You are on page 1of 5

1

Klub Jurnal AFP


Cerita dibalik penelitian
Antibiotik untuk Otitis Media Akut pada Anak-Anak
ANDREA DARBY-STEWART, MD, Program Residen st. Joseph, phoenix, Arizona
MARK A. GRABER, MD, FACEP, Universitas Iowa Carver, Iowa City, Iowa
ROBERT DCHS, MD, FAAFP, Program Residen Rumah Sakit Ellis, Schenectady, New York
Tujuan
Pada suatu klub jurnal persatuan klinisi Amerika, tiga presentan membahas sebuah
artikel jurnal dalam sebuah bentuk percakapan. Artikel ini berisi topik hangat yang
mempengaruhi persatuan klinisi atau membasmi mitos medis yang biasa dipercaya. Para
presentan memberikan opini mereka tentang nilai klinis dari penelitian individual yang
didiskusikan. Opini tersebut mencerminkan pandangan masing-masing presentan, bukan
pandangan persatuan klinisi amerika ataupun persatuan akademi klinisi Amerika.
Artikel
Hoberman A, Paradise JL, Rockette HE, et al. Treatment of acute otitis media in children
under 2 years of age. N Engl J Med. 2011;364(2):105-115.
Thtinen PA, Laine MK, Huovinen P, Jalava J, Ruuskanen O, Ruohola A. A placebo-
controlled trial of antimicrobial treatment for acute otitis media. N Engl J Med.
2011;364(2):116-126.
Haruskah antibiotik digunakan untuk menangani otitis media akut pada anak-anak?
Andrea: Otitis media akut (OMA) pada anak-anak memberikan beban yang signifikan
terhadap sistem pelayanan kesehatan dan ekonomi Amerika Serikat, diantaranya biaya
perawatan langsung (kunjungan pelayan kesehatan), biaya perawatan tidak langsung
(pengembangan resistensi antibiotic), dan biaya social (kehilangan waktu untuk bekerja).
Pada 1995, estimasi biaya langsung adalah 1,96 milyar dollar Amerika dan biaya tidak
langsung 1,02 milyar dollar Amerika. Orang dapat menduga bahwa biaya tersebut akan lebih
meningkat pada saat ini.
Pada 2004, American academy of Pediatrics (AAP) dan American Academy of Family
Physicians (AAFP) berusaha untuk mengklarifikasi pasien mana yang harus ditangani dengan
penggunaan antibiotik selama episode OMA dan pasien mana yang dapat ditangani dengan
pendekatan observasi ketat dan kontrol nyeri. 2 artikel yang kami bahas disini bertujuan
untuk mengklarifikasi penggunaan antibiotic yang tepat pada anak-anak dengan OMA (6
bulan-2 tahun) yang pada guildline saat ini memerlukan terapi antibiotic pada semua kasus
dengan diagnosis pasti OMA.
2

