29

BAB III
PEMBAHASAN

Dari hasil kunjungan pra anestesi baik dari anamnesa, pemeriksaan fisik akan
dibahas masalah yang timbul dari segi anestesi.

PERMASALAHAN DARI SEGI ANESTESI

1. Pra anestesi
Pada kasus emergensi biasanya persiapan yang dilakukan tidak maksimal,
antara lain :
a. Puasa tidak dilakukan
Refleks laring mengalami penurunan selama anesthesia. Regurgitasi isi
lambung dan kotoran yang terdapat dalam jalan napas merupakan risiko
utama pada pasien-pasien yang menjalani anesthesia. Untuk
meminimalkan risiko tersebut, semua pasien yang dijadwalkan untuk
operasi elektif dengan anestesia harus dipantangkan dari masukan oral
(puasa) selama periode tertentu sebelum induksi anestesia. Pasien dewasa
umumnya puasa 6-8 jam, anak kecil 4-6 jam dan pada bayi 3-4 jam. Pada
kasus emergensi, tidak dilakukan puasa, sehingga memungkinkan
terjadinya regurgitasi yang dapat menyebabkan aspirasi. Beberapa hal
yang dapat ditanyakan pada pasien terkait puasa adalah kapan jam makan
terakhir, sehingga ahli anestesi dapat memperkirakan kemungkinan
terjadinya regurgitasi dan bisa atau tidaknya pemasangan NGT untuk
bilas lambung.

b. Anamnesis dan pemeriksaan fisik
Dilakukan pula anamnesis yang terkait dengan anestesi misalnya riwayat
alergi, riwayat sesak atau asma, riwayat penyakit metabolik, riwayat
penyakit kronik atau penyakit kardiovaskular, riwayat penyakit dahulu
serta riwayat pemakaian obat obatan. Dalam kasus emergensi, dengan
waktu yang minimal diharapkan tidak ada pertanyaan terkait anestesi
30

yang terlewatkan. Hal ini dikarenakan adanya beberapa obat anestesi yang
memiliki efek samping pada orang orang yang menjadi faktor resiko dari
penggunaan obat tersebut.
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan hasil :
Tanda Vital
Nadi : 114 x/menit
Suhu : 38,2
0
C
Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : Nyeri tekan (+) di seluruh regio abdomen, distensi (+)
Perkusi : Timpani (+)
Auskultasi : bising usus (+)

c. Pemeriksaan laboratorium darah
Pada pasien ini didapatkan hasil laboratorium darah Hb, Ht, Trombosit,
CT/BT dalam batas normal, namun leukosit mengalami peningkatan yaitu
sebesar 20.600/ul. Hal ini menunjukkan adanya infeksi yang mengarah ke
sepsis dengan kriteria SIRS. Kurangnya pemeriksaan kultur darah atau
pemeriksaan prokalsitonin menyebabkan kita tidak dapat mengatakan
bahwa diagnosis dari kasus ini adalah sepsis. SIRS ditandai dengan suhu
>38
o
C atau <36
o
C, nadi >100x/menit, respirasi >20x/menit, leukosit
>12000sel/mm
3
atau <4000sel/mm
3
, serta PaCO
2
<32mmHg.

d. Inform consent
Inform consent ditujukan tidak hanya kepada pasien tetapi juga keluarga
pasien. Diharapkan saat melakukan inform consent, hal yang penting
disampaikan dengan jelas agar tidak membuat keluarga pasien bingung
atas apa yang disampaikan. Jangan lupa untuk menanyakan apakah
keluarga pasien sudah mengerti agar tidak menciptakan pembicaraan
pasief dengan keluarga pasien walaupun dalam situasi emergensi.
Sebaiknya saat inform consent dilakukan, terdapat saksi agar jika terjadi
kemungkinan terburuk, dapat diselesaikan dengan baik di ranah hukum.
31

2. Anestesi
Jenis anestesi yang dipilih adalah regional anestesi dengan teknik sub-
arachnoid blocking atau spinal anestesi. Hal ini bertujuan untuk
meminimalisir adanya efek yang kurang baik pada general anestesi yaitu
tidak adanya pernapasan spontan. Ini juga mempertimbangkan waktu yang
diperlukan tidak begitu lama, sehingga penggunaan ETT malah lebih
banyak merugikan pasien.

a. Premedikasi
Sebelum dilakukan anestesi, pasien terlebih dahulu mendapat
premedikasi yaitu sulfas atropin dan midazolam. Hanya untuk
mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus serta mencegah adanya
vagal reflek yang ditimbulkan oleh tindakan bedah itu sendiri maka
diberikan sulfas atropin 0,25 mg IV.Untuk dosis sulfas atropine yang
diberikan sudah sesuai. Kemudian diberikan midazolam untuk
memberikan kenyamanan dan mengurangi rasa cemas pasien dengan
dosis 2,5mg. Dosis yang diberikan sudah tepat.

