflexul fotomotor
i vederea sunt pstrate. Abolirea reflexului
fotomotor reprezint un semn de gravitate.
Starea general se altereaz precoce cu
febr, frison, tahicardie.
caracteristice;
tromboflebita sinusului cavernos, unde
tabloul clinic este dominat de semnele
neurologice i oftalmologice;
abcesul palpebral, unde supuraia este
localizat ntr-un anumit sector al pleoapei,
iar interesarea globului ocular i a esutului
grsos periorbitar este absent.
Tratament
Tratamentul chirurgical va consta n
incizia i drenajul coleciei supurate. Astfel
supuraiile cu punct de plecare etmoidal vor fi
incizaten unghiul orbital intern. Cele cu punct
de plecare n sinusul frontal vor fi incizate la
nivelul marginii superioare a orbitei. Infeciile
orbitale cu punct de plecare sinusul maxilar i
spaiul infratemporal vor fi incizate de-a lungul
marginii inferioare i unghiului extern al orbitei.
Tratamentul chirurgical va fi nsoit de
terapie medicamentoas (antibiotice, analgezice
i AINS).
abcesul spaiului infratemporal, care
poate fi nsoit de celulita orbitar, dar
tergerea reliefului arcadei temporo-
zigomatice, trismusul intens precum i
tumefacia perituberozitar sunt
Supuraii difuze
n supuraiile difuze procesul infecios are
o tendin extensiv i se asociaz cu o necroz
tisular marcat, fiind absent o colecie supurat
bine delimitat. Flora cauzal este polimorf, fiind
reprezentat de o asociaie de germeni aerobi i
anaerobi, care se poteneaz reciproc crescndu-
i virulena i producnd toxine de tipul
neurotoxine, miotoxine, neurolizine.
Factorii favorizani ai apariiei supuraiilor
difuze sunt reprezentai de scderea rezistenei
organismului (boli caectizante, surmenaj,
diabet, chimioterapie, corticoterapie etc),
virulena crescut a florei microbiene, precum i
antibioterapia incorect condus.
Clinic se remarc fenomene toxico-septice
generale, cu discordan ntre puls i tempera
tur, precum i insuficiene multiple de organ.
Flegmonul planeului bucal
Flegmonul planeului bucal se mai
numete i angina Ludwig. Procesul supurativ
cuprinde toate structurile planeului bucal:
spaiile submandibulare, spaiile sublinguale i
spaiul submentonier (Fig. 7.28). Supuraia
difuz se poate extinde spre spaiul
laterofaringian, spaiul infratemporal, limb,
regiunea cervical anterioar, dar i descendent
spre torace. Focarul hipertoxic gangrenos
principal este localizat cel mai frecvent la nivelul
spaiului sublingual.
Etiologie
Angina Ludwig are ca punct de plecare
procese septice dentoparodontale sau pericoro-
naritele supurate ale molarilor de minte inferiori.
Aspecte clinice
Flegmonul de planeu debuteaz cel mai
frecvent sub forma unei supuraii a spaiului
sublingual. Clinic se deceleaz o tumefacie
plasat sublingual ce se extinde rapid de partea
opus, fuzeaz apoi submandibular bilateral i
submentonier. Tumefacia este masiv i se
ntinde de la un gonion la cellalt, cuprinznd
toate spaiile fasciale ale planeului. La palpare
tumefacia are o duritate lemnoas" (flegmon
lemnos"), fr zone de fluctuen, dar
prezentnd crepitaii gazoase n fazele avansate.
Tegumentele acoperitoare sunt marmorate
putnd apare flictene i/sau sfacele. La periferie
apare un edem difuz de nsoire, ce se extinde
genian, supraclavicular i presternal (edem n
pelerin**).
La inspecie planeul anterior bombeaz
depind marginea incizal a frontalilor inferiori
sub forma unei creste de coco**. Mucoasa
sublingual este congestionat, n tensiune,
acoperit cu depozite fibrino-leucocitare (false
membrane). Limba este mpins spre posterior,
pe marginile ei observndu-se amprentele
dentare ca urmare a macroglosiei (Fig. 7.29).
Tulburrile funcionale sunt reprezentate
de: trismus, disfagie cu odinofagie, disfonie,
dispnee. Dispneea este iniial de cauz
obstructiv i apoi prin agravarea fenomenelor
toxico-septice de cauz central (intoxicaia
centrilor respiratori bulbo-pontini).
n stadiul de debut procesul septic
mimeaz o supuraie de spaiu sublingual,
pacientul prezentnd o stare septic cu febr
(39-40 C), ceea ce indic reactivitatea
organismului. Agravarea strii toxico-septice
este marcat de discordana ntre puls i
temperatur. Pacientul devine subfebril (37-
37,5 C), pulsul rmne tahicardic (120 pe
minut greu perceptibil), dispneea toxic bulbar
completnd tabloul clinic. Probele biologice
evideniaz leucocitoz cu neutrofilie i devierea
formulei Arneth spre stnga.
11
Formula Arneth
reprezint proporia (procentual) a
neutrofilelor cu unul, doi, trei, patru sau mai
muli nuclei. Persoanele cu neutrofilie i
devierea formulei Arneth la stnga
(predominena neutrofilelor tinere, cu nuclei
puini) indic un fenomen infecios.
Flegmonul de planeu bucal poate deter
mina tromboflebite sau tromboze septice ale
sinusurilor craniene, meningite septice sau se
poate extinde spre mediastin ducnd la apariia
mediastinitelor acute sau a gangrenei
pulmonare
11
.
supuraiile spaiilor fasciale ale planeului
bucal;
adenopatii metastatice de nivel I
suprainfectate.
Tratament
Tratamentul chirurgical este obligatoriu,
neputnd fi nlocuit de cel medicamentos.
Incizia cutanat are form de potcoav** i se
ntinde de la un unghi mandibular la cellalt. Ea
este plasat decliv de tumefacie cu dou limi
de deget sub marginea bazilar. Se secioneaz
tegumentul, esutul celular subcutanat,
platisma i fascia cervical. Pentru deschiderea
i drenarea tuturor spaiilor implicate este
necesar secionarea muchiilor milohioidieni
bilateral i a ambelor pntece anterioare ale
muchilor digastrici (Fig. 7.30).
Nu se evacueaz o secreie purulent ci
doar o serozitate murdar i fetid, esuturile
avnd un aspect aton, siderat. Se dreneaz larg
spaiile planeului bucal i se exploreaz spaiul
laterofaringian i parenchimul lingual.n timpul
interveniei se ndeprteaz sfacelele necrotice
deja delimitate (necrectomie). Drenajul este
asigurat de tuburi de politen pereche fixate la
tegument pentru fiecare spaiu implicat. El va fi
meninut timp de 5-7 zile, iar irigaiile cu soluii
antiseptice se realizeaz de 4-6 ori/zi, frecvent
fiind asociate cu necrectomii superficiale
succesive. Suprimarea factorului cauzal dentar
este obligatorie.
Tratamentul medicamentos va cuprinde
alturi de reechilibrarea hidro-electrolitic,
antibioterapie (iniial cu spectru larg i apoi
conform antibiogramei), tonicardiace, vitamino-
terapie i imunoterapie. Evoluia este favorabil
cnd dispar fenomenele toxico-septice, cnd
apare secreie purulent la nivelul plgii i cnd
se nregistreaz o ascensiune termic (febr).
Flegmonul difuz hemifacial
Flegmonul difuz hemifacial intereseaz n
evoluia sa urmtoarele spaii: spaiul bucal,
spaiul maseterin, temporal, infratemporal,
submandibular i se poate extinde la nivelul
sinusului maxilar i orbitei
12
.
Etiologie
Flegmonul difuz hemifacial are ca punct de
plecare leziuni dento-parodontale, traumatisme
cranio-faciale, precum i stafilococii cutanate
faciale.
Aspecte clinice
Debutul mimeaz o supuraie a spaiului
bucal sau mai rar a spaiului submandibular.
Tumefacia are ns o tendin extensiv,
cuprinznd progresiv regiunea parotideo-
maseterin, temporal, palpebral i cervical.
Tumefacia este dur la palpare, fr zone de
fluctuen, prezentnd n stadii avansate crepitaii
gazoase. La periferie apare un edem de nsoire
localizat palpebral, la nivelul piramidei nazale i
buzelor, ducnd la dispariia reliefului zonei
afectate. Tegumentele sunt cianotice i n tensiune
fr o delimitare net fa de esuturile sntoase.
La inspecie se observ o mucoas jugal
tumefiat cu amprente dentare i acoperite de
false mebrane, ntreaga regiune fiind
inextensibil. Pacientul prezint trismus i
halen fetid. Starea toxico-septic, discordana
puls-temperatur i modificrile probelor
biologice sunt, de asemenea, caracteristice (Fig.
7.31).
Flegmonul hemifacial se poate complica
cu osteomielite ale maxilarului i mandibulei,
tromboflebite de sinus cavernos sau meningite.
La distan pot apare supuraii pleuro-
pulmonare sau hepato-renale.
abcese ale spaiului bucal, unde procesul
supurativ este limitat iar starea general nu
prezint fenomene toxico-septice.
tumori jugale suprainfectate, n care
prezena formaiunii tumorale precede
episodul supurativ acut supraadugat.
Tratament
Tratamentul chirurgical urmrete
drenarea tuturor spaiilor afectate prin incizii
cutanate i orale, fr a respecta considerentele
fizionomice cervico-faciale. Inciziile cutanate vor
fi plasate submandibular, suprazigomatic,
temporal i periorbital, deschiznd spaiile
submandibular, maseterin, infratemporal,
temporal, periorbital.
Inciziile orale sunt plasate n vestibulul
superior prelungite perituberozitar i n
vestibulul inferior prelungite de-a lungul
marginii anterioare a ramului mandibular. Prin
debridare instrumental sau manual se
realizeaz o comunicare ntre inciziile cutanate
i cele orale. Drenajul este asigurat pentru 5-7
zile cu cte dou tuburi de dren fixate la
tegument sau mucoas pentru fiecare spaiu
implicat n procesul supurativ, pe care se
realizeaz irigaii cu soluii antiseptice de 4-6 ori
pe zi. ndeprtarea factorului cauzal dentar este
obligatorie. Tratamentului chirurgical i se
asociaz o terapie medicamentoas ce vizeaz
att procesul infecios ct i sindromul toxico-
septic ca i n cazul flegmonului difuz al
planeului bucal.
Fasciite necrozante
Etiopatogenie
Termenul de fasciite necrozante a fost
introdus de Wilson n 1952 i se refer la o
supuraie grav a prilor moi determinat de o
flor aerob i facultativ anaerob care
acioneaz sinergie.
Un rol deosebit pare a avea streptococul
betahemolitic, la care se adaug stafilococul
auriu, germeni aerobi, ct i numeroase bacterii
gramnegative.
Factorii generali favorizani sunt
reprezentai de afeciuni ce determin tulburri
vasculare periferice cu modificri ale pereilor
vaselor de calibru mic de tipul: diabet,
ateroscleroz, obezitate, malnutriie, etilism
cronic.
Tromboza septic a vaselor terminale
duce la necroza sistemului musculo-
aponevrotic, ce se poate extinde i la nivelul
fasciei cervicale profunde. Lipsa de
vascularizaie a sistemului fascial favorizeaz
extensia rapid a procesului supurativ de-a
lungul acestuia. Iniial infecia este cantonat
subcutan.
Poarta de intrare nu poate fi decelat
ntotdeauna cu uurin, ea poate fi
reprezentat de leziuni traumatice, cu soluii de
continuitate sau de afeciuni dento-parodontale
supurative. Fasciita necrozant poate reprezenta
ns i o complicaie post-operatorie dup
incizia i drenajul unei supuraii de spaiu
fascial primar sau secundar.
Aspecte clinice
Fasciita debuteaz nespecific, cu
tegumente acoperitoare hiperemice congestive.
Apoi afeciunea evolueaz exploziv, cu dureri
locale atroce, tumefacia se extinde progresiv
prezentnd un edem periferic, iar starea
general este marcat de fenomene toxico-
septice.
n etapele ulterioare simptomatologia
dureroas se amelioreaz, instalndu-se o
hipoestezie local ca urmare a afectrii
terminaiilor nervoase senzitive i chiar a
nervilor plexului cervical superficial de ctre
procesul necrotic.
Tegumentele ce acoper fascia necrozat
i modific aspectul din congestiv n brun-
violaceu ca urmare a trombozei vasculare
septice. Pe acest fond pot apare manifestri
buloase pe msur ce se instaleaz procesul de
necroz i lichefacie a tegumentelor
acoperitoare. n final procesul gangrenos duce
la apariia sfacelelor tegumentare expunnd
astfel fascia i esutul celular subcutanat
necrozat
13
.
supuraii difuze;
tumori maligne suprainfectate;
adenopatii cervicale suprainfectate.
Tratament
Tratamentul chirurgical va fi nsoit de un
tratament medicamentos. Intervenia chirurgical
vizeaz deschiderea i drenajul tuturor zonelor
afectate, precum i ndeprtarea esuturilor
necrozate (necrectomie), nsoite de irigaii cu
soluii antiseptice. Zonele expuse rmase sub
lambourile tegumentare nc vitale vor fi meate
cu substane antiseptice
13
(Fig. 7.32).
ndeprtarea esuturilor necrozate va
continua i dup intervenia chirurgical,
mpreun cu toaleta plgii (Fig. 7.33).
ndeprtarea factorului cauzal dentar este
obligatorie. Concomitent se ncepe o
antibioterapie parenteral viznd flora ce
cuprinde streptococi hemolitici, stafilococi,
bacterii gramnegative i anaerobi.
Antibioterapia n lipsa tratamentului
chirurgical radical nu reprezint o soluie
terapeutic
14
.
Dup remiterea complet a fenomenelor
supurative, este necesar o plastie a defectului
rezultat n urma tratamentului chirurgical amplu
de la nivel cervical.
Complicaiile infeciilor
oro-maxilo-faciale
Aa cum am artat, infeciile oro-maxilo-
faciale pot pune n pericol viaa pacientului, att
prin compromiterea cilor aeriene superioare,
ct i prin starea septic grav pe care o pot
induce. De asemenea, aceste infecii se pot
extinde ctre alte structuri, ducnd la complicaii
specifice grave.
Mediastnita
Mediastinita poate fi cauzat de extensia
anatomic a supuraiilor odontogene. Este o
complicaie rar, dar extrem de grav, care
impune un tratament de urgen pentru salvarea
vieii pacientului
20
-
21
. Clinic, se manifest prin
alterarea strii generale a pacientului, cu stare
febril accentuat, dispnee, i uneori durere
toracic, mediastinal; sunt de asemenea
prezente leucocitoza i neutrofilia cu devierea
formulei Arneth spre stnga. Diagnosticul se
stabilete pe baza unui CT toracic. Tratamentul
are caracter de urgen i const n drenaj
mediastinal cu abord prin toracotomie deschis,
n asociere cu tratament cu combinaii de
antibiotice n doze mari.
Complicaii neurologice
Tromboza sinusului cavernos
Tromboza sinusului cavernos avnd drept
cauz o infecie odontogen
22
'
23
se poate
produce prin formarea de emboli septici, care
vor fi antrenai n fluxul venos (tromboflebita
septic). Se descriu dou ci de diseminare, una
anterioar (prin vena angular n spaiul
infraorbitar, apoi prin vena oftalmic spre
sinusul cavernos) i una posterioar (prin vena
facial transvers, plexul venos pterigoidian,
baza craniului, sinusul venos pietros inferior,
sinusul bazilar, sinusul cavernos) (Fig. 7.34).
Clinic, tromboza sinusului cavernos
debuteaz cu dureri oculare i sensibilitate la
presiune pe globii oculari, asociat cu febr,
frisoane i alterarea strii generale. Un semn
clinic precoce este pareza nervului cranian Vi
(abducens), cu imposibilitatea micrilor de
lateralitate ale globului ocular. n evoluie, apar
edemul palpebral, chemozis, ptoz bulbar i
afectarea nervilor cranieni III (oculomotor), IV
(trohlear) i a ramului oftalmic al nervului V
(trigemen). Astfel, pacientul va prezenta
oftalmoplegie, cu pierderea reflexului fotomotor,
midriaz i hipoestezia regiunii frontale i a
pleoapei superioare. Examenul fundului de ochi
poate pune n eviden congestie venoas i
hemoragii retiniene. Avnd n vedere
anastomozelentre sinusurile cavernoase stng
i drept, tromboza se poate extinde rapid de
partea opus, n acest caz simptomatologia
avnd caracter bilateral. Diagnosticul de
certitudine se stabilete pe baza examenului CT.
Tratamentul este specific neurochirurgical.
Abcesul cerebral
Abcesul cerebral este o complicaie rar a
infeciilor odontogene, avnd ca mecanism
diseminarea cerebral a infeciei prin venele
emisare sinusurilor infectate spre parenchimul
cerebral.
Clinic, apar semne indirecte de
hipertensiune intracranian (cefalee, grea,
vom, edem papilar, convulsii) i de afectare
neurologic focal (variabile n funcie de aria
cerebral afectat). Diagnosticul se confirm
prin CT cu substan de contrast, care pune n
eviden leziuni circulare captante (Fig. 7.35).
Tratamentul este specific neurochirurgical.
Meningita
Meningita este o complicaie relativ rar
a infeciilor odontogene. Totui, reprezint cea
mai frecvent complicaie neurologic a
infeciilor oro-maxilo-faciale. Clinic, se manifest
prin alterarea strii generale i a strii de
contien, febr, cefalee, vom, rigiditatea
cefei, semnul Kernig (poziia clinostatic este
imposibil fr flexia membrelor inferioare) i
semnul Brudzinski (flexia membrului inferior pe
bazin induce flexia gambei pe coaps i de
asemenea flexia similar controlateral).
Diagnosticul se stabilete prin examenul
lichidului cefalo-rahidian, punndu-se n
eviden bacterii, leucocite, scderea glucozei i
creterea proteinemiei LCR. Tratamentul este
specific neurologic.
Limfadenitele
cervico-faciale nespecifice
Teritoriul oro-maxilo-facial prezint un
sistem limfatic extrem de bogat, cu vasele
limfatice de calibru redus, motiv pentru care
fenomenul de limfangit nu se deceleaz clinic.
n cazul unei adenite, indiferent de
localizare se examineaz posibilele pori de
intrare ale germenilor din zona pe care aceti
ganglioni o dreneaz (Tabelul 2.2).
Grup ganglionar Teritoriu drenat
Urmtoarea staie
ganglionar
ganglionii occipitali tegumentul regiunii occipitale ganglionii cervicali superiori
ganglionii mastoidieni tegumentul regiunii parietale,
faa extern a pavilionului
auricular
ganglionii parotidieni i
ganglionii cervicali
ganglionii parotidieni
superficiali
regiunea temporal, parietal,
frontal (sprncean, pleoap,
pavilion, conduct auditiv extern)
ganglionii cervicali profunzi
ganglionii parotidieni profunzi urechea medie, vl, luet, fose
nazale
ganglionii submandibular! fa, buz, nas, limb, dini ganglionii cervicali profunzi
ganglionii submentonieri tegumentul mentonului, buz,
planeu, vrf limb
ganglionii retrofaringieni fose nazale, trompa Eustachio,
urechea medie
ganglionii faciali profunzi muchii masticatori, spaiul
temporal, fosa
pterigopalatin, orbite, fose
nazale, vl palatin, faringe
ganglionii cervicali anteriori
profunzi
laringe, tiroid, trahee ganglionii cervicali profunzi
ganglionii cervicali anteriori
superficiali
tegumentul regiunii cervicale
anterioare
inferiori
superiori
aferene de la toate regiunile
capului i gtului direct sau
prin intermediul altor staii
ganglionare
canalul toracic stng i vena
limfatic dreapt
inferiori
aferene de la toate regiunile
capului i gtului direct sau
prin intermediul altor staii
ganglionare
canalul toracic stng i marea
ven limfatic dreapt
ganglionii spinali triunghiul posterior al gtului ganglionii cervicali profunzi
Tabelul 2.2. Drenajul limfatic n teritoriul oro-maxilo-facial.
Anatomie patologic
Adenita acut congestiv este primul
stadiu al reaciei ganglionare fiind reversibil cu
un tratament adecvat. Ganglionul are un volum
crescut, este elastic, sensibil la palpare, iar
reacia de periadenit este moderat.
Microscopic, sinusurile limfatice ale ganglionilor
sunt dilatate, fiind prezente numeroase
polimorfonucleare i limfocite, iar centrii
germinativi sunt hipertrofiai.
Adenita acut supurat apare n
momentul n care capacitatea de aprare a
organismului este depit sau flora microbian
cauzal a fost deosebit de virulent. La
examenul microscopic se constat dispariia
arhitecturii normale ganglionare (sinusurile
limfatice i centrii germinativi), instalndu-se
procesul de necroz, delimitat de o capsul. La
periferie apare o reacie de periadenit marcat,
ce fixeaz ganglionul de esuturile vecine.
Efracionarea capsulei ganglionare
poate duce la eliminarea secreiei purulente
spre exterior cu apariia unei fistule sau poate
invada spaiul fascial unde este cantonat
ganglionul respectiv cu simptomatologia unei
supuraii de spaiu fascial.
Adenita cronic poate urma etapei de
congestie dac procesul infecios este inut n
fru de reacia umoral i celular de aprare a
organismului. Microscopic sinusurile limfatice
sunt populate cu numeroase histiocite i
macrofage. Reacia scleroas a centrilor
germinativi ncearc s limiteze extensia
procesului inflamator.
Aspecte clinice
Adenita acut congestiv debuteaz
ca un nodul elastic, sensibil la palpare,
tegumentele acoperitoare fiind nemodificate.
n etapele urmtoare dimensiunea sa
crete, ganglionul devine dureros spontan i la
palpare, iar procesul de periadenit determin
fixarea sa de esuturile vecine. Starea general
este discret modificat, nregistrndu-se
subfebrilitate. n lipsa tratamentului adenita
congestiv poate evolua spre o adenit acut
supurat (Fig. 7.36).
Adenita acut supurat se
caracterizeaz printr-o colecie supurat bine
delimitat, care prezint la periferie fenomenul
de periadenit nsoit de durere la palpare.
Tegumentele acoperitoare sunt congestionate,
destinse i lucioase, decelndu-se fluctuen.
Starea general se altereaz cu febr i astenie.
Adenita acut submandibular
debuteaz ca un nodul elastic, nedureros i
mobil, care n final prin periadenit se fixeaz
de marginea bazilar, care astfel devine greu
accesibil palprii. Tegumentele sunt
congestionate, destinse, lucioase i fluctuente
la nivelul bombrii maxime. Trismusul i disfagia
sunt moderate sau absente. Diagnosticul
diferenial se face cu abcesul spaiului
submandibular sau cu submaxilita acut
litiazic (Fig. 7.37).
Adenita acut parotidian debuteaz
ca un nodul mobil, care se fixeaz prin procesul
de periadenit i apoi supureaz. Diagnosticul
diferenial se face cu tumorile de parotid,
Figura 7.38. Adenit acut supurat
parotidian, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
supuraiile articulaiei temporo-mandibulare,
parotiditele acute sau abcesul spaiului
parotidian (Fig. 7.38).
Adenita acut genian este dat de
supuraia ganglionului buccinato-comisural,
procesul de periadenit este deosebit de intens,
iar tumefacia se poate extinde cuprinznd
spaiul bucal n totalitate. Ulterior procesul
supurativ se delimiteaz sub forma unui nodul
cu fluctuen n zona central. n grosimea
obrazului se palpeaz un cordon de limfangit
care conduce spre poarta de intrare (Fig. 7.39).
Adenitele cronice apar cel mai frecvent
dup o adenit acut congestiv stagnat n
evoluie, datorit reaciei de aprare a
organismului sau n urma unui tratament
antiinfecios incomplet realizat fr
ndeprtarea factorului cauzal dentar. Local se
constat un ganglion cu volum crescut, de
consisten ferm, nedureros spontan sau la
palpare. Starea general nu este modificat,
ns probele biologice relev o limfocitoz i
creterea vitezei de sedimentare. Evoluia ei este
trenant, se poate reacutiza sau poate retroceda
lent dup ndeprtarea factorului cauzal.
Diagnosticul diferenial al adeni-
telor acute se face, n funcie de localizare, cu
fenomenele supurative ale spaiilor respective.
Diagnosticul diferenial al ade-
nitelor cronice cervicofaciale se face cu
15
-
16
:
adenopatia metastatic cervical -
clinic se deceleaz o adenopatie uni- sau
bilateral cu ganglioni duri, mobili sau fixai, de
dimensiuni variabile. Pentru stabilirea
Figura 7.39. Adenit acut supurat genian,
diagnosticului se utilizeaz endoscopia tripl,
examenul CT sau RMN. Uneori biopsia
ganglionar este singura modalitate de
identificare a tumorii primare;
boala Hodgkin - clinic se manifest
prin poliadenopatii cervicale cu ganglioni
elastici, mobili, nedureroi. Tabloul clinic
include de asemenea febr, prurit,
splenomegalie, adenopatie mediastinal sau
abdominal. Diagnosticul pozitiv se pune pe
baza examenului citologic sau histologic.
Puncia sau biopsia ganglionar identific
celulele Paltauf-Stemberg;
limfom non-hodgkinian - clinic
pacienii prezint o adenopatie cervical unic
sau multipl cu ganglioni duri i adereni, precum
i adenopatie mediastinal i abdominal.
Pacienii prezint stare febril. Biopsia
ganglionar este cea care orienteaz diagnosticul;
leucemia acut limfoblastic - clinic
apare o adenopatie cervical nedureroas, cu
dimensiuni variabile, precum i o adenopatie
mediastinal. Simptomatologia estentregit de
prezena unui sindrom hemoragipar, astenie,
splenomegalie, dispnee, iar examenul oral
relev o gingivit ulcero-necrotic. Diagnosticul
se stabilete pe baza hemoleucogramei ce
prezint pancitopenie i medulogramei
modificate caracteristic cu peste 30% blati;
leucemia limfocitar cronic - clinic
apare o adenopatie cervical simetric, cu
ganglioni mobili i duri. Pacientul prezint de
asemenea splenomegalie, erupii cutanate,
astenie, transpiraii. Leucocitoza cu limfocitoz
decelat prin hemoleucogram, dar i
medulograma cu infiltrate limfocitare mici
stabilesc diagnosticul.
sarcoidoza - clinic apare o adenopatie
cervical cu ganglioni fermi, mobili i nedureroi,
precum i adenopatie supraclavicular, axilar
sau mediastinal. Simptomatologia include
sindromul Heerfordt (iridociclite, hipertrofii
parotodiene bilaterale, pareze de facial), precum
i manifestri cutanate (sarcoide dermice).
Diagnosticul se pune pe seama reaciei Kveim-
Nickerson pozitiv sau prin biopsie ganglionar,
urmat de examen anatomo-patologic;
mononucleoza infecioas - clinic se
manifest prin adenopatii multiple de
dimensiuni variabile, predominant submandi
bular i latero-cervical (care nu fistulizeaz)
splenomegalie, faringit, febr cu astenie.
Diagnosticul se stabilete pe baza reaciei Paul-
Bunell pozitiv i a formulei leucocitare care
prezint leucocitoz limfocitar (cu limfocite
mari);
infecia HIV-simptomatologia este n
concordan cu perioada de la infectare. Dup
un interval de ase sptmni apare o
adenopatie persistent cervical i axilar,
asociat cu artralgii, febr, erupii cutanate
eritematoase. n perioada de stare pacientul
prezint pe lng simptome generale (febr,
diaree persistent, scdere ponderal) i o
adenopatie cervico-facial cu ganglioni duri,
mobili, mai mari de 1 cm. Simptomatologia oral
este reprezentat de candidoz, leucoplazie
proas, herpes oro-nazal, ulceraii, gingivoragii
spontane. Diagnosticul de certitudine este
serologic (ELISA), hemoleucograma este
modificat n sensul unei leucopenii cu
neutropenie la care se adaug trombocitopenia.
O adenopatie cervico-facial fr etiologie
aparent (local sau general), care persist mai
mult de trei luni ne poate orienta spre
diagnosticul de infecie HIV;
toxoplasmoza - clinic se deceleaz o
poliadenopatie cervical cu noduli de
consisten ferm, pacientul fiind febriln fazele
acute. Diagnosticul se stabilete prin izolarea
Toxoplasma gondiidin snge, precum i prin
biopsie ganglionar;
limforeticuloza benign de inocu
lare - pacientul prezint o poliadenopatie
cervical sau axilar cu ganglioni duri i mobili.
Este n legtur cu prezena zgrieturilor de
pisic pe tegumente (boala ghearelor de
pisic"). Diagnosticul se pune prin puncie sau
biopsie ganglionar. De obicei se remite spontan
n dou-trei sptmni;
rubeola - clinic pacientul prezint o
adenopatie retroauricular i occipital,nsoit
de erupii cutanate specifice maculo-papulare.
Diagnosticul se pune pe baza hemoleucogramei,
leucopeniei cu plasmocitoz, precum i a
testului ELISA pozitiv pentru IgG sau IgM;
adenopatia TBC- pacientul prezint
o adenopatie cervical frecvent supraclavicular,
cu ganglioni mobili de dimensiuni variabile care
pot fistuliza (secreie grunjoas bogat n BK)
sau se pot calcifica cnd afeciunea evolueaz
spre vindecare. Diagnosticul se pune pe baza
radiografiei pulmonare, a testului IDR la
tuberculin pozitiv, precum i a punciei sau
biopsiei ganglionare.
sifilisul primar - clinic apare o
adenopatie submentonier, submandibular
sau cervical ferm i nedureroas, censoete
ancrul de inoculare oral;
sifilisulsecundar-pacientul prezint
o micropoliadenopatie cervical, mastoidian i
occipital asociat cu o erupie cutaneo-
mucoas (sifilide). Diagnosticul se stabilete pe
baza testelor serologice i imunologice pozitive
pentru Treponema pallidum (RBW, VDRL, etc).
Tratament
Tratamentul adenitelor acute este variabil
n funcie de stadiul evolutiv.
n cazul adenitelor congestive
(stadiul de cruditate"), se suprim factorul
cauzal dentar i se administreaz un tratament
medicamentos cu antibioterapie, antialgice i
AINS. ^
n cazul adenitelor supurate,
tratamentul depinde de dimensiunea coleciei
purulente. Colecia supurat cu dimensiuni
reduse i bine delimitate poate fi tratat folosind
drenajul filiform. O adenit supurat
voluminoas necesit tratament chirurgical.
Incizia va fi plasat decliv de colecia supurat,
iar drenajul se va realiza cu tuburi de politen
fixate la tegument i meninute 2-3 zile.
Supuraiile extinse n ntregul spaiu fascial se
trateaz ca o supuraie fascial odontogen.
n cazul adenitelor cronice, se
suprim factorul cauzal dentar, se administreaz
vitaminoterapie, vaccinuri polimicrobiene,
imunoglobuline, asociate cu ageni fizici.
Infeciile nespecifice
ale oaselor maxilare
Infeciile nespecifice ale oaselor maxilare se
clasific n funcie de mecanismele
etiopatogenice, evoluia local i general.n acest
mod s-a mbuntit considerabil eficacitatea
tratamentului i a prognosticului afeciunii.
Osteoperiostita
Osteoperiostita este o reacie inflamatorie
osoas localizat (osteit periapical), periostul
fiind deformat i mineralizat excesiv.
Etiopatogenie
Sunt ncriminai ca factori etiologici
germeni microbieni provenii din leziuni dento-
parodontale acute i cronice, precum i
traumatisme chirurgicale sau accidentale.
Reacia inflamatorie duce la apariia unui
exudat seros ce decoleaz periostul n dreptul
dintelui cauzal. Exsudatul seros se poate
transforma ntr-unul purulent, ce erodeaz
periostul producnd o supuraie limitat.
Aspecte clinice
Odontalgiile moderate se pot asocia cu
mobilitate dentar. n dreptul dintelui cauzal
exist o mpstare dureroas la palpare.
Deformarea reliefului facial este hotrtoare
pentru prezentarea pacientului la medic.
Diagnosticul se stabilete pe baza
semnelor clinice, putnd fi confirmat radiologic
prin identificarea factorului cauzal dentar, pe
OPG se observ o ngroare localizat a
periostului, care este decolat de cortical.
Diagnosticul diferenial se face cu
osteita, osteomielita i supuraiile
periosoase.
Tratament
Tratamentul const n identificarea i
suprimarea factorului cauzal dentar, precum i n
administrarea unei medicaii nespecifice pentru
creterea capacitii de aprare a organismului.
Osteita
Etiologie
Din punct de vedere etiopatogenic este o
infecie primar osoas, monoostotic,
prezentnd un singur focar osteitic.
Osteita este un proces infecios cauzat de
ptrunderea germenilor la nivelul esutului osos,
nsmnarea realizndu-se fie n urma unor
procese infecioase dento-parodontale,
posttraumatic sau postextracional.
Aspecte clinice
Tabloul clinic este dominat de
simptomatologia procesului acut dento-
parodontal (durere pulsatil iradiat, mobilitate
dentar), cu stare general moderat alterat. La
examenul clinic se constat o deformare a
corticalei vestibulare sau orale, care evolueaz
spre fistulizare.
O form particular de osteit localizat
este alveolita, complicaie care apare la 4 zile
postextracional, cu simptomatologie dureroas
intens, rebel la analgeticele uzuale. Examenul
clinic stabilete dac alveolita este umed sau
uscat, schema terapeutic fiind diferit.
Diagnosticul se stabilete pe baza
semnelor clinice i radiologice, depistndu-se o
radiotransparen periapical difuz.
Tratament
Evoluia este favorabil dac se realizeaz
un tratament corect nc de la primele semne
clinice. Tratamentul se adreseaz dintelui
cauzal, putnd fi conservator sau radical, n
funcie de imaginea radiologic. Nendeprtarea
factorului cauzal dentar poate duce la
cronicizarea osteitei, la osteomielit sau la o
supuraie periosoas.
Osteomielita
Etiologie
Osteomielita poate avea drept cauz
diseminarea hematogen de la un focar septic
principal aflat la distan. Ea poate avea multiple
localizri la nivelul osului afectat. Un alt
mecanism de producere al osteomielite! poate fi
nsmnarea direct. n acest caz germenii
ptrund la nivelul osului prin extensie de la
procese infecioase dento-parodontale sau dup
un traumatism chirurgical sau accidental.
Flora microbian responsabil de apariia
osteomielitei este reprezentat de stafilococul
alb i auriu, streptococul p-hemolitic i
Escherichia coli.
Factorii favorizani ai apariiei osteomielitei
sunt reprezentai de scderea rezistenei
organismului (diabet, agranulocitoz, leucemie,
anemie, malnutritie, etilism cronic, febre
eruptive), virulena crescut a florei microbiene
dar i o antibioterapie incorect condus.
Clasificare
Clasificarea osteomielitelor dup Laskin
17

este urmtoarea:
osteomielite supurate (acute sau cronice);
osteomielite nesupurate, de tip cronic sclerogen
(Garre);
osteomielite dup infecii specifice (TBC, sifilis,
actinomicoz).
Forme anatomo-patologice
Osteomielita poate fi surprins din punct de
vedere anatomopatologicn urmtoarele stadii:
stadiul de congestie osoas se caracteri
zeaz prin hiperemie, vasodilataie, edem
medular i periostal;
stadiul de supuraie osoas este marcat de
tromboza capilarelor. Astfel apare necroza
esutului medular cu formarea de microabcese,
ce conflueaz i se exteriorizeaz decolnd
periostul. Acest proces accentueaz tulburrile
de vascularizaie periostal.
stadiul de necroz osoas (sechestrare)
este marcat de diminuarea progresiv a
circulaiei sanguine locale, ce duce la necroz
osoas i delimitarea sechestrelor.
stadiul de reparaie osoas apare dup
eliminarea elementelor patologice.
Osteomielita supurat acut
Aspecte clinice
Afeciunea apare brusc cu alterarea strii
generale (febr, frison, insomnie, tahicardie).
Durerea se amplific rapid, devenind paroxistic i
iradiind la nivelul hemicraniului. La examenul local
se constat o tumefacie difuz, cu tegumente
acoperitoare destinse, lucioase i indurate.
Procesul supurativ determin mobilitatea dintelui
cauzal i deformarea ambelor corticale osoase.
n cazul osteomielitei cu localiazare mandi
bular apare precoce anestezia labio-mentonier
(semnul Vincent dAlger). n osteomielita
maxilarului se instaleaz hipoestezie sau anestezie
n teritoriul de distribuie al nervului infraorbitar.
Simptomatologia se amelioreazn momen
tul fistulizrii muco-tegumentare, cnd se eva
cueaz secreie purulent i chiar unele sechestre
lameliforme. Tumefacia i semnul Vincent persist
chiar i dup fistulizare. La explorarea traiectelor
fistuloase se deceleaz un os moale, osteitic.
Osteomielita supurat acut a maxilarului se poate
extinde sinusal (se adaug tabloului clinic semnele
clinice de sinuzit maxilar acut) sau orbitar (cu
apariia diplopiei, chemozisului, edemului
palpebral inferior). Semnele radiologice de
osteomielit apar dup un interval de aproximativ
o sptmn, cnd se produce o demineralizare
osoas de 30 - 60%. Imaginile radiologice sunt de
os marmorat" sau de miez de pine", n care
alterneaz zonele de osteoliz cu zonele de
osteocondensare, avnd un contur neregulat.
Imaginea radiologic clasic de
sarcofag" este reprezentat de o zon de
radiotransparen (osteoliz), ce nconjoar la
distan o zon de radioopacitate (fragment de
os condensat - sechestru) (Fig. 7.40).
osteita dup procese infecioase dento-
parodontale, n care simptomatologia oral este
strict localizat, iar simptomatologia general
este absent.
supuraii periosoase, care au o evoluie de
scurt durat i sunt precedate de simptome
legate de factorul cauzal.
Osteomielita supurat cronic
Aspecte clinice
Osteomielita supurat cronic prezint
dou forme clinice distincte: osteomielita
supurat cronic a adultului i osteomielita
supurat cronic a copilului.
Osteomielita supurat cronic a
adultului este urmtorul stadiu evolutiv al unei
osteomielite supurate acute.
Starea general a pacientului nu este
modificat, ns la examenul clinic se constat
deformarea ambelor corticale mandibulare,
semnul Vincent este pozitiv (anestezie labio-
mentonier) i pot aprea multiple fistule
cutaneo-mucoase. La explorarea fistulelor cu
stiletul butonat se obiectiveaz un os moale,
osteitic. Radiologic n osteomielita supurat
cronic a adultului se deceleaz zone de
radiotransparen avnd un contur neregulat ce
nconjoar sechestrele osoase.
Osteomielita supurat cronic a
copilului este localizat frecvent la nivelul
unghiului mandibular.
Debutul este lent, asimptomatic, fr
semne infecioase nete. Ambele corticale
mandibulare sunt deformate, dar semnul
Vincent este negativ.
La examenul radiologic se observ zone
de radiotransparen central cu reacie
periostal.
Se face cu: displazia fibroas,
osteomul osteoid, tumori benigne osoase
(n special osteomul osteoid, cu aspect radiologic
extrem de asemntor), tumori maligne
osoase sau infecii specifice osoase.
Tratament
Tratamentul chirurgical se adapteaz
stadiului evolutiv n care este surprins procesul
de osteomielit.
n osteomielita supurat acut
tratamentul chirurgical urmrete drenarea
procesului septic prin incizia supuraiilor i
lrgirea fistulelor, asociat cu irigaii abundente
cu soluii antiseptice. Antibioterapia de prim
intenie va folosi antibiotice cu spectru larg,
rezultatul antibiogramei optimiznd schema
terapeutic. Extracia dinilor cauzali se face ct
mai precoce.
n osteomielita supurat cronic
sechestrectomia trebuie temporizat pn
exist o confirmare radiologic a delimitrii
complete a sechestrului (la 3-5 sptmni de la
debut). Aceast intervenie se practic de elecie
pe cale oral pentru a menaja periostul.
Corticotomia este o alt opiune terapeutic,
indicat dup amendarea fenomenelor
supurative acute. Ea const n ndeprtarea
corticalei avasculare favoriznd aciunea
antibioticelor asupra germenilor microbieni din
medular. Intraoperator dup sechestrectomie
i/sau corticotomie se vor aplica pe suprafaa
osoas perle acrilice cu gentamicin care
elibereaz lent antibioticul. Tratamentul
chirurgical va fi asociat cu antibioterapie
conform antibiogramei.
Osteomielita maxilarelor este o afeciune
grav ntodeauna cu evoluie variabil. Faza
acut a osteomielitei este urmat constant de
perioade cu evoluie cronic. Dup eliminarea
sechestrelor exist iluzia unei vindecri, dar
afeciunea de baz rmne latent asimptomatic
putndu-se acutiza oricnd.
Osteomielita cronic nesupurat
(Garre)
Osteomielita cronic nesupurat este o
afeciune rar i apare cu predilecie la tineri, la
care activitatea osteogenetic este nc intens.
Aspecte clinice
Pacientul prezint o tumefacie extins
de-a lungul substratului osos, care este dur la
palpare i evolueaz lent progresiv.
La examenul radiologic se observ
ngroarea periostului i deformarea corticalei
osoase cu dispariia spaiilor medulare.
Diagnosticul diferenial se face cu:
osteoperiostita, care are o evoluie lent;
tumori benigne osoase;
tumori maligne osoase.
Tratament
Tratamentul const n administrarea de
antibiotice, ndeprtarea oricrui posibil focar
etiologic dentar i monitorizarea deformrii timp
de 4-5 luni.n timpul manevrelor de extracie se
recomand, dac este posibil, recoltarea unui
fragment osos n vederea examenului
histopatologic pentru a exclude diagnosticul de
displazie fibroas. Dac nu se constat
remisiunea progresiv a simptomatologiei, se
realizeaz o rezecie modelant, calea de abord
preferat fiind cea oral.
Osteonecroza maxilarelor
Etiologie
Osteonecroza maxilarelor este un proces
de degradare a esutului osos secundar unor
tulburri trofice. Aceste modificri apar ca
urmare a aciunii unor factori chimici sau fizici
la care se supraadaug infecia.
Agenii chimici sunt reprezentai de
arsenic, fosfor, mercur, bismut i bisfosfonai ce
pot aciona direct la nivelul osului pe cale
hematogen sau indirect prin eliminare salivar.
Bisfosfonaii sunt utilizai n cadrul tratamentului
multimodal al tumorilor maligne, dar i n
tratamentul osteoporozei. Osteonecroza
maxilarelor este declanat de intervenii
chirurgical-stomatologice la pacieni ce urmeaz
un tratament cu bisfosfonai. Ca ageni fizici
implicai n procesul de osteonecroz putem
enumera: cldura i radiaiile ionizante folosite
n tratamentul complex al tumorilor maligne cu
localizare maxilo-facial.
Radiosensibile sunt celulele endoteliului
vascular i osteocitele, astfel se modific
echilibrul dintre apoziie i resorbie osoas. De
asemenea, srurile minerale nmagazineaz
radiaiile, devenind surse secundare de iradiere
continund astfel alterarea osoas. Osul iradiat
are o capacitate redus de vindecare i este
foarte sensibil la infeciile secundare, ce pot
apare dup traumatisme sau extracii dentare.
Osteonecroza postiradiere poate aprea
precoce sau tardiv (1-10 ani dup radioterapie).
Aspecte clinice
Durerea iradiat nu este justificat de
procese acute dento-parodontale. Osteoradione
croz este asociat cu fenomene de radiodermit
i radiomucozit. Specifice sunt leziunile ulcera-
tive, extinse la nivelul mucoasei ce las un os
descoperit, rugos, cenuiu-murdar. Suprainfec
tarea apare frecvent i se manifest clinic prin
febr i trismus moderat. Osteoradionecroz are
ntotdeauna tendin extensiv-progresiv.
Imaginea radiologic este necaracteristic.
Tratament
Profilaxia osteonecrozei include asanarea
cavitii orale naintea nceperii tratamentului
multimodal al tumorilor maligne. Afeciunile
dento-parodontale vor fi tratate conservator sau
radicaln funcie de situaia clinic. Majoritatea
specialitilor recomand o perioad de
aproximativ dou sptmni nainte de iniierea
tratamentului multimodal.
Tratamentul chirurgical const n drenajul
coleciilor supurate i ndeprtarea sechestreior
osoase, la care se asociaz irigaii cu soluii
antiseptice. Tratamentul local se completeaz cu
o antibioterapie cu spectru larg.
Infecii specifice
Actinomicoza cervico-facial
Actinomicoza cervico-facial este o infecie
specific care dei apare rar, reprezint o entitate
patologic distinct datorit formelor clinice
variate pe care le poate mbrca i dificultilor
ntmpinaten stabilirea diagnosticului.
Etiologie
Actinomicetele sunt germeni gram
pozitivi, anaerobi sau facultativ anaerobi.
Actinomicetele fac parte din flora saprofit
a cavitii orale, devenind patogenen momentul
ptrunderii n prile moi cervico-faciale.
Speciile cele mai frecvent implicate patogen
sunt: A. israelli, A. naeslundii, A. viscosus,
i /A. odontoliticus.