Apa yang dikatakan artikel tersebut?
Andrea: pada kedua penelitian, anak-anak dengan diagnosis pasti OMA diberikan secara acak
amoxicillin/clavulanate (Augmentin) atau plasebo selama 7-10 hari. Pada penelitian pertama,
Hoberman dkk meneliti 291 pasien anak-anak dengan usia 6-23 bulan yang diberikan
amoxicillin/clavulanate dosis tinggi (90 mg/kgBB) atau placebo, sedangkan pada penelitian
kedua, Tahtinen dkk meneliti 319 pasien anak-anak dengan usia 6-35 bulan yang diberikan
amoxicillin /clavulanate dosis standard (40 mg/kgBB) atau plasebo. Kedua penelitian ini
ditujukan untuk mengevaluasi keluaran utama : waktu untuk perbaikan gejala (Hoberman
dkk) dan waktu untuk gagal pengobatan (Tahtinen dkk) yang merupakan hasil gabungan dari
tidak adanya perbaikan kondisi klinis oleh dokter atau penilaian orang tua, tidak ada
perbaikan dari pemeriksaan otoskopi, perforasi membrane timpani, infeksi berat yang
memerlukan antibiotic alternative, atau alasan lain untuk berhenti atau tidak mengikuti
penelitian obat.
Kedua penulis melaporkan bahwa antibiotik memberikan hasil yang lebih baik jika
dibandingkan dengan placebo. Hoberman dkk melaporkan bahwa anak-anak yang mendapat
antibiotik memiliki kemungkinan yang lebih kecil untuk mengalami gagal pengobatan
sebelum 4-5 hari kunjungan (4% versus 23%, ARR = 19%, tingkat kepercayaan 95%,
P<0,001) atau 10-12 hari kunjungan (16% versus 51%, ARR = 35%, tingkat kepercayaan
95%, P<0,001). Berdasarkan data tersebut, jumlah yang dibutuhkan untuk penanganan (NNT,
number needed to treat) pencegahan satu gagal pengobatan adalah enam pada 4-5 hari dan
tiga pada 10-12 hari. Tahtinen dkk melaporkan jumlah yang dibutuhkan untuk penanganan
empat untuk mencegah 1 gagal pengobatan. Walaupun demikian, ketika dipecah menjadi
hasil individual, NNT meningkat secara signifikan (NNT untuk seorang anak tidak membaik
pada hari ke-3 adalah 16; NNT untuk mencegah perburukan dari keseluruhan kondisi yang
dilaporkan orang tua atau klinisi adalah 10). Tambahan, pada penelitian Tahtinen dkk, jumlah
yang dibutuhkan untuk menderita gejala sampingan adalah 6. Gejala sampingan yang paling
sering adalah diare dan eksim.
Haruskah kita mempercayai penelitian tersebut?
Andrea: saya pikir penelitian ini tidak mengklarifikasi penggunaan antibiotik pada pasien
anak-anak. Saya tidak yakin bahwa banyak klinisi di dunia nyata bisa berkompetisi dengan
otoscopist yang berdedikasi dalam kemampuan untuk menegakkan diagnosis pasti OMA
pada pasien anak-anak. Karena itu, terdapat bias seleksi yang signifikan dalam penelitian ini
terhadap pasien yang benar-benar memiliki penyakit. Walaupun pedoman AAP/AAFP pada
artikel ini menggunakan kriteria ketat dalam penegakan diagnosis OMA, dalam praktek
nyata, sangat sering terjadi sulit untuk mendapatkan lapangan pandang yang bagus untuk
melihat membrane timpani. Kriteria diagnostik untuk OMA termasuk onset akut dari tanda
dan gejala dari inflamasi dan efusi telinga tengah, dokumentasi dari adanya efusi telinga
tengah (bulging membrane timpani, penurunan mobilitas membrane timpani, air-fluid level
dibelakang membrane timpani, otorrhea), dan dokumentasi dari inflamasi telinga tengah (
membrane timpani yang hiperemis atau nyeri pada telinga yang membatasi kegiatan sehari-
hari atau mengganggu tidur.
3

