ANTIBIOTIK MERUPAKAN BAGIAN DARI MANAGEMEN

MALNUTRISI AKUT BERAT

LATAR BELAKANG
Malnutrisi akut berat mengakibatkan 1 juta kematian di antara anak-anak setiap
tahunnya. Menambahkan pemberian antibiotik rutin sebagai terapi nutrisi dapat
meningkatkan tingkat pemulihan dan menurunkan angka kematian pada perawatan
anak-anak dengan gizi buruk akut berat di masyarakat.
METODE
In this randomized, double-blind, placebo-controlled trial, we randomly assigned
Malawian children, 6 to 59 months of age, with severe acute malnutrition to receive
amoxicillin, cefdinir, or placebo for 7 days in addition to ready-to-use therapeutic
food for the outpatient treatment of uncomplicated severe acute malnutrition. The
primary outcomes were the rate of nutritional recovery and the mortality rate.
Dalam percobaan secara acak, double-blind, dan juga dengan kontrol placebo,
kami secara random menentukan anak-anak pada daerah Malawian, yang beruia 6
hingga 59 bulan, dengan malnutrisi akut berat yang akan menerima amoxicillin,
cefdinir, atau placebo selama 7 hari selain menggunakan nutrisi terapeutik untuk
pengobatan pasien rawat jalan pada malnutrisi akut berat tanpa komplikasi.
RESULTS
A total of 2767 children with severe acute malnutrition were enrolled. In the
amoxicillin, cefdinir, and placebo groups, 88.7%, 90.9%, and 85.1% of the children
recovered, respectively (relative risk of treatment failure with placebo vs. amoxicillin,
1.32; 95% confidence interval [CI], 1.04 to 1.68; relative risk with placebo vs.
cefdinir, 1.64; 95% CI, 1.27 to 2.11). The mortality rates for the three groups were
4.8%, 4.1%, and 7.4%, respectively (relative risk of death with placebo vs.
amoxicillin, 1.55; 95% CI, 1.07 to 2.24; relative risk with placebo vs. cefdinir, 1.80;
95% CI, 1.22 to 2.64). Among children who recovered, the rate of weight gain was
increased among those who received antibiotics. No interaction between type of
severe acute malnutrition and intervention group was observed for either the rate of
nutritional recovery or the mortality rate.
Total dari 2767 anak yang terdaftar dengan malnutrisi akut berat. Pada grup
amoxicillin, cefdinir, dan kelompok placebo, 88,7%; 90,9%; dan 85,1% dapat
sembuh, masing-masing (risiko relative dari kegagalan terapi dengan placebo vs
amoxicillin, 1.55; 95% CI, 1.07 hingga 2.24; risiko relative dengan placebo vs
cefdinir, 1.80; 95% CI, 1.22 hingga 2.64). Diantara anak-anak yang membaik,
pertambahan dari berat badan meningkat dintara anak-anak yang mendapatkan terapi
antibiotic. Tidak terdapat interaksi antara tipe malnutrisi akut berat dan kelompok
intervensi yang diobservasi dari perbaikan nutrisi atau angka mortalitas.
CONCLUSIONS
The addition of antibiotics to therapeutic regimens for uncomplicated severe acute
malnutrition was associated with a significant improvement in recovery and mortality
rates. (Funded by the Hickey Family Foundation and others; ClinicalTrials.gov
number, NCT01000298.).
Pemberian antibiotic sebagai terapi untuk malnutrisi akut berat tanpa komplikasi
dapat dihubungkan dengan perbaikan yang signifikan terhadap angka kesembuhan
dan kematian. (Funded by the Hickey Family Foundation and others;
ClinicalTrials.gov number, NCT01000298.).
Kontribusi malnutrisi akut berat secara keseluruhan memberikan beban terhadap
morbiditas dan mortalitas yang sangat besar, lebih dari 20 juta anak dengan
keparahan di seluruh dunia.
1
angka yang tak terhingga pada kwashiorkor, dan kasus
yang fatal selain anak yang dirawat inap hingga mencapai 50%.
1,2
Selama beberapa
dekade, manajemen utama untuk malnutrisi akut berat didasarkan pada rehabilitasi
rawat inap dengan diberikan susu yang formulas utnuk meningkatkan daya tahan
tubuh.
3
Namun, pedoman konsensus internasional sekarang merekomendasikan
penggunaan terapi makanan siap saji (RUTF) konsisten dan biasanya kandungannya
kaya akan pasta kacang, susu bubuk, minyak, gula, dan suplemen mikronutrien -
dalam keadaan pasien rawat jalan sebagai manajemen pilihan untuk kasus malnutrisi
tanpa komplikasi.