Invazia se realizeaz prin soluia de
continuitate ce apare posttraumatic sau prin
procese dento-parodontale. Aciunea patogen
trebuie potenat de germeni aerobi i anerobi,
care favorizeaz extensia procesului septic, ce nu
respect spaiile anatomice i fasciale. Perioada
de incubaie este de aproximativ patru sptmni.
Aspecte clinice
Actinomicoza intereseaz cel mai adesea
teritoriul oro-maxilo-facial (actinomicoza cervico-
facial), dar sunt descrise i forme toraco-
pulmonare sau abdomino-pelvine
24
. Este
considerat ca fiind boala cu cele mai multe
erori de diagnostic"
25
.
Actinomicoza cervico-facial este de
obicei localizat perimandibular. Exista dou
modaliti de debut: acut sau cronic.
Debutul acut se caracterizeaz prin
prezena unui proces supurativ periosos sau de
spaii fasciale, cu dureri predominant nocturne,
iradiate hemicranian. Tumefacia este sensibil la
palpare nconjurat de un infiltrat inflamator cu
duritate lemnoas" sau de o zon eritematoas.
Perilezional pot apare numeroase microabcese,
care pot fistuliza spontan eliminnd o secreie
grunjoas" caracteristic cu aspect de granule
de sulf" (Fig. 7.41). Cateterizarea traiectelor
fistuloase se oprete n grosimea prilor moi,
neajungnd la substratul osos.
Debutul cronic este nodular, cu leziuni
iniial circumscrise, nedureroase la palpare, ce
invadeaz progresiv esuturile vecine dup
0 alt localizare rar la nivelul prilor moi
este actinomicoza lingual. Clinic, n
parenchimul lingual se palpeaz un nodul bine
delimitat care crete dimensional progresiv,
avnd un aspect pseudotumoral, producnd
tulburri funcionale (masticaie, fonaie).
Evoluia clinic este lent nsoit de
efracionarea mucoasei i eliminarea de secreie
grunjoas caracteristic.
Actinomicoza osoas prezint dou
forme anatomo-clinice: periferic i central.
Actinomicoza osoas central
(pseudotumoral) se caracterizeaz prin geode
osoase, care deformeaz treptat conturul osos,
fr a afecta ns esuturile moi supraiacente.
Actinomicoza osoas periferic (rarefi-
ant) are ca punct de plecare actinomicoza
prilor moi, care invadeaz progresiv substratul
osos, cu demineralizare difuz, progresiv.
Actinomicoza nu difuzeaz de-a lungul
cilor limfatice, de aceea nu este nsoit de
adenite locoregionale. Afeciunea evolueaz
lent, fr alterarea strii generale a pacientului,
remarcndu-se doar o uoar subfebrilitate.
Diagnosticul de actinomicoz se
stabilete pe baza simptomatologiei clinice
asociat obligatoriu cu o confirmare
microbiologic (puncie) i anatomo-patologic
(biopsie).
Examenul anatomopatologic va identifica
nodului actinomicotic, ce prezint trei zone: zona
central, zona celulelor mononucleare i zona
periferic. Zona central este format din secreie
purulent n care sunt prezente numeroase
granule de sulf. Zona celulelor mononucleare
de tip epitelioid plasmatic conine numeroase
celule gigante rezultate din fagocitarea
parazitului. Zona periferic conine numeroase
celule mononucleare, fiind responsabil de
procesele de fibroscleroz din evoluiile trenante.
Microscopic din produsul biologic se
identific n granulele de sulf" o reea
filamentoas cu prelungiri ngroate periferic.
Examenele microbiologice i histopato-
logice trebuie repetate, deoarece sunt descrise
rezultate fals pozitive, dar i fals negative.
Examenul radiologic n actinomicoza
osoas nu prezint imagini caracteristice. Pot
apare zone de radiotransparen osoas difuz
neomogen n forma periferic i imagini de
radiotransparen similare imaginilor chisticen
forma central.
Diagnosticul diferenial al actinomicozei
se face cu:
infecii specifice sau nespecifice cervico-
faciale;
tumori benigne sau maligne oro-maxilo-
faciale;
sclerodermia - faciesul capt aspectul de
icoan bizantin".
Tratament
Tratamentul este de lung durat,
chirurgical i medicamentos. Tratamentul
chirurgical const n identificarea i
ndeprtarea factorului cauzal dentar. n
perioada de stare se practic incizia i drenajul
coleciei supurate, lrgirea traiectelor fistuloase
i ndeprtarea esutului de granulaie format.
Obligatoriu intraoperator se recolteaz secreie
pentru antibiogram i fragmente tisulare
pentru examenul histopatologic.
n cazul actinomicozei osoase abordarea
geodelor osoase se realizeaz de preferin pe
cale oral, ndeprtnd esutul patologic de la
nivelul acestora.
Att n infeciile prilor moi ct i n cele
osoase dup chiuretaj se meeaz plaga cu
soluie de proteinat de argint (Protargol) i se
irig cu soluii antiseptice de tipul Betadinei.
Toaleta plgii se realizeaz de dou-trei ori pe
zi.
n actinomicoza cervico-facial flora
microbian prezent este polimorf, germenii
asociai potennd aciunea actinomicetelor, de
aceea este necesar o antibiogram pentru
acoperirea ntregului spectru microbian prezent.
Astfel pot fi folosite antibiotice de tipul: penicilin,
augmentin, clindamicin, cefalosporine asociate
cu metronidazol i.v. sau p.o. timp de 3-4
sptmni
18
. Tratamentul cu metronidazol 1-2 g
pe zi poate fi prelungit timp de 6 luni, n cazul
toleranei digestive a acestui medicament.
Afeciunea este considerat vindecat
cnd tegumentele se asuplizeaz i fenomenele
inflamatorii locale i locoregionale se remit n
totalitate.
Sifilisul (Luesul)
Sifilisul este o infecie contagioas
specific, ce se poate localiza i n teritoriul oro-
maxilo-facial. Sifilisul este o boal sistemic cu
un tablou larg de manifestri clinice cauzat de
treponema pallidum. Evoluia infeciei luetice se
desfoar n mai multe stadii. Incubaia
dureaz aproximativ trei sptmni de la
contactul infectant.
Stadiul primar se caracterizeaz prin
ancrul sifilitic la nivelul esuturilor moi, putnd
fi localizat i n afara sferei genitale respectiv
buz, gingie, limb, amigdal. ancrul de
inoculare este o leziune ulcero-eroziv
neinflamatorie, rotund cu margini reliefate,
lucioase, roiatic, avnd baza indurat dar
nedureroas. Leziunea primar poate fi unic
sau multipl, este nsoit de adenopatie
regional, dur, mobil i nedureroas. Tabloul
clinic se remite complet i spontan n dou-patru
sptmni.
Stadiul secundar, numit i stadiul de
diseminare se caracterizeaz prin prezena
leziunilor cutaneo-mucoase de tipul sifilidelor i
micropoliadenopatie dur, nedureroas,
localizat cervical i peritrohlear. Sifilidele sunt
leziuni plurimorfologice de tip eritematos,
papulos, erozive, plci mucoase, cheratozice
(Fig. 7.44a). Sifilidele pot fi localizate frecvent la
nivelul limbii, buzelor i comisurilor labiale.
Perioada secundar dureaz n medie ase
sptmni. Literatura de specialitate citeaz i
rare cazuri de osteoperiostite caracterizate de
deformri osoase difuze nsoite de dureri
nocturne.
Stadiul teriar prezint la nivelul
prilor moi tuberculi i gome. Tuberculii sunt
noduli unici sau multipli care se pot ulcera.
Sunt localizai n derm, fibromucoas
palatinal, limb (glosita sderoas).
Manifestrile clinice ale sifilisului teriar nu
includ adenopatia.
Gomele au aspect pseudotumoral lsnd
prin ramolire i ulcerare defecte ntinse. Ele pot
fi localizate n bolt, vl, limb. Dup ulcerare i
cicatrizare se instaleaz tulburri funcionale
majore.
La nivelul oaselor maxilare se descriu
dou entiti patologice: sifiloamele, localizate la
mandibul i gomele, la nivelul maxilarului. La
nivelul mandibulei, sifiloamele pot fi circumscrise
sau difuze. Sifilomul circumscris debuteaz
endoosos ducnd la deformri osoase. Se
nsoete de durere, trismus i semn Vincent
pozitiv. Sifilomul difuz are un aspect
pseudotumoral, iar dup ramolire elimin
sechestre i las defecte osoase ample. La nivelul
maxilarului, gomele determin prin evoluia lor
apariia de comunicri oro-nazale largi,
localizarea de elecie a acestora fiind n zona
anterioar a bolii pe linia median (Fig. 7.44b).
Diagnosticul pozitiv se stabilete pe
baza examenului clinic cu stabilirea etapei
evolutive i a reaciilor serologice specifice.
Tratamentul este specific dermato-
venerologic.
Tuberculoza
Manifestrile clinice ale tuberculozei cu
localizare n teritoriul oro-maxilo-facial se
ncadreaz n formele extrapulmonare de
tuberculoz.
Tuberculoza primar
Este localizat la nivelul porii de intrare
plasat mucozal, unde se deceleaz complexul
format din ancru i adenopatie satelit. ancrul
este o leziune ulcerativ extins n suprafa, cu
margini subiri, roii-violacee, nedureroas la
palpare, localizat la nivelul gingivomucoasei n
zona posterioar a cavitii orale, mucoas
jugal, pilieri amigdalieni i limb. Adenopatia
satelit este unilateral, nedureroas i
evolueaz rapid cu apariia periadenite! i a
fistulizrii tegumentare. Starea general este
alterat progresiv cu febr vesperal i curbatur.
Diagnosticul pozitiv se face n urma
examenului clinic, IDR la tuberculin, punciei
cu inoculare la cobai i a biopsiei ganglionare.
Tratamentul este chirurgical doar n
cazul adenitelor supurate. Concomitent cu
incizia i drenajul coleciei purulente se
recolteaz probe pentru examenul microbiologic
i anatomopatologic. Tratamentul medicamen
tos antituberculos este condus de medicul
specialist pneumo-ftiziolog care va stabili, n
funcie de stadiul de evoluie, tipul antibioticelor
i chimioterapicelor, dozele acestora i durata
tratamentului.
Tuberculoza secundar
Se manifest la bolnavii purttori a unei
infecii bacilare. La nivelul prilor moi din sfera
oro-maxilo-facial putem ntlni trei entiti
clinice: ulceraia tuberculoas, goma i lupusul
tuberculos.
Ulceraia tuberculoas este localizat
la nivelul palatului, buzelor si feei dorsale a
limbii. Leziunea este unic, rotund, cu margini
delimitate, reliefate, fundul ulceraiei este
neregulat i prezint granulaii glbui (Trelat).
Ulceraia este foarte dureroas, spontan i la
palpare, uneori fiind nsoit de adenopatie
satelit. Diagnosticul pozitiv se face pe baza
examenului anatomo-patologic ce evideniaz
foliculul tuberculos (Fig. 7.45).
Goma este localizat cel mai frecvent
lingual putnd debuta superficial sau profund.
Etapele evolutive ale gomei sunt: cruditate,
ramolire, ulcerare i cicatrizare. Goma n stadiul
de ramolire se poate suprainfecta (abces rece)
i poate fistuliza eliminnd un coninut purulent
galben-verzui. Examenul bacteriologic al
produsului biologic evacuat conine agentul
patogen (bacilul Koch)
19
.
Lupusul tuberculos este caracterizat
prin prezena unor leziuni nodulare unice sau
multiple (lupoame, tuberculi lupici) care evolutiv
trec prin stadiile specifice ale tuberculozei.
Localizrile cele mai desntlnite sunt la nivelul
vlului palatin, buzei inferioare i fibromucoasei
procesului alveolar maxilar. Leziunile ulcerative
duc la apariia unor cicatrici retractile cu
tulburri funcionale consecutive.
Tuberculoza osoas apare de regul la
copii, calea de diseminare fiind exclusiv
hematogen i se localizeaz n zonele active
biologic respectiv cartilaje de cretere. Se poate
localiza central sau periferic. Indiferent de
localizare apare o deformare osoas progresiv
i se modific caracteristic aspectul
tegumentelor i mucoaselor acoperitoare. Prin
fistulizare se elimin esutul necrotic, cazeumul
i sechestrele osoase formndu-se astfel o
geod osoas. Adenopatia satelit este prezent
n toate stadiile evolutive.
Tratament. Indiferent de stadiul
evolutiv, dup diagnosticul pozitiv, tratamentul '
specific este condus de medicul pneumo-
ftiziolog.
1 Burlibaa C: Chirurgie Oral i Maxito Facial, Ed. a II-
a, Edit. Medicala, Bucreti 2003
2 Krekeler G: Die parodontale Tasche als Keimreservoir.
n: Schilli W, Bredt W: Neue mikrobiologische Aspekte in
der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurugie, Roche,
Basel, 1989
3 Pelz K: Die Standardflora der Mundhohle unter
normalen und pathologischen Bedingungen. in: Schilli
W, Bredt W: Neue mikrobiologische Aspekte in der
Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurugie, Roche, Basel,
1989
4 Riediger D, Schmelzle R, Fischbach H: Diagnostische
und therapeutische Probleme bei der chirurgischen
Behandlung der Osteomyelitis. n: Schuchardt K, Pfeifer
G, Schwenzer N: Fortschritte der Kiefer- und
Gesichtschirurgie , Bd. XXIX, Thieme, Stuttgart, New
York, 1984
5 Hefti A: Bakterielle Faktoren bei der Auslosung der
Parodontitis. n: Schilli W, Bredt W: Neue
mikrobiologische Aspekte in der Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurugie, Roche, Basel, 1989
6Topazian RG, GoldbergMH: Management of infection
in the oral and maxillofacial regions, Ed. a ll-a, W. B.
Sauders Co, Philadelphia, 1987
7 Peterson Lj: Odontogenic infections. n: Cummings
CW, Fredrickson )M, Harker LA: Otolaryngology: Head
and Neck Surgery, CV Mosby, St. Louis, 1986
8 Hollinshead WH: Fascia and fascial spaces of the head
and neck. n Hollinshead WH: Anatomy for Surgeons,
3rd. ed., Harper & Row, Philadelphia,1982
9 Grodinsky M: Retropharyngeal and lateral pharyngeal
abscesses: An anatomic and clinical study, Ann Surg
110:177,1939
10 Tom MB, Rice DH: Presentation and management of
neck abscesses: A retrospective analysis, Arch
Otolaryngol Head Neck Surg 113:661,1988
11 Lindner HH: The anatomy of fasciae of the face and
neck with particular reference to the spread and
treatment of intraoral infections (Ludwigs) that have
progressed into adjacent fascial spaces, Ann Surg
204:705-715,1986
12 Chow AW: Life-threatening infections of the head and
neck, Clin Infect Dis 14:991-1002,1992
13 Richardson D, Schmitz JP: Chronic relapsing
cervicofacial necrotizing fasciitis: Case report. J Oral
Maxillofac Surg 55:403-408,1997
14 RoserSM, ChowAW, BradyFA: Necrotizing fasciitis.
J Oral Surg 35:730,1977
15 Hawkind DB: Cysts, tumors and infections of the
head and neck, n Myerhoff WL, Rice DH:
Otolaryngology: Head and Neck Surgery, WB Saunders,
Philadelphia, 1992
16 Wood N, Goaz P: Diferenial diagnosis of oral lesions,
The CV Mosby Co, St. Louis-Toronto-Princeton, 1985
17 Laskin MD: Oral and maxillofacial surgery, vol. I, II,
The CB Mosby Co, St. Louis-Toronto-London, 1985
18 Schaal K, Herzog M, Pape HD, Pulverer G, Herzog S:
Kolner Therapiekonzept zur Behandlung der
menschlichen Aktinomykose von 1952-1982, n:
Schuchardt K, Pfeifer G, Schwenzer N: Fortschritte der
Kiefer- und Gesichtschirurgie Bd. XXIX, Thieme,
Stuttgart, New York, 1984
19 Flynn TR: Odontogenic infections. Oral Maxillofac
Clin North Am 3:311-329, 1991
20 McCurdy JA Jr, Maclnnis EL, Hays LL. Fatal
Mediastinitis After a Dental Infection. J Oral Surg 1977;
35:726-9.
21 Tsunoda R, Suda S, Fukaya T, Saito K. Descending
Necrotizing Mediatinitis Caused by an Odontogenic
Infection: a Case Report. J Oral Maxillofac Surg 2000;
58: 240-2.
22 Taicher S, Garfunkel A, Feinsod M. Reversible
Cavernous Sinus Involvement Due to Minor Dental
Infection. Report of a Case. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol 1978; 46: 7-9.
23 Yun MW, Hwang CF, Lui CC. Cavernous Sinus
Thrombosis Following Odontogenic and Cervicofacial
Infection. Eur Arch Otorhinolaryngol 1991; 248: 422-4.
24 Bowden GHW: Actinomycosis. n Baron S et al (eds):
Barons Medical Microbiology, 4th ed. Univ of Texas
Medical Branch, 1996.
25 El Sahli A: Anaerobic Pathogens. Infectious Disease
Module. Baylor College of Medicine, 2007
Afeciuni de origine
dentar ale sinusului
maxilar
Octavian Dinc
Sinuzita maxilar de cauz dentara reprezint o afeciune relativ frecvent n
patologia oro-maxilo-facial. Se consider c impactul simptomatologiei rino-sinuzale
asupra calitii vieii, n sinuzita maxiIar, este comparabil cu al anginelor pectorale sau al
bolilor pulmonare cronice obstructive. De asemenea, aceasta nc mai reprezint o
afeciune n care pacienii i autoadministreaz frecvent antibiotice.
Generaliti.
Noiuni de anatomie
,
Sinusul maxilar (antrul lui Highmore), cel
mai voluminos sinus paranazal, este o cavitate
pneumatic situat n corpul osului maxilar i,
inconstant, n procesele acestuia. Se formeaz n
luna a 3-a - a 4-a a vieii intrauterine, ca un mu
gure localizat n peretele lateral al capsulei na
zale (n poriunea etmoidal). Fiind singurul sinus
prezent la nou-nscut, acesta este localizat n
meatul nazal mijlociu i are un volum de 6-8 cm
3
.
Dezvoltarea definitiv a sinusului maxilar se pro
duce n jurul vrstei de 25 de ani, odat cu fina
lizarea erupiei dinilor definitivi, forele
masticatorii i amplitudinea respiraiilor mode
lnd forma acestuia. La adult, sinusul ocup
aproape n totalitate osul maxilar, fiind situat sub
cavitatea orbitar i avnd forma unei piramide
triunghiulare. Baza piramidei este reprezentat
de peretele lateral al fosei nazale i este situat
medial, iar vrful este situat lateral, ctre osul zi-
gomatic (Fig. 8. 1).
Considerat o anex a foselor nazale, sinu
sul maxilar comunic cu cavitatea nazal la nive
lul peretelui intersinonazal (baza piramidei),
printr-un orificiu ovalar care se deschide n mea
tul mijlociu, prin acest orificiu sino-nazal reali-
zndu-se drenajul fiziologic al sinusului maxilar
(Fig. 8. 2). Sinusul maxilar are un rol important n
respiraie, contribuind la nclzirea, umidifierea
i filtrarea aerului inspirat, precum i la reglarea
presiunii intranazale. Pe de alt parte, acesta
este implicat n aprarea imun nespecific, n
special prin sinteza de monoxid de azot (NO),
considerat un mediator al inflamaiei pentru cile
aeriene superioare. n plus, prin pneumatizarea
sa progresiv n perioada de cretere, sinusul
maxilar contribuie activ la dezvoltarea masivului
maxilar
maxilar
Figura 8. 1. Sinusurile paranazale:
a - seciune frontal; b - seciune parasagital.
Sinusul frontal
Sinusurile etmoidale
Ostiumul sinusului maxilar
Sinusul frontal
Cornetul nazal superior
Cornetul nazal mijlociu
Cornetul nazal inferior
facial, iar prin volumul i configuraia sa anato
mic la adult, constituie adevrate caviti de
rezonan pentru fonaie i totodat reprezint
un absorbant al ocurilor traumatice de la nivelul
etajului mijlociu al feei.
Mucoasa care acoper pereii sinuzali
este de tip respirator, format dintr-un epiteliu
cilindric pluristratificat, cu cili, care are rolul de
a evacua mucusul i secreiile sinuzale, prin
ostium, n meatul mijlociu. Aceast mucoas
este susceptibil patologiei infecioase, alergice
i neoplazice.
Prin podeaua sinusului, care corespunde
procesului alveolar maxilar, antrul are raporturi
anatomice de vecintate cu dinii laterali ai ar
cadei superioare. Variabilitatea acestor raporturi
depinde de mrimea sinusului maxilar, de lun
gimea rdcinilor dentare i de nlimea proce
selor alveolare. Astfel, din punct de vedere
anatomo-clinic, trebuie avut n vedere raportul
dintre apexurile dentare i sinusul maxilar, In
funcie de dinii implicai; dinii cu raport sinuzal
sunt, n ordinea descresctoare a frecvenei im
plicrii acestora n patologia sinuzal: molarul
Cavitatea nazal
Figura 8. 2. Sinusurile paranazale:
a - seciune frontal; b - drenajul normal.
Figura 8. 3. Dinii cu raport sinuzal.
1, molarul 2, premolarul 2, molarul 3, premola-
rul 1 i mai rar caninul (Fig. 8. 3). Raporturile
dento-sinuzale se modific n permanen, n
cepnd cu perioada neonatal, pn n perioada
de edentaie a vrstei naintate.
esutul interradiculoantral (dimensiunea
subantral) prezint o suprafa antral, n ra
port cu mucoasa sinusului maxilar i o suprafa
oral, n raport cu spaiul periapical. S-a de
monstrat existena unor canalicule intraosoase,
prin care se realizeaz comunicri ale cavitii
sinuzale cu spaiul parodontal. O parte impor
tant a patologiei sinuzale este legat de leziu
nile periapicale sau parodontale marginale ale
premolarilor i molarilor (i uneori i caninilor)
superiori, precum i de unele manevre de trata
ment stomatologic sau chirurgical aplicate aces
tor dini.
Sinuzita maxilar de cauz
dentar
Etiopatogenie
Sinuzita maxilar de cauz dentar este
cea mai frecvent afeciune sinuzal rezultat n
urma interaciunilor patologice dintre structurile
dento-parodontale nvecinate i sinusul maxilar.
Aceasta nu se ntlnete niciodat la sugari, este
rar la copii i tineri, fiind prezent de obicei la
aduli. Acest lucru se explic prin faptul c, la
natere, sinusul maxilar este o cavitate de mici
dimensiuni, situat ntre orbit i mugurii den
tari, iar la copii i tineri, dei sinusul maxilar se
dezvolt i se pneumatizeaz, dinii sunt situai
la distan relativ mare de podeaua sinusului.
Figura 8. 4. Factori determi
nani ai sinuzitei maxilare de
cauz dentar: a - chist ma
xilar cu punct de plecare 24;
b - chist folicular suprainfec-
tat al unui molar de minte
superior inclus; c - obturaie
de canat cu depire; d - m
pingerea unui rest radicular
n sinusul maxilar; e-im
planturi dentare necorelate
cu dimensiunea subantral.
factori dedeterminani
n schimb, la aduli, dimensiunea subantral se
. micoreaz, totodat crescnd incidena com
plicaiilor dento-parodontale.
Sinuzita maxilar de cauz dentar are o
inciden relativ crescut n rndul populaiei ge
nerale, avnd n vedere multiplii factori cauzali,
la care se adaug i o serie de factori favorizani
de ordin local sau general.
Factorii favorizani ai sinuzitei maxilare
de cauz dentar pot fi:
Factori locali:
inflamaia cronic sau afeciuni alergice ale
mucoasei rino-sinuzale;
obstrucia ostiumului din meatul nazal mijlociu,
prin mecanism inflamator (edemul mucoasei) sau
mecanic (polipi sinuzali, deviaie de sept);
scderea motilitii ciliare, simultan cu cre
terea secreiei de mucus;
Factori generali:
diminuarea rezistenei generale a organismu
lui fa de infecii (inclusiv la pacienii cu HIV sau
tumori maligne);
fumatul i expunerea la mediu cu noxe;
Factorii determinani ai sinuzitei maxilare
de cauz dentar sunt legai de patologia dinilor
cu raport sinuzal i a osului alveolar de la acest
nivel, inclusiv n urma accidentelor i com
plicaiilor unor tratamente stomatologice:
Afeciuni dento-parodontale ale dinilor
sinuzali:
parodontita apical acut sau cronic a dinilor
sinuzali;
chisturi radiculare suprainfectate (Fig. 8. 4a);
parodontopatii marginale cronice profunde cu
pungi parodontale adnci de la nivelul
premolarilor i molarilor superiori;
osteita procesului alveolar;
complicaii infecioase ale incluziei molarului
de minte superior sau caninului superior (Fig.
8. 4b);
chisturi foliculare suprainfectate.
Eecuri ale tratamentelor endodontice:
obturaii de canal cu depire la un dinte cu
raport sinuzal, n care materialul de obturaie va
constitui un corp strin la nivelul sinusul maxilar
(Fig. 8. 4c);
obturaii de canal incomplete sau lipsa
obturaiilor de canal la dinii stlpi ai unor lucrri
protetice vechi, care favorizeaz apariia
parodontitelor apicale cronice i ulterior
dezvoltarea unui chist de maxilar cu evoluie
sinuzal;
Accidente i complicaii ale extraciei dentare:
comunicare oro-sinuzal neobservat /
incorect tratat;
perforarea spaiului subantral prin chiuretaj
intempestiv;
mpingerea unei rdcini n sinusul maxilar n
timpul extraciei dentare (Fig. 8. 4d);
mpingerea molarului de minte superior n
sinusul maxilar n timpul odontectomiei;
Eecuri n implantologia oral:
inserarea unor implanturi endoosoase
necorelate cu dimensiunea subantral, ce
efracioneaz mucoasa sinuzal (Fig. 8. 4e);
erori de indicaie sau tehnic chirurgical n
sinus lifting.
Anatomie patologic
Din punct de vedere anatomo-patologic, si-
nuzitele maxilare de cauz dentar sunt afeciuni
inflamatorii i infecioase ale mucoasei sinusului
maxilar, fr leziuni osoase subiacente, i se m
part n dou categorii:
Sinuzita maxilar acut. Procesul infla
mator al mucoasei sinuzale trece prin trei faze
succesive: congestiv, cataral i supurat.
Mucoasa se tumefiaz, cilii dispar, celulele epi-
teliale se descuameaz, se produc exulceraii,
hipersecreia celulelor seroase i mucoase, hi-
peremie, edem i infiltrat inflamator al corionu-
lui cu acumularea de exsudat n sinus. Netratat,
sinuzita cataral evolueaz spre forma supurat.
Tumefierea mucoasei se accentueaz, apar le
ziuni inflamatorii profunde ale celorlalte straturi,
esut de granulaie i exsudat sero-purulent sau
purulent care se acumuleaz n sinus.
Sinuzita maxilar cronic poate fi
parial, localizat numai la mucoasa planeului
sinuzal, sau total, cuprinznd ntreaga mu
coas sinuzal. Mucoasa sinusului, profund al
terat, hiperplaziat, ngroat neuniform,
prezint formaiuni polipoide i chistice care
reduc mult cavitatea sinuzal, n interiorul creia
se afl un puroi consistent, fetid.
Avnd n vedere corelarea modificrilor patolo
gice ale mucoasei sinuzale cu aspectele clinice,
conduita terapeutic, sinuzitele maxilare cronice
au fost clasificate
11
n trei stadii:
reversibile - mucoas exsudativ, creterea
vscozitii mucusului, ncetinirea micrilor
ciliare, creterea numrului i dimensiunilor
caliciforme. n unele cazuri, s-a constatat
dispariia parial sau total a cililor, care poate
fi reversibil, dac celelalte straturi ale mucoasei
sunt lezate ntr-un grad redus. Din punct de
vedere imunologic, acest stadiu se caracterizeaz
prin creterea IgA i neutralizarea anticorpilor
specifici n celulele epiteliale de ctre IgA;
parial reversibile - creterea hiperemiei, edem
marcat, tulburri metabolice n corion,
uscciunea mucoasei. Aceste leziuni ale
corionului sunt caracteristice tuturor sinuzitelor
exsudative, care la nceput pot avea un caracter
reversibil. Imunologic, n acest stadiu se
constat creteri ale IgM i IgG;
ireversibile - ulceraii, dispariia total a cililor cu
metaplazie epitelial, lipsa celulelor caliciforme,
tendina la scleroz i chisturi de natur
glandular. Modificrile profunde ale corionului,
asociate cu fibroz parcelar sau total, care
intereseaz i vasele, presupun leziuni avansate,
ireversibile. Imunologic exist creteri ale nivelelor
IgM i IgG, scderi ale complementului seric i
apariia de complexe imune circulante.
Germenii microbieni cel mai frecvent im
plicai ntr-o sinuzit maxilar de cauz dentar
sunt specii predominant anaerobe cum ar fi strep
tococii, pneumococii, stafilococii, colibacilii, kleb-
siella, proteus, Pseudomonas aeruginosa etc.
Rareori se poate ntlni haemophilus influenzae
sau stafilococus aureus. Acetia sunt vehiculai de
secreia muco-purulent sau de puroiul bine legat.
Fetiditatea secreiilor este dat de prezena ger
menilor anaerobi, care poate fi considerat un ele
ment de diagnostic diferenial ntre sinuzita
maxilar de cauz dentar i cea rinogen. n acest
ultim caz, predominant fiind implicate specii ae
robe.
Forme clinice
Din punct de vedere anatomo-clinic, sinu
zitele maxilare de origine dentar se clasific n
acute i cronice. O entitate aparte este repre
zentat de comunicarea oro-sinuzal.
Sinuzita maxilar acut de cauz dentar
prezint un tablou clinic specific, cu un debut re
lativ brusc i se manifest prin semne i sim-
ptome sugestive, majore i minore.
Semnele clinice majore specifice sinuzi-
tei maxilare acute sunt:
Semne obiective:
durere unilateral, localizat la nivelul etajului
mijlociu al feei, cu iradieri n regiunea orbital,
fronto-temporal, occipital, exacerbat de
poziia decliv a capului;
obstrucie nazal;
rinoree purulent, anterioar sau posterioar,
unilateral, decelat anamnestic i obiectivat
la examenul clinic;
febr, 38-39C.
Semne subiective:
senzaie de plenitudine sau presiune n
regiunea genian; presiunea digital exercitat
pe peretele antero-lateral al sinusului este
dureroas;
cacosmie subiectiv, uneori hiposmie sau chiar
anosmie.
Figura 8. 7. Aspect CT in sinuzita maxilar cro
nic. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
sinuzali. Pereii osoi sinuzali pot aprea
ngroai, cu contur neregulat i cu aspect hi-
perdens (Fig. 8. 7);
puncia sinusului maxilar - n sinuzita ma
xilar acut se evideniaz prezena puroiului;
n sinuzitele maxilare cronice, dac nu se
aspir puroi, se va introduce ser fiziologic n
sinus, lichidul de spltur ieind tulbure,
uneori cu membrane inflamatorii;
endoscopia sinuzal (sinusoscopia) are cert
valoare diagnostic i mai ales terapeutic, pe
baza acestui examen minim invaziv putndu-se
realiza o stadializare corect a afeciunii. Ca
abord, se folosete de cele mai multe ori calea
diameatic. Sarafoleanu
2
clasific modificrile
mucoasei sinuzale evaluate sinusoscopicn:
tipul o - mucoas normal, fr secreii, cu
desen vascular n limite normale. n acest caz,
Figura 8. 6. Radiografia de sinusuri anterioare
ale feei: a - sinuzit maxilar acut, cu evi
denierea nivelului hidro-aeric; b - sinuzit
maxilar cronic, cu opacifierea difuz unilate
ral a sinusului maxilar.
funcia muco-ciliar i ostial sunt normale;
tipul I - mucoas uor edemaiat, desen
vascular accentuat, secreii seroase. Necesit
tratament medicamentos de restabilire a funciei
muco-ciliare i a celei ostiale;
tipul II - mucoas ngroat, secreii
abundente, desen vascular intens accentuat,
dilataii chistice ale glandelor submucoase i
modificri n corion. Aceste modificri rspund la
tratament medicamentos sau intervenii
endoscopice minime, care au drept scop
repermeabilizarea zonelor tranziionale ostiale.
n cazul sinuzitelor de cauz dentar, dac
factorul cauzal nu a fost ndeprtat, aceste tipuri
de tratament nu sunt eficiente, ntruct cavitatea
sinuzal continu s fie nsmnat cu germeni;
tipul III - modificri importante ale mucoasei,
polipi, chisturi, secreii muco-purulente. Necesit
tratament chirurgical endoscopic de tip
meatotomie medie, dar n mod obligatoriu se
impune ndeprtarea factorului cauzal. n cazul n
care leziunea dento-parodontal nu este rezolvat,
recidiva se produce rapid. Din nefericire, aceste
situaii sunt ntlnite destul de frecvent;
tipul IV- hiperplazii i metaplazii ale mucoasei,
polipi organizai, fongoziti i cazeum. Nu
cedeaz la tratament endoscopic i necesit cura
radical sinuzal de tip Caldwell-Luc.
n plus, pe baza acestor criterii
endoscopice, acelai autor
2
propune o clasificare
stadial deosebit de util n stabilirea indicaiei
terapeutice:
stadiul A, cu o rat crescut de vindecare; se
indic tratament medicamentos, dup
eliminarea factorilor etiologici. Controlul
endoscopic a evideniat restitutio ad integrum a
mucoasei sinuzale, cu normalizarea micrilor
ciliare;
stadiul B, este necesar s se combine
tratamentul medicamentos cu chirurgia
endoscopic a meatului mijlociu, pentru
reabilitarea funcional a mucoasei;
stadiul C, n care mucoasa rino-sinuzal pierde
toate funciile i devine imunologic non-self.
Aceast categorie de sinuzite necesit chirurgie
radical, care va fi ghidat de extinderea
leziunilor.
Din punct de vedere al patologiei sinuzale
de cauz dentar, faza reversibil (corelat cu
stadiile A i B) este aproape imposibil de decelat
clinic, deoarece simptomatologia sinuzal apare
tardiv, n faz ireversibil (stadiul C).
examenul bacteriologic al puroiului i anti-
biograma - orienteaz conduita terapeutic;
germeniii microbieni cel mai frecvent prezeni
ntr-o sinuzit maxilar de cauz dentar sunt
de obicei anaerobi, ceea ce confer secreiilor un
pronunat caracter de fetiditate;
examenele de laborator - se evideniaz leu-
cocitoz i o cretere a VSH;
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv al sinuzitei maxilare
de cauz dentar se bazeaz pe semnele clinice
descrise anterior, ndeosebi pe triada durere -
cacosmie - rinoree purulent unilateral, coro
borate cu rezultatele examenelor complemen
tare i ale evalurii dento-parodontale.
Sinuzita maxilar acut de cauz dentar
trebuie difereniat de:
sinuzita acut rinogen - care debuteaz de
obicei dup o rinit acut, n cadrul unei stri
gripale; de obicei este bilateral;
puseul de reacutizare a unei sinuzite maxilare
cronice - pe baza anamnezei;
rinita purulent unilateral secundar unei
rinolitiaze sau a unui corp strin;
supuraiile geniene de cauz dentar -
tegumentele i mucoasele prezint semne de
inflamaie acut mult mai marcate i lipsete
rinoreea muco-purulent;
chisturile maxilarelor n stadiul de complicaie
septic - deformarea exist n antecedente,
lipsete rinoreea, iar radiografia arat chistul
radicular sau folicular; totui, uneori, procesul
infecios se poate extinde i la sinusul maxilar,
fapt ce face dificil diagnosticul;
osteomielita maxilarului - este nsoit de stare
general alterat; fenomenele inflamatorii acute
sunt localizate n vestibulul bucal i n prile
moi geniene, cu fistule, dini mobili, hipoestezie
n teritoriul nervului infraorbitar;
nevralgii infraorbitare i algii vasculare ale
feei;
sinuzita hematogen n cursul febrelor eruptive
(foarte rar).
Sinuzita maxilar cronic de cauz den
tar trebuie difereniat de:
sinuzita cronic rinogen - care survine de
obicei dup pusee repetate de rino-sinuzite
acute. De cele mai multe ori este bilateral i
lipsesc cauzele odonto-parodontale;
sinuzita maxilar fungic - cel mai frecvent
cauzat de Aspergillus, care n mod normal se
gsete n aer i poate fi inhalat; simptomatologia
clinic este asemntoare, elementul caracteristic
fiind uneori detectabil prin examen CT, care
evideniaz prezena caIcificrilor ce pot fi difuze,
liniare sau nodulare; examenul microbiologic are
valoare orientativ, dar diagnosticul de
certitudine este histopatologic;
sinuzita maxilar alergic - reprezint un
rspuns clinic al mucoasei nazo-sinuzale,
mediat de IgE, la un alergen din mediu; de obicei
sunt sezoniere, identificarea alergenului fiind un
element de diagnostic;
chistul mucos intrasinuzal (chistul de retenie,
mucocelul) - este de regul asimptomatic,
descoperit accidental; radiologie, are imagine de
soare care rsare; n unele cazuri, poate
produce dureri cu caracter de hemicranie, fapt
ce impune extirparea;
chisturile maxilarelor (chistul radicular,
folicular, rezidual etc. ), dezvoltate n vecintatea
sinusului - simptomatologia local caracteristic
i examenul radiologie precizeaz diagnosticul;
uneori, prin pusee infecioase repetate, pot
ntreine o sinuzit maxilar cronic;
tumorile maligne de mezo- i de suprastructur
- pot mbrca n faza de debut aspectul clinic al
unei sinuzite maxilare cronice;
sinuzitele maxilare specifice (tuberculoas,
luetic, actinomicotic) - sunt foarte rare la
nivelul sinusului maxilar, iar testele de laborator
specifice acestor afeciuni stabilesc diagnosticul
de certitudine;
sinuzita consecutiv fracturilor de maxilar, cu
hematom intrasinuzal suprainfectat, sau cu
prezena de corpi strini n cavitatea sinuzal.
Evoluie i complicaii
Sinuzita maxilar de cauz dentar se
poate complica cu propagarea infeciei la celelalte
sinusuri (pansinuzite), osteita pereilor sinuzali,
osteomielita maxilarului, exteriorizarea infeciei
n prile moi, ducnd la apariia unor supuraii
ale regiunilor nvecinate (abcesul orbitei, abcesul
gropii zigomatice, abcesul genian etc. ).
De asemenea, sinuzita maxilar de cauz
dentar poate da natere unor nevralgii infraor-
bitare i poate fi punct de plecare al infeciei n
cadrul bolii de focar. Mai rar, poate determina
faringite, laringite i traheite prin scurgerea pu
roiului spre faringe n timpul somnului. Uneori
poate da tulburri digestive, prin ingestia
secreiei purulente.
Tratament
Tratament profilactic
Const n depistarea precoce i tratamen
tul corect al leziunilor dento-parodontale ale
dinilor sinuzali i totodat n evitarea acciden
telor extraciei dentare sau ale inserrii implan
turilor dentare.
Tratament curativ
Att n sinuzita maxilar acut, ct i n
cea cronic, tratamentul curativ va viza n primul
rnd ndeprtarea factorului cauzal, dar i insti
tuirea unui tratament medicamentos sau/i chi
rurgical, n funcie de situaia clinic i evoluia
bolii.
Tratamentul sinuzitei maxilare acute
de cauz dentar
Tratamentul sinuzitei maxilare acute pre
supune ndeprtarea factorului cauzal, asigura
rea drenajului sinuzal corespunztor i un
tratament medicamentos, n scopul combaterii
infeciei i inflamaiei sinuzale.
ndeprtarea factorului cauzal se refer
de cele mai multe ori la ndeprtarea focarelor
infecioase de la nivelul dinilor cu raport sinu
zal, atitudinea terapeutic putnd fi radical (ex
tracia dentar, odontectomia molarului de
minte sau caninului inclus, chistectomie) sau
conservatoare (tratament endodontic, rezecie
apical).
Aceasta este o etap primordial n algoritmul
terapeutic al sinuzitei maxilare acute de cauz
dentar. Ori de cte ori tratamentul s-a efectuat
numai pentru afeciunea sinuzal, fr
ndeprtarea cauzei, specialitii s-au confruntat
cu numeroase eecuri. Rezult deci necesitatea
colaborrii interdisciplinare ntre chirurgul oro-
maxilo-facial, medicul stomatolog i medicul
ORL-ist. Se consider c aproximativ 45% dintre
sinuzitele acute se pot vindeca dup ndeprta
rea factorului cauzal i asigurarea drenajului si
nuzal
3
.
Asigurarea drenajului sinuzal se poate
realiza cu decongestive nazale sau/i prin
puncie sinuzal sau sinusoscopie terapeutic.
Decongestivele nazale (Bixtonim, Vibrocil,
Oropivalone etc. ) pot fi utilizate 7-10 zile n
scopul decongestionrii mucoasei, cu favoriza
rea drenajului sinuzal.
Tratamentul medicamentos are ca obiec
tive restabilirea drenajului sinuzal i aerarea
cavitii sinuzale, pentru reluarea activitii
muco-ciliare (decongestive nazale) i combate
rea infeciei (antibiotice), precum i a inflamaiei
i a durerii (antiinflamatoare nesteroidiene i
steroidiene, analgezice), administrate pe cale
oral sau parenteral.
Tratamentul antibiotic se va face n funcie
de prevalena actual a rezistenei bacteriene la
antibiotice. Prescrierea antibioticului trebuie s
se fac conform antibiogramei efectuate pentru
germenii izolai din secreiile sinuzale recoltate.
Izolatul bacterian se obine prin puncie sinuzal
practicat prin meatul inferior, sau prin recoltare
din meatul mijlociu. Dup recoltare, se poate n-
cepe antibioterapia empiric, cu antibioticul sau
asocierea de antibiotice presupuse a avea spec
trul cel mai larg.
Amoxicilina, amoxicilina+acid clavulanic,
ampicilina+sulbactam, sau cefalosporinele de
generaia a ll-a sau a lll-a reprezint antibiotice
de elecie n tratamentul sinuzitelor acute de ori
gine dentar. n cazul pacienilor alergici la pe
niciline, macrolidele de nou generaie
(claritromicin, azitromicin) sau lincosamide
(clindamicin) au demonstrat o bun eficacitate.
Durata tratamentului cu antibiotice este de 8-14
zile, cu o medie de 10 zile. Nu se recomand di
minuarea dozelor sau ntreruperea tratamentu
lui la ameliorarea simptomelor.
Corticoterapia pe cale general reduce in-
flamaia i edemul mucoasei, poteneaz aciunea
antibioticelor i favorizeaz difuziunea lor la nive-
Iul structurilor osoase sinuzale. Se administreaz
timp de 5-7 zile (flash-terapie), cu Prednison n
doze de 1 mg/kg pe zi, respectnd contrain-
dicaiile corticoterapiei. Corticoterapia topic
poate constitui un mijloc adjuvant important.
Puncia sinuzal sau sinusoscopia, efec
tuate pe cale diameatic, sunt indicate cnd
secreia purulent abundent persist peste 7
zile, chiar n condiiile administrrii tratamentu
lui medicamentos (decongestiv, antiinflamator,
antibiotic). Pe lng posibilitatea lavajului sinu-
zal, sinusoscopia are i avantajul evalurii mo
dificrilor mucoasei sinuzale.
Tratamentul sinuzitei maxilare
cronice de cauz dentar
Tratamentul sinuzitei maxilare cronice de
cauz dentar presupune ndeprtarea factoru
lui cauzal, tratament medicamentos i tratament
chirurgical. Obiectivele tratamentului medica
mentos i substanele administrate sunt ace
leai ca i n cazul sinuzitei maxilare acute.
Gradul de afectare al mucoasei sinuzale
nu poate fi apreciat corect prin niciuna din me
todele imagistice clasice (radiografii, CT, RMN),
ci numai prin vizualizare direct, respectiv prin
metoda endoscopic (sinusoscopie). n princi
piu, tratamentul sinuzitei maxilare cronice de
cauz dentar se va corela cu gradul de afectare
al mucoasei sinuzale, evaluat endoscopic.
Stadiile reversibile (stadiul A, tipurile I i II) i
parial reversibile (stadiul B, tipul III)
n aceste stadii, tratamentul curativ
const n ndeprtarea factorului etiologic (ex
tracie dentar, rezecie apical), asigurarea dre
najului sinuzal i tratament medicamentos
antibiotic i antiinflamator, similar cu cel din si
nuzita maxilar acut de cauz dentar.
Sunt destul de rare ns situaiile clinice
n care putem depista o sinuzit maxilar cro
nic de cauz dentar n faz reversibil sau
parial reversibil; totui, atunci cnd semnele
clinice i examenele complementare sugereaz
o afectare minimal a mucoasei sinuzale, ca
prim act terapeutic trebuie aleas varianta con
servatoare, cura radical a sinusului maxilar
rmnnd ca variant de rezerv atunci cnd
simptomatologia sinuzal nu se remite n urma
tratamentului efectuat.
n stadiile A i B, chirurgia endoscopic si
nuzal are ca scop restabilirea drenajului sinu
sului maxilar i const ntr-o intervenie minim
de repermeabilizarea ostiumului n stadiul A, i
ntr-o intervenie ceva mai ampl (meatotomie
medie) n stadiul B.