Kami membuat keputusan klinis berdasarkan pemeriksaan cepat dari telinga, jadi
efektivitas pengobatan antibiotik akan kurang perlu dalam praktek kami karena kami
menangani banyak anak-anak yang tidak memenuhi definisi ketat dari OMA. Ini juga akan
memicu peningkatan rasio efek samping, secara proporsi, lebih banyak pasien akan
memiliki lebih banyak efek samping jika dibandingkan dengan yang mendapat keuntungan
karena banyak pasien kami yang mungkin tidak benar-benar menderita OMA.
Mark : dan juga, hanya 498 dari 1385 pasien yang disaring oleh hoberman dkk yang masuk
dalam penelitian final. Dalam praktek kami, kami harus memasukkan semuanya. Begitu juga
dengan Tahtinen dkk, kurang dari 50% pasien yang disaring untuk masuk kedalam penelitian
final. Salah satu alasan eksklusi adalah pasien tersebut tidak memiliki diagnosis pasti OMA
yang pada prakteknya dapat didiagnosis OMA tanpa ragu.
Bob: Keakuratan dari diagnosis klinik OMA tidak terlalu bagus. Spesialis Anak menegakkan
diagnosis OMA dengan benar hanya sekitar 50%, dan spesialis THT 73% (berdasarkan
timpanosintesis yang tidak rutin dilakukan). Kebanyakan pasien ini memiliki komponen
infeksi bakteri dan virus. Dapat terjadi komponen virus yang memicu Otitis Media yang
berkepanjangan yang tidak dapat ditangani dengan antibiotic.
Mark: Mari kita berbicara tentang hasil. Dalam penelitian Hoberman dkk. Hasil klinis yang
signifikan hanya kegagalan pengobatan yang didefinisikan sebagai adanya gejala dari OMA
dan tanda OMA yang menetap pada hari 10-12. Pengobatan tidak gagal pada semua anak-
anak jika berdasarkan gejala, semua pengobatan gagal jika didefinisikan sebagai inflamasi
yang persisten saat dilakukan otoskopi. Pengobatan gagal bahkan jika pasien membaik dilihat
dari gejala. Sebagian besar anak yang asimtomatik tidak akan pernah follow up dalam
praktek sehari-hari. Dan hanya 4-6 anak yang harus diobati dan menyebabkan diare, rash,
dermatitis popok. Faktanya, dalam penelitian Hoberman dkk, 6 anak dalam grup
amoxicillin/clavulanate grup menderita colitis clostridium difficile, dibandingkan dengan 1
anak dalam grup placebo. Walaupun secara statistik tidak signifikan dalam penelitian ini,
resiko akan berlipat ganda ketika pengobatan agresif antibiotik dilakukan secara luas pada
semua pasien dalam praktek sehari-hari.
Andrea: saya ingin mengajukan sebuah pandangan alternative dari hasil untuk penyakit yang
secara umum bisa sembuh dengan sendirinya ini. Daripada melihat NNT, mari kita lihat
jumlah anak yang membaik tanpa menghiraukan penggunaan antibiotik dan lihat apakah itu
merubah pandangan kita tentang penggunaan antibiotik pada anak-anak. Menggunakan
paradigm tersebut, 2 dari 3 anak tidak mendapat keuntungan dari penelitian Hoberman dkk,
dan 3 dari 4 anak tidak mendapat keuntungan dari pengobatan pada penelitian Tahtinen dkk.
Untuk melihat lebih jauh, 15 anak telah mendapatkan pengobatan yang tidak perlu untuk
anak yang merasa membaik pada hari ke-3. Saya tidak mengatakan jangan menggunakan
antibiotik, tapi kita benar-benar harus melihat perbandingan untung dan ruginya, dan
mempertimbangkan alternatif penanganan simptomatis.

