KESEHATAN DAERAH MILITER V / BRAWIJAYA

RUMAH SAKIT TK. II dr. SOEPRAOEN

FORM ASUHAN GIZI RAWAT INAP
Nama : Ruang / Kmr :
Umur : Hr / Bln / Thn Tgl Masuk RS :
Sex : L / P Dokter :
Diagnosa Medis : Status px :
: Kesatuan :
No. Register : Alamat :

Acuan Skrining :
No. Indikator + /
1. Perubahan BB
2. Nafsu makan kurang
3. Kesulitan mengunyah / & menelan
4. Mual dan muntah
5. Diare / konstipasi
6. Alergi / intoleransi zat gizi
7. Diet khusus
8. Enteral / parenteral
9. Serum albumin rendah

NUTRITION ASSESSEMENT
A. ANTROPOMETRI KEBUTUHAN ENERGI DAN ZAT GIZI SAAT INI
BB : kg Energi :
BBI : kg Protein :
TB/TL : cm Lemak :
Wrist : cm Karbohidrat :
IMT : Kg/m2
Status Gizi :
B. BIOKIMIA / LABORATORIUM / PEMERIKSAAN PENUNJANG






C. KLINIS (RIWAYAT PENYAKIT & FISIK KLINIS)
Riwayat Penyakit/Keluhan :






D. RIWAYAT GIZI
Pola Makan sehari
Konsumsi L. hewani / L. nabati
Konsumsi sayur/buah
Konsumsi mak. Pokok
Konsumsi Camilan
Cara Pemasakan
Food Aditive
Kebiasaan Olah Raga
Recall Sehari

Ket. Lain-lain

:
: TP/ J / S dan TP/ J / S
: TP/ J / S dan TP/ J / S
: TP/ J / S
:
:
: Penyedap rasa / pewarna makanan / pemanis buatan
: kali / minggu, selama : menit
: Energi : Protein :
: Lemak : Karbohidrat :
:
E. SOSEK & OBAT-OBATAN





F. NCP 1
DIAGNOSA GIZI
Problem





















Etiologi

Sign / symptom

RENCANA INTERVENSI
Tujuan Diet


















Prinsip Diet








Rencana Terapi Gizi


RENCANA MONITORING & EVALUASI
Target










Monev





Konsultasi











Tanggal, .
Dietesien




( )




FORM MONITORING DAN EVALUASI GIZI

NAMA :
UMUR :
RUANG/KMR :
Hari ke /
Tgl
Monitoring Evaluasi Diagnosa Gizi Baru Intervensi Ttd







































F. NCP 3