Limfoma Tulang Primer

Anant Krishnan, MD Ali Shirkhoda, MD Jamshid Tehranzadeh, MD

Ali R. Armin, MD Ronald Irwin, MD Kimberly Les, MD

Limfoma tulang primer adalah keganasan jarang yang menyumbang kurang dari 5%
dari semua tumor tulang primer. Penampilan radiografi limfoma tulang primer adalah
variabel, dan, karena lesi dapat muncul mendekati normal pada radiografi polos, modalitas
kedua seperti sebagai skintigrafi tulang atau magnetic resonance (MR) imaging harus
digunakan. Meskipun variabilitas ini, kehadiran soliter, permeative, lesi metadiaphyseal
dengan reaksi periosteal berlapis pada radiografi polos dan massa jaringan lunak pada gambar
MR, terutama pada pasien lebih tua dari 30 tahun, sangat sugestif limfoma. Kasus untuk
diagnosis limfoma tulang primer ini diperkuat jika softtissue tersebut massa dan sumsum
perubahan terkait dengan sangat sedikit kerusakan kortikal. Limfoma tulang primer memiliki
prognosis yang lebih baik daripada banyak tumor tulang ganas lainnya; Oleh karena itu,
identifikasi awal memungkinkan untuk perawatan yang tepat. MR pencitraan tidak hanya
memungkinkan awal identifikasi tetapi juga menggambarkan tingkat keterlibatan jaringan
lunak dan dapat digunakan untuk menilai hasil pengobatan.

Pendahuluan
Limfoma primer tulang adalah kondisi ganas langka yang menyumbang kurang dari
5% dari semua tumor tulang primer (1). Ini juga telah disebut sel retikulum sarcoma (2),
limfoma ganas tulang (3), dan baru-baru osteolymphoma (4). The sebagian besar kasus
adalah dari jenis non-Hodgkin, dengan Hodgkin akuntansi penyakit 6% dari kasus dalam satu
seri (1). Limfoma tulang primer Membedakan dari lainnya Tumor tulang ini penting karena
mantan memiliki respon yang lebih baik terhadap terapi dan prognosis yang lebih baik. Pada
artikel ini, kami akan menjelaskan dan menggambarkan penampilan beragam limfoma tulang
primer pada radiografi polos dan resonansi magnetik (MR) gambar. Diskusi kami didasarkan
pada review kami dari kasus dari arsip registry tumor kami dan dari departemen onkologi
ortopedi dan radiologi diagnostik yang patologis dikonfirmasi sebagai limfoma tulang primer.
Tujuan kami adalah untuk memperkenalkan reader dengan spektrum temuan pencitraan pada
keganasan yang relatif jarang ini dan dengan demikian menjamin rujukan awal untuk
pengelolaan yang tepat.
Tabel

Gambaran Klinis dan histologis
Limfoma tulang primer terjadi dalam berbagai pasien, berusia 1 tahun 6 bulan sampai
86 tahun (median range, 36-52 tahun) (5), dengan prevalensi puncak antara pasien dalam 6 ke
dekade-7 hidup. Hal ini jarang terjadi pada pasien yang lebih muda dari 10 tahun dan terjadi
sedikit lebih sering pada laki-laki (male-tofemale rasio, 1,5-1) (6). Anak laki-laki juga
muncul akan terpengaruh lebih sering daripada perempuan anak (6: 1 ratio) (5). Femur adalah
yang paling Situs umum (terutama metadiaphysis) dan terpengaruh pada 25% kasus. Situs
lain termasuk panggul, humerus, kepala dan leher, dan tibia (7). Keterlibatan vertebra tidak
biasa dan terjadi di enam dari 24 kasus (25%) Ulasan di baru-baru ini Penelitian (8).
Karakteristik klinis
Limfoma primer tulang memanifestasikan dengan berbahaya dan nyeri tulang
intermiten yang dapat bertahan selama berbulan-bulan. Tanda-tanda dan gejala lain termasuk
pembengkakan lokal, massa teraba, dan sistemik gejala seperti penurunan berat badan dan
demam (8). vertebra Keterlibatan dapat menyebabkan gejala radikuler dan bahkan dapat
menyebabkan kompresi tulang belakang yang kabel (9).

