( DERMATITIS VENENATA

I. ETIOLOGY
SAMUEL AYRES, J R. , M. D. (2 0 0 7 W i l s h i r e
Boe , L n e l e s ) . - Th e ol d te r m " d e r -
ma ti ti s v e n e n a ta , " s i g n i f y i n g " a n i r r i ta ti on of th e
s k i n d u e to a p oi s on , " i s g r a d u a l l y b e i n g r e p l a c e d
b y th e mor e a c c u r a te d e s i g n a ti on , c on ta c t d e r -
ma ti ti s , or a n e r u p ti on d u e to c on ta c t w i th s ome
i r r i ta ti n g s u b s ta n c e , n ot n e c e s s a r i l y a p oi s on i n th e
or d i n a r y s e n s e . It s h ou l d b e c l e a r l y u n d e r s tood
a t th e ou ts e t th a t c on ta c t d e r ma ti ti s , w h i l e s ome -
ti me s s p ok e n of a s " c on ta c t a l l e r g y , " i s i n n o w a y
r e l a te d to a top i c a l l e r g y , w h i c h i s a n i n h e r i te d
te n d e n c y to b e c ome s e n s i ti z e d to f or e i g n p r ote i n s
i n f ood s , p ol l e n s , e p i d e r ma l d e r i v a ti v e s , e tc . , a n d
ma n i f e s ts i ts e l f a s th e e c z e ma - a s th ma - h a y f e v e r
c omp l e x . W h i l e d e r ma ti ti s v e n e n a ta of te n a p p e a r s
a s a n e c z e ma tou s ty p e of e r u p ti on , i t h a s ma n y
p oi n ts of d i f f e r e n c e f r om a n e c z e ma of th e i n -
h e r i te d a top i c a l l e r g y ty p e . So f a r a s k n ow n , d e r -
ma ti ti s v e n e n a ta , or c on ta c t d e r ma ti ti s , i s n ot
a s s oc i a te d w i th a s th ma or h a y f e v e r a n y mor e f r e -
q u e n tl y th a n th e l a w of c h a n c e w ou l d a c c ou n t
f or , i t i s n ot i n h e r i te d , a n d a n y n or ma l n on -
s e n s i ti v e i n d i v i d u a l c a n b e c ome s e n s i ti v e u n d e r c e r -
ta i n c i r c u ms ta n c e s . Th e f a c t th a t a n i n d i v i d u a l h a s
b e e n i n f r e q u e n t c on ta c t w i th a c e r ta i n s u b s ta n c e
f or ma n y y e a r s w i th ou t s u f f e r i n g i n c on v e n i e n c e i s
n o a r g u me n t a g a i n s t th e p r e s e n t e r u p ti on b e i n g
d u e to th a t s u b s ta n c e . Th e me c h a n i s m b y w h i c h
a p e r s on s u d d e n l y d e v e l op s a s e n s i ti v i ty to a s u b -
s ta n c e to w h i c h h e w a s f or me r l y i mmu n e i s n ot
k n ow n .
A l i s t of th e s u b s ta n c e s w h i c h h a v e b e e n p r ov e d
a t on e ti me or a n oth e r to h a v e b e e n a c tu a l l y r e -
s p on s i b l e f or c a s e s of c on ta c t d e r ma ti ti s i s a l mos t
i n e x h a u s ti b l e , a n d n o s u b s ta n c e , h ow e v e r c ommon -
p l a c e or i n n oc u ou s a p p e a r i n g , s h ou l d b e ov e r -
l ook e d i n c on s i d e r i n g th e c a u s e of a g i v e n c a s e
of d e r ma ti ti s . Th e r e i s p r ob a b l y n ot a n oth e r f i e l d
of me d i c i n e i n w h i c h th e a ma te u r d e te c ti v e h a s a
b e tte r op p or tu n i ty of p r ov i n g h i s s k i l l . An e x -
h a u s ti v e c r os s - e x a mi n a ti on a n d a c l os e s c r u ti n y
of a l l a v a i l a b l e e v i d e n c e , w i th a tte n ti on to th e
mi n u te s t d e ta i l , w i l l of te n u n c ov e r c l u e s w h i c h w i l l
p oi n t to th e of f e n d i n g a g e n t.
Not s o ma n y y e a r s a g o, i n th e d a y s b e f or e th e
e mp l oy me n t of p a tc h te s ts , th e k n ow n c a u s e s of
d e r ma ti ti s v e n e n a ta w e r e r e l a ti v e l y f e w . P oi s on
i v y i n th e Ea s t a n d th e Mi d d l e W e s t, a n d p oi s on
oa k on th e P a c i f i c C oa s t, w e r e th e p r i n c i p a l k n ow n
c a u s e s of th e d i s or d e r , a n d s ti l l r a n k h i g h a s e ti o-
l og i c a g e n ts . F i x e d oi l s , l ob i n ol i n th e c a s e of
p oi s on oa k a n d tox i c od e n d r ol i n th e c a s e of p oi s on
i v y , a r e th e of f e n d i n g s u b s ta n c e s , a n d a c tu a l c on -
ta c t w i th th e p l a n t or s ome p r od u c t th e r e of i s
n e c e s s a r y f or th e d e v e l op me n t of a d e r ma ti ti s .
Th e p ol l e n of th e s e p l a n ts , h ow e v e r , i s c a p a b l e of
p r od u c i n g th e e r u p ti on , s o th a t i t w ou l d b e p os s i -
b l e f or a p e r s on to d e v e l op a n a tta c k of p oi s on oa k
w i th ou t a c tu a l l y tou c h i n g th e p l a n t i ts e l f . De r -
ma ti ti s i s a l s o r e p or te d to h a v e r e s u l te d f r om c on -
ta c t w i th s mok e f r om a b on f i r e i n w h i c h th e p l a n t
w a s b u r n i n g .