4
Meskipun hasil yang nyata lebih baik diamati pada pasien rawat
jalan ini perlu direvisi, 10-15% dari anak-anak masih tidak mengalami perbaikan,
bahkan dalam konteks uji klinis terkontrol secara teliti. Bahkan perbaikan sederhana
dalam angka pemulihan dan kematian dapat berarti ribuan nyawa diselamatkan setiap
tahunnya.
Banyak penelitian,
6-15
tapi tidak semua,
16,17
menunjukkan prevalensi tinggi
infeksi klinis yang signifikan antara anak-anak dirawat di rumah sakit dengan gizi
buruk. Pengamatan ini memastikan dalam pedoman pengobatan merekomendasikan
penggunaan agen antibiotik rutin bahkan untuk anak-anak yang dilakukan rawat
jalan,
4
meskipun pada pasien rawat jalan sangat kecil kemungkinannya untuk
memiliki infeksi sistemik daripada pasien dengan kasus rumit yang memerlukan
rawat inap. Rekomendasi untuk penggunaan antibiotik secara rutin berdasarkan
pendapat ahli dan belum diuji secara langsung dalam uji klinis
18
; dan data observasi
menunjukkan bahwa antibiotik tidak diperlukan dan bahkan mungkin berbahaya pada
anak-anak dengan gizi buruk tanpa komplikasi akut parah (misalnya, anak-anak
dengan nafsu makan yang baik dan tidak ada tanda-tanda klinis sepsis).
19

Sebagian besar anak dengan gizi buruk akut berat sekarang dapat dirawat di pos
kesehatan desa di seluruh dunia.
20,21
Memberikan terapi antibiotik selain RUTF untuk
semua anak yang kekurangan gizi dalam keadaan ini tidak hanya menjadi kompleks
dan mahal tapi bisa dibilang tidak perlu atau bahkan berbahaya.
19
Kami melakukan
uji coba klinis prospektif untuk menentukan apakah pemberian rutin antibiotik oral
sebagai bagian dari pengelolaan rawat jalan malnutrisi akut berat pada anak-anak di
Malawi dikaitkan dengan hasil yang lebih baik. Pedesaan Malawi merupakan
perwakilan dari agraria sub-Sahara Afrika dan dihuni terutama oleh subsisten
farmers.
22
Diperkirakan 11% dari populasi orang dewasa di Malawi terinfeksi dengan
Human Immunodeficiency Virus (HIV), dan 53% dari anak-anak terhambat (tinggi
badan-usia skor z kurang dari -2).
23

METODE
STUDI POPULASI DAN PERSYARATAN
We enrolled children from December 2009 through January 2011 at 18 feeding
clinics in rural Malawi. Each childs weight, length, and mid-upper-arm
circumference were measured. Children who were 6 to 59 months of age, with edema
(indicative of kwashiorkor), a weight-for-height z score of less than 3 (indicative of
marasmus),
24
or both (marasmic kwashiorkor), were eligible for enrollment. Each
eligible child was given a 30-g test feeding of RUTF
25
under the supervision of a
nurse to verify that the child was an appropriate candidate for outpatient therapy.
Children who were too ill to consume the test dose in the clinic were hospitalized for
inpatient management. Detailed descriptions of the study methods are provided in the
Supplementary Appendix and the study protocol, both of which are available with the
full text of this article at NEJM.org.
Kami mendaftarkan anak-anak dari Desember 2009 hingga Januari 2011 di 18
feeding clinic di pedesaan Malawi. Berat, panjang, dan lingkar lengan atas masing-
masing anak diukur. Anak-anak yang berusia antara 6 sampai 59 bulan, dengan
edema (indikasi kwashiorkor), skor z berat-untuk-tinggi (BB/PB) kurang dari -3
(indikasi marasmus),
24
atau keduanya (kwashiorkor - marasmic), yang memenuhi
syarat untuk pendaftaran. Setiap anak berhak diberi tes makanan 30-g RUTF
25
di
bawah pengawasan perawat untuk memverifikasi bahwa anak tersebut adalah
kandidat yang tepat untuk terapi rawat jalan. Anak-anak yang tampak sakit berat
untuk mengkonsumsi dosis uji klinik dirawat di rumah sakit untuk manajemen rawat
inap. Deskripsi rinci metode penelitian yang disediakan dalam Lampiran Tambahan
dan protokol penelitian, yang keduanya tersedia dengan teks lengkap artikel ini di
NEJM.org.