Stadiile ireversibile (stadiul C, tipul IV)
Tratamentul curativ const n ndeprta
rea factorului etiologic care a determinat sinu
zita maxilar cronic de cauz dentar (extracie
dentar, rezecie apical, chistectomie, plastia
comunicrii oro-sinuzale) i cura radical a si
nusului maxilar prin procedeul Caldwell-Luc,
Denker sau Pietrantoni (atunci cnd este afectat
i sinusul etmoidal). Att ndeprtarea factorului
cauzal ct i cura radical a sinusului maxilar se
fac ntr-o singur edin.
Aceast entitate clinic de sinuzit maxi
lar cronic de cauz dentar n faz ireversibil
(stadiul C, tip IV) este cea mai frecvent, majori
tatea sinuzitelor maxilare cronice de cauz den
tar necesitnd ca tratament cura radical a
sinusului maxilar nsoit de suprimarea facto
rului etiologic.
n marea majoritate a cazurilor de sinuzite
maxilare cronice de cauz dentar, cura radical
a sinusului maxilar s-a dovedit mai eficient dect
intervenia chirurgical minim invaziv pe cale en
doscopic. Ineficiena abordului chirurgical en
doscopic poate fi explicat i prin minimalizarea
importanei factorului etiologic al sinuzitelor ma
xilare cronice de origine dentar, ncercndu-se o
raclare apexian a esutului patologic periapi-
cal (manevr ce nu poate constitui un tratament
etiologic). De asemenea, poate aprea frecvent o
eroare de diagnostic, cnd distana subantral
este diminuat i exist o afeciune sinuzal ri
nogen concomitent cu un proces periapical. Din
acest motiv, nu se poate stabili punctul de ple
care a infeciei iniiale (sindromul endo-antral Sel-
den). n plus, manoperele de chirurgie
endoscopic, care constau cel mult n ablaia
parial a mucoasei hipertrofiate, ce blocheaz
ostiumurile naturale i zonele tranziionale
ostiale, au indicaie numai n stadiile reversibile i
parial reversibile, lrgirea nejustifificat a in
dicaiilor acestei tehnici chirurgicale minim inva-
zive n stadiile ireversibile constituind, de la
nceput, un eec terapeutic.
Figura 8. 8. Reprezentarea schematic a abordului pentru cura radical sinuzal Caldwell-Luc.
Cura radical a sinusului maxilar
Are ca scop ndeprtarea n totalitate a
mucoasei sinusului maxilar, care prezint feno
mene de inflamaie cronic ireversibil, asigu
rnd un drenaj eficient al cavitii sinuzale. n
cazul sinuzitelor maxilare cronice de origine den
tar, procedeul chirurgical cel mai indicat este
Caldwell-Luc (Fig. 8. 8).
Abordul sinusului maxilar se realizeaz la
nivelul fosei canine, prin incizia i decolarea
unui lambou mucoperiostal vestibular, trepana-
rea peretelui antero-extern al sinusului i deli
mitarea unui volet osos deasupra apexurilor
dentare (Fig. 8. 8). Prin calea de abord creat, se
ndeprteaz n totalitate coninutul sinusului
maxilar, care de cele mai multe ori este format
din mucoas polipoas i o cantitate variabil
Figura 8. 9. Cura radical a sinusului ma
xilar (Caldwell-Luc) - aspect intraoperator.
de secreie purulent (Fig. 8. 9). Asigurarea dre
najului sinuzal se va realiza prin crearea unei
contradeschideri n fosa nazal, la nivelul mea
tului inferior (antrostomie intranazal).
Postoperator, pe termen mediu sau lung,
poate fi prezent o simptomatologie sinuzal
discret, cu jen dureroas meteo-dependent
i senzaie de presiune la nivelul sinusului ma
xilar operat. Aceast simptomatologie se remite
treptat, n aceast perioad putnd fi fcute con
fuzii de diagnostic, imaginea radiologic posto
peratorie nefiind concludent. n plus, se pot
instala tulburri de sensibilitate la nivelul
dinilor superiori sau/i a regiunii genio-infraor-
bitale de partea operat.
Comunicarea oro-sinuzal
0 entitate aparte este reprezentat de co
municarea oro-sinuzal (oro-antral), care re
prezint o soluie de continuitate ntre cavitatea
oral i sinusul maxilar. Localizrile cele mai
frecvente sunt pe creasta alveolar (fistule
joase), mai rar n vestibul (fistule nalte) sau
n bolta palatin.
Etiopatogenie
Aceste comunicri se produc prin des
fiinarea peretelui osos care separ anatomic ca
vitatea oral de cavitatea sinuzal.
Comunicrile oro-sinuzale se produc cel
mai frecvent n timpul extraciei dinilor cu ra
port sinuzal, acestea reprezentnd un factor
etiologic important n apariia sinuzitei maxilare
cronice de cauz dentar.
Frecvena crescut a etiologiei postex-
tracionale n apariia comunicrilor oro-sinuzale
se datoreaz n primul rnd unor factori anato
mici specifici de la acest nivel. Podeaua sinusu
lui maxilar are variaii anatomice dimensionale
semnificative, putnd fi ntre 0, 2 i 16 mm. n
aceste condiii, un sinus maxilar voluminos se
poate extinde pn la nivelul apexurilor dentare,
sau chiar le poate coafa, ptrunznd n spaiile
interradiculare ale molarilor i premolarilor su
periori. Existena unui proces periapical cronic
n aceast situaie crete riscul deschiderii si
nusului maxilar n timpul extraciei dentare.
Deschiderea accidental a sinusului ma
xilar se datoreaz de cele mai multe ori absenei
sau interpretrii eronate a examenului radiologie
preextracional sau manevrelor chirurgicale in
tempestive n extracia dentar (manevre de
for cu instrumentarul de extracie, lipsa
opiunii pentru alveolotomie etc. ). Nerecu-
noatea sau ignorarea criteriilor de diagnosti
care imediat a deschiderii accidentale a
sinusului maxilar duc la lipsa unei atitudini te
rapeutice adecvate, cu permanentizarea unei co
municri oro-sinuzale.
Traumatismele la nivelul etajului mijlociu
al feei (Fig. 8. 10), interveniile chirurgicale la ni
velul procesului alveolar maxilar (rezecii apicale,
chistectomii), precum i unele procese patologice
infecioase nespecifice (osteit, osteomielit, ne
croz osoas etc. ) sau specifice (TBC, lues etc. ) la
acest nivel constituie ali factori etiologici n
apariia comunicrii oro-sinuzale.
Semne clinice i diagnostic
Comunicarea oro-sinuzal imediat (des
chiderea accidental a sinusului maxilar) n
timpul extraciei dinilor cu raport sinuzal tre
buie diagnosticat imediat pe baza urmtoarelor
criterii:
sngerare mai abundent din alveol, uneori
cu aspect aerat;
proba Valsalva pozitiv - aceast metod
trebuie folosit cu pruden, deoarece se poate
infecta sinusul cu flora nazal i se poate lrgi
soluia de continuitate a mucoasei sinuzale;
explorarea blnd a alveolei cu un stilet
butonat evideniaz o senzaie de cdere n
gol - explorarea trebuie s fie ct mai puin
traumatizant pentru a nu mri comunicarea i
a nu produce infectarea sinusului;
examinarea dintelui extras relev prezena unui
fragment osos ataat la apex, sau, cel mai
frecvent, a unui granulom sau chist care a erodat
peretele sinusului.
Comunicarea oro-sinuzal veche, pro-
priu-zis, reprezint o permanentizare a deschi
derii sinusului maxilar n cavitatea oral i
const n prezena unui traiect fistulos tapetat
de epiteliu, care expune sinusul maxilar la
ptrunderea germenilor din cavitatea oral, in
ducnd astfel o sinuzit maxilar cronic. La
examenul clinic, se constat prezena unui orifi
ciu fistulos la nivelul crestei alveolare, care este
de multe ori acoperit de esut de granulaie.
Proba Valsalva este pozitiv, iar explorarea fis
tulei cu stiletul butonat duce la ptrunderea
acestuia n plin sinus maxilar. Pacienii acuz
tulburri funcionale legate de refluarea lichide
lor pe nas, tulburri fonatorii i de cele mai
multe ori este prezent simptomatologia aso
ciat sinuzitei maxilare cronice.
Tratament
Comunicarea oro-sinuzal
imediat (deschiderea
accidental a sinusului maxilar)
Comunicarea oro-sinuzal rezultat
prin extracia complet a dintelui
Este un accident al extraciei dentare, care, dac
a aprut, este necesar diagnosticarea imediat
i adaptarea atitudinii terapeutice n funcie de
dimensiunea deschiderii
4
.
Dac deschiderea este mic, sub 2 mm,
nu este necesar un tratament chirurgical. Tre
buie s se favorizeze doar formarea unui cheag
normal, pacientul fiind avertizat i instruit n pri
vina unor msuri pe care trebuie s le adopte
pentru a nu disloca cheagul:
evitarea variaiilor presionale intrasinuzale (se
va evita suflarea nasului, strnutatul, fumatul,
butul cu paiul) timp de 3-4 sptmni;
alimentaia n primele 3 zile va fi lichid sau se-
milichid.
Este posibil ca n unele cazuri, comunicri
oro-sinuzale mici s rmn nediagnosticate i
s se nchid spontan, prin formarea cheagului,
fr alte complicaii.
Dac deschiderea sinuzal este medie,
de 2-6 mm, se impune aplicarea unor msuri su
plimentare pentru meninerea cheagului, care
constau n primul rnd sutura margino-margi-
nal a gingivomucoasei alveolei postextracio-
nale. Supraalveolar se va aplica o me
iodoformat meninut cu ligatur de srm n
8 pe dinii vecini, sau o gutier din stents con
fecionat extemporaneu, sau, dac este posi
bil, o plac palatinal acrilic de protecie
confecionat n regim urgen. Plaga va fi pro
tejat astfel pentru 5-7 zile, pacientul fiind in
struit s respecte recomandrile expuse
anterior. Este necesar profilaxia sinuzitei ma
xilare prin prescrierea unui decongestiv nazal
pentru a reduce edemul mucoasei sinuzale (pen
tru a evita obstruarea ostiumului), i antibiotice
((3-lactamine, cefalosporine, macrolide sau lin-
comicine), timp de 5-7 zile.
Dac deschiderea sinuzal este mare, de
peste 7 mm, se recomand plastia comunicrii
ntr-un unul sau dou planuri, cu lambou vesti-
bular sau/i palatinat.
Alegerea tipului de lambou pentru plastia
comunicrii oro-sinuzale se va realiza n funcie
de:
mrimea i localizarea defectului;
cantitatea i starea esuturilor disponibile;
opiunea (experiena) chirurgului;
prezena sau absena diniilor;
prezena lucrrilor protetice fixe;
edentaii totale sau pariale protezate mobil
sau neprotezate.
Plastia comunicrii ntr-un singur plan
este cea mai folosit n practic, utilizndu-se
lamboul vestibular trapezoidal alunecat
(Moczair), cu baza n fundul de sac vestibular
(Fig. 8. 11). Acest lambou trebuie s fie n con
cordan cu dimensiunea comunicrii, i de ase-
Figura 8. 10. Comunicare oro-sinuzal
post-traumatic (accident rutier): a - aspect
clinic facial cu deformarea etajului mijlociu al
feei; b - aspect clinic oral
(cazuistica Dr. O. Dinc)
te*
Figura 8. 11. Plastia comunicrii oro-si-
nuzale cu lambou vestibular trapezoidal alune
cat (Moczair).
menea suficient decolat (alunecarea poate fi fa
cilitat de incizia periostului la baza lamboului),
pentru a permite translarea spre creasta alveo
lar i afrontarea la mucoasa palatinal, fr
tensiune. Sutura se va realiza pe suport osos, i
nu n dreptul orificiului de comunicare. Tehnica
este mai uor de realizat, dar incert din punct
de vedere al rezultatului final, pediculul lam
boului fiind n permanen tracionat de esutu
rile jugale care sunt mobile. Acest tip de lambou
are avantajul c produce modificri minime a
adncimii anului vestibular, dar n schimb po
sibile retracii gingivale ulterioare asemntoare
bolii parodontale.
Se descriu i alte tipuri de lambouri vesti-
bulare pentru plastia comunicrii oro-sinuzale,
cum ar fi lamboul vestibular dreptunghiular
transpoziionat, cu pedicul anterior sau poste
rior (Fig. 8. 12), dar acestea sunt rar folosite n
practic.
O alt opiune pentru plastia ntr-un sin
gur plan este lamboul dreptunghiular pala
tina!. n prezent se utilizeaz numai lamboul
palatinal cu pedicul posterior, rotat i avansat n
defect (Fig. 8. 13). Acest tip de lambou are o vas-
cularizaie bun, prin includerea pachetului vas
cular palatinal, iar grosimea sa este comparabil
cu cea a fibromucoasei crestei alveolare - astfel
rezultatul plastiei comunicrii este mult mai
sigur. n schimb, lamboul este mai dificil de rea
lizat din punct de vedere tehnic i are dezavan
tajul persistenei unei zone de cortical
palatinal neacoperit de fibromucoas, care se
va epiteliza per secundam.
Plastia comunicrii n dou planuri este
mai dificil, dar mai sigur dect cea ntr-un sin
gur plan. Planul sinuzal (profund) rezult prin
alunecarea i rsturnarea unei colerete de mu
coas vestibular, astfel nct faa mucozal
acestui lambou s fie orientat ctre sinus, iar
cea sngernd ctre cavitatea oral. Planul oral
(superficial) va fi reprezentat de un lambou pa
latinal, de cele mai multe ori cu pedicul poste
rior, care va fi rotat pe suprafaa sngernd
format de planul profund i suturat fr ten
siune (Fig. 8. 14).
Indiferent de tipul de plastie, postopera-
tor se va institui tratamentul antibiotic, antiin-
flamator i decongestiv i se vor respecta
recomandrile legate de evitarea variaiilor pre-
sionale intrasinuzale.
n urma mpingerii rdcinii dentare
sub mucoasa sinuzal, fr ca
aceasta s fie perforat
Aceast situaie clinic pune dou pro
bleme: (1) prezena restului radicular sub mu
coasa sinuzal i (2) comunicarea oro-sinuzal,
cu toate implicaiile sale.
Dup reevaluarea radiologic, obligatorie
n astfel de situaii, se va trece la extracia
rdcinii/rdcinilor mpinse sub mucoasa si
nuzal pe cale alveolar lrgit (tehnica Was-
smundt), urmat de plastia imediat a
comunicrii oro-sinuzale, prin tehnicile descrise
mai sus. De asemenea se instituie tratamentul
medicamentos i se vor respecta recomandrile
postoperatorii discutate.
n urma mpingerii rdcinii dentare
n plin cavitate sinuzal, cu
perforarea mucoasei sinuzale
Se trepaneaz sinusul la locul de elecie,
se ndeprteaz rdcina intrasinuzal i se rea
lizeaz plastia comunicrii ntr-unul sau dou
planuri. Dac se constat prezena concomitent
a unei mucoase sinuzale modificate, cu aspect
inflamator cronic, se realizeaz i cura radical
a sinusului maxilar, bineneles dac condiiile o
permit. Dac nu, cura radical a sinusului maxi
lar se va realiza ntr-o etap chirurgical ulte
rioar.
Comunicarea oro-sinuzal veche
Aceste comunicri oro-sinuzale vechi pre
supun un sinus maxilar infectat, cu modificri
cronice ireversibile ale mucoasei sinuzale, fapt
ce determin necesitatea practicrii unei cure ra
dicale a sinusului maxilar, urmat de plastia co
municrii oro-sinuzale, care se va efectua n
aceeai edin (Fig. 8. 15).
Pentru comunicrile oro-sinuzale vechi de
mici dimensiuni, se poate efectua plastia comu
nicrii ntr-un singur plan, cu ajutorul unui lam
bou vestibular trapezoidal. n schimb, n
comunicrile medii sau mari se recomand pla
stia n dou planuri.
n cazul plastiei n dou planuri, pentru
planul sinuzal se poate opta pentru una dintre
Figura 8. 12. Plastia comunicrii oro-sinuzale cu lambou vestibular dreptunghiular cu pedicul posterior.
Figura 8. 13. Plastia comunicrii oro-sinuzale imediate cu lambou palatinat dreptunghiular cu pedi
cul posterior.
I
Figura 8. 14. Plastia comunicrii oro-sinuzale n dou planuri: a - planul profund format prin sutura unei
colerete de mucoas oral; b - planul oral reprezentat de un lambou dreptunghiular palatinal.
Figura 8. 15. Comunicare oro-sinusal postextracional - aspect clinic.
Figura 8. 16. Lambou vestibular rsturnat n defect pentru realizarea planului profund
al plastiei comunicrii oro-sinuzale n dou planuri.
Figura 8. 17. Comunicare oro-sinuzal veche: a - aspect clinic; b - aplicarea unei plci palatinale
de protecie, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
urmtoarele variante:
lambou n coleret, format din esuturile ime
diat adiacente orificiului de comunicare, rstur
nate i suturate n defect;
lambou vestibular din vecintate, rsturnat n
defect (Fig. 8. 16), cu faa mucozal ctre sinus
i cea sngernd ctre cavitatea oral
5
.
Planul oral poate fi reprezentat fie de un
lambou vestibular, fie de unul palatinal, exis
tnd astfel trei variante de plastie:
lambou n coleret i lambou vestibular;
lambou n coleret i lambou palatinal;
lambou vestibular i lambou palatinal.
Dac plastia comunicrii oro-sinuzale
medii sau mari nu s-a realizat imediat postec-
tracional, se mai poate totui efectua n primele
7-10 zile, dar n aceste situaii este necesar
uneori asocierea cu cura radical a sinusului ma
xilar. Dup acest interval, plastia comunicrii se
va temporiza aproximativ 3-4 luni, timp n care
comunicarea oro-sinuzal se stabilizeaz. Ast
fel, procesul de cicatrizare s-a ncheiat, margi
nile fistulei s-au epitelizat, mucoasa vestibular
i cea palatinal i-au recptat structura nor
mal i nu mai exist proces osteitic la nivelul
orificiului de comunicare, iar fenomenele sinu
zale s-au estompat. Pn la realizarea acestui
deziderat care s permit o plastie n condiii op
time, se va aplica o plac palatinal acrilic de
protecie, care va favoriza procesul de stabilizare
a comunicrii oro-sinuzale (Fig. 8. 17). Inter
venia chirurgical va presupune obligatoriu
cura radical a sinusului maxilar, nsoit de pla
stia comunicrii ntr-unul sau dou planuri.
1. Mincu-Rdulescu G, Sarafoleanu C, Pop D: Aspecte
imuno-histo-terapeutice n sinuzitele cronice. Revista
Naional de Stomatologie, l(3): 31-34, 1997
2. Sarafoleanu C: Rinologie. Editura Medical,
Bucureti, 2003
3. Yonkers AJ: Sinusitis - inspecting the causes and
treatment. Ear Nose Throat J 71(6): 258-62, 1992
4. Peterson L, Ellis E, Hypp J, Tucker M: Contemporary
oral and maxillofacial surgery. CV Mosby, 1996
5. Popescu V (sub red): Chirurgie buco-maxilo-facial.
Editura didactic i pedagogic, Bucureti, 1967
Plgile oro-maxilo-faciale
Vascularizaia bogat a teritoriului oro-
maxilo-facial confer avantajul unei vindecri
rapide a plgilor i al unei bune rezistene la
infecii, avnd n vedere faptul c de multe ori
aceste plgi sunt expuse la flora bacterian
nespecific a cavitii orale.
Exist numeroase criterii de clasificare a
plgilor (natura agentului traumatizant,
profunzimea n prile moi, gravitatea plgii,
asocierea cu leziuni ososase, relaia cu cavitile
naturale, timpul scurs de la accident etc.). n
practica de specialitate, conduita terapeutic va
fi ghidat n fapt de urmtoarele aspecte legate
de plgile oro-maxilo-faciale:
Plgile neinfectate rezult de obicei n
urma aciunii unor ageni traumatici ascuii, cu
energie cinetic sczut. Condiiile suplimentare
pentru a considera o plag ca fiind neinfectat
sunt: (1) lipsa contaminrii externe (cu pmnt,
rugin, saliv de animal) i (2) plaga s fie mai
recent de 6 ore.
Plgi infectate (complicate) sunt cele
rezultate n urma aciunii unor ageni traumatici
cu energie cinetic crescut, ducnd la apariia
unor plgi contuze sau zdrobite, cu margini
neregulate sau/i necrotice, uneori cu pierdere
de substan. Vor fi de asemenea considerate
plgi complicate: plgile contaminate, cele mai
vechi de 12 ore, plgile profunde, precum i cele
asociate cu arsuri.
al plgilor oro-maxilo-faciale
Decontaminarea i debridarea
plgilor
n primul rnd, se vor identifica i ligatur
vasele de calibru semnificativ, care au determinat
hemoragii importante. Sub anestezie local, seva
explora plaga i se vor ndeprta corpii strini, n
vederea reducerii riscului de infecie, de reacie
de corp strin sau tatuaj traumatic. Se vor practica
splturi abundente cu ser fiziologic steril sau cu
soluii antiseptice, cea mai indicat fiind iodura
de povidon (Betadine); se poate folosi i apa
oxigenat, dar numai atunci cnd plaga nu
intereseaz planurile profunde i nu comunic cu
o cavitate natural (cavitate oral, cavitate nazal,
sinusuri paranazale). Se vor exciza marginile
plgii cu aspect necrotic, considerentul principal
fiind ntotdeauna maxima conservare a esuturilor
viabile. De asemenea se vor toaleta i spla
abundent escoriaiile prezente pe tegumente.
Sutura primar imediat
Sutura primar imediat este sutura care
se practic n primele 24 de ore de la producerea
accidentului. Plgile neinfectate vor fi suturate ct
mai curnd posibil dup traumatism,n condiiile
- sutura cu fire separate; b - sutura cu fire n U (n saltea). Figura 9.1. Tipuri de sutur: a
asigurrii unei bune hemostaze. Marginile plgii
trebuie repoziionate corect, afrontate exact i
suturate uor eversat, fr tensiune. Pentru
plgile post-traumatice, cel mai frecvent se
utilizeaz sutura cu fire separate, putndu-se ns
opta i pentru sutura cu fire n U (n saltea)
(Fig. 9.1).
Pentru plgile tiate, necontaminate,
recente, cu margini nete, viabile i fr lips de
substan, se poate opta i pentru o sutur
intradermic, n vederea obinerii unui efect
fizionomie maxim.
Pentru plgile tegumentare, se recomand
sutura cu fir monofilament neresorbabil
(polipropilen), pentru a limita riscul de infecie i
a ghida cicatrizarea ntr-un mod favorabil. Pentru
plgile mucoasei orale, este optim folosirea de
fire resorbabile multifilament (de exemplu pe
baz de acid poliglicolic), sau resorbabile
monofilament (pe baz de polidioxanon - PDS).
La copii se prefer folosirea firelor resorbabile i
pentru plgile tegumentare, pentru a evita un
timp suplimentar de suprimare a firelor; totui
exist riscul unor cicatrici inestetice prin
meninerea firelor o perioad mai lung de timp,
pn la resorbia lor biologic.
Pentru plgile profunde sau penetrante,
se recomand sutura n mai multe planuri, cu
respectarea acestora i folosirea de fire
resorbabile pentru planurile profunde. Estens
extrem de important s se limiteze pe ct posibil
cantitatea de material de sutur n planurile
profunde, pentru a nu exista un risc de infectare
sau dehiscen.
Sutura plgilor tegumentelor faciale va
respecta n primul rnd o serie de puncte-cheie,
pentru refacerea exact a continuitii la acest
nivel. Din acest motiv, primele fire de sutur se
vor aplica n punctele-cheie: limita tegument-
vermilionul buzei, marginea palpebral, pragul
narinar, conturul pavilionului auricular, anurile
cutanate etc (Fig. 9.2).
Se descriu tehnici moderne alternative de
fixare a marginilor plgii, folosind clipsuri sau
capse, aplicate cu ajutorul unor dispozitive
speciale. Acestea sunt indicate mai ales pentru
plgile scalpului sau cele ale regiunii cervicale. De
asemenea, se pot folosi adezivi tisulari (pe baz
de butii sau cianacrilat), cu aplicabilitate pentru
plgile tiate, recente, mai ales la copii.
Un mijloc suplimentar de protecie i
limitare a tensiunii n marginile plgii este
folosirea de benzi adezive (de exemplu
Steristrip 3M or Proxi-Strip Ethicon), care se
poziioneaz perpendicular pe traiectul plgii.
Figura 9.2. Plgi faciale mucate - sutur
primar, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
a - Aspect clinic preoperator
b - Aspect clinic postoperator
c - Aspect clinic la 7 zile postoperator
Sutura primar ntrziat
Sutura primar ntrziat se realizeaz n
cazurile n care pacientul s-a prezentat la medic
la mai mult de 24 de ore de la producerea
accidentului, pn la 3-7 zile.
Se recomand, pe ct posibil, ca ntre
momentul producerii accidentului i prezentarea
la medicul specialist, s se protejeze plaga prin:
sutur de poziie - aplicarea ctorva fire de
sutur, la distan de marginile plgii, care s
permit aezarea lambourilor ct mai aproape
de poziia anatomic;
pansamente cu soluii antiseptice pe baz de
povidon (Betadine), care, pe lng efectul
dezinfectant, permit identificarea ulterioar a
esuturilor necrozate, ce capt o coloraie
distinct.
ntr-un interval mai mic de 3-7 zile, plgile
nu dezvolt nc esut de granulaie, dar pot
prezenta zone necrotice, care trebuie ndeprtate.
Dup excizarea esuturilor necrotice, se aviveaz
marginile plgii i se practic sutura acesteia.
Sutura secundar
Sutura secundar se realizeaz la mai mult
de 7-10 de zile de la producerea traumatismului.
Aceast situaie apare atunci cnd pacientul nu
s-a prezentat pentru acordarea ngrijirilor de
specialitate (i deci nu a putut fi realizat o
sutur primar), de multe ori n aceste cazuri
plaga fiind complicat cu un proces supurativ
trenant. O alt situaie n care se practic sutura
secundar este aceea a unor plgi ntinse, cu
zdrobiri ale esuturilor, cu lips de substan,
care nu permite realizarea suturii primare,
ateptndu-se vindecarea secundar a plgii.
Sutura secundar const de fapt n
ghidarea vindecrii secundare prin excizii
limitate, de avivare i degajare, att la nivelul
tegumentului, ct i al mucoaselor, care s
permit o vindecare a esuturilor ct mai
apropiat de normal.
n chirurgia oro-maxilo-facial, vindecarea
secundar ghidat trebuie evitat pe ct posibil,
din cauza formrii de cicatrici inestetice.
Consideraii generale privind
plgile oro-maxilo-faciale
Indiferent de tipul de sutur, este necesar
respectarea unor principii generale, care s
permit un rezultat fizionomie i funcional optim:
structurile lezate vor fi repoziionate ct mai
aproape de poziia lor anatomic;
reconstrucia defectelor post-traumatice se va
realiza folosind esuturi cu proprieti (grosime,
textur, culoare etc.) ct mai apropiate de cele
ale structurilor afectate; n acest sens, se pot
folosi lambouri locale sau de la distan, metode
de expansiune tisular i n ultim instan
lambouri liber vascularizate;
se va avea n vedere refacerea continuitii
structurilor afectate: neurorafia n cazul secionrii
ramurilor nervoase, repoziionarea sau refacerea
continuitii ducturilor salivare principale etc.;
drenajul plgilor post-traumatice este necesar
n condiiile n care, la nivelul spaiului mort, nu
s-a putut obine o hemostaz perfect, prin
ligatur vaselor secionate, electrocoagulare sau
folosirea de materiale hemostatice intratisulare;
n aceste situaii se recomand drenajul
aspirativ, care va fi meninut atta timp ct
limiteaz spaiul mort chirurgical, cu diminuarea
riscului de infectare secundar;
principial, pentru plgile oro-maxilo-faciale,
firele de sutur neresorbabile vor fi meninute 7
zile; dac vindecarea plgii este ntrziat, se
pot menine firele de sutur mai mult timp i se
pot aplica benzi adezive care s limiteze
tensiunea n marginile plgii.
Factori de risc pentru vindecarea
ntrziat a plgilor
Factori de risc locali:
plgi zdrobite;
corpi strini restani n plag dup efectuarea
suturii primare;
folosirea excesiv a electrocoagulrii, care va
induce multiple zone de necroz local;
sutura plgii n tensiune;
hematoame;
suprainfectarea plgii.
Factori de risc generali:
diabetul zaharat sau alte boli metabolice;
deficite nutriionale;
imunosupresia, inclusiv cea medicamentoas
prin corticoterapiei
vrsta avansat;
radio/chimioterapie n antecedente.
Tratamentul cicatricilor
Adeseori, plgile traumatice duc la
formarea de cicatrici care induc un deficit estetic
sau/i funcional. n aceste situaii, este uneori
necesar reintervenia, care poate consta n:
revizia chirurgical a plgii, cu repoziionarea
corect la nivelul punctelor-cheie;
detensionarea cicatricilor retractile, prin plastii
n V-Y sau plastii n Z;
excizia zonelor care prezint tatuaje
traumatice ca urmare a reteniei de corpi strini
de mici dimensiuni;
aplicarea local de creme pe baz de corticoizi,
pentru cicatricile hipertrofice;
Fracturile mandibulei
Mandibula este cel mai mare i mai
rezistent os al viscerocraniului, dar, cu toate
acestea, prin poziia sa proeminent, este
expus cel mai frecvent traumatismelor cranio-
faciale. Studiile clinico-statistice arat c
aproximativ 70% dintre fracturile viscero-
craniului sunt localizate la nivelul mandibulei,
dei s-a demonstrat experimental c rezistena
la impact a osului mandibular este de aproape 4
ori mai mare dect cea a maxilarului.
Exist o serie de particulariti anatomice
ale mandibulei, care influeneaz biomecanica
fracturilor acestui os. Mandibula prezint un
segment orizontal n form de potcoav (corp
mandibular format din simfiza mentonier i dou
poriuni laterale), continuat prin intermediul
unghiului mandibular, de o parte i de alta, cu
dou segmente verticale (ramuri mandibulare).
Mandibula se fixeaz de neurocraniu, la
nivelul osului temporal, prin intermediul celor
dou apofize ale ramului mandibular: condilul
mandibular, care intr n alctuirea articulaiei
temporo-mandibulare, i apofiza coronoid, care
prin intermediul m. temporal se fixeaz de
scuama temporalului. n raport cu
viscerocraniul, mandibula este un os mobil,
susinut i mobilizat de musculatura ridictoare
a mandibulei, iar raporturile dintre arcadele
dentare (ocluzia dentar) ghideaz i limiteaz
funcional dinamica mandibular. Fa de
structurile cervicale, mandibula este ancorat i
mobilizat prin intermediul musculaturii
suprahioidiane, n fapt un complex musculo-
ligamentar cu rol n micrile de deschidere a
gurii (musculatura cobortoare a mandibulei).
Astfel, mandibula este supus aciunii
antagoniste a dou grupe musculare care o
mobilizeaz: grupul ridictor, posterior (format
din muchii maseteri, temporali i pterigoidieni,
care mobilizeaz mandibula n sus, nainte i
spre lateral) i grupul cobortor, suprahioidian,
anterior (format din muchii geniohioidieni,
milohioidieni i digastrici, care mobilizeaz
mandibula n sensul deschiderii gurii).
Particularitile anatomice i structurale
ale osului mandibular, alturi de prezena
dinilor i de influenele complexe ale muchilor
inserai pe mandibul, au un rol important n
biodinamica fracturilor de mandibul.
Etiopatogenie
Fracturile de mandibul au frecvena cea
mai crescut la sexul masculin (60-80%) i
afecteaz n special adulii tineri, ntre 20 i 45 de
ani, fiind destul de frecvente i la copii, prin cdere
accidental pe menton. Fracturile de mandibul
se asociaz frecvent cu leziuni ale prilor moi, n
special la nivelul regiunii labio-mentoniere, i
uneori (pn la 20% dintre cazuri) cu alte fracturi
ale viscerocraniului (maxilar, malar).
Valorile medii ale frecvenei fracturilor de
mandibul n raport cu localizarea, indicate de
Haug
1
sunt distribuite astfel: corpul mandibulei -
29%, condilul mandibular - 26%, unghiul
mandibulei - 25%, simfiza mentonier i zona
parasimfizar - 17%, ramul mandibulei - 4% i
procesul coronoid -1%. Dup Navarro i colab.
2
,
distribuia frecvenei arat astfel: corpul
mandibulei - 21%, condilul mandibular - 36%,
unghiul mandibulei - 20%, simfiza mentonier i
zona parasimfizar -14%, ramul mandibulei - 4%,
procesul coronoid - 2% i procesul alveolar - 3%.
Variaiile procentuale sunt semnificative de la un
studiu la altul, dar se poate concluziona faptul c
frecvena fracturilor de mandibul este cea mai
Figura 9.3. Distribuia frecvenei fracturilor de
mandibul n funcie de localizare.
mare i egal distribuit pentru corpul, unghiul i
condilul mandibular, n timp ce fracturile de ram i
apofiz coronoid sunt destul de rare (Fig. 9.3).
Principala cauz a fracturilor de
mandibul o constituie agresiunile umane. Pe
locul doi se situeaz accidentele rutiere, urmate
n ordinea frecvenei de accidentele de munc,
cderile accidentale (mai ales la copii i
vrstnici), accidentele sportive, agresiunile
animale i alte cauze
3
.
Un alt factor etiologic care nu trebuie
neglijat totui n apariia fracturilor de
mandibul este de natur iatrogen, i anume:
fractura unghiului mandibular n timpul
manoperelor de odontectomie a molarilor de
minte inferiori inclui
fractura mandibulei n timpul sau dup
ndeprtarea unor chisturi mandibulare
voluminoase
fractura mandibulei n timpul sau dup
rezeciile marginale extinse pentru extirparea
unor tumori benigne sau maligne de la acest
nivel.
Biomecanic
Zone de minim rezisten
Din punct de vedere biomecanic,
mandibula prezint zone de minim rezisten
datorate particularitilor anatomice ale
acesteia:
zona parasimfizar, n dreptul caninului
inferior - lungimea rdcinii caninului i poziia
sa anatomic n zona de curbur a arcului
mandibular submineaz rezistena osoas la
acest nivel;
gaura mentonier, situat la nivelul corpului
mandibularntre cei doi premolari, constituie de
asemenea o zon de minim rezisten;
unghiul mandibulei - curbura anatomic de la
acest nivel, grosimea osoas mai redus,
precum i prezena molarilor de minte inferiori
inclui sau semiinclui reduc considerabil
rezistena la impactul direct sau indirect;
colul condilului mandibular - prin forma i
nclinaia sa anatomic;
procesul alveolar - prezena dinilor i
corticalele subiri de la acest nivel constituie zone
de minim rezisten; cu toate acestea, fracturile
de proces alveolar la mandibul au o inciden
mai redus dect la maxilar, prin protecia
asigurat de marginea bazilar a mandibulei.
Un factor distinct care determin zone de
rezisten sczut a osului mandibular l
constituie anumite entiti patologice locale sau
generale, expunnd mandibula la aa-numitele
fracturi n os patologic:
factori locali:
- chisturi voluminoase, tumori benigne
sau maligne ale mandibulei;
- osteomielita mandibulei;
- osteoradionecroz mandibulei;
factori generali:
-osteopatii de diverse etiologii care
afecteaz mandibula (n special
osteoporoza, displazia fibroas,
cherubismul etc.).
De asemenea, anumite situaii particulare
pot determina scderea rezistenei osoase a
mandibulei:
statusul dento-parodontal corespunztor
anumitor categorii de vrst:
-la copii - datorit prezenei mugurilor
dinilor permaneni, att n dentiia
temporar, ct i n cea mixt, prezint
zone de rezisten minim la acest nivel,
dar care sunt compensate de prezena
unui periost gros, care favorizeaz apariia
fracturilor incomplete, n lemn verde;
- la vrstnicii edentai parial sau total -
zonele edentate prezint resorbie osoas
accentuat, fapt care duce la scderea
rezistenei mandibulei la impact.
implanturile dentare inserate la nivelul
mandibulei pot favoriza apariia fracturilor,
datorit scderii rezistenei osoase prin nsi
prezena lor la nivelul osului.
Mecanisme de producere
a fracturilor de mandibul
Agentul traumatic poate produce fractura
mandibulei fie la locul de aplicare (fractur
direct), fie ta distan (fractur indirect). Se
descriu multiple mecanisme de producere a
fracturilor de mandibul: flexie, presiune,
tasare, forfecare sau smulgere.
Mecanismul de flexie
Este cel mai frecvent ntlnit, agentul
traumatic producnd onchidere sau o deschidere
a arcului mandibular, osul putndu-se fractura
att la locul de aplicare a forei (fractur direct),
ct i la distan (fractur indirect). Flexia const
de fapt n aciunea concomitent i antagonist a
unor fore de compresie i respectiv de tensiune.
Pentru a face o paralel, ndoirea progresiv pn
la rupere a unui b presupune apariia unor fore
de compresie pe interior i a unor fore de tensiune
pe exterior, fapt pentru care bul se va rupe
progresiv dinspre exteriorul spre interiorul arcului
format prin ndoire.
O fractur direct produs de un
traumatism aplicat la nivelul corpului mandibular
va genera n punctul de aplicare a forei o zon
de compresie la nivelul corticalei vestibulare i
concomitent o zon de tensiune la nivelul
corticalei linguale (Fig. 9.4a). n acest mod,
cortical lingual se va fractura prima, iar linia de
fractur se va extinde rapid spre cortical
vestibular. Dei linia de fractur traverseaz
ntreaga grosime a osului, corticalele s-au
fracturat independent i asincron, cele dou linii
de fractur de la nivelul corticalelor
nesuprapunndu-se practic niciodat. Din acest
motiv, n cazul unei fracturi laterale a corpului
mandibular, pe ortopantomogram apar dou
linii de fractur foarte apropiate, care de fapt sunt
expresia radiologic a unui singur focar de
fractur, dar care pot crea uneori confuzii pentru
un clinician mai puin experimentat.
Prin acelai mecanism i destul de
Figura 9.4. Principiul mecanismului de flexie
n fracturile de mandibul.
frecvent simultan, se poate produce o fractur
indirect, la distan de punctul de aplicare al
forei (de exemplu corpul sau unghiul
mandibular de partea opus), unde, datorit
formei de arc a mandibulei, zona de compresie
va fi la nivelul corticalei linguale, iar cea de
tensiune la nivelul corticalei vestibulare.
De aceea, secvena fracturii indirecte va
produce n prim moment cedarea corticalei
vestibulare, i apoi a celei linguale.
De exemplu, un impact puternic
parasimfizar va determina o fractur direct la
acest nivel, precum i o fractur indirect la
nivelul unghiului sau condilului mandibular de
partea opus. ntr-o alt situaie, un traumatism
aplicat direct pe menton va induce o fractur
direct mediosagital (prin mecanism de flexie a
potcoavei mandibulare) sau/i dou fracturi
indirecte subcondiliene bilaterale (prin mecanism
de flexie a colului condilului) - Fig. 9.4b.
n concluzie, n cazul fracturilor duble de
mandibul, la locul de impact se produce o
fractur direct,n timp ce la distan se produce
una indirect.
Mecanismul de presiune
Determin la locul de aplicare a forei
fracturi directe, osul cednd nu prin mecanism
de flexie, ci prin aciunea direct a unui agent
vulnerant cu energie cinetic foarte mare
(traumatisme prin arme de foc).
Mecanismul de tasare
Produce fracturi indirecte atunci cnd osul
primete fora n axul lung. Situaia clinic cea
mai comun pentru acest mecanism este
fractura intracapsular a capului condilului
Figura 9.5. Principiul mecanismului de tasare
n fracturile de mandibul.
mandibular prin tasarean cavitatea glenoid,
n urma unui impact aplicat de jos n sus pe
unghi, n axul ramului mandibular (Fig. 9.5).
Mecanismul de forfecare
Produce de asemenea fracturi indirecte i
se bazeaz pe principiul aciunii i reaciunii.
Prin acelai tip de impact vertical pe unghiul
mandibulei, se produce fractura vertical a
ramului mandibular, cu traiect de la incizura
sigmoid la marginea bazilar n dreptul
unghiului (Fig. 9.6).
Figura 9.6. Principiul mecanismului de
forfecare n fracturile de mandibul.
Mecanismul de smulgere
Este un mecanism controversat pentru
fracturile de mandibul i se refer la situaiile
n care o contracie puternic a m. temporal
smulge apofiza coronoid.
Deplasarea fragmentelor
fracturate
n urma unui traumatism care a produs o
fractur de mandibul, se pot produce deplasri
primare prin fora i direcia impactului, precum
i deplasri secundare influenate de factorii
locali.
Deplasri primare
Un agent vulnerant cu energie cinetic
sczut va induce o fractur incomplet, sau o
fractur complet dar fr deplasare. Acelai
lucru se ntmpl n cazul fracturilor la copii, n
lemn verde. Dei iniial aceste fracturi sunt fr
deplasare primar, pot aprea ulterior deplasri
secundare, mai ales sub influena grupelor
musculare antagoniste care se inser la nivelul
mandibulei.
Sub aciunea unui agent vulnerant cu
energie cinetic mare, se produce o fractur la
locul impactului (fractur direct) sau/i la
distan (fractur indirect). n oricare dintre
situaii, fragmentele fracturate prezint
deplasri primare rezultate prin fora i direcia
traumatismului.
n cazul unor traumatisme extreme (acci
dente de circulaie, arme de foc), rezult fracturi
cominutive cu sau fr pierdere de substan
osoas, i cu deplasri primare semnificative.
Deplasri secundare
Deplasrile secundare ale fragmentelor
osoase fracturate sunt influenate att de un
factor activ, constituit din aciunea grupelor
Figura 9.9. Fractur de corp mandibular,
cu deplasare secundar a fragmentelor:
a - imagine CT;
b - ortopantomogram nu evideniaz
deplasarea fragmentelor.
musculare antagoniste inserate pe mandibul,
ct i de o serie de factori pasivi - localizarea i
direcia liniei de fractur, precum i statusul
dentar.
Factor activ: musculatura
Aa cum a fost artat, la nivelul mandibulei
se inser dou grupe musculare antagoniste: una
posterioar, ridictoare a mandibulei (muchii
masticatori), i una anterioar, cobortoare a
mandibulei (muchii suprahioidieni), care vortrage
independent fragmentele osoase, pe direcia
rezultantei contraciei acestora. Astfel, fragmentele
osoase fracturate vor prezenta deplasri secundare
n toate cele trei planuri (vertical, transversal i
sagital), se pot rota n ax, sau chiar se pot angula.
De exemplu, ntr-o fractur de unghi mandibular,
fragmentul mic rezultat va fi ascensionat i
tracionat spre medial prin aciunea rezultantei
contraciei muchilor ridictori ai mandibulei (m.
maseter, mm. pterigoidieni, m. temporal), n timp
Figura 9.7. Linie de fractur de corp
mandibular drept, cu traiect favorabil
deplasrilor secundare; linie de fractur de
corp mandibular stng care se opune
deplasrilor secundare.
ce fragmentul mare, careva avea inserat ntreaga
musculatur suprahioidian (mm. geniohioidieni,
mm. milohioidieni i pntecele anterior al m.
digastric), se va deplasa n jos i napoi, i de ase
menea lateral ctre partea fracturat prin aciunea
m. pterigoidian lateral de partea sntoas.
Factor pasiv: localizarea
Cu ct localizarea liniei de fractur este mai
anterioar la nivelul corpului mandibular, cu att
inseriile musculare pe fragmentele fracturate vor fi
distribuite mai echilibrat, fapt pentru care decalajul
dintre fragmente va fi mai redus. Astfel, n cazul
unei fracturi mediane, deplasarea secundar a
fragmentelor este minim, datorit simetriei
distribuiei forelor musculare.
Factor pasiv: direcia liniei de fractur
Este un alt factor pasiv care permite
deplasrile secundare induse de inseriile
musculare, sau se opune acestora.
n plan vertical, o linie de fractur la
nivelul corpului sau unghiului mandibular, care
are un traiect oblic de sus n jos i dinainte
napoi, va fi pe direcia de aciune a rezultantei
forelor musculare, i deci practic nu se va opune
deplasrilor secundare. Dimpotriv, o linie de
fractur cu traiect oblic de sus n jos i dinapoi
nainte va fi perpendicular pe direcia de
aciune a rezultantei forelor musculare,
favoriznd reangrenarea fragmentelor i
mpiedicnd deplasrile secundare (Fig. 9.7).
n mod similar, n plan transversal, o linie
de fractur orientat dinspre vestibular spre
lingual i dinapoi nainte va permite deplasrile
secundare. O linie de fractur orientat dinspre
vestibular spre lingual i dinainte napoi va
menine fragmentele angrenate, limitnd
deplasrile secundare (Fig. 9.8, 9.9).
