egatirea pre-operatorie + ingrijirile post-operatorii = complex

de masuri a caror aplicare asigura reuita actului chirurgical.

Alegerea momentului operator:

- dupa studiul amanuntit al terenului bolnavului, al urgentei i
necesitatii interventiei, amploarea acesteia i stabilirea
riscurilor anestezico-chirurgicale;
- dupa corectarea celorlalte aectiuni asociate i a
eventualelor dezechilibre, aducand bolnavul intr-o stare
biologica apta sa aca ata agresiunii chirurgicale;
- toate aceste masuri sunt aplicabile la bolnavul cu interventie
chirurgicala programata.

INGRIJIRI POST-OPERATORII GENERALE

!n absenta complicatiilor, perioada post-operatorie dureaza de
la cateva zile "chirurgie laparoscopica# pana la $-%& zile
"chirurgie deschisa#; se suprapune intervalului de la saritul
interventiei chirurgicale pana la parasirea spitalului.

'rebuie luate masuri care sa previna sau sa trateze unele
incidente sau accidente post-operatorii imediate sau precoce,
avorizand o insanatoire rapida a pacientului prin recuperarea
unctiilor vitale periclitate de traumatismul chirurgical.

1. Intoarcerea bolnavului la pat

(e ace cu brancardul, de preerinta insotit de medicul
anestezist care asigura securitatea unctiei respiratorii i
cardio-vasculare, pana la salonul destinat urmaririi post-
operatorii a bolnavului. Acest salon sa ie amplasat intr-un loc
linitit al sectiei, cu o temperatura de cca. )&*+, slab iluminat,
cu lenjerie curata pe patul incalzit electric sau cu sticle cu apa
calda ce vor i indepartate cand bolnavul este aezat in pat.

,ozitia bolnavului in pat adaptata tipului de anestezie i de
interventie chirurgicala:

- anestezie rahidiana decubit dorsal ara perna sau chiar
uor 'rendelenburg;
- anestezie generala se recomanda decubit lateral, cu
membrul inerior de deasupra lectat i ata spre perna,
pentru ca in caz de varsatura bolnavul sa nu aspire continutul
gastric.

(e supravegheaza trezirea bolnavului, cu revenirea starii de
contienta, a sensibilitatii i a motilitatii.
-upa trezire, bolnavul va i aezat in pozitia pe care o suporta
cel mai bine; se recomanda pozitia .o/ler "permite o relaxare
a musculaturii membrelor inerioare i abdomenului, micarile
respiratorii se pot eectua mai uor#.
,osibilele complicatii postoperatorii imediate sunt anuntate
de:

- modiicarile coloratiei tegumentelor sau mucoaselor,
- modiicarile temperaturii exterioare a corpului,
- aparitia unei stari de agitatie sau persistenta unui calm
prelungit.


2. Cobaterea !urerii po"toperatorii

(unt olosite doua tipuri de substante:
- analgetice majore "opiacee, derivate i succedanee ale
morinei#,
- analgetice minore "neopiacee#.

(e mai practica:
- tehnici de analgezie regionala: rahianestezie sau anestezie
peridurala continua;
- alte tehnici: acupunctura.

0piaceele sunt analgeticele de electie pentru combaterea
durerii post-operatorii imediate; sunt olosite obligatoriu cel
putin in primele )1 ore post-operator, iind singurele capabile
sa diminueze eectele secundare ale reactiei simpato-
adrenergice.

2ectul cel mai rapid al opiaceelor se obtine prin administrare
i.v. recomandat la bolnavi cu durere intensa, cu rison, stare
de agitatie, hipertensiune, tahicardie "enomene induse de o
reactie hipersimpaticotona intensa#.

.recvent opiaceele se administreaza pe cale i.m., o doza
asigurand un nivel analgetic satisacator pentru o durata de 1-
3 ore.

Analgeticele minore sunt indicate dupa interventiile
chirurgicale cu traumatism operator mic sau dupa )1-13 ore
pentru combaterea durerii dupa interventiile chirurgicale
mari; cea mai mare utilizare o au derivatii de acid salicilic,
algocalminul, indometacina, enilbutazona.

!n general, durerea generata de traumatismul operator
cedeaza in )1-13 ore; daca persista, se agraveaza sau ii
schimba caracterele semn care precede aparitia unei
complicatii mai grave "supuratia plagii, ocluzie intestinala,
peritonita precoce post-operatorie#.