Pengawasan Studi
Studi ini disetujui oleh etika dewan dari University of Malawi, Washington
University di St Louis, dan pemerintah Malawi. Sebuah dan kemanannya di pantau
oleh monitor pemantau mengenai efek samping dan hasil studi interim. Pengasuh
anak-anak yang memenuhi syarat disediakan informed consent lisan dan tertulis
sebelum pendaftaran. Antibiotik yang dibeli dengan biaya dari Rumah Sakit Anak
dan Farmasi St Louis. RUTF dibeli dengan biaya dari Proyek Peanut Butter, yang
berpusat di Blantyre, Malawi. Penulis pertama dan terkahir menjamin keakuratan dan
kelengkapan data dan analisis yang dilaporkan, serta kebenaran laporan sebagai
protokol penelitian.
Desain Studi Dan Intervensi
Random, double-blind, uji klinis terkontrol plasebo ini membandingkan hasil gizi dan
mortalitas di antara anak-anak dengan gizi buruk tanpa komplikasi akut berat yang
menerima pengobatan sebagai pasien rawat jalan dengan atau tanpa antibiotik. Semua
anak menerima konseling standar dan RUTF yang tersedia sekitar 175 kkal per
kilogram berat badan per hari. Satu kelompok menerima 80 sampai 90 mg suspensi
amoksisilin per kilogram per hari, dibagi menjadi dua dosis sehari-hari; kelompok
kedua menerima sekitar 14 mg suspensi cefdinir per kilogram per hari, dibagi
menjadi dua dosis harian. Suspensi amoksisilin yang digunakan 250 mg per 5 ml, dan
dosis yang akan diberikan kepada setiap anak didasarkan pada jumlah bulat yang
dapat diberikan oleh apoteker penelitian lapangan dengan menggunakan tanda-tanda
pada syringe plastik; pembulatan serupa dosis obat yang digunakan untuk cefdinir.
Kelompok kontrol menerima plasebo dua kali sehari. Pengasuh diperintahkan untuk
mengelola obat studi selain RUTF selama awal 7 hari terapi.
STUDY PROCEDURES
Any child whose condition substantially deteriorated during the study or who was
still malnourished after six follow-up visits was referred for inpatient care. Children
who did not return for follow-up visits were visited at home by community health
workers and a member of the study team. Children were considered to have recovered
when they were without edema and had a weight-for-height z score of 2 or higher.
Children who withdrew from the study, were still malnourished after six follow-up
visits, were hospitalized for any reason during the study, or died were considered to
have had treatment failure.
PROSEDUR STUDI
Semua peserta ditugaskan untuk masing masing kelompok studi mereka ketika
pengasuh menarik amplop buram mengandung salah satu dari sembilan surat kode
sesuai dengan salah satu dari tiga kelompok intervensi. Pengasuh dan personil yang
terlibat dalam studi penilaian dan analisis data klinis tidak menyadari tugas
intervensi. Obat dan plasebo dibagikan dalam botol plastik buram, dengan jarum
suntik plastik ditandai dengan dosis yang tepat untuk anak. Setelah distribusi
intervensi penelitian, perawat menginstruksikan setiap pengurus dalam penggunaan
jarum suntik untuk memberikan obat studi dan mengawasi pemberian dosis pertama
di klinik.
Setelah pendaftaran dari mendapatkan instruksi dari pengurus, setiap anak
dibebaskan dari rumah dengan diberikan studi pengobatan dan pasokan RUTF selama
2 minggu.
25
Jika penghuni rumah termasuk anak yang sehat dan mendekati usia untuk
menjadi peserta ke peserta dan dengan siapa saja berbagi makanan, penjatahan
tambahan RUTF diberikan. Anak-anak dijadwalkan untuk kunjungan tindak lanjut
dalam interval 2 minggu, pada saat pengukuran antropometri diulang; pengasuh juga
ditanya tentang sejarah interim anak dan kepatuhan terhadap intervensi yang
diberikan.
Anak-anak yang terus memiliki pitting edema atau skor z berat-untuk-tinggi (BB/PB)
di bawah 2 pada kunjungan follow-up
24
dalam studi tetap menerima konseling gizi
dan asupan RUTF lainnya selama 2 minggu. Setiap anak yang kondisinya memburuk
secara substansial selama penelitian atau yang masih kekurangan gizi setelah enam
kunjungan tindak lanjut dirujuk untuk rawat inap. Anak-anak yang tidak kembali
untuk kunjungan tindak lanjut dikunjungi di rumah oleh petugas kesehatan
masyarakat dan anggota dari tim peneliti. Anak-anak dianggap telah pulih ketika
mereka tanpa edema dan memiliki skor z berat-untuk-tinggi -2 atau lebih tinggi.
