ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

PADA KELUARGA.........................................................................................
A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
a. Kepala Keluarga (KK) :

....................................

.
b. Alamat

..................................

.......
.........................................
c. Nomor Telepon

..................................

..................................

..................................

.......
d. Pekerjaan KK
.......
e. Pendidikan KK
.......
f. Komposisi Keluarga:
No

Nama

Sex

Hubungan
dengan KK

Umur
(tahun)

Pendidikan

Polio
1 2

Genogram:

3 4

Status Imunisasi
Hepa
BCG DPT
titis
1 2

3 1

2 3

Cam
pak

Ket

2. Tipe

Keluarga
: ...........................................................................................

.
3. Suku

Bangsa
: ...........................................................................................

.
4. Agama

: ...........................................................................................

.
5. Status Sosial Ekonomi : ...........................................................................................
6. Aktivitas Rekreasi Keluarga
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
7. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
8. Riwayat Perkembangan Keluarga Saat Ini
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

9. Tugas Perkembangan Keluarga yang Belum Terpenuhi

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

10. Riwayat Kesehatan Keluarga Inti

Anggota
Keluarga

Riwayat Kesehatan Dahulu

Riwayat Kesehatan Saat Ini

Ket

11. Riwayat Kesehatan Keluarga Sebelumnya

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
12. Data Lingkungan
a. Karakteristik rumah : ................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
.

...............................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
Denah Rumah

b. Karakteristik tetangga dan komunitas

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
c. Mobilitas geografis keluarga
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
d. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
e. Sistem pendukung keluarga
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
13. Struktur Keluarga
a. Struktur peran
.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
b. Nilai atau norma keluarga
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
c. Pola komunikasi keluarga
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
d. Struktur kekuatan keluarga
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
14. Fungsi Keluarga
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
15. Fungsi Ekonomi

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
16. Fungsi Mendapatkan Status Ekonomi
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
17. Fungsi Pendidikan
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
18. Fungsi Sosialisasi
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
19. Fungsi pemenuhan (perawatan/pemeliharaan) kesehatan
a. Mengenal masalah
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
b. Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan
..................................................................................................................................

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
c. Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
d. Kemampuan keluarga memelihara/memodifikasi lingkungan rumah yang sehat
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
e. Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan yang sehat
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
.................................................................................................................................
20. Fungsi Religius
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
21. Fungsi Rekreasi
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
22. Fungsi Reproduksi
......................................................................................................................................

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
23. Fungsi Afeksi
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

24. Stress Koping Keluarga

a. Stressor Jangka pendek dan panjang
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
b. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
c. Strategi koping yang digunakan
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
d. Strategi adaptasi fungsional
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

25. Pemeriksaan Kesehatan Tiap Individu Anggota Keluarga

Pemeriksaan
fisik
Kepala

Tanda-tanda
vital

BB, TB/PB

Mata

Hidung

Mulut

Leher

Dada
Abdomen

Tangan

Kaki
Keadaan
umum

STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL
1. SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)
Nama Klien: .........................................

Tanggal Wawancara : ......................................

Umur

Pewawancara

: ............. tahun

Skor
+ -

Pertanyaan

: .....................................

Jawaban

1. Tanggal berapa hari ini?

2. Hari apa sekarang ini?
3. Apa nama tempat ini?
4. Di mana alamat anda?
5. Berapa umur anda?
6. Kapan anda lahir?
7. Siapa presiden Indonesia sekarang?
8. Siapa presiden sebelumnya?
9. Siapa nama kecil ibu anda?
10. Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun !
Jumlah Kesalahan Total

Kesimpulan : ................................................................................................................
Keterangan :
Lavel I : Riwayat pendidikan tingkat SD
Lavel II : Riwayat pendidikan tingkat SLTP dan SLTA
Lavel III : Riwayat pendidikan tingkat tinggi (Diploma I, II, III, S1, S2, S3)

2.

MINI MENTAL STATE EXAM (MMSE)