Pada pasien ini, seharusnya dapat diberikan premedikasi tambahan,
antara lain :
1) Untuk mengurangi rasa sakit pra bedah dan pasca
bedah,mengurangi kebutuhan obat anestesi dan memudahkan
induksi digunakan Petidin 25 mg IV.
2) Cairan lambung dengan pH 2,5 dapat menyebabkan pneumonitis
asam. Untuk itu dapat diberikan antagonis reseptor H2 histamin
seperti Ranitidine 25 mg.
3) Untuk mengurangi mual muntah pasca bedah dapat diberikan
Ondansentron 2 -4 mg.

b. Induksi
Digunakan Bupivacaine 15 mg (spinal) + Ketamin 25 mg IV
karena memiliki induksi yang cepat, masa pulih sadar yang cepat, jarang
32

menimbulkan mual dan muntah, tensi juga kondisi pernapasan yang
normal. Dosis bolus untuk induksi dengan bupivacaine adalah 0,25-
0,3mg/kgBB, dan dosis untuk ketamin adalah 1-2mg/kgBB. Oleh karena
itu dosis bupivacain yang digunakan kurang tepat. Dosis yang digunakan
seharusnya minimal dengan efek yang optimal yaitu 7,5 mg. Dosis
ketamin sudah tepat. Selama induksi, pernafasan, nadi dan tekanan darah
harus selalu diawasi. Oksigen juga dapat diberikan. Pemberian induksi
sudah tepat. Pada bedah abdomen atas dan bawah pediatrik biasanya
dikombinasikan dengan anesthesia umum ringan.

c. Monitoring
Monitoring yang dilakukan pada pasien selama operasi kurang
tepat. Pada pasien ini dilakukan monitoring pada sistem kardiovaskuler,
respirasi, blokade neuromuskular, dan sistem saraf, namun tidak dilakukan
monitoring pada sistem ginjal. Monitoring ginjal bermanfaat untuk
menghindari retensi urin atau distensi vesika urinaria padan pembedahan
yang berlangsung lama.
Anestesia bertujuan menghasilkan blokade terhadap rangsang
nyeri, blokade terhadap memori atau kesadaran dan blokade terhadap otot
lurik. Untuk meniadakan atau mengurangi efek samping dari obat atau
tindakan anestesia diperlukan monitoring untuk mengetahui apakah ketiga
hal diatas cukup adekuat, kelebihan dosis atau malah perlu ditambah.
Pasien meninggal dunia bukan karena kelebihan dosis analgetik
atau relaksan, tetapi karena gangguan pada jantungnya, kekurangan
oksigen pada otaknya, adanya perdarahan, transfusi dengan darah yang
salah, hipoventilasi dan sebagainya. Tujuan monitoring untuk membantu
ahli anestesi mendapatkan informasi fungsi organ vital selama
perianestesi, supaya dapat bekerja dengan aman. Monitoring secara
elektronik membantu anestesian mengadakan observasi pasien lebih
efisien secara terus menerus.
Monitoring kardiovaskular
Nadi
33

Tekanan darah
Banyaknya perdarahan

Monitoring respirasi
Tanpa alat (gerakan dada-perut, warna mukosa bibir, kuku, ujung jari)
Stetoskop (dengar suara nafas)
Oksimetri denyut
Kapnometri
Monitoring suhu badan (pembedahan yang lama pada bayi dan anak)
Monitoring ginjal (0,5-1 ml/kgBB/jam)
Monitoring blokade neuromuskular (relaksasi-kontraksi tonus otot)
Monitoring sistem saraf

d. Terapi cairan
Terapi cairan cairan pada pasien ini masih belum baik. Dikatakan bahwa
penggantian cairan RL gtt 30-40 dengan total 160cc perjam. Seharusnya
dalam perhitungan cairan dihitung antara lain :
1) Maintenance
= 2cc x 25 kg
=50cc/jam
2) Stress operasi
= 6cc x 25 kg
= 150 cc
3) Perdarahan yang terjadi = 200 cc
EBV = 80 cc x 25 kg = 2000 cc
Jadi kehilangan darah = 200/2000 x 100% = 10 %
Diganti dengan cairan kristaloid 3 x 200 = 600 cc
4) Kebutuhan cairan total
Jam I = 50cc + 150cc + 600cc = 800cc atau 1 kolf RL
Jam II dan III = 50cc + 150cc + 600cc = 800cc atau 1 kolf RL
Kebutuhan cairan masih diperlukan saat pasien di bangsal ditambah
kebutuhan cairan perhari selama 24 jam.
34

Monitoring selama post operasi di ruang recovery sudah baik. Pengawasan di RR
dapat dilakukan dengan melihan Aldert score karena adanya penggunaan spinal
anestesia dan TIVA (Total Intra Vena Anesthesia). Pada pasien ini Aldert score 9
yang menandakan bahwa pasien ini layak dirawat di ruang bangsal. Ekstremitas
yang dapat digerakkan hanya bagian atas, hal ini mungkin disebabkan adanya efek
obat bupivacain yang masih tersisa. Biasanya efek ini hilang dalam waktu 3 jam
setelah penyuntikan.

Instruksi yang dilakukan pada pasien post general anestesi ini sudah baik, namun
masih ada yang harus diperbaiki. Pada pasien ini diberikan instruksi :
Posisi: Supine, kepala ekstensi. Untuk mempertahankan airway pasien.
Infus : RL 30-40 tetes/menit. Untuk mencukupi kebutuhan cairan tubuh, perlu
dilakukan pengganti cairan seperti perhitungan di atas.
Pengawasan : tekanan darah, nadi, respirasi. Untuk mengantisipasi kemungkinan
gangguan pada organ-organ vital.
Analgetik : Ketorolac atau Tramadol IV bolus atau drip, untuk mengatasi nyeri
post operatif.
Diet : Puasa s.d bising usus normal, diet bertahap. Menghindari komplikasi pada
saluran cerna.
Lain-lain : Awasi perdarahan. Mencegah komplikasi post operatif.