STATUS PASIEN

No. CM

: 303212

Masuk RSUD Ciamis

: 20-02-2013

Pukul

: 16.05 WIB

I. Anamnesis
Identitas :

Nama

: Ny. N

Usia

: 27 tahun

Suku

: Sunda

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Status

: Menikah

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Stasiun kalapa jajar

Gol. Darah

:O

Tanggal Masuk Rumah Sakit

: 20 Februari 2013

Pukul

: 11.15 WIB

Tanggal Periksa

: 20 Februari 2013

Pukul

: 11.25 WIB

Riwayat Penyakit

o Keluhan utama

: Os datang ke IGD dengan

G1P1A0, usia kehamilan 35-36 minggu dengan

keluhan mulas-mulas sejak tadi malam
o Keluhan tambahan : Os juga mengeluh sesak nafas
4 hari.

Riwayat Penyakit Sekarang

Tn. JJ, 17 tahun, datang ke IGD RSUD C dengan keadaan
tidak sadarkan diri. Menurut pengakuan keluarga, os tidak
sadarkan diri sejak kemarin setelah bermain dengan temantemannya. Os pulang kerumah dalam keadaan mabuk.
Menurut pengakuan temannya kepada keluarga os, os
meminum alkohol yang dicampur dengan obat tablet yang
diketahui adalah dekstrometrofan. Menurut pengakuannya
os telah meminum obat tersebut sebanyak 40 butir yang
dimakan bersamaan dengan meminum alkohol.

Riwayat penyakit terdahulu

Menurut pengakuan keluarga os, os tidak mempunyai
penyakit terdahulu yang menyebabkan os dirawat di RS. Os
juga tidak mempunyai riwayat alergi obat.

II. Pemeriksaan Fisik

Tanggal 24 Februari 2013 Pukul 15.26 WIB
Status present
Keadaan umum : Tampak sakit berat

Kesadaran

: Delirium

Tanda Vital

o
o
o
o

TD
Nadi
Suhu
Pernapasan

: tak teraba
: 100 x/ menit
: 37,8 C
: 16 x/ menit

Pemeriksaan umum
Kepala :
Mata

Wajah

Mulut

Leher
(-),

: pembesaran kelenjar limfe di leher

pembesaran

kelenjar

tyroid

(-),

JVP

meningkat (-)
THORAX
Paru :
Inspeksi : Pergerakan pernafasan simetris, tipe
pernapasan normal Retraksi costa -/ Palpasi

: teraba massa abnormal -/-, pembesaran

kelenjar axilla -/ Perkusi

: sonor +/+

Auskultasi : vesikuler +/+, suara nafas menurun

-/-, wheezing -/-, ronchi -/Jantung :
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak

 Palpasi

iktus

kordis

teraba

di

ICS

Midclavicula Sinistra
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : denyut jantung regular, S1/S2
ABDOMEN :
Inspeksi :Datar, simetris, tidak tampak kelainan
Palpasi : Dalam batas normal
Auskultasi : bising usus normal, Tidak ada
kelainan
Ekstremitas : tidak tampak oedem, Tidak tampak
kelainan

III. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 20 februari 2013, 16:49 wib
- Hematologi
Hb

: 8.3 gr/dl

Ht

: 27.3 %

Leukosit

: 19.0 x 103

Trombosit

: 323 x 103

Gol darah

: ABO +, anti Rh A/ (+)

- Kimia darah
Ureum

: 18.2 mg/dl

Kreatinin

: 0,74 mg/dl

SGOT

: 19 u/L

SGPT

: 15 u/L

Tanggal 20 februari 2013, 21:59 wib

- Hematologi
Hb

: 7.4 gr/dl

Ht

: 24.4 %

Leukosit

: 14.2 x 103

Trombosit

: 255 x 103

Waktu perdarahan

: 1 menit 30 detik

Waktu pembekuan

: 5 menit 30 detik

- Kimia darah
GDS

: 91 mg/dl

Ureum

: 12.4 mg/dl

Kreatinin

: 0.83 mg/dl

SGOT

: 18 u/L

SGPT

: 9 u/L

- Urine
Protein

: ++

Tanggal 23 Februari 2013

- Hematologi
Hb

: 7,2 gr/dl

Ht

: 23,6%

Leukosit

: 11.200

Trombosit

: 265.000

Eritrosit

: 3,88 juta

- Diff count cell:

Limfosit
Monosit
Granulosit
MCV
MCH
MCHC

: 7,4%
: 0,7%
: 91,9%
: 90,8
: 18,6
: 30,5

Tanggal 24 Februari 2013

- Hematologi
Hb
: 7,7 gr/dl
Ht
; 25,3%
Leukosit
: 27,0
Trombosit
159.000
Tanggal 24 Februari 2013
- Kimia Darah
Ureum
Kreatinin

: 63,5 mg/dl
: 2,28 mg/dl

- Elektrolit
Na
: 165 mmol/L
K
: 5,2 mmol/L
Cl
: 93 mmol/L
Ca
: 10,5 mg/dl
Tanggal 26 Februari 2013
- Hematologi
Hb

: 10,5

Ht

: 32,1

Leukosit

: 18.400

Trombosit

: 110.000

- Kimia Darah
Albumin

: 2,21 g/dl

GDS

: 132 mg/dl

- Elektrolit
Na

: 140 mmol/L

: 4,2 mmol/L

Cl

: 114 mmol/L

Ca

: 6,9 mg/dl

Unit Anastesiologi
Premedikasi

: Dexamethason 10 mg, cendantron 4 mg

Diagnosa pra bedah

: G1p0A0 + Anemia + Chf + dekomp cordis

grade IV + edema pulmonal + fetal distress

Diagnosa Pasca Bedah

: G1p0A0 + Anemia + Chf + dekomp cordis

grade IV + edema pulmonal + fetal distress
+ Atonia uteri

Jenis anastesi
- Induksi

General anastesi

Propofol

50mg,

Noveron

sevoflurane 1-30 vol %

- Pemeliharaan :

02 6 liter/menit

Ijin operasi

:+

Tanggal Operasi

: 24 februari 2013

Jenis Operasi

: Secsio Caesar op + B lynch sutura

VI. Diagnosa Kerja

25mg,

Pra bedah

: G1p0A0 + Anemia + Chf + dekomp cordis

grade IV + edema pulmonal + fetal distress

Pasca Bedah

: G1p0A0 + Anemia + Chf + dekomp cordis

grade IV + edema pulmonal + fetal distress
+ Atonia uteri

VII.Diagnosa Banding
Intoksikasi alkohol
VIII. Penatalaksanaan

Infus RL 500cc 20 tts/m

Ranitidin 2x1 gram
Ampicilin 3x1 gram
Inj. Sulfa Atropin 1x1