ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM VACUM

A. Pengkajian
1. Identitas
Nama pasien, alamat, umur, agama, suku bangsa, pendidikan,
pekerjaan, tanggal pengkajian, dan tanggal masuk rumah sakit dan
identitas penanggung.
2. Alasan Masuk Rumah Sakit
Untuk mengetahui pasien tersebut rujukan atau tidak , dan untuk
mengetahui keluhan utama.
3. Keluhan Utama
Pada kasus ibu post partum dengan ekstraksi vacuum, keluhan utama
yang dirasakan adalah kram pada perut, nyeri pada payu darah, dan
daerah genitalia.
4. Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Dahulu : Adanya riwayat abortus, SC pada
persalinan sebelumnya.
b) Riwayat Kesehatan Sekarang : Distosia (kesulitan persalinan),
Penyakit jantung, eklampsia, Fetal distres , Janin berhenti berotasi,
Posisi janin oksiput posterior atau oksiput transverse,
Ketidakmampuan mengejan, Keletihan, Kala II yang lama.
c) Riwayat Kesehatan Keluarga : Adanya penyakit keturunan
(jantung.
d) Riwayat Obstetri.
e) Riwayat Sosial.
B. Bio Psiko Sosial Spiritual
1. Aktivitas atau istirahat
Dapat tampak berenergi atau kelelahan atau keletihan, mengantuk.
2. Sirkulasi
Nadi biasanya lambat (50 sampai 70 dpm) karena hipersensitivitas
vagal. Tekanan darah bervariasi, mungkin lebih rendah pada respons
terhadap analgesia atau meningkat pada respons terhadap pemberian
oksitosin atau hipertensi karena kehamilan.
Edema bila ada, mungkin dependen atau dapat meliputi ekstremitas atas
dan wajah atau mungkin umum. Kehilangan darah selama persalinan
dan kelahiran sampai 400-500 ml untuk kelahiran vaginal atau 600-800
ml untuk kelahiran sesarea.
3. Integritas ego
Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah, misalnya eksitasi
atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat
(kelelahan).
4. Eliminasi
Hemoroid sering ada dan menonjol. Kandung kemih mungkin teraba di
atas simfisis pubis.Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi
menghambat aliran urinarius.
5. Makanan atau cairan
Dapat mengeluh haus, lapar atau mual.
6. Neuro sensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anestesia
spinal atau analgesia kauda. Hiperfleksia mungkin ada.
7. Nyeri atau ketidaknyamanan
Dapat melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber, misalnya
setelah nyeri, trauma jaringan atau perbaikan episiotomi, kandung
kemih penuh atau menggigil.
8. Keamanan
Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit. Perbaikan episiotomi utuh,
dengan tepi jaringan merapat.
9. Seksualitas
Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi
umbilikus. Drainase vagina atau lokhea jumlahnya sedang, merah
gelap, dengan hanya beberapa bekuan kecil. Perineum bebas dari
kemerahan, edema, ekimosis atau rabas. Striae mungkin ada pada
abdomen, paha dan payudara. Payudara lunak, dengan puting tegang.
10. Penyuluha atau pembelajaran
Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah.
11.Pemeriksaan diagnostik
Hemoglobin atau hematokrit, jumlah darah lengkap, urinalisis.
12. Spiritual
Agama yang dianut pasien.

C. Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda vital : Tekanan darah, nadi, pernapasan, dan suhu.
1. Eliminasi : Retensi urine, Makanan/cairan.
2. Seksualitas : adanya laserasi servik uteri dan vagina
3. Pada janin/bayi :
a) DJJ sebelum forsep dipasang.
b) DJJ sebelum traksi dipasang setelah forsep dipasang.
c) Fraktur tengkorak, subdural hematoma, edema.
d) Perdarahan intrakranial
e) Adanya lecet dan abrasi pada pemasangan bilah/laserasi kulit
kepala.
f) Paralisis facial

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Golongan darah : menentukan Rh, ABO dan percocokan silang.
2. Jumlah darah lengkap : menunjukkan penurunan Hb/Ht dan
peningkatan jumlah sel darah putuih (SDP). (Hb saat tidak hamil:12-
16gr/dl, saat hamil: 10-14gr/dl. Ht saat tidak hamil:37%-47%, saat
hamil:32%-42%. Total SDP saat tidak hamil 4.500-10.000/mm3. saat
hamil 5.000-15.000).
3. Kultur uterus dan vagina : mengesampingkan infeksi pasca partum.
4. Urinalisis : memastikan kerusakan kandung kemih.
5. Profil koagulasi : peningkatan degradasi, kadar produk fibrin/produk
split fibrin (FDP/FSP), penurunan kadar fibrinogen : masa
tromboplastin partial diaktivasi, masa tromboplastin partial
(APT/PTT), masa protrombin memanjang pada KID.
Sonografi : menentukan adanya jaringan plasenta yang tertahan.