#. Terapia "e!ativa

0piaceele asigura, pe langa analgezie, i o sedare a bolnavului.

Analgeticele minore nu asigura o analgezie satisacatoare
"lipsete elementul de sedare asigurat de opiacee# se
introduce in medicatie i o substanta sedativ-hipnotica
"asigura sedare de ond i somn de noapte cu durata
suicienta#:
- hipnotice barbiturice ".enobarbital#;
- derivati benzodiazepinici "-iazepam, 0xazepam#.


$. Cobaterea var"aturilor %i pare&ei inte"tinale

2xpresia clinica a reactiilor vegetative din perioada
postoperatorie instalare a unei pareze gastro-intestinale,
cu varsaturi i oprire a tranzitului intestinal:

- operatii extra-abdominale aceste enomene pot lipsi sau
pot avea o amploare mica i pot dispare repede;
- interventii pe abdomen instalare a unei pareze digestive
accentuate i prelungite in timp "se datoreaza in mare
masura tractiunilor pe mezouri i zone relexogene, mai ales
in cazul anesteziei nesatisacatoare#.

!nitial pareza cuprinde toate segmentele tubului digestiv;
prima unctie care se reia este unctia de resorbtie a
intestinului subtire, urmata de aparitia motilitatii acestuia;
raman paretice insa stomacul "prezinta in plus spasm piloric i
hipersecretie acida# i colonul "se destinde prin acumulare de
gaze# greturi, varsaturi, balonare.

Atitudine terapeutica:

- plasare a unei sonde de aspiratie gastrica inca din timpul
interventiei "mentinerea prelungita a sondei poate provoca
leziuni esoagiene peptice, datorita ascensionarii sucului
gastric acid in esoag prin cardia mentinuta deschisa#;
asociere de lavaj gastric cu solutii bicarbonatate,
administrare de antisecretorii "blocante - 4
)
sau inhibitori
de pompa protonica#;
- deoarece in primele zile post-operator predomina reactia
hipersimpaticotona, se va administra de rutina un amestec
ala-beta-blocant "45dergin sau +lorpromazina plus
,ropranolol# la interval de )-1 ore;
- daca varsaturile persista i nu exista o cauza organica pentru
a le explica "gura de anastomoza prost plasata sau prost
calibrata, colectii intraperitoneale, etc.# asociere de
antiemetice tip 'orecan, 6etoclopramid, 7oran, etc.;
- daca bolnavul are toleranta gastrica dar pareza intestinala se
prelungete, in aara unui obstacol conirmat la nivelul
tubului digestiv, se poate interveni pentru stimularea
motilitatii digestive armacodinamic "6iostin, ,rostigmina,
solutii 8a+l hipertone#;
- reluarea peristalticii poate i stimulata i de administrarea
de ulei de ricin sau paraina ")&-9& ml# in ziua a doua post-
operator sau administrarea unei clisme sarate a treia zi
postoperator.

(e va evita administrarea de purgative in apendicectomiile
diicile, cu inundarea precara a bontului apendicular "risc de
istula la nivelul bontului apendicular# :
'. Pro(ila)ia bolii trobo-ebolice po"t-operatorii

;a bolnavii cu risc trombo-embolic sau in cazul interventiilor
care predispun la aparitia bolii trombo-embolice, proilaxia
acesteia precede cu 2 ore momentul interventiei i se continua
cat va i necesar; este indicata proilaxie medicamentoasa cu
heparina cu greutate moleculara mica "+lexane, etc.#
administrare a unei doze cu ) ore inainte de debutul
interventiei chirurgicale, urmata la )1 ore de o alta doza,
subcutan.

,e parcursul interventiei chirurgicale se va combate staza
sangvina in membrele inerioare.

,ostoperator se poate continua cu antiagregante "-extran $&,
aspirina 9&&<=&& mg<)1 ore#, gimnastica a membrelor pelvine,
micari active i pasive, masaj uor centripet al membrelor
inerioare, mobilizare precoce.

'erapia se continua %-) zile dupa mobilizare.

>olnavi cu risc trombo-embolic "trombolebite in antecedente,
interventii mari pe old, pe viscerele pelvine, pe torace#
proilaxie medicamentoasa cu heparina in doza
normocoagulanta "1-= mg<?gcorp<)1 ore, in trei prize la
interval de 3 ore# sau heparina cu molecula mica de ) ori pe zi
timp de %&-%1 zile.