Figura 9.8. Linie de fractur de corp
mandibular drept, cu traiect favorabil
deplasrilor secundare; linie de fractur de
corp mandibular stng, care se opune
deplasrilor secundare.
Factor pasiv: statusul dentar
Prezena dinilor implantai pe fragmentul
mic fracturat, dar i pe arcada antagonist, duce
la limitarea deplasrilor secundare n plan
vertical, prin contactul dintre dinii antagoniti
(Fig. 9.10).
Dintr-un alt punct de vedere, dac
rdcinile unui molar inferior rmn situate de-
o parte i de alta a liniei de fractur, deplasrile
secundare suntmpiedicate de prezena acestui
dinte la nivelul focarului de fractur.
Figura 9.10. Influena statusului dentar asupra
deplasrilor secundare: a - prezena dinilor
pe fragmentul mic limiteaz deplasrile
secundare, prin raporturile de ocluzie;
b - lipsa dinilor pe fragmentul mic permite
deplasri secundare n plan vertical.
Clasificarea fracturilor
de mandibul
Avnd n vedere diversitatea situaiilor
clinice ale fracturilor de mandibul, sub influena
factorilor anatomici i biomecanici, numeroi
autori au ncercat clasificarea acestor fracturi
dup cele mai variate criterii. Dintre toate
acestea, criteriile clinice sunt cele mai folosite:
Clasificare dup numrul liniilor de
fractur
Dup numrul liniilor de fractur,
clasificarea este urmtoarea:
fracturi unice - exist o singur linie de
fractur, la locul de impact, sau mai rar la
distan de acesta, delimitndu-se dou
fragmente osoase;
fracturi duble - exist dou linii de fractur,
care mpart mandibulan trei fragmente osoase,
fragmentul intermediar prezentnd deplasri
secundare importante; un caz particular este
fractura paramedian dubl, n care fragmentul
intermediar este trasn jos i rotat ctre lingual,
cu pierderea consecutiv a inseriilor anterioare
ale limbii, glosoptoz i obstrucia cilor aeriene
superioare;
fracturi triple - exist trei linii de fractur
care delimiteaz patru fragmente; situaia cea
mai frecvent este fractura paramedian
asociat cu fractur subcondilian bilateral n
loviturile puternice pe menton;
fracturi cominutive - exist numeroase linii
de fractur care delimiteaz multiple fragmente
osoase; de obicei se datoreaz unor
traumatisme cu energie cinetic foarte mare,
cum sunt accidentele de circulaie sau
agresiunile prin arme de foc.
Figura 9.11. Fractur parial (marginal) a bazilarei mandibulei, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Clasificare dup gradul
de interesare osoas
Dupa gradul de interesare osoas, se
descriu:
fracturi incomplete (fisuri) - linia de
fractur are un traiect incomplet care nu ajunge
s separe dou fragmente osoase, continuitatea
mandibulei fiind pstrat;
fracturi complete (fracturi propriu-zise)
- linia de fractur separ dou fragmente
independente, de cele mai multe ori fr
meninerea continuitii mandibulare;
O situaie particular o constituie
fracturile pariale (marginale), care, chiar
dac sunt complete, nu ntrerup continuitatea
mandibulei, ci delimiteaz i detaeaz un
fragment osos marginal (fracturile procesului
alveolar, fractura bazilarei mandibulei cu
detaarea unui fragment osos la nivelul
unghiului sau mentonului) - Fig. 9.11.
La copii, se descrie fractura n lemn
verde, care indiferent de gradul de interesare
osoas (fractur incomplet sau complet), este
fr deplasare, datorit manonului periostal
gros care menine continuitatea mandibular.
Clasificare dup relaia cu mediul extern
Dupa Rowe i Killey\ se descriu
urmtoarele forme:
fracturi nchise sau simple - focarul de
fractur nu comunic cu mediul extern (cavitatea
oral sau tegument); cel mai frecvent este vorba
despre fracturile ramului, condilului sau
coronoidei mandibulei;
fracturi deschise sau compuse - focarul de
fractur comunic cu mediul extern (cel mai
frecvent cu cavitatea oral; uneori cu
tegumentele, n traumatismele asociate cu plgi
penetrante ale prilor moi); majoritatea
fracturilor corpului mandibular la pacienii
dentai sunt deschise n cavitatea oral.
Clasificare dup energia traumatis
mului i deplasarea fragmentelor
n funcie de energia traumatismului,
Navarro i colab.
2
clasific fracturile astfel:
traumatisme cu energie sczut:
- fracturi n lemn verde;
- fracturi far deplasare;
traumatisme cu energie crescut:
- fracturi cu deplasare;
- fracturi cominutive;
- fracturi cu pierdere de substan
osoasa.
Dac criteriile descrise mai sus au
relevan clinic i mai puin n alegerea
conduitei terapeutice, exist trei criterii clinico-
terapeutice eseniale care definesc indicaiile de
tratament:
Clasificare dup localizarea
anatomic a liniei de fractur
fracturi ale corpului mandibular:
-fracturi mediane - linia de fractur
trece printre cei doi incisivi centrali
inferiori;
-fracturi paramediane - linia de
fractur trece fie ntre incisivul central i
cel lateral, fie ntre incisivul lateral i
canin;
-fracturi laterale - linia de fractur
este localizat ntre faa distal a
caninului i faa mezial a molarului de
minte;
fracturi ale unghiului mandibular:
- fracturi situate naintea inseriilor
musculare (m. maseter i m. pterigoidian
medial);
-fracturi situate n plina mas
musculara;
fracturi ale ramului mandibular:
- fracturi verticale ale ramului - linia
de fractur are traiect de la incizura
sigmoid la marginea bazilar n regiunea
unghiului mandibular;
- fracturi oblice ale ramului - linia de
fractur are traiect oblic descendent de la
incizura sigmoid la marginea posterioar
a ramului, n 1/3 sa inferioar;
- fracturi orizontale ale ramului -
linia de fractur unete marginea
anterioar cu cea posterioar a ramului
mandibular;
fracturi ale condilului mandibular:
- fracturi subcondiliene joase
(fracturile apofizei condiliene) -
situate la baza apofizei condiliene; linia
de fractur are un traiect oblic, de la
incizura sigmoid n jos i napoi ctre
marginea posterioar a ramului
mandibular;
- fracturi subcondiliene nalte
(fracturile colului condilului) - situate
strict la nivelul colului condilului; linia de
fractur este transversal sau oblic la
acest nivel;
- fracturile capului condilian
(intracapsulare) - sunt de fapt fracturi
cominutive, cu interesare strict
intraarticular;
fracturi ale apofizei coronoide - linia de
fractur are un traiect oblic n jos i nainte,
pornind de la incizura sigmoid ctre marginea
anterioar a ramului mandibular, la baza
apofizei coronoide.
Clasificare dup statusul dento-
parodontal i ocluzal, n relaie cu
posibilitatea tratamentului ortopedic
Dup Kruger i Schilli
5
, clasificarea
fracturilor dup statusul dento-parodontal i
ocluzal, n relaie cu posibilitatea tratamentului
ortopedic (aplicarea atelelor), este urmtoarea:
tip A - status dento-parodontal favorabil
aplicrii atelelor;
tip B - edentat total sau parial cu situaie
nefavorabil aplicrii atelelor;
tip C - dentiie temporar sau mixt,
nefavorabil aplicrii atelelor.
Clasificare dup localizarea liniei
de fractur, raportat la dentiie,
n relaie cu posibilitatea
tratamentului ortopedic
Dup Kazanjian i Convers, clasificarea
dup localizarea liniei de fractur, raportat la
dentiie, n relaie cu posibilitatea tratamentului
ortopedic (aplicarea atelelor), este urmtoarea:
Clasa I - dini prezeni pe ambele fragmente
fracturate;
Clasa a ll-a - dini prezeni numai pe unul dintre
fragmentele fracturate (fractur retrodentar);
Clasa a lll-a - dini abseni pe ambele
fragmente fracturate (edentat total).
Aceste ultime dou clasificri ofer
informaii suplimentare asupra indicaiei de
tratament ortopedic sau chirurgical. Astfel, de
exemplu, o fractur lateral a corpului
mandibular tip A, clasa I are indicaie clar de
tratament ortopedic (imobilizare intermaxilar
cu aele).n schimb, pentru o fractur lateral a
corpului mandibular tip A, clasa a ll-a (fractur
retrodentar), indicaia terapeutic este de
osteosintez i nu de tratament ortopedic.
Aspecte clinice ale fracturilor
de mandibul
Semne clinice comune
fracturilor de mandibul
Semnele clinice reprezentative pentru
diagnosticul fracturilor de mandibul se mpart
n trei categorii (dup V. Popescu
7
):
a) Semne clinice de ntrerupere a
continuitii osoase
deformri osoase ale etajului inferior al feei;
mobilitatea anormal a fragmentelor osoase;
crepitaii osoase;
diminuarea sau absena transmiterii micrilor
n ATM, de partea lezat;
modificri ale raporturilor de ocluzie;
b) Tulburri funcionale
durere spontan sau provocat la micrile
mandibulei sau la examenul clinic, masticaie
imposibil, jen n deglutiie, fonaie;
c) Semne clinice asociate leziunii
traumatice
Cervico-faciale:
edemul prilor moi, echimoze, hematoame,
excoriaii sau plgi perimandibulare, hemoragii;
tulburri de sensibilitate pe traiectul nervului
alveolar inferior (hipoestezii, anestezii);
Orale:
luxaii sau fracturi dentare, hematoame i plgi
ale mucoasei fixe i mobile orale la nivelul
procesului alveolar i fundului de sac vestibular,
hemoragii (Fig. 9.12);
La pacienii cu fracturi de mandibul,
examenul clinic const n inspecia i palparea
cervico-facial i oral, pentru evidenierea
semnelor clinice descrise mai sus.
La inspecie se observ toate
modificrile prilor moi i ale conturului osos,
precum i tulburrile de ocluzie.
La palpare se va urmri conturul marginii
bazilare la nivelul corpului mandibular i al
marginii posterioare a ramului, pentru a
evidenia prezena focarelor de fractur, pe baza
urmtoarelor elemente clinice:
puncte dureroase (vezi manevrele Lebourg);
Figura 9.12. Fractur de corp mandibular
stng: a - aspect clinic cervico-facial;
b-aspect clinic oral.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
discontinuitate osoas;
nfundri sau proeminene osoase;
decalaje ntre fragmente;
mobilitate anormal a fragmentelor, uneori
percepndu-se crepitaii osoase;
Tehnica de apreciere a mobilitii
anormale a fragmentelor osoase
V. Popescu
7
descrie o metod simpl de
apreciere a mobilitii osoase. Se prind cele dou
fragmente de o parte i de alta a focarului de
fractur, cu policele aplicat oral, pe faa ocluzal
a dinilor, sau pe creasta alveolar la edentai,
celelalte degete fiind aplicate tegumentar, pe
marginea bazilar a mandibulei. Se imprim
micri n plan vertical i orizontal, pentru a
decela mobilitatea anormal la nivelul focarului
de fractur; aceste manevre vor fi efectuate cu
blndee, pentru a nu provoca dureri i a nu
accentua deplasarea fragmentelor. Nu se va
insista pentru perceperea crepitaiilor osoase!
Manevrele Lebourg
Aceste manevre
8
au un caracter orientativ
n stabilirea diagnosticului i constau n
depistarea punctelor dureroase de la nivelul
focarelor de fractur prin presiune exercitat
indirect pe mandibul, la distan de focar:
la presiunea sagital pe menton apare durere
la nivelul focarului de fractur n cazul fracturilor
unghiului, ramului sau condilului mandibular;
la presiune bilateral transversal ctre medial
pe unghiurile mandibulare, apare durere la
nivelul focarului de fractur n cazul fracturilor
corpului mandibular (mediane, paramediane
sau laterale);
la presiune bilateral vertical pe unghiurile
mandibulare, apare durere la nivelul focarului
de fractur n cazul fracturilor de ram sau condil
mandibular (manevra are o relevan clinic mai
sczut dectn cazul aplicrii presiunii sagitale
pe menton).
Semne clinice specifice diferitelor
localizri ale fracturilor de
mandibul
Fracturile mediane (mediosimfizare)
Linia de fractur este situat ntre cei doi
incisivi centrali inferiori, avnd traiect oblic
descendent paramedian ctre marginea
bazilar, ocolind simfiza mentonier (zon cu
rezisten crescut) - Fig. 9.13.
Figura 9.13. Fractur median de mandibul,
cu avulsia incisivului central inferior stng i
plag a mucoasei orale.
Traumatismele de intensitate sczut
determin de obicei fracturi mediane fr
deplasare primar, n acest caz deplasrile
secundare fiind reduse, avnd n vedere faptul c
cele dou fragmente osoase sunt simetrice, iar
forele musculare care acioneaz asupra lor sunt
n echilibru. n micarea de nchidere a gurii, apare
un diastazisntre cele dou fragmente, i implicit
o diastem ntre cei doi incisivi centrali inferiori,
datorit traciunilor divergente ale muchilor
ridictori ai mandibulei. La deschiderea gurii,
fragmentele osoase revin progresiv n contact, cu
dispariia diastemei, prin aciunea centripet a
musculaturii suprahioidiene. Aceste deplasri
secundare n care fragmentele fracturate se
deprteaz i se apropie lanchiderea i respectiv
deschiderea gurii determin aa-numita ocluzie
n armonic (Fig. 9.14).
Figura 9.14. Fractur median de mandibul,
cu deplasarea fragmentelor odat cu
micrile mandibulei - ocluzie n armonic,
Dac traumatismul a fost puternic, se pot
produce deplasri primare, care induc un
decalaj interfragmentar att n plan vertical, ct
i orizontal. n aceast situaie, ocluzia se
realizeaz numai pe fragmentul ascensionat, cu
apariia unei inocluzii verticale la nivelul dinilor
de pe fragmentul cobort i adeseori lingualizat.
De multe ori, la examenul clinic cervico-facial
se constat existena unei plgi tegumentare
zdrobite la nivelul regiunii labio-mentoniere,
indicnd locul de impact. La examenul clinic oral,
se constat prezena unei plgi liniare a
fibromucoasei gingivale ntre cei doi incisivi centrali
inferiori, nsoit de echimoze perifocale la nivelul
fundului de sac vestibular frontal inferior i al
mucoasei labiale inferioare, precum i la nivelul
mucoasei planeului bucal anterior. La palpare, se
percepe mobilitatea anormal a fragmentelor.
O situaie clinic particular este fractura
n lambda, n care linia de fractur pornete
ntre cei doi incisivi centrali inferiori, iar la nivelul
simfizei mentoniere se desparten dou traiecte
oblic descendente ctre marginea bazilar,
delimitnd un fragment triunghiular cu vrful n
sus i baza format din bazilara mandibulei.
Fracturile paramediane
(parasimfizare)
Linia de fractur se situeaz paramedian,
fie ntre incisivul central i cel lateral, fie ntre
incisivul lateral i canin, avnd un traiect
descendent parasimfizar ctre marginea
bazilar. n funcie de fora traumatismului i
direcia liniei de fractur, acestea pot fi fr
deplasare, sau cu deplasare.
Fracturile fr deplasare au o
simptomatologie clinic redus, cu prezena
unei plgi a gingivo-mucoasei procesului
alveolar, a unei spaieri interdentare i a unei
mobilitati anormale la nivelul focarului de
fractur. Adeseori apar echimoze genio-labiale
i n treimea anterioar a planeului bucal.
n cazul fracturilor cu deplasare, aceasta
poate fi primar, n urma traumatismului, sau
secundar, sub aciunea grupelor musculare
asimetric inserate pe cele dou fragmente
fracturate. Astfel, apar deplasri secundare att
n plan vertical, ct i orizontal, fragmentul mic
fiind tracionat n sus (de m. maseter i m.
temporal) i nuntru (de m. pterigoidian), iar
fragmentul mare n jos i napoi (de musculatura
suprahioidian). La examenul oral, se constat
cei mai frecvent o ocluzie normal la nivelul
fragmentului mic i inocluzie sagital i vertical
pe fragmentul mare, mai ales n zona anterioar;
alteori, n cazul deplasrilor mai importante,
favorizate de un traiect de fractur oblic
(fractur n bandulier), fragmentul mic
prezint contacte dentare premature, iar
fragmentul mare se gsete n inocluzie vertical
i sagital mai accentuat (Fig. 9.15).
Figura 9.15. Fractur paramedian de
mandibul, cu deplasare vertical secundar
a fragmentelor, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Fracturile laterale
Linia de fractur se situeaz oriunde ntre
faa distal a caninului i cea mezial a molarului
de minte, putnd fi vertical sau oblic, cu un
traiect descendent ctre marginea bazilar. Se pot
produce att prin mecanism direct, ct i indirect,
fracturile indirecte prezentnd deplasri primare
minime. Deplasrile secundare sunt mai
importante dect n celelalte localizri descrise
mai sus, prin aciunea antagonist a grupelor
musculare care se inser independent pe cele
dou fragmente osoase asimetrice.
Astfel, apar deplasri caracteristice ale
fragmentelor osoase, att n plan orizontal, ct i
n plan vertical. Fragmentul mic este tracionatn
sus, nainte i eventual rotatn ax, cu bascularea
sa nuntru sau, mai rar, n afar, sub aciunea
rezultantei forelor muchilor ridictori, care
predomin net fa de musculatura cobortoare
rmas inserat pe acest fragment. Fragmentul
mare este deplasat n jos, napoi i ctre partea
fracturat, sub aciunea musculaturii
suprahioidiene, care se inser predominant pe
acest fragment. n plan orizontal se poate
produce astfel o nclecare a fragmentelor, cu
scurtarea corpului mandibular i devierea liniei
mediane ctre partea fracturat. Orientarea liniei
de fractur i prezena sau absena dinilor pe
fragmente pot permite sau limita aceste
deplasri secundare (Fig. 9.16).
Pacientul poate prezenta excoriaii, plgi
sau hematoame la nivelul regiunii geniene
inferioare sau submandibulare, plgi la nivelul
fibromucoasei gingivale care deschid focarul de
fractur i hematoame ale mucoasei fundului de
sac vestibular i planeului bucal. Din cauza
Figura 9.16. Fractur lateral a corpului
mandibular; a - aspect clinic; b - aspect
radiologic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
decalajului mare dintre fragmente, poate aprea
elongaia sau chiar secionarea traumatic a
pachetului vasculo-nervos alveolar inferior, cu
apariia consecutiv a unei hemoragii relativ
importante la nivelul plgii orale i a unei
hipoestezii sau anestezii n teritoriul n. alveolar
inferior (semnul Vincent dAlger). Tulburrile
ocluzale n fracturile laterale sunt mai accentuate,
cu inocluzie la nivelul fragmentului mare i
contact prematur ocluzal la nivelul fragmentului
mic. n cazul n care fragmentul mic este edentat
sau arcada antagonist este edentat terminal,
acesta este mult ascensionat, accentund
decalajul ntre fragmente, cu proeminena
bontului osos proximal la nivelul cavitii orale.
Fracturile unghiului mandibular
Fracturile unghiului mandibular sunt
destul de frecvente, fiind favorizate de grosimea
osoas mai sczut de la acest nivel, de curbura
osului de la nivelul gonionului i nu n ultimul
rnd de prezena molarului de minte inclus sau
erupt. Fracturile se produc la acest nivel fie prin
mecanism direct, fie indirect prin lovituri pe
menton sau la nivelul corpului mandibular de
partea opus. Se descriu dou situaii distincte
att din punct de vedere clinic, ct i terapeutic:
linia de fractur poate fi situat n plin mas
muscular (chinga muscular format de m.
maseter i m. pterigoidian medial), sau respectiv
naintea inseriei acestor muchi.
Fracturile n plin mas muscular sunt
aproape ntotdeauna fr deplasare i cu un
tablou clinic discret conturat: tumefacie a
regiunii parotideo-maseterine, cu prezena
echimozelor la acest nivel, trismus moderat,
punct dureros la presiunea direct pe unghi sau
ia presiunea antero-posterioar pe menton
(manevra Lebourg).
Fracturile situate naintea inseriilor
musculare sunt caracterizate prin deplasri
marcate ale fragmentelor, deoarece sunt
antrenate aproape exclusiv de grupele musculare
antagoniste - pe fragmentul mic se inser numai
muchii ridictori, n timp ce pe fragmentul mare,
muchii suprahioidieni se inser n totalitate.
Astfel, fragmentul mic este tras n sus i nainte
de muchii ridictori ai mandibulei, iar fragmentul
mare este tras n jos i napoi de muchii
suprahioidieni i lateral ctre focarul de fractur
de m. pterigoidian lateral de partea sntoas.
Prezena molarului de minte inclus sau erupt pe
arcad,n contextul localizrii liniei defracturn
dreptul acestuia, limiteaz deplasrile secundare
Figura 9.17. Fractur de unghi mandibular -
aspect radiologic: prezena molarului de minte
limiteaz deplasarea fragmentelor,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur}
ale fragmentelor osoase (Fig. 9.17).
La examenul clinic se evideniaz edem
post-traumatic, echimoze sau hematoame la
nivelul regiunii parotideo-maseterine i
periangulomandibulare de partea fracturat,
trismus, soluie de continuitate a fibromucoasei
gingivale n dreptul molarului de minte, precum
i ascensionarea fragmentului mic, care
proemin la la nivelul cavitii orale. Ocluzia este
deschis la nivel frontal i lateral de partea
afectat, existnd contact prematur al
fragmentului mic cu arcada antagonist.
Fracturile verticale ale ramului
mandibular
Sunt fracturi mai rare n care linia de
fractur este situat n plin mas muscular,
avnd un traiect vertical de la incizura sigmoid
la marginea bazilar a mandibulei n dreptul
unghiului mandibular. De obicei sunt rezultatul
unor traumatisme directe aplicate n dreptul
unghiului, de josn sus, fractura producndu-se
prin mecanismul de forfecare. Aceste fracturi
sunt n general fr deplasare sau cu deplasri
minime, clinic fiind prezent edemul post-
traumatic regional, trismus discret, dureri la
presiune, ocluzia rmnnd nemodificat.
Fracturile orizontale i oblice
ale ramului mandibular
Dei linia de fractur este localizat n plin
mas muscular, traiectul ei oblic sau orizontal va
favoriza deplasrile secundare, producndu-se o
nclecare (telescopare) a fragmentelor, prin
aciunea direct a traumatismului, dar i prin
contracia muchilor inserai pe fragmente (Fig.
9.18). Astfel, fragmentul mic va fi tracionat
nainte, n sus i nuntru de m. temporal i
pterigoidian lateral, n timp ce fragmentul mare va
fi ascensionat sub aciunea m. pterigoidian medial
i m. maseter. Ca rezultat, se produce o scurtare a
ramului mandibular, manifestat clinic prin aa-
numita ocluzie n doi timpi - la nchiderea gurii,
contactele dentare interarcadice se produc mai
nti la nivelul molarilor de partea fracturat, i
apoi apare contactul ocluzal pe restul arcadei,
printr-un efort muscular de nchidere n ocluzie.
Clinic, se constat edemul post-traumatic
la nivelul regiunii parotideo-maseterine, uneori
cu prezena echimozelor sau hematoamelor,
trismus, devierea mandibulei de partea
fracturat (prin scurtarea ramului de acea parte)
Figura 9.18. Fractur oblic a ramului
mandibular, fr deplasare,
i durere la presiunea lateral pe mandibul sau
antero-posterioar pe menton (manevra
Lebourg). Atunci cnd linia de fractur trece sub
spina Spix, poate aprea hipoestezie sau
anestezie pe traiectul n. alveolar inferior (semnul
Vincent dAlger). La nivelul cavitii orale nu sunt
prezente soluii de continuitate, putndu-se
evidenia ns echimoze sau hematoame
submucoase la nivelul comisurii intermaxilare.
Fracturile subcondiliene joase
(fracturile apofizei condiliene)
Linia de fractur are un traiect oblic de la
incizura sigmoid la marginea posterioar a
mandibulei, aceasta fiind plasat sub inseria m.
pterigoidian lateral. Aceste fracturi sunt de multe ori
fr deplasare, deoarece majoritatea sunt fracturi
indirecte (traumatisme de intensitate redus care
nu produc deplasri primare), iar deplasrile
secundare sunt limitate de chinga muscular
reprezentat de m. maseter i m. pterigoidian
medial, n detrimentul m. pterigoidian lateral. Un
traumatism mai puternic produce o deplasare
primar, fapt care va rupe echilibrul forelor
musculare i va permite deplasrile secundare (Fig.
9.19). Fragmentul mic va fi basculat nuntru i
nainte, sub aciunea m. pterigoidian lateral, n timp
ce fragmentul mare va fi tracionat n sus i napoi de
muchii ridictori (m. maseter, m. pterigoidian
medial, m. temporal), realizndu-se telescoparea
fragmentelor i deci scurtarea ramului mandibular,
cu devierea mentonului de partea afectat i ocluzia
caracteristic n doi timpi. Fracturile
subcondiliene bilaterale determin ocluzie deschis
anterioar (contact prematur pe grupul molar,
bilateral, simetric sau nu).
Figura 9.19. Fractur subcondilian joas
stng, cu deplasare.
Fracturile subcondiliene nalte
(fracturile colulului condilian)
Linia de fractur este localizat la nivelul
colului condilian, considerat zon de rezisten
sczut a mandibulei. Sunt fracturi produse mai
ales prin mecanism indirect, prin traumatisme
aplicate la nivelul mentonului sau unghiului
mandibular. Deplasrile secundare sunt
frecvente i de amploare. Condilul este basculat
nainte sau napoi i tracionatnuntru de ctre
m. pterigoidian lateral, n timp ce fragmentul
mare este tracionat n sus i napoi de
musculatura ridictoare a mandibulei. Se
produce astfel scurtarea ramului mandibular,
care, din punct de vedere ocluzal, va determina
contact prematur la nivelul molarilor pe partea
afectat, inocluzie frontal i lateral pe partea
opus, ocluzie n doi timpi i devierea liniei
mediene a mandibulei de partea fracturat.
Capul condilian poate rmne angrenatn
articulaie, sau poate fi dislocat, pierznd
contactul cu discul articular i cavitatea
glenoid. LindahP clasific fracturile colului
condilian dup raportul dintre cele dou
fragmente fracturate, precum i dup relaia
capului condilian cu cavitatea glenoid, astfel:
relaia fragmentului mic cu restul mandibulei
(Fig. 9.20a):
- fracturi fr deplasare (rare);
- fracturi cu deplasare:
- cu telescopare medial/lateral;
- cu basculare anterioar/ posterioar;
- fr contactntre fragmentele osoase;
relaia capului condilului cu fosa glenoid (Fig.
9.20b):
- fr deplasare;
Figura 9.20. Clasificarea fracturilor de condil mandibular dup Lindahl:
a - relaia fragmentului mic cu restul mandibulei; b - relaia capului condilului cu fosa glenoid.
- cu deplasare;
- cu dislocare.
Indiferent de situaia clinic, semnele
clinice dominante sunt durerea la palparea
regiunii preauriculare i a conductului auditiv
xtern i lipsa transmiterii micrilor condiliene
la examenul clinic palpator al articulaiei
temporo-mandibulare.
Sunt destul de frecvente cazurile de
fractur dubl a colului condilian prin mecanism
indirect, n urma traumatismelor directe aplicate
pe menton. n aceste situaii, se produce
scurtarea ramului mandibular bilateral, cu
contacte premature molare bilaterale i ocluzie
deschis frontal marcat (Fig. 9.21).
Fracturile capului condilian
(intracapsulare)
Intereseaz strict poriunea intraarticular
a condilului mandibular, fiind fracturi indirecte,
prin tasare, n urma unui impact vertical pe
unghiul mandibular sau prin lovitur pe menton.
Se produc de obicei zdrobiri ale capului condilian,
care dau natere de fapt unor fracturi cominutive,
cu fragmente multiple, nedetaate, care distrug
suprafaa articular a condilului, capsula
articular rmnnd de regul integr. O alt
variant de fractur este aceea cu detaarea
parial sau total a unui fragment osos din
suprafaa articular a capului condilian, care
rmne intraarticular, dar este translat anterior.
Se pot asocia frecvent leziuni ale meniscului
articular i fracturi ale cavitii glenoide, care se
traduc clinic prin limitarea antalgic a micrilor
mandibulei. De asemenea, conductul auditiv
extern poate fi perforat, cu apariia otoragiei.
Simptomatologia clinic este mai estompat dect
n cazul fracturilor colului condilian, tulburrile de
ocluzie fiind absente sau reduse.
Fracturile apofizei coronoide
Se produc cel mai frecvent prin mecanism
direct, n urma unor traumatisme laterale violente
care fractureaz arcada temporo-zigomatic, o
nfund i, la rndul ei, fractureaz apofiza
coronoid. Se descrie i mecanismul prin smulgere,
datorat unei contracii violente a m. temporal atunci
cnd pacientul are gura deschis.
Pot fi fracturi incomplete, fr deplasare,
la care simptomatologia clinic este tears,
diagnosticul stabilindu-se numai prin examen
radiologic. n cazul fracturilor complete, apofiza
coronoid este desprins tracionat n sus i
nainte, sub arcada zigomatic, fapt care va
determina o limitare antalgic a deschiderii
gurii, fr a exista tulburri de ocluzie (Fig. 9.22).
Tipuri particulare de fracturi
de mandibul
Fracturi paramediane/laterale duble
Exist dou linii de fractur situate de-o
parte i de alta la nivelul corpului mandibular
(dou fracturi paramediane sau laterale, sau
respectiv o fractur paramedian asociat cu
una lateral). n oricare dintre aceste situaii,
rezult un fragment intermediar anterior, care
cuprinde arcul mentonier, i dou fragmente
posterioare. Fragmentul intermediar este
tracionat n jos i napoi de musculatura
suprahioidian, producndu-se o cdere a
mentonului cu inocluzie frontal. Consecutiv
acestei deplasri posterioare, se produce
glosoptoza, care duce la apariia insuficienei
respiratorii obstructive superioare. Fragmentele
posterioare sunt fie ascensionate i rotate spre
lingual prin aciunea muchilor milohioidieni i
pterigoidieni laterali, sau pot fi tracionate n
sus i n afar sub aciunea muchilor ridictori
ai mandibulei (Fig. 9.23).
Figura 9.23. Fractur dubl de corp mandibular:
a - reprezentare schematic; b - aspect clinic,
Figura 9.22. Reconstrucie CT-3D
Fractur apofiz coronoid
Fracturi mediane/paramediane
asociate cu fracturi ale unghiului
mandibular
Se delimiteaz un fragment osos
intermediar, care este cobort i rotat spre
lingual sub aciunea musculaturii suprahioi-
diene, fragmentele laterale fiind ascensionate de
muchii ridictori ai mandibulei. Aceste depla
sri secundare sunt importante, inducnd tulbu
rri de ocluzie majore, att n plan transversal,
ct i vertical (Fig. 9.24).
Fracturi de corp/unghi mandibular
asociate cu fracturi ale condilului
mandibular de partea opus
Se delimiteaz trei fragmente osoase, cu
deplasri secundare importante, avnd ca
rezultat ngustarea arcului mandibular,
scurtarea ramului cu laterodeviaie consecutiv
i tulburri importante de ocluzie, cu contact
prematur la nivelul molarilor i inocluzie frontal
(Fig. 9.25).
Fracturi duble ale unghiului
mandibular
Apar n special prin traumatisme
puternice la aduli tineri, dentai, care uneori
prezint molarii de minte inferiori inclui,
bilateral (Fig. 9.26).
Figura 9.24. Fractur dubl de mandibul -
corp mandibular drept i unghi stng:
a - reprezentare schematic; b - aspect
radiologic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 9.25. Fractur dubl de mandibul -
corp mandibular drept i subcondilian
stng: a - reprezentare schematic;
b - aspect radiologic.
Figura 9.26. Fractur dubl de unghi
mandibular:
Fracturi duble ale condilului
mandibular
Se ntlnesc mai frecvent la copii prin
cderi accidentale pe menton, cu scurtarea
ambelor ramuri mandibulare, contact molar
bilateral i ocluzie deschis frontal (Fig. 9.27).
proces alveolar, parial desprins i mobil, n bloc
cu grupul dentar respectiv. Sunt fracturi
deschise n cavitatea oral i se nsoesc de
deplasri vestibulare sau linguale, precum i de
fracturi, luxaii sau avulsii ale dinilor de la acest
nivel (Fig. 9.28). O situaie particular este
fractura procesului alveolar ca i accident al
extraciei dentare.
Figura 9.27. Fractur subcondilian bilateral:
Fracturi cominutive
Se datoreaz unor traumatisme violente
(accidente de circulaie, arme de foc), n urma
crora apar numeroase linii de fractur cu direcii
i localizri diferite, delimitnd multiple
fragmente osoase. Deplasarea acestor fragmente
poate fi extrem de variat, cu tulburri ocluzale
grave.
Nu de puine ori, aceste fracturi sunt cu
pierderi de substan osoas, nsoite de leziuni
dentare (fracturi dentare, luxaii, avulsii) i de
plgi ale prilor moi perimandibulare i ale
mucoasei orale, cu deschiderea focarelor de
fractur la acest nivel. Fragmentele osoase
multiple, pierderile de substan osoas,
asocierea cu alte fracturi ale viscerocraniului,
precum i prezena unor plgi delabrante confer
un caracter complex tratamentului acestor
pacieni, cu dificulti n asigurarea contenie
osoase i a vindecrii.
Fracturile procesului alveolar
Sunt definite ca fracturi pariale ale
mandibulei, cu pstrarea continuitii osoase.
Cel mai frecvent sunt localizate n regiunea
frontal, care este mai expus traumatismelor,
i mai rar n regiunea lateral. Rezult prin
traumatisme directe, care pot produce fie o
zdrobire multifragmentar a procesului alveolar,
cu sau fr pierdere de substan osoas, fie
traiectul de fractur delimiteaz un fragment de
Figura 9.28. Fractur de proces alveolar
inferior, asociat cu plgi periorale.
Fracturile mandibulei edentate
Mandibula edentat are rezisten sczut,
att prin atrofia crestei alveolare care duce la
scderea dimensiunii pe seciune a corpului
mandibular, ct i scderea densitii osoase,
prin demineralizarea consecutiv naintrii n
vrst, dar i prin influena unor afeciuni
generale cu rsunet osos, cum ar fi osteoporoza.
Un traumatism de intensitate sczut va
produce fracturi nchise, cu deplasri primare
minime, nsoite de deplasri secundare minore,
datorit tonusului redus al musculaturii inserate
pe fragmentele fracturate. Un traumatism mai
puternic va produce fracturi deschise n
cavitatea oral, cu deplasare primar
proporional cu energia agentului vulnerant i
deplasri secundare importante, cu decalaje i
nclecri ale fragmentelor osoase, frecvent cu
interpunere de pri moi. Dei atrofia muscular
n-ar trebui s favorizeze deplasrile secundare,
totui lipsa dinilor nu contracareaz aceste
deplasri, mai ales n plan vertical (Fig. 9.29).
Interpunerea frecvent a prilor moi ntre
fragmentele fracturate se explic prin nlimea
redus a corpului mandibular i hernierea n
special a coninutului planeului bucal. Acest
lucru explic i prezena unor echimoze i
hematoame importante la nivelul planeului
bucal, putndu-se ajunge la forme grave, cum ar
fi hematomul disecant al planeului bucal, i pe
fondul fragilitii vasculare specifice vrstei.
Lipsa ocluziei dentare face dificil
aprecierea corect a reducerii fracturii i
totodat ngreuneaz tratamentul ortopedic la
aceti pacieni, fiind necesar de cele mai multe
ori osteosintez. Lipsa dinilor nu exclude ns
posibilitatea apariiei complicaiilor secundare
septice n cazul fracturilor deschise n cavitatea
oral, pe fondul unei rezistene sczute la
germenii patogeni.
Figura 9.29. Fractur de mandibul, cu
deplasare, la un pacient edentat subtotal.
Fracturile de mandibul la copii
Prezena mugurilor dinilor permaneni la
nivelul corpului mandibular, att n dentiia
temporar, ct i n cea mixt, precum i
imaturitatea structurii osoase, confer
mandibulei o rezisten sczut la traumatisme.
Cu toate acestea, elasticitatea osoas i prezena
unui periost gros, bine reprezentat, care
manoneaz osul, duce de cele mai multe ori la
apariia unor fracturi incomplete, fr deplasare
- aa-numitele fracturi n lemn verde.
Un traumatism mai puternic poate
determina totui fracturi cu deplasare, deschise
n cavitatea oral, fapt ce ar putea favoriza
apariia complicaiilor septice prin expunerea
foliculilor dentari la mediul septic oral.
0 situaie clinic frecvent la copii este
dat de cderea accidental pe menton, care
induce fracturi uni- sau bicondiliene, cu o
simptomatologie estompat i adeseori trecut
cu vederea. Afectarea traumatic a centrilor de
cretere de la nivelul condilului, precum i
apariia, ca i complicaie tardiv, a unei
anchiloze temporo-mandibulare, va duce la
tulburri de cretere i dezvoltare, cu apariia de
micrognaii sau/i asimetrii mandibulare.
Diagnosticul fracturilor
de mandibul
Diagnosticul fracturilor de mandibul se
stabilete pe baza simptomatologiei clinice
descrise anterior i examenelor imagistice, care,
pentru depistarea traiectelor de fractur, devin
obligatorii.
Investigaii radiologice
Constituie baza diagnosticului fracturilor
mandibulare, examenul radiologic fiind obliga
toriu. Atitudinea terapeutic, verificarea corectitu
dinii tratamentului, aprecierea evoluiei i
posibilelor complicaii se bazeaz pe aceste
investigaii radiologice, din care decurg i
implicaii medico-legale. Investigaia radiografic
rmne singura metod care face posibil, chiar
dup o anumit perioad de timp scurs de la
producerea accidentului, stabilirea formei
anatomo-clinice de fractur, aprecierea corec
titudinii i a rezultatului tratamentului efectuat.
Pentru stabilirea diagnosticului de
fractur de mandibul, se recomand unul sau
mai multe dintre urmtoarele tipuri de
investigaii radiologice (imagistice):
a) Ortopantomogram: cea mai larg indicaie;
b) Radiografia de mandibul n inciden defilat
(lateral);
c) Radiografia tangenial de ram i unghi
mandibular;
d) Radiografia n inciden Parma;
e) Radiografia de craniu n inciden antero-
posterioar (Caldwell);
0 Radiografii retroalveolare i radiografii cu film
mucat pentru dinii din focarul de fractur;
g) CT sau CT cu reconstrucie 3D - pentru fracturile
cominutive sau fracturi vechi nsoite de com
plicaii (pseudartroze, consolidri vicioase etc.).
Evoluia fracturilor
de mandibul
n funcie de tipul de fractur i
modalitatea terapeutic, se descriu dou forme
de vindecare osoas
10
: vindecarea primar i
vindecarea secundara. Vindecarea primar
implic formarea direct a cluului osos, n
timp ce vindecarea secundar implic o etap
intermediar, de calus fibros, care ulterior se
transform ntr-unul osos.
Vindecarea primara se obine numai
dac suntntrunite simultan mai multe condiii:
o reducere anatomic precis, absena
mobilitii fragmentelor i vascularizaie bun n
focarul de fractur. Aceste deziderate se pot
obine numai n contextul osteosintezei rigide,
cu plcue i uruburi, modalitate terapeutic ce
va scurta timpul de vindecare a fracturii, att
prin lipsa etapei de calus fibros din procesul de
vindecare, ct i prin posibilitatea asigurrii
precoce a funcionalitii mandibulei, datorat
unui timp mai scurt de imobilizare intermaxilar.
Este de fapt un proces de vindecare fr formare
de calus extern, n condiiile unui contact strns
ntre fragmentele osoase, cu stabilitate perfect.
La rndul ei, vindecarea primar poate fi
de dou tipuri: (1) consolidare primar n
condiiile unui spaiu minim ntre fragmente
(mai mic de 100 pm) i (2) consolidare primar
n condiiile unui contact osos perfect, fr
spaiu minim ntre fragmente (Fig. 9.30).
direct pe suprafeele de fractur, fr faz de
calus fibros sau resorbie modelant. Formarea
osului lamelar apare la 6 sptmni, orientat
ns paralel cu linia de fractur. n cteva luni,
remodelarea va reorienta osul lamelarn lungul
osului, moment care coincide cu obinerea
rezistenei complete dup vindecarea fracturii.
Vindecarea de acest tip duce la formarea unui os
mult mai rezistent dect n cazul vindecrii
secundare, n ciuda cluului care manoneaz
focarul de fractur.
Consolidarea cu contact osos perfect este
posibil numai n cazul osteosintezei cu plcue de
compresie, care permit o afrontare strns, precis
a fragmentelor fracturate, prin presiune axial. n
aceste situaii, consolidarea se realizeaz exclusiv
prin remodelare haversian, osteoclastele
producnd ci de propagare prin focar, la nivelul
crora apar progresiv noi uniti haversiene.
Vindecarea secundara este
mecanismul cel mai frecvent implicat n
Consolidare primar
cu contact osos direct
Consolidare primar
fr contact osos direct
(distana <100 microni)
Figura 9.30. Variante de consolidare primar.
Consolidarea primar n condiiile unui
spaiu minim ntre fragmente se obine atunci
cnd se practic osteosintez rigid cu plcue i
uruburi monocorticale. Vindecarea primar n
aceste situaii ncepe prin proliferarea
capilarelor de la nivelul periostului i din
canalele haversiene, care aduc la nivelul
focarului de fractur i precursori osteoblastici
mezenchimali. Osul se formeaz progresiv,
consolidarea fracturilor de mandibul, atunci
cnd imobilizarea fragmentelor este de tip non-
rigid (tratament ortopedic sau osteosintez cu
srm), dar i n cazul vindecrii spontane
(consolidare vicioas n lipsa tratamentului).
Acest tip de vindecare urmeaz patru etape
consecutive: faza iniial, faza de calus
cartilaginos, faza de calus osos i remodelarea
osoas (Fig. 9.31).
Figura 9.30. Etapele vindecrii osoase secundare:
cluului cartilaginos; c - calcificare progresiv; d
Faza iniial. Odat cu apariia fracturii,
lezarea vaselor i ischemia consecutiv duc la
hipoxie n focarul de fractur i necroza
consecutiv la nivelul bonturilor osoase fracturate,
n faza iniial, se formeaz un hematom, cu
apariia imediat a unei reacii inflamatorii, care
induce proliferarea vaselor de neoformaie i
diferenierea celulelor mezenchimale.
Faza de calus cartilaginos. Se iniiaz
formarea unui calus fibrocartilaginos, att la
exterior, ct i n interiorul focarului de fractur,
urmat de maturarea condroblastelor i
transformarea lor n condrocite. Cluul
manoneaz focarul de fractur, crescnd
rezistena osului la ndoire i torsiune.
Faza de calus osos. Progresiv se produce
calcificarea acestui calus fibros, printr-un proces
similar osificrii encondrale. n cluul fibros
ptrund vasele de neoformaie, care creeaz un
mediu de conducie pentru osteoblaste, putnd
fi observate i primele osteoclaste.
Osteoblastele depun osteoid pe spiculii de
cartilaj calcificat, iar osteoidul se calcific i se
transform n os de neoformaie.
Remodelarea osoas are o etap iniial
n care osul imatur se reorganizeaz n form de
os lamelar, i o etap de mai lung durat, n
care, prin contribuia osteoclastelor, apar
modificri structurale i de arhitectur a osului,
sub aciunea stimulilor funcionali.
Durata ntregului proces de vindecare
a - hematom i esut de granulaie; b - iniierea
nlocuirea cluului cartilaginos cu calus osos.
secundarm condiiile unui tratament adecvat
este de 4-6 sptmni la aduli, de 3-4
sptmni ta copii i adulii tineri i de 6-8
sptmni ta persoanele n vrst. Metodele
terapeutice care pot asigura vindecarea
primar scurteaz timpul de consolidare
cu 1-2 sptmni.
Factori care influeneaz
consolidarea osoas
Principalii factori care influeneaz
consolidarea fracturilor de mandibul sunt:
timpul scurs de la producerea traumatismului
pn la aplicarea tratamentului, i respectiv
tipul i corectitudinea tratamentului aplicat.
Un tratament de specialitate aplicat
precoce asigur premisele unei evoluii
normale a procesului de vindecare, totodat
reducnd riscul apariiei complicaiilor
secundare sau tardive. 0 aplicare ntrziat a
tratamentului specific (din motive legate de
principiul prioritii lezionale, dar i din cauza
prezentrii tardive la medic) prelungete
perioada de vindecare i se asociaz cu un risc
crescut de apariie a complicaiilor.
De asemenea, tratamentul trebuie sa
fie corect i complet, att din punct de vedere
al indicaiei, ct i ca acuratee a manoperelor
terapeutice, ortopedice sau chirurgicale. Un
tratament neadecvat, care nu asigur reducerea
i imobilizarea corespunztoare a fracturii de
mandibul, va prelungi procesul de vindecare
osoas sau/i va favoriza apariia complicaiilor.