E. Diagnosa
1. Analisa Data
No. Data Fokus Data Standar Masalah
Keperawatan
1 DS :
- Pasien merasa haus
DO :
- Hipotensi
- Peningkatan
frekuensi nadi
- Penurunan tekanan
nadi
- Urin
menurun/terkonsen
trasi
- Penurunan
pengisian vena
- Perubahan mental
- Pasien tidak
haus

- TTV stabil,
- Pengisian
kapiler cepat,
- Sensorium
tepat, dan
- Haluaran
serta berat
jenis urin
adekuat
secara
individual.
Kekurangan
volume cairan
2 DS :
DO:
- Laserasi
kemerahan
- Adanya pus pada
laserasi
- Leukosit
meningkat



- Tidak ada
laserasi
kemerahan
- Tidak ada pus
- Leukosit
menurun
Resti infeksi
3 DS:
DO:
- Adanya perdarahan


- Tidak ada
Resti cedera
- Adanya laserasi
serviks uteri dan
vagina
perdarahan
- Tidak ada
laserasi
4 DS:
DO:
- Meminta informasi
- Pernyataan salah
konsep
- Perilaku berlebihan


- Pasien paham
dengan
penyakitnya
Kurang
pengetahuan

2. Diagnosa Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan vaskular berlebihan.
2. Resti infeksi b.d prosedur invasif, kerusakan kulit, penurunan Hb,
pemajanan terhadap patogen.
3. Resti cedera b.d trauma jaringan, perubahan motilitas, efek-efek
obat/penurunan sensasi.
4. Kurang pengetahuan b.d tindakan yang diberikan.