Karakteristik histopatologi
Organisasi Kesehatan Dunia yang diusulkan (WHO) klasifikasi neoplasma limfoid
(10,11) mengadopsi Revisi Eropa-Amerika Klasifikasi limfoid Neoplasma (NYATA),
diusulkan oleh International Limfoma Studi Group (Tabel). Mereka berusaha untuk
mendefinisikan berbeda entitas penyakit berdasarkan kombinasi morfologis, imunofenotipe,
genetik, dan klinis fitur. Dengan demikian, klasifikasi menggabungkan fitur perumusan
Bekerja dan Kiel klasifikasi. Secara umum, tiga jenis lymphoma- yaitu, sel B, sel T, dan
penyakit Hodgkin dan subset-yang mereka disebutkan. Detil diskusi tentang berbagai subtipe
berada di luar luasnya artikelini, dan tertarik pembaca diarahkan ke versi ringkasan oleh Chan
et al (11).
Meskipun keterlibatan osseus disebarluaskan limfoma ganas tidak jarang, primer
limfoma tulang jarang terjadi. diagnosis menyiratkan mengesampingkan bukti nodal atau
penyakit disebarluaskan atas dasar pementasan yang modern teknik. Studi patologis primer
limfoma tulang sebelum pertengahan 1970-an, ketika arus teknik pementasan radiologis
menjadi banyak tersedia, harus diinterpretasikan dengan ini dalam pikiran. Limfoma
ekstranodal Primer (yang mencakup limfoma tulang primer) diklasifikasikan sebagai tahap E
dalam klasifikasi Ann Arbor untuk membedakan mereka dari bentuk disebarluaskan
penyakit, yang membawa prognosis yang lebih buruk (12). Primer limfoma non-Hodgkin
tulang jarang, akuntansi sekitar 4% -5% dari limfoma ekstranodal dan kurang dari 1% dari
semua non-Hodgkin limfoma (5).
Limfoma tulang primer yang paling umum adalah sel besar atau dicampur limfoma
sel kecil dan besar dari garis keturunan sel-B. Dalam serangkaian besar dari Mayo Clinic
(13), 75% dari semua limfoma diklasifikasikan adalah kelas menengah (difus campuran sel
kecil dan besar atau lesi sel besar) di Bekerja formulasi. Atas dasar saat ini WHO klasifikasi,
mayoritas kasus akan ditandai sebagai difus besar Limfoma sel-B. Sel-T limfoma tulang
primer jarang terjadi, kecuali di Jepang di mana mereka dilaporkan untuk membentuk 10%
dari limfoma tulang primer (14).
Pada mikroskop berdaya rendah, non-primer Limfoma Hodgkin tulang memiliki difus
seluler populasi yang infiltrat antara trabekula tulang dan lemak medula (15) (Gambar 1a).
Kadang, limfoma tulang akan sebuah spindled morfologi. Diagnosis diferensial histologis
termasuk menyebar sebaliknya infiltrat sel (seperti sebagai Ewing sarcoma dan sarkoma
granulocytic) atau sarkoma metastasis spindled dan karsinoma spindled (seperti karsinoma
sel ginjal). diferensial Diagnosis mudah diselesaikan dengan cara Analisis imunohistokimia
(Gambar 1b, 1c). Hampir semua limfoma akan mengungkapkan leukosit umum antigen dan
sel-B penanda CD20 dan CD79a. Tidak ada histologis diandalkan atau immunocytologic fitur
yang dapat digunakan untuk membedakan limfoma tulang primer dari tulang sekunder
keterlibatan.
Penyakit Hodgkin Primer tulang bahkan lebih langka daripada limfoma non-
Hodgkin utama tulang (16-18). Sebuah tinjauan dari 25 pasien dengan tulang Penyakit
Hodgkin (12) mengungkapkan bahwa hanya tiga pasien memiliki tumor tulang soliter
dan dua telah primer, multifokal, penyakit Hodgkin tulang. Sekali lagi, dan mirip
dengan pasien dengan non-Hodgkin limfoma tulang, pasien dengan gejala klinis
Penyakit tulang Hodgkin memiliki prognosis mirip dengan, atau sedikit lebih baik
daripada pasien dengan penyakit Hodgkin limfatik sendiri (12). Penyakit Hodgkin
tulang sering bermanifestasi sebagai fibrotik lesi yang berisi campuran inflamasi sel
dan tersebar sel Reed-Sternberg dan varian.Identitas yang terakhir dapat
dikonfirmasikan berdasarkan imunohistokimia karakteristik mereka pola reaktivitas
(CD15 dan CD30 positif dan negatif CD45). imunohistokimia pewarnaan
memungkinkan sel-sel ini harus dibedakan dari meniru, termasuk Reed-Sternberg-
seperti sel, yang dapat ditemukan dalam anaplastik besar limfoma sel.