O serie de ali factori care influeneaz
consolidarea osoas sunt legai n principal de
pacient: vrst, statusul nutriional, anumite
afeciuni generale (boli endocrine, degenerative
etc.). Un alt factor de ordin loco-regional este
gravitatea leziunilor traumatice. O fractur
cominutiv de mandibul, asociat cu plgi
perimandibulare i fracturi ale altor oase ale
viscerocraniului, constituie premise pentru o
vindecare ntrziat i risc de complicaii.
Complicaiile fracturilor
de mandibul
n mod clasic, literatura de specialitate
mparte complicaiile fracturilor de mandibul n
complicaii imediate, secundare i tardive.
Complicaiile imediate aparn momentul
traumatismului i se datoreaz n mod direct
acestuia. Se refer att la leziunile asociate
fracturii de mandibul, ct i la complicaiile
locale datorate fracturii de mandibul n sine.
Leziunile asociate ale fracturilor de
mandibul intereseaz extremitatea cefalic i
sunt de cele mai multe ori grave, cu risc vital.
Acestea sunt: (1) leziuni neurologice (leziuni ale
coloanei cervicale, fracturi de baz de craniu,
hemoragia intracranian, edemul cerebral post
traumatic (2) insuficiena respiratorie
obstructiv superioar, (3) hemoragia cu risc
vital i (4) ocul hipovolemie. Aceste entiti au
prioritate de tratament i sunt discutate n
seciunea Algoritm terapeutic de urgen.
Complicaiile locale apar n cazul
fracturilor cu deplasri importante, care duc la
lezarea pachetului vasculo-nervos alveolar
inferior. Astfel se produc hemoragii de
intensitate mic sau medie, precum i leziuni
nervoase datorate comprimrii, elongrii sau
secionrii n. alveolar inferior (hipo-/anestezia
n teritoriul de distribuie al acestuia).
Hemoragia din focarul de fractur nu este de
obicei important i se oprete spontan sau prin
imobilizarea de urgen. De asemenea, pot
aprea hemoragii de intensitate medie, prin
lezarea vaselor faciale, linguale sau a ramurilor
sale (atunci cnd fracturile se nsoesc de plgi
ale prilor moi perimandibulare), care nu ridic
probleme deosebite de hemostaz, dar care pot
induce apariia unor hematoame geniene sau
ale planeului bucal.
Complicaiile secundare sunt de
natur septic i se datoreaz pe de o parte
faptului c majoritatea fracturilor de mandibul
sunt deschise n cavitatea oral, iar pe de alt
parte prezenei dinilor n focarul de fractur,
care, prin eventualele leziuni periapicale, pot
induce apariia unor astfel de complicaii.
Complicaiile tardive apar ca o
consecin a gravitii traumatismului, dar mai
ales n urma unui tratament inadecvat. Acestea
sunt: consolidarea ntrziat, pseudartroza,
consolidarea vicioas, constricia de mandibul,
anchiloza temporo-mandibular i tulburrile de
cretere ale mandibulei.
Complicaiile secundare i tardive i
atitudinea terapeutic specific pentru acestea
sunt discutate n seciunea Tratamentul
complicaiilor secundare i tardive.
Tratamentul fracturilor
de mandibul
Obiective
Obiectivul tratamentului fracturilor de
mandibul const n reducerea n poziie corect
a fragmentelor osoase dislocate i contenia lor
pn la consolidarea complet, n scopul
obinerii unei refaceri osoase anatomice, cu
restabilirea unei funcionaliti normale a
aparatului dento-maxilar.
Acest deziderat major presupune:
a) refacerea formei anatomice i fizionomiei
etajului inferior al feei;
b) refacerea unei ocluzii normale (habituale);
c) restabilirea micrilor n articulaia temporo-
mandibular;
d) asigurarea unor condiii favorabile pentru
aplicarea ulterioar a unui tratament protetic, la
pacienii edentai.
Tratamentul fracturilor de mandibul
poate fi:
1. Tratament de urgen;
2. Tratament definitiv;
3. Tratamentul complicaiilor secundare i tardive.
Tratamentul de urgen
Examenul clinic trebuie s identifice
eventualele complicaii imediate, care necesit
prioritate de tratament i care implic temporizarea
ngrijirilor fracturilor mandibulare. Pacienii cu
fracturi mandibulare ce sunt nsoite i de leziuni
asociate grave care pun n pericol viaa bolnavului
vor fi trimii de urgen ntr-un serviciu de
specialitate, de preferin de politraum, iar
tratamentul specific oro-maxilo-facial fie se va
putea realiza n acel serviciu de ctre medicii
specialiti chirurgie oro-maxilo-facial, fie pacientul
va reveni n serviciul de chirurgie oro-maxilo-
facial, dup stabilizarea strii generale, pentru
tratamentul specific al fracturii de mandibul.
Algoritm terapeutic de urgen
I. Pacient n stare grav
(iminen de stop cardio-respirator)
Criteriile clinice de diagnostic de urgen
a stopului cardio-respirator sunt orientative i
se bazeaz pe observarea micrilor respiratorii,
a coloraiei tegumentelor i prezena sau
absena pulsului carotidian. La aceti pacieni
se va institui de urgen protocolul de
resuscitare cardio-respiratorie ABC.
A (Airways) - eliberarea cilor aeriene
superioare
Aceasta se face prin identificarea i
ndeprtarea, cu indexul sau prin aspiraie, a
factorilor obstructivi la nivelul oro-faringelui:
corpi strini;
fragmente osoase, dentare, fragmente de
proteze etc;
snge, mucus, vomismente etc.
lambouri post-traumatice obstructive la nivelul
cilor aeriene superioare
Meninerea permeabilitii cilor
aeriene superioare se va realiza printr-una sau
mai multe dintre urmtoarele metode, n funcie
de situaia clinic (Fig. 9.32):
aezarea pacientului n decubit lateral, cu gura
deschis (poziie de siguran), pentru ca
secreiile orale s nu se acumuleze n oro-
faringe;
aplicarea pipei Guedel sau a sondei flexibile
nazo-faringiene;
intubaie rino/oro-traheal (se va realiza de
ctre medicul ATI);
puncie traheal / cricotirotomie / traheostomie:
Indicaiile punciei traheale /
cricotirotomiei / traheotomiei: situaii n care nu
s-a reuit permeabilizarea cilor aeriene
superioare, cu iminena decesului n cteva
minute, i anume:
- glosoptoz prin fractur dubl
interforaminal / cominutiv de arc
mentonier, cu pierderea inseriilor
anterioare ale limbii;
- retropoziia maxilarului fracturat, asocia
t cu edem marcat al faringelui i glotei;
- hemoragie nazo-faringian ce nu poate
fi controlat i inund cile aeriene
superioare;
- dispnee de cauz periferic sau central.
Traheopuncia (puncia traheal)
- este denumit impropriu puncie traheal,
const n fapt n puncia membranei
cricotiroidiene, n condiii de urgen, avnd n
vedere faptul c traheotomia necesit un timp
de intervenie ceva mai lung (Fig. 9.33);
- poate fi meninut maximum 45 de minute i
permite repermeabilizarea ulterioar a cilor
aeriene superioare prin alte mijloace.
Tehnica traheopunciei:
- puncia membranei cricotiroidiene cu
ajutorul unui trocar, imediat sub proeminena
laringian (cartilajul tiroid);
conectarea la surs de oxigen sub
presiune (15 L/min).
Figura 9.33. Reprezentarea schematic a
punciei traheale.
Cricotirotomia
const n permeabilizarea cilor aeriene
prin introducerea unei canule endotraheale la
nivelul membranei cricotiroidiene (Fig. 9.34);
Tehnica cricotirotomiei:
- incizie orizontal de 2 cm, imediat
deasupra cartilajului cricoid i disecia
planurilor fasciale;
- incizie orizontal a membranei cri
cotiroidiene cu lrgirea boant a spaiului creat
i introducerea canulei endotraheale, aceasta
fiind fixat la tegumente.
Traheotomia
- const n permeabilizarea cilor aeriene prin
introducerea unei canule endotraheale (Fig.
9.35);
cricotirotomiei.
traheotomiei: a - incizia planurilor superficiale;
b - disecia fasciei pretraheale; c - traheotomie
vertical; d - traheotomie n volet.
Tehnica traheotomiei:
- incizie vertical sau orizontal de 4-5
cm la 2 cm inferior de cartilajul cricoid; disecie
boant pn la nivelul fasciei pretraheale;
- secionarea istmului tiroidian;
- evidenierea i secionarea traheei (verti
cal sau n volet) - cu respectarea urmtoarelor
principii:
- nu se secioneaz primul inel traheal;
- nu se secioneaz traheea sub al 4-lea
inel traheal;
- incizia traheal nu va fi niciodat
orizontal;
- introducerea canulei de endotraheale
i fixarea acesteia la tegumente.
minut, adic o insuflaie dup fiecare cinci
compresii toracice, cnd resuscitarea e realizat
de dou persoane; dou insuflaii succesive
dup 15 compresii toracice, cnd o singur
persoan asigur att ventilaia, ct i
compresia toracelui);
ventilaie cu balon Ruben (pe masc Ambou,
pip Guedel, sond nazo-faringian sau
sond/canul endotraheal) - numai de ctre
medicul ATI;
ventilaie asistat - la pacienii la care s-a
practicat intubaie rino/oro-traheal, cricotirotomie
sau traheostomie - numai de ctre medicul ATI.
Figura 9.36. Traheotomie de urgen, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
B (Breathing) - respiraie asistat
Se face la pacienii care nu i-au reluat
respiraia spontan, dei au cile aeriene
permeabile.
Se va institui una dintre metodele de
meninere artificial a respiraiei, n funcie de
situaia clinic i de metoda de permeabilizare a
cilor aeriene superioare folosit la punctul A:
respiraie gur la gur / gur la nas (tehnicile
ventilatorii convenionale n cadrul resuscitrii
cardio-respiratorii necesit 10-12 insuflaii pe
C (Circulation) - asigurarea funciei circulatorii
Evaluarea funciei circulatorii const n
aprecierea rapid (5-10 sec.) a prezenei pulsului
central (carotidian, femural). n absena acestuia,
se instituie de urgen msurile de resuscitare
cardiac, ca prim intenie practicndu-se masajul
cardiac extern. Controlul hemoragiilor grave este
de asemenea important pentru meninerea funciei
circulatorii. n permanen vor fi monitorizate ritmul
cardiac i tensiunea arterial, ca indicatori ai
eficienei manoperelor de resuscitare.
Dup restabilirea i meninerea funciilor
vitale, se realizeaz evaluarea secundar a
leziunilor post-traumatice.
La pacientul care prezint leziuni asociate
cu risc vital, se aplic n continuare protocolul
descris la punctul ll.
n cazul pacienilor cu fractur de
mandibul i leziuni asociate fr risc vital,
leziuni care sunt ns prioritare fracturii de
mandibul, se va aplica tratamentul de urgen
provizoriu al fracturii mandibulare i se va
realiza transferul ntr-un serviciu de specialitate,
cu temporizarea tratamentului definitiv oro-
maxilo-facial.
ll. Pacient cu fractur de mandibul i
leziuni asociate cu risc vital
n contextul pacienilor cu traumatisme
oro-maxilo-faciale, cele mai frecvente leziuni
asociate cu risc vital sunt: leziunile neurologice,
insuficiena respiratorie obstructiv superioar,
hemoragia i ocul hipovolemie consecutiv.
1. Leziuni neurologice
leziuni ale coloanei cervicale;
fracturi de baz de craniu;
hemoragia intracranian i edemul cerebral
post-traumatic.
Leziuni ale coloanei cervicale
Semne clinice orientative:
extremiti flasce, areflexive;
respiraie diafragmatic;
abilitatea de a flecta antebraele, imposibilita
tea extensiei acestora;
reacie la un stimul dureros localizat deasupra,
dar nu i sub nivelul claviculei;
hipotensiune nejustificat de o hemoragie
(oc spinal).
Fracturi de baz de craniu
echimoze periorbitale bilaterale (n ochelari,
n binoclu) (Fig. 9.37);
echimoze retroauriculare bilaterale;
chemosis bilateral;
epistaxis, rinolicvoree (semnul inelor de
tramvai);
otoragie, otolicvoree;
uneori deficite motorii n teritoriul unor nervi
cranieni.
Hemoragia intracranian i edemul
cerebral post-traumatic
pierderea strii de contien, urmat de un
interval lucid, apoi cu o deteriorare brusc i rapid
a strii de contien, asociat cu grea, vrsturi;
apariia brusc a unei cefalee severe;
tinitus pulsatil;
pupile inegale;
deviaia conjugat a ochilor n jos sau de
partea afectat;
obnubilare, stupor sau com.
Scorul Glasgow
Scorul Glasgow este o metod
standardizat de evaluare a afectrii neurologice
la pacientul comatos, dar totodat i la pacientul
politraumatizat. Acesta se bazeaz pe evaluarea
clinic a deschiderii ochilor, a rspunsului motor
i a rspunsului verbal. Scorul se calculeaz aa
cum este artat n Tabelul 1 i poate fi cuprins
ntre 3 i 15, un scor 3 fiind cu prognosticul cel
mai rezervat, n timp ce 15 este asociat unui
prognostic foarte bun. Scorurile intermediare se
coreleaz cu prognostice proporionale (Tab.
1.1).
Figura 36. Fractur de mandibul asociat cu
fractur de baz de craniu (Le Fort III),
Tabelul 1.1. Scorul Glasgow pentru evaluarea
pacienilor cu traumatisme craniene
Deschiderea ochilor (E):
Spontan 4
La stimul verbal 3
La durere 2
Absent 1
Rspuns motor (M):
Micri voluntare 6
la comenzi verbale
Localizeaz stimulul 5
dureros
Retrage membrul 4
la stimul dureros
Postur anormal n flexie 3
la stimul dureros
Postur n extensie 2
la stimul dureros
Absent 1
Rspuns verbal (V):
Orientat 5
Confuz, dezorientat 4
Cuvinte ineadecvate 3
Cuvinte neinteligibile 2
Absent 1
SCOR GLASGOW = E + M +V
Valoare maxim: 15
Valoare minim: 3
Atunci cnd semnele clinice sugereaz o
fractur de baz de craniu, o hemoragie sau un
edem intracranian, sau exist orice semn de
suspiciunen acest sens, se impune obligatoriu
transferul pacientului ntr-un serviciu de
neurochirurgie/neurologie.
n cazul unei suspiciuni de fractur de
coloan cervical, nu se va mobiliza capul
pacientului, aplicndu-se dac este posibil cu
guler cervical Schantz, dup care pacientul va fi
transferat de urgen ntr-un serviciu de
De asemenea, n cazul oricrui pacient la
care se constat o alterare a strii de contien
asociat cu un scor Glasgow sczut, se impune
de urgen transferul ntr-un serviciu de
2. Insuficiena respiratorie obstructiv
superioar
dispnee predominant inspiratorie;
tiraj suprasternal, supraclavicular;
coborrea proeminenei laringienen inspir;
staz venoas (cianoza feei, turgescena
jugularelor);
anxietate, senzaie de sufocare.
Cauzele insuficienei respiratorii
obstructive superioare la pacienii cu
traumatisme oro-maxilo-faciale sunt diverse, i
n funcie de acestea, atitudinea terapeutic va
fi adaptat n consecin:
Aspirarea de corpi strini
Identificarea i ndeprtarea acestora de
la nivelul oro-faringelui se realizeaz manual sau
prin aspiraie, aa cum a fost artat la punctul I.
Bloc maxilar fracturat i deplasat mult
spre posterior, ngustnd astfel pasajul
aerian
Imobilizarea provizorie a maxilarului
redus n poziie anterioar, prin bandaj
mentocefalic sau dispozitiv n zbal, va
duce la eliberarea cilor respiratorii superioare.
Pierderea inseriei anterioare a limbii i
cderea acesteia ctre posterior
(glosoptoz)
Apare n cazul unei fracturi duble de corp
mandibular, prin deplasarea inferioar i
posterioar a fragmentului central, sub aciunea
gravitaiei (decubit dorsal) i a musculaturii
suprahioidiene (pntece anterior mm. digastrici,
mm. geniogloi, mm. geniohioidieni).
Pentru eliberarea de urgen a pasajului
aerian, este necesar meninerea limbii n
protracie (cu fir gros, ac tip agraf, pens en-
coeur), acest lucru putnd fi realizat i prin
reducerea i imobilizarea de urgen a fracturii
duble de mandibul.
Edem al prilor moi oro-faringiene
Se aplic una dintre metodele de
permeabilizare a cilor aeriene superioare (pip
Guedel, sond nazo-faringian, intubaie
rino/oro-traheal, traheostomie etc.) discutate
la punctul I.
Hematom disecant al limbii i planeului
bucal
Se aplic de urgen una dintre metodele
de permeabilizare a cilor aeriene superioare
descrise la punctul I. n general, aceste
hematoame sunt autolimitante, existnd ns
situaii n care se impune ligatur de urgen a a.
carotide externe sau a ramurilor sale, atunci
cnd hemoragia este arterial.
3. Hemoragia cu risc vital
Hemoragia cu risc vital apare n 1-3%
dintre cazurile de fracturi ale viscerocraniului.
Aceasta poate pune viaa pacientului n pericol,
pe de o parte prin hipovolemie consecutiv cu
instalarea ocului, iar pe de alt parte prin
insuficiena respiratorie obstructiv superioar
datorat acumulrii sngelui la nivelul
orofaringelui.
Atitudinea terapeutic const n
asigurarea hemostazei prin ligatur de urgen a
vaselor lezate. Sngele acumulat n orofaringe
se va ndeprta prin aspiraie, iar la nevoie se va
aplica una dintre metodele de meninere a
permeabilitii cilor aeriene superioare.
4. ocul hipovolemie
ocul este definit ca fiind perfuzia
insuficient acut generalizat a organelor
vitale, cu risc letal. n cazul pacienilor cu
traumatisme cranio-faciale, cel mai frecvent
apare ocul hipovolemie, n urma unor
hemoragii grave.
Atitudinea terapeutic de urgen const
n manevrele de hemostaz (ligaturi vasculare),
simultan cu asigurarea unei linii venoase
periferice care s permit refacerea volemiei i
celelalte msuri de combatere a ocului, acestea
intrnd n atribuiile medicului ATI.
Dup rezolvarea complicaiilor cu risc
vital, se reevalueaz pacientul din punct de
vedere al leziunilor post-traumatice oro-maxilo-
faciale, se aplic msurile terapeutice de
urgen pentru fractura de mandibul, urmnd
s se decid dac pacientul trebuie transferat
ntr-un alt serviciu de specialitate pentru
meninerea funciilor vitale (politraum), cu
temporizarea tratamentului definitiv al fracturii.
III. Pacient cu fractur de mandibul,
fr leziuni asociate cu risc vital
Dup anamnez i examen clinic loco-
regional, se consemneaz obligatoriu n foaia
de observaie: datele de identificare ale
pacientului, etiologia traumatismului, momentul
producerii (dat, or), sediul i forma clinic a
fracturii mandibulare, leziunile dentare
concomitente, leziunile prilor moi, corpii
strini n plag, alte fracturi asociate ale
maxilarului sau ale altor oase ale
viscerocraniului, precizndu-se diagnosticul la
prezentarea pacientului.
Ori de cte ori exist plgi deschise orale
sau/i cervico-faciale cu potenial tetanigen,
seroprofilaxia antitetanic (ATPA) trebuie
administrat n mod obligatoriu; nu este
necesar administrarea ATPA dac pacientul a
fost imunizat cu mai puin de 6 luni n urm.
Pentru sutura plgilor i reducerea
fracturii, se practic anestezia loco-regional
prin infiltraie cu substane anestezice locale
uzuale, cnd nu exist contraindicaii n acest
sens. Dac exist contraindicaii ale anesteziei
loco-regionale, se va recurge la sedare prin
administrarea unor antialgice opioide sau/i
barbiturice adecvate, sub supravegherea
medicului ATI.
Plgile limitate ale limbii, buzelor,
mucoasei jugale sau plgile tegumentare
superficiale se vor sutura naintea reducerii i
imobilizrii fracturii de mandibul.n cazul unor
plgi ntinse ale prilor moi, cu denudare
osoas i desfiinarea pereilor cavitii orale, se
va practica nti reducerea i imobilizarea de
urgen, sutura fcndu-sen continuare, n al
doilea timp operator.
Se va practica obligatoriu extracia
dentar i sutura alveolei postextracionale
naintea reducerii i imobilizrii fracturii de
mandibul, n urmtoarele situaii:
a) dini cu fractur radicular, irecuperabili;
b) dini cu mobilitate excesiv (gr II/III);
c) dini care mpiedic reducerea fracturii de
mandibul.
Se realizeaz reducerea fracturii de
mandibul prin repoziionarea manual a
fragmentelor deplasate. Corectitudinea reducerii
n poziie anatomic a fragmentelor osoase
fracturate este apreciat prin restabilirea
ocluziei habituale i a continuitii osoase la
nivelul bazilarei mandibulare.
Figura 9.38. Bandajul mento-cefalic - metod de imoblilizare provizorie, de urgen, a fracturile de
mandibul: a - reprezentare schematic; b - aspect clinic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 9.39. Capelin cu frond mentonier - metod de imobilizare provizorie, de urgen,
a fracturilor de mandibul: a - reprezentare schematic; b - aspect clinic,
Contenia fragmentelor osoase, care au
fost reduse n poziie corect se realizeaz
printr-o imobilizare provizorie (de urgen)
folosind dispozitive simple, care pot fi
confecionate i aplicate rapid:
bandaj mentocefalic (Fig. 9.38);
capelin cu frond mentonier - exist
dispozitive ortopedice preconfecionate,
ajustabile (Fig. 9.39);
ligaturi interdentare monomaxilare din srm
(ligatur hipocratic, n 8).
ligaturi dentare intermaxilare din srm (Ivy,
Le Blanc, Ernst) - cea mai indicat i sigur
metod de imobilizare de urgen, atunci cnd
exist uniti masticatorii care s permit
aplicarea lor (Fig. 9.40);
ligaturi intermaxilare fixate cu implanturi
monocorticale - metod modern
11
de
imobilizare intermaxilar, care const n
inserarea unor uruburi monocorticale
transmucoase deasupra apexurilor dentare i
imobilizarea fragmentelor fracturate pe aceste
uruburi; astfel se evit contactul direct cu
parodoniul i deci i efectele negative
consecutive (Fig. 9.41).
Cel mai frecvent, fracturile de mandibul
sunt deschisen cavitatea oral, fapt ce impune
antibioprofilaxia pentru evitarea complicaiilor
septice, precum i medicaie antiinflamatorie
(AINS) pentru reducerea edemului posttraumatic
i antialgic pentru combaterea durerii.
Sunt situaii clinice, cum ar fi fracturile
mandibulare incomplete (fisuri), fracturi
mandibulare fr deplasare sau chiar fracturi cu
deplasare, dar la care reducerea fragmentelor a
fost facil, care permit aplicarea n regim de
urgen a unor ligaturi intermaxilare, sau a unui
dispozitiv ortopedic de imobilizare definitiv
(imobilizare intermaxilar prin aele fixate cu
ligaturi de srm circumdentare). n aceste
situaii clinice, tratamentul de urgen, care, de
cele mai multe ori este un tratament provizoriu,
coincide cu tratamentul definitiv.
Examenul radiologic indicat situaiei
clinice va ajuta la stabilirea corect a
diagnosticului i a modalitilor de tratament
definitiv, precum i la apecierea evoluiei
vindecrii, sau a posibilelor complicaii ce pot
aprea ulterior.
Tratamentul definitiv
Obiective i alegerea metodei
de tratament
Obiectivele tratamentului definitiv sunt:
a) refacerea fizionomic i funcional a etajului
inferior al feei, prin reducerea corect a
fragmentelor fracturate i contenia acestora, n
medie 4-6 sptmni;
b) reducerea, pe ct posibil, a complicaiilor
tardive;
c) reducerea perioadei de spitalizare;
d) obinerea unor rezultate care s coincid cu
ateptrile pacientului.
n principiu, fiecare form anatomo-clinic
de fractur mandibular beneficiaz de un
tratament individualizat. Alegerea metodei de
tratament definitiv trebuie fcut dup precizarea
Figura 9.41. Imobilizare de urgen cu ligaturi
intermaxilare fixate cu implanturi
monocorticale: a - reprezentare schematic;
b - aspect clinic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur,
Dr 1/ Panacrnnnulnti
corect a formei anatomo-clinice a fracturii, dar i
n funcie de starea general a bolnavului.
Alegerea metodelor de tratament
definitiv sunt condiionate de urmtoarele
elementele principale:
a) localizarea durerii;
b) existena de fracturi unice sau multiple;
c) existena de fracturi asociate ale maxilarului
(n cadrul unui traumatism oro-maxilo-facial,
prioritatea tratamentului revine mandibulei,
aceasta reprezentnd n situaia respectiv un
reper fix important pentru poziionarea
fragmentelor osoase ale maxilarului superior);
d) sensul i gradul dislocrii fragmentelor osoase;
e) direcia liniei de fractur;
f) prezena dinilor i statusul odonto-parodontal;
g) forma dinilor;
h) starea general i vrsta bolnavilor.
Datorit acestor factori multipli care trebuie
coroborai, nu se pot elabora scheme-tip de
tratament, n vederea obinerii unei imobilizri ct
mai corecte i eficiente. Pentru o fractur
mandibular se va alege cea mai adecvat
metod de tratament definitiv, adaptat n raport
cu tipul i localizarea focarelor de fractur.
n unele forme, se impune, n funcie de
necesiti, s se asocieze diferite metode
terapeutice (ortopedice i chirurgicale).
Metode ortopedice
Tratamentul ortopedic definitiv al
fracturilor de mandibul const n imobilizarea
intermaxilare prin aele fixate cu ligaturi de
srma circumdentare (pentru 4-6 sptmni).
Indicaiile imobilizrii ortopedice sunt:
fracturi incomplete (fisuri osoase), fracturi fr
deplasare, fracturi cu deplasare, unice sau
duble, la care reducerea manual s-a fcut cu
uurin;
pacieni care prezint uniti dentare suficiente
pentru aplicarea aparatului de imobilizare
intermaxilar (fracturi tip A dup KrugeriSchilli,
clasa I dup Kazanjian i Converse);
pacieni la care este contraindicat sau care
refuz intervenia chirurgical.
n situaiile clinice n care se indic ca
tratament definitiv imobilizarea intermaxilar,
tratamentul de urgen coincide cu tratamentul
definitiv.
Formele anatomo-clinice de fractur
mandibular care beneficiaz de
tratament ortopedic sunt:
fracturi mediane, fracturi paramediane sau
fracturi laterale ale corpului mandibular, n
urmtoarele situaii: fracturi incomplete
(fisuri), fracturi fr deplasare, sau fracturi cu
deplasare, dar cu reducere facil;
fracturi ale unghiului mandibulari plin mas
muscular sau ale ramului mandibular, fr
deplasare;
fracturi condiliene (subcondilian joas, sub-
condilian nalt, intracapsular): se aplic
imobilizarea intermaxilar pentru dou
sptmni, dup care se ncepe
mecanoterapia;
fracturi duble de mandibul, la care reducerea
manual a fragmentelor osoase s-a fcut cu
uurin, fcnd posibil contenia corect
prin folosirea metodei de imobilizare
intermaxilar.
Pregtirea cavitii orale n vederea
aplicrii aparatului de imobilizare
intermaxilar const n:
1. anestezia loco-regional;
2. detartraj complet: depozitele de tartru mpie
dic adaptarea atelelor pe dini i ntrein iritaii
ale parodoniului marginal, favoriznd apariia
supuraiilor locale;
3. tratamentul provizoriu al cariilor dentare;
4. extracia resturilor radiculare irecuperabile;
5. atitudinea fa de dinii din focarul de fractur
(conservatoare, extracie - vezi atitudinea fa
de dinii din focarul de fractur).
Se aplic nti atela la arcada superioar,
maxilarul servind drept criteriu pentru reducerea-
corect a fracturii de mandibul.
Atela va fi fixat cu fire de srm
circumdentare (0,2-0,4 mm) i adaptat intim la
reliefurile dentare, ntre ecuatorul dinilor i
gingie, fr a leza parodoniul marginal. Se vor
folosi toate unitile dentare care permit
ancorarea, pornind de la molarul de 6 ani sau 12
ani, de o parte, atela maxilar circumscriind
arcada dentar superioar pn la molarii de
partea opus. Capetele atelelor vor fi ndoite,
pentru a nu traumatiza parodoniul marginal sau
mucoasa jugal (Fig. 9.42).
La nivelul mandibulei, atela se va fixa
dup aceleai criterii, dar se va ntrerupe la
nivelul focarului de fractur, pentru nu
permanentiza un diastazis-ul dintre fragmentele
fracturate (Fig. 9.43a). De asemenea, se va evita,
pe ct posibil, ancorarea pe dinii vecini
focarului de fractur.
Odat fixate atelele la nivelul maxilarului
i mandibulei, se va aplica fie o imobilizare
elastic pentru 24-48 h urmat apoi de
imobilizare rigid, fie direct o imobilizare
Figura 9.42. Aplicarea de atete fixate cu
ligaturi de srm circumdentare i imobilizare
intermaxilar rigid: a - reprezentare
schematic; b - aspect clinic,
Figura 9.43. Erori n tratamentul ortopedic al
fracturilor de mandibul: a - nentreruperea
atelei la nivelul focarului de fractur poate
duce la permanentizarea unui diastazis ntre
fragmente; b - aplicarea excentric a traciunii
intermaxilare va crea un diastazis la nivelul
bazilarei mandibulei.
rigida (atunci cnd deplasrile sunt minime,
att n plan sagital, ct i n plan vertical). Se va
evita aplicarea imobilizrii intermaxilare
excentric la nivelul focarului de fractur,
deoarece, dei aparent aceasta apropie
fragmentele la nivelul procesului alveolar, se
poate instala un diastazis la nivelul bazilarei
(Fig. 9.43b).
Imobilizarea intermaxilar elastic se
aplic atunci cnd este nevoie de o reducere
lent i progresiv a fragmentelor fracturate, n
cazurile n care s-au instalat reaciile
posttraumatice - tumefacie, dureri, contractur
muscular, fapt ce determin o reducere
manual dificil, uneori chiar imposibil.
Aceast imobilizare elastic se menine 24-48
ore pn la reducerea corect a fragmentelor
fracturate, n continuare contenia realizndu-se
printr-o imobilizare intermaxilar rigid (Fig.
9.44).
Figura 9.44. Aplicarea de aele fixate cu
ligaturi de srm circumdentare i imobilizare
intermaxilar elastic.
Exist situaii clinice - fracturi
condiliene - cnd imobilizarea elastic
intermaxilar se menine dou sptmni, dup
care se ncepe mecanoterapia, pentru a preveni
instalarea unei anchiloze temporo-mandibulare.
n toate situaiile clinice, imobilizarea
intermaxilar rigid se menine 4-6
sptmni la aduli i 6-8 sptmni la
vrstnici.
Pacientul necesit maximum 24-48 ore de
spitalizare (dac nu apar complicaii), acesta fiind
externat cu recomandarea unei medicaii specifice
(antibiotic, antiinflamatorie, antialgic), cu
indicaia unei igiene orale riguroase i cu
obligativitatea controlului periodic sptmnal, pe
durata imobilizrii.
Evoluia procesului de consolidare este
urmrit prin examenul clinic periodic
sptmnal, pe toat perioada imobilizrii, i
presupune:
controlul i refacerea integritii aparatului de
imobilizare (uneori se poate constata o
deteriorare parial sau chiar absena
dispozitivului de imobilizare);
corectarea tulburrilor de ocluzie dentar
consecutive deteriorrii pariale sau totale a
aparatului de imobilizare;
aprecierea gradului de igien oral a
pacientului;
identificarea eventualelor semne clinice orale
sau cervico-faciale de supuraie n focarul de
fractur;
testarea vitalitii pulpare la dinii din focarul
de fractur - n serviciile de stomatologie;
verificarea eventualei mobiliti anormale n
focarul de fractur, imediat dup ndeprtarea
aparatului de imobilizare.
Toate aspectele de mai sus se
consemneaz obligatoriu n foaia de observaie
a pacientului, care reprezint un act medico-
legal ce dovedete evoluia favorabil sau
nefavorabil a procesului de vindecare.
Atitudinea fa de dinii din focarul
de fractur
Pentru a stabili conduita terapeutic
conservatoare sau radical fa de dintele/dinii
din focarul de fractur, trebuie ca printr-un
examen clinic i radiologic s fie evaluate
12
:
rolul dintelui n contenia fracturii;
stabilitatea sau mobilitatea acestuia n focarul
de fractur;
integritatea dintelui/dinilor adiaceni
focarului;
rolul su fizionomie i funcional.
Dinii din focarul de fractura se extrag n
momentul imobilizriih urmtoarele situaii:
a) dini ce prezint fracturi corono-radiculare i
care sunt irecuperabili din punct de vedere
stomatologic;
b) dini luxai n urma traumatismului, cu mobi
litate excesiv (gradul II/III);
c) dini care mpiedic reducerea fragmentelor
n poziie corect.
Dinii din focarul de fractur se extrag la
12-15 zile de la imobilizarea intermaxilar
n urmtoarele situaii:
a) dini din focarul de fractur care contribuie la
stabilizarea fragmentelor i nu permit
ascensionarea acestora, dar prezint distrucii
corono-radiculare, focare cronice periapicale,
fracturi interradiculare la dini pluriradiculari
etc.;
b) dini semiinclui, situai la nivelul focarului
de fractur - mai ales molarul trei n fracturile
de unghi mandibular, atunci cnd acesta nu a
fost extras nainte de aplicarea tratamentului
ortopedic, deoarece ar fi dus la instabilitatea
fragmentelor osoase;
Dac n timpul manevrelor de extracie nu
s-au produs deplasri ale fragmentelor osoase,
se reaplic imobilizarea intermaxilar rigid
pentru nc 2 sptmni. Dac ns s-au produs
deplasri, se reaplic imobilizarea rigid pentru
nc 4 sptmni.
Dinii din focarul de fractur se conservm
urmtoarele situaii:
a) dinii din focar sunt integri sau prezint
fracturi coronare ce pot fi restaurate prin
tratamente odontale sau protetice specifice;
b) molarii de minte total inclui n grosimea
Figura 9.45. Situaie clinic n care molarul de
minte inclus favorizeaz meninerea contactului
ntre fragmente, fapt pentru careva fi meninut.
osului i, dei se afl n focarul de fractur, nu
mpiedic reducerea i contenia fracturii, i nu
exist soluie de continuitate oral; acetia pot
uneori favoriza meninerea contactului ntre
fragmentele fracturate (Fig. 9.45).
n contextul tratamentului conservator al
dinilor din focarul de fractur, este necesar
extirparea pulpar i obturaia de canal, atunci
cnd acetia nu rspund la testele de vitalitate sau
prezint semne de suferin pulpar -n serviciile
de stomatologie. Acest tratament se va aplica dup
ndeprtarea aparatului de imobilizare.
La dinii cu fracturi radiculare post
traumatice n treimea apical, ndeosebi la dinii
monoradiculari, se va practica rezecia apical.
Aceasta se va efectua fie dup ndeprtarea
aparatului de imobilizare, fie intraoperator,
atunci cnd s-a optat pentru o metod
chirurgical de tratament definitiv al fracturii de
mandibul (osteosintez).
Metode chirurgicale
Consideraiile de ordin estetic, mult mai
importante n regiunea oro-maxilo-facial, dect
n alte regiuni ale corpului, precum i
particularitile anatomice ale scheletului
viscerocraniului, au constituit dificulti
considerabile n implementarea principiilor
biomecanice de baz ale osteosintezei, aa cum
aceasta este utilizat n fracturile oaselor lungi.
n afara faptului c este alctuit din oase
mult mai mici, scheletul maxilo-facial este
caracterizat printr-o serie de particulariti de
care a trebuit s se in cont n alegerea
tehnicilor i a materialelor de osteosintez:
1. mandibula, singurul os din organism cu
dubl articulaie (cte una la fiecare extremitate)
i care articuleaz cu acelai os (craniul prin
intermediul osului temporal) necesit o reducere
i o imobilizare aproape perfecte, n caz contrar
rezultnd tulburri de ocluzie i modificri ale
poziiei condililorn cavitatea glenoid;
2. ocluzia habitual ntre dinii maxila
rului i ai mandibulei trebuie restabilit complet
n cadrul tratamentului chirurgical, aceasta
constituind cheia sau reperul de control al
reducerii i imobilizrii perfecte a fragmentelor
fracturate.
Nu exist alte oase din corp care trebuie
repoziionate att de precis.
3. mandibula, supus forelor puternice
ale muchilor masticatori, conine dini de-a
lungul aceleiai zone unde ar fi fost benefic
fixarea elementelor de stabilizare (zona de
tensiune). Mai mult, pachetul vasculo-nervos
alveolar inferior, din interiorul mandibulei,
complic utilizarea dispozitivelor de imobilizare
n aceast zon. Marginea inferioar a
mandibulei este singura zon unde se gsete
de obicei os dur pentru plasarea materialului de
osteosintez. Din nefericire, din punct de vedere
biomecanic, bazilara mandibulei este mai puin
indicat pentru plasarea dispozitivelor de
imobilizare (zon de compresie);
4. regiunea condilian, frecvent sediul
unei fracturi, se afl ntr-o zon greu accesibil
plasrii materialului de osteosintez;
5. de cele mai multe ori, fracturile de
mandibul sunt suprainfectate prin deschiderea
acestora la nivelul cavitii orale sau a
tegumentului. Chiar i n czui unor fracturi fr
deplasare, acestea pot fi considerate deschise
sau contaminate, dac traiectul lor traverseaz o
zon dentat. Acest lucru a necesitat plasarea
chirurgical a materialului de osteosintez
numai sub protecie antibiotic.
n cursul vindecrii, fragmentele osoase
consecutive fracturilor de mandibul sunt
supuse unor puternice fore biomecanice
dinamice i de aceea, necesit o imobilizare
deosebit de stabil. Spre deosebire de
mandibul, fragmentele osoase consecutive
fracturilor etajului mijlociu al feei sunt supuse
unor fore biomecanice statice.
Osteosintez n chirurgia oro-maxilo-
facial a fost imaginat iniial pentru fracturile
de mandibul, ulterior fiind aplicat i pentru
fracturile etajelor mijlociu i superior ale feei,
n soluiile de continuitate osoas de la nivelul
mandibulei i n osteotomiile maxilare i
mandibulare din chirurgia anomaliilor dento-
maxilare, astzi fiind considerat o intervenie
de rutin folosit n traumatologie, reconstrucie
i chirurgie ortognat.
Utilizarea osteosintezei n chirurgia oro-
maxilo-facial are o istorie mult mai scurt, dar
cu un ritm de dezvoltare mult mai rapid dect
osteosintez pentru oasele lungi.
Americanul Gordon Buck este creditat ca
fiind primul care a plasat un fir de srm
intraosos ntr-o fractur de mandibul. Acest
lucru se ntmpla n 1847, imediat dup
introducerea anesteziei cu eter.
Milton Adams a fost totui acela care a
popularizat tehnica, aceasta fiind recunoscut
ca unul dintre progresele cele mai importante
din patologia traumatic oro-maxilo-facial. n
scurta sa carier (a murit la 52 de ani), Adams a
extins limitele eficacitii osteosintezei cu fire
metalice i a nmulit aplicaiile sale.
Imobilizarea fracturilor de mandibul prin
aceast metod necesita obligatoriu imobilizare
intermaxilar rigid.
A devenit evident c folosirea osteosin
tezei cu fir metalic nu oferea o stabilitate
interfragmentar suficient pentru a permite
funcionalitatea oaselor maxilare n timpul
vindecrii, respectiv absena imobilizrii rigide
intermaxilare. Imobilizarea rigid intermaxilar
oferea adevrata stabilizare a fracturiii;
osteosintez cu fir metalic servea doar sopului
reducerii anatomice a fragmentelor osoase i
prevenirii deplasrii acestora sub aciunea
muchilor masticatori.
Pentru a depi lipsa de stabilitate la
nivelul focarului de fractur oferit de ligatur cu
fir metalic, au nceput s apar dispozitive de
osteosintez mult mai rigide.
Utilizarea unei tije intramedulare a fost
postulat iniial de Majorn 1938, utilizat apoi
pe scar larg de ctre Mc Dowell, Barrett-Brown
.a. Broele Kirschner unice sau multiple cu
diametru de aproximativ 2 mm au fost folosite
destul de frecvent. Stabilitatea oferit de aceste
tehnici nu era totui adecvat pentru
imobilizarea fracturilor mandibulare. Era
necesar, n continuare, asocierea tehnicilor
chirurgicale cu cele ortopedice, respectiv
imobilizarea rigid intermaxilar.
Aproximativ n aceeai perioad, au
aprut implantele metalice tip sit, din oel
inoxidabil, Cr-Co sau titan, utilizate n dou
scopuri i anume: tratamentul fracturilor
cominutive de mandibul i oferirea unei matrici
n care putea fi inserat o autogref osoas, n
fracturile cu pierdere de substan. Nici aceste
dispozitive nu ofereau o stabilitate
satisfctoare, de cele mai multe ori, aceste site
erau ligaturate cu fir metalic i nu fixate la os
prin uruburi.
ncercrile, de a evita imobilizarea rigid
intermaxilar n asociere cu tratamentul
chirurgical al fracturilor de mandibul, au
produs numeroase i interesante dispozitive
ingenioase. Clemele de os, o alt metod de
osteosintez, au fost introduse n jurul anului
1970. Aceste dispozitive funcionau n esen
precum o menghin i erau aezate att
vestibular ct i lingual la nivelul corticalei
osoase mandibulare, fiind utilizate n fracturile
oblice, n care forele de compresiune vestibulo-
linguale asigurau un mijloc stabil de
osteosintez. Kline, Goode i Shinn, prezentnd
cazuri clinice n care au utilizat sistemul de
cleme pericorticale Sampson (Pittsburgh, PA) -
fabricat dintr-un aliaj de Cr-Co-Mo, susineau
ipoteza conform creia clema este foarte
eficient i elimin sau reduce perioada
imobilizrii rigide intermaxilare. Cu toate
acestea, datorit alunecrii clemelor,
eficacitatea metodei era ndoielnic n lipsa
imobilizrii rigide intermaxilare.
Cazurile de utilizare a plcuelor i
uruburilor au fost raportate sporadic, dup cel
de-al doilea rzboi mondial, de Freeman, Thoma,
Rank i colaboratorii. Au rezultat numeroase
eecuri, probabil datorit lipsei de cunotinen
ceea ce privete biomecanica materialului de
osteosintez n concordan cu funcionalitatea
aparatului dento-maxilar, precum i datorit
utilizrii improprii a antibioticelor.
ncercrile utilizrii imobilizrii cu plcue
i uruburi nainte de 1960, pot fi considerate
experimentale. Foarte puine cunotine
biomecanice erau folosite n direcionarea
aplicrii corecte a plcuelor de osteosintez.
Pentru a elimina complet necesitatea
imobilizrii rigide intermaxilare, mai muli
chirurgi au creat plcue tridimensionale, care
aveau o rigiditate mai mare.
Rigiditatea acestor plcue, dintre care
majoritatea nconjurau mandibula pe sub
marginea bazilar, nu permitea o adaptare
corespunztoare la conturul osos.
La mijlocul anilor 1960, Hans Luhr,
nemulumit de vechile tehnici asociate cu
imobilizarea rigid intermaxilar, a desfurat o
activitate intens i independent de cercetare
n ceea ce privete utilizarea clinic a
osteosintezei n chirurgia oro-maxilo-facial.
Emind ipoteza, c adugarea unei compresii
de-a lungul unei fracturi mandibulare, ar oferi
rigiditatea interfragmentar necesar eliminrii
imobilizrii rigide intermaxilare, acesta a
conceput i utilizat o plcu de compresie din
Vitallium, folosind principiul alunecrii
uruburilorntr-un orificiu excentric, prevzut cu
pante diferite.
La nceputul anilor 1970, mai muli
cercettori au nceput s adopte mult din ceea
ce se descoperise n tratamentul prin
osteosintez a fracturilor oaselor lungi. Dar,
anatomia unic a scheletului regiunii oro-
maxilo-faciale prezenta serioase provocri
pentru a aplica la nivelul mandibulei principiile
biomecanice de baz ale osteosintezei oaselor
lungi. Dificultatea era dat de forele extrem de
puternice exercitate de musculatura
masticatorie, de prezena dinilor i a pachetului
vasculo-nervos alveolar inferior.