Nilai
Maksimum
5
5

Skore yang
Didapat

Aspek Penilaian
Orientasi:
Tanggal berapa hari ini?
(tahun, musim, tanggal, bulan, hari)
Orientasi:
Dimana kita berada?
(negara, provinsi, kabupaten/kota, RS/panti, kamar)
Registrasi:
Meminta klien menyebutkan 3 nama objek yang tidak saling
berhubungan, tiap objek disebut dengan rentang waktu 1 detik.
Meminta klien untuk menyebut ketiga benda yang telah saya
sebutkan. Nilai 1 untuk setiap jawaban benar.
(bantal, sabun, daun)
Konsentrasi dan Kalkulasi:
Meminta klien menghitung mundur dari 100 dengan kelipatan 7
sampai 5 tingkat.
(100, 93, 86, 79, 72)
Mengingat:
Menyebutkan kembali 3 nama objek pada langkah ke-3.
(bantal, sabun, daun)
Bahasa:
Menunjukan sebuah benda kemudian meminta klien menyebutkan
nama benda tersebut.
Menayakan: Apakah ini? (menunjuk pensil)
Apakah ini? (menunjuk jam tangan)
Bahasa:
Membuat kalimat kemudian meminta klien menirukannya.
(Andi bermain sepeda di halaman)
Bahasa:
Meminta klien untuk mengikuti 3 langkah perintah yaitu:
1. Ambil kertas ini dengan tangan kiri
2. Lipat setengahnya
3. Letakkan di lantai
Bahasa:
Meminta klien untuk membaca dan mengikuti perintah yang anda
tulis.
(tulis: "Pejamkan mata anda")
Bahasa:
Meminta klien untuk menulis sebuah kalimat. Jika klien tidak
berespon, minta klien menulis tentang cuaca.
Minta klien untuk menggambar

Total Nilai

Penilaian :

24-30 : tidak ada gangguan kognitif

18-23 : gangguan kognitif ringan
0-17 : gangguan kognitif berat

Kesimpulan : ................................................................................................................

3. INVENTARIS DEPRESI BECK

Skor
Uraian
A. Kesedihan
3
Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2
Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1
Saya merasa sedih atau galau
0
Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
Saya merasa bahwa masa depan adalah sia sia dan sesuatu tidak dapat
3
membaik
2
Saya merasa tidak mempunyai apa apa untuk memandang ke depan
1
Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0
Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa Kegagalan
3
Saya benar benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
Bila melihat kehidupan ke belakang semua yang dapat saya lihat hanya
2
kegagalan
1
Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0
Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3
Saya tidak puas dengan segalanya
2
Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1
Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0
Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3
Saya merasa seolah olah sangat buruk atau tidak berharga
2
Saya merasa sangat bersalah
1
Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0
Saya tidak merasa benar benar bersalah
F. TIdak Menyukai Diri Sendiri
3
Saya benci diri saya sendiri
2
Saya muak dengan diri saya sendiri
1
Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0
Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
3
Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2
Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1
Saya merasa lebih baik mati
0
Saya tidak mempunyai pikiran pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik Diri Dari Social
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada
3
mereka

Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka
1
Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0
Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu Raguan
3
Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2
Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1
Saya berusaha mengambl keputusan
0
Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3
Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
Saya merasa bahwa ada perubahan permanent dalam penampilan saya dan in
2
membuat saya tidak tertarik
1
Saya kuatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0
Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
K. Kesulian Kerja
3
Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2
Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1
Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0
Saya dapat bekerja kira kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3
Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2
Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1
Saya merasa lelah dari yang biasanya
0
Saya tida merasa lebih lelah dari biasanya.
M. Anoreksia
3
Saya tidak mempunyai nafsu makan sama sekali
2
Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1
Nafsu makan saya tidak sebaik sebellumnya
0
Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.
Total Nilai :
2

Penilaian : 0 - 4
5-7
8 - 15
> 16

Depresi tidak ada

Depresi ringan
Depresi sedang
Depresi berat

Kesimpulan :...............................................................................................................

4. APGAR Keluarga
No

Fungsi

Adaptasi

Hubungan

Uraian
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga
(teman teman) saya untuk membantu pada waktu
sesuatu menyusahkan saya
Saya puas dengan cara keluarga (teman teman)
saya membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya

Saya puas bahwa keluarga (teman teman) saya

Pertumbuhan menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau arah baru

Afeksi

Pemecahan

Saya puas dengan cara keluarga (teman teman)

saya mengekspresikan afek dan berespon terhadap
emosi emosi saya seperti marah, sedih atau
mencintai
Saya puas dengan cara teman teman saya dan saya
menyediakan waktu bersama sama
Total

Penilaian: Selalu = 2, Kadang kadang = 1, Hampir tidak pernah = 0

Kesimpulan : .......................................................................................

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

Skor

1. Analisis & Sintesis Data

No

Data

2. Perumusan Diagnosis Keperawatan

Masalah

Penyebab

No

Diagnosa Keperawatan (PES)

3. Penilaian Skoring & Diagnosis Keperawatan

No
Dx
1

Kriteria
a. Sifat
masalah: ....................
...............

b. Kemungkinan
masalah dapat
dirubah:
...................................

c. Potensi masalah
untuk dicegah:
...................................

Skor

Pembenaran

d. Menonjolnya
masalah:
...................................

2.

Total skor
a. Sifat
masalah: ....................
...............

b. Kemungkinan
masalah dapat
dirubah:
...................................

c. Potensi masalah
untuk dicegah:
...................................

d. Menonjolnya
masalah:
...................................

Total skor

4. Prioritas Diagnosis Keperawatan

Prioritas

Diagnosa Keperawatan

Skor