Karakteristik radiografi
Kriteria untuk diagnosis limfoma tulang primer awalnya disarankan oleh
Coley pada tahun 1950 (2) dengan sedikit modifikasi adalah sebagai berikut:
"lymphoma menyajikan dalam situs tulang tanpa bukti penyakit di tempat lain selama
minimal 6 bulan setelah diagnosis. "Kehadiran getah bening regional keterlibatan
kelenjar tidak mengecualikan diagnosis limfoma tulang primer, tetapi konfirmasi
histologis diagnosis diperlukan. Tampilan radiografi tulang primer limfoma adalah
variabel dan beberapa penulis nonspesifik (8). Meskipun pendapat kedua mungkin
wajar mengingat spektrum yang luas dari findings- dari tulang mendekati normal-
muncul ke fokus lesi litik dengan margin geografis untuk campuran lesi sklerotik-litik
untuk proses difus permeative dengan kerusakan kortikal dan jaringan lunak
involvement- ada beberapa fitur aneh perlu diperhatikan. Salah satu pola seperti
digambarkan sebagai khas keterlibatan tulang limfomatous adalah lesi litik soliter
dekat ujung tulang panjang yang memiliki pola permeative atau dimakan ngengat dari
kehancuran dan reaksi periosteal agresif (19). Pola ini adalah fitur tumor bulat sel
(termasuk Ewing sarcoma dan multiple myeloma), yang limfoma adalah contoh.
Dalam penilaian kami dari 20 kasus histologis kasus terbukti limfoma tulang primer,
kita mengidentifikasi pola radiografi tertentu. meskipun pola-pola ini tidak spesifik
untuk tulang primer limfoma, mereka adalah sama dengan yang dilaporkan dalam
sastra. Kami menjelaskan terlebih dahulu, sebelum melanjutkan untuk diskusi tentang
temuan pencitraan MR, yang menambahkan tingkat kekhususan untuk diagnosis ini.

Litik-Destructive Pattern
Pola litik-destruktif adalah yang paling umum penampilan radiografi limfoma
tulang primer, seperti yang dilaporkan pada sekitar 70% dari 237 kasus ditinjau oleh
Mulligan et al (1). Hal ini diyakini hasil dari osteoklas-merangsang faktor. Pola litik
mungkin permeative- ditandai dengan berbagai kecil, rarefactions memanjang yang
sejajar dengan sumbu panjang tulang dan relatif seragam dalam ukuran-Gambar 2)
atau dimakan ngengat-pola banyak menengah sampai besar daerah radiolusen di
daerah marginated buruk tulang (19). Kadang, lesi dapat bermanifestasi dengan
daerah litik fokus dengan margin yang terdefinisi dengan baik (Gambar 3).
Terobosan kortikal, fraktur patologis (di sekitar 25% dari kasus kami)
(Gambar 4a), dan jaringan lunak massa merupakan pola yang lebih agresif
keterlibatan dan prognosis yang lebih buruk (19). kortikal terobosan, yang mengacu
pada gangguan mendadak dalam kelangsungan korteks, adalah lebih baik terlihat di
computed tomography (CT) dalam pengalaman kami (Gambar 5b) dan berkorelasi
dengan lebih agresif tumor. CT juga menunjukkan sequestra (Gambar 5b), temuan
yang telah dilaporkan dalam osseus limfoma (20).
Reaksi periosteal telah dilaporkan di sekitar 60% kasus dan dapat berupa
lamellated atau berlapis, dimana lapisan tulang periosteal terlihat sejajar dengan
sumbu panjang tulang (juga disebut bawang-peel penampilan), atau rusak, ketika
terputus atau terputus tulang baru periosteal adalah terlihat. Penampilan terakhir dari
terganggu periosteal tulang diyakini menjadi radiografi bermanfaat tanda yang
menunjukkan prognosis yang lebih buruk (Gambar 6).
Pola Blastic-Sklerotik
Terutama lesi blastic-sklerotik jarang terjadi di SD limfoma tulang
dibandingkan dengan metastasis limfoma tulang. Namun, lesi litik campuran dengan
daerah sklerotik dapat dilihat (Gambar 7-9). sklerotik perubahan limfoma tulang
primer mungkin tampaknya langka, karena dari dua jenis limfoma, itu Hodgkin
penyakit tulang (kurang umum subtipe limfoma tulang primer) yang cenderung
menjadi sklerotik dan bahkan pada penyakit Hodgkin, litik lesi mendominasi) (16).
Daerah sklerotik bisa, Namun, berkembang dalam pola awalnya litik setelah terapi
(iradiasi dan kemoterapi).
Halus atau "Dekat-Normal" Temuan
Pola ketiga dilihat dan dijelaskan dalam primer limfoma tulang adalah tidak
adanya dekat dari terdeteksi kelainan pada radiografi polos (21). kasus dengan sangat
normal-muncul radiografi mungkin menunjukkan kelainan mencolok pada
radionuklida scan tulang dan gambar MR (Gambar 10, 11). sebagai Hasilnya, pada
pasien dengan gejala tetapi negatif temuan radiografi, penilaian lebih lanjut dengan
kedua, modalitas lebih sensitif seperti skintigrafiatau pencitraan MR sangat penting.
MR Pencitraan Karakteristik
Bone Marrow Penggantian
Urutan pulsa T1 adalah yang terbaik (dibandingkan dengan urutan lain) untuk
menunjukkan perubahan sumsum, sebagai gambar T1-tertimbang mengungkapkan
daerah intensitas sinyal rendah dalam sumsum (Gambar 10c). Pada T2-tertimbang
gambar (Gambar 12, 13), daerah ini umumnya muncul cerah. peritumoral edema dan
perubahan sumsum reaktif juga dapat menghasilkan intensitas sinyal tinggi pada
gambar T2-tertimbang. Namun, jika fibrosis hadir dalam lesi, itu mungkin
menunjukkan intensitas sinyal rendah (7). Sospol (shortinversion- waktu pemulihan
inversi) gambar, yang diperoleh dengan urutan pulsa sangat T2-tertimbang, sama
menggambarkan normal dari yang abnormal sumsum (Gambar 4b, 7b). Ketika bahan
kontrasadalah diberikan, gambar MR dapat menunjukkan bidang peningkatan dalam
lesi.