It i s b e l i e v e d th a t mos t c a s e s of d e r ma ti ti s d u e
to c on ta c t w i th p l a n ts a r e c a u s e d b y a n oi l . W h i l e
p oi s on oa k a n d p oi s on i v y a r e th e g r e a te s t of f e n d -
e r s , oth e r p l a n ts a r e r e l a ti v e l y f r e q u e n t tr ou b l e
ma k e r s , w h i l e s ti l l oth e r s on l y on r a r e oc c a s i on s
p r od u c e a d e r ma ti ti s . P r i mu l a ob c on i c a , th e l ov e l y
p i n k p r i mr os e , h a s a c h i e v e d a c e r ta i n r e p u ta ti on
f or b a d b e h a v i or . Th e oi l of r a g w e e d or oth e r
w e e d p ol l e n ma y c a u s e a s e v e r e c on ta c t d e r ma ti ti s
of th e f a c e , w h i l e th e s a me i n d i v i d u a l ma y b e
e n ti r e l y u n a f f e c te d b y th e p r ote i n f r a c ti on a n d
s u f f e r s n o i n c on v e n i e n c e f r om a s th ma or h a y f e v e r ,
w h i c h a r e ma n i f e s ta ti on s of p r ote i n s e n s i ti v i ty . In
C a l i f or n i a s ome of th e p l a n ts w h i c h h a v e b e e n
k n ow n to h a v e c a u s e d c on ta c t e r u p ti on s a r e l a n -
ta n a , En g l i s h i v y , g e u m, w i g a n d i a , g e r a n i u m, c h r y -
s a n th e mu m, s n a p d r a g on , e tc . Amon g th e w e e d s ,
W e s te r n , s l e n d e r a n d f a l s e r a g w e e d , a n d c a momi l e
a r e w e l l - k n ow n of f e n d e r s , e s p e c i a l l y th e f or me r .
C a s e s of d e r ma ti ti s f r om v a r i ou s k i n d s of w ood ,
s u c h a s r e d w ood , p i n e , ma h og a n y , e b on y , e tc . , h a v e
b e e n r e p or te d . W e h a v e s e e n d e r ma ti ti s of th e
f i n g e r s a n d h a n d s f r om s q u e e z i n g or a n g e s a n d
l e mon s , a n d c a u s e d b y a n oi l i n th e p e e l i n g .
Th e c a u s e s of d e r ma ti ti s v e n e n a ta a mon g v a r i ou s
tr a d e s a n d i n d u s tr i e s a r e a s v a r i e d a n d a s c h a n g i n g
a s th e i n d u s tr i a l p r oc e s s e s th e ms e l v e s . An e x c e l -
l e n t r e f e r e n c e b ook f or e r u p ti on s of th i s ty p e i s
R. P r os s e r W h i te ' s " De r ma te r g os e s , " or i n d u s -
tr i a l d e r ma tos e s . It w ou l d b e f a r b e y on d th e s c op e
of th i s p a p e r a d e q u a te l y to d i s c u s s th e c a u s e s of
d e r ma ti ti s i n th e i n d u s tr i a l f i e l d . Oi l s , p a i n ts ,
d y e s , l a c q u e r s , l i me , me ta l s , l e a th e r , a n d c h e mi c a l s
of a l l s or ts a n d d e s c r i p ti on s mu s t b e c on s i d e r e d .
Some of th e s e s u b s ta n c e s oc c u r s u f f i c i e n tl y
of te n i n f i e l d s of g e n e r a l a c ti v i ty to me r i t s ome
d i s c u s s i on . Amon g th e me ta l s , n i c k e l i s p r ob a b l y
th e g r e a te s t of f e n d e r ; a n d i n a s mu c h a s n i c k e l i s
c on ta i n e d a s a n a l l oy i n " w h i te g ol d , " ma n y c a s e s
of n i c k e l d e r ma ti ti s h a v e b e e n tr a c e d to w r i s t-
w a tc h e s , r i n g s , e y e g l a s s f r a me s , h a i r c u r l e r s , me ta l
g a r te r p i e c e s , e tc . Me ta l p ol i s h e s a r e a l mos t u n i -
v e r s a l l y i r r i ta ti n g , a n d f r e q u e n t c on ta c t w i th th e m
w ou l d b e l i k e l y to i r r i ta te e v e n a r e l a ti v e l y n on -
s e n s i ti v e s k i n .
W e h a v e ob s e r v e d s e v e r a l i n te r e s ti n g c a s e s of
d e r ma ti ti s d u e to l e a th e r i n v a r i ou s l oc a ti on s : th e
f or e h e a d f r om h a t- b a n d a n d h e a d - mi r r or l e a th e r ,
th e b u ttoc k a n d th i g h f r om a l e a th e r w a l l e t c a r r i e d
i n th e h i p p oc k e t, f e e t f r om s h oe l e a th e r . Both
d y e s a n d c h e mi c a l s e mp l oy e d i n p r oc e s s i n g th e
l e a th e r c a n c a u s e tr ou b l e .
1 8 3
BEDSIDE MEDIC INE F OR BEDSIDE DOC TORS
An Op e n F or u m f or b r i e f d i s c u s s i on s of th e w or k a d a y p r ob l e ms of th e b e d s i d e d oc tor . Su g g e s ti on s of s u b j e c ts
f or d i s c u s s i on s i n v i te d .
I I
C ALIF ORNIA AND W ESTERN MEDIC INE
W e h a v e e n c ou n te r e d c a s e s of d e r ma ti ti s d u e
to p a i n ts , d y e s , l a c q u e r s , e tc . , of n on - i n d u s tr i a l
or i g i n , a s f ol l ow s : " toi l e t- s e a t d e r ma ti ti s " d u e to
th e f i n i s h on a toi l e t s e a t; l a c q u e r d e r ma ti ti s f r om
c on ta c t w i th l a c q u e r e d w ood s u c h a s Ma h J on g g
s e ts ; d e r ma ti ti s f r om d y e i n c l oth i n g , h a i r d y e ,
e tc . ; e r u p ti on s of th e h a n d s a n d s ome ti me s of th e
f a c e f r om p r i n te r ' s i n k on or d i n a r y n e w s p a p e r or
r otog r a v u r e s u p p l e me n ts .