Anak-anak yang menarik diri dari penelitian, masih kekurangan gizi setelah enam
kunjungan tindak lanjut, dirawat di rumah sakit untuk alasan apapun selama
penelitian, atau meninggal dianggap memiliki kegagalan pengobatan yang diberikan.
Secondary outcomes of interest included weight gain, length gain, whether the
antibiotics were associated with increased rates of adverse events, and time to
recovery. Intention-to-treat analyses were used, and all tests were two-sided.
Dichotomous outcomes were compared with the use of the chi-square test and
Fishers exact test; continuous variables were compared by means of Students t-test
and analysis of variance. The relative-risk ratios for the outcomes in the three
intervention groups were also computed, and KaplanMeier plots of time to recovery
and time to death were prepared.
ANALISIS STATISTIK
Poin terakhir paling utama adalah tingkat pemulihan gizi dan angka kematian
pada tiga kelompok penelitian. Kami menghitung bahwa 900 sampel anak-anak
dalam setiap kelompok akan memberikan studi dengan 80% daya pada tingkat alpha
0,05 untuk mendeteksi pengurangan presentase 4 poin dalam tingkat kegagalan
pengobatan dengan perkiraan awal 11%
26
dan pengurangan dari 3,5 persen di tingkat
kematian dari awal diperkirakan dari 8%.
Selain itu, salah satu analisis subkelompok yang ditetapkan dilakukan untuk
mengevaluasi interaksi antara jenis malnutrisi akut berat dan intervensi yang diterima,
kemudian dengan menggunakan poin akhir yang utama dari angka pemulihan dan
kematian. Interaksi ini dievaluasi dalam model regresi logistik ganda yang termasuk
kriteria awal yang secara signifikan berkorelasi dengan hasil utama dalam analisis
univariat.
Hasil sekunder yang diperhatikan termasuk pertambahan dari berat badan,
panjang badan, apakah antibiotik dikaitkan dengan tingkat peningkatan efek samping,
dan waktu untuk pemulihan. Tujuan analisis dari pengobatan yang digunakan, dan
semua tes dilakukan dua sisi. Hasil pembagian dalam dua bagian dibandingkan
dengan penggunaan uji chi-square dan uji Fisher; variabel kontinyu dibandingkan
dengan cara t-test dan analisis varians Student. Perbandingan untuk hasil risiko dalam
tiga kelompok intervensi juga dihitung, dan Kaplan-Meier plot untuk persiapan waktu
pemulihan dan waktu kematian.
HASIL
STUDI POPULASI
Sebanyak 3.212 anak-anak dengan kurang gizi akut berat diidentifikasi dari
Desember 2009 hingga Januari 2011; setelah dilakukan kriteria eksklusi pada anak-
anak yang memenuhi syarat, studi termasuk 2.767 anak-anak (Gambar. S1 dalam
Lampiran Tambahan). Karakteristik dasar dari anak-anak yang terdaftar adalah
serupa antara ketiga kelompok (Tabel 1, dan Tabel S1 di Lampiran Tambahan).

Studi Intervensi Dan Sampling
Sebanyak 924 anak-anak secara random ditentukan untuk kelompok amoksisilin, 923
untuk kelompok cefdinir, dan 920 pada kelompok plasebo. Pengasuh untuk lebih dari
98% persen dari anak-anak melaporkan bahwa anak dapat menyelesaikan rangkaian
seluruh studi selama 7 hari (Tabel S2 dalam Lampiran Tambahan).
received amoxicillin, thrush in a child who received cefdinir, and bloody diarrhea that
resolved spontaneously while treatment continued in a child who received cefdinir.
Children who received placebo had higher rates of cough and diarrhea reported at the
first follow-up visit than those who received an antibiotic agent; caretakers of
children who received amoxicillin reported cough least frequently, whereas children
who received cefdinir had the lowest rate of reported diarrhea (Table S2 in the
Supplementary Appendix).