Soft-Tissue Keterlibatan
Hampir semua kasus kami yang memiliki pola permeative pada radiografi
polos dikaitkan dengan softtissue massa gambar MR. Menariknya, pola penyakit
sumsum luas dan sekitarnya jaringan lunak massa tetapi tanpa ekstensif kerusakan
kortikal telah dilaporkan hampir secara eksklusif pada tumor sel bulat seperti primer
limfoma tulang, multiple myeloma, dan Ewing sarcoma (Gambar 11c) (1,21). Satu
penjelasan untuk Temuan ini adalah penyebaran sel tumor dari sumsum melalui
saluran pembuluh darah kecil yang berjalan melalui korteks ke dalam jaringan lunak
sekitarnya (22).

Erosi korteks
Kedua pencitraan MR dan CT menunjukkan kortikal erosi, meskipun deteksi
dini mantan izin.

Primer Multifocal Limfoma osseus
Sebelum mempertimbangkan diagnosis banding, kami harus meninjau secara
singkat subtipe radiografi limfoma di mana lebih dari satu tulang dipengaruhi, dikenal
sebagai limfoma tulang primer multifokal. Meskipun kriteria asli Coley tersirat
keterlibatan tulang soliter, perluasan itu disarankan oleh Ostrowski et al (13) pada
tahun 1986 ketika mereka berusaha untuk sub-klasifikasi limfoma osseus menjadi
empat kelompok. Dalam klasifikasi mereka, kelompok 1 terdiri dari limfoma tulang
primer soliter, dan kelompok 2 mencakup kasus di mana lebihdari satu tulang
dipengaruhi tapi tidak nodal atau visceral penyakit hadir. (Grup 3 dan 4 termasuk
kasus dengan nodal jauh atau penyakit visceral.) Kesulitan dan kontroversi dengan
Keterlibatan multifokal dibahas oleh Ostrowski et al adalah dalam membedakan kasus
dengan beberapa osseus situs (yaitu, kelompok 2) dari orang-orang dengan
disebarluaskan penyakit (yaitu, kelompok 3 dan 4), yang akan efektif mengecualikan
mereka dari yang disebut primer limfoma tulang. Akibatnya, beberapa penulis tidak
menganggap limfoma tulang multifokal pada semua, sedangkan yang lain mungkin
telah dikeluarkan itu dari studi mereka. Penulis yang mendukung konsep telah
mengamati bahwa limfoma tulang multifokal memiliki kecenderungan untuk tulang di
sekitar lutut, mirip dengan pola tulang primer soliter limfoma. Bahkan, seperti yang
disarankan oleh Melamed et al (23), kombinasi kelainan scintigraphic di tibia
proksimal, femur distal, dan tengkorak sangat jarang pada penyakit metastatik dan
mungkin,
Oleh karena itu, menyarankan diagnosis multifocal primer limfoma tulang.

Diagnosis Banding
Sebuah penampilan permeative atau dimakan ngengat di metadiaphysis pada
radiograf tidak unik untuk limfoma tulang primer dan dapat dilihat pada lain kondisi
seperti osteosarkoma, penyakit metastasis, dan bahkan sekunder limfoma tulang.
meskipun tidak patognomonik limfoma tulang primer, fitur radiografi penting adalah
adanya proses litik pada akhir panjang tulang dengan reaksi periosteal agresif.
sekunder atau limfoma metastasis tidak dapat dibedakandari limfoma tulang primer
tanpa surveilans seluruh tubuh untuk mendiagnosa sumber. Survei ini mungkin
termasuk CT seluruh tubuh (yang sering dilakukan ketika limfomatous osseus Situs
diidentifikasi), emisi positron tomografi, atau bahkan tulang sumsum analisis.
Sayangnya, osteosarcomas dapat sangat mirip dengan limfoma, terutama pada pasien
yang lebih muda di antaranya mantan lesi yang lebih umum. Salah satu fitur penting
adalah kehadiran sequestrum di lesi yang mungkin menyarankan diagnosis limfoma
(Gambar 5). Sehubungan dengan penyakit metastasis, banyaknya lesi, lokasi mereka
(yang tidak seperti limfoma mungkin tidak menjadi sepanjang permukaan artikular),
dan kehadiran dari lesi primer di tempat lain dapat membantu memandu diagnosis.
Salah satu fitur pencitraan MR yang sugestif proses infiltratif seperti limfoma
dan Ewing Sarkoma adalah penggantian sumsum tulang, terutama dalam pengaturan
radiografi mendekati normal temuan. Lain dan bahkan lebih spesifik fitur tumor sel
bulat seperti limfoma adalah kehancuran kortikal relatif minimal dalam Kehadiran
jaringan lunak yang luas dan keterlibatan sumsum. Pengamatan dari kedua faktor di
pasien dengan limfoma tulang diduga akan menambah tingkat lebih lanjut kepastian
diagnosis.
Terakhir, pertimbangan limfoma di Diagnosis yang tepat sangat penting untuk
memastikan bahwa sampel biopsi yang memadai diperoleh untuk
immunophenotyping dan analisis lainnya. Pengobatan. Pengobatan limfoma tulang
primer adalah kontroversial, dan tidak ada konsensus yang berhubungan dengan terapi
radiasi (8,24). Sejumlah penulis mengobati limfoma tulang primer dengan kemoterapi
sebagai andalan dan penggunaan adjuvant radiasi Terapi (9,25). Perlakuan yang
optimal belum telah ditentukan dan masih diperdebatkan (26). Secara umum, pasien
dengan primer monostotic limfoma tulang diobati dengan kombinasi terapi radiasi dan
kemoterapi melakukannya dengan baik. Total ketahanan hidup 5 tahun dari 83%
terlihat pada studi oleh TONDINI et al (27). Keseluruhan 5 tahun tingkat
kelangsungan hidup lebih baik dari itu untuk sebagian primer lainnya keganasan
tulang. Untuk alasan ini, mendasiognition limfoma sebagai penyebab yang mungkin
untuk Temuan radiologis dijelaskan adalah penting.

Kesimpulan
Kehadiran soliter, permeative, metadiaphyseal lesi dengan reaksi
periosteal berlapis pada radiografi polos dan jaringan lunak massa pada MR
gambar, terutama pada pasien yang lebih tua dari 30 tahun, sangat sugestif
limfoma. kasus untuk diagnosis limfoma tulang primer adalah lebih lanjut
diperkuat jika massa jaringan lunak dan sumsum Perubahan yang terkait
dengan sangat sedikit kerusakan kortikal.
Namun, limfoma tulang primer dapat muncul mendekati normal pada
radiografi polos, dan kedua modalitas seperti skintigrafi tulang atau MRI harus
digunakan. Meskipun scan radionuklida berguna untuk mensurvei seluruh
kerangka, MR gambar membantu menilai sejauh mana sebenarnya
keterlibatan lokal.

Evaluasi kasus kami menunjukkan bahwa lesi litik dan orang-orang
dengan pola permeative pada radiografi yang hampir selalu dikaitkan dengan
softtissue massa, yang terlihat terbaik untuk gambar MR. CT sangat
membantu untuk mendeteksi erosi kortikal, mendemonstrasikan sequestrum,
dan bimbingan biopsi.