Ir r i ta ti on f r om c h e mi c a l s u s e d i n p h otog r a p h i c
d e v e l op i n g i l l u s tr a te h ow h ob b i e s mu s t b e i n v e s ti -
g a te d a s w e l l a s tr a d e s a n d i n d u s tr i e s .
C os me ti c s a r e r e s p on s i b l e f or ma n y e r u p ti on s ,
e s p e c i a l l y i n w ome n , a n d a g a i n l e t i t b e e mp h a -
s i z e d th a t a c os me ti c w h i c h a p a ti e n t h a s u s e d f or
y e a r s i s j u s t a s l i k e l y to b e th e of f e n d i n g s u b s ta n c e
a s a n e w c os me ti c . F r om a me d i c o- l e g a l p oi n t of
v i e w i t i s w e l l to r e me mb e r th a t u n l e s s a g i v e n
c os me ti c c a u s e s a n u n w a r r a n te d n u mb e r of r e -
a c ti on s to p a tc h te s ts i n n or ma l i n d i v i d u a l s , a n i n -
f r e q u e n t e r u p ti on d u e to th e c os me ti c i s to b e
r e g a r d e d i n th e s a me l i g h t a s a p e r s on a l i d i os y n -
c r a s y to a n y oth e r s u b s ta n c e a n d s h ou l d n ot c a r r y
a n y i mp l i c a ti on of n e g l i g e n c e on th e p a r t of th e
ma n u f a c tu r e r . Bu t i t i s th e r a r e c a s e of s e n s i -
ti v i ty w h i c h th e p h y s i c i a n i s c a l l e d u p on to r e c og -
n i z e . An y ty p e of c os me ti c ma y b e r e s p on s i b l e ,
a n d th e l i s t to b e i n v e s ti g a te d s h ou l d i n c l u d e h a i r
d y e s , h a i r - w a v i n g s ol u ti on s , h a i r ton i c s , s h a mp oos ,
r i n s e s , f a c e p ow d e r s , c ol d c r e a ms , l oti on s , s h a v i n g
l oti on s , s h a v i n g s oa p s a n d c r e a ms , a s tr i n g e n ts ,
b l e a c h e s , r ou g e s , l i p s ti c k s , e y e s h a d ow s , e y e b r ow
p e n c i l s , ma s c a r a , p e r f u me s , a n d d e n ti f r i c e s . Tooth
p a s te ma y or ma y n ot b e c on s i d e r e d a c os me ti c ,
b u t c e r ta i n b r a n d s , e s p e c i a l l y th os e c on ta i n i n g
h e x y l - r e s or c i n ol (S. T. 3 7 ) , h a v e b e e n r e p or te d
a s c a u s i n g a n i r r i ta ti on of th e l i p s a n d s ome ti me s
e v e n of th e f i n g e r s . P e r f u me d a b b e d on th e n e c k
or b e h i n d th e e a r ma y n ot c a u s e a d e r ma ti ti s u n ti l
a c te d u p on b y th e s u n l i g h t.
Ma n y oth e r me d i c i n a l or s e mi - me d i c i n a l s u b -
s ta n c e s w h i c h a r e u s e d e x te r n a l l y h a v e b e e n
k n ow n to c a u s e d e r ma ti ti s . Th e f ol l ow i n g ma y b e
i n c l u d e d i n th i s l i s t: mou th w a s h e s , g a r g l e s , n os e
d r op s (e p h e d r i n , e s s e n ti a l oi l s , e tc . ) , e y e d r op s ,
l i n i me n ts , ma s s a g e oi l s (oi l of e u c a l y p tu s , c a m-
p h or ) , a l c oh ol r u b s , e x c e s s i v e b a th i n g (e s p e c i a l l y
i n c ool , d r y w e a th e r i n e l d e r l y p e op l e ) , me d i c a te d
s oa p s , f i n g e r - n a i l p ol i s h e s a n d p ol i s h r e mov e r s ,
d ou c h e s a n d c on tr a c e p ti v e s , ma n y p r op r i e ta r y
s a l v e s a n d l oti on s , e s p e c i a l l y th os e c on ta i n i n g me r -
c u r y , b u te s c i n p i c r a te oi n tme n t, oi n tme n ts c on ta i n -
i n g v a r i ou s ty p e s of l oc a l a n e s th e ti c s , e tc .
P h y s i c i a n s a n d d e n ti s ts d e v e l op i n g e c z e ma tou s
e r u p ti on s of th e h a n d s s h ou l d c on s i d e r l oc a l i r r i -
ta ti on f r om n ov oc a i n , a n ti s e p ti c s ol u ti on s , r u b b e r
g l ov e s a n d g l ov e p ow d e r s .
Ur i n e r e ta i n e d i n c on ta c t w i th th e s k i n ma y
c a u s e th e s o- c a l l e d d i a p e r d e r ma ti ti s of i n f a n ts
w h i c h i s b e l i e v e d to b e d u e to a d e c omp os i ti on of
th e u r i n e b y s k i n or f e c a l b a c te r i a w i th th e l i b e r -
a ti on of a mmon i a a n d r e s u l ta n t i r r i ta ti on . A s i mi -
l a r p r oc e s s a f f e c ti n g th e g l a n s p e n i s ma y b e ob -
s e r v e d oc c a s i on a l l y i n me n w h o, a f te r u r i n a ti on ,
a l l ow a d r op of u r i n e to b e r e ta i n e d u n d e r th e
f or e s k i n .