F. Intervensi
1. Diagnosa I : Kekurangan volume cairan b.d kehilangan vaskular
berlebihan
No. Intervensi Rasionalisasi
1. Mandiri
Tinjau ulang catatan kehamilan dan
persalinan/kelahiran, perhatikan
factor-faktor penyebab atau pemberat
pada situasi hemoragi (mis: laserasi,
fragmen plasenta tertahan, sepsis,
abrupsio plasenta, emboli cairan
amniotic, atau retensi janin mati
selama lebih dari 5 mgg).
Membantu dalam membuat
rencana perawatan yang tepat
dan memberikan kesempatan
untuk mencegah atau membatasi
terjadinya komplikasi.
2. Kaji dan catat jumlah, tipe, dan sisi
perdarahan; timbang dan hitung
pembalut; simpan bekuan dan
jaringan untuk dievaluasi oleh dokter.
Membantu dalam membuat
rencana perawatan yang tepat
dan memberikan kesempatan
untuk mencegah atau membatasi
terjadinya komplikasi.
3. Kaji lokasi uterus dan derajat
kontraktilitas uterus. Dengan perlahan
masase penonjolan uterus dengan
satu tangan sambil menempatkan
tangan kedua tepat di atas simfisis
pubis.
Derajat kontraktilitas uterus
membantu dalam diagnosa
banding. Peningkatan
kontraktilitas miometrium dapat
menurunkan kehilangan
darah.Penempatan satu tangan di
atas simfisis pubis mencegah
kemungkinan inversi uterus
selama masase.
4. Perhatikan hipotensi atau takikardi,
pelambatan pengisian kapiler, atau
sianosis dasar kuku, membrane
mukosa, dan bibir.
Tanda-tanda ini menunjukkan
hipovolemik dan terjadinya syok.
Perubahan pada TD tidak dapat
dideteksi sampai volume cairan
telah menurun sampai 30%-
50%. Sianosis adalah tanda akhir
dari hipoksia.
5. Pantau parameter hemodinamik,
seperti tekanan vena sentral atau
tekanan baji arteri pulmonal, bila ada.
Memberikan pengukuran lebih
langsung dari volume sirkulasi
dan kebutuhan pengisian.
6. Lakukan tirah baring dengan kaki
ditinggikan 20-30 derajat dan tubuh
horizontal.
Perdarahan dapat menurunkan
atau menghentikan reduksi
aktivitas. Pengubahan posisi yang
tepat meningkatklan aliran balik
vena, menjamin persediaan darah
ke otak dan organ vital lainnya
lebih besar.
7. Pertahankan aturan puasa saat
menentukan status/kebutuhan klien.
Mencegah aspirasi isi lambung
dalam kejadian di mana
sensorium berubah dan atau
intervensi pembedahan
diperlukan.
8. Pantau masukan dan haluaran;
perhatikan berat jenis urin.
Bermanfaat dalam
memperkirakan luas/ signifikansi
kehilangan cairan. Volume
perfusi/ sirkulasi adekuat
ditunjukkan dengan haluaran 30-
50 ml/jam atau lebih besar.
9. Berikan lingkungan yang tenang dan
dukungan psikologis.
Meningkatkan relaksasi,
menurunkan ansietas dan
kebutuhan metabolik.
10. Kaji terhadap nyeri perineal menetap
atau perasaan penuh pada vagina.
Hematoma sering merupakan
akibat dari perdarahan lanjut pada
laserasi jalan lahir.
11. Berikan tekanan balik pada laserasi
labial atau perineal.
Dapat meningkatkan hemoragi
bila laserasi servikal, vaginal atau
perineal atau hematoma terjadi.
12. Pantau klien dengan akreta plasenta
(penetrasi sedikit dari miometrium
dengan jaringan plasenta), HKK, atau
abrupsio plasenta terhadap tanda-
tanda KID.
Tromboplastin dilepaskan selama
upaya pengangkatan plasenta
secara manual yang dapat
mengakibatkan koagulopati.
13. Kolaborasi Mulai infuse 1 atau 2 I.V.
dari cairan isotonic atau elektrolit
dengan kateter 18G atau melalui jalur
vena sentral.
Perlu untuk infus cepat atau multipel
dari cairan atau produk darah untuk
meningkatkan volume sirkulasi dan
mencegah pembekuan.
14. Berikan darah lengkap atau produk
darah (missal: plasma, kriopresipitat,
trombosit) sesuai indikasi.
Membantu menentukan beratnya
masalah dan efek dari terapi.
15. Berikan obat-obatan sesuai indikasi:
oksitosin, metilergononovin maleat,
prostaglandin F2.
Magnesium sulfat (MgSO4)
Antibiotik bertindak secara
profilaktik untuk mencegah infeksi
atau mungkin diperlukan untuk
infeksi disebabkan atau diperberat
pada subinvolusi uterus atau
hemoragi.
Heparin
Terapi antibiotic (berdasarkan pada
kultur dan sensitivitas terhadap
lokhia)
Natrium bikarbonat.
16. Pantau pemeriksaan laboratorium
sesuai indikasi:
Hb dan Ht
Kadar pH serum
Trombosit, FDP, fibrinogen, dan
APTT.
Pasang kateter urinarius
indwelling.
Membantu dalam menentukan
jumlah kehilangan darah. Setiap
ml darah membawa 0,5
mgHb. Pada syok lama, hipoksia
jaringan dan asidosis dapat terjadi
sebagai respon terhadap
metabolisme anaerobik.
17. Bantu dengan prosedur-prosedur
sesuai indikasi:
separasi manual dan penglepasan
plasenta.
pemasangan kateter indwelling
besar ke dalam kanal servikal.
Penempatan kembali uterus atau
tampon bila inverse kira-kira akan
terjadi.
Perbaikan pembedahan terhadap
lasersi/episiotomi, insisi/evakuasi
hematoma, dan pengangkatan
jaringan tertahan akan
menghentikan
perdarahan. Histerektomi
abdominal segera diindikasikan
untuk perlekatan plasenta
abnormal.

2. Diagnosis II : Resti infeksi b.d prosedur invasif, kerusakan kulit,
penurunan Hb, pemajanan terhadap patogen.


No. Intervensi Rasionalisasi
1. Mandiri Tinjau ulang kondisi/faktor
risiko yang ada sebelumnya.
Kondisi dasar ibu, seperti
diabetes atau hemoragi,
menimbulkan potensial risiko
infeksi atau penyembuhan luka
yang buruk. Infeksi dapat
mengubah penyembuhan luka.
2. Kaji terhadap tanda/gejala infeksi
(mis. peningkatan suhu, nadi, jumlah
sel darah putih, atau bau/warna rabas
vagina. Berikan perawatan perineal
sedikitnya setiap 4 jam.
Menurunkan resiko infeksi
asenden.
3. Kolaborasi Lakukan persiapan kulit
praoperatif, scruc sesuai protokol.
Menurunkan resiko kontaminan
kulit memasuki insisi,
menurunkan risiko infeksi
pascaoperasi.
4. Dapatkan kultur darah, vagina, dan
plasenta sesuai indikasi.
Mengidentifikasi organisme yang
menginfeksi dan tingkat
keterlibatan.
5. Catat hemoglobin (Hb) dan hematokrit
(Ht), catat perkiraan kehilangan darah
selama prosedur pembedahan.
Risiko infeksi pasca-melahirkan
dan penyembuhan buruk
meningkat bila kadar Hb rendah
dan kehilangan darah berlebihan.
6. Berikan antibiotik spektrum luas
parenteral pada praoperasi.
Antibiotik profilaktik dapat
dipesankan untuk mencegah
terjadinya proses infeksi, atau
sebagai pengobatan pada infeksi
yang teridentifikasi.

3. Diagnosis III : Resti cedera b.d trauma jaringan, perubahan motilitas, efek-
efek obat/penurunan sensasi.


No. Intervensi Rasionalisasi
1. Mandiri Lepaskan alat prostetik (mis,
lensa kontak, gigi palsu/kawat gigi)
dan perhiasan.
Menurunkan resiko cedera
kecelakaan.
2. Tinjau ulang catatan persalinan,
perhatikan frekuensi berkemih,
haluaran, penampilan, dan waktu
berkemih pertama.
Dapat menandakan retensi urin
atau menunjukkan keseimbangan
cairan atau dehidrasi pada klien
yang sedang bersalin.
3. Pantau haluaran dan warna urin
setelah insersi kateter indwelling.
Perhatikan adanya darah dan urin.
Menunjukkan tingkat hidrasi,
status sirkulasi dan kemungkinan
trauma kandung kemih.
4. Kolaborasi Dapatkan specimen urin
untuk analisis rutin, protein, dan berat
jenis.
Risiko meningkat pada klien bila
proses infeksi atau keadaan
hipertensif ada.

4. Diagnosis IV :Kurang pengetahuan b.d tindakan yang diberikan.
No. Intervensi Rasionalisasi
1. Mandiri Kaji kebutuhan belajar. Metode kelahiran ini didiskusikan
pada kelas persiapan melahirkan
anak, tetapi banyak klien gagal
untuk menyerap informasi karena
ini tidak mempunyai makna
pribadi pada waktunya. Klien
yang mengalami lagi kelahiran
melalui ekstraksi forsep/vakum
tidak dapat mengingat dengan
jelas atau memahami detil-detil
melahirkan sebelumnya.
2. Catat tingkat stress dan apakah
prosedur direncanakan atau tidak.
Mengidentifikasi kesiapan klien/
pasangan untuk menerima
informasi.
3. Berikan informasi akurat dengan
istilah-istilah sederhana. Anjurkan
pasangan untuk mengajukan
Memberikan informasi dan
mengklarifikasi kesalahan
konsep. Memberikan kesempatan
pertanyaan dan mengungkapkan
pemahaman mereka.
untuk mengevaluasi pemahaman
klien/ pasangan terhadap situasi.
4. Tinjau ulang indikasi-indikasi terhadap
pilihan alternatif kelahiran.
Perkiraan satu dari 5 atau 6
kelahiran melalui ekstraksi
forsep/vakum, seharusnya dilihat
sebagai alternative bukan cara
yang abnormal, untuk
meningkatkan keselamatan dan
kesejahteraan maternal/ janin.
5. Gambarkan prosedur sebelum
tindakan dengan jelas, dan berikan
rasional dengan tepat.
Informasi memungkinkan klien
mengantisipasi kejadian dan
memahami alasan intervensi/
tindakan.
6. Berikan penyuluhan setelah tindakan,
termasuk instruksi latihan kaki, batuk
dan napas dalam.
Memberikan teknik untuk
mencegah komplikasi yang
berhubungan dengan stasis vena
dan pneumonia hipostatik.
7. Diskusikan sensasi yang diantisipasi
selama melahirkan dan periode
pemulihan
Mengetahui apa yang dirasakan
dan apa yang normal membantu
mencegah masalah yang tidak
perlu.

G. Implementasi
Melakukan apa yang harus kita lakukan pada saat itu sesuai dengan apa
yang telah diintervensikan. Dan mencatat setiap tidakan yang dilakukan
pada pasien.

H. Evaluasi
Evaluasi keperawatan di sesuaikan dengan kriteria hasil dan tujuan yang
ada.