6onitorizare a mecanismelor coagularii: timp 4o/ell, timp
@uic?, indice de protrombina, numaratoare de trombocite#. !n
caz de supradozare a heparinei, urmata de aparitia
hemoragiilor "la nivelul plagii, hematurie, 4-(#, antidotul este
sulatul de protamina.
*. +rarirea teperaturii bolnavului

,revenire a hipotermiei monitorizare a temperaturii in
timpul operatiilor ample i de durata, administrare de peruzii
calde, lavaj al cavitatii peritoneale cu ser iziologic cald.

Aaspunsul organismului la hipotermie: rison "uneori de
intensitate oarte mare#, cretere a metabolismului i
centralizare hemodinamica.

+ombaterea risonului:

- administrare de +lorpromazina i opiacee;
- adjuvante: lavaj gastric cu ser iziologic cald, perne electrice
i sticle cu apa calda.

4ipertermia de cauza endogena sau ebra post-operatorie
imediata "Bde etiologie neprecizataC# intalnita aproape
constant in evolutia bolnavului; este moderata ca valoare i se
combate cu analgetice-antipiretice; daca ebra se prelungete
peste ziua a treia post-operator i valoarea ei crete, trebuie
sa ne gandim la aparitia unei complicatii de tip supurativ la
nivel local sau la distanta "peritoneal, pulmonar, abces esier,
lebita de cateter, inectie urinara, etc.#.

,. Suprave-.erea (unctiilor vitale

a/ Aparatul respirator:

- posibila depresie respiratorie "eecte reziduale ale
medicamentelor anestezice i analgetice, durere
postoperatorie#;
- ventilatie mecanica pe o perioada de timp suicienta pentru
eliminarea drogurilor;
- administrare de oxigen umidiicat pe sonda endonazala "debit
de 9-= l<min# sau prin mati speciale care asigura un sistem
semideschis, ara reinhalare;
- prevenirea complicatiilor respiratorii de tip atelectazic sau
septic prin terapie cu aerosoli, izioterapie "tapotaj toracic,
evitare a decubitului dorsal prelungit, mobilizare a
bolnavului#;
- monitorizare a gazelor sangvine i a echilibrul acido-bazic;
- la nevoie radiograii toracice pentru a surprinde aparitia
unor complicatii pulmonare inca de la inceput.

b/ Aparatul cardio-vascular:

- monitorizare clinica obligatorie in perioada post-operatorie,
prin:
- urmarire a pulsului central i perieric,
- masurare a 'A sistolice i diastolice,
- urmarire a aspectului extremitatilor i in special a
reactivitatii capilare la nivelul patului unghial "apasare cu
degetul a extremitatii distale a unghiei i apoi eliberare a
presiunii#,
- indicatii particulare: masurare a presiunii venoase centrale,
veriicare a activitatii electrice a inimii "inregistrare 2+D#;
- bolnav cu tara cardio-vasculara administrare a
tratamentului corectiv inceput in preoperator, adaptat
conditiilor de stress induse de agresiunea chirurgicala.

c/ Aparatul digestiv:

- indierent daca interventia s-a desaurat pe abdomen sau in
aara lui, tubul digestiv va i inluentat in perioada
postoperatorie imediata de reactia vegetativa post-agresiva
aparitie a varsaturilor i instalare a parezei intestinale;
- combatere a varsaturilor i a parezei intestinale;
- dupa incetarea varsaturilor testare a tolerantei digestive
cu lichide i supa de zarzavat sarata;
- reluare a alimentatiei per os progresiv, dupa un interval de
repaus digestiv dictat de tipul de interventie chirurgicala i
organul pe care s-a intervenit.