4

Apa yang harus dilakukan para klinisi?
Bob: Penelitian ini mendukung untuk berdikusi dengan orang tua tentang pilihan untuk
observasi ketat dalam pengobatan OMA pada anak-anak. Saya diyakinkan dengan data ini
bahwa anak-anak membaik walaupun kita tidak memberikan mereka antibiotik, dan resiko
untuk hasil yang jelek karena kurangnya pemberian antibiotik cukup rendah. Hasil yang
paling dipikirkan, mastoiditis, adalah sangat jarang (1,2 tiap 10.000 anak), dalam penelitian
retrospektif baru-baru ini, mastoiditis tidak terjadi bersamaan dengan diagnosis OMA (
mastoiditis bisa jadi merupakan komplikasi OMA yang tidak dapat dicegah karena hampir
2/3 kasus mastoiditis terjadi tanpa diagnosis pasti dari OMA).
Andrea: saya setuju bahwa penelitian ini membuat saya lebih percaya diri dalam pendekatan
observasi ketat , biasanya karena diagnosis OMA sulit ditegakkan dengan pasti pada anak-
anak. Jika kamu memilih untuk mengobati dengan antibiotic, pikirkan rekomendasi dari
laporan Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) pada OMA, yang mencatat
perubahan dalam patogen dari streptococcus pneumonia menjadi Haemophilus influenza.
Dengan perubahan patogen ini, amoxicillin dan amoxicillin/clavulanate (40 mg/kgBB
amoksisilin) merupakan pilihan yang lebih tepat daripada azithromycin (Zithromax) karena
pola in vitro dan resistensi klinis. Kamu dapat mengharapkan lebih banyak diare dengan
amoksisilin/klavulanat dan sepalosporin dari pada dengan amoksisilin sendiri (observasi
ketat).
Untuk catatan, AHRQ menemukan bahwa pengobatan segera dari OMA tanpa
komplikasi memiliki keuntungan lebih jika dibandingkan dengan placebo atau pengobatan
tertunda dengan antibiotik. Hal itu juga mengkonfirmasi resiko yang lebih tinggi dari diare
dan ruam popok pada pengobatan dengan antibiotik, dan para klinisi diperingatkan untuk
mendiskusikan resiko dan keuntungan dari pengobatan antibiotic dengan orang tua.
Berdasarkan analisa AHRQ dari 100 anak dengan resiko sedang terkena OMA, sekitar 80
anak diharapkan dapat membaik dalam 10 hari tanpa pengobatan antibiotik. Jika semua anak
segera diobati dengan ampisilin atau amoksisilin, tambahan 12 anak dapat membaik, 3
sampai 10 menderita ruam dan 5 sampai 10 menderita diare.
Mark: Kami memiliki pilihan lain dalam mengelola rasa sakit yang terkait dengan otitis
media pada anak-anak. Pastikan untuk meninjau dosis analgesik yang sesuai, dan
memperdayaan orang tua untuk merawat anak-anak mereka. Analgesik topikal, seperti
benzokain, juga dapat membantu. Resep generik antipirin / benzokain tetes telinga dan
menghindari Auralgan, yang telah diformulasi ulang dan lebih mahal. Ingatlah untuk
menghindari kontra indikasi pengobatan pada anak-anak karena kurangnya perhatian
efektivitas dan keamanan.
Poin Penting
Hati-hati dalam menegakkan diagnosis OMA. Jika kamu menginterpretasikan data pada
pendapat bahwa terdapat kegunaan dari pengobatan menggunakan antibiotic, maka kamu
butuh untuk lebih akurat dalam mendiagnosis. Semakin kurang akurat diagnosis kita,
maka semakin sedikit keuntungan yang didapat pasien dari pengobatan.
5

Amoksisilin dan amoksisilin /klavulanat merupakan pilihan pengobatan lini pertama jika
kamu memilih untuk menangani OMA tanpa komplikasi dengan antibiotik. Pada zaman
setelah vaksinasi pneumokokal, H. Influenza adalah bakteri patogen yang paling sering.
Beberapa tempat memiliki resistensi H. Influenza yang lebih tinggi terhadap amoksisilin.
dibandingkan yang lain, oleh karena itu pastikan kamu telah memeriksa data yang ada
didaerahmu. Amoksisilin/klavulanat mengungguli azithromisin karena pola resistensi.
Berikan pada orang tua pilihan untuk analgetik topical dan oral. Pada penyakit yang
dapat sembuh sendiri ini, manajemen gejala adalah yang paling penting.
Poin-poin EBM
Ketika melihat hasil NNT untuk penelitian, pastikan untuk memperhatikan pada hasil
klinis spesifik yang ingin diamati daripada poin gabungan akhir, yang akan membuat
efek klinis terlihat muncul lebih signifikan daripada yang seharusnya. Dalam penelitian
ini, poin gabungan akhir, termasuk keluaran yang berorientasi penyakit seperti tanda
inflamasi yang persisten pada otoskopi, membuat keuntungan secara keseluruhan terlihat
lebih baik daripada yang seharusnya.
Pikirkan untuk merubah bagaimana kamu berpikir tentang NNT dalam situasi klinis yang
beresiko rendah. Berapa banyak pasien yang kamu perlu tangani untuk tidak
menghasilkan keuntungan bagi pasien? Dalam penelitian ini, 66-75 persen anak tidak
mendapat keuntungan dari pengobatan.
Bias dalam seleksi dapat membuat penanganan terlihat lebih baik daripada praktek yang
sebenarnya. Dalam penelitian ini, hanya pasien dengan diagnosis pasti OMA yang
diikutkan. Kriteria diagnosisnya tidak seketat dalam praktek sehari-hari.