W ool c l oth i n g , s i l k , h or s e h a i r or d a n d e r a n d
oth e r e p i d e r ma l d e r i v a ti v e s ma y c a u s e d e r ma ti ti s ,
e i th e r b y c on ta c t (i n w h i c h i t i s a tr u e c a s e of
c on ta c t d e r ma ti ti s ) , or b y i n h a l a ti on , r e s u l ti n g i n
a n a top i c s e n s i ti v i ty w i th a c l i n i c a l r e a c ti on ma n i -
f e s ti n g i ts e l f e i th e r a s e c z e ma , a s th ma , or h a y
f e v e r .
W h i l e y e a s ts , mol d s , f u n g i a n d oth e r i n f e c ti ou s
a g e n ts u s u a l l y p r od u c e th e i r e f f e c ts b y p a r a s i ti c
a c ti on on th e s k i n , or b y a b s or p ti on of th e i r tox i c
p r od u c ts (s o- c a l l e d " a l l e r g y of i n f e c ti on " ) , w i th
th e d e v e l op me n t of " i d " e r u p ti on s , c a s e s of c on -
ta c t s e n s i ti v i ty to y e a s ts a n d f u n g i h a v e b e e n r e -
p or te d i n w h i c h s tr on g l y p os i ti v e p a tc h te s ts w e r e
ob ta i n e d to k i l l e x tr a c ts of th e or g a n i s ms .
F i n a l l y , tw o c a s e s ma y b e b r i e f l y c i te d to i l l u s -
tr a te tota l l y u n s u s p e c te d s ou r c e s of i r r i ta ti on .
On e p a ti e n t, a g i r l a b ou t s i x te e n y e a r s ol d , p r e -
s e n te d a v e s i c u l o- c r u s te d e r u p ti on of th e f a c e
w h i c h a t f i r s t s u g g e s te d a mi l i a r y ty p e of i mp e ti g o.
F i n a l l y s a ti s f y i n g ou r s e l v e s th a t th e c on d i ti on w a s
n on i n f e c ti ou s , w e b e g a n a s e r i e s of p a tc h te s ts
w i th c os me ti c s . On l y th e a d h e s i v e ta p e u s e d i n
ma k i n g th e p a tc h te s ts c a u s e d r e a c ti on s , a n d th e s e
w e r e s e v e r e a n d s i mi l a r to th e e r u p ti on of th e
f a c e . Te s ti n g s e p a r a te l y th e i n g r e d i e n ts of a d -
h e s i v e ta p e , th e p a ti e n t r e a c te d on l y to th e r os i n .
Th e p a ti e n t th e n r e me mb e r e d th a t f or s e v e r a l
w e e k s s h e h a d b e e n ta k i n g e s th e ti c d a n c i n g l e s s on s
a n d th a t r os i n w a s s p r i n k l e d on th e f l oor . Sh e
f r e q u e n tl y s a t on th e f l oor to c h a n g e h e r d a n c i n g
s l i p p e r s , u s i n g h e r h a n d to w i p e th e p e r s p i r a ti on
f r om h e r f a c e . As l on g a s s h e r e ma i n e d a w a y
f r om th e d a n c i n g l e s s on s h e r f a c e r e ma i n e d w e l l .
W e h a v e s u b s e q u e n tl y d i s c ov e r e d th a t s u b s ta n c e s
c on ta i n i n g r os i n or r e s i n ou s d e r i v a ti v e s s u c h a s
w a x e s , f u r n i tu r e p ol i s h , f l oor w a x , a u tomob i l e
w a x , e tc . , a r e oc c a s i on a l c a u s e s of e r u p ti on s .
Th e oth e r p a ti e n t w a s a l s o a y ou n g g i r l w h o
d e v e l op e d a n a c u te d e r ma ti ti s i n th e b e n d s of th e
e l b ow s a n d a d j a c e n t p or ti on s of th e a r ms . C l os e
q u e s ti on i n g a n d p a tc h te s ts f i n a l l y r e v e a l e d th a t
th e e r u p ti on w a s c a u s e d b y or d i n a r y b r ow n w r a p -
p i n g p a p e r c ov e r i n g s ome g r oc e r i e s w h i c h s h e h a d
c a r r i e d h ome f r om th e s tor e , h ol d i n g th e p a c k a g e
i n th e b e n d of th e e l b ow . A p a tc h te s t w i th th e
w r a p p i n g p a p e r p r od u c e d a b l i s te r i n g r e a c ti on .
* * *
II. DIAGNOSIS
H . J . TEMP LETON, M. D. (3 1 1 5 W e b s te r Str e e t,
Oa k l a n d ) . - F ou r f a c tor s a r e to b e c on s i d e r e d
w h e n ma k i n g th e d i a g n os i s of d e r ma ti ti s v e n e n a ta ,
n a me l y , th e mor p h ol og y of th e e r u p ti on , th e l oc a -
ti on of th e e r u p ti on , th e p a ti e n t' s h i s tor y , a n d th e
r e s u l ts of p a tc h te s ti n g .
Mor p h ol og i c a l l y , th e c l i n i c a l p i c tu r e of d e r ma ti -
ti s v e n e n a ta v a r i e s f r om th e tr a n s i e n t e r y th e ma
or c h a p p i n g of th e h a n d s s e e n , f ol l ow i n g e x p os u r e
to s u c h i r r i ta n ts a s g a s ol i n e u p th r ou g h th e a c u te
v e s i c u l o- b u l l ou s e r u p ti on of p oi s on oa k to th e
th i c k e n e d c r u s te d f i s s u r e d c h r on i c d e r ma ti ti s of
th e h a n d s of p a i n te r s w h o h a v e b e e n e x p os e d
d a i l y to p a i n ts or tu r p e n ti n e to w h i c h th e i r s k i n s
a r e s e n s i ti v e . Th e r e f or e , w e ma y s a y th a t th e r e
i s n o on e u n i f or ml y ty p i c a l c l i n i c a l p i c tu r e of
d e r ma ti ti s v e n e n a ta . P r ob a b l y th e on e mos t d i a g -
1 8 4 Vol . 4 6 , No. 3
BEDSIDE MEDIC INE
n os ti c p i c tu r e c on s i s ts of th e s tr e a k s of v e s i c l e s
p r od u c e d w h e r e tw i g s of p oi s on oa k h a v e b r u s h e d
a c r os s th e s k i n or w h e r e th e s a me r e s u l t h a s b e e n
p r od u c e d b y th e s p r e a d i n g of th e ol e or e s i n b y th e
p a ti e n t' s s c r a tc h i n g .
Th e l oc a ti on of th e e r u p ti on h a s b e e n , i n my
e x p e r i e n c e , th e mos t v a l u a b l e d i a g n os ti c p oi n t. In
g e n e r a l th e l e s i on s of d e r ma ti ti s v e n e n a ta h a v e
b e e n l i mi te d to th e f a c e , n e c k , a n d a r ms , th a t i s ,
a s on e w ou l d e x p e c t, to a r e a s w h i c h c ou l d e a s i l y
c ome i n c on ta c t w i th e x te r n a l i r r i ta n ts . An a c u te
e r u p ti on on th e s c a l p mi g h t b e c a u s e d b y s e n s i -
ti z a ti on to q u i n i n , or c h l or a l i n a h a i r ton i c or to
h a i r d y e s . A d e r ma ti ti s s h a r p l y l i mi te d to th e
u p p e r h a l f of th e f or e h e a d w ou l d ma k e on e th i n k
of a h a t- b a n d d e r ma ti ti s . Th e v e r y c ommon d e r -
ma ti ti s of th e e y e l i d s s h ou l d r a i s e s u s p i c i on a s
to e y e l a s h d a r k e n e r s or c os me ti c s i n g e n e r a l .
F a c i a l l oc a ti on i mme d i a te l y s u g g e s ts th a t th e d e r -
ma ti ti s i s d u e to p ow d e r s , r ou g e , or c ol d c r e a ms .
F or e x a mp l e , a s tu d e n t h a d b e e n th e r ou n d s of
th e d e r ma tol og i s ts a n d a l l e r g i s ts of th e Ba y d i s -
tr i c t b e c a u s e of a n i n tr a c ta b l e f a c i a l d e r ma ti ti s
w h i c h w e h a d b e e n u n a b l e to r e l i e v e . On e d a y
h e b u r s t i n to my c on s u l ta ti on r oom a l mos t s h ou t-
i n g , " Doc , I' v e f ou n d i t! Ev e r y ti me I g o ' n e c k -
i n g ' my f a c e b r e a k s ou t. " H e w a s s e n s i ti v e to
or r i s r oot i n h i s g i r l ' s f a c e p ow d e r . Loc a l i z a ti on
on th e n e c k ma y me a n s e n s i ti z a ti on to f u r p i e c e s ,
to p a i n te d b e a d s , to s c a r f s . De r ma ti ti s of th e
h a n d s a n d a r ms g e n e r a l l y me a n s , I b e l i e v e , s e n s i ti -
z a ti on to s ome e x te r n a l i r r i ta n t. C a s e s h a v e b e e n
r e p or te d of s e n s i ti v i ty to a l mos t a n y th i n g w i th
w h i c h th e h a n d s c ome i n c on ta c t. H ou s e w i v e s '
d e r ma ti ti s d u e to s oa p a n d w a te r , th e d e r ma ti ti s
of th e s u r g e on d u e to s c r u b b i n g or to i od i n or
me r c u r y , th e d e n ti s t w h o i s s e n s i ti v e to n ov oc a i n ,
th e l a b or a tor y w or k e r s e n s i ti v e to f or ma l d e h y d ,
th e n u r s e s e n s i ti v e to d e n a tu r a n ts (q u i n i n , e tc . )
i n r u b b i n g a l c oh ol , th e p a i n te r s e n s i ti v e to " tu r p s , "
th e f l or i s t or a ma te u r g a r d e n e r s e n s i ti v e to p r i m-
r os e s , c h r y s a n th e mu ms , or oth e r f l ow e r s , th e
or a n g e - s ta n d g i r l s s e n s i ti v e to or a n g e p e e l , th e
b a n k te l l e r s e n s i ti v e to n i c k l e i n c oi n s - th e l i s t
c ou l d b e a l mos t e n d l e s s , d r a w n f r om on e ' s ow n
e x p e r i e n c e . A f e w b i z a r r e l oc a ti on s a n d c a u s e s
mi g h t b e of i n te r e s t. Loc a ti on on th e e a r l ob e s
a n d b e tw e e n th e b r e a s ts p oi n te d th e w a y to d i a g -
n os i s of a d e r ma ti ti s v e n e n a ta d u e to p e r f u me .
De r ma ti ti s u n d e r g a r te r c l a s p s w a s p r ov e d to b e
d u e to n i c k l e . A p ol i c e of f i c e r d e v e l op e d a d e r -
ma ti ti s u n d e r h i s u p p e r v e s t p oc k e t f r om i r r i ta -
ti on f r om a te a r - g a s tu b e . Si mi l a r to th i s i s th e
f r e q u e n tl y s e e n ma tc h - b ox d e r ma ti ti s , w h i c h i s
s i tu a te d u n d e r v e s t or p a n ts p oc k e ts i n w h i c h
ma tc h e s a r e c a r r i e d .
Th e p a ti e n t' s h i s tor y w i l l of te n g i v e th e c l u e
w h i c h d i s c l os e s c a u s e s s u c h a s me n ti on e d a b ov e .
Bu t i n ta k i n g i t on e mu s t b e p os s e s s e d of b oth
p a ti e n c e a n d d e te c ti v e a b i l i ty . On e p oi n t, w h i c h
I th i n k i s v e r y i mp or ta n t, h a s to d o w i th a s tor y
of a l te r n a ti n g p e r i od s of r e c ov e r y a n d r e l a p s e .
F or e x a mp l e , i f a p a ti e n t s ta te s th a t h i s d e r ma ti ti s
b e g a n w h e n h e s ta r te d w or k a s a s od a - f ou n ta i n
a tte n d a n t, d i s a p p e a r e d w h i l e on a v a c a ti on f r om
s u c h w or k on l y to r e l a p s e w h e n h e r e s u me s h i s
d u ti e s , on e w ou l d b e e s p e c i a l l y i n c l i n e d to c on -
s i d e r th e l i k e l i h ood of th e d e r ma ti ti s b e i n g d u e to
c on ta c t w i th s ome th i n g a t th e s od a f ou n ta i n .
Al th ou g h n ot i n f a l l i b l e , p a tc h te s ts a r e of c on -
s i d e r a b l e v a l u e i n d i a g n os i n g d e r ma ti ti s v e n e n a ta .
Str i p p e d of a l l u n n e c e s s a r y te c h n i c a l i ti e s , th i s te s t
s i mp l y me a n s a p p l y i n g to a p a ti e n t' s s k i n th e s u b -
s ta n c e to w h i c h y ou th i n k h e ma y b e s e n s i ti v e a n d
ob s e r v i n g th e r e s u l t. Of c ou r s e , i f th e s u b s ta n c e
i s a n i r r i ta n t to a n y n or ma l s k i n , i t mu s t b e
d i l u te d w i th a n on i r r i ta ti n g d i l u e n t d ow n to th e
p oi n t w h e r e i t w i l l n ot i r r i ta te a n or ma l c on tr ol .
Al l of th e e q u i p me n t th a t i s n e c e s s a r y f or th e p e r -
f or ma n c e of th e te s t i s th e s u b s ta n c e s u s p e c te d ,
p i e c e s of c l oth a b ou t on e a n d on e - h a l f i n c h e s
s q u a r e , a n d r u b b e r c e me n t. A b i t of p r i mr os e , a
d a b of c os me ti c s , a f e w d r op s of h a i r ton i c or a n y
oth e r s u s p e c te d s u b s ta n c e i s p l a c e d on th e s k i n
a n d c ov e r e d b y th e c l oth s q u a r e , w h os e e d g e s a r e
f a s te n e d to th e s k i n b y th e r u b b e r c e me n t. Th e
p a tc h r e ma i n s i n p l a c e f or tw e n ty - f ou r h ou r s ,
a f te r w h i c h th e s k i n i s ob s e r v e d f or e v i d e n c e of
e r y th e ma or v e s i c u l a ti on f or s e v e r a l d a y s . A p os i -
ti v e te s t r a i s e s s u s p i c i on , b u t a n e g a ti v e te s t ma y
me a n on l y th a t th e a r e a to w h i c h th e te s t w a s
a p p l i e d (g e n e r a l l y b a c k , th i g h , or a r m) , w a s n ot
s e n s i ti v e , w h e r e a s th e a r e a i n v ol v e d b y th e d e r -
ma ti ti s mi g h t h a v e r e a c te d v i g or ou s l y h a d w e
d a r e d a p p l y th e te s t a t th a t s i te .
* * *
III. TREATMENT
H ARRY E. ALDERSON, M. D. (4 9 0 P os t Str e e t,
Sa n F r a n c i s c o) . - Th e f ol l ow i n g r e c omme n d a ti on s
a p p l y on l y to th e tr e a tme n t of d e r ma ti ti s v e n e n a ta
d u e to p oi s on oa k e x p os u r e s . Na tu r a l l y , d e r ma ti ti s
d u e to oth e r c on ta c ts c a l l s f or e n ti r e l y d i f f e r e n t
me a s u r e s . W e h a v e s e e n ma n y c a s e s of s c a b i e s
a n d d e r ma ti ti s d u e to oth e r c a u s e s th a n p oi s on oa k
th a t h a d b e e n u n s u c c e s s f u l l y tr e a te d w i th p oi s on -
oa k r e me d i e s . In th e s e c a s e s th e p h y s i c i a n a n d
th e p a ti e n t b oth c i te d th e i r f a i l u r e s a s p r oof th a t
th e p l a n t tox i n b y mou th a n d b y i n j e c ti on w a s
of n o u s e . Un f a v or a b l e c r i ti c i s ms of th e me th od
h a s b e e n b a s e d of te n on w r on g d i a g n os e s a n d i m-
p r op e r c a r r y i n g ou t of th e tr e a tme n t. It mu s t b e
r e me mb e r e d th a t i n d i v i d u a l s k i n s d i f f e r g r e a tl y
i n th e i r v u l n e r a b i l i ty a n d i n th e i r a b i l i ty to r e c ov e r
p r omp tl y f r om a n i n j u r y . Th i s i s s e e n i n th e v e r y
y ou n g , th e a g e d , a n d i n p e r s on s s u f f e r i n g f r om
v a r i ou s me ta b ol i c d i s tu r b a n c e s . So l oc a l th e r a p y
h a s to b e mod i f i e d to me e t th e r e q u i r e me n ts of
e a c h c a s e a t d i f f e r e n t s ta g e s of th e d e r ma ti ti s .
In 1 9 1 8 , i n a c c or d a n c e w i th Sc h a mb e r g ' s s u g -
g e s ti on s , th e w r i te r of th i s a r ti c l e tr i e d ou t th e
p oi s on - oa k tox i n on a l a r g e n u mb e r of c a s e s a t
th e Le tte r ma n Ge n e r a l H os p i ta l i n Sa n
F r a n - ,
c i s c o. 1 An a l c oh ol i c e x tr a c t ma d e f r om th e l e a v e s
a n d tw i g s of th e y ou n g p l a n t w a s g i v e n b y mou th
a n d b y i n tr a g l u te a l i n j e c ti on f or c u r a ti v e a s w e l l
a s i mmu n i z i n g p u r p os e s . By g i v i n g th e tox i n
i n a s c e n d i n g d os e s , i n c r e a s i n g tol e r a n c e f or th e
p oi s on w a s p r od u c e d . Th i s me th od h a d b e e n
c a r r i e d ou t c r u d e l y b y n a ti v e s a n d Me x i c a n s f or
ma n y y e a r s , w i th mor e or l e s s s u c c e s s . So p op u -
1
Al d e r s on , H . E. : Note s on Sk i n Di s e a s e s Ob s e r v e d a t
th e Le tte r ma n Ge n e r a l H os p i ta l , C a l i f . St. J . Me d . (Oc t. ) ,
1 9 2 0 .
Ma r c h , 1 9 3 7 1 8 5
C ALIF ORNIA AND W ESTERN MEDIC INE
l a r d i d th e me th od b e c ome th a t c on c e n tr a te d a n d
d i l u te s ol u ti on s of th e tox i n f or i n tr a mu s c u l a r a n d
or a l a d mi n i s tr a ti on w e r e p l a c e d on th e ma r k e t b y
a t l e a s t s i x ma n u f a c tu r e r s .
- Immn u n i z a ti on Th e r a p y . - By g i v i n g a n i n tr a -
g l u te a l i n j e c ti on of th e c on c e n tr a te d e x tr a c t a n d
th e n a d mi n i s te r i n g th e d i l u te s ol u ti on i n d a i l y a s -
c e n d i n g d os a g e f or a mon th , a h i g h d e g r e e of
tol e r a n c e f or th e p oi s on i s b u i l t u p . Th e d os a g e
v a r i e s w i th th e p r e p a r a ti on . W i th th e d i l u te a l c o-
h ol i c s ol u ti on of p oi s on oa k i t i s c u s toma r y to
s ta r t w i th te n d r op s i n w a te r i n th e mor n i n g ,
e l e v e n a t n oon , a n d tw e l v e i n th e e v e n i n g . In th i s
ma n n e r th e d os e i s i n c r e a s e d b y on e d r op e a c h
ti me u n ti l th i r ty d r op s a r e b e i n g ta k e n th r e e ti me s
d a i l y . At th i s p oi n t w e s top th e d r op d os a g e a n d
g i v e th e p r e p a r a ti on on l y on c e a d a y i n tw o te a -
s p oon f u l s d os a g e . It i s i mp or ta n t to c on ti n u e th i s
f or a t l e a s t a mon th . Some v e r y s u s c e p ti b l e i n d i -
v i d u a l s ta k e i t a l l th e ti me th e y a r e i n p oi s on oa k
te r r i tor y . W e h a v e ob s e r v e d n o i l l e f f e c ts , a n d
b e l i e v e th a t th e oc c a s i on a l p h e n ome n a r e p or te d b y
oth e r s a r e mos t l i k e l y d u e to oth e r c a u s e s . W e
c a n s ta te th a t i n ou r v e r y e x te n s i v e e x p e r i e n c e
(f r om 1 9 1 8 to d a te ) , w e h a v e n e v e r s e e n a c a s e
w h e r e w e f e l t th a t a s p r e a d of th e e r u p ti on c ou l d
b e a ttr i b u te d to th i s tr e a tme n t.
Ac ti v e In te r n a l Tr e a tme n t. - In th e p r e s e n c e of
a n a c u te a tta c k w i th mu c h s w e l l i n g a n d d i s c omf or t,
w e i n j e c t on e c u b i c c e n ti me te r of th e c on c e n tr a te d
e x tr a c t i n tr a g l u te a l l y a n d r e p e a t i n tw e l v e h ou r s
i f th e r e i s n o r e l i e f . Ra r e l y d o w e g i v e a th i r d
i n j e c ti on . F r e q u e n tl y th e r e i s r e l i e f of th e l oc a l
s y mp toms w i th i n tw e l v e h ou r s , a n d a f te r th a t,
s u b s i d e n c e of th e d e r ma ti ti s i s r a p i d . It mu s t b e
r e me mb e r e d , of c ou r s e , th a t u n d e r l y i n g b od i l y
c on d i ti on s , a n d a l s o th e i n h e r e n t, te n d e n c y th a t
s ome s k i n s h a v e to b e c ome e c z e ma tou s w h e n i r r i -
ta te d b y a n y a g e n t, ma y p r ol on g i n f l a mma ti on f or
s ome d a y s a f te r th e p oi s on oa k d e r ma ti ti s h a s
s u b s i d e d .
W e r e a l i z e th a t th e i n j e c ti n g of th e c on c e n -
tr a te d tox i n i n th e p r e s e n c e of a n a c u te p oi s on
oa k d e r ma ti ti s h a s n ot p r op e r s c i e n ti f i c f ou n d a -
ti on , b u t s tr i k i n g l y b e n e f i c i a l r e s u l ts a r e s e e n s o
of te n th a t th e y mu s t i mp r e s s on e . 2 Dr . Me r l i n
Ma y n a r d of Sa n J os e h a s ob s e r v e d s ome g ood
r e s u l ts i n th e s e a c u te c a s e s f r om a u toh e ma to-
th e r a p y . It i s p os s i b l e th a t w e h a v e h e r e a " s h oc k
e f f e c t. " H ow e v e r , I f e e l th a t th e tox i n i s a n i m-
p or ta n t f a c tor . C e r ta i n l y , th e i tc h i n g a n d th e i n -
f l a mma ti on a r e r e l i e v e d e a r l y . As ma n y of th e s e
p a ti e n ts a r e n e r v ou s , r e s tl e s s a n d i tc h y , i t i s oc -
c a s i on a l l y n e c e s s a r y to g i v e s e d a ti v e s . Br omi d s ,
s ma l l d os e s of a s p i r i n or of a my ta l (g r a i n th r e e -
f ou r th s ) a r e v e r y h e l p f u l . Na tu r a l l y , r e s t i n b e d
h e l p s a l s o.
Loc a l Th e r a p y . - As tox i c od e n d r ol i s n e u tr a l -
i z e d a n d d i s s ol v e d b y s oa p s , a l k a l i e s , a n d a l c oh ol ,
e a r l y c l e a n s i n g of th e e n ti r e s k i n s u r f a c e w i th
th e s e a g e n ts w i l l r e n d e r th e p oi s on on th e s u r f a c e
h a r ml e s s . At ti me s p a ti e n ts h a v e th e mi s ta k e n
i d e a th a t b a th i n g i s i n j u r i ou s a n d s p r e a d s th e d i s -
e a s e . W h e r e l e s i on s a p p e a r i n s p i te of c l e a n s i n g
me a s u r e s , i t i s b e c a u s e th e p oi s on h a s a l r e a d y
2
Al d e r s on , H . E. : Tr e a tme n t of P oi s on Oa k De r ma ti ti s
(w i th d i s c u s s i on ) . C a l i f . a n d W e s t. Me d . (Au g . ) , 1 9 2 5 .
p e n e tr a te d d e e p l y e n ou g h to p r od u c e a r e a c ti on .
An oth e r
p r e v a l e n t mi s ta k e n i d e a i s th a t f l u i d f r om
th e v e s i c l e s a n d b u l l a e w i l l s p r e a d th e d e r ma ti ti s .
In oc u l a ti on e x p e r i me n ts h a v e p r ov e d th a t th i s i s
i mp os s i b l e .
W h e r e th e r e i s mu c h i n f l a mma ti on a n d
e d e ma ,
c ol d c omp r e s s e s of Bu r r ow ' s s ol u ti on , b or i c a c i d
or
ma g n e s i u m s u l p h a te s ol u ti on s a r e v e r y u s e f u l .
W h e n th e e d e ma i s r e d u c e d , c omp r e s s e s of
p ota s -
s i u m
p e r ma n g a n a te a q u e ou s s ol u ti on
(1 - 1 5 , 0 0 0 )
a r e r e c omme n d e d . As l on g a s th e r e i s e d e ma a n d
e x u d a ti on , c omp r e s s e s s h ou l d b e c on ti n u e d . Ti n c -
tu r e of th e c h l or i d of i r on a p p l i c a ti on s h e l p th e
mi l d e r c a s e s , b u t s ome ti me s th i s p r od u c e s a n n oy i n g
p i g me n ta ti on . In th e a c u te s ta g e s , g r e a s y p r e p a r a -
ti on s a r e n ot d e s i r a b l e . Th e f ol l ow i n g l oti on s a r e
b e n e f i c i a l :
P h e n ol
Z i n c ox i d
Li me w a te r
q .
s . a d .
M. Si g . Ap p l y of te n .
1 . 0
1 6 . 0
1 8 0 . 0
Re s or c i n 1 . 8
Ac i d b or i c
7 . 0
Al c oh ol q . s . a d . 1 8 0 . 0
M. Si g . Ap p l y a n d f ol l ow w i th ta l c u m
p ow d e r .
Sp i r i ts of
c a mp h or
Loti o c a l a mi n q . s . a d .
M. Si g . Ap p l y of te n .
3 0 . 0
1 8 0 . 0
Dr . W i l l i a m Don a l d of Be r k e l e y f ou n d , y e a r s
a g o, th a t a p p l i c a ti on of l i q u i d a i r on s w a b s w ou l d
r e l i e v e th e i tc h i n g , a n d th e i n f l a mma ti on w ou l d
s u b s i d e mor e r a p i d l y a f te r w a r d . *
As th e i n f l a mma ti on s ome w h a t s u b s i d e s a n d th e
s k i n b e c ome s d r y , v a r i ou s oi n tme n ts or l i n i me n ts
a s u s e d i n e c z e ma a r e i n d i c a te d , a s f ol l ow s :
J u n i p e r oi l ta r 1 . 5
La n ol i n 3 0 . 0
Un g u e n t z i n c ox i d q . s . a d . 6 0 . 0
M.
Si g . Sp r e a d
on s mooth c l oth s a n d
a p p l y .
Me n th ol 2 . 0
Li q u or c a r b on i s d e te r g e n s 1 2 . 0
C a l a mi n l i n i me n t q . s . a d . 2 4 0 . 0
M.
Si g . Ap p l y f r e e l y .
Th e ta r ma y b e i n c r e a s e d i n a mou n t i f i t i s w e l l
tol e r a te d .
P r op h y l a x i s . - As s ta te d i n th e f i r s t p a r t of th i s
p a p e r , a h i g h d e g r e e of tol e r a n c e c a n b e d e v e l op e d
b y g i v i n g th e d i l u te tox i n (" i mmu n i z i n g s ol u ti on " )
i n a s c e n d i n g d os e s f or a mon th or mor e . A h ot
a l k a l i n e b a th , w i th p l e n ty of s oa p a n d th or ou g h
d r y c l e a n s i n g of c l oth i n g w or n w h e n
e x p os e d ,
w i l l e l i mi n a te mos t of th e p oi s on . An a l c oh ol r u b
f ol l ow i n g th e a l k a l i n e b a th i s r e c omme n d e d . As
h ou s e h ol d p e ts r u n n i n g i n th e w ood s a n d f i e l d s
ma y c a r r y a n d r e ta i n th e tox i c od e n d r ol f or a l on g
ti me on th e i r h a i r , i t ma y b e w e l l to h a v e th e m
th or ou g h l y b a th e d . An oth e r s ou r c e of e x p os u r e
i s f i r e w ood a n d g r e e n s th a t a r e b r ou g h t i n to th e
h ou s e .
W h i l e th e tox i n tr e a tme n t i s n ot 1 0 0 p e r c e n t)
e f f e c ti v e , i t i s v a l u a b l e i n a v e r y h i g h p e r c e n ta g e
of th e c a s e s . An y tr e a tme n t th a t i s e v e n 5 0 p e r
c e n t e f f i c i e n t i s w or th w h i l e .
* Se e d i s c u s s i on i n C ALIF ORNIA AND W ESTERN MEDIC INE
Au g u s t, 1 9 2 5 .
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Vol . 4 6 , No. 3