!/ Aparatul urinar:

- urmarirea diurezei = elementul esential de apreciere a
unctiei excretorii;
- bolnav ara mictiune spontana anurie sau retentie acuta
de urina "vezi glob vezical decelabil prin palpare i percutie in
hipogastru; recvent dupa administrare de atropina,
neuroleptice, dupa anestezie spinala, la bolnavi cu stricturi
uretrale sau disectazii de col prin hipertroie de prostata#;
- bolnavi anurici dar cu unctie renala buna inainte de operatie
corectare a unctiei hemodinamice;
- retentie acuta de urina plasare de sonda uretrala sau
punctie suprapubiana;
- diureza buna unctie hemodinamica buna i hidratare
suicienta a bolnavului;
- dozari de uree, creatinina, albumina, glucoza, urobilinogen,
amilaza evaluare a clearance-ului renal, a unctiei
metabolice hepatice i pancreatice "corelat cu valorile lor
sangvine#;
- prezenta de albumina, cilindri i hematii in sediment
aparitie a unei leziuni renale; prezenta de leucocite i
germenii prezenta unei inectii a tractului urinar.


0. Terapia antiicrobiana

(e poate ace preventiv i curativ.



1. In-ri2irea re-iunii operate3

- complicatii imediate sau precoce de tip hemoragic sau
supurativ pot i decelate numai printr-o supraveghere
atenta i continua a plagii;
- senzatie de presiune dureroasa rapid progresiva la nivelul
plagii, cu pansament imbibat sero-hematic sau patat cu sange
"in seara operatiei la contravizita# inspectie a plagii
operatorii; daca bombeaza sau este echimotica, iar printre
irele de sutura se prelinge sange hematom, consecinta a
unei hemostaze deicitare evacuare a hematomului,
hemostaza chirurgicala i resuturarea plagii in conditii de
asepsie perecta;
- o plaga operatorie care evolueaza normal poate i lasata !upa
$0 ore ara pansament, inectarea ei de la exterior ne mai
iind posibila "in primele 13 ore se recomanda sa nu se umble
la un pansament curat, pentru a permite constituirea barierei
de ibrina# supraveghere mai uoara, cu sesizare din timp a
diverselor complicatii "seroame, abcese parietale, etc.#;
- uneori, plaga operatorie evolueaza bine #-$ &ile, dupa care
apar ebra, durere locala, cu stare de rau general,
indispozitie, inapetenta, iar la examenul plagii se constata
roeata diuza i tumeactie luctuenta sunt semne ale
unui abce" parietal ce trebuie tratat corespunzator;
- alteori, la )1-13 de ore de la interventie alterare brusca a
starii generale "acies palid, puls recvent, 'A scazuta#, cu
senzatie de tensiune la nivelul plagii i de pansament prea
strans aparitie a unei -an-rene a peretelui ab!oinal "au
toracic "risc vital#; examinarea plagii constata edem diuz,
tegumente marmorate i crepitatii; evolutie spre oc toxico-
septic, insuicienta hepato-renala, perturbari hemodinamice
majore; tratament eectuat de o echipa mixta chirurg-
anestezist deschidere a plagii cu debridare larga i excizie
a tesuturilor necrozate, drenaj larg i lavaj cu apa oxigenata,
antibioticoterapie masiva i sustinere a unctiilor vitale;
- posibile complicatii care nu au legatura cu interventia
propriu-zisa "situatii in care plaga operatorie evolueaza
normal, bolnavul are toleranta digestiva i tranzit intestinal,
dar starea generala se altereaza, prezinta ebra i risoane#
examinarea atenta a bolnavului va decela sursa suerintei:
abces post-injectional, lebita de cateter, inectie urinara,
pneumopatie acuta, etc..
- existenta a tuburilor de dren "conditiile unui drenaj corect:
direct, decliv, eicient# apreciere, dupa cantitatea i
aspectul drenajului, daca interventia chirurgicala evolueaza
normal sau a aparut o complicatie;
- tuburile de dren nu vor i lasate in pansament, ci vor i
racordate la pungi colectoare protejare a plagii operatorii
i a bolnavului "se evita senzatia neplacuta a pansamentului
umed tot timpul# + posibilitate de urmarire a cantitatii i
aspectului secretiilor care dreneaza "experienta personala
permite aprecierea abaterilor de la normal#;
- suprimarea irelor sau agraelor "in cazul plagilor
postoperatorii cu evolutie necomplicata#: la '-, &ile dupa
interventii mici "apendicectornii, hernioraii, etc.#, la 14-12
&ile in cazul marilor laparotomii.
E)ternarea bolnavului "e va (ace can! pla-a operatorie
e"te cicatri&ata5 cu (irele "coa"e %i "e a(la in a(ara
coplicatiilor po"t-operatorii ie!iate "au precoce.