Tidak ada kasus alergi parah atau anafilaksis yang teridentifikasi. Sebanyak tiga efek
samping yang diduga reaksi obat dilaporkan: ruam umum papular pada anak yang
menerima amoksisilin, sariawan pada anak yang menerima cefdinir, dan diare
berdarah yang diselesaikan secara spontan saat pengobatan lanjutan pada anak yang
menerima cefdinir. Anak-anak yang menerima plasebo memiliki keluhan diare dan
batuk lebih tinggi yang dilaporkan pada kunjungan follow-up daripada mereka yang
menerima agen antibiotik; ers caretak- anak yang menerima amoksisilin melaporkan
batuk paling sering, sedangkan anak-anak yang menerima cefdinir memiliki tingkat
terendah dari yang dilaporkan diare (Tabel S2 dalam Lampiran Tambahan).

NUTRITIONAL RECOVERY AND MORTALITY RATES
Overall, 88.3% of the children enrolled in the study recovered from severe acute
malnutrition (Table 2). Children with marasmic kwashiorkor recovered less
frequently and had higher mortality rates than children with either kwashiorkor or
marasmus. The proportion of children who recovered was significantly lower among
those who received placebo than among those who received either amoxicillin (3.6
percentage points lower; 95% confidence interval [CI], 0.6 to 6.7) or cefdinir (5.8
percentage points lower; 95% CI, 2.8 to 8.7). Deaths accounted for the largest
proportion of children who did not recover in each study group and for each type of
severe acute malnutrition. The overall mortality rate was 5.4%, but the rate was
significantly higher among children who received placebo than among those who
received either amoxicillin (relative risk, 1.55; 95% CI, 1.07 to 2.24) or cefdinir
(relative risk, 1.80; 95% CI, 1.22 to 2.64). No significant differences in the causes of
death, as reported by verbal autopsy (i.e., a structured investigation of events leading
to the death), were identified among the three study groups (Table S3 in the
Supplementary Appendix). Although the
GIZI PEMULIHAN DAN KEMATIAN TARIF Secara keseluruhan, 88.3% dari
anak-anak yang terdaftar dalam penelitian pulih dari kekurangan gizi akut parah
(Tabel 2). Anak-anak dengan kwashiorkor marasmic lebih jarang ditemukan dan
memiliki tingkat kematian lebih tinggi daripada anak-anak dengan baik kwashiorkor
atau marasmus.
Proporsi anak yang sembuh adalah signif icantly lebih rendah di antara mereka yang
menerima plasebo dibandingkan mereka yang menerima baik amoksisilin (3,6 poin
persentase lebih rendah, 95% interval fidence con- [CI], 0,6-6,7) atau cefdinir (5,8
poin persentase lebih rendah; 95% CI, 2,8-8,7). Kematian menyumbang proporsi
terbesar dari anak-anak yang tidak sembuh dalam setiap kelompok studi dan untuk
setiap jenis malnutrisi akut. Angka kematian keseluruhan adalah 5,4%, tetapi tingkat
secara signifikan lebih tinggi di antara anak-anak yang menerima plasebo
dibandingkan mereka yang menerima baik amoksisilin (risiko relatif, 1,55, 95% CI,
1,07-2,24) atau cefdinir (risiko relatif, 1,80; 95% CI, 1,22-2,64). Tidak ada perbedaan
yang signifikan dalam penyebab kematian, seperti dilansir otopsi verbal (yaitu,
penyelidikan terstruktur peristiwa yang mengarah ke kematian), diidentifikasi antara
ketiga kelompok penelitian (Tabel S3 dalam Lampiran Tambahan). Meskipun
perkiraan titik untuk pemulihan gizi lebih tinggi dan orang-orang untuk kematian
lebih rendah di antara anak-anak yang menerima cefdinir dibandingkan mereka yang
menerima amoksisilin, perbedaan ini tidak signifikan (P = 0.22 untuk pemulihan dan
P = 0.53 kematian, untuk perbandingan amoksisilin dan cefdinir dengan regresi
logistik). Tingkat pemulihan yang lebih tinggi dan tingkat kematian yang lebih
rendah di antara anak-anak yang menerima antibiotik dibandingkan mereka yang
menerima plasebo, di sejumlah karakteristik dasar (Gambar. S2 dalam Lampiran
Tambahan).
HASIL SEKUNDER
Anak-anak dengan kwashiorkor marasmic pulih secara signifikan lebih lambat dari
anak-anak dengan baik kwashiorkor atau marasmus (Tabel 3). Analisis survival
Kaplan-Meier untuk semua anak dalam penelitian menunjukkan bahwa waktu untuk
pemulihan lebih pendek pada kelompok cefdinir dibandingkