ANTIANMICOS

Definio de anemias -> diminuio na quantidade de clulas vermelhas/ eritrcitos

circulantes

Classificao das anemias
Por reduo de produo
Reduo da hemoglobina - ..\..\Exames Laboratoriais I\Estudo (aula +
resumo)\imagem\hemoglobina.png -> a hemoglobina carreia uma grande parte do O2 que
vai oxigenar os tecidos, porm no todo O2, uma parte dissolvida no plasma.
1. Anemia ferropriva / ferropnica - sem Fe, no tem como ser formado o grupamento
heme anel de porfirina + Fe, que vai se ligar a globina para formar hemoglobina;
2. Talassemia - doena gentica, que tem alterao na sntese de globina -> no
produzindo hemoglobina adequada
Sntese de DNA -> anemia megaloblsticas (carncia de vitamina B12 e cido flico /
folato)
Anemia aplstica / aplsica -> sntese de todos os grupos celulares da medula ssea,
pode acontecer por uso de frmacos, intoxicao por agrotxico.
Infiltrao da medula ssea -> causada em linfoma, e se tiver metstase -> as clulas
metastticas vo invadir a medula ssea -> destruir as clulas precursoras das
hematopoiticas.
Reduo da eritropoietina -> principalmente, insuficincia renal crnica (IRC), causa ->
atrofia renal, e como o rim produz a eritropetina que um fator estimulador da
hematopoese da medula ssea -> anemia, por diminuio da diferenciao de clulas.

Por aumento das perdas / degradao sanguneas
Sangramentos volumosos ou persistentes -> acontece em: mioma (grande hemorragia
genital -> anemia); ulcera sangramento gstrico permanente -> perda crnica de sangue
-> anemia.
Hemlise pelo bao Hemocaterese (as hemcias que esto envelhecidas e vo para o
bao so detectadas por estarem de forma inadequada, e os macrfagos vo destru-las ->
para que elas no fiquem mais circulantes), principais:
1. Anemia falciforme -> alterao de uma base nitrogenada -> modifica a sntese de 1
aminocido -> hemoglobina defeituosa -> aspecto de foice, ou falciforme -> hemcia
passa no bao -> vai ser destruda, j que reconhecida como hemcia defeituosa -
Hemlise.
2. Anemia hemoltica Autoimune -> acontece no lpus eritematoso (LES) -> indivduo
produz auto anticorpos contra as hemcias -> primariamente ou pela presena de
alguma doena -> destruio pelo sistema retculo endotelial esplnico.
3. Anemia por Hiperesplenismo -> a funo do bao aumentada -> hemlise e
hemocaterese -> pode ser causado, por exemplo, pelo esquistossomose mansnica
(doena parasitria - schistosoma mansoni, em que h o crescimento do bao,
favorecendo a hemlise). Em alguns casos (doena parasitria, infeces) pode ser
necessria a esplenectomia (retira o bao rgo dispensvel) -> mas o fgado
assume a funo do bao -> produzindo as protenas antes produzida por ele, e
tambm realizando a hemocaterese.

Falar somente das Anemias Carenciais:
1) Anemia Ferropnicas -> deficincia de Fe
- Funo do Ferro
Metal que participa do Transporte de oxignio, ligado a Hemoglobina;
Envolvido na sntese de mioglobina -> Armazenamento de oxignio no msculo
esqueltico;
Atua junto com protenas citocromiais no transporte de eltrons na mitocndria
(gliclise) -> produo do ATP
Componente essencial de vrias outras enzimas (co-fator de diversas enzimas)
- Absoro, acontece de 2 formas:
Ferro hmico (Fe ligado ao grupo heme -> j est na hemoglobina e mioglobina)
Obtido em dieta com carnes, msculos (contm mioglobina), fgado;
Processo: Fe ligado ao grupo heme chega atravs da dieta na luz intestinal -> vai
ser transportado -> transportadores direto (est no interior da clula intestinal)
para o meio intracelular (entercito) -> l pela ao da heme oxidase -> vai separar
o Fe do grupo heme -> Fe vai ser transportado do meio intracelular p/ o
extracelular / corrente sangunea pela ferroportina (transportador especfico da
membrana basolateral do entercito). E da corrente sangunea vai pela
transferrina para: medula ssea (sntese de Hb, tendo um aporte maior), msculo
esqueltico (sntese de mioglobina), fgado (principal local de armazenamento,
principalmente no macrfago, mas hepatcito tbm armazena), bao e ossos
(armazenamento tambm, nos macrfagos).
Ferro no-hmico (Fe que no est ligado ao grupo heme, ou seja, est sozinho,
separado)
Obtido em dieta com: vegetais -> feijo, vegetais verdes, brcolis -> esse Fe obtido
est na forma de ferro frrico (Fe +3), mas para ser absorvido precisa estar na
forma de ferro ferroso (Fe +2), que ai ser transportado. Quem realiza essa
converso so substncias que acidificam o meio -> HCl e cido ascrbico (vit. C)
Processo: Fe frrico convertido em ferroso, que vai ser transportado pelo
transportador de ons divalentes (localizado na luz intestinal) p/ o entercito
atravs da membrana luminal deste -> Fe vai ser transportado do meio intracelular
p/ o extracelular / corrente sangunea pela ferroportina (est na membrana
basolateral). E da corrente sangunea vai pela transferrina (protena que faz o
transporte do sangue para os tecidos perifricos do corpo) para: medula ssea
(sntese de Hb), msculo esqueltico (sntese de mioglobina), fgado (principal local
de armazenamento), bao e ossos (armazenamento tambm).
Obs.: A banana tem uma substancia que um quelante do ferro -> tanino, que vai se ligar
ao Fe e este vai deixar de ser absorvido e vai ser liberado nas fezes. Se a pessoa no tem
anemia, no tem problema, mas se tiver anemia, ai p/ melhorar absoro melhor
associar a algo cido (abacaxi, laranja que tem cido ascrbico)
Obs.: O Fe vai ser distribudo para quase todos os grupo celulares, aqueles que tem
enzimas mitocondriais, principalmente, j que ele atua como co-fator. Relembrando:
absorvido principalmente pelos macrfagos (que tem funo de fazer estoques de algumas
substncias) do fgado, bao, ossos e medula ssea, mas no fgado tambm armazenado
pelo hepatcito. Nos tecidos perifricos o Fe levado pela transferina -> vai se ligar aos
receptores especficos de transferina que vai internalizar o Fe e depois volta.

Luz intestinal Meio intracelular (enterocito) /
Absoro pela ao dos
transportadores
Vaso sanguneo (meio
extracelular)
Ferro hmico chega aqui pela
dieta

Transportadores diretos
(especficos) e ao da protena
Heme oxidase -> retira o Fe do
grupo heme




Ferroportina transporta Fe intra
celular para o intravascular
Ferro no hmico chega aqui
tbm pela dieta, mas chega na
forma de Ferro Frrico (Fe+3), e
para ser absorvido tem que
estar na forma de ferro ferroso
(Fe+2).
Transportadores de ons
divalentes que esto na luz
intestinal

- Armazenamento
Se j tem muito Fe no vaso sanguneo -> Fe excedente armazenado ligado ferritina
ou hemossiderina (molcula de aglomeramento da ferritina, ou seja, se tem muita
ferritina, forma hemossiderina) no: Interior do entercito; No fgado pelos
macrfagos (cels de Kupffer) e no prprio hepatcito, a cel heptica parenquimatosa
tbm armazena Fe; Bao e Ossos (armazenado dentro de macrfagos tambm);
Retroalimentao negativa -> j que est sendo liberado muito Fe, e est havendo
muita absoro de Fe -> O fgado produz a hepcidina, que inibe a ao da ferroportina,
diminuindo a absoro do ferro intracelular -> deixando mais Fe no hepatcito (no vai
ter Fe na corrente sangunea), pode ser armazenado junto a ferritina ou
hemossiderina, como j foi falado acima.

- Caracterstica Laboratorial da Anemia ferropriva:
VCM - Volume Corpuscular Mdio -> microctica como a hemcia anucleada, o
que vai preenche-la a hemoglobina, se est faltando Fe -> no tem formao do
grupo heme -> no tem formao de Hb -> Hm vai ficar menor;
CHCM - Concentrao de Hemoglobina Corpuscular Media -> hipocrmica se tem
Hb, ela vai ficar com uma concentrao

- Reposio do ferro
Quem precisa:
Gestantes -> a quantidade de Fe que ela teria somente para a formao da Hb dela,
ser tambm usado para formao da Hb do feto, alm de que ela precisa de mais O2,
e se tiver uma falta de Fe -> O2
Pessoa com dficit nutricional, principalmente dficit de Fe
Pessoas que tem sangramento volumosos, por ex: sangramento gstrico por uma
lcera
Obs.: Quando se tem uma Fe -> O2 -> Astenia - fraqueza
Via de administrao e Sais de reposio:
Por via oral -> Sulfato Ferroso (Fe + sulfato), o principal, mais barato e tem em qualquer
posto de sade.
Outros sais que podem ser usados: gliconato, succinato, fumarato;
Efeitos adversos: dirreia, nusea, clicas abdominais, escurecimento das fezes, mal
estar -> quando prescrever informar ao paciente, para no pega-lo de surpresa.
Por via parenteral (usado em situaes mais graves -> anemia por carncia de Fe muito
intensas) -> por via muscular (IM) ou por via intravenosa (IV).
Sais de reposio: ferro-dextrana, ferro-sacarose, gliconato sdico de ferro, sacarato
de hidrxido frrico (noripunrum)
Efeitos adversos:
Via intramuscular reaes alrgicas e tatuagem da pele (essa tatuagem
acontece porque o Fe quando absorvido pelo msculo, fica impregnado na pele,
ai pode formar essa tatuagem)
Via intravenosa reaes alrgicas (faz inicialmente uma pequena dose, ai v
como o paciente vai reagir, se vai ter reao, ai depois continua a infuso)

- Hemocromatose - patologia rara, causa pelo acmulo excessivo de Fe
Causa: Raramente acontece por uma ingesto de Fe em grande quantidade,
geralmente por um defeito gentico, enzimtico;
Processo: Esse defeito gentico provoca a no liberao do Fe para o intravascular ->
Fe se acumula no hepatcito e passa a destruir as clulas hepticas, causando ->
Cirrose Heptica.
Tratamento: sangria -> retirada de sangue, que ai fora a expulso de Fe dos locais
onde esto acumulados (principalmente hepatcitos) -> para que ocorra a produo
de Hb -> quando retira o sangue -> hematopoese e fora a retirada de Fe para a
medula ssea
A hemocromatose no umas das principais causas de Cirrose, as principais so:
lcool etlico e hepatite B e C.

- Quelantes do ferro -> usada para absoro de Fe, reduzir o acmulo de Fe. So elas:
Desferoxamina - via parenteral -> ela vai se ligar ao Fe e aumenta a excreo urinria
de Fe;
Deferasirox e deferiprona - via oral -> inibe a grande absoro de Fe, em indivduos
que ingerem muito Fe -> ela vai aumentar a excreo fecal de Fe. -> no so muito
usado no Brasil
Obs.: Pode ser usado em crianas que ingeriram grande quantidade de Sulfato Ferroso.

2) Anemia megaloblsticas - carncia de vit. B12 e cido flico
- No influenciam na sntese de Hb e sim na sntese de DNA;
- O principal que influencia na sntese de bases nitrogenadas o CIDO FLICO, ele que vai l
na medula ssea, estimular a produo, enquanto que a vit. B12 somente um cofator que
necessrio para que o cido flico fique na sua forma ativa, e atue -> explicao embaixo
- Relembrando: na medula ssea est acontecendo a hematopoiese, maturao de cels
blsticas at chegar na hemcia.
- Caracterstica Laboratorial:
VCM (Macrocitose);
Presena de Megaloblasto -> folato e vit. B12 formam nucleotdeos responsveis pela
formao do DNA -> se tem deficincia desses -> no tem produo de DNA -> as cels
imaturas eritroblastos (precursores eritrocitrios) dividem seu citoplasma ->
deixando a cel aumentada, porm no divide o ncleo -> MEGALOBLASTO (cel
aumentada, com densidade maior, e lanada na corrente sangunea sem diviso
nuclear -> clula nica)

a) VITAMINA B12
- No produzida pelo organismo humano -> sua absoro obtida na dieta (de forma
exgena) com carnes, ovos e leite -> principal causa de anemia em vegetarianos sendo a
deficincia dessa vit. o principal complicador dos vegetarianos;
- Chamada de cobalamina, mas vai receber nomes diferentes dependendo de onde estiver e
dos radicais que ela estiver ligada:
Metilcobalamina (principal forma circulante);
Hidroxicobalamina;
Adenosilcobalamina (principal forma intracelular de armazenamento da vit. B12);
Cianocobalamina (principal forma de comercializao / farmacutica / industrializada
de reposio da vit. B12)
- A deficincia dessa vit. no to comum, acontece quando a pessoa tem uma doena
autoimune que diminui a absoro da vit. B12, ou quando submetida a uma cirurgia no
estmago. Essa deficincia pode causar transtornos:
Hematolgicos - anemia megaloblstica;
Neurolgicos - prejuzo na formao da bainha de mielina -> porque algumas enzimas
que so responsveis pela sntese da bainha de mielina, precisam da vit. B12 como
cofator, ai se no tem a vit. B12 -> desmielinizao (no tem mielina) -> impulso
neurolgico inadequado. Algumas dessas doenas desmielinizantes: esclerose
mltipla, esclerose lateral amiotrfica
Cardiovasculares a deficincia dessa vitamina provoca o acmulo de homoscistena -
> Hiperhomocisteinemia (excesso de homocistena circulante), que vai se depositar ->
destruio do endotlio vascular, por ter ao inflamatria -> fluxo sanguneo deixa de
ser linear e passa a ser turbilhador -> maior chance de formao da placa ateromatosa

- Absoro e distribuio
Absoro: Ingere B12 -> estmago (clulas parietais produzem a glicoprotena - fator intrns
eco, no se sabe a composio exata, e tbm produz o HCl), onde se liga ao fator intrnseco, vai
para -> intestino - no sendo degradada / neutralizada, no intestino, pelas proteases intestinais
e pancreticas, vai para -> leo terminal, onde vai ser absorvida.
Distribuio: Absorvida pelo leo terminal, vai para o plasma -> onde vai se ligar a protena
plasmtica/ de transporte -> transcobalaminas - protenas de distribuio da cobalamina e vai
ser distribuda para o local onde necessria:
Sistema Nervoso;
Medula ssea;
Fgado (principal local de armazenamento nos hepatcitos).

Obs.: Cls parietais do estmago tem receptor de histamina, gastrina, prostaglandina e tem
uma bomba de prtons que leva a produo do HCl e tb essas cls produzem o fator
intrnseco.
IMPORTANTE!! Anemia perniciosa, rara, e provoca megaloblastose -> caracterizada por
uma deficincia de vit. B12, mas isso no o principal, o especifico dessa anemia que
uma doena autoimune, onde ocorre -> destruio de cels parietais gstricas -> se no tem
cel parietal, no produz cido gstrico (diminui a acidez) e no produz o fator intrnseco ->
no tem absoro de B12 -> anemia. E essa disfuno imune -> estimula mecanismo de defesa
-> predispondo ao cncer.

- Aes:
Processo de atuao da vit. B12:
1o) cido flico -> vem da dieta de vegetais verdes e carnes, vai para -> estmago ->
intestino entra no entercito, ai sofre a ao da enzima di-hidrofolato redutase, se
transformando em -> metil di-hidrofolato, que vai ser transformado tambm pela di-
hidrofolato redutase em -> metil tetrahidrofolato.
2o) Como o tetra hidrofolato ligado ao metil no consegue atuar -> a vitamina B12 /
cobalamina se liga ao metil, e vai colocar ele para ser usado na transformao da
homocistena em metionina. E o tetra hidrofolato que o cido flico ativado -> vai
participar da sntese de bases nitrogenadas -> produo de DNA e RNA.
Obs.: O tetra hidrofolato um substrato necessrio para formao das bases nitrogenadas, se
ele estiver em falta -> dficit de DNA -> prejuzo diviso celular.

Cofator essencial para a ao de 2 enzimas:
1. , atua:
Convertendo homocistena (complexo que vem da dieta, derivado de alguns
aminocidos) em metionina (importante na sntese da bainha de mielina)
Convertendo metil-tetra-hidrofolato em tetra-hidrofolato -> derivado do cido flico
(importante cofator na sntese do DNA).
Se no tiver atuao dessa enzima:
Prejuzo na sntese de bases nitrogenadas do DNA pela no formao do tetra-
hidrofolato -> anemia megaloblstica
O dficit de DNA -> acmulo de Homocistena, que tambm no transformada ->
se acumula nos vasos sanguneos, causando -> transtorno cardiovascular;
Se homocistena no transformada em metiotina -> Diminuio da produo de
metionina, importante na formao da bainha de mielina

2. Metil-malonil coA mutase converte metil-malonil-coA em succinil-coA -> envolvida
na formao da bainha de mielina -> se no tem a ao dessa enzima -> prejuzo na
transmisso do impulso nervoso.
Obs.: Hoje em dia, est cada vez mais desvalorizada, antes se achava que o dano neurolgico
era por inibio dessa enzima.

- Reposio de vitamina B12
Tratamento das anemias:
Megaloblstica -> no caso de uma pessoa que est com uma desnutrio muito
grave, ela s est com deficincia de vit. B12 na dieta, porm ela tem o fator
intrnseco sendo produzido, ento a reposio vai ser por via oral mesmo.
Obs.: Geralmente muito raro uma pessoa ter deficincia nutricional de vit. B12, porque
pequenas quantidades presente em carne, leite, ovo so suficientes para que ocorram as
reaes enzimticas.
Perniciosa -> deficincia de vit B12, porque tem destruio de clulas parietais, ou
seja, no tem produo do fator intrnseco, e a reposio por via oral no
indicada, porque no haveria a absoro da vit. -> ento a reposio tem que ser
feita por via intramuscular ou via parenteral, que j vai ser lanada na corrente
sangunea.
Aps cirurgias de remoo de estmago e leo terminal -> desenvolve a anemia,
porque no produz o fator intrnseco ou ento vai ter o local de absoro da vit. B12.

b) CIDO FLICO -> necessidades dele so maiores, pela demanda corpor, bioqumica
- Processo: Obtido na dieta (carnes e vegetais verdes) -> absorvido pelo jejuno, sem
precisar de fator de ligao (diferente da vit B12) -> nas clulas intestinais ele convertido a
metildihidrofolato e depois a metiltetrahidrofolado pela ao da enzima dihidrofolato
redutase. O metil-tetra-hidrofolato, vai para corrente sangunea (cofator na sntese de bases
nitrogenada) -> onde sofre ao da vit. B12 -> retira o metil (jogando na reao da
homocistena) e o tetrahidrofolato -> o cido flico na forma ativa.
REAFIRMANDO -> Quem est envolvido na sntese do DNA o cido flico, mas para ele ser
ativado, ele precisa da atuao da vit. B12.

- OBSERVAES!!
Quando encontrar uma anemia megaloblstica (megablastos -> hemcias com
tamanho grande) -> o ideal dosar a vit. B12 para saber se a deficincia por cido
flico ou vi. B12. Porque se for por vit. B12 -> faz a reposio de vit. B12 (porque o
problema neurolgico s com a reposio de cido flico no vai ser resolvido,
somente com a reposio de vit. B12) e cido flico (vai fornecer mais substrato, mais
metil para que a vit. b12 pegue e jogue na via de formao da metionina, alm de
melhorar a sntese de DNA) -> melhorando a anemia, e o problema cardiovascular
(homocisteinemia, porque o cido flico vai aumentar a degradao de homocistena).
Ficar atento a isso!!

Alguns frmacos antibacterianos: Trimetoprim (usado associado ao sulfametoxazol ->
sulfametoxazol + trimetoprim = bactrim ) e Antineoplsicos (metotrexato) -> inibem a
enzima di-hidrofolato redutase -> no forma o metil-tetra-hidrofolato e nem o tetra
hidrofolato (cido flico ativo) -> reduzindo a sntese e diviso celular do DNA,
principalmente das cels neoplsicas.

IMPORTANTE!! O Metotrexato -> usado em oncologia (vai diminuir a sntese celular
neoplsica, em uma neoplasia ativa) e hematologia (usada em quantidades menores para
tratar doenas autoimunes, principalmente a artrite reumatoide -> em que auto anticorpos
(leuccitos) destroem a bainha sinovial das articulaes -> esse frmaco vai diminuir a sntese
desses auto anticorpos -> atividade imunolgica menor -> diminuindo a artrite.

- Indicaes de reposio
Anemia megaloblstica
Anemias hemolticas crnicas -> (principal exemplo: anemia falciforme, talassemia, ane
mia autoimune) -> grande destruio dos eritrcitos, principalmente no bao (pois est
com um formato anormal), causando -> sobrecarga na medula ssea -> que vai usar m
uito cido flico para produzir mais hemcia, ou seja, vai aumentar a sntese medular d
e eritrcitos;
Gravidez -> usada a reposio para fazer estoque heptico de cido flico 3 meses
antes de engravidar -> porque a quantidade que normalmente absorvida de cido
flico no suficiente, j que tem um aumento da demanda por causa do beb (para
fechamento do tubo neural) -> em que aumenta a mitose e sntese celular, sendo
necessrio mais cido flico para produzir DNA. No tem nenhum prejuzo a
administrao de cido flico em excesso nas grvidas.
Preveno da toxicidade pelo metotrexato -> administrado metotrexato + cido flico
para prevenir os efeitos colaterais do metotrexato, porque ele pode provocar:
inflamao da mucosa oral e gastrointestinal. Ento feito isso, para que ele atue,
principalmente nas doenas autoimunes, mas no de forma to severa.

Farmacologia do Sangue

Introduo / Reviso!
Hemostasia -> fisiolgico, interrupo do sangramento
- Etapas:
1. Vasoconstrio -> realizada pela liberao do tromboxano -> reduzir o tamanho do
vaso, ou seja, a quantidade de sangue que passa por ele para melhorar a adeso, e
diminuir a perda sangunea.
2. Agregao plaquetria hemostasia primria (Plaquetas no tem ao direta como
anticoagulante, ela vai atuar na fase de agregao plaquetria) - alguns
antiplaquetrios atuam aqui
ADESO: Leso do subendotlio ou at a negatividade do vaso -> promove a
exposio do colgeno, as plaquetas vo se ligar ao colgeno, atravs da ligao
do fator von willebrand.
ATIVAO: as plaquetas vo ser ativadas, vo liberar -> ADP (atuar nos receptores
de ADP da prpria plaqueta -> inibindo a Adenil ciclase, produtora de AMPc
antiagregante, ou seja, agregao) + Tromboxano A2 (agregante plaquetrio,
formado na plaqueta por ao da enzima Cicloxigenase -> atrai novas plaquetas)
+ serotonina (pouca quantidade, no se sabe sua ao aqui), alm de expor a
glicoprotena IIA/IIIB ( atrai outras plaquetas, que comeam a se ligar a essa
glicoprotena, e passam a expressa-la tambm ligando outras plaquetas ->
agregao)
Obs.: No vaso sanguneo normal, tem a ao da Cicloxigenase produzir Prostaglandinas,
que vo produzir -> Prostaciclina antiagregante plaquetria, que est sendo liberada no
vaso sanguneo normal, sem alterao, porm quando ocorre a leso endotelial, vai liberar
-> Tromboxano agregante plaquetrio.
AGREGAO: Vrias plaquetas se agregam -> tampo hemosttico primrio.
3. Coagulao hemostasia secundria -> onde vai ser iniciada a coagulao atravs dos
fatores de coagulao -> so zigmognios (protenas inativadas, que quando ativadas,
atuam como enzima ativadoras de outras protenas - ..\Estudo (aula +
resumo)\Imagem\farmacologia do sangue\fig. 1.png
A mesma clula endotelial lesada, libera -> fator tecidual / tromboplastina ->
iniciar a cascata de coagulao -> via extrnseca e intrnseca -> objetivo final:
produo de fibrina (estabilizar o tampo);
Via extrnseca: a ativao extra-sangue, sendo justamente a liberao do
fator tecidual / tromboplastina.
Via intrnseca: fatore do prprio sangue (at a negatividade do vaso), inicia.
Via comum
Fatores da coagulao que dependem de vitamina K II (protrombina), VII, IX, X
(Stuart) -> se tiver deficincia de vit. K -> dificuldade de coagulao, alguns
anticoagulantes vo atuar justamente aqui, antagonizando a vit. K
Obs.: Um dficit de Ca+2, pode prejudicar a coagulao, mas no muito importante, porque a
quantidade de Ca+2 que ele usa muito pouco. Portanto a osteoporose, pode no ter nenhum
prejuzo, porque acontece o dficit de Ca+2 no osso e no circulante, pode at ter osteoporose
por aumento de Ca+2 no osso.
IMPORTANTE!!: No final das contas que vai ativar a fibrina o fator IIa!
Fatores que reduzem a coagulao sangunea
Antitromina III (protena circulante anticoagulante/ regulador natural) -> que
vai regular o excesso de fibrina pela inibio do fator Xa, ou seja, inibe a
ativao da trombina -> no tem formao de fibrina. Se tiver uma deficincia
dessa -> estado de hipercoagulabilidade, tende a sangrar.
Fibrinlise (degradao da fibrina pela plasmina): depois que o vaso foi
regenerado -> eliminar o trombo, ativa -> sistema fibrinoltico / tromboltico ->
acontece pela ativao do plasminognio pela ao do t-PA (ativador do
plasminognio tecidual) em plasmina -> quebra ligaes da fibrina.
Protena C e Protena S (reguladores / fontes naturais - circulantes) ->
diminuem o processo de coagulao, no atuam na cascata, elas atuam depois
que a cascata j foi iniciada, para diminuir a ao de alguns fatores. Deficincia
dessa -> aumenta formao de trombos Trombofilia.

IMPORTANTE!! No caso de uma angina instvel -> a placa ateromatosa fica por baixo do
endotlio, ento se tiver leso endotelial, vai dar incio a cascata pela via extrnseca -> liberao
do fator tecidual / tromboplastina. Se chegar um pessoa assim, tem que dar um anticoagulante
para que ele no oclua o vaso -> infarto.

IMPORTANTE!! Fatores que vo influenciar na coagulao -> Trade de Virchow (bem
caracterstico de trombose): Leso endotelial + Diminuio do fluxo sanguneo/estase (deixa de
ser laminar para ser turbilhonado) + Hipercoagulabilidade (geralmente doenas genticas,
como: ausncia da produo do fator willebrand, e hemofilia no forma ou forma
inadequadamente o fator VIII - hemofilia A, e o fator IX - hemofilia B -> provocam tendncia ao
sangramento / hipercoagulao -> vo interferir nesse sistema. Esse paciente hemoflico vai ter
deficincia na via intrnseca, mas sua via extrnseca vai estar funcionando norma.

ANTICOAGULANTES
1) Inibidores indiretos na trombina (ativadores da antitrombina III) Heparina e derivados
Obs.: Ns temos a heparina fisiolgica, que a liberada juntamente com a histamina pelos
mastcitos, mas essa em pouca quantidade -> no suficiente para coagulao.
- Tipos:
Heparina no-fracionada (natural, obtida de porcos) -> tem uma ao anticoagulante bastante
intensa, porm com risco de sangramento muito grande. Mais barata que a HBPM.
Vias de administrao: SC e IV/ endovenosa
Monitorizao laboratorial da anticoagulao -> atravs do tempo de
tromboplastina parcial ativada (TTPA) p/ evitar risco de sangramento
Heparinas de baixo peso molecular (HBPM) ( a mesma heparina no-fracionada, obtida de
porcos, mas que foi fracionada em laboratrio) -> como a no fracionada tem esse grande risco,
ai foi desenvolvida essa -> no tem um risco to grande de sangramento.
Enoxaparina, Dalteparina, Reviparina
Via de administrao: SC
No necessitam de monitoramento laboratorial
Derivados sintticos da heparina (totalmente sinttica, produzida em laboratrio)
Fondaparinux
Via de administrao: SC
No necessitam de monitoramento laboratorial

- Mecanismo de ao: todas ativam a antitrombina III - ..\Estudo (aula +
resumo)\Imagem\farmacologia do sangue\mecanismo de ao.png
Heparina no-fracionada - inibe a trombina e o fator Xa -> inibe duplamente a
trombina, por isso que tem um efeito anticoagulante mais intenso
Inibio do fator Xa (no precisa de ligao direta para inibir este): ativar a
antitrombina III, que vai inibir o fator Xa -> inibe a trombina (IIa).
Inibio do fator IIa (precisa de ligao direta): o frmaco tem que se ligar ao
receptor da antitrombina III que vai se ligar trombina (IIa) inativando-a -> a
heparina no fracionada por ser uma molcula muito grande, consegue fazer isso,
inativando tbm a trombina. - Imagem\farmacologia do sangue\heparina.png
HBPM e Derivado sinttico da heparina - inibe somente o fator Xa

- Reaes adversas das heparinas
Sangramentos podem ser revertidos com o antagonista da Heparina, o Sulfato de
Protamina -> antdoto para o efeito da heparina, se usou heparina e est sangrando ->
suspende a heparina e faz o sulfato de protamina -> usa at o fgado conseguir
sintetizar novamente os fatores de coagulao, mas dependendo pode usar o sulfato +
plasma fresco (que j est dando os fatores de coagulao prontos).
Plaquetopenia porque ocorre uma ativao do sistema imune (geralmente ocorre
dado uma predisposio gentica + fator ambiental) -> produo de anticorpos anti-
heparina, induz por ligao cruzada -> formao de anti-plaquetas, anticorpos contra
as plaquetas, inativando-as

2) Inibidores diretos da trombina
- Mecanismo de ao: Inibio da trombina
- Vias de administrao
Parenterais -> IV/ endovenosa (Hirudinas, obtida da saliva de sanguessuga, elas para
conseguiram fazer a suco do sangue, liberam isso como anticoagulante)
Lepirudina / Bivalirudina / Argatroban
Monitorados pelo TTPA pelo risco de sangramento
Alternativa para quem no pode usar heparina
Orais -> tbm uma alternativa, porque se fez a heparinizao, ai precisa manter
tambm uma droga oral -> antes usava o Varfarin, mas hoje pode-se usar esses ou os
inibidores do fator Xa (que s so administrados por via oral)
Dabigatran etexilato
No precisa de monitoramento laboratorial, porque o no aparece risco
significativo laboratorialmente, faz o monitoramento clnica (escovou os dentes e
sangrou)
Obs.: Pode associar os 2 dependendo da situao clnica, normalmente no necessrio.

3) Inibidores diretos do fator Xa -> no como acontece na heparina, que ativa a antitrombina
III, que vai inibir o fator Xa, ele inibe diretamente este fator.
- Principais: Rivaroxaban / Apixaban
- Mecanismo de ao: Inibio direta do fator Xa -> no transformao do fator II em IIa
- Via de admintrao oral
- No precisa de monitoramento laboratorial

4) Antagonistas da vitamina K
- Principal: Varfarin / Varfarina -> mais barato que os outros orais, porm mais restritivo.
- Mecanismo de ao
Inibio da ativao da vitamina K (antagonizar sua ao), atravs da -> inibio da
reao de gama-carboxilao dos resduos de cido glutmico dos fatores de
coagulao dependentes de vitamina K -> impedindo a transformao da epxido
vitamina K (forma inativa) em hidroquinona (vitamina K ativa);
Antagonizam o efeito da vitamina K -> interferem na cascata de coagulao -> II ( a
trombina que da via comum); VII (via extrnseca, se liga ao fator tecidual); IX (via
intrnseca) e o X(via comum).
- Via de administrao: oral, at 5 anos atrs s existia ele como anticoagulante oral.
O uso deve ser monitorado laboratorialmente pela medida do Tempo de
protrombina / Atividade enzimtica (TP/AE) ou INR (Relao Normalizada
Internacional, ndice estatstico, mais confivel que o TP, porque este pode ser
modificado por fatores laboratoriais, temperatura) -> INR de 2 a 3, monitorizao no
mximo quinzenal, se diminuir de 2 -> aumenta a dose, porque pode formar trombos,
se passar de 3 -> diminui a dose, risco de sangrar.
- Efeitos adversos / Contraindicaes
Sangramentos
Contraindicado na gravidez -> atravessa a placenta e provoca m formao.
Observao:
-O varfarin possui interao com diversas substncias que podem aumentar ou diminuir o seu
efeito
-A administrao de vitamina K utilizada para reverso dos efeitos do varfarin

IMPORTANTE!! Situaes em que se usam os anticoagulantes
Gestantes (se tiver deficincia de alguns anticoagulantes naturais protena C -> usa o
HBPM, no pode usar antagonista de vit. K) ou pessoas que tem uma tendncia a
sangrar -> HBPM, porque no atravessa a barreira, no tendo problema para o feto.
Trombose venosa -> um trombo em membro inferior -> usa-se os anticoagulantes e
tbm antiplaquetrios (agregao plaquetria menor), mas usa mais os
anticoagulantes. Conduta:
Inicialmente (ao mais rpida de anticoagulao) -> heparina no fracionada
(intravenosa, endovenosa ou subcutnea), HBPM subcutneo ou ainda os
derivados sintticos.
Mas como o paciente vai ter que usar esse anticoagulante por muito tempo (6
meses) -> ai depois de 24-28hs, troca o uso de heparina por uma droga oral:
1. Antes usava - Varfarin/ Marevan (antagonista de K) nome comercial, mas tem
vrios efeitos adversos, tem que monitorar laboratorialmente; tem interao
medicamentosa com vrios outros medicamentos; sendo
diminuda/aumentada sua ao; alimentos verdes no podem ser comidos
junto com o Varfarin -> maior restrino
2. Hoje -> inibidores diretos do fator Xa -> menos efeitos colaterais e no tem
que monitorar, s que so mais caros.
Trombose arterial -> se usa anticoagulantes e antiplaquetrio, mas usa mais
antiplaquetrio, que vo ter uma ao melhor -> no caso de um IAM -> se no local no
tem como fazer uma angioplastia uma cirurgia, ai administrada a heparina no
fracionada, porque a nica IV, tendo uma ao mais rpida, e ai vai monitorar para
ver tem sangramento. No caso de um angina tbm usa os antiplaquetrios. Se j tiver o
trombo formado usa o fibrinoltico, se no tiver ocludo usa o antiplaquetrio. Se voc
tiver uma angina instvel com formao de trombo, voc usa um fibrinoltico para
degradar o trombo que j est formado e usa um antiplaquetrio para impedir que
novos trombos sejam formados.

ANTIPLAQUETRIOS /Anti agregantes plaquetrios -> vo inibir a liberao de ADP, tromboxano
e expresso da glicoprotena IIB/IIIA
1) AAS (Acido Acetilsaliclico) -> Aspirina, primeiro frmaco desenvolvido como anti-
inflamatrio no hormonal -> antagonista irreversvel da COX1.
- Aes e Indicaes:
Ao anti-inflamatria no muito boa (porque precisa usar uma alta dose para alcanar
esse objetivo, causando -> efeitos adversos, hoje em dia quase no se usa, usa ainda
na doena de Kawasaki )
Efeito antiagregante muito bom de profilaxia (no precisa usar em altas doses) de
eventos trombticos -> no caso de pessoas com fatores de risco p/ agregao ->
possuem placa ateromatosa -> o uso de ASS vai manter um estado leve de
anticoagulantes, mas no so usados em casos de trombos j formados, ou seja, no
possuem efeito antiagregante potente.
- Mecanismo de ao: - ..\Estudo (aula + resumo)\Imagem\farmacologia do sangue\para
entender ASS.png
Inibe ciclo-oxigenase 1 plaquetria -> produo de tromboxano A2 (TXA2), porm
mantem o efeito antiagregante plaquetrio pela ao da prostaciclina.
PROCESSO: ASS inibe a COX1 -> atuar na COX 1 das:
1) Plaquetas -> inibindo a produo de tromboxano (agregante plaquetrio)
2) Clulas endoteliais -> inibindo produo de prostaciclina (antiagregante plaquetrio).
Porm, como as cels endoteliais possuem ncleo -> conseguem produzir novas COX1
(traduo, transcrio) que vo produzir novas prostaciclina -> mantendo o efeito
antiagregante plaquetrio. Enquanto que as plaquetas por serem anucleadas -> s
conseguiram produzir novas COX, quando forem produzidas novas plaquetas, ou seja,
quando houve sntese plaquetria na medula.
Obs.: Como inibe a COX 1 fisiolgica -> causando efeitos adversos, pois ela est envolvida na
proteo gstrica, no fluxo renal e nos problemas cardiovasculares

2) Antagonistas do ADP (os antagonistas da adenosina).
- Principais: Ticlopidina (menos usada, pelos efeitos adversos) / Clopidogrel (muito usado) /
Prasugrel / Ticagrelor
- Mecanismo de ao:
O ADP age nos seus receptores -> inibe a adenilato cliclase plaquetria -> nveis de AMP
cclico (antiagregante).
Antagonista dela: Inibio dos receptores de ADP na parede plaquetria -> mantendo
ao da Adenil ciclase -> AMPc -> antiagregao plaquetria p/ no ter um estado
de hiperagregao plaquetria.
- Via de administrao: oral
- Efeitos adversos
Sangramentos
Nusea, vmitos e diarria (ticlopidina)

3) Inibidores da glicoprotena IIB/IIIA.
- Principais: Abciximabe (mais usado) / Tirofiban (muito usado tambm) / Eptifibatida
- Mecanismo de ao: bloqueio do receptor de glicoprotena IIb/IIIa plaquetrio ->
agregao plaquetria (existem outros mecanismos que promovem a agregao plaquetria,
mas se inibe a glicoprotena diminui tbm)
- Via de administrao: intravenosa (diferena dos outros, usados por via oral)
- Efeitos adversos
Sangramentos

FIBRINOLITICOS (termo mais correto, porque causa quebra da fibrina) / TROMBOLTICOS
- Uso -> processos trombticos agudos, por via intravenosa -> s usado quando o trombo j
est formado, e se quer dissolver o trombo, ele no impede a formao do trombo, atua no
trombo. No atua na coagulao e sim na dissoluo de trombo.
- Frmacos do grupo:
Estreptoquinase / uroquinase -> Mecanismo de ao: estimulao da transformao
do plasminognio circulante em plasmina (degrada a fibrina) -> era o mais usado,
porm tinha um maior risco de sangramento, porque converte todo plasminognio
circulante em plasmina.
Alteplase/ Reteplase - "Seletivos para o trombo" -> Mais usado hoje em dia ->
Mecanismo de ao: anlogos dos ativadores do plasminognio tecidual (t-PA) que
liberado justamente quando est ocorrendo a produo de fibrina -> esses anlogos
atuam somente transformando o plasminognio ligado fibrina -> plasmina -> risco de
sangramento menor, porque vai ser especfico para o trombo formado.
- Efeitos adversos: sangramentos -> porque o trombo que foi formado justamente para inibir
o sangramento, ento se degrada esse trombo -> aumenta o risco de sangramento. Os 1os tem
risco de sangramento > 2os.

Observao: FRMACOS ANTIFIBRINOLTICOS -> Utilizados em grandes sangramentos
cirrgicos (transplantes, retiradas de rgos)
- Principais: cido Aminocaproico; Acido Tranexamico
- Ao: inibe a transformao do plasminognio em plasmina -> plasmina -> aumentando o
tempo de formao do trombo, que vai se formar adequadamente e mais rpido, ele quer que
o indivduo tenha uma rpida coagulao e formao de trombo atravs da ao da fibrina,
porque ai vai parar o sangramento mais volumoso.
Obs.: Se est em um cirurgia -> sangrou, ruptura de algum vaso, j que os rgos so muito
vascularizados -> vai haver coagulao e formao do trombo, mas naturalmente a plasmina iria
chegar para degradar esse trombo, mas o que se quer que o sangramento pare -> ai usa o
antifibrinoltico, que inibe a formao de plasmina.

RESUMO FINAL:
Os anticoagulantes, antiplaquetrios e fibrinolticos -> formao final do trombo -> seja
impedindo a agregao plaquetria, cascata de coagulao, ou aumentando a degradao do
trombo. -> usado no caso do rompimento de uma placa ateromatosa, que ai se manter o trombo
-> oclui o vaso.
Os antifibrinolticos permite que o trombo seja formado mais adequadamente, que o que
utilizado em emergncia cirrgica.

FARMACOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

PSICOTRPICOS: ANSIOLTICOS, SEDATIVOS, HIPNTICOS -> tem afinidade pela atividade
mental, atuam na atividade psquica -> querem diminuir a atividade mental
Frmaco sedativo atividade /estado agitao, o estado excitao e acalma -> quer sedar
-> maioria dos sedativos so ansiolticos, mas o contrrio no verdade
Frmaco hipntico produz torpor / sono, bem como facilita o incio e a manuteno do
sono (melhorando a velocidade para alcanar o sono profundo e mante-lo)
Frmaco ansioltico reduz os sintomas de ansiedade

Classificao dos Transtornos Psiquitricos
Transtornos de ansiedade, chamado antigamente de transtornos neurticos (pra diferenciar
dos transtornos psicticos), provoca -> situao de angustia, de mal- estar e sintomas fsicos
diante de alguma situao. Alguns deles:
Transtorno de ansiedade generalizada;
Sndrome do pnico;
Transtornos obsessivos compulsivos
Frmacos usados: sedativos (p/ induzir a sedao, diminuir o estado de excitao, a euforia
do paciente); ansiolticos e hipnticos.
Obs.: A ansiedade um mecanismo normal, fisiolgico de resposta em algumas situaes para
que voc supere alguns obstculos, normal situaes em que a pessoa fique ansiosa, quando
se tem algum motivo, porm passa a ser um transtorno quando voc fica ansiosa sem motivo
especifco, ou por motivos basais.

1. Transtornos psicticos -> provocam alterao do senso de realidade.
Principal: esquizofrenia, caractersticas:
Sintomas positivos e sintomas negativos;
Alteraes da senso percepo (um dos sintomas principais) Alucinao -> alterao
das sensaes (tato, paladar, viso, audio) -> ele ouve estmulos que no existem, v
coisas que no existem Alucinao
Transtorno do juzo Delrios -> toma decises baseado em algo que acredita que real,
mas que na verdade no .
Psicose (sintoma e no doena, assim como a dor, um sintoma, no uma doena) ->
principal doena que cursa com isso, mas tem outras (transtorno bipolar grave,
depresso muito grave)

2. Transtornos do humor -> alterao da sensao de bem estar.
Principal: Depresso.

Tratamento de transtornos psiquitricos
1) Benzodiazepnicos (Principal classe) -> remdio de tarja preta, s pega com receita azul
- Mecanismo de ao
Benzodiazepnicos se ligam no stio receptor do GABA -> estimulando/ favorecendo, deixando
a ligao do GABA (cido gama amino-butrico, neurotransmissor inibitrio) com seus receptores
GABA A mais eficaz -> influxo de Cl- -> Hiperpolarizao da clula -> excitabilidade
(intensidade da resposta neuronal, diante do estmulo)
- Principais: diazepam PRTOTIPO DA CLASSE (rupinol, dalmadorm, rivotril nome comercial),
alprazolam, midazolan (dormonid nome comercial), bromazepam (lexotan), clonazepam,
nitrazepam, clorazepam, clordiazepxido
- Usos teraputicos -> usado em doses baixas, em eventos agudos, p/ adaptao de outra
medicao, por causa dos efeitos adversos e no pode suspender abruptamente por causa da
dependncia ao medicamento.
Sedativos -> agitao, o mal-estar, a angstia
Hipnticos
Relaxantes musculares -> porque como induz a hiperpolarizao, provoca ->
relaxamento muscular, diminui o impulso nervoso
Ansiolticos -> Benzodiazepnicos de Curta durao - efeito rpido (absoro rpida) ->
tem efeito sedativo e hipntico x Durao mais lenta -> tem efeito mais ansioltico.
Anticonvulsivantes -> diazepam usado em emergncias epilpticas IV -> dose
relativamente alta pra estancar a crise convulsiva (estado de hiper resposta/ excitao
neuronal -> contrao muscular de forte intensidade). O diazepam vai promover a
hiperpolarizao, diminuindo essa excitao.

- Efeitos adversos -> necessrio o controle do uso, somente para situaes de necessidade
mesmo, porque provoca dependncia, tolerncia e em doses altas -> depresso respiratria. A
suspenso do medicamento tem que ser por desmame.
Lentido, aumento do tempo de reao, diminuio de coordenao motora como
esse medicamento tem efeito inibitrio -> coordenao motora, ateno, resposta
aos reflexos, at o equilbrio pode ser prejudicado (este no o principal, a coordenao
e reflexo que so) -> nesse caso quem usa continuada benzodiazepnicos, devem evitar
situaes que precise dessas respostas (direo veicular, trabalho em alturas, operao
em mquinas)
Amnsia antergrada (no momento em que o benzo foi usado) -> quando se usa
midazolam (dormonid), usado em endoscopia ( desconforto / angustia pela presena
do tubo) e em anestesias gerais
Depresso respiratria (diminuio da resposta ventilatria ao CO2), em doses
elevadas -> sendo usado em tentativa e sucesso de suicdio -> normalmente quando
ocorre uma estimulao do centro respiratrio e CO2 hipercapnia, principal
resposta -> hiperventilao ( Frequncia Respiratria), para expulsar o CO2 e manter
o equilbrio gasoso. Quando se usa os benzodiazepnicos, provocam -> resposta, ao
estmulo de CO2 (hipercapnia) -> depresso respiratria grave.
Tolerncia -> medida que vai sendo utilizado, para obter a mesma resposta voc tem
que ir aumentar a dose -> para obter efeito x, antes usava 1 comprimido, agora precisa
de 2/3. Quando se usa os benzodiazepnicos, ele promovem a ao inibitria do GABA,
mas outros mecanismos fisiolgicos excitatrios vo compensar -> produzindo enzimas
para aumentar a excitao -> ai sempre vai precisar de maiores quantidades, no uso
continuado.
Dependncia Fsica (acontece quando o organismo se adapta aquela substncia, e
incorpora ao mecanismo fisiolgico normal, ou seja, s funciona adequadamente com a
substncia -> ai quando ele retira abruptamente, a falta dela -> resposta orgnica/ fsica
-> Sndrome de abstinncia tremores, convulso, dor de cabea intensa) e Psicolgica
(necessidade de tomar para se sentir bem, evitar angustia intensa, causada pela falta da
substncia no organismo, no desenvolve sintomas fsicos).
Obs.: Essas dependncia acontece muito com o lcool etlico tambm.
Ressaca de longa durao e mal-estar, quando se usa por muito tempo (parecido
com a ressaca por lcool) -> Interao com lcool etlico, porque competem pelo
mesmo stio de metabolizao (citocromo P450), os 2 provocam a depresso do Sistema
Nervoso -> coma e morte.

IMPORTANTE!! Antagonista de receptor de benzodiazepnico FLUMAZENIL -> provoca uma
estimulao do GABA, est presente UTI's agindo como antdoto/ reversor/ inibidor para os
efeitos dos benzodiazepnicos, em indivduos que esto sofrendo de intoxicao com os benzo
e fazem depresso respiratria.

2) OUTROS FRMACOS UTILIZADOS
Buspirona -> agonista dos receptores 5-HT1a -> ansioltico no sedativo -> inibe os
sintomas de mal-estar e angustia sem provocar a sonolncia (lentido de reflexos)
Zolpidem / Zopiclon / Zaleplon -> mesmo mecanismo de ao dos benzodiazepnicos
(estimula a ligao do GABA com seus receptores) -> sedativos/hipnticos no
ansiolticos -> induzem o sono.
Obs.: So trazidos como uma classe a parte porque eles no possuem uma mesma molcula dos
benzodiazepnicos
Ramelteon -> agonista de receptor da melatonina (substncia produzida pela pineal,
responsvel pela manuteno adequada do sono), ou seja, mimetiza sua ao -> efeito
hipntico (sono) bom. No liberada no Brasil por alguns efeitos.
Beta-bloqueadores -> reduzem os sintomas / efeitos psquicos da ansiedade -> FC
(taquicardia), tremor.
Anti-histamnicos H1 de primeira gerao -> para ter um efeito sedativos/hipnticos
(provoca sono, por atravessar a barreira hematoenceflica) no ansiolticos -> usado em
crianas alrgicas, que esto com coceira, sem conseguir dormir direito.
Antidepressivos ISRS (inibidores seletivos da recaptao de serotonina) -> efeitos
ansiolticos
Barbitricos (precursor dos sedativos e dos hipnticos) Fenobarbital (ainda usado
como anticonvulsivante no SUS, por causa do custo) / Pentobarbital / Tiopental /
Tionembutal -> atualmente com o surgimento de outras drogas (benzodiazepnicos,
entre outras), pouco utilizados como sedativo, ansioltico e hipnticos, porque eles
ampliam a ao do GABA no seu receptor (mais que os benzodiazepnicos) -> efeito
inibitrio muito intenso, causando -> grande risco de depresso respiratria e
dependncias muito graves, sendo melhor usar os outros que so mais eficazes e no
tem tanto efeito colateral. Hoje se usa como anticonvulsivantes e anestsico.

PSICOTRPICOS: ANTIDEPRESSIVOS -> frmacos que vo atuar no estado mental de depresso,
aumentando a atividade mental, diferente dos ansiolticos, sedativos e hipnticos

Quadro clnico de Depresso -> para diagnosticar uma pessoa com depresso ela tem que ter
alguns sintomas desses por um perodo prolongado, a presena de s 1 sintoma, no caracteriza
Tristeza profunda em que o indivduo tem uma diminuio do humor (sensao de
bem- estar) por um perodo prolongado, acima do normal
Pensamentos negativos
Ausncia da prazer na execuo de atividades antes prazerosas a pessoa se afasta das
atividades que antes ela gostava de fazer
Perda de concentrao;
Insnia ou hipersonia (aumento do sono, ele passa o dia inteiro dormindo sem motivo
especfico);
Ganho ou perda ponderal - normalmente a perda de peso, porque existe a perda do
prazer da alimentao
Autodepreciao - um maior sintoma negativo -> se acha uma pessoa incapaz de
alcanar seus objetivos ou superar dificuldades
Anedonia - falta de energia/ estimulo para realizar as atividades do dia a dia
Diminuio da libido a mesma coisa da alimentao, perde o prazer sexual

IMPORTANTE!! Ansiedade (quer hiperestimulao neuronal, o tnus excitatrio) x Depresso
(a resposta neuronal, porque a pessoa est sem estmulo para fazer nada -> se quer
principalmente noradrenalina e serotonina, e em menor intensidade -> dopamina na placa
motora p/ atuar mais intensamente nos receptores)

Obs.: A depresso uma doena que tem um componente de alterao qumica na sua
fisiopatologia, ou seja, uma doena que tem que ser tratada com um frmaco! Pode-se fazer
uma associao do frmaco com a psicoterapia, psicanlise, terapia cognitiva e comportamental,
e at a eletroconvulsoterapia no caso de depresso mais grave ou refratria (passa uma corrente
eltrica que vai regular o funcionamento cerebral, da mesma forma que usado na fisiologia
cardaca). Ou ainda pode-se fazer associao entre essas classes.

Classes Farmacolgicas
1) ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS -> uma classe tem menos efeitos colaterais, e tem uma ao
melhor que os inibidores da MAO (primeiros a serem criados, e que quase no so mais
utilizados hoje em dia)
- Principais: Amitriptilina (prottipo desse grupo) / Imipramina / Desipramina / Nortriptilina /
Clomipramina / Maprotilina
- Mecanismo de ao
MECANISMO FISIOLGICO: Nas terminaes nervosas -> tem fibra pr ganglionar, vai liberar
-> noradrenalina (pelo receptor para ela) e serotonina pelo receptor 5HT1 (hidroxitriptamina) na
fenda sinptica / placa motora. E tem o mecanismo regulador -> carreadores que vo recapturar
p/ dentro da fibra pr sinptica os neurotransmissores em excesso -> NET recapturam a
noradrenalina e SERT recapturam a serotonina.
MECANISMO DOS ANTIDEPRESSIVOS: Competir pelo stio de ligao dos carreadores
(neurotransmissores) -> bloqueando a recaptao de noradrenalina e serotonina p/ a fibra pr
sinptica -> tempo de ao dos neurotransmissores (NORA e SERO) -> potencializando a
transmisso de impulso nervoso pela noradrenalina e serotonina na placa motora.
Obs.: Amitriptilina pode ser usada em cefaleias e enxaquecas mais graves -> tempo de ao
da serotonina e noradrenalina -> relaxamento muscular (podendo ser usado tbm na
fibromialgia)
- Efeitos adversos -> so muito utilizados por terem um efeito antidepressivo muito bom, mas
os efeitos colaterais nos receptores autonmicos e adrenrgico -> vo restringir o uso deles,
porque eles vo atuar no s nos receptores de noradrenalina e serotonina.
Efeitos antimuscarnicos -> Boca seca, constipao intestinal, reteno urinria -
acetilcolina tem os receptores nicotnicos na placa motora e muscarnicos na fibra pr
sinptica
Efeitos anti-histamnicos -> Sonolncia importante (sedao) -> atuam nos receptores
de histamina no SNC
Efeitos antiadrenrgicos alfa-1 -> Hipotenso ortosttica -> quando uma pessoa est
deitada e se levanta muito rpido, acontece uma descarga simptica -> controle o tnus
cerebral -> em pessoas que esto tomando esses antidepressivos, ela no vai ter essa
descarga simptica pelo bloqueio do receptor alfa 1, que promove essa liberao
simptica -> vasoconstrio. Vai ter em idosos.
Outro efeito antiadrenrgico -> Arritmias cardacas -> contra indicados em indivduos
que possuem quadros cardacos graves.

2) INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAO DE SEROTONINA (ISRS) -> mais usado para tratar
depresso -> foi criado porque pensaram que o causador dos grandes efeitos adversos era a
grande atuao da noradrenalina na placa motora -> no era, ai vo ser criados os ISRN (mais
novos) -> falados mais adiante.
- Principais: Fluoxetina (surgiu como uma droga da alegria) / Paroxetina / citalopram / escital
opram / sertralina / fluvoxamina
- Mecanismo de ao -> inibio da recaptao somente de serotonina (pelo mesmo mecanis
mo dos tricclicos -> competio pelo stio especfico dos carreadores)
- Efeitos adversos:
Nusea
Perda de apetite (fluoxetina) extremamente discutvel, porm alguns
endocrinologistas que percebem que o paciente est com alguns sintomas de depresso
/ alterao do humor e que precisa perder peso, eles passam a fluoxetina.
Insnia
Perda da libido um efeito limitante, porque a depresso por si mesma j provoca
essa perda do libido, e quando usa esse frmaco diminui mais ainda o libido. Mas assim
que suspende o frmaco, esse sintoma desaparece.
IMPORTANTE!! Provocam menos efeitos adversos do que os ADTs , porque o bloqueio de rec
eptores autonmicos e adrenrgicos nos ISRS menos importante. No se pode dizer que ess
es frmacos tem menos efeitos adversos que os ADTs porque o ADTs inibe a recaptao da nor
adrenalina, porque no por isso, e sim por causa dos efeitos em outros receptores autonmic
os.

IMPORTANTE!! recomendado que no incio do tratamento de depresso -> seja associado o
antidepressivo com um ansioltico / sedativo -> diminuir o estado de mal-estar do antidepres
sivo, e para que o paciente consiga dormir nos primeiros dias, j que o antidepressivo causa u
ma alterao do sono nos primeiros 15 dias (que quando eles vo atuar efetivamente).

3) INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAO DE SEROTONINA e NORADRENALINA (IRSN) -> so
os mais novos (3 a 4 anos), como perceberam que no era a noradrenalina que provocava os ef
eitos adversos -> criou esse inibindo novamente a recaptao dela -> Surgiram como opo ter
aputica p/ pessoas que no tem uma resposta boa com os ISRS.
- Principais: Venlafaxina / Desvenlafaxina (mais recente) / Duloxetina / Milnacripran
- Mecanismo de ao inibio da recaptao de serotonina e noradrenalina (mesmo mecani
smo dos ADTs)
- Efeitos adversos cefalia, tontura, perda de apetite, insnia, perda da libido, sudorese
intensa (Os que bloqueiam recaptao de noradrenalina de uma forma geral aumentam a
sudorese)
IMPORTANTE!! Provocam menos efeitos adversos do que os ADTs, pois o bloqueio de recept
ores autonmicos (anti H1, anti alfa 1 e anti- muscarnico) menos importante.
IMPORTANTE!! Normalmente voc comea o tratamento com o ISRS ou IRSN -> se comear o
ISRS e o paciente no tiver uma resposta boa, no tolerar -> substitui pelo IRSN, se mesmo
assim ele no tiver uma resposta boa -> pode associar.
Obs.: As molculas desses inibidores, por algum motivo no tem atividade nos outros
receptores, stios de ao, ento no provoca esses efeitos.
Cuidado! No incio tambm associa com um ansioltico, sedativo porque essa perda de sono as
vezes um fator que provoca interrupo do tratamento. Pode provocar at pesadelo, ai usa
nos primeiros 15 dias, para manter a teraputica por mais tempo.

4) INIBIDORES DA MAO
-Principais: Fenelzina (irreversveis) / Tranilcipromina (irreversveis) / Moclobemida (ainda
utilizado porque se liga a MAO, inativando-a de forma reversvel, enquanto os outros se ligam
de forma irreversvel)
- Mecanismo de ao
MECANISMO FISIOLGICO: MAO (monoaminoxidase), juntamente com a COMT
(catecolometiltransferase) -> enzimas que degradam as monoaminas -> noradrenalina,
serotonina e dopamina.
MECANISMO DOS INIBIDORES DA MAO -> inibio da MAO, enzima que degrada
noradrenalina e serotonina -> nora e sero em todos os stios de interao deles, provocando
efeitos colaterais limitantes, porque eles no atuam somente na placa motora.
- Efeitos adversos
Hipotenso postural, ganho de peso, agitao / ansiedade, insnia, tremor
Reao ao queijo e bebidas fermentadas elevao dos nveis de tiramina,
provocando resposta hipertensiva e cardiovascular intensa (aumento da presso
arterial, taquicardia, vermelhido por vasodilatao) PROCESSO: A MAO no intestino,
vai degradar a tiramina -> precursora das catecolaminas, elas vo se transformar em L
dopa -> dopamina -> Noradrenalina. Ento pessoas que tomam esse antidepressivo, no
podem comer alimentos que contenham muita tiramina, porque vai o substrato para
formao de mais catecolaminas -> de forma muito intensa os nveis dessa
catecolaminas, causando -> efeitos cardiovasculares.
Sndrome serotoninrgica, quando associados a outro antidepressivo que aumente os
nveis de serotonina -> taquicardia, sudorese, agitao, tremores PROCESSO: Quando
associa com outros medicamentos, que inibem ainda mais a recaptao de serotonina -
> sndrome serotoninrgica.
- Utilizados em casos refratrios -> quando no responde a outras classes, ai usa esses daqui ->
Tranilcipromina e Moclobemida. Se comeou com o ISRS e associou com outro medicamento,
porm no resolveu e a dose j est alta, ai voc vai e opta por essa classe, porm eles no so
drogas de primeira escolha, por causa dos seus efeitos adversos (interao com alimentos,
medicamentos).

OUTROS ANTIDEPRESSIVOS
Bupropiona
Mecanismo de ao inibio da recaptao de dopamina (principalmente) e
noradrenalina
Utilizada na dependncia de nicotina/ cigarro -> pode-se usar o Zunam, Zetron (nomes
comerciais) -> efeito de mal estar, causado pela ausncia da nicotina, alm de ter um
efeito antidepressivo tambm.
Possuem menor efeito colateral sexual -> menor efeito do libido, bom para os casos
em que esse efeito est prejudicando a relao.
Reboxetina -> uma droga nova que surge como uma nova classe teraputica de
antidepressivos, no so drogas de primeira escolha, mais usado em associao ou
substituio, quando o indivduo no responde a outras drogas.
Mecanismo de ao inibio da recaptao de noradrenalina (ISRN)
Mirtazapina
Mecanismo de ao
Antagonista de receptores adrenrgicos alfa-2 pr-sinpticos (receptores alfa 2,
inibem a liberao de noradrenalina -> ento se antagonista esses receptores -> a
liberao de noradrenalina na placa motora)
Antagonista de receptores 5-HT2 da serotonina -> existem vrios receptores de
serotonina, ento para voc melhorar a ao dos antidepressivos -> ele bloqueia a
liberao de serotonina pelos receptores 5HT2 -> liberao da serotonina pelos
receptores 5HT1, que onde os antidepressivos vo atuar.
Obs.: No caso da Mirtazapina, ela aumenta a liberao de noradrenalina pelo bloqueio dos
receptores alfa 2, DIFERENTE DE TODOS OS OUTROS, que promovem o aumento de
noradrenalina, pela inibio da recaptao.
Obs.: Clonidina, um agonista dos receptores alfa 2.

Observao!!
1) Estabilizadores do Humor - sais de LTIO -> carbonato de ltio -> frmacos que se deve ter
cuidado -> muito associado ao suicdio, nas fases de depresso muito grave
Mecanismo de ao: Estabilizar o humor -> no quer que ele fique oscilando entre
euforia e depresso, quer se ele mantenha seu humor na normalidade.
Uso Teraputico: Tratamento do Transtorno Bipolar (antes chamada de Psicose
Manaco Depressiva)
Sintomas: Mania (sintoma psiquitrico em que o indivduo comea a tomar atitudes
exageradas); Euforia; Depresso -> ciclador rpido: ele pode passar meses feliz,
eufrico, cheio de manias ou meses com uma grande depresso. Pode cursar com
psicose tambm.
Efeitos Colaterais -> produz grande efeitos colaterais, no foi citado, mas tem que
monitorar ltio na corrente sanguneo desde o comeo do uso desses sais de ltio.

ANTIPSICTICOS
Introduo
- Na psiquiatria, o diagnstico da doena dado somente pela histria clnica, pelo estudo das
funes mentais (memria, vontade, inteligncia, senso percepo, motricidade, juzo), no
existem exames fsicos ou complementar (laboratoriais e de imagem) como acontece nas outras
doenas.
Psicose -> sintoma de diversas patologias (transtorno bipolar, lpus)
- um sintoma de doena mental, caracterizado por alterao:
Senso percepo (senso distorcido da realidade) -> representada principalmente pela
alucinao, em que a pessoa capta sensaes, que na verdade no existem, como ver ou
escutar algo que no existe
Juzo (juzo de valor) - alterao da anlise da realidade -> representada pelo delrio, em
que a pessoa faz juzo de uma situao de forma completamente errada, passa uma pessoa
do outro lado da rua, e a pessoa diz que aquela pessoa est olhando para ela ou que fez algo
com ela, que na verdade no aconteceu. Existe um delrio perseguitrio tbm.
Discursos e comportamentos desorganizados
IMPORTANTE!! A psicose pode comear pelos sintomas positivos (delrios e alucinaes) ou
pelos sintomas negativos (sociais, alteraes de comportamento.
Esquizofrenia -> principal transtorno psiquitrico que cursa com psicose -> nesse caso, ela
comea com os sintomas negativos. Surge no adulto jovem, de 20 a 35 anos de idade,
dificilmente se inicia depois dos 45 anos de idade.

Classificao dos antipsicticos
1) Antipsicticos tpicos ou de primeira gerao -> efeitos colaterais importante -> movimentos
involuntrios - extrapiramidais
- Principais: Haloperidol, Clorpromazina, Flufenazina, Loxapina, Levomepromazina (neozine,
nome comercial)
- Mecanismo de ao
Teoria de fisiopatologia da esquizofrenia -> hiperestimulao / hiperao da dopamina na via
mesolmbica (sistema lmbico).
Inibir receptores D2 da dopamina na via mesolmbica -> porm esses receptores alm
de estarem presentes na via mesolmbica (efeito que deseja com os antipsicticos),
nigroestriatal (responsvel pelos movimentos voluntrios -> efeito adverso
extrapirimidal) e tuberoinfundibular (regula a liberao de prolactina ->
hiperprolactinemia) -> PROVOCA MUITOS EFEITOS ADVERSOS.
2) Antipsicticos atpicos ou de segunda gerao -> evoluo na psiquiatria, pois pode tratar os
transtornos com menos efeitos colaterais (extrapiramidais) da 1 gerao.
- Principais: Olanzapina, Clozapina, Risperidona, Quetiapina, Ziprasidona, Aripiprazol
- Mecanismo de ao -> tem 1 funo a mais do que o mecanismo dos de 1 gerao
Inibir receptores D2 da dopamina na via mesolmbica -> esse mecanismo de ao inibe
tambm as outras 2 vias, mas tem o mecanismo abaixo que vai manter os nveis de
dopamina nas outras vias, diminuindo os efeitos adversos.
Inibir receptores da serotonina 5-HT2 na via nigroestriatal -> o receptor 5HT2 inibe
alguns receptores que regulam a liberao de dopamina na sinapse das via nigroestriatal
-> se bloqueia esse receptor -> nveis de dopamina nas vias nitroestriatal e na via
tuberoinfundibular (via endcrina da dopamina) -> no causando tanto efeitos adversos.
IMPORTANTE!! Por que que os antipsicticos atpicos ou de segunda gerao, eles possuem
menos efeitos adversos do que os antipsicticos tpicos? Porque alm do mecanismo de ao
de inibir os receptores D2 da dopamina, ele inibe os receptores de serotonina 5HT2 (regulador
da dopamina) -> nveis de dopamina nas outras vias -> no causando tanto efeitos adversos.

- Efeitos adversos relacionados ao bloqueio da dopamina na via nigroestriatal MAIS
FREQUENTE NOS ANTIPSICTICOS DE 1 GERAO
Alteraes motoras extrapiramidais (involuntrios)
Uso do antipsictico mais imediato/agudo, com curta durao de uso
Parkinsonismo farmacolgico -> causado pelo bloqueio de receptores D2 da
dopamina na via nigroestriatal, caracterizado por hipertonia (movimentos
involuntrios) e hipocinesia (lentificao dos movimentos)
Acatisia (evento mais grave, e as vezes irreversvel) -> movimentos involuntrios de
hipercinesia e hipertonia, que acontece no uso agudo do antipsictico -> mais
severo que o parkinsonismo
Obs.: Doena de Parkinson (destruio das cels dopaminrgicas da via nigroestriatal -> no vai
ter liberao de dopamina -> hipertonia e hipocinesia) contrrio da Coreia (hipotonia e
hipercinesia) x Parkinsonismo (bloqueio / inibio da liberao de dopamina por essa via
nigroestriatal -> hipertonia e hipocinesia)
Uso do antipsictico por um tempo mais prolongado / crnico, longa durao
Discinesia tardia (sndrome coreica hipotonia e hipercinesia) -> quadro grave de
movimentos involuntrios, estereotipados, repetitivos, da face, tronco e membros
Tratamento farmacolgico para as alteraes extrapiramidais:
1. Anticolinrgicos de ao central -> o parkinsonismo causado quando acontece uma
desregulao entre nveis de acetilcolina e os nveis de noradrenalina, como o
antipsictico causa a diminuio dos nveis de dopamina, o recomendado usar um
frmaco que diminua tambm os nveis de acetilcolina para que eles fiquem em
equilbrio e esse sintoma desaparea.
Principais: biperideno ou ainda sua associao com L-Dopa, benzotropina
2. Anti-histamnicos de 1 gerao -> mesma ao do outro, vai diminuir os nveis de
acetilcolina, pois tem como efeito adverso a inibio deste neurotransmissor.
Principais: difenidramina, prometazina
Sndrome neurolptica (como se chamavam antigamente os antipsicticos) maligna ->
rara, muito grave -> acontece em algumas pessoas que tem uma predisposio
gentica para ter reaes adversas com o uso de antipsicticos -> podem ter
alteraes autonmicas importantes: tremores, febre alta, sudorese intensa,
oscilao da PA e FC, ou at morte.

- Efeitos adversos relacionados ao bloqueio da dopamina na via tuberoinfundibular (via
endcrina da dopamina) - MAIS FREQUENTE NOS ANTIPSICTICOS DE 1 GERAO
-> a neurohipfise produz a prolactina (produo de leite materno e inibe estrgeno e
progesterona hormnios sexuais) -> o principal regulador do excesso de prolactina a
dopamina.
Hiperprolactinemia -> bloqueio de receptores de dopamina na via
tuberoinfundibular -> com o bloqueio da dopamina -> nveis de prolactina, esse
aumento no vai ser regulado, vai causar efeitos adversos:
Amenorreia - ausncia de menstruao pela diminuio estrognica;
Galactorreia - liberao do leite por aumento da produo das glndulas mamrias
do leite materno;
Infertilidade - decorrente da inibio estrognica e da progesterona
Diminuio da libido - pelo efeito anti-estrognico
Ginecomastia - aumento das mamas pelo efeito estimulador pelas glndulas
mamrias
Obs.: Alguns tumores, como os adenomas (tumor benigno) de hipfise, que podem ser infra
adenoma (pequeno) ou macro (hiperprodutor ->causam esse hiperprolactinemia)
Tratamento: Agonistas da dopamina -> frmacos que mimetizem a ao da dopamina,
principal: Catecolina. Nesse caso no usa a L-dopa, esta somente usada em casos de Parkinson,
pois vai aumentar o nvel de dopamina na via nigroestriatal. Nesse caso aqui o parkinsonismo
causado pelo bloqueio da liberao de dopamina, e no pela falta do neurotransmissor, por isso
que no precisa da reposio.
Obs.: Anti-parkinsonianos -> inibidores da ponte, que aumentam a dopamina.

- Efeitos adversos relacionados ao bloqueio de outros neurotransmissores - MAIS FREQUENTE
NOS ANTIPSICTICOS DE 1 GERAO
Efeitos antimuscarnicos perifricos -> Boca seca, constipao intestinal, reteno
urinria -> IGUAL AOS ANTIDEPRESSIVOS TRICICLICOS
Efeitos anti-histamnicos -> Sonolncia importante
Efeitos antiadrenrgicos alfa-1 -> Hipotenso ortosttica, reduo da ejaculao ->
receptor alfa 1 estimula a ao glandular prosttica de produo do lquido seminal
(compe o esperma), envolvido na hiperfuno prosttica. No so utilizados como
primeira escolha para tratar depresso, porm se o paciente tiver associado uma
hipertenso ou hiperplasia prosttica benigna, voc pode associar o agonista alfa 1,
porque ai ele vai reduzir o tamanho da prstata.
Arritmias cardacas -> pode ser causado pelos anti-histamnicos de 2 gerao inibem
os canais de K+, provocando isso.
- Outros efeitos adversos mais frequentes com os antipsicticos atpicos -> surgiram como uma
salvao para tratar a psicose e no ter tantos efeitos adversos, como se tinha quando usa os
antipsicticos tpicos, j que ele inibe a dopamina somente na via mesolmbica, mantendo a ao
da dopamina nas outras vias, porm com o tempo se viu outros efeitos adversos, e que eles
poderiam ter at os efeitos adversos da 1 classe, porm com menor intensidade
Hipertrigliceridemia -> NESSE CASO PODE-SE ASSOCIAR UM FIBRATO (INIBEM A VIA
DO TRIGLICERDEO)
Hiperglicemia
Ganho de peso
Agranulocitose (olanzapina e clozapina)
IMPORTANTE!! Os frmacos de 2 gerao apesar de terem efeitos menores ou menos
atenuados, a depender do paciente, os seus efeitos adversos tambm precisam ser
monitorados atravs de hemogramas, pois tambm no perigosos. No efeitos menos
limitantes que os de 1 gerao.
ANTI-CONVULSIVANTES
Obs.: Epilepsia x Crise convulsiva -> a convulso (movimentos involuntrios com crises de
movimentos intensos) um sintoma que pode estar associado ou no a epilepsia, de forma que
existem epilepsias que no cursam com convulso que so chamadas de Ausncia. E existem
crises convulsivas que no esto associadas a epilepsia -> criana em estado febril (causada pela
hiperao da prostaglandina no SNC); meningite (infeco das meninges) podem cursar com uma
crise convulsiva. Porm, a principal etiologia da convulso (sintoma) a epilepsia.
Anti-convulsivantes x Antiepilticos -> controversa porque esses frmacos tratam tanto as
convulses da epilepsia quanto as convulses no associadas a epilepsia. E tambm tratam
quadros clnicos da epilepsia no convulsivos.
Epilepsia
Doena neurolgica, caracterizada por crises sbitas e espontneas (pode ser uma crise
convulsiva, ou outras crises) associadas descarga anormal, excessiva e transitria de
clulas nervosas, ou seja, causada pela hiperexcitabilidade neurolgica;
Tipo de epilepsia vai ser determinado pela -> localizao e extenso da descarga
neurolgica, ou seja, a stio de descarga
Crise pode variar desde a perda da conscincia por poucos segundos at crises
generalizadas prolongadas (quando prolongada pode causa o Mal convulsivo ->
insuficincia respiratria -> pela contrao do diafragma, em que h uma da mecnica
ventilatria.

- Classificao das Crises Epilpticas -> o exame eletroencefalograma, avalia a atividade eltrica
neurolgica -> vai diferenciar qual tipo de crise , se parcial ou generalizada.
1) PARCIAIS -> comea no foco da descarga e permanece naquele foco. Subdivididas:
Simples -> dependendo do stio da descarga (temporal, frontal, occipital) -> o indivduo
tem quadros isolados, de contrao muscular ou alterao sensorial (gustativa, visual,
olfativa). H perda de conscincia.
Complexas -> a descarga est localizada em um determinado foco, h perda de
conscincia.
Parciais que evoluem secundariamente -> Generalizada (quadros gerais)

2) GENERALIZADAS -> tem a descarga em um foco, mas ela rapidamente toma conta de todo o
crtex cerebral -> descarga difusa
Obs.: Pode ser chamada de "aura", porque elas sentem inicialmente os sintomas que indicam
que ela vai ter uma crise.
Ausncia / Pequeno mal -> indivduo perde completamente a interao com o meio
externo, ele no ouve, no fala
Crises Mioclnicas -> crises de contrao muscular isolada
Crises Clnicas -> movimentos involuntrios
Crises Tnicas -> crises tnicas de contrao muscular
Crises Tnico-clnicas (mais comuns, padro de crise convulsiva) -> contrao
muscular + movimento involuntrio -> hipertonicidade e hiperclonia -> aquela que o
indivduo cai no cho e faz os movimentos involuntrios. Voc apoia a cabea dele
para no fazer um trauma craniano, evita que ele morda a lngua para que no se
sufoque com o sangue.
Crises Atnicas -> perde o tnus e cai no cho.

IMPORTANTE!! Depois que o indivduo tem a crise, ele gasta muita energia pela descarga
neuronal -> fica muito cansado, desorientado -> Estado ps-ictal.

- Mecanismos de ao
Potencializao das aes do GABA (cido gama amino butrico) -> neurotransmissor
inibitrio p/ diminuir a excitao neuronal
Liberao de GABA na fenda pr sinptica
Metabolismo / degradao do GABA -> inibir GABA transaminase/
aminotransferase -> enzima que degrada o GABA -> nveis de GABA -> ao
inibitria;
Bloqueio da captao neuronal do GABA -> permanece mais tempo na fenda
sinptica como a fenda pr sinptica possuem mecanismos de regulao
(carreadores) do excesso de neurotransmissores -> se captura de GABA ->
ao na fenda sinptica
Potencializao ps-sinptica do GABA no receptor GABA-A -> o mecanismo
inibitrio do GABA atravs da sua ao nos seus receptores GABA-A, que esto na
membrana ps sinptica. Ento se potencializar a ao do GABA nos seus
receptores -> ao inibitria. MECANISMO DE ATUAO DOS
BENZODIAZEPNICOS E BARBITRICOS.
Inibio da funo dos canais de sdio -> porque ai no vai dar incio a despolarizao
-> contrao
Inibio da funo dos canais de clcio -> mantem a membrana mais negativa, e
possibilidade de despolarizao
Bloqueio de receptores excitatrios -> Glutamato

SEPARAR AS CLASSIFICAES POR TIPO DE AO QUANDO FOR DECORAR!!

Anticonvulsivantes / Antiepilticos
1) Fenitona (conhecida antigamente como hidantona) -> Hidantal -> Usada em larga escala
nas epilepsias e crises convulsivas, mas possuem efeitos adversos
- Mecanismo de ao: inibio de canais de sdio
- Efeitos adversos:
Ataxia (desequilbrio cerebelar) e vertigem (quase todos provocam);
Hipertrofia gengival -> inibe a degradao do colgeno -> quantidade de colgeno -
> hipertrofia da gengiva, ela passa a cobrir os dentes em pessoas que usam por um
perodo prolongado.
Hirsutismo -> de pelos
Anemia megaloblstica -> porque essa droga interfere no metabolismo da vitamina
B12.
Osteomalcia, malformao fetal -> interfere no mecanismo de absoro da vit. D ->
na criana a deficincia de vit. D chamada de raquitismo, no adulto a Osteomalcia
(amolecimento dos ossos, j que a vitamina D um fator que permite a ligao do
Ca+2 no osso)
Reaes de hipersensibilidade

2) Carbamazepina -> Tegretol, muito usada nas crises convulsivas e uma das primeiras escolhas
no tratamento da epilepsia
- Mecanismo de ao: inibio de canais de sdio
- Efeitos adversos:
Ataxia e Sedao
Viso turva -> alterao da acomodao do cristalino
Reteno de gua com hiponatremia -> liberao de vasopressina, promovendo a
reteno de lquido -> mantm gua livre e a pessoa pode cursar com hiponatremia ->
sendo necessrio monitorar o perfil inico, nvel de sdio da pessoa que usa esse
frmaco.
Reaes de hipersensibilidade, leucopenia
Obs.: O uso crnico da Carbamazepina, induz enzimas que a degradam, ento com o tempo
necessrio aumentar a doses, ou seja, manter doses altas para se ter a dose ideal, e isso provoca
muitos efeitos adversos.

IMPORTANTE!! Anlogos da carbamazepina Oxcarbazepina / Eslicarbazepina (metabolismo
mais lento) -> deveriam ser mais utilizados, pois possuem menos efeitos adversos, j que no
precisam ser usado em doses muito altas, e mantm o mesmo benefcio da Carbamazepina.

3) Valproato (cido Valproico) -> muito usado em crises convulsivas infantil, sempre tem que
avaliar o custo-benefcio, porque sempre vo ter efeitos adversos, mas em alguns frmacos o
risco pode ser menor, do que em outros.
- Mecanismo de ao: Incerto, acha-se -> tem fraco efeito sobre a GABA transaminase (que
degrada o GABA) e tem efeito sobre os canais de Na+ e Ca+2
- Efeitos adversos:
Nusea;
Queda de cabelos e Aumento de peso

4) Barbitricos
- Principal: Fenobarbital (Gardenal, nome comercial)
- Uso:
Sedativos hipnticos -> Foram a 1 classe de frmacos usados como tal, porm
possuem efeito de depresso respiratria grave, alm de promover dependncia e
tolerncia intensas -> sendo pouco utilizados como tal, porm ainda no usados
Pr anestsicos -> muito usado para isso
Anticonvulsivantes e usado em epilepsias -> muito usado para isso
- Mecanismo de ao: Potencializao da ao do GABA no seu receptor GABA A -> influxo
de Cl -> hiperpolarizao -> semelhante aos benzodiazepnicos.
- Efeitos adversos:
Sedao intensa
Depresso respiratria piores que os benzodiazepnicos
Anemia megaloblstica -> interferem no metabolismo da vitamina B12

5) Benzodiazepnicos com efeito anticonvulsivante
- Principais: Diazepam, clonazepam, clobazam, lorazepam -> mais usados na crise convulsiva
Obs.: A gente viu que eles podem ser usados tambm como sedativos, hipnticos, ansiolticos,
relaxantes musculares, alm de anticonvulsivantes
- Uso: Abortar crise convulsiva (na sua vigncia) -> inibe o evento convulsivo agudo -> usa o
diazepam IV com muita frequncia. Porm, se ele perpetuar a crise, faz a Hidantalizao ->
associao entre benzodiazepnico + fenitona (Hidantal), que ai vai manter o controle daquela
crise mais intensa por alguns dias.
-Mecanismo de ao: Potencializao da ao do GABA no seu receptor -> melhora a afinidade
do gaba nos receptores.
-Efeitos adversos -> IGUAIS AOS QUE ACONTECEM NOS SEDATIVOS/ANSIOLTICOS
Tolerncia
Dependncia
Ressaca

6) Etossuximida
- Mecanismo de ao: inibio de canais de clcio do tipo T
- Uso: DROGA DE 1 ESCOLHA NAS CRISES DE AUSNCIA (eventos epilticos no convulsivos),
porque sabe-se que esses Canais de Ca+2 tipo T, so associados aos centros neurolgicos da
ausncia.
- Efeitos adversos no so muito importantes: nusea, anorexia, sonolncia ou euforia,
cefaleia

7) Gabapentina / Pregabalina -> frmacos mais novos ->
- Mecanismo de ao: promove liberao de GABA -> sua liberao pelas vesculas do
neurnio pr sinptico + inibio de canais de clcio do tipo L
- Uso:
Crise de epilepsias parciais, por terem efeito antiepiltico mais leve -> no utilizada
em crises generalizadas
Dores neuropticas (dores de causa neuronal) -> os anticonvulsivantes em geral tem
essa utilidade (ele falou carbazepina e esses 2 so mais utilizados para essas dores,
atualmente);
-Efeitos adversos (sutis): sonolncia

8) Tiagabina
- Mecanismo de ao: inibio da captao de GABA pelo neurnio pr-sinptico, aumento o
tempo na sinapse -> efeito inibitrio
- Efeitos adversos: tontura e sonolncia

9) Topiramato -> relativamente novo, atua na inibio do glutamato, nenhuma outra faz isso
- Mecanismo de ao: um pouco de todos -> bloqueio de canas de sdio + potencializa a ao
do GABA no seu receptor (mecanismo dos benzodiazepnicos e barbitricos) + diminui a ao
do glutamato no seu receptor + inibe anidrase carbnica
- Efeitos adversos:
Sonolncia
Aumento da predisposio a clculos renais por alcalinizao da urina inibio da
anidrase

IMPORTANTE!! Antigamente os inibidores da anidrase carbnica eram usados como
anticonvulsivantes, no se sabe porque, mas sabe-se que a alterao do pH modifica a
concentrao qumica dos neurotransmissores. Mas pararam de ser utilizados, e hoje em dia
os novos medicamentos vem com essa inibio novamente.

10) Lamotrigina -> so uma alternativa para pessoas que no toleram bem Carbamazepina e a
fenitona, mesmo respondendo a elas
- Mecanismo de ao: inibio de canais de sdio
- Efeitos adversos: nusea, tontura, reaes alrgicas

11) Vigabatrina -> nova droga
- Mecanismo de ao: inibio da GABA transaminase
- Efeitos adversos: alteraes visuais
Obs.: No mercado sempre est surgindo novas drogas, que inicialmente no se sabe muito
bem o mecanismo de ao, e parece que tem poucos efeitos colaterais, depois de um tempo
com o uso em larga escala, vai se percebendo que elas tem outros efeitos colaterais.

12) Levetiracetam -> classe novssima para tratar essas crises convulsivas
- Mecanismo de ao: desconhecido
- Efeitos adversos: sonolncia e tontura

13) Zonisamida
-Mecanismo de ao: inibio de canais de sdio e de clcio tipo T -> novas drogas criadas, que
a indstria farmacutica comea a associar alguns mecanismos de ao para diminuir os efeitos
adversos.
-Efeitos adversos: sonolncia e tontura

IMPORTANTE!! Quais so as drogas hoje em dia mais largamente utilizadas? Carmbamazepina,
fenitoina, cido valprico (o valproato), Etossuximida. Sendo introduzidas no mercado, a
pregabalina e a gabapentina, etrando mais no mercado a vigabatrina, a lamotregina, o
topipirumato.

ANALGSICOS OPIOIDES

Introduo / Reviso
- Classificao geral dos analgsicos -> no consensual

IMPORTANTE!! Analgsicos 1,2,4 -> atuam principalmente nas dores de origem mecnica,
inflamatria e nos demais tipos de dores. Diferente da ltima classe que somente para dores
neuropticas.

1) ANALGSICOS SIMPLES -> diferente dos anti-inflamatrios no esteroidais e dos opioides
- Principais: Paracetamol (acetaminofeno -> grande efeito colateral de hepatotoxicidade quando
usado em doses muito alta); Dipirona (em doses altas -> Agranulocitose / aplasia medular -
alterao na produo de cls brancas, alm de ter o risco de reaes alrgicas tambm,
importante perguntar isso para o paciente, antes de aplicar o medicamento).

IMPORTANTE!! A acetilcistena (principalmente) e a cabacistena -> revertem a
hepatotoxicidade causada pelo paracetamol, detectada por o fgado passa a no funcionar to
bem.

- Mecanismo de ao: inibio da COX (cicloxigenase) central, porm no inibem a COX
perifrica, por isso que tem um efeito anti-inflamatrio fraco.
- Efeitos:
Analgsico Bom -> algumas pessoas dizem que quando tomam paracetamol no
resolve a dor, nesse caso isso acontece porque elas j esto resistentes ao uso deste
analgsico, porque usam frequentemente. Porm, pessoas que no usam
frequentemente tem um efeito muito bom com ele.
Antipirtico Bom -> bloqueiam as Prostaglandinas centrais envolvidas na gnese da
febre nos centros cerebrais. A febre um mecanismo fisiolgico, porque o nosso
sistema imune funciona melhor em altas temperaturas, ento quando a gente tem
alguma inflamao, acontece o aumento fisiolgico da temperatura corporal p/ melhor
a resposta de defesa. O problema grande essa febre se perpetua mais que
necessrio, ai pode causar danos.
Anti-inflamatrio FRACO -> se tiver uma inflamao de origem autoimune, mecnica
ou traumtica -> eles no so indicados, porque essa ao anti-inflamatria deles
muito fraca.

2) ANALGSICOS ANTI-INFLAMATRIO NO ESTEROIDAIS (AINES) -> no so derivados de
hormnios - ..\Estudo (aula + resumo)\Imagem\farmacologia do sangue\para entender
ASS.png -> somente no escolhidos quando se tem uma inflamao que de fato justifique,
porque se for para ter a ao de antipirtico ou analgsico os analgsicos simples so melhores
- Principais: Ibuprofeno (utilizado no tratamento da dor e febre em crianas), ASS (foi
descoberto que ele inibia mais a COX1 prostaglandinas fisiolgicas, do que a 2, causando
muito efeitos adversos, ai passou a no ser mais usado como anti-inflamatrio); Diclofenaco e
os derivados do diclofenaco; Oxicam (meloxican); Derivados do cido propinico (Naproxeno,
ibuprofeno); cido mefenmico (muito usado para clica)
- Mecanismo de ao: inibio da COX -> inibe tanto a COX 1 como a COX 2, a inibio da COX1
que no legal, porque o fisiolgico, ai causa os efeitos adversos.
Obs.: COX 1 construtiva -> a enzima responsvel pelas prostaglandinas fisiolgicas; COX2
induzida quando est acontecendo algum processo inflamatrio.
- PRINCIPAL USO: DOR DE ORIGEM INFLAMATRIA
- Efeitos:
Anti-inflamatrio TIMOS usado em casos de inflamao mesmo -> tendinite, artrite
Analgsicos BOM no caso de uma cefaleia, por exemplo, voc usa o analgsico
simples, no precisa usar o no esteroidal, j que ela no tem um componente
inflamatrio
Antipirticos tem um efeito bom tambm, mas no a droga de primeira escolha,
porque tem muitos efeitos adversos, j que bloqueia as prostaglandinas fisiolgicas, o
melhor so os analgsicos simples, ou at mesmo o ibuprofeno.
- Efeitos adversos pela inibio da COX1
Efeitos gastrointestinais de lcera, gastrite -> inibe as prostaglandinas -> proteo
gstrica;
Insuficincia renal -> em doses altas, e acontece mais em indivduos com funo renal
prejudicada, j que as prostaglandinas atuam na manuteno da filtrao glomerular.
- Surgiram novos frmacos para inibir seletivamente a COX 2 e diminuir os efeitos adversos:
Meloxicam, Tenoxicam; Nimesulida.
- Novos frmacos que inibem especificamente COX2 COXIBS: Celecoxibe - Celebra, Etoricoxib,
o Valdecoxib, Parecoxib. Porm, essas novas classes podem surgir como "melhores" por terem
menos efeitos colaterais, mas somente depois de alguns anos de uso que isso pode ser dito
Vantagem: Proteo Gstrica porque j se sabe que a proteo gstrica feita pela
COX 1, somente.
Desvantagem: Manuteno do mecanismo renal feita atravs da COX2, sua inibio -
> altera os mecanismo de controle de presso e eventos cardiovasculares -> por isso
muitas classes novas foram retiradas do mercado. Esse efeito cardaco e renal visto
principalmente em idosos.
- Contraindicado: Gestantes -> Algumas prostaglandinas fisiolgicas esto presentes no feto ->
fechando algumas cmaras que esto abertas na circulao fetal. Porm alguns
antiinflamatrios so usados na gravidez, porque a prostaglandina E2 alfa responsvel pela
contrao uterina -> ai vai diminuir a dor e a contrao.

IMPORTANTE!! Os corticosteroides (glicocorticoides, mineralocorticoides e andrognios) no
sero citados porque eles no so usados primariamente no tratamento da dor, so sempre
evitados. Seu mecanismo de ao a inibio da fosfolipase A2, enzima que isola o cido
aracdnico, para que ele sofra ao das enzimas cicloxigenase -> produzir prostaglandinas e
lipoxigenase -> produzir leucotrieno, ou seja, nesse caso no h produo nem de prostaglandina
nem de leucotrieno. Tem efeitos colaterais como: induzem a osteoporose (modifica o
metabolismo do Ca); aumentam a glicemia; aumentam o perfil lipdico; pode interferir no
crescimento de crianas. Podem ser usados na asma, sendo salvadores de vida.

Obs.: Atualmente est se usando a associao do Naproxeno + Omeprazol -> porque o
naproxeno inibe tanto a COX1, quanto a COX2, e a COX1 produz prostaglandinas PGE2 que
protege a mucosa gstrica -> se est inibido o estmago vai sofrer agresso, ai usa o Omeprazol.

3) ANALGSICOS UTILIZADOS PARA TRATAMENTO DA DOR NEUROPTICA -> dor de origem
neurolgica (alterao da conduo nervosa)
- Principais: Amitriptilina (usado com mais frequncia), nortripitilina ou imipramina -> usados
como antidepressivos tricclicos; Fluoxetina -> ISRS; Carbamazepina, Fenitona, Pregabalina,
Gabapentina -> anticonvulsivantes; Desvenflaxina -> IRSN
- Principais dores que eles atuam: nevralgia do trigmeo; neuropatia diabtica (a glicose fica
empregnada na bainha de mielina, provocando essas crises de dor) e nas dores de origem
primariamente neurolgica.
Obs.: Esses frmacos apesar de serem primariamente usado em outras patologias, tambm tem
um efeito muito bom para o tratamento da dor neurpatica, ento sempre orientar o paciente,
quando prescrever para ele.

4) ANALGSICOS OPIIDES -> no tem efeito anti-inflamatrio bom.
- Chamado de Opioide -> derivado do pio, extrato extrado da papoula (planta Papaver
somniferum) pio um droga de abuso, que foi descoberta pelo trfico apenas para lazer,
depois se viu que ela tinha efeitos teraputicos.
Obs.: Alguns autores -> opioides (obtidos em laboratrio) x opiceos (obtidos de forma natural)
- Peptdeos opioides endgenos (produzidos fisiologicamente) -> encefalinas e endorfinas ->
atuam nos receptores opioides -> so liberados por diversos mecanismos, ex.: Atividade fsica
acontece esse liberao de endorfina (euforia, diminuio da dor, bem estar).
- No nosso organismo existem -> Receptores opioides, onde h a atuao dos frmacos opiides
-> No SNC atua nas fibras, vias efetoras da dor
Mu () -> envolvimento no mecanismo analgsico
Kapa ()
Gama ()
IMPORTANTE!! Morfina foi o 1 opiide a surgir -> Mais forte e intenso -> analgsico fortssimo,
bloqueia intensamente as vias efetoras da dor, porm tem muitos efeitos adversos
(dependncia, tolerncia enorme) -> ai comeou a se desenvolver outros frmacos derivados
dos opiides com menos efeitos adversos e com efeito analgsico mais dirigido. Porm, morfina
ainda usada hoje em casos extremamente graves -> dores sseas de metstases, no se usa
morfina para tratamento de dor simples. Obtida somente com receiturio amarelo.

- Usos teraputicos -> usado como ANALGSICO no caso de dores mais intensas, no tem efeito
antipirtico e nem anti-inflamatrio
Analgsicos fortes -> usado por via endovenosa (so casos que j no consegue tratar
com nenhuma outra medida)
Principais: Morfina (prottipo do grupo), metadona, fentanil e derivados
(alfentanil, remifentanil), meperidina, hidomorfona, petidina (Dolantina);
Usados: Dores refratrias, dores oncolgicas de metstase ssea, dores muito
fortes que no resolve com analgsico simples ou anti-inflamatorios; Em anestesias
e no caso de um ps operatrio muito doloroso.
Analgsicos leves a moderados -> usado por via oral (pode ser usados com uma
frequncia maior, porque a induo de dependncia nos opioides fracos mais rara /
dificil) -> usado muito como analgsicos.
Principais: Codeina (Tylex fraco, muito usado para tratar dor, pois tem efeito
analgsico maior que os simples), oxicodona, propoxifeno, tramadol(Tramal -
existe IV e comprimido)
Obs.: Na prtica -> idoso que teve uma fratura por trauma e est com dor, alm de uma
reduo da funo renal, ou um adulto com artrose (problema na cartilagem do joelho ->
melhor fazer um opioide fraco, para no induzir um sangramento ou insuficincia renal.
Antidiarreico loperamida (nome comercial Imosec) -> quase no tem efeito
analgsico, tem mais um efeito na musculatura lisa gastrointestinal -> indicado no caso
de uma diarreia causada pela quimioterapia, que somente gua. No caso de uma
diarreia infecciosa no recomendado que seja inibida, porque tem um agente
infeccioso l.
Obs.: No usado no tratamento da doena de Chron, nesse caso o tratamento um
imunomodulador, visto que uma doena auto-imune, mas pode ser usada no caso de
alvio dos sintomas.
Antitussigenos codeina, levopropoxifeno, noscarpina, dextrometorfano -> atuam no
centro da tosse. Porm se a tosse for de origem infecciosa, no deve ser inibida, pelo
contrrio deve ser estimulada.
Obs.: Herona um derivado da morfina, causa dependncias fortssimas.

- Efeitos no SNC
Analgesia (Codena e Tramadol) -> usado como alternativa para o tratamento de uma
dor mais intensa, que no foi resolvida nem com o analgsico simples, nem com o anti-
inflamatrio no esteroidal.
IMPORTANTE!! No tratamento da dor, primeira escolha: analgsico simples -> anti-
inflamatrio no esteroidal -> analgsico opiide. Porm, em alguns casos -> idoso com
insuficincia renal, que tem dor crnica melhor dar um opioide fraco, do que ficar dando
doses alta de um anti-inflamatrio.
Inicialmente provoca Euforia -> sensao de bem estar, alguns autores dizem que
pelo nveis de serotonina (envolvido no bem estar, no humor) e depois provoca
Sedao sonolncia -> porque atuam em outras vias;
Depresso respiratria -> pelo mesmo mecanismo dos benzodiazepnicos e
barbitricos -> interfere no complexo de Botzinger -> sensao/percepo aos nveis
de CO2, e essa percepo que faz com que a frequncia respiratria seja aumentada
e haja uma compensao respiratria. Se ele diminui essa percepo, esse CO2 em
excesso no expulsado -> depresso respiratria.
Supresso da tosse (antitussgenos - Dropropizina, Levodropropizina e Codena) -> os
receptores Kappa atuam nos centros reguladores da tosse, ai quando os opioides atua
nesse receptores -> tosse -> indicado no caso de tosses secas, no produtivas (uso
muito restrito) -> porque as produtivas so mecanismos fisiolgicos para melhorar a
expectorao.
Miose -> contrao da pupila, mecanismo fisiolgico
Nusea e vmito -> retardam o esvaziamento gstrico, o peristaltismo -> propiciando o
vmito

- Efeitos perifricos / No central
A maioria praticamente no tem efeitos cardiovasculares, exceo: Meperidina que
provoca taquicardia por ter efeitos antimuscarnicos
Constipao intestinal (EFEITO LIMITANTE E RESTRITIVO DOS OPIOIDES,
PRINCIPALMENTE EM IDOSOS porque eles j tem uma dificuldade de evacuar) -> os
opioides ao interagir com os receptores da musculatura lisa intestinal -> reduzem a
contrao da mesma, alm da esvaziamento gstrica, que promove a nusea e
vmito.
Reduo do tnus uterino e da funo renal (alguns autores dizem que em doses altas
os opioides induzem mecanismos de vasoconstrio da arterola aferente) -> no so
efeitos que so relevantes na prtica diria.
Prurido -> derivados opioides, provocam a degranulao mastocitria, sem ter
ligao com a IgE, ou seja, induzem reaes alrgicas. Isso acontece quando se usa
morfina em anestesias. -> EFEITO IMPORTANTE.

- Efeitos indesejados
Tolerncia -> o uso crnico provoca necessidade cada vez maior de usar a substncia ->
causam uma das piores Dependncias, com uma sndrome de abstinncia muito grave
-> crise convulsiva + taquicardia intensa + arritmia + mal estar + nusea + vmito +
cefaleia muito forte
Obs.: como ele j disse, essa toletncia causada porque a substncia passa a ser incorporada
a fisiologia normal, e quando voc para de usar ai ela sente a necessidade, a falta -> dependncia,
inicialmente a psicolgica (busca a droga s para se sente bem, alegre) e depois vem a fsica, que
se no procurar tem dor de cabea, nusea, tremor.
Obs.: Usava antes na pediatria a Petidina, que a Dolantina, mas hoje em dia uma analgsico
cada vez menos usado.
IMPORTANTE!! Esses efeitos de tolerncia e dependncia dos opioides pior do que os
causados pelo benzodiazepnicos e barbitricos
Constipao intestinal e Reteno urinaria (pela diminuio da contrao da
musculatura lisa dos rins -> dificuldade de urinar)
Prurido
Nusea e vmitos
Depresso respiratria

ANTAGONISTAS OPIOIDES -> bloqueadores dos receptores opioides -> efeitos dos agonistas
opioides
- Principais: naloxona, naltrexona