Spiessl este primul care a nceput
utilizarea i modificarea instrumentarului
AO/ASIF n tratamentul prin osteosintez a
fracturilor de mandibul. Din 1972, datele
pacienilor si au fost nregistrate n centrul AO
din Berna (Elveia), pentru un studiu prospectiv
referitor la rezultatele tratamentului. Acesta a
observat c, pe lng utilizarea plcuelor de
compresie folosite n osteosintez fracturilor
oaselor lungi, era necesar i o imobilizare
suplimentar la nivel alveolar. n acea perioad,
Spiessl i ali autori au demonstrat c plasarea
unei plcue de compresie, de-a lungul corticalei
vestibulare la nivelul marginii bazilare a
mandibulei, ofer o adaptare i o compresie
excelent la acest nivel, n schimb aprnd o
zon de diastazis osos n regiunea alveolar sau
n aa zisa zon de tensiune. Dup aplicarea
unei plcue de compresie la nivelul marginii
inferioare a mandibulei (zon de compresie),
a fost imperios necesar o suplimentare a
mijloacelor de imobilizare la nivelul rebordului
alveolar (zon de tensiune). Recomandrile
AO/ASIF se refereau la aplicarea unei a doua
plcue de compresie, ntr-o locaie superioar
la nivelul corticalei vestibulare, lucru posibil
numai n fracturile unghiului mandibular, cnd
dinii puteau fi evitai. n zonele dentate exista o
singur alternativ i anume, o bar arcuat
ligaturat de dini.
n 1973, Schmoker i Niederdellmann,
doi cercettori AO/ASIF au conceput simultan
plcua de compresie dinamic excentric, o
modificare ingenioas a plcuei standard AO de
compresie dinamic. Prin modificarea orificiilor
terminale de compresie care nu mai erau
paralele cu axul lung al plcuei, plasarea lor de-
a lungul marginii inferioare a corticalei
vestibulare mandibulare, oferea, n acelai timp,
o compresiune suficient att la nivelul bazilarei
(zona de compresie) ct i la nivelul regiunii
alveolare (zona de tensiune). Compresia la
nivelul zonei de tensiune (regiunea alveolar) se
obine odat cu strngerea uruburilor plasate
n orificiile terminale excentrice.
Luhr i Spiessl, precum i majoritatea
celorlali chirurgi, foloseau un abord chirurgical
cervicaln osteosintez fracturilor de mandibul.
Abordul cervical oferea un acces mai bun la
nivelul focarului de fractur i se credea a fi mai
puin septic.
Odat cu miniaturizarea plcuelor i a
uruburilor, abordul oral a devenit tot mai
frecvent, deoarece elimina orice cicatrice
rezultat dintr-o incizie cutanat.
Studiile ulterioare au artat c incidena
complicaiilor septice nu este mai mare
comparativ cu abordul cervical, unele studii
dnd o cifr chiar mai mic.
Michelet a raportat n 1973, utilizarea
plcuelor necompresive de dimensiuni mici,
maleabile, plasate oral i fixate cu uruburi
monocorticale.
Champy i colaboratorii (Frana) au
efectuat mai multe cercetri cu sistemele bazate
pe miniplcue fixate cu uruburi monocorticale.
n experimentele sale, Champy a
determinat linia ideal de osteosintez la
mandibul, sau mai concret a stabilit localizarea
miniplcuelor la nivelul corticalei vestibulare
mandibulare, care s ofere cel mai stabil mijloc
de imobilizare. Cea mai eficient localizare a
plcuei s-a dovedit a fi la nivelul zonei de
tensiune, n regiunea superioar a corticalei
osoase vestibulare.
Dimensiunile mici ale plcuelor i
uruburile monocorticale au permis aplicarea
imobilizrii n aceste zone, cu avantaje din punct
de vedere mecanic, fr a leza dinii. Plasarea
plcuelor la nivelul regiunii alveolare a artat
experimental, c poate oferi o imobilizare foarte
stabil, att timp ct exist o aliniere adecvat a
fragmentelor osoase fracturate. Dei nu erau
primii care utilizau miniplcuele, Champy i
colaboratorii trebuie creditai pentru crearea
bazelor tiinifice ale metodei.
Astzi, aceast metod este folosit de
majoritatea chirurgilor oro-maxilo-faciali n
tratamentul chirurgical prin osteosintez al
fracturilor de mandibul, dei indicaiile absolute i
relative ale osteosintezei fracturilor de mandibul
vor fi dezbtute nc o perioad de timp.
Important este faptul c, orice tehnic
nou ofer mai multe avantaje dect o tehnic
veche, fr alte dezavantaje majore.
Infecia, citat frecvent ca o problem
major asociat osteosintezei cu plcue i
uruburi, nu a dovedit o rat de apariie diferit,
comparativ cu utilizarea metodelor ortopedice
de tratament.
Pentru tratamentul definitiv al fracturilor
de mandibul, principala metod chirurgical
este osteosintez.
Osteosintez const n descoperirea
chirurgical a focarului de fractur, reducerea
fragmentelor n poziie anatomic sub control
vizual direct i solidarizarea lor n aceast
poziie prin:
ligaturi de srm transosoase;
miniplcue de osteosintez (din titan sau din
materiale resorbabile) sau plci de
reconstrucie (din titan);
indicaiile osteosintezei sunt:
a) fracturi retrodentare, cu ascensionarea
fragmentului distal, asupra cruia nu se poate
aciona prin metode ortopedice (fracturi clasa a
ll-a dup Kazanjian i Converse);
b) fracturi cu angrenare strns a capetelor osoase,
care nu pot fi degajate prin metode ortopedice (aa-
numitele angrenri nereductibile);
c) fracturi cu dislocare mare n care exist
interpoziii de pri moi sau corpi strini ntre
capetele osoase fracturate;
d) fracturi vechi, vicios consolidate, precum i n
consolidri ntrziate, pseudartroze;
e) fracturi deschise n cavitatea oral, cu decalaj
n plan vertical sau/i sagital;
f) fracturi la pacieni care nu prezint uniti
dentare suficiente care s permit reducerea
fracturii pe baza ocluziei (facturi tip B dup
Krugeri Schi III);
g) fracturi la pacieni care nu prezint dini
suficieni pentru ancorajul aparatelor ortopedice;
h) fracturi multiple sau cominutive, care nu pot
beneficia de un tratament ortopedic;
i) fracturi ale mandibulei, asociate cu fracturi ale
maxilarului superior, cnd restabilirea continuitii
mandibulei va fi reper pentru reducerea i
contenia fragmentelor osoase ale maxilarului;
j) fracturi cominutive mandibulare cu implicarea
apofizei condiliene, cnd ar deveni necesar
mecanoterapia la 10-15 zile de la imobilizarea
intermaxilar. Osteosintez focarelor de fractur de
la nivelul ramului orizontal mandibular va permite
ndeprtarea blocajului rigid dup 10-15 zile,
putndu-se ncepe mecanoterapia precoce,
k) la cererea pacientului, dup ce acesta a fost
informat asupra avantajelor dar i a riscurilor
perioperatorii, n comparaie cu metodele
ortopedice;
l) n cazul bolnavilor psihici, al handicapailor
psiho-motori etc., la care compliana fa de
imobilizarea intermaxilar este foarte redus.
Osteosintez cu srm
Osteosintez cu srm se va efectua
innd cont de urmtoarele recomandri
generale (Fig. 9.46,9.47);
1. Se prefer practicarea unor orificii bicorticale;
2. Orificiile vor fi plasate la cel puin 6 mm de
focarul de fractur, pentru a evita fracturarea
corticalei osoase n vecintatea focarului;
3. Orificiile vor fi plasate la distan de apexurile
dentare i respectiv de canalul mandibular;
4. Diametrul orificiilor practicate va fi n
concordan cu grosimea firului de srm (se
folosete srm de osteosintez din Wipl cu
diametrul de 0,2-0,4 mm);
5. Se vor practica orificiile astfel nct s aib o
direcie perpendicular pe cortical osoas, i nu
excentric ctre focarul de fractur, pentru a evita
fracturarea corticalei osoase n vecintatea
focarului;
6. Se vor practica orificiile cu instrumentarul
rotativ la turaie redus (max. 800-
1000 rotaii/min), concomitent cu rcirea cu ser
fiziologic la temperatura mediului ambiant;
7. Se va evita strngerea insuficient sau
excesiv a srmei de osteosintez, pentru a nu
aprea o consolidare deficitar, sau respectiv
ruperea firului de srm;
8. Se vor orienta capetele firului de srm n aa
fel nct s nu traumatizeze prile moi
adiacente focarului de fractur, care ar favoriza
apariia dehiscenei sau a supuraiei.
Figura 9.46. Variante ale osteosintezei cu srm - reprezentare schematic.
Figura 9.47. Osteosintez cu srm pentru o fractur de unghi mandibular: a - aspect radiologic
preoperator; b - aspect radiologic postoperator.
Osteosintez cu plcue i uruburi
Osteosintez cu plcue i uruburi se va realiza
respectnd principiile AO/ASIF
11
(Association
for Ostheosinthesis / Association for the Study
of Internai Fixation)
13
:
1. Plcuele de osteosintez trebuie s fie
poziionate att liniile de maxim tensiune (situate
n apropierea crestei alveolare), ct i pe cele de
compresiune (situate n apropierea marginii
bazilare a mandibulei); Champy*
1
' recomand
aplicarea la nivelul focarului de fractur
mandibular a dou plcue de osteosintez, una
la nivelul zonei de tensiune i alta la nivelul zonei
de compresie, pentru a evita apariia unui diastasis
ntre fragmentele osoase fracturate (Fig. 9.48);
Figura 9.48. Aspecte de biomecanic n
osteosintez fracturilor de mandibul:
a - forele care acioneaz asupra mandibulei
fracturate; b - zone de tensiune (T) i zone de
compresie (C); c - liniile de poziionare a
plcuelor de osteosintez descrise de
Champy.
2. Alegerea corect a poziiei plcuelor de face
n funcie de localizarea liniei de fractur, de
direcia acesteia, precum i de aciunea
musculaturii i de poziia dinilor (Fig. 9.49);
3. n fracturile cominutive de mandibul, se
recomand folosirea plcuelor de reconstrucie
fixate cu uruburi bicorticale, datorit
imposibilitii stabilizrii focarelor de fractur
cu ajutorul miniplcuelor de osteosintez;
Figura 9.49. Poziionarea plcuelor de
osteosintez; a - folosirea unei singure
plcue n fracturile de unghi mandibular va
duce la apariia unui diastazis osos la nivelul
bazilare mandibulare; b - plasarea corect, a
dou plcue de osteosintez, att n zonele de
tensiune, ct i n cele de compresie
(reprezentare schematic); c - aspect
radiologic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
5. Se recomand folosirea uruburilor
monocorticale cu lungime adaptat poziiei
plcuei de osteosintez (plcua plasat ctre
creasta alveolar va fi fixat cu uruburi
monocorticale scurte, pentru a nltura riscul
lezrii rdcinilor dentare);
6. Plcua de osteosintez fixat pe zona de
compresie va fi plasat ct mai jos, ctre
marginea bazilar, pentru a evita lezarea
pachetului vasculo-nervos alveolar inferior;
4. Este obligatorie conturarea plcuelor de
osteosintez (modelare tridimensional) n
vederea asigurrii unui contact pasiv cu osul
subiacent (Fig. 9.50);
7. Orificiile de plasare a uruburilor trebuie s
fie adecvate mrimii urubului, fr a fi forate
excentric;
Figura 9.50. Conturarea plcuei de
osteosintez permite un contact pasiv cu osul
subiacent, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
8. Plasarea uruburilor se va face n mod egal
de-o parte i de cealalt a focarului de fractur,
astfel nct forele care acioneaz asupra
plcuei de osteosintez s fie echilibrate pe
fragmentele fracturate; de asemenea, inserarea
uruburilor se va face perpendicular i nu
excentric, excepie fcnd uruburile autofixante
n plcua de osteosintez (tip SmartLock), care
permit o angulare de pn la 10;
9. Secvenialitatea aplicrii uruburilor de
osteosintez se va face dinspre captul plcuei
spre focar, n mod alternativ;
10. Plasarea celui mai apropiat urub de
osteosintez fa de focarul de fractur se va
face la cel puin 5-6 mm de acesta.
Intervenia chirurgical se efectueaz sub
anestezie general, abordul pentru descoperirea
chirurgical a focarului de fractur putnd fi oral
sau cervico-facial, n funcie de localizarea i
traiectul liniilor de fractur, dar i de dotarea
adecvat cu trus i instrumentar necesar.
n cazul fracturilor multiple/cominutive este
indicat pentru contenia fragmentelor osoase
redusen poziie anatomic, folosirea unei plcue
unice de reconstrucie primar sau secundar.
n acest context, este respectat
conceptul
15
de load bearing, care se refer la
preluarea n ntregime de ctre placa de
osteosintez a forelor care acioneaz asupra
focarului de fractur, fragmentele osoase
fracturate putnd fi meninute n contact neutru.
Plcua de reconstrucie, avnd o rezisten
mecanic crescut, respect practic acest
principiu.
n schimb, miniptcuele de osteosintez
folositen mod curent n tratamentul chirurgical
al fracturilor de mandibul, mai puin rezistente
la deformare, se supun principiului load
sharing, n care forele care acioneaz la
nivelul focarului de fractur sunt distribuite att
osului, ct i materialului de osteosintez. Un
exemplu n acest sens este cazul fracturilor de
corp mandibular, unde, la nivelul bazilarei, pe
linia de compresie, aceste fore sunt preluate
mai mult de os i mai puin de plcua de
osteosintez, iar la nivelul liniei superioare de
tensiune, forele sunt suportate mai mult de
plcua de osteosintez i mai puin de ctre os.
Practic, acest principiu se refer la mprirea
ncrcrii mecanice ntre os i materialul de
osteosintez.
n alt context, principiul load sharing se
refer la transferul gradual alncrcrii mecanice
de la plcu ctre os, odat cu consolidarea
osoas.
Avnd n vedere aceste principii
biomecanice, recomandm aplicarea
postoperatorie, dup osteosintez, a unei
imobilizri intermaxilare rigide sau elastice
pentru o perioad de 10-15 zile, pentru a limita
forele care acioneaz asupra materialului de
osteosintez.
Durata medie de spitalizare n cazul
pacienilor care au beneficiat de osteosintez
este de aproximativ 5 zile, dac nu survin
complicaii. Pacientul se externeaz cu
recomandarea unei medicaii antibiotice,
antiinflamatoare i antialgice, a unei igiene orale
riguroase, urmnd a reveni la control
sptmnal. Suprimarea firelor de sutur se face
dup 7-10 zile. Evoluia procesului de vindecare
este urmrit prin examen clinic i radiologic
postoperator. Un avantaj important al
osteosintezei const n faptul c asigur o
reducere anatomic i imprim o vindecare
osoas rapid, cu o consolidare adeseori
primar, care nu mai implic formarea unui
calus fibros, scurtnd astfel durata de formare a
cluului osos.
Situaii particulare ale fracturilor
de mandibul
A. Fracturile de mandibul la copii
Fracturile de mandibul la copii sunt mult
mai rare dect la adult, mai alesn perioada 0-5
ani, cnd supravegherea prinilor reduce
considerabil riscul producerii unor leziuni faciale
grave. O caracteristic important a fracturilor
de mandibul la copii este dat de influena
acestora asupra dezvoltrii ulterioare a regiunii
oro-maxilo-faciale.
Deformrile faciale tardive, consecutive
fracturilor de mandibul la copii, rezult nu
numai din deplasarea i consolidarea vicioas a
fragmentelor osoase fracturate, ct mai ales prin
interferena centrilor de cretere osoas de la
nivelul mandibulei, afectai direct prin
traumatism sau prin metodele de tratament
aplicate. O atenie deosebit trebuie acordat
fracturilor condiliene rezultate, de cele mai
multe ori, prin cderi accidentale pe menton.
n timp, aceste fracturi sunt nsoite
frecvent de o dezvoltare osoas insuficient a
mandibulei de partea afectat i, implicit de
apariia unei anchiloze temporo-mandibulare
sau a unei anomalii dento-maxilare, n perioada
de pubertate sau de adult tnr, cnd
tratamentul combinat ortodontic-chirurgical este
singurul capabil s rezolve aceast problem
grav, cu repercusiuni funcionale i estetice
majore.
La copii, procesul de vindecare este rapid,
ca urmare a ratei metabolice crescute i a
potenialului osteogenic ridicat al periostului.
Consolidarea osoas este precoce, de
aproximativ 3 sptmni, ntrzierea sau lipsa
instituirii tratamentului, ducnd la consolidri
vicioase rapide.
Complicaiile tardive, cum ar fi
consolidarea ntrziat sau pseudartroza sunt
aproape inexistente. Mai mult, sub influena
stimulilor masticatori, se produce o remodelare
osoas remarcabil, chiar i atunci cnd exist o
reducere aproximativ a fragmentelor osoase
fracturate. De asemenea, sunt tolerate ntr-un
grad destul de ridicat, tulburrile de ocluzie
consecutive reducerii imperfecte a fragmentelor
osoase fracturate, acestea fiind corectate rapid,
pe parcursul dezvoltrii osului alveolar i a
erupiei dinilor permaneni.
O alt particularitate a fracturilor de
mandibul la copii este dat de elasticitatea
osului mandibular n perioada de cretere, fapt
care va predispune la apariia aa-numitelor
fracturi n lemn verde, de cele mai multe ori
fr deplasare.
Dup perioada precolar, naintea
apariiei dentiiei definitive, dinii permaneni,
n plin dezvoltare, ocup cea mai mare parte
din corpul mandibular. Din acest motiv,
fracturile corpului mandibular prezint linii de
fractur lungi, oblice, care interfer mugurii
dinilor permaneni, dar fr deplasri
importante datorit grosimii periostului. Rareori,
este necesar ndeprtarea mugurilor dentari
afectai, cel mult pot aprea erupii ntrziate
ale dinilor implicai.
n fracturile mandibulare la copii, n
perioada dentiiei temporare i chiar a dentiiei
mixte, dispozitivele de imobilizare care se
fixeaz pe dini nu au o stabilitate bun,
deoarece forma i mrimea dinilor nu asigur
retentivitatea necesar.
Anestezia general este absolut necesar n
tratamentul fracturilor mandibulare la copii,
deoarece la acetia colaborarea este extrem de
dificil.
Dispozitivul de elecie folosit este ina-
gutier din acrilat, realizat pe model redus.
Pentru confecionarea acesteia, se vor lua
amprente cu alginat, ulterior realizndu-se
reducerea fracturii, aplicarea gutierei cu rol de
contenie i cimentarea acesteia cu ciment fosfat
de Zn sau ciment ionomer de sticl. Toate
manoperele de amprentare, reducere i aplicare
a gutierei se vor realiza sub anestezie general,
ceea ce impune supravegherea copilului 24 de
ore postoperator, dup care acesta se poate
externa dac nu apar complicaii.
La copiii cu dentiie mixt, se poate
ncerca aplicarea unei metode de imobilizare
intermaxilar rigid sau elastic folosind ca
ancoraj dinii permaneni. n cazul copiilor cu
aparate ortodontice fixe, acestea pot fi folosite
i pentru realizarea unei imobilizri
intermaxilare elastice sau rigide.
Atunci cnd exist deplasri importante
ale fragmentelor osoase la nivelul corpului
mandibular, se poate recurge la tratamentul
chirurgical al fracturii de mandibul, realizndu-
se osteosintez cu miniplcue i uruburi
resorbabile, care nu vor interfera ulterior
creterea osoas mandibular.
Fracturile de mandibul la
edentai
de mandibul
B. Fracturile mandibulei la edentai
Pacienii vrstnici, cu traumatisme oro-
maxilo-faciale pun probleme speciale n
tratamentul acestor leziuni. Principiile de
tratament respect regulile generale de reducere
i imobilizare a fracturilor, aa cum au fost
prezentate anterior. Situaia este complicat
att de prezena edentaiei pariale sau totale la
aceti pacieni, ct i de existena
comorbiditilor asociate, aprute odat cu
-

vrsta. Consolidarea fracturilor necesit un timp
mai ndelungat, iar incidena complicaiilor
tardive (consolidarea ntrziat, pseudartroza,
consolidarea vicioas) este mult mai mare.
Afeciuni generale, precum osteoporoza,
insuficiena renal (determin frecvent
osteomalacie) i diabetul zaharat sunt frecvent
implicate n creterea timpului de consolidare
osoas i n apariia complicaiilor tardive.
Studiile din literatura de specialitate au
artat c, la nivelul mandibulei edentate exist
o tendin de cretere a numrului fracturilor de
corp i unghi mandibular, zonen careaparcele
mai mari atrofii osoase. Destul de frecvent, sunt
ntlnite n fracturilen regiunea condilian (uni-
sau bilateral) datorit faptului c, dintre
mecanismele de producere ale fracturilor de
mandibul la pacienii vrstnici, pe primele
locuri se afl cderile accidentale, n special cele
pe menton.
Tratamentul definitiv al fracturilor de
mandibul la pacienii vrstnici trebuie s in
cont de patologia medical asociat statusului
biologic al vrstnicului, complexitatea
interveniei chirurgicale i durata anesteziei
generale trebuind perfect corelate cu aceste
comorbiditi.
Este necesar ca intervenia chirurgical s
se limiteze la nivelul la care s-a stabilit c
pacientul nu prezint riscuri, dect s se recurg
la un tratament chirurgical complicat i
ndelungat, ce nu ar putea fi eficient din cauza
complicaiilor aprute pe parcurs. n concluzie,
tratamentul definitiv al fracturilor de mandibul
la pacienii vrstnici trebuie s fie ct mai puin
invaziv, dovedindu-se c o metod ortopedic,
aplicat corect de la bun nceput, poate conduce
la rezultate foarte bune, fr riscuri i fr
apariia complicaiilor tardive.
S-a demonstrat, c pacienii edentai
sunt mai puin api de a dezvolta fore
masticatorii normale i, ca urmare, riscul
apariiei deplasrilor, dup reducerea i
imobilizarea prin metode ortopedice a
fracturilor de mandibul, scade considerabil. De
cele mai multe ori, se obin rezultate funcionale
i estetice acceptabile, contrar unei reduceri
mai puin corecte, din punct de vedere
anatomic.
n fracturile cu minima deplasare sau
deplasare uor reductibila, imobilizarea se
face astfel:
a) la pacienii purttori de proteze, vor fi folosite
protezele respective, asociate cu capelin i
frond mentonier;
b) la pacienii care nu sunt purttori de proteze,
li se vor confeciona, dup amprentare, o plac
palatinal i o in lingual cu valuri de ocluzie
(care vor menine o dimensiune vertical de
ocluzie adecvat), la care se asociaz, de
asemenea, capelin i frond mentonier;
n cazul fracturilor cu deplasri
relativ importante ale fragmentelor i n
cazurile n care poziia anatomic nu se
menine dup reducerea fracturii, protezele
pot fi fixate prin ligaturi de srm subire trecute
circumferenial n jurul mandibulei - serclaj
circummandibular (Figurile 1.51,1.52).
Figura 9.51. Serclajul mandibular -
reprezentare schematic.
Figura 9.52. Serclajul mandibular: a - aspect clinic; b - aspect radiologic.
n cazul fracturilor cu deplasri
importante, a cror contenie nu poate fi
asigurat prin metodele enunate mai sus,
pentru reducerea i imobilizarea fracturii se va
folosi o metod chirurgical, respectiv osteosintez
cu fir de srm sau miniplcue i uruburi.
Fracturile crestei alveolare
Fracturile procesului alveolar sunt
nsoite, n majoritatea cazurilor, de avulsii,
luxaii i fracturi ale dinilor. De obicei, apar
zdrobiri ale crestei osoase i mai rar sunt
desprinse fragmente din osul alveolar, pe care
dinii rmn implantai. Dac dinii sunt
irecuperabili, acetia se extrag, se ndeprteaz
eschilele osoase mici i neataate la periost,
dup care se regularizeaz structurile osoase
proeminente, cutndu-se s se obin o creast
alveolar ct mai uniform, favorabil unei
protezri ulterioare.
Poriunile de mucoas cu aspect necrotic
vor fi de asemenea excizate, iar marginile
defectului de mucoas rezultat vor fi apropiate
i suturate cu fire separate, urmrindu-se o ct
mai bun acoperire a osului. Zonele de os
denudat se vor proteja cu un pansament cu
me iodoformat, meninut fie prin ligaturi de
srm, fie printr-o plac acrilic de protecie.
n cazul n care fragmentul de creast
alveolar este voluminos, aderent de periost, cu
dini bine implantai, se va face reducerea sa
manual n poziie corect, aplicndu-se apoi un
dispozitiv monomaxilar de imobilizare (atel
fixat pe dinii poriunilor de arcad integr, sau
in lingual din acrilat confecionat pe model
redus, fixat cu ligaturi de srm
circumdentare).
Fracturile de condil mandibular
n funcie de localizarea focarului de
fractur, se descriu trei forme anatomo-clinice
ale fracturilor de condil mandibular:
intracapsulare, subcondiliene nalte i
subcondiliene joase (ultimele dou forme sunt
extracapsulare).
Tratamentul chirurgical nu este
recomandat n fracturile intracapsulare,
profilaxia anchilozei temporo-mandibulare
fcndu-se prin mecanoterapie precoce (10-15
zile de la imobilizare), asociat cu fizioterapie
la nivelul articulaiei afectate.
Un caz particular este reprezentat de
fractura intracapsular a condilului la copii, mai
ales prin mecanism indirect, prin cderile pe
menton. Dac nu exist alte fracturi asociate la
nivelul mandibulei, se recomand instituirea
imediat a mecanoterapie! care reprezint
principala modalitate de tratament profilactic a
anchilozei temporo-mandibulare. Copilul
trebuie urmrit periodic la control pe toat
perioada creterii, deoarece este posibil
afectarea centrilor de cretere condilian, n
urma traumatismului. Controlul va consta ntr-
un examen clinic ce va urmri amplitudinea
deschiderii cavitii orale, prezena micrilor
condiliene la nivelul articulaiei afectate i
eventualele tulburri de cretere a mandibulei
(n colaborare cu medicul specialist de
ortodonie). Examenul radiologic periodic va
evalua posibilele modificri ce pot aprea la
nivelul articulaiei temporo-mandibulare
afectate (eventuala anchiloz temporo-
mandibular).
n cazul fracturilor subcondiliene joase
sau nalte, tratamentul definitiv se poate
[iniei de poziionare a plcuei de
osteosintez n fracturile subcondilene.
Figura 9.54. Fractur subcondilian stng cu
bascularea condilului din cavitatea glenoid:
a - aspect radiologic preoperator;
b - osteosintez cu plcu i uruburi -
aspect radiologic postoperator,
realiza, de cele mai multe ori, printr-o printr-o
metod ortopedic. Osteosintez condilului
mandibular este indicat doar atunci cnd
condilul nu mai este situat n cavitatea
glenoid, iar ramul scurtat induce tulburri de
ocluzie (ocluzia n doi timpi).
Ori de cte ori, ntr-o fractur
subcondilian joas sau nalt, condilul este
situat n cavitatea glenoid, se va evita
osteosintez condilului, avnd n vedere c
riscul posibilelor complicaii este mai mare
dect beneficiul terapeutic.
n cazul fracturilor subcondiliene asociate
cu alte fracturi de mandibul, este indicat
osteosintez n celelalte focare de fractur, fapt
ceva permite mecanoterapia precoce dup 10-
15 zile de la intervenia chirurgical, prin
ndeprtarea blocajului intermaxilar elastic sau
rigid. ^
n cazul fracturilor subcondiliene cu
deplasri importante care induc un deficit
ocluzal important, se poate realiza osteosintez
de condil mandibular. Se recomand
poziionarea plcuei de osteosintez pe o linie
paralel cu incizura sigmoid; aceasta va fi
plasat de-o parte i de alta a liniei de fractur,
n aa fel nct la nivelul colului condilului, s
se afle la jumtatea distanei dintre marginea
posterioar i incizura sigmoid
16
(Figurile 1.53,
1.54).
Fracturile mandibulare produse
prin arme de foc
Sunt fracturi cominutive ale cror linii de
fractur se intersecteaz, delimitnd anarhic
fragmente multiple. Cointeresarea prilor moi
cutaneo-mucoase sau musculare este
caracteristic, de cele mai multe ori cu lips de
substan la acest nivel, fapt care imprim o not
terapeutic particular n cazul acestor fracturi,
iarn ceea ce privete aspectul chirurgical, acesta
se va referi la reconstrucia complex a etajului
inferior al feei.
Tratamentul complicaiilor
secundare i tardive
Complicaii secundare
Figura 9.55. Supuraie n focarul de fractur
(abces de spaiu maseterin) - complicaie a
unei fracturi de unghi mandibular: a - aspect
clinic; b - aspect radiologic,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur}
Tratamentul acestor complicaii septice
este precizat n protocolul capitolului de
supuraii i impune incizia i drenajul coleciei
purulente, cu suprimarea factorului cauzal. De
multe ori nu este necesar ndeprtarea
imobilizrii sau a materialului de osteosintez
dac nu exist osteit/osteomielit n focar.
O complicaie secundar infecioas mai
rar este cea pulmonar datorat aspiraiilor
secreiilor septice de la nivelul focarului de
fractur, la bolnavii cu prag imunitar sczut sau
la politraumatizai obligai s stea imobilizai n
decubit dorsal o perioad lung de timp.
Tratamentul acestor bronhopneumonii de
aspiraie sau a abceselor pulmonare se face n
servicii de specialitate.
Complicaii tardive
Complicaiile tardive apar ca o consecin
a gravitii traumatismului, sau n cazul unui
tratament incorect, a unui tratament tardiv
aplicat sau n lipsa tratamentului specific.
Leziuni dento-parodontale
Se refer n principal la dinii din focarul
de fractur, care i pot modifica poziia, fie
datorit traumatismului, fie din cauza
suprasolicitrii determinate de aparatul de
imobilizare. De asemenea, pot aprea necroze
pulpare la dinii implicai n focarul de fractur,
mai ales dac atitudinea terapeutic fa de
acetia a lipsit sau a fost incorect (lipsa testrii
vitalitii pulpare - n serviciile de stomatologie),
n astfel de cazuri se poate recurge la tratamente
endodontice sau ortodontice specifice - n
serviciile de stomatologie.
Consolidarea ntrziat
Este definit ca persistena mobilitatii
la nivelul focarului de fractur, dup 6-
8 sptmni de la aplicarea tratamentului
ortopedic sau chirurgical. Tratamentul const n
ndeprtarea factorilor cauzali, urmat de
reaplicarea mijloacelor de imobilizare a fracturii,
n general, se recomand osteosintez cu
plcue i uruburi.
Pseudartroza
Const n apariia unei false articulaii
(pseudoarticulaie) dat de persistena
mobilitii la nivelul focarului de fractur dup
6 luni de la instituirea tratamentului ortopedic
sau chirurgical. Clinic, pseudartroza permite o
mobilitate mai mult sau mai puin accentuat,
fiind descrise trei forme anatomo-clinice: (1)
strns; (2) lax; i (3) balan.
Radiologic se constat o rotunjire a capetelor
osoase, de multe ori cu corticalizarea acestora.
Tratamentul este chirurgical i const n
descoperirea focarului de fractur, ndeprtarea
esutului fibro-conjunctiv de la nivelul
diastazisului, avivarea capetelor osoase i
osteosintez cu plcue i uruburi. Ori de cte
Cele mai frecvente complicaii secundare
sunt cele infecioase: supuraii periosoase,
supuraiile spaiilor fasciale primare (Fig. 9.55),
mai rar ale spaiilor fasciale secundare, sau
supuraii difuze. De asemenea, o fractur de
mandibul se poate complica secundar cu
osteita sau osteomielita mandibulei.
ori se constat o lips de substan osoas, cu
scurtarea fragmentului osos, este necesar
refacerea defectului cu o gref osoas de
interpoziie, meninut prin intermediul unei
plcue de osteosintez, sau chiar cu ajutorul
unei plci de reconstrucie, asociat sau nu cu
gref osoas de interpoziie.
Consolidarea vicioas
Reprezint o consolidare a unei fracturi
ntr-o poziie decalat, neanatomic, a capetelor
osoase fracturate, cu formarea unui calus osos
care permanentizeaz aceast poziie.
Cauzele sunt multiple, fiind n principal
legate de fracturi nediagnosticate, lipsa
tratamentului, aplicarea unui tratament
incorect, sau aplicarea unui tratament tardiv la
pacienii politraumatizai a cror stare general
nu a permis instituirea unui tratament de
specialitate adecvat (de regul prin lipsa de
colaborare interdisciplinar).
Tratamentul consolidrii vicioase este
chirurgical i const n refracturarea
fragmentelorvicios consolidate, reducerea lor n
poziie anatomic, urmat de osteosintez cu
plcue i uruburi.
Constrictia mandibulei
Este o limitare a micrilor de deschidere

a cavitii orale prin bride cicatriceale ale prilor
moi (periarticulare, cutaneo-mucoase sau
musculare perimandibulare) retractile, sau prin
dezvoltarea unor focare de miozit osificant
traumatic.
Tratamentul n astfel de situaii este de
obicei profilactic i const n fizio- i
mecanoterapie. Tratamentul miozitei osificante
traumatice const n extirparea chirurgical a
leziunii, la care se asociaz mecanoterapia.
Anchiloza temporo-mandibular
Apare de obicei dup fracturi
intracapsulare ale capului condilian, mai ales la
copii (mai rar la adult) i const n apariia unui
bloc osos la nivelul articulaiei temporo-
Figura 9.56. Anchiloz temporo-mandibular dup fractur de condil mandibular: a - aspect clinic
preoperator cu limitarea marcat a deschiderii gurii i laterodevierea mentonului de partea
afectat; b - aspect radiologic preoperator, cu evidenierea blocului de anchiloz; c - s-a practicat
artroplastia cu alogref de interpoziie din Dacron; d - aspect radiologic postoperator.
mandibulare, ce suprim articulaia i implicit
micrile condilului n cavitatea glenoid.
Tratamentul este chirurgical i const n
remodelarea articulaiei prin secionarea
blocului osos de anchiloz (artroplastie) i
interpunerea unei autogrefe sau a unor alogrefe
(Dacron) ntre cavitatea glenoid i condilul
articular remodelat (Fig. 9.56).
Tulburrile de cretere a mandibulei
Se asociaz de obicei cu anchiloza
temporo-mandibular instalat la copii, n
perioada de cretere. Se pare c sunt rezultatul
distruciei centrului de cretere condilian sau/i
absenei factorului funcional (prin limitarea
micrilor de translaie a condilului), n urma
traumatismului (mai ales n cazul cderilor pe
menton cu fractur condilian bilateral).
Tratamentul este chirurgical i se realizeaz
n dou etape. n cazul n care este instalat
anchiloza temporo-mandibular, ca prim etap se
practic artroplastia, iar dup ncheierea creterii,
n a doua etap, se realizeaz alungirea mandibulei
prin intervenii de chirurgie ortognat (Fig. 9.57),
sau prin elongare osoas dirijat.
Figura 9.57. Retrongnatism mandibular sever prin deficit de cretere, post-traumatic (fractur
bicondilian n copilrie). Se practic osteotomie n L inversat (Datillo) cu avansare i gref de
interpoziie din creasta iliac (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Fracturile etajului mijlociu
al feei
(fracturile masivului facial)
Sub termenul de fracturi ale etajului
mijlociu al feei sunt cunoscute leziunile
traumatice care intereseaz osul maxilar
propriu-zis, ct i alte oase ale viscerocraniului,
cu care acesta este n strns conexiune:
oasele zigomatice;
oasele proprii nazale;
oasele lacrimale;
oasele palatine;
apofizele pterigoide;
vomerul;
etmoidul, sfenoidul;
cornetele nazale inferioare.
La nivelul etajului mijlociu al feei, aceste
oase delimiteaz caviti anatomice (orbitele,
sinusurile maxilare i etmoidale, fosele nazale),
care, alturi de particularitile structurale ale
osului (compact, spongios i lamelar, de diferite
grosimi), determin anumite caracteristici
privind rezistena la traumatismele directe.
Astfel, Ombredane descrie zone de maxim i
minim rezisten, dispuse att n plan vertical,
ct i orizontal.
Figura 9.58. Zone de maxim rezisten ale
viscerocraniului.
n plan vertical, zonele de maxim
rezisten sunt reprezentate de trei stlpi:
stlpul anterior (canin) - constituit din
eminena canin, continundu-se n sus i
nuntru, lateral de apertura piriform, pn la
nivelul treimii interne a rebordului orbital
superior;
stlpul lateral (maxilo-malar) - constituit din
creasta zigomato-alveolar (n dreptul molarilor
superiori unu i doi), continundu-sen sus in
afar cu osul malar i de-a lungul rebordului
lateral al orbitei;
stlpul posterior (pterigoidian) - constituit din
baza tuberozitii maxilare, continundu-sen
sus i nuntru cu apofizele pterigoide i apoi cu
aripa mare a sfenoidului.
n plan orizontal, zonele de maxim
rezisten sunt reprezentate de trei traverse:
traversa inferioar (palatin) - constituit din
palatul dur;
traversa mijlocie (infraorbital) - constituit
din rebordul orbital inferior, continundu-se
posterior cu arcada temporo-zigomatic;
traversa superioar (supraorbital) -
constituit din rebordul orbital superior.
Zonele de intersecie ntre stlpii i
traversele de rezisten formeaz noduri de
distribuie prin descompunerea vectorilor de
for att n componente verticale, ct i
orizontale, atenund astfel efectele directe ale
traumatismului (Fig. 9.58).
Zonele de minim rezisten sunt
reprezentate de pereii osoi dintre stlpii i
traversele de maxim rezisten, a cror
structur osoas nu este compact, ci
spongioas sau lamelar. Din acest motiv, la
nivelul etajului mijlociu al feei, liniile de fractur
nu urmresc suturile anatomice i nu
intereseaz doar un singur os, ci au traiect de-a
lungul acestor zone de minim rezisten. n
1901, Rene Le Fort
17
a sistematizat fracturile de
maxilarn funcie de aceste traiecte specifice ale
liniilor de fractur, n zonele de minim
rezisten, aa cum este artat n continuare.
n vederea unei sistematizri clinico-
terapeutice a fracturilor etajului mijlociu al feei,
vor fi discutate urmtoarele tipuri de fracturi:
fracturile de maxilar;
fracturile complexului zigomatic (fracturile de
malar);
fracturile piramidei nazale.
Fracturile de maxilar
Etiopatogenie
Datele din literatura de specialitate
referitoare la factorii etiologici implicai n
fracturile de maxilar sunt relativ constante,
menionnd, n ordinea frecvenei, accidentele
rutiere, agresiunile umane, accidentele de
munc, accidentele sportive, cderi accidentale
i alte cauze.
Incidena fracturilor de maxilar este mai
sczut dect cea a fracturilor de mandibul -
studiile clinico-statistice indic fapul c din
totalul fracturilor viscerocraniului, aproximativ
30% intereseaz maxilarul, n timp ce 70%
afecteaz mandibula. Acest lucru se datoreaz
faptului c mandibula este mai expus la factorii
traumatizani, n timp ce maxilarul este fixat la
baza craniului i protejat de proeminene osoase
suficient de rezistente (piramid nazal, os
zigomatic).
Fracturile de maxilar au frecvena cea mai
crescut la sexul masculin (60-80%) i afecteaz
n special adulii tineri, ntre 20 i 35 de ani,
fiind foarte rare la copii. Dintre fracturile de
maxilar, cele mai frecvente sunt cele orizontale,
tip Le Fort, dintre acestea 27% fiind tip Le Fort I,
57% tip Le Fort ll i 16% tip Le Fort III.
Biomecanic
Factorii traumatici care acioneaz la
nivelul etajului mijlociu al feei pot determina
leziuni care intereseaz att scheletul osos, ct
i prile moi i structurile dento-parodontale.
Fracturile de maxilar se produc de cele mai multe
ori prin mecanism direct, dar, n funcie de
intensitatea, direcia i sediul traumatismului,
aceste fracturi pot fi pariale sau totale, cu sau
fr deplasarea primar a fragmentelor osoase.
Foarte rar sunt descrise fracturi de maxilar prin
mecanism indirect, prin impactul n sens
vertical, de jos n sus, al mandibulei pe maxilar,
n urma loviturilor sau cderilor accidentale pe
menton - rezultnd astfel fracturi verticale sau
fracturi tip Le Fort l.
Deplasarea fragmentelor osoase n
fracturile blocului maxilar se produce n
majoritatea cazurilor sub aciunea direct a
forei traumatice (deplasri primare) i este mai
puin influenat de aciunea musculaturii
(deplasri secundare). Dac la mandibul,
muchii masticatori cu inserie pe aceasta
produc deplasri secundare importante, la
maxilar musculatura are o influen redus, n
principal prin aciunea m. maseter, mm.
pterigoidieni, muchii vlului palatin, care, prin
compunerea forelor, vor determina o deplasare
secundar spre inferior i posterior.
Clasificare.
Forme anatomo-clinice
Exist numeroase criterii de clasificare a
fracturilor etajului mijlociu al feei, tocmai datorit
multiplelor posibiliti de afectare a diveselor
structuri osoase care alctuiesc masivul facial.
Fracturi pariale
Fracturile pariale intereseaz un segment
izolat din masivul maxilar: fracturi ale crestei
alveolare, fracturi ale tuberozitii maxilare,
perforaii ale bolii palatine etc.
Fracturile crestei alveolare
Aceste fracturi se produc fie prin
traumatisme directe, fie ca accident al extraciei
dentare, mai ales la nivelul grupului frontal
superior. Sunt mai rare cazurile n care acestea
intereseaz zona lateral, n dreptul
premolarilor i molarilor superiori, n aceste
situaii sinusul maxilar putnd fi deschis.
Exist dou situaii clinice n ceea ce
privete fracturile crestei alveolare: fie se produce
o zdrobire multifragmentar a procesului alveolar,
cu sau fr pierdere de substan osoas, fie
traiectul de fractur delimiteaz un fragment de
proces alveolar, parial desprins i mobil, n bloc
cu grupul dentar respectiv (Fig. 9.59).
Figura 9.59. Fractura procesului alveolar
maxilar, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
La examenul clinic oral, la nivelul
mucoasei vestibulare i palatinale se observ
echimoze sau plgi sngernde, fragmentul
osos putnd fi deplasat fie vestibular, fie
palatinal, mpreun cu dinii respectivi. De multe
ori, dinii prezint luxaii, uneori cu intruzie sau
extruzie, fracturi coronare sau corono-radiculare.
Exist situaii clinice n care fragmentul osos
delimitat este nfundat n sinusul maxilar sau
respectivn fosa nazal.
Fracturile tuberozitii maxilare
Se produc foarte rar prin mecanism direct,

fiind de cele mai multe ori rezultatul unui
accident al extraciei dentare, n timpul
manoperei de luxare distal cu elevatorul a
molarului de minte superior. Tuberozitatea
maxilar fie va prezenta o fisur, fie va fi
desprins parial sau complet, linia de fractur
avnd o direcie oblic n sus i napoi. n
fracturile cu deplasare, pot aprea semnele
clinice ale unei comunicri oro-sinuzale.
Perforaiile bolii palatine
Sunt ntlnite cel mai frecvent la copii,
prin cderea cu gura deschis pe un corp ascuit
(creion, b, tub de plastic, andrea etc.). La
examenul clinic al nivelul mucoasei palatine se
observ o plag sngernd, cu margini
anfractuoase, nconjurat de mici echimoze, i
care, la explorare, evideniaz o comunicare cu
fosa nazal. Astfel, apare epistaxisul, lichidele
reflueaz pe nas, iar vocea este nazonat.
Fracturi totale
Fracturile totale ale maxilarului
intereseaz structurile osoase n toat grosimea
lor. Acestea se pot clasifica n funcie de
orientarea liniilor de fractur (orizontale,
verticale sau asocieri ntre acestea).
Fracturi orizontale
Fractura Le Fort I
Se mai numete fractur transversal joas
sau fractur tip Guerin. Linia de fractur are traiect
orizontal prin: apertura piriform, deasupra
apexurilor dentare, fosa canin, creasta zigomato-
alveolar, tuberozitatea maxilar i 1/3 inferioar
a apofizelor pterigoide. Astfel, ntregul proces
alveolarmpreun cu bolta palatin este desprins
de restul masivului facial (Fig. 9.59).
Se produce cel mai frecvent prin
traumatisme directe aplicate frontal deasupra
apexurilor incisivilor, sau uneori lateral, prin
traumatisme aplicaten dreptul premolarilor sau
molarilor. n mod cu totul excepional se poate
produce i prin mecanism indirect, prin impactul
mandibulei asupra potcoavei maxilare, n
traumatismele aplicate n plan vertical pe
menton (agresiune uman, cderi accidentate).
Figura 9.59. Linia de fractur Le Fort I.
Aspecte clinice
la nivel cervico-facial nu sunt prezente semne
clinice majore, ci eventuale leziuni asociate ale
prilor moi: echimoze, excoriaii, hematoame
sau plgi limitate la nivelul regiunii nazo-labiale
superioare sau geniene;
echimoze vestibulare n potcoav la nivelul
fundului de an vestibular superior i echimoze
palatine, n special la nivelul vlului moale;
palpare dureroas la nivelul fundului de an
vestibular superior, de-a lungul traiectului de
fractur;
palpare dureroas retrotuberozitar, n dreptul
apofizei pterigoide (semnul Guerin);
mobilitate anormal a poriunii inferioare a
maxilarului, mai ales n sens transversal;
tulburri de ocluzie minime, reprezentate fie de
contacte premature la nivelul molarilor, bilateral,
datorit unei discrete retruzii a maxilarului, fie
ocluzie ncruciat atunci cnd exist deplasri n
plan transversal.
