NOMBRE DESCRIPCION RESPONSABLE FECHA ESTADO

Protecciones y resguardos
inadecuados.
Carencia de sistemas de
alarma.
Falta de orden y aseo.
Escasez de espacio para
trabajar.
Almacenamiento Incorrecto.
Niveles de ruido excesivo.
Iluminacin o ventilacin
inadecuada
Sealizaciones inadecuadas o
insuficientes
Pisos en mal estado
Herramientas defectuosas
Equipos en mal estado
Materiales defectuosos
Gases, polvos, Humos,
vapores, sobre el LPP
Diseo de locales de trabajo
inseguros
Desorden y desaseo
Ignorar las condiciones de
peligro, no avisar de ellas.
Operar sin autorizacin
Fecha
No usar el equipo de Proteccin
personal
ACTOS INSEGUROS
Cargar o ubicar incorrectamente
Usar el equipo incorrecto
Trabajar en condiciones
inseguras
Efectuar mantenimiento a equipo
en movimiento
Hacer bromas
Consumir drogas o beber
Colocarse debajo de cargas
suspendidas
Levantar en forma incorrecta
Adoptar una posicin incorrecta
Otras___________________________
________________________________
________________________________
Otras____________________
_________________________
_________________________
Cargo
Nombre
REPORTE DE ACTOS INSEGUROS Y/O CONDICIONES SUBESTANDARES
Cargo
Responsables inspeccion
ENTREGA
CONDICIONES SUBESTANDAR
No demarcar o asegurar
Operar a una velocidad
inadecuada
Usar equipo defectuoso
RECIBE
Area, Proyecto o Servicio
Nombre Cargo
Nombre Cargo
Nombre
NOMBRE
CARGO: CARGO
NOMBRE: