Laporan Pagi

Kepaniteraan I.K. Anak

Universitas Kristen Indonesia
19 Januari 2014
Data subjective
NAMA (Inisial) : An. G
Tgl Masuk : 19/01/2014
JENIS KELAMIN : Perempuan
UMUR : 5 tahun
AGAMA : Kristen
ALAMAT : Pdk. Kelapa Selatan

Anamnesis
Keluhan Utama : Demam
Keluhan Tambahan : Bintik-bintik kemerahan pada wajah dan leher, batuk


Riwayat Perjalanan Penyakit :
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 hari SMRS. Demam muncul secara tiba-tiba dan
dirasakan meningkat terutama pada pagi hari, namun orangtua belum pernah mengukur suhunya
dengan termometer. Selain demam, pasien juga mengeluhkan timbul bintik-bintik kemerahan yang
muncul berawal dari wajah hingga ke leher pasien. Bintik tanpa rasa gatal dan tanpa rasa sakit.
Selain itu, pasien juga mengeluh batuk tidak berdahak bersamaan dengan keluhan-keluhan di
atas. Pasien sudah pernah berobat ke dokter dan diberi sanmol juga antibiotik puyer, Demam sempat
berkurang, namun timbul kembali dan keluhan yang lain tidak berkurang juga. Pasien merasa mual
namun tidak muntah. Pada BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Menurut pengakuan ibunya, pasien baru saja pulang dari perawatan di Rumah Sakit dengan
Demam Typhoid disertai trombosit yang rendah namun sudah kembali naik.
Pasien tidak pernah memiliki keluhan seperti ini sebelumnya. Pada lingkungan sekitar pasien
tidak ada yang memiliki keluhan yang sama





RPD
Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama
sebelumnya.

RPK
Pada keluarga dan lingkungan sekitar pasien tidak ada yang
memiliki keluhan yang sama.

Data objektif
Keadaan umum : tampak sakit sedang (rewel ,tidak ada sianosis)
Kesadaran : composmentis (kontak mata positif, gerakan aktif,
interaksi baik)
Frekuensi napas : 42 kali/menit (reguler, adekuat)
Frekuensi nadi : 148 kali menit (kuat angkat, reguler)
Suhu : 39.2C (aksila)

Kepala : normosefali, lingkar kepala .. cm
Mata : sklera ikterik +/+, konjungtiva hiperemis +/+, kelopak
mata tampak cekung -/-, air mata (+)
Telinga : normotia, lapang/lapang, sekret -/-
Hidung : cavum nasi lapang/lapang, konka eutrofi/eutrofi
Mulut : mukosa bibir hiperemis, lidah kotor,
Tenggorok : Arkus Faring simetris, hiperemis, Tonsil T2-T2, detritus (-)
Leher : kelenjar getah bening tidak teraba membesar
DATA OBJEKTIF
Thoraks : I: pergerakan dinding dada simetris
P : stem fremitus kanan=kiri
P: sonor kanan-kiri
A: BND vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Bunyi jantung I & II Normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : I: perut tampak datar
P: Supel, hepar dan lien tidak membesar, nyeri tekan (-),
turgor cukup
P: hipertimpani, nyeri ketuk (-)
A: bising usus + > 4 kali/menit
Anus : eritema natum (-)
Ekstremitas : akral hangat, cap.refill <2 detik, sianosis (-)
Integumen : Makula erytema pada wajah dan leher
Laboratorium (Darah Lengkap)

LED : 18 mm/jam (<15)
Hb : 10,9 g/dl (12-14)
Leukosit : 3.1 ribu/Ul (5-10)
Eritrosit : 4,18 juta/ml (4,5-5,5)
Hematokrit : 33,1% (37-43)
Trombosit : 82 ribu/uL (150-400)
MCV : 79 (82-92)
MCH : 26 (27-31)
MCHC :32,9% (32-36)

Hitung Jenis

Basofil 0% (0-1)
Eosinofil 0% (0-3)
Neutrofil Batang 11% (2-5)
Neutrofil Segmen 53% (50-70)
Limfosit 34% (20-40)
Monosit 2% (2-8)


Assessment

Morbili stadium Erupsi
Tatalaksana
Diet : Lunak dan tidak merangsang

IVFD : RL 200 cc dalam 1 jam, kemudian dilanjutkan dengan
Dextrose 5% NS 15 tetes/menit (makro)

Mm:
Sanmol 3 x 1/2 cth

Vitamin A 200.000 IU
Puyer batuk (Ambroxol 9 mg + Salbutamol 0,9 mg) 3x1 pulv.
Isprinol 3x1 cth
Lactacid Liquid (obat mandi)
Terima Kasih
Kepaniteraan I.K. Anak
Universitas Kristen Indonesia