Figura 9.61. Fractur Le Fort I, asociat cu
escoriaii, avulsii i luxaii dentare,
Fractura Le Fort ll
Se mai numete disjuncie cranio-
maxilar joas sau fractur piramidal a
maxilarului. Linia de fractur are traiect oblicn
jos i napoi prin: oase nazale, os lacrimal,
apofiza ascendent a maxilarului, rebordul
orbital la nivelul gurii infraorbitale (podeaua
orbitei rmne integr), peretele antero-lateral
al sinusului maxilar, 1/3 mijlocie a apofizelor
pterigoide, peretele lateral al fosei nazale,
vomerul, septul nazal cartilaginos (Fig. 9.62).
Mecanismul de producere este numai
direct, printr-un traumatism puternic aplicat la
nivelul etajului mijlociu al feei, la rdcina
nasului, sau uneori, din lateral. Osul maxilar
este desprinsn totalitate de craniu. Fractura Le
Fort ll se definete prin componenta orbito-nazo-
sinuzal i traiectul su subzigomatic.
Aspecte clinice
edem facial important (facies n butoi);
deformarea etajului mijlociu al feei, cu nfun
darea piramidei nazale i a regiunii infraorbitale,
dar cu meninerea reliefului zigomatic;
echimoze palpebrale i infraorbitale, nsoite
de chemosis conjunctivo-bulbar, bilateral;
uneori echimoze, hematoame, excoriaii, plgi
la nivelul zonei de impact (rdcina nasului);
epistaxis bilateral;
uneori epiphora prin obstrucia canalului nazo-
lacrimal;
tulburri de sensibilitate (hipo- sau anestezie)
n teritoriul n. infraorbital;
emfizem subcutanat prin deschiderea
sinusurilor maxilare i a foselor nazale;
echimoze ale mucoasei orale la nivelul
fundului anului vestibular superior, dar mai
ales la nivelul vlului moale i retrotuberozitar
n dreptul apofizelor pterigoide;
mobilitate anormal a ntregului bloc maxilar,
n bloc cu piramida nazal i podeaua orbitei, cu
palparea unei trepte osoase la nivelul oaselor
proprii nazale, marginii inferioare a podelei
orbitei i crestei zigomato-alveolare;
tulburri de sensibilitaten teritoriul n. palatin
mare;
tulburri de ocluzie: n plan sagital - ocluzie
invers la nivelul grupului frontal, datorat unui
fals retrognatism maxilar, prin deplasarea n jos
i posterior a blocului osos fracturat; n plan
vertical - ocluzie deschis frontal i contacte
premature la nivelul molarilor, bilateral; n plan
transversal - ocluzie ncruciat, atunci cnd
exist i deplasri laterale.
Figura 9.63. Reconstrucie CT tridimensional
care evideniaz o linie de fractur Le Fort ll.
Fractura Le Fort III
Se mai numete disjuncie cranio-maxilar
nalt. Linia de fractur are traiect oblic n jos i
napoi prin: oasele nazale la nivelul suturii naso-
frontale, os lacrimal, apofiza ascendent a
maxilarului, suprafaa orbital a etmoidului,
peretele inferior al orbitei (pn la fisura sfeno-
maxilar), peretele extern al orbitei (prin sutura
fronto-malar), apofiza pterigoid n 1/3
superioar, arcada temporo-zigomatic, lama
perpendicular a etmoidului, vomerul (Fig. 9.64).
Mecanismul de producere se datoreaz
unui traumatism violent aplicat fie frontal asupra
glabelei, fie lateral asupra osului zigomatic,
ducnd la desprinderea complet a ntregului
masiv facial de baza craniului. Fracturile Le Fort III
au uneori gravitate mare, deoarece se pot nsoi
de fracturi propriu-zise ale bazei craniului.
Aspecte clinice
Semnele clinice eseniale sunt aceleai cu
cete din fracturile tip Le Fort ll, tabloul clinic fiind
mult mai impresionant prin accentuarea
acestora (Fig. 9.65), existnd totodat i unele
caracteristici:
mobilitate anormal a ntregului etaj mijlociu
al feei n raport cu baza craniului, att n sens
orizontal, ct i vertical, aceasta putnd fi
perceput de pacient n timpul micrilor de
nchidere i deschidere a gurii, care au ca rezultat
deplasarea n plan vertical a piramidei nazale,
oaselor zigomatice i chiar a globilor oculari;
tulburri oculare: enoftalmie i diplopie - prin
deplasarea podelei orbitei n jos i napoi; alteori
exoftalmie i diplopie - prin prezena unor
hematoame importante sub- i retrobutbare; de
asemenea se pot produce hemoragii intraoculare
cu tulburri grave de vedere, precum i pareze
ale nervilor ciliari i oculomotori;
rinolicvoree (semnul inelor de tramvai) -
atunci cnd se nsoete de fractura anterioar
a bazei craniului i/sau otolicvoree - atunci cnd
sensoete de fractura bazei craniului la nivelul
stncii temporalului;
tulburri respiratorii prin obstrucia cilor
aeriene superioare prin deplasarea important
n jos i napoi a ntregului bloc maxilar.
Figura 9.65. Aspect clinic al unei fracturi Le
Fort III, cu echimoze n binoclu i facies n
butoi, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Observaii privind sistemul de
clasificare al fracturilor orizontale de
maxilar
Clasificarea Le Fort este i n prezent cea
mai acceptat i folosit n practica clinic, att
pentru fracturile orizontale de maxilar, ct i
pentru liniile de osteotomie n chirurgia
anomaliilor dento-maxilare. Totui, aceast
clasificare nu este extrem de precis n ceea ce
privete ncadrarea cazurilor clinice, avnd n
vedere faptul c n majoritatea situaiilor, linia de
fractur nu este strict orizontal, ci de cele mai
multe ori o combinaie de linii de fractur
orizontale, oblice i verticale. n plus, de multe ori,
fracturile de maxilar au un caracter cominutiv, mai
mult sau mai puin extins
18
.
Clasificarea Wassmund
19
reprezint o
variant a clasificrii Le Fort, care, dei nu este
folosit frecvent n practic, se regsete n
unele studii clinice:
fractura Wassmund I: traiect de fractur Le Fort
ll, dar fr interesarea oaselor nazale;
fractura Wassmund ll: traiect de fractur
identic cu Le Fort ll;
fractura Wassmund III: traiect de fractur Le
Fort III, dar fr interesarea oaselor nazale;
fractura Wassmund IV: traiect de fractur
identic cu Le Fort III.
Fracturi verticale
Fractura mediosagital a maxilarului
(disjuncia intermaxilar)
Are traiect vertical prin procesul alveolar
ntre incisivii centrali,n sus inapoi prin sutura
medio-palatin, desprind masivul facial n 1/3
inferioar n dou jumti, cu deschidere
anterioar (Fig. 9.66a) sau posterioar (Fig.
9.66b). Se produce prin mecanism indirect n
traumatismele pe menton, pacientul fiind
surprins cu gura nchis.
Figura 9.66. Fractura mediosagital a
maxilarului: a - cu deschidere anterioar;
b - cu deschidere posterioar.
Oral, la nivelul gingivomucoasei alveolare,
interincisiv, se observ o plag liniar care se
ntinde i la nivelul bolii palatine, pe linia
median.
De asemenea, sunt prezente echimoze
vestibulare la nivelul fundului de an vestibular
superior n zona frontal, dar i la nivelul
palatului dur i a vlului moale. Este
caracteristic mobilitatea n plan orizontal, care
const n apariia unei diasteme interincisive
atunci cnd pacientul strnge dinii n ocluzie i
nchiderea diastemei prin apropierea incisivilor
atunci cnd pacientul deschide gura (maxilar n
acordeon).
Fractura paramedian (parasagital,
fractura lateral de maxilar)
Are traiect vertical prin procesul alveolar,
paramedian n sus i napoi ctre orbit, sau oblic
spre planeul nazal, sinusul maxilar sau
tuberozitatea maxilar (Fig. 9.67).
Liniile de fractur pot fi unice, dar de cele
mai multe ori sunt duble, desprinznd un
segment de maxilar cu o mobilitate anormal,
accentuat.
Este n fapt o situaie clinic similar unei
fracturi de proces alveolar cu fragment osos
detaat, dar a crui traiect de fractur este mult
extins n sus, deschiznd aproape ntotdeauna
sinusul maxilar.
Figura 9.67. Traiect de fractur parasagital de
maxilar.
Fracturi mixte
Fracturile mixte de maxilar asociaz liniile
de fractur orizontale cu cele verticale. Aspectele
clinice ale acestor fracturi sunt diverse, legate de
varietatea liniilor de fractur i de deplasarea
fragmentelor osoase. Exist mobilitate anormal a
fragmentelor, att n plan vertical, ct i transver
sal, cu tulburri de ocluzie variate, atipice. n func
ie de traiectul liniilor de fractur, pot fi prezente
semne clinice sinuzale sau/i oculare. Sunt
descrise unele forme particulare de fracturi mixte:
Fractura Huet (fractur n inim de carte de
joc) - asociaz dou linii verticale paramediane
ntre incisivul lateral superior i caninul
superior, care se unesc i detaeaz premaxila
(Fig. 9.68a);
Fractura Richet - asociaz o linie de fractur
orizontal LeFort l/ll (unilateral) cu o fractur
vertical mediosagital, delimitnd un
hemimaxilar(Fig. 9.68b);
Fractura Bassereau - asociaz o linie de
fractur orizontal LeFort l/ll cu dou linii
verticale, paramediane, n dreptul premolarilor,
delimitnd 3 fragmente (Fig. 9.68c);
Fractura Walther - asociaz o linie de fractur
orizontal LeFort l/ll cu trei linii verticale: una
mediosagital i dou paramediane, n dreptul
premolarilor, delimitnd astfel 4 fragmente (Fig.
9.68d).
d
Fracturi cominutive
Asociaz multiple linii de fractur, care
delimiteaz un numr mare de fragmente
osoase, cu dimensiuni variabile, unele dintre ele
fiind adeseori compromise (eschile osoase).
Fracturile cominutive sunt produse prin
mecanism direct, n accidente grave de
circulaie, lovituri de copit de cal i proiectile.
Sunt frecvent asociate cu plgi zdrobite de mare
amploare ale prilor moi cervico-faciale, uneori
cu pierdere de substan. Cavitile naturale ale
feei (orbite, fose nazale, sinusuri paranazale)
sunt deschise, iar reliefurile osoase ale feei
sunt deformate datorit deplasrilor importante
care se producn toate planurile. Caracteristicile
biomecanice ale traumatismelor generatoare de
fracturi cominutive determin un tablou clinic
extrem de variat, n funcie de structurile osoase
i prile moi afectate, ducnd de multe ori la
mutilri grave (Fig. 9.69).
Figura 9.67.d- fractura Walther
Figura 9.69. Fractur cominutiv de maxilar:
a - aspect clinic; b - reconstrucie
tridimensional CAD-CAM pe baza CT.
de maxilar
Diagnosticul fracturilor de maxilar se
stabilete pe baza simptomatologiei clinice i
examenelor imagistice, care, pentru depistarea
traiectelor de fractur, devin obligatorii.
Semne clinice comune fracturilor
de maxilar
Tulburri morfologice
nfundarea etajului mijlociu al feei;
edem post-traumatic facial important, care
mascheaz de multe ori modificrile de relief
osos;
prezena de hematoame, echimoze, escoriaii
i plgi ale tegumentelor cervico-faciale;
accentuarea diametreior transversale i/sau
verticale ale feei;
mobilitate anormal mai mult sau mai puin
important, n funcie de tipul de fractur;
aprecierea mobilitii anormale se face de
ctre examinator prin prinderea ntre police i
index a arcadei dentare superioare i
ncercarea de mobilizare a maxilarului, att n
plan vertical, ct i orizontal, pentru a
evidenia eventualele deplasri;
Semne clinice orale
echimoze i plgi ale fibromucoasei orale;
ntreruperea conturului osos la nivelul crestei
zigomato-alveolare;
leziuni dentare (fracturi coronare sau corono-
radiculare, luxaii, intruzii, extruzii sau chiar
avulsii dentare).
Tulburri ocluzale
n plan sagital - ocluzie invers la nivelul
grupului frontal, datorat unui fals
retrognatism maxilar, prin deplasarea n jos i
posterior a blocului osos fracturat;
n plan vertical - ocluzie deschis frontal i
contacte premature la nivelul molarilor,
bilateral;
n plan transversal - ocluziencruciat, atunci
cnd exist i deplasri laterale;
atipice, n cazul fracturilor pariale, mixte i
cominutive.
Tulburri funcionale
dificulti n masticaie, fonaie, deglutiie, dar
mai puin importante dect n cazul fracturilor
de mandibul, solicitarea funcional a
maxilarului fiind pasiv (os fix);
uneori tulburri respiratorii prin obstrucia cilor
aeriene superioare (corpi strini, deplasarea
important a blocului maxilarn jos i napoi);
Manifestri clinice orbitale
hematoame palpebrale inferioare, chemosis
conjunctivo-bulbar;
uneori discontinuitate a conturului orbitei cu
treapt osoas la nivelul rebordului orbital
inferior sau lateral n fracturile Le Fort ll sau III;
exo- sau enoftalmie;
diplopie;
pareza pleoapei inferioare - care denot
leziuni ale nervului facial, n asociere cu plgi
ale prilor moi de vecintate;
epifora - presupune implicarea oaselor proprii
nazale i oaselor lacrimale, cu obstrucia
canalului nazo-lacrimal;
Manifestri clinice nazale i sinuzale
epistaxis moderat (n cazul implicrii septului
nazal i/sau a sinusului maxilar) sau sever (n
cazul interesrii celulelor etmoidale
anterioare);
discontinuitate osoas cu mobilitate
patologic a oaselor nazale n cazul fracturilor
Le Fort ll, III sau de piramid nazal;
emfizem subcutanat prin deschiderea
sinusurilor maxilare;
Manifestri neurologice
rinolicvoree, otolicvoree - sugereaz fractura
anterioar a bazei craniului;
tulburri de sensibilitate (hipo- sau anestezie)
pe traiectul nervului infraorbital sau la al
nervului palatin mare.
Examenul radiologic nu este foarte
concludent. De aceea, se recomand radiografii
n mai multe incidene (fa, profil i semiaxial)
pentru a putea depista liniile de fractur care
sunt de obicei mascate prin proiecia suprapus
a diferitelor structuri osoase ce formeaz
masivul facial. Cel mai indicat n aceste cazuri
este examenul CT sau, mai sugestiv, examenul
CT cu reconstrucie tridimensional.
Fracturile de maxilar se consolideaz, de
obicei, mult mai repede dect fracturile de
mandibul, datorit structurii predominant
spongioase a osului i bogatei sale irigaii.
Cluul fibros se formeaz n 8-10 zile, iar cei
osos n 20-30 de zile. Acest lucru explic natura
i frecvena crescut a complicaiilor tardive,
care se refer n principal la consolidrile
vicioase, n timp ce consolidrile ntrziate sau
pseudartrozele sunt cu totul excepionale.
Mai puin frecvente dect la mandibul
sunt complicaiile secundare supurative, care,
dac apar, se datoreaz deschiderii focarelor de
fractur n cavitile naturale ale viscerocraniului
(cavitate oral, fose nazale, sinusuri
paranazale), fiind astfel expuse unui mediu
septic. Se pot astfel constitui supuraii geniene,
ale sinusului maxilar i orbitei, osteita sau
osteomielita maxilarului i uneori supuraii
meningeale, encefalice sau chiar tromboflebita
sinusului cavernos prin coexistena leziunilor
osoase ale bazei craniului i prezena
anastomozelor vasculare, care favorizeaz
difuzarea endocranian a infeciei.
de maxilar
Obiective
Tratamentului fracturilor de maxilar are ca
obiective reducerea n poziie anatomic i
contenia fragmentelor osoase fracturate pn
la consolidarea acestora, obinnd n final:
reabilitarea fizionomic i funcional;
refacerea dimensiunilor verticale i transver
sale ale feei;
refacerea integritii morfologice a piramidei
nazale i a orbitelor;
restabilirea ocluziei habituale.
Protocolul de conduit terapeutic la
pacienii cu fracturi de maxilar se va aplica n
funcie de gravitatea i natura leziunilor,
putndu-se defini astfel urmtoarele etape de
tratament:
1. Tratament de urgen;
2. Tratament definitiv;
3. Tratamentul complicaiilor tardive.
Tratamentul de urgen
Examenul clinic trebuie s identifice
eventualele complicaii imediate, care necesit
prioritate de tratament i care implic
temporizarea ngrijirilor fracturilor de maxilar.
Pacienii cu fracturi de maxilar ce sunt nsoite
i de leziuni asociate grave care pun n pericol
viaa bolnavului vor fi trimii de urgen ntr-un
serviciu de specialitate, de preferin de
politraum, iar tratamentul specific oro-maxilo-
facial fie se va putea realiza n acel serviciu de
ctre medicii specialiti chirurgie oro-maxilo-
facial, fie pacientul va reveni n clinic, dup
stabilizarea strii generale, pentru tratamentul
specific al fracturii de maxilar.
Algoritm terapeutic de urgen
I. Pacient n stare grav (iminen de
stop cardio-respirator)
Protocolul terapeutic pentru pacienii n
stare grav (iminen de stop cardio-respirator)
a fost descris n cadrul tratamentului de urgen
al fracturilor de mandibul.
II. Pacient cu fractur de maxilar i
leziuni asociate cu risc vital
Protocolul terapeutic pentru pacienii care
prezint leziuni asociate cu risc vital a fost
descris n cadrul tratamentului de urgen al
fracturilor de mandibul.
III. Pacient cu fractur de maxilar,
fr leziuni asociate cu risc vital
Dup anamnez i examen clinic loco-
regional, se consemneaz obligatoriu n foaia
de observaie: datele de identificare ale
pacientului, etiologia traumatismului, momentul
producerii (dat, or), sediul i forma clinic a
fracturii de maxilar, leziunile dentare
concomitente, leziunile prilor moi, corpii
strini n plag, alte fracturi asociate ale altor
oase ale viscerocraniului, precizndu-se
diagnosticul la prezentarea pacientului.
Ori de cte ori exist plgi deschise orale
sau/i cervico-faciale cu potenial tetanigen,
seroprofilaxia antitetanic (ATPA) trebuie
administrat n mod obligatoriu; nu este
necesar administrarea ATPA dac pacientul a
fost imunizat cu mai puin de 6 luni n urm.
Pentru sutura plgilor i reducerea
fracturii, se practic anestezia loco-regional
prin infiltraie cu substane anestezice locale
uzuale, cnd nu exist contraindicaii n acest
sens. Dac exist contraindicaii ale anesteziei
loco-regionale, se va recurge la sedare prin
administrarea unor antialgice opioide sau/i
barbiturice adecvate, sub supravegherea
medicului ATI.
Plgile limitate ale limbii, buzelor,
mucoasei jugale sau plgile tegumentare
superficiale se vor sutura naintea reducerii i
imobilizrii fracturii de maxilar. n cazul unor
plgi ntinse ale prilor moi, cu denudare
osoas i desfiinarea pereilor cavitii orale, se
va practica nti reducerea i imobilizarea de
urgen, sutura fcndu-sen continuare, n al
doilea timp operator.
Metodele de reducere i imobilizare de
urgen a fracturilor de maxilar difer n funcie
de forma anatomo-clinic a fracturii.
Fracturi pariale de maxilar
Fracturile procesului alveolar
Acestea sunt nsoite, n majoritatea
cazurilor, de avulsii, luxaii i fracturi ale dinilor.
De obicei, apar zdrobiri ale crestei alveolare i,
destul de frecvent, sunt desprinse fragmente din
osul alveolar, pe care dinii rmn implantai.
Dac dinii sunt irecuperabili, acetia se extrag,
se ndeprteaz eschilele osoase mici i
neataate la periost, dup care se regularizeaz
structurile osoase proeminente, cutndu-se s
se obin o creast alveolar ct mai uniform,
favorabil unei protezri ulterioare.
Poriunile de mucoas cu aspect necrotic
vor fi de asemenea excizate, iar marginile
defectului de mucoas rezultat vor fi apropiate
i suturate cu fire separate, urmrindu-se o ct
mai bun acoperire a osului.
n cazul n care fragmentul de creast
alveolar este voluminos, aderent de periost, cu
dini bine implantai, acesta se va reduce
manual n poziie corect, aplicndu-se apoi un
dispozitiv de imobilizare, n funcie de situaia
clinic (deplasarea fragmentului fracturat):
atunci cnd fragmentul este deplasat doar n
plan orizontal, se va aplica monomaxilar o atel
fixat cu ligaturi de srm circumdentare att pe
dinii de pe fragmentul fracturat, ct i pe cei de
pe poriunile de arcad integr;
atunci cnd exist i deplasri n plan vertical
(coborrea sau intrudarea fragmentului), se va
aplica un aparat de imobilizare intermaxilar
rigid sau elastic similar celui folosit n
fracturile de mandibul.
Fracturile tuberozitii maxilare
Aceste fracturi apar ca accidente ale
extraciei molarului de minte superior. Atitdinea
terapeutic de urgen i definitiv pentru
aceste situaii fac obiectul i sunt descrise n
capitolul Extracia dentar.
Perforaiile de bolt palatin
Tratamentul de urgen const n
aplicarea n defect a unei mee iodoformate
meninute cu fire de sutur, sau cu ligaturi de
srm n punte, peste bolta palatin. Ulterior,
ca tratament definitiv, perforaiile de bolt
palatin se protejeaz cu plci palatinale acrilice
realizate dup o simpl amprentare cu alginat.
Fracturi orizontale de maxilar
Tratamentul de urgen al fracturilor
orizontale (Le Fort I, ll sau III) se adreseaz n
primul rnd fracturilor cu deplasare i are ca
obiectiv principal fixarea provizorie a blocului
maxilar fracturat la baza osoas cranian, n
vederea:
combaterii durerii;
diminurii hemoragiei;
asigurrii unei respiraii normale;
transportului pacientului (dac este cazul).
Reducerea fracturii de maxilar se
realizeaz, sub anestezie local sau/i sedare,
printr-una dintre urmtoarele metode:
traciune manual direct: se prinde
arcada dentar cu degetele nfurate ntr-o
compres i se tracioneaz maxilarul anterior
i superior, n scopul obinerii unei ocluzii
corecte;
traciune prin intermediul unor srme de
0 0,2-0,4 mm, fixate pe dinii laterali, de-o
parte i de alta a arcadei superioare, sensul
traciunii fiind de regul n sus i nainte;
Imobilizarea provizorie de urgen se va
realiza cu dispozitive simple, care pot fi
confecionate i aplicate rapid, cum ar fi:
bandaj mento-cefalic;
capelin cu frond mentonier (exist
dispozitive ortopedice preconfecionate,
ajustabile);
dispozitiv n zbal (Fig. 9.69) - se
utilizeaz de obicei n fracturile cu deplasare
marcat posterioar a blocului maxilar, atunci
cnd trebuie fcut rapid reducerea i
imobilizarea fracturii, n scopul transportului de
urgen n alte servicii de specialitate pentru
leziuni asociate care pun viaa pacientului n
pericol.
n cazul fracturilor orizontale de maxilar
fr deplasare, tratamentul de urgen
(provizoriu) coincide cu tratament definitiv i
este descris n subcapitolul respectiv.
Figura 9.70. Dispozitivn zbal pentru
imobilizarea de urgen a fracturilor Le Fort.
Fracturi verticale de maxilar
Pentru fracturile verticale cu deplasare,
att n cazul celor mediosagitale, ct i al celor
paramediane, dup reducerea manual a
fracturii, se vor utiliza ca dispozitive de
imobilizare de urgen:
ligatur hipocratic (n 8): se folosete
srm de 0 0,3-0,4 mm, trecut n 8 n jurul
a 3-4 dini de-o parte i de alta a liniei de
fractur;
ligaturi de srma n punte peste bolta
palatin, care unesc grupuri de dini de-o parte
i de alta a liniei de fractur;
atel monomaxilar din srm semirotund
de 1,2 mm sau prefabricate, fixat cu fire
circumdentare pe faa vestibular a arcadei
maxilare;
imobilizare intermaxilar elastic sau
rigid, folosind aele fixate cu ligaturi de
srm circumdentare.
n cazul fracturilor verticale fr
deplasare, metodele de contenie coincid cu
cele enumerate mai sus i constituie totodat i
tratament definitiv.
Fracturi mixte de maxilar
Pentru fracturile mixte, n care exist linii
de fractur att orizontale, ct i verticale sau
oblice, tratamentul de urgen asociaz
metodele descrise anterior, astfel:
Mai nti se vor reduce i imobiliza
fracturile verticale sau oblice, prin ligaturi
hipocratice, ligaturi n punte peste bolta
palatin, cu ajutorul unei aele monomaxilare
fixate cu fire circumdentare pe faa vestibular
a arcadei maxilare, restabilind astfel
continuitatea arcadei dentare superioare.
Odat restabilit continuitatea arcadei
maxilare, aceasta va fi imobilizat la mandibul,
prin ligaturi dentare intermaxilare din srm
(Ivy, Le Blanc, Ernst) sau, mai eficient, prin
imobilizare intermaxilar rigid folosind aele
fixate cu ligaturi de srm circumdentare,
ocluzia dentar habitual constituind criteriul de
reducere corect a fragmentelor osoase
fracturate.
Maxilarul fracturat este imobilizat astfel
la mandibul - care reprezint reperul fix - tot
complexul mandibulo-maxilar fiind fixat ulterior
la baza osoas cranian cu ajutorul unui bandaj
mento-cefalic sau a unei capeline cu frond -
mentonier.
Fracturi cominutive de maxilar
n funcie de situaia clinic, tratamentul
de urgen asociaz metodele descrise mai sus,
n vederea obinerii unei ct mai bune
repoziionri i contenii a fragmentelor osoase
fracturate, pn la stabilirea i aplicarea unui
algoritm terapeutic definitiv care, de cele mai
multe ori, este combinat - chirurgical i
ortopedic.
Observaii
Oricare ar fi tipul de fractur de maxilar,
se impune antibioprofilaxia pentru evitarea
complicaiilor septice, precum i medicaie
antiinflamatorie (AINS) pentru reducerea
edemului posttraumatic i antialgic pentru
combaterea durerii.
Tratament definitiv
Obiectivul tratamentului definitiv al
fracturilor de maxilar const n reducerea n
poziie corect a fragmentelor osoase dislocate
i contenia lor pn la consolidarea complet,
n scopul obinerii unei refaceri osoase
anatomice, cu restabilirea unei funcionaliti
normale a aparatului dento-maxilar. Acest
deziderat major presupune:
a) refacerea formei anatomice i fizionomiei
etajului mijlociu al feei;
b) reducerea pe ct posibil a complicaiilor
tardive (consolidri vicioase);
c) asigurarea unor condiii favorabile pentru
aplicarea ulterioar a unui tratament protetic, la
pacienii edentai.
tratamentul fracturilor de maxilar trebuie
iniiat ct mai precoce, avnd n vedere faptul c
acestea au tendin rapid la consolidare,
determinnd consolidri vicioase cu tulburri
funcionale dificil de corectat ulterior; mai mult,
iniierea precoce a tratamentului definitiv
prezint urmtoarele avantaje:
- favorizeaz reducerea prin mobilizarea
uoar a fragmentelor fracturate, nainte
de instalarea contracturii musculare
reflexe i a deplasrilor secundare sau a
organizrii esutului de granulaie
interfragmentar;
- limiteaz infiltrrile hematice ale
prilor moi, evitnd astfel apariia
echimozelor i hematoamelorntinse;
- reduce riscul apariiei complicaiilor
septice;
- limiteaz impactul psihologic asupra
pacientului prin scurtarea perioadei de
tratament;
pentru imobilizarea fracturilor de maxilar, se
folosesc n general dispozitive similare cu cele
folositen tratamentul fracturilor de mandibul;
reducerea i imobilizarea fragmentelor osoase
maxilare vor avea ca reper fix raporturile de ocluzie
i implicit integritatea mandibulei; din acest motiv,
atunci cnd i mandibula este fracturat, aceasta
va avea prioritate de tratament, osteosintez
devenind obligatorie la mandibul.
Tratamentul definitiv al fracturilor de
maxilar se realizeaz prin metode ortopedice,
chirurgicale sau combinate. Datorit diversitii
i complexitii formelor anatomo-clinice ale
fracturilor de maxilar, nu se pot elabora
scheme-tip de tratament definitiv n vederea
obinerii unei reduceri i imobilizri ct mai
corecte i eficiente. Pentru o anumit form
anatomo-clinic a fracturii de maxilar, se va
alege cea mai adecvat metod de tratament
definitiv, adaptat n raport cu tipul i
localizarea liniilor de fractur.
Metode ortopedice
Aceste metode au indicaie de elecie n
fracturile de maxilar cu component ocluzal i
utilizeaz n principal dispozitivele intermaxilare
folosite pentru imobilizarea fracturilor de
mandibul.
Tratamentul ortopedic se va realiza sub
anestezie local sau/i sedare.
Fracturi pariale de maxilar
Tratamentul definitiv se realizeaz prin
metode ortopedice descrise n cadrul trata
mentului de urgen, care, pentru acest tip de
fracturi, coincide cu cel definitiv.
Fracturi orizontale de maxilar
n fracturile orizontale (tip Le Fort I, ll
sau III) fr deplasare se va aplica un blocaj
intermaxilar rigid sau un aparat de imobilizare
intermaxilar rigid, similare celor folosite la
mandibul. Maxilarul fracturat este imobilizat
astfel la mandibul (care reprezint n acest caz
reperul fix), dup care complexul mandibulo-
maxilar rezultat va fi meninut n poziie
anatomic cu ajutorul unei capeline cu frond
mentonier (se recomand produsul ortopedic,
preconfecionat, ajustabil, elastic).
n fracturile orizontale (tip Le Fort I, ll
sau III) cu deplasare, reducerea fracturii se
realizeaz printr-una dintre urmtoarele metode
(unele dintre acestea coincid cu cele de la
tratamentul de urgen):
traciune manuala directa: se prinde
arcada dentar cu degetele nfurate ntr-o
compres i se tracioneaz maxilarul anterior
i superior, n scopul obinerii unei ocluzii
corecte;
traciune prin intermediul unor srme de
0 0,2-0,4 mm, fixate pe dinii laterali (canini,
premolari), de-o parte i de alta a arcadei
superioare, sensul traciunii fiind de regul n
sus i nainte;
procedeul Dufourmentel: traciunea ante
rioar este facilitat de dou tuburi de cauciuc
flexibile introduse prin fosele nazale, care trec
prin orofaringe i ies prin cavitatea oral;
cu ajutorul pensei Rowe-Killey: asemn
toare cu dezimpactorul folosit n chirurgia
ortognat; acest procedeu se folosete foarte
rar.
Imobilizarea definitiv se va face la fel ca
n fracturile orizontale fr deplasare, prin blocaj
rigid intermaxilar sau aparat de imobilizare
intermaxilar rigid, asociate cu capelin cu
frond mentonier.
Practic, reducerea i imobilizarea se
realizeaz concomitent, corectitudinea reducerii
n poziie anatomic fiind apreciat prin
restabilirea ocluziei habituale i prin refacerea
continuitii reliefurilor osoase ale masivului
facial.
n cazul pacienilor care nu prezint
suficiente uniti dentare care s permit
obinerea unor raporturi ocluzale stabile, este
necesar confecionarea i aplicarea unei plci
palatinale sau/i a unei ine linguale, ambele cu
valuri de ocluzie, astfel nct s permit
meninerea unei dimensiuni verticale de ocluzie
normale, ct i a unor raporturi ocluzale stabile.
La pacienii edentai total purttori de
proteze mobile, un element de apreciere a
corectitudinii reducerii fracturii l constituie
obinerea unor relaii ocluzale corecte ale celor
dou proteze aplicate pe cmpul protetic maxilar
i respectiv mandibular.
Fracturi verticale de maxilar
n cazul fracturilor verticale de maxilar,
tratamentul definitiv coincide cu tratamentul
de urgen. Trebuie menionat faptul c, pentru
fracturile verticale cu deplasare la care
reducerea manual este dificil, se poate
recurge la o reducere ortopedic lent folosind
traciuni elastice intermaxilare cu ajutorul unor
inele de cauciuc fixate pe butonii atelelor de
imobilizare, acestea fiind orientate n sensul
reducerii n poziie corect a fragmentelor
fracturate. Controlul reducerii are ca i criteriu
restabilirea ocluziei dentare habituale.
Fracturi mixte de maxilar
n cazul fracturilor mixte, n care exist
linii de fractur att orizontale, ct i verticale
sau oblice, tratamentul ortopedic definitiv
mbin metodele descrise pentru fracturile
orizontale i verticale de maxilar, algoritmul
terapeutic al aplicrii metodelor de imobilizare
fiind similar cu cel descris la tratamentul de
urgen.
De multe ori, n practic, tratamentul
definitiv necesit metode combinate -
ortopedice i chirurgicale, sau numai metode
chirurgicale.
Fracturi cominutive de maxilar
Metodele ortopedice de tratament definitiv
au o pondere redus n cadrul algoritmului
terapeutic pentru acest tip de fracturi, fiind de
cele mai multe ori necesar o asociere ntre
tratamentul chirurgical i cel ortopedic.
Observaii
Toate dispozitivele de imobilizare
ortopedic folosite pentru fracturile de maxilar
vor fi meninute aproximativ 20-30 de zile, pn
la formarea cluului osos.
Pacientul necesit 24-48 ore de spitalizare
(dac nu apar complicaii care necesit
supraveghere continu), acesta fiind externat cu
recomandarea unei medicaii specifice
(antibiotic, antiinflamatorie, antialgic), cu
indicaia unei igiene orale riguroase i cu
obligativitatea controlului periodic sptmnal,
pe durata imobilizrii.
Evoluia procesului de consolidare este
urmrit prin examenul clinic periodic sptmnal,
pe toat perioada imobilizrii, i presupune:
controlul i refacerea integritii aparatului de
imobilizare (uneori se poate constata o
deteriorare parial sau chiar absena
dispozitivului de imobilizare);
corectarea tulburrilor de ocluzie dentar
consecutive deteriorrii pariale sau totale a
aparatului de imobilizare;
aprecierea gradului de igien oral a pacientului;
identificarea semnelor clinice ale unor
eventuale complicaii septice;
verificarea eventualei mobiliti anormale a
maxilarului, imediat dup ndeprtarea
dispozitivelor de imobilizare.
Metode chirurgicale
n fracturile de maxilar, tratamentul
definitiv chirurgical are indicaii mai restrnse
dect n fracturile de mandibul i se folosete
mai ales pentru fracturile mixte i cominutive,
cu deformri importante ale scheletului facial,
cnd se impune reducerea chirurgical direct
sub control vizual.
De asemenea, tratamentul chirurgical este
recomandat i la pacienii edentai parial sau
total la care reducerea fracturii este aleatorie,
neexistnd repere fixe dentare care s permit o
imobilizare ortopedic corespunztoare.
Metodele chirurgicale cele mai utilizate n
tratamentul fracturilor de maxilar constau n:
suspendri scheletice de tip Adams;
osteosintez cu fir de srm sau miniplcue
de titan sau din materiale bioresorbabile.
Suspendrile scheletice de tip Adams
Suspendrile scheletice la distan
(Adams) au rolul de a fixa maxilarul sau
complexul mandibulo-maxilar rezultat prin
imobilizare rigid intermaxilar la baza osoas
cranian prin ancorarea, cu ajutorul unor fire de
srm trecute prin prile moi, la puncte
scheletice situate deasupra liniei de fractur
(Fig. 9.70):
arcada zigomatic;
sutura fronto-zigomatic;
rebordul orbital inferior;
spina nazal anterioar etc.
Suspendrile la distan trebuie realizate
numai dup ce maxilarul/complexul mandibulo-
maxilar a fost redus corectn poziie anatomic,
deoarece ele permit numai traciuni verticale, i
nu i anterioare sau laterale.
De aceea, firele de srm trebuie ancorate
ntre punctul scheletic ales (situat deasupra liniei
de fractur) i atela mandibular, maxilarul
fracturat fiind astfel meninut n poziie corect
ntre mandibul i baza osoas cranian.
Bineneles, este necesar imobilizarea rigid
intermaxilar cu raporturi ocluzale corecte.
Practic, aceste metode chirurgicale de
suspendare la distan completeaz tratamentul
ortopedic definitiv i elimin necesitatea
aplicrii unor metode ortopedice de meninere
a maxilarului / complexului mandibulo-maxilar
pe baza osoas cranian (bandaj mento-cefalic,
frond mentonier cu capelin etc.). n fapt,
suspendrile la distan nu reprezint un
tratament chirurgical propriu-zis, ci unul
combinat ortopedic-chirurgical (Fig. 9.71).
Figura 9.71. Variante de suspendri scheletice Adams.
Osteosintez
Osteosintez const n descoperirea
chirurgical a focarului de fractur, reducerea
fragmentelor n poziie anatomic sub control
vizual direct i solidarizarea lor n aceast
poziie prin:
ligaturi de srm transosoase;
miniplcue de osteosintez (din titan sau din
materiale resorbabile).
Metodele de osteosintez au avantajul c
permit un contact strns ntre fragmentele
osoase fracturate, fapt ce duce la formarea
rapid a cluului osos, scurtnd cu mult
perioada de vindecare. Totodat, acestea ofer
posibilitatea interpunerii i meninerii unor grefe
osoase care sunt necesare n reconstrucia
primar tridimensional n cazul fracturilor cu
pierdere de substan (Fig. 9.72).
Materialul de osteosintez va fi plasat de
obicei la nivelul zonelor de rezisten ale
maxilarului ntrerupte de linia de fractur, acolo
unde osul este mai compact:
rebordul orbital inferior, lateral sau superior;
creasta zigomato-alveolar;
fosa canin;
marginile aperturii piriforme;
apofiza piramidal a maxilarului;
sutura pterigo-maxilar etc.
Cel mai frecvent, osteosintez este
indicat n cazul fracturilor orizontale tip Le Fort
I, n care abordul oral, vizualizarea direct a
liniei de fractur i plasarea materialului de
osteosintez se realizeaz cu uurin, fapt care
va duce n final la rezultate optime. Pentru
celelalte tipuri de fracturi de maxilar, abordul
este mixt (oral i tegumentar - facial), dificultatea
interveniei chirurgicale fiind influenat de
traiectul i numrul liniilor de fractur.
Materialul de osteosintez cel mai indicat
este reprezentat de miniplcuele cu uruburi
din titan sau material resorbabil, care prezint
o excelent stabilitate tridimensional i ofer
un bun suport pentru grefele osoase
interfragmentare folosite pentru reconstrucia
primar a fracturilor cu pierdere de substan.
Osteosintez cu fir de srm (0 0,2-0,4 mm)
trecut perpendicular peste traiectul de fractur are
dezavanzajul c ofer o stabilitate doar bi
dimensional a fragmentelor i nu poate mpiedica
o posibil rotaie n ax a acestora, fapt care poate
duce la deplasri secundare. De asemenea,
osteosintez cu fir de srm este dificil de efectuat
n cazul fracturilor cominutive, cnd exist
fragmente osoase multiple de mici dimensiuni.
Durata medie de spitalizare n cazul
pacienilor care au beneficiat de osteosintez este
de aproximativ 5 zile, dac nu survin complicaii.
Pacientul se externeaz cu recomandarea unei
medicaii antibiotice, antiinflamatoare i
antialgice, a unei igiene orale riguroase, urmnd
a reveni la control sptmnal. Suprimarea firelor
de sutur se face dup 7-10 zile. Evoluia
procesului de vindecare este urmrit prin
examen clinic i radiologic postoperator.
Figura 9.72. Poziionarea plcuelor de osteosintez pentru:
a - fractura Le Fort I; b - fractura Le Fort ll; c - fractura Le Fort III.
de mandibul
Fracturile de maxilar la copii
Fracturile de maxilar la copii sunt mult
mai reduse ca frecven dect cele ale adultului,
deoarece, n perioada de cretere, neurocraniul
este mult mai dezvoltat n raport cu
viscerocraniul, pe care l protejeaz. Pe de alt
parte, elasticitatea oaselor i a suturilor
interosoase, lipsa de dezvoltare a sinusului
maxilar, precum i periostul bine reprezentat
confer masivului facial o rezisten destul de
bun fa de agenii traumatizani. Din aceste
motive, fracturile maxilarului sunt de regul n
lemn verde, cu deplasri de mic amploare i
mobilitate osoas limitat.
Cele mai frecvente fracturi sunt cele
pariale ale procesului alveolar nsoite de
avulsii, luxaii sau fracturi ale dinilor deciduali
sau permaneni, care, din punct de vedere al
tratamentului i evoluiei, n general, nu ridic
probleme. Dispozitivul de elecie pentru fracturile
procesului alveolar la copii este gutier maxilar
din acrilat, realizat pe model redus (Fig. 9.73).
Pentru confecionarea acesteia, se vor lua
amprente cu alginat, ulterior realizndu-se
reducerea fracturii, aplicarea gutierei cu rol de
contenie i cimentarea acesteia cu ciment fosfat
de zinc sau ciment ionomer de sticl. Toate
manoperele de amprentare, reducere i aplicare
a gutierei se vor realiza sub anestezie general,
ceea ce impune supravegherea copilului 24 de
ore postoperator, dup care acesta se poate
externa dac nu apar complicaii.
Fracturile de maxilar la pacienii
edentai total
n cazul pacienilor edentai total,
metodele ortopedice de tratament definitiv ofer
o poziionare relativ a maxilarului pe baza
osoas cranian. Metodele chirurgicale sunt cele
mai indicate n aceste situaii, bineneles dac
starea general a pacientului permite intervenia
chirurgical.
La pacienii purttori de proteze totale,
tratamentul ortopedic definitiv const n
reducerea manual a fracturii, aplicarea
protezelor maxilar i mandibular n relaie
ocluzal corect, la care se asociaz bandajul
mento-cefalic sau capelina cu frond
mentonier, n scopul imobilizrii maxilarului
fracturat la baza osoas cranian.
La pacienii edentai total neprotezai, se
vor confeciona, dup amprentare, o in lingual
i o plac palatinal, ambele cu valuri de ocluzie,
care restabilesc dimensiunea vertical de ocluzie,
contenia cranio-maxilar realizndu-se de
asemenea cu capelin i frond mentonier.
O mai bun fixare la baza osoas cranian
se obine folosind suspendrile la distan de
tip Adams, ancorajul la mandibul realizndu-
se fie la proteza total mandibular, fie la ina
lingual cu val de ocluzie fixat de cmpul
protetic mandibular prin serclaj perimandibular.
Osteosintez cu miniplcue i uruburi
rmne metoda chirurgical de elecie n cazul pa
cienilor edentai total, atunci cnd forma anatomo-
clinic a fracturii de maxilar, ct i starea general
a pacientului permit acest tip de tratament.
Figura 9.73. a - Gutier acrilic pe model
redus pentru imobilizarea unei fracturi de
proces alveolar; b - cimentarea gutierei
acrilice dup reducerea fracturii,
Tratamentul complicaiilor tardive
Complicaiile tardive se refer n principal
la consolidrile vicioase, cu sau fr lips de
substan osoas, nsoite de tulburri estetice
i funcionale consecutive.
Consolidrile vicioase se datoreaz fie
imposibilitii iniieriin timp util a tratamentului
specific oro-maxilo-facial la pacienii cu leziuni
asociate sau la pacienii care se prezint tardiv
la medicul specialist chirurg oro-maxilo-facial, fie
instituirii unui tratament specific inadecvat.
Tulburrile fizionomice se refer n general
la deformarea reliefurilor osoase faciale prin
consolidarea n poziie neanatomic a fragmentelor
osoase fracturate, fapt care poate duce la:
retrudarea etajului mijlociu al feei;
aplatizarea i lrgirea diametrului transversal
al feei;
asimetrii faciale produse prin laterodeviaii ale
etajului mijlociu al feei;
exoftalmie, enoftalmie sau asimetrii ale
globilor oculari;
deviaii de sept nazal etc.
Tulburrile funcionale consecutive con
solidrilor vicioase ale fracturilor de maxilar
constau n:
tulburri ocluzale cu afectarea funciei
masticatorii;
tulburri respiratorii prin obstrucia cilor
aeriene superioare prin retropoziia vicioas a
blocului maxilar;
diplopia rezultat prin consolidri vicioase ale
pereilor orbitali sau/i prin afectarea
musculaturii perioculare;
limitarea deschiderii gurii prin consolidarea n
poziie retrudat a maxilarului i blocarea
apofizei coronoide, chiar cu posibila apariie n
timp a unei anchiloze extraarticulare coronoido-
zigomatice;
permanentizarea unor comunicri oro-nazale
sau oro-sinuzale n fracturile cu pierderi de
substan osoas.
Aceste tulburri fizionomice i funcionale
pot fi nsoite uneori de tulburri de sensibilitate,
cum ar fi hpo-, hiper- sau anestezia n teritoriul
n. infraorbital, i chiar de tulburri senzoriale,
cum ar fi hipo- sau anosmia, mai ales n deviaiile
importante ale septului nazal.
Interveniile chirurgicale vizeaz
nlturarea tulburrilor att fizionomice, ct i
funcionale i constaun majoritatea cazurilorn
tehnici de chirurgie reconstructiv sau de
chirurgie ortognat (osteotomii dirijate, grefe
osoase de adiie, alogrefe etc.).
Fracturile complexului
zigomatic (fracturile
de malar)
Complexul zigomatic este alctuit din osul
malar, arcada temporo-zigomatic, marginea
inferioar a orbitei, podeaua i peretele lateral
al orbitei, apofiza piramidal a maxilarului i
peretele anterior ai sinusului maxilar. Practic,
acesta constituie o unitate osoas care face
legtura ntre viscero- i neurocraniu, avnd o
form arcuit, ntinzndu-se de la orbit i pn
la conductul auditiv extern. Raporturile de
vecintate ale complexului zigomatic cu orbita,
sinusul maxilar, fosa infratemporal, apofiza
coronoid, n. infraorbital i n. zigomatic induc
manifestri clinice i tulburri funcionale
specifice n fracturile de la acest nivel. Fiind
situat n zona lateral i superioar a etajului
mijlociu al feei, fracturile complexului zigomatic
sunt destul de frecvente i se datoreaz n
general traumatismelor directe (agresiuni
umane, cderi accidentale etc.).
Clasificare.
Forme anatomo-clinice
Formele anatomo-clinice ale fracturilor com
plexului zigomatic se clasific dup sediul liniilor
de fractur i dup segmentul osos afectat, astfel:
fracturi anterioare: liniile de fractur
intereseaz rebordul orbital inferior i apofiza
ascendent a maxilarului, sutura zigomatico-
temporal, sutura zigomatico-frontal i
peretele anterior al sinusului maxilar,
delimitnd astfel parial sau total osul malar.
Fracturile anterioare pot fi:
- fr deplasare - fisuri ale complexului zigo
matic;
- cu deplasare:
-pariale - limitate la:
- rebordul orbital inferior sau peretele lateral
al orbitei (Fig. 9.74a);
- podeaua orbitei - fractura tip blow-out
(Fig. 9.74b);
- peretele antero-lateral al sinusului maxilar;
Figura 9.74. Tipuri de fracturi anterioare
ale complexului zigomatic: a - parial a
rebordului orbital inferior i lateral;
b - blow-out a podelei orbitei;
c-disjunciede malar.
totale:
- fractura-disjuncie de malar: linia de
fractur traverseaz rebordul orbital
inferior i podeaua orbitei, peretele
anterior al sinusului maxilar, sutura
zigomatico-frontal la nivelul peretelui
lateral al orbitei i sutura zigomatico-
temporal (Fig. 9.74c). Osul malar,
desprins n totalitate, se nfund n
sinusul maxilar i fosa infratemporal
(groapa zigomatic), deplasarea
blocului osos fcndu-se de cele mai
multe ori n jos i nuntru;
- fractura cominutiv a malarului:
prezint numeroase linii de fractur care
sparg osul malarn fragmente osoase
de mici dimensiuni;
fracturi posterioare: liniile de fractur
intereseaz numai arcada temporo-zigomatic.
Fracturile posterioare pot fi:
- fard deplasare (n lemn verde) - sunt
foarte rare;
- cu deplasare - liniile de fractur pot fi:
- unice - determin o denivelare n
treapt a arcadei temporo-zigomatice (Fig.
9.75a);
- duble - delimiteaz un singur fragment
intermediar, cu onfundaren form de an
a arcadei temporo-zigomatice (Fig. 9.75b);
- triple - cu dou fragmente intermediare,
determinnd o nfundare n V a arcadei
temporo-zigomatice, cu vrful ctre fosa
infratemporal (Fig. 9.75c);
- cominutive - delimizeaz multiple
fragmente la nivelul arcadei temporo-
zigomatice.
Figura 9.75. Tipuri de fracturi ale arcadei
temporo-zigomatice: a - unice; b - duble;
c - triple (n V).
complexului zigomatic
Diagnosticul fracturilor complexului
zigomatic se stabilete pe baza simptomatologiei
clinice i examenelor imagistice.
Semne clinice ale fracturilor
de malar
Fracturi anterioare
Fracturi anterioare fr deplasare
edem post-traumatic al regiunii zigomatice i
palpebrale;
echimoz palpebral n monoclu i echimoze
ale conjunctivei bulbare;
puncte dureroase la palpare la nivelul suturilor
osului zigomatic;
discret hipoestezie n teritoriul n. infraorbital;
uneori epistaxis unilateral;
deschiderea gurii n limite normale (Fig. 9.76).
Fracturi anterioare cu deplasare
Semnele descrise mai sus (edem,
echimoz palpebral i conjunctival n
monoclu, epistaxis unilateral) sunt mult mai
accentuate (Fig. 9.77), la care se adaug:
asimetrie facial prin nfundarea reliefului
malar;
ntreruperea continuitii osoase la nivelul
rebordului orbital inferior, unde se percepe o
denivelare n treapt sau n an a acestuia,
i uneori la nivelul peretelui lateral al orbitei, n
dreptul suturii zigomatico-frontale. Edemul post-
traumatic important uneori mascheaz
nfundarea osului malar i fac dificil sau
imposibil palparea discontinuitilor osoase;
oral, la nivelul crestei zigomato-alveolare se
percepe o denivelare n treapt, dureroas la
palpare;
exoftalmie (datorat hematomului retrobulbar)
sau enoftalmie (prin deformarea pereilor
orbitei);
crepitaii gazoase datorate emfizemului
subcutanat prin ptrunderea aerului de la
nivelul sinusului maxilar;
Figura 9.76. Fractur de malar fr deplasare: a - aspect clinic cu edem i echimoz palpebral
n monoclu; b - deschiderea gurii n limite normale, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 9.77. Aspectul clinic i radiologic al unei fracturi de malar cu deplasare,
tulburri funcionale:
-oculare: cel mai frecvent diplopie prin
lezarea muchilor oculomotori sau/i prin
deformarea pereilor orbitei;
-mandibulare: limitarea mobilitii
mandibulei prin blocarea apofizei
coronoide de ctre blocul osos malar
nfundat n jos i nuntru;
tulburri de sensibilitate: hipoestezia,
anestezia sau hiperestezie n teritoriul n.
infraorbital de partea lezat.
Fracturi posterioare
Fracturi posterioare fr deplasare
discret echimoz sau escoriaie n dreptul
arcadei temporo-zigomatice;
palpare moderat dureroas la nivelul arcadei
temporo-zigomatice.
Fracturi posterioare cu deplasare
nfundarea reliefului osos al arcadei temporo-
zigomatice, cu perceperea unei discontinuiti
osoase n treapt, n an sau n V, n
funcie de numrul liniilor de fractur (unice,
duble, triple), care este ulterior mascat de edem;
discret echimoz sau escoriaie n dreptul
arcadei temporo-zigomatice;
limitarea micrilor mandibulare, care este
mult mai evident dect n fracturile anterioare,
fragmentul osos nfundat presnd pe apofiza
coronoid i pe tendonul m. temporal (Fig. 1.78).
Constituie baza diagnosticului fracturilor
de malar, examenul radiologic fiind obligatoriu.
Pentru stabilirea diagnosticului de
fractur de malar, se recomand unul sau mai
multe dintre urmtoarele tipuri de investigaii
radiologice (imagistice):
a) incidena semiaxial Hirtz: cea mai larg
indicaie, deoarece proiecteaz reliefurile
osoase zigomatice i arcada temporo-zigomatic
n afara contururilor osoase cranio-faciale,
putndu-se observa liniile de fractur, direcia
i gradul de dislocare al fragmentelor ososase;
b) CT - indicat mai ales pentru fracturile de
malar vechi, vicios consolidate (mai ales CT cu
reconstrucie tridimensional) (Fig. 9.79).
Figura 9.78. Fractur de arcad temporo-zigomatic: a - aspect clinic cu limitarea deschiderii
gurii; b - aspect radiologic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
de malar
Fracturile fr deplasare nu necesit
dect un tratament antiinflamator local i pe
cale general.
Fracturile cu deplasare, indiferent de
forma anatomo-clinic, necesit obligatoriu
tratament chirurgical, care trebuie instituit
precoce, n maximum 5-6 zile de la producerea
traumatismului. Dup 10-15 zile, reducerea
fracturii devine dificil prin organizarea cluului
interfragmentar. Reduse n timp util, fracturile
complexului zigomatic se consolideaz n 15-
20 de zile.
Tratamentul chirurgical are rolul de a
reduce i menine n poziie anatomic
fragmentul osos fracturat i de a restabili, acolo
unde este cazul, funcionalitatea globului ocular
i mandibulei. Intervenia chirurgical se
realizeaz cu abord cutanat sau oral, cel mai
frecvent prin metode instrumentale sau, mai rar,
prin osteosintez.
Cea mai indicat intervenie chirurgical
este procedeul Gillies - Dan Theodorescu,
care se utilizeaz att pentru reducerea fracturii
osului malar, ct i pentru cea a arcadei temporo-
zigomatice. Reducerea fragmentelor osoase se
face instrumental, pe cale temporal, cu ajutorul
unui elevator drept. Abordul se face printr-o
incizie temporal de aproximativ 1-2 cm, dup
care se ptrunde cu elevatorul printre fibrele
m. temporal, sub placa malar sau sub arcada
temporo-zigomatic i se ridic fragmentul
nfundat n poziie anatomic (Fig. 9.80).
Dac blocul osos malar sau arcada
temporo-zigomatic i menin poziia corect,
elevatorul este ndeprtat, plaga chirurgical
este suturat, iar pacientul este externat dup
24 de ore, cu prescrierea unei medicaii
antibiotice, antiinflamatoare i antialgice i
recomandarea de a evita traumatismele locale.
Dac fragmentul fracturat are tendina de
renfundare (mai ales n fracturile mai vechi), se
recomand meninerea pe loc a elevatorului n
tensiune pe fragmentul redus n poziie
anatomic, pentru 8-10 zile, fixat cu ajutorul
unui bandaj cefalic (pericranian). Pacientul se
externeaz dup 24 de ore, cu aceleai
recomandri, urmnd s se prezinte la control
dup 8-10 zile pentru suprimarea elevatorului.
O alt metod instrumental cu abord
cutanat, mai rar folosit astzi, const n
reducerea fracturii cu un crlig tip Ginestet sau
Figura 9.80. Reducerea pe cale temporal a
fracturii de malar (procedeul Gilles-
Theodorescu):
intraoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Strohmeyer, ancorat la una dintre marginile
malarului sau arcadei temporo-zigomatice, cu
ajutorul cruia se realizeaz o traciunenainte,
n sus i n afar, pn cnd fragmentul fracturat
se repoziioneaz anatomic.
Reducerea pe cale oral este ineficientn
fracturile arcadei temporo-zigomatice i este
folosit destul de rar pentru fracturile de malar.
Metoda const practicarea unei incizii la nivelul
fundului de sac vestibular superior, distal de
creasta zigomato-alveolar i introducerea unui
elevator ascuit i curbat, care, acionnd pe o
direcien sus i n afar, va reduce osul malarn
poziie^anatomic.
n cazul fracturilor cominutive, ct i a
celor de planeu orbital, reducerea fracturii se
poate face pe cale rinologic sau sinuzal,
fragmentele fiind meninute n poziie anatomic
cu ajutorul unei mee iodoformate sau a unui balon
hemostatic nazal, introdus n sinusul maxilar.
n cazul unor fracturi vechi sau al unor
fracturi cominutive care nu pot fi reduse i
meninute n poziie anatomic prin metodele
descrise mai sus, se recomand ca metod
chirurgical osteosintez prin abord chirurgical
direct la nivelul focarului de fractur (Fig. 9.81).
Osteosintez se poate face cu fir de srm sau
cu miniplcue i uruburi din titan sau
materiale bioresorbabile. Abordul este mixt, oral
i cutanat, materialul de osteosintez fiind
aplicat la nivelul suturii fronto-zigomatice,
arcadei temporo-zigomatice i la nivelul marginii
inferioare a orbitei, acolo unde de obicei se afl
liniile de fractur. Dac nu survin complicaii,
perioada de internare a acestor pacieni este n
medie de 3-5 zile.
Consolidarea fracturilor complexului
zigomatic se produce rapid, fragmentele osoase
fixndu-se dup aproximativ 10-12 zile.
Fracturile fr deplasare se vindec de obicei
spontan i fr urmri. Fracturile cu deplasare,
dac nu sunt reduse precoce, vor determina
complicaii tardive reprezentate de consolidri
vicioase, nsoite de tulburri fizionomice
importante (nfundarea reliefului osos de la
acest nivel), tulburri funcionale (limitarea
micrilor mandibulei, diplopie) i parestezii n
teritoriul n. infraorbital.
Fracturile vechi, vicios consolidate,
nsoite de sechele severe fizionomice i
funcionale, necesit intervenii chirurgicale de
corectare i anume:
rezecia apofizei coronoide n cazul unei blocri
permanente a acesteia;
osteotomia cu repoziionarea podelei orbitei
sau eventual adiie cu nlarea acesteian cazul
diplopie!;
reconstrucia reliefului infraorbital prin plastii
de adiie (autotransplante de grsime, cartilaj,
os, sau cu ajutorul unor materiale aloplastice).
de podea de orbit
Tratamentul chirurgical acestui tip de
fractur este obligatoriu i ct mai precoce,
disfunciile globului ocular cu enoftalmie,
diplopie, strabism fiind n prim plan.
Calea de abord este cea rino-sinuzal,
reducerea podelei orbitei prbuite n sinus
fcndu-se cu un decolator sau elevator introdus
n sinusul maxilar.
Imobilizarea fragmentelor fracturare n
poziie corect se face prin:
me iodoformat introdus n sinusul
maxilar, al crei capt se scoate prin meatul
nazal inferior, n fosa nazal. Mea iodoformat
care umple sinusuln totalitate, se menine 10-
12 zile, pn la apariia cluului fibros;
balona gonflabil introdus n sinus, prelungirea
sa fiind scoas la nivelul fosei nazale, prin meatul
inferior. Suprimarea balonaului se face dup
10-12 zile, prin dezumflarea lui i retragerea din
sinus prin fosa nazal.
Figura 9.82. Defect de planeu orbitar prin
consolidarea vicioas a unei fracturi de malar:
a - aspect clinic preoperator, cu devierea liniei
mediopupilare; b - aspect radiologic
preoperator; c - plastie de adiie cu alogref
din Dacron - aspect clinic intraoperator.
Un caz aparte l reprezint fracturile
planeului orbital cu hernierea n sinus a
esutului celulo-adipos orbital, inclusiv a celor
musculo-ligamentare ale globului ocular.
Intervenia chirurgical constn repoziionarea
n orbit a prilor herniaten sinus, urmat de
refacerea pereilor orbitei cu ajutorul unor
autogrefe osoase sau alogrefe (Fig. 9.82).
Fracturile piramidei nazale
Prin poziia sa proeminent n centrul
etajului mijlociu al feei, nasul este expus
frecvent traumatismelor. Mai mult, fracturi ale
oaselor nazale sunt prezente i n fracturile
orizontale de maxilar (Le Fort ll i III), sau chiarn
cele verticale (disjunciile intermaxilare).
Clasificare
Din punct de vedere anatomo-clinic,
traumatismele piramidei nazale pot interesa:
scheletul osos;
scheletul cartilaginos;
piramida nazal n totalitate.
piramidei nazale
Semne clinice comune ale
traumatismelor piramidei nazale
Indiferent de forma anatomo-clinic, o
serie de semne clinice sunt comune
traumatismelor piramidei nazale:
durere spontan i la presiune;
edemul piramidei nazale, nsoit sau nu de
echimoze, escoriaii sau plgi. Tumefacia i
echimozele piramidei nazale pot masca
fracturile scheletului osos sau cartilaginos.
deformarea reliefului piramidei nazale n
fracturile cu deplasare;
crepitaii osoase i mobilitate anormal a
oaselor proprii nazale;
emfizem subcutanat atunci cnd fractura este
deschis la nivelul foselor nazale sau sinusului
etmoidal;
epistaxis bilateral, marcat;
obstrucie nazal, anosmie, rinolalienchis;
rinoscopia anterioar evideniaz soluiile de
continuitate ale mucoasei nazale, fracturile de
sept nazal sau fragmentele osoase nfundate.
Examenul radiologic este obligatoriu
pentru precizarea diagnosticului i trebuie fcut
att n inciden de profil, semiaxial i chiar
axial, pentru a putea identifica liniile de
fractur.
piramidei nazale
Fracturile fr deplasare se vindec
spontan, fr consecine anatomice sau
funcionale.
Tratamentul fracturilor cu deplasare
urmrete refacerea morfologic i funcional
a structurilor nazale traumatizate, prin
repoziionarea fragmentelor osteo-
cartilaginoase, n vederea recalibrrii i
permeabilizrii foselor nazale.
Reducerea fragmentelor fracturate se
face prin manevre concomitente exo- i
endonazale. Manevrele endonazale se
realizeaz cu diverse instrumente boante i
constau n micri liniare de recalibrare a foselor
nazale, de ridicare a fragmentelor nfundate, n
timp ce, cu degetele celelilalte mini, se exercit
o contrapresiune pe faa extern a piramidei
nazale (Fig. 9.83).
Imobilizarea fracturii este
indispensabil i const n asigurarea unei
presiuni endo- i exonazale. Tamponamentul
foselor nazale se execut strns, n uoar
hipercorecie, cu me iodoformat, care
realizeaz simultan i o bun hemostaz.
Contrapresiunea extern se realizeaz cu
ajutorul unui conformator din stents sau
aluminiu. Conformatorul i mea iodoformat se
menin aproximativ 8-10 zile.
Netratate la timp, fracturile cu deplasare
ale piramidei nazale se consolideaz n poziii
vicioase i duc la modificarea reliefului piramidei
nazale i la tulburri funcionale respiratorii i
fonatorii.
Traumatisme dento-alveolare
Destul de frecvent, traumatismele faciale
pot fi izolate, constnd doar n leziuni ale
structurilor de sprijin ale dinilor (procesele
alveolare).
Etiologia traumatismelor dento-alveolare
este similar cu cea a celorlalte traumatisme
faciale (cdere accidental, accidente de
circulaie, agresiune uman sau animal,
accidente sportive, accidente de munc sau
iatrogene), cu meniunea c acest tip de
traumatisme apare mai frecvent la copii,
principala cauz fiind cderea accidental.
Mecanismul de producere a leziunilor dento-
parodontale poate fi direct, forele traumatizante
acionnd asupra struc-turilor dentare sau
indirect, de obicei n ocluzii forate, n cazul
cderilor sau loviturilor pe menton.
Clasificare
n prezent exist mai multe sisteme de
clasificare ale traumatismelor dento-alveolare, cel
mai complet fiind sistemul OMS
22
(Organizaia
Mondial a Sntii) modificat de Andreasen
20
.
Acest sistem include trau-matisme ale structurilor
dento-parodontale, ale mucoasei fixe i ale
mucoasei mobile bucale, n funcie de aspectele
anatomice, terapeutice i de prognostic:
1. leziuni dentare;
2. traumatisme ale esuturilor dento-
parodontale;
3. traumatisme ale procesului alveolar;
4. leziuni ale mucoasei fixe i mobile.
Leziuni dentare
Se descriu urmtoarele forme anatomo-
clinice:
fisur coronar (la nivelul smalului, fr
pierdere de substan);
fractura coronar fr expunerea (descope
rirea) pulpei dentare sau fr deschiderea
camerei pulpare (nepenetrant sau necomplicat);
fractur coronar cu expunerea (descope
rirea) pulpei dentare sau cu deschiderea
camerei pulpare (penetrant sau complicat),
subclasificat astfel:
-Dinte cu pulp vital;
-Dinte cu pulp necrotic (eventual cu
gangren netratat);
-Dinte devital, cu tratament endodontic
i refacere coronar (aceste tratamente
preexistente pot fi corecte sau nu).
fractura radicular poate fi asociat sau nu cu
una dintre formele de leziune coronar
traumatic de mai sus.
Rdcina dentar poate s fie interesat
la diferite nivele, linia de fractur avnd o
direcie orizontal sau oblic. La examenul
clinic, dintele poate prezenta mobilitate, n
special n cazul fracturilor situate n 1/3
cervical sau medie.
Fractura radicular poate fi produs prin
mecanism direct, linia de fractur fiind situat
la nivelul zonei de impact sau prin mecanism
indirect, cnd linia de fractur este situat la
distan. Fractura radicular cu retenie este o
form de fractur radicular n care segmentul
radicular este meninut n alveol, iar segmentul
coronar este avulsionat.
Tratamentul leziunilor dentare
Tratamentul de urgen n aceste leziuni
traumatice mbrac o multitudine de aspecte
clinice, deja enumerate i clasificate.
Tratamentul va fi aplicat n serviciile de
stomatologie, prin tratament specific odontal,
ortodonie, protetic dentar etc, uneori fiind
necesar colaborarea i cu medicul chirurg oro-
maxilo-facial, n vederea realizrii unor extracii
dentare sau a unor rezecii apicale, atunci
cnd/unde este necesar.
De aceea, n acest capitol vor fi prezentate
numai acele situaii n care rezolvarea
terapeutic de urgen implic exclusiv sau
preponderent modaliti odontale de tratament;
celelalte vor fi cuprinse n cadrul disciplinelor
stomatologice respective menionate, inclusiv
tratamentul odontal necesar, asociat.
Din punct de vedere topografic, dinii cel
mai frecvent implicai n situaiile respective
sunt cei frontali (incisivi i canini), urmai de
premolari. Implicarea molarilor este mult mai
rar. n ceea ce privete arcadele dentare, dinii
arcadei superioare sunt interesai de leziuni
traumatice, mult mai des, fa de cei ai arcadei
inferioare.
Fisura coronar
Leziunea apare doar la nivelul smalului,
fr pierdere de substan; se evideniaz prin
transiluminare sau prin utilizarea unei
substane colorante.
Nu este necesartratament propiu-zis, dar
este indicat testarea vitalitii pulpare n
serviciile de stomatologie, imediat i apoi dup
6-8 sptmni, uneori i la 6 i respectiv 12 luni
interval.
Fractura coronar fr
deschiderea camerei pulpare
Denumit i fractur coronar
nepenetrant sau necomplicat, aceast leziune
necesit tratament imediat, cu caracter de
urgen. Tratamentul respectiv se va efectua n
serviciile de stomatologie i este dependent de
extinderea i profunzimea lipsei de substan
dur dentar.
Situaii clinice cu pierdere minim de
substan localizat n smal
Se va realiza netezirea, regularizarea i,
eventual remodelarea marginilor de smal
fracturate, pentru a evita leziunile de mucoas
ale prilor moi (limb, buze, obraji). Dac acest
lucru nu este posibil fr afectarea morfologiei
funcionale a dintelui, atunci seva restaura lipsa
de substan prin tehnici adezive, cu material
compozit adecvat, n funcie de situaie.
Situaii clinice cu pierdere de sub
stan interesnd smalul i dentina
Aceast situaie necesit protecia
pulpodentinar corespunztoare, nainte de
alegerea unei soluii de restaurare coronar.
Suprafaa dentinar denudat este acoperit
cu un liner pe baz de hidroxid de calciu
(i/sau, eventual, pe baz de ciment cu
ionomeri de sticl), apoi se reface morfologia
coronar prin tehnici adezive, cu materiale
compozite.
Dac fragmentul fracturat poate fi
recuperat (regsit) i este intact, se indic
reataarea sa n poziia iniial, folosind tehnici
adezive amelo-dentinare, fr a mai implica
obligatoriu alte materiale, n raport cu situaia
clinic.
Dac lipsa de substan este profund,
unii autori recomand coafajul indirect cu
hidroxid de calciu i preparate din categoria oxid
de zinc-eugenol, meninute n poziie cu ajutorul
unei coroane provizorii anatoforme prefabricate,
care are i rol restaurator temporar
morfofuncional. Restaurarea de durat va fi
fcut ulterior, n funcie de rezultatul coafajului
indirect.
Toate situaiile prezentate mai sus
necesit reevaluarea periodic, timp de 6 pn
la 12 luni, a vitalitii pulpare la dintele n cauz.
Fractur coronar cu deschiderea
camerei pulpare
Este denumit i fractur coronar
penetrant sau complicat - ea trebuie s
beneficieze de tratament de urgen, difereniat
n raport cu mrimea expunerii (a deschiderii),
cu starea organului pulpar etc.
Dinte cu pulp vital
Aceast situaie rspunde integral
necesitii de instituire imediat a unei terapii
de urgen medical adecvate. Abordarea sa
poate fi realizat prin:
coafaj direct - dac sunt ndeplinite
condiiile locale i generale necesare; tehnica de
elecie este cea n doi timpi, iar meninerea
preparatelor, protecia i restaurarea morfofunc-
ional temporar se realizeaz cu ajutorul unei
coroane provizorii anatoforme prefabricate;
amputaie vital - la dinii cu rdcina
n curs de mineralizare i apex nc neformat,
pn la nchiderea acestuia;
extirpare vital - n toate celelalte
cazuri, inclusiv eecul celor anterioare.
Dinte cu necroz sau gangren
pulpar
Se procedeaz la instituirea imediat a
tratamentului endodontic corespunztor
situaiei clinice n cauz.
Dinte devital, cu tratament endodontic
i refacere coronar preexistent
n cazul corectitudinii tratamentului
existent, verificat clinic i radiologic,
tratamentul imediat urmrete restaurarea
morfofuncional odontal, de obicei prin tehnici
adezive, cu materiale compozite (dac situaia
clinic o permite), inclusiv cu mijloace
suplimentare de retenie i agregare, sau uneori
prin mijloace protetice dentare.
Dac tratamentul existent este incorect,
se ncearc reluarea i corectarea sa, sau
abordarea prin alte mijloace terapeutice, n
raport cu situaia clinic a dintelui n cauz.
Fractura radicular
Dini temporari
fr mobilitate clinic: expectativ, deoarece
dinii se vor resorbi normal ulterior;
cu mobilitate clinic: extracia segmentului
coronar; segmentul radicular nu va fi extras
pentru a nu leza foliculul dintelui permanent, cu
excepia situaiilor clinice care exclud acest risc
(foliculul dintelui permanent este situat la
distan).
Dini permaneni
Alegerea soluiei terapeutice variaz n
funcie de localizarea liniei de fractur i de
deplasarea fragmentelor dentare:
Fractura radicular n 1/3 apical
Dintele i pstreaz vitalitatea n
multe cazuri, i nu este necesar tratamentul
endodontic. Aceast situaie este ntlnit mai
frecvent n cazul fracturilor fr deplasare, i
tratamentul va consta doar n dispensarizare,
pentru a depista apariia unor eventuale
complicaii i pentru a institui precoce
tratamentul acestora (necroz pulpar, leziune
periapical);
Dac dintele i pierde vitalitatea,
este necesar tratamentul endodontic, fie ca
unic soluie terapeutic, fie asociat cu rezecia
apical i imobilizarea dintelui.
Fractura radicular n 1/3 cervical
Se pot adopta dou atitudini:
extracia fragmentului coronar i reconstituire
coronoradicular dup expunerea zonei de
fractur pe cale chirurgical (gingivo-
osteoplastie);
extracia att a fragmentului coronar, ct i a
fragmentului radicular.
Fractura radicular n 1/3 medie
Dac nu exist deplasare, de obicei se
obine vindecarea, fr s fie necesar
tratamentul endodontic. Pentru a asigura
vindecarea, trebuie s se practice imobilizarea
rigid a dintelui pentru 2-3 luni.
Dac exist deplasare, dar aceasta
este minim, se poate tenta reducerea
deplasrii prin cateterizarea canalului radicular
cu instru-mentar endodontic. Dac se reuete
reducerea fracturii, se practic tratament
endodontic cu obturaie de canal i imobilizarea
rigid a dintelui pentru 2-3 luni.
Dac deplasarea fragmentelor este
important i nu se poate obine reducerea,
se practic extracia celor 2 fragmente dentare
(coronar i radicular).
Fractura radicular vertical
Are ca indicaie extracia dintelui respectiv.
Traumatismele esuturilor
parodontale
Contuzia parodontal este un
traumatism la nivelul structurilor de sprijin fr
deplasri sau mobilitate anormal a dinilor, dar
cu prezena unei reacii marcate la percuie.
Subluxaia (mobilizarea) este un
traumatism al structurilor de sprijin n care
apare mobilitate dentar anormal, dar fr
prezena deplasrii dentare. Dintele subluxat
este sensibil la percuia n ax i la percuia
transversal.
Luxaia cu intruzie reprezint deplasarea
dintelui n osul alveolar, cu zdrobirea sau
fracturarea alveolei dentare. Acest traumatism
apare tipic cnd un copil i lovete incisivii
maxilari n ax. Intruzia dinilor poate varia de la
o incluzie minim pn la dispariia complet a
dintelui n alveol. Testul de percuie pe dintele
intruzat determin un sunet metalic similar cu
cel al unui dinte cu anchiloz, fapt care este util
n diferenierea dintre intruzie i erupie
normal.
Luxaia cu extruzie (dislocare periferic,
avulsie parial) const n deplasarea parial a
dintelui n afara alveolei sale.
Luxaia lateral este reprezentat de
deplasarea dintelui n orice direcie, cu excepia
celei axiale, deplasare care este nsoit de
zdrobirea sau fracturarea alveolei dentare. n
dilaceraiile gingiei, dintele poate fi mpins prin
cortical alveolar.
Avulsia complet const n deplasarea
dintelui n totalitate, n afara alveolei dentare.
Dinii interesai cel mai frecvent sunt
incisivii maxilari centrali a cror avulsie se
produce de obicei la vrsta de 7-10 ani, cnd
suntn erupie.
Tratamentul leziunilor esuturilor
parodontale
Tratamentul contuziei dentare
Este suficient o atitudine de expectativ,
cu urmrirea periodic a vitalitii dentare n
serviciile de stomatologie, deoarece necroza
pulpar se poate producen cteva sptmni sau
chiar luni de la traumatism.
Tratamentul subluxaiei dentare
n cazul n care dintele prezint o
mobilitate minim (grad I) se instituie un regim
alimentar (diet moale) i se practic lefuiri
selective n servicii de stomatologie, pentru a
scoate dintele din ocluzie.
Dac dintele prezint o mobilitate de
gradul il sau este indicat fixarea rigid de dinii
vecini. Se urmrete periodic vitalitatea pulpar,
deoarece dinii cu subluxaie au o inciden
mare n dezvoltarea complicaiilor pulpare.
Tratamentul luxatiei cu intruzie
y
Se pot adopta urmtoarele atitudini
terapeutice:
favorizarea erupiei dentare, dac dintele este
imatur;
repoziionarea imediat, chirurgical, a
dintelui n poziie corect, cu fixarea lui la
dinii vecini;
aplicarea de fore ortodontice mici, pentru
repoziionarea dintelui intruzat (fie matur, fie
imatur), pe o perioad de 3-4 sptmni; la 2-
3 sptmni de la repoziionarea dintelui se
realizeaz tratamentul endodontic n servicii
de stomatologie, pentru a evita resorbia
radicular extern.
n cazul dinilor temporari intruzai, se
poate alege una dintre urmtoarele variante de
tratament, n funcie de situaia clinic:
dac dintele temporar mpiedic erupia
dintelui permanent, el va fi extras imediat,
evitnd lezarea mugurelui dintelui permanent;
dac dintele intruzat este deplasat vestibular
i pare s nu intereseze dintele permanent, el
va fi lsat s reerup spontan;
dac n timpul reerupiei se produce infecia
gingivo-mucoasei, dintele va fi extras i i se va
prescrie pacientului un tratament antibiotic,
pentru a evita infectarea germenului dintelui
permanent.
Tratamentul luxaiei cu extruzie
Dini permaneni
Dintele va fi repoziionat manual n
alveol, n relaie ocluzal corect, ct mai
repede posibil. Fixarea dintelui se va face cu
srm subire de 0,25 mm, pentru a permite
deplasarea fiziologic i pentru a reduce riscul
de apariie a anchilozei dento-alveolare. Sunt
necesare evaluri periodice ale vitalitii dentare
n servicii de stomatologie.
Dini temporari
Acetia vor fi extrai pentru a evita lezarea
dinilor permaneni.
Tratamentul luxaiei laterale
De obicei, dintele i procesul alveolar pot
fi redui manual n poziie corect. Dintele va fi
fixat rigid, pentru 2-8 sptmni, la dinii vecini.
Plgile gingivale care nsoesc de obicei acest tip
de luxaii, vor fi suturate. Se va examina periodic
vitalitatea dentar n servicii de stomatologie.
Tratamentul avulsiei dentare
Scopul replantrii dintelui este
meninerea vitalitii celulelor pulpare i
ligamentare ale dintelui avulsionat. Din acest
motiv, succesul replantrii este proporional cu
perioada de timp n care dintele a fost
avulsionat.
Replantarea la locul accidentului are cel
mai favorabil prognostic i const n asigurarea
urmtoarelor msuri de urgen:
inspecia dintelui pentru ndeprtarea
detritusurilor;
irigarea dintelui cu ser fiziologic (o linguri de
sare n 50 ml ap);
introducerea imediat a dintelui n alveol;
meninerea unei presiuni reduse asupra
dintelui pn cnd pacientul ajunge n servicii
de specialitate;
dintele poate fi adus la cabinet i separat, fiind
meninut n lapte sau ser fiziologic;
conservarea dintelui n ap potabil are efecte
nocive asupra vindecrii ligamentelor
parodontale;
meninerea dintelui n mediu uscat determin
leziuni ireversibile ale ligamentelor
parodontale i favorizeaz pierderea rapid a
dintelui prin resorbie.
Etapele replantrii dentare
nainte de replantare, dintele va fi curat uor
de detritus cu o compres mbibat n ser
fiziologic. Nu se practic sterilizarea cu soluii
antiseptice deoarece determin lezarea
esuturilor parodontale vitale i a cementului.
dintele va fi introdus manual n alveol, n
poziie corect. Nu este necesar s se aspire
cheagul sanguin din alveol nainte de
replantare.
fixarea dintelui se realizeaz cu o atel
semirigid, pentru 7-10 zile. Dac este
prezent i o fractur asociat a procesului
alveolar, se va folosi o atel rigid pentru 3-4
sptmni.
dac exist plgi ale gingivo-mucoasei,
acestea vor fi suturate.
dintele traumatizat va fi scos din ocluzie pentru
2-3 sptmni, n serviciul de stomatologie.
se recomand o diet moale pentru 2-3
sptmni.
la ndeprtarea imobilizrii (7-10 zile) va mai
persista un grad de mobilitate dentar. Dintele
nu va fi imobilizat pentru un interval mai lung
de timp, deoarece imobilizarea stimuleaz
resorbia radicular.
Tratamentul avulsiei dentare n
dentiia temporar
Tratamentul este mai dificil, fiind legat de:
mrimea camerei pulpare;
prezena dintelui permanent n vecintate;
cooperarea copilului.
ncazul dinilor temporari avulsionai nu
se vor tenta metode de tratament pentru
meninerea lor. Pentru incisivii temporari
avulsionai, nu este necesar un aparat cu rol de
menintor de spaiu dup avulsie.
Traumatismele procesului
alveolar
Zdrobirea procesului alveolar este
asociat luxaiei cu intruzie sau luxaiei laterale.
Fractura peretelui alveolei dentare - n
acest caz, fractura este limitat la peretele
alveolar vestibular sau lingual i se asociaz de
obicei cu luxaia dintelui.
Fractura procesului alveolar poate s
intereseze numai pereii alveolei dentare sau se
poate asocia cu fractura de mandibul sau maxilar.
Tratamentul traumatismelor
procesului alveolar
Zdrobirea procesului alveolar
Se reduce manual fractura i se trateaz
luxaia; dintele va fi examinat periodic pentru a
se observa iniierea procesului de resorbie.
Fractura peretelui alveolei
dentare
Reducerea fracturii se realizeaz sub
presiune manual, aplicat simultan pe partea
coronar i radicular, de-a lungul liniei de frac
tur. Dup reducerea fracturii se scoate dintele
din ocluzie i se fixeaz rigid dinii interesai
Ulterior se vor sutura plgile existente.
Imobilizarea dentar se va menine aproximativ
o lun. n cazul fracturilor de proces alveolar n
dentiia temporar, se poate renuna la fixare,
deoarece osul se consolideaz rapid la copii.
Este suficient o diet moale pentru 2 sptmni
i examinarea periodic a vitalitii dentare.
Fractura procesului alveolar
Reducerea fragmentului interesat n
poziie corect se va face prin presiune
manual, urmat de imobilizarea pentru 4
sptmni, cu fixare rigid sau in lingual.
Dac fragmentul osos prezint o deplasare foarte
accentuat sau dac apexurile dentarempiedic
reducerea, poate fi necesar o intervenie
chirurgical pe cale deschis, cu urmtorii timpi:
incizie vestibular sub linia de fractur;
decolarea lamboului mucoperiostal cu expune
rea zonei de fractur;
repoziionarea fragmentului cu ajutorul unui
decolator;
destul de rar poate fi necesar fixarea prin
osteosintez cu srm sau plac;
fixarea rigid pentru 4 sptmni.
Dintele va fi evaluat periodic pentru a
aprecia vitalitatea dentar n general, dac
tratamentul a fost aplicatn prima or de la trau
matism, dintele i pstreaz vitalitatea. Se va
efectua profilaxia antitetanic n cazul plgilor
contaminate cu detritusuri, prin administrare de
ATPA dac pacientul nu a fost imunizat n
ultimele 6 luni.
Tehnici de imobilizare n
traumatismele dento-alveolare
Aceste tehnici stabilizeaz dinii
traumatizai i mpiedic apariia unor noi
leziuni ale pulpei dentare i/sau ale esutului
parodontal, n perioada de vindecare.
Acrilatul sau srma dispozitivului de
imobilizare nu trebuie s ajung n contact cu
gingivo-mucoasa, deoarece irit gingia i
determin apariia fenomenelor inflamatorii. n
prezent, sunt folosite mai multe dispozitive de
imobilizare, care pot asigura fie fixarea rigid,
fie fixarea semirigid, fiecare dintre acestea
prezentnd o serie de avantaje i dezavantaje.
Dintre aceste dispozitive cele mai utilizate sunt:
1. Gutiere acrilice, cu urmtoarele caracteristici:
asigur o fixare rigid a dinilor, fiind folosite n
special n dentiia temporal i mixt;
sunt nefizionomice;
necesit o etap de laborator;
este dificil de asigurat igiena oral;
nu permit abordul pentru tratamentul
endodontic.
2. inele linguale, cu urmtoarele caracteristici:
sunt indicate pentru imobilizarea fracturilor de
proces alveolar, dac dinii situai pe
fragmentul osos nu prezint mobilitate;
atunci cnd dinii situai pe fragment prezint
dezavantajul c se pot deplasa sub proeminena
cervical a dintelui, avnd tendina de a ridica
ncet dintele;
inele linguale au dezavantajul c necesit o
etap de laborator (nu sunt disponibile
imediat).
3. Imobilizarea cu srm cu 8 (ligatur
hipocratic), cu urmtoarele caracteristici:
asigur o imobilizare bun;
permit abordul pentru tratamentul endodontic;
creeaz dificulti n meninerea igienei orale;
pot aluneca apical sub proeminena cervical
determinnd extracia lent a dintelui sau
determinnd leziuni ale cementului.
4. Gutier din rini compozite cu gravare
acid, cu urmtoarele caracteristici:
metod relativ simpl de fixare a dinilor care
asigur o fizionomie bun;
metoda asigur o stabilitatea foarte bun i
permite meninerea igienei orale;
nu apar iritaii gingivale, deoarece atela este
la distan de esutul parodontal.
Tehnica de realizare a gutierei este
urmtoarea:
se cur suprafaa vestibular a dintelui de
snge i detritusuri;
se usuc dintele i se realizeaz gravarea acid
la nivelul 1/3 incizale a dintelui traumatizat i
a dinilor adiaceni;
se fixeaz dinii cu o band de material compozit
de-a lungul suprafeelor demineralizate. Se
poate folosi fie compozit autopolimerizabil, fie
compozit fotopolimerizabil;
dup polimerizare, se verific dac apar
interferene ocluzale i, dup retuarea
gutierei, aceasta este netezit i lustruit,
pentru a asigura confortul pacientului i pentru
a favoriza igiena oral.
O variant a acestei tehnici implic
utilizarea srmei pentru fixarea dinilor
traumati-zai; ea este fixat pe faa vestibular a
dinilor cu rini compozite, dup
demineralizarea acid. Metoda este indicat n
cazul prezenei edentaiilor intercalate sau n
dentiia mixt, cnd dinii sunt n erupie. n
funcie de rezistena srmei se poate asigura o
fixare rigid sau semirigid, care asigur o
stabilizare foarte bun, iar marginile gingivale i
spaiile interproximale sunt libere, permind
igienizarea.
5. Imobilizarea semirigid, cu urmtoarele
caracteristici:
este recomandat n cazurile n care nu exist
fracturi alveolare asociate;
e folosesc tehnici de demineralizare i fixarea
cu rini compozite asociate cu fir de sutur,
srm ortodontic flexibil;
asigur stabilitatea dinilor traumatizai;
permite micrile fiziologice ale dinilor n
timpul actelor funcionate.
Leziunile mucoasei fixe i
mobile orale
n contextul traumatismelor dento-
parodontale, pot fi prezente leziuni ale mucoasei
orale adiacente:
sfacelarea gingiei sau a mucoasei orale - cu
prezena unei plgi superficiale sau profunde a
mucoasei ce se produce prin rupere sau tiere,
de obicei cu un obiect ascuit;
contuzia mucoasei gingivale sau mucoasei
orale - se produce de obicei prin impactul cu
un corp contondent ce determin hemoragii
submucozale, fr leziuni de continuitate la
nivelul mucoasei;
Tratamentul acestor plgi a fost descris n
contextul atitudinii terapeutice fa de plgile
orale asociate focarelor de fractur (maxilar,
mandibul).
M
Mediastinita ................................................... 275
Meningita ....................................................... 276
Mepivacaina........................................ 2, 5, 6, ll
N
Noradrenalina ........................................15,16,17
O
Osteita ........................................................... 281
Osteomielita................................................... 242
Osteonecroza ................................................ 284
Osteoperiostita .............................................. 281
P
Paramandibular..............................249, 250, 251
Peribazilar...................................................... 249
Pericoronarita ............113,122,141,142,143
Perimandibular...............................................249
Plastia modelant .................................. 218,219
Prilocaina........................................... 2, 5, 6,8,15
Protoxid de azot............................... 2, 53, 55, 59
Pseudartroza....................................335,354,358
R
Regenerarea osoas dirijat...................225,226
Reincluzia .............................................. 112,113
Rezecia modelant.................... 213,215,216,
217,219,220
Scorul Glasgow.....................................339, 340
Sifilis.......................................246, 280, 282, 287
Sigilarea apexian (obturaia) ...................... 174,
175,186,187,188,190,191
Sinus cavernos..................................... 272, 274
Sinus lifting .. .225, 227, 228, 231, 234, 235
Sinusoscopia ........................................ 298,301
Spaii fasciale ............ 242, 243, 246, 250, 285
Spaiul canin...................................................254
Spaiul infratemporal................... 255, 257, 261,
264,269,270
Spaiul laterofaringian ................. 250, 257, 265
Spaiul maseterin . .247, 251, 261, 264, 272
Spaiul palatinal................................246,247,248
Spaiul parafaringian...................................... 265
Spaiul parotidian........................................... 267
Spaiul prevertebral............. 250, 265, 266,267
Spaiul pterigomandibular ....................261, 263
Spaiul retrofaringian ..............................265,266
Spaiul sublingual....................................259,265
Spaiul submentonier.............................. 260,270
Spaiul temporal...............................261,264,277
Spaiul vestibular.................................... 246,247
Spina Spix ... .29, 30, 31, 32, 33, 37, 38, 40
Suspendri scheletice Adams........................ 375
Tehnica Gillies-Dan Theodorescu ................. 383
Traheopuncia.................................................337
Traheotomia .................................................. 337
Troncular ... .13, 20, 23, 24, 25, 29, 36, 40
Tuberculoza....................................................288
Tuberozitate .......................... 24,25,30,37,38
Vestibuloplastia .............................. 198,208,210
w
Wassmundt.............................................. 89, 301
Weisbrem ....................................................... 30
X
Xilina .8,19

Compendiu de Chirurgie OMF (Vol.I)

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Compendiu de Chirurgie OMF (Vol.I)

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Compendiu de chirurgie

Fiole din sticl

Septodont Septocaine Carpule a

rea pe ct posibil a folosirii articainei la femeia

n cazul n care mandibula nu este spriji

Este o limitare a micrilor de deschidere

Se produc foarte rar prin mecanism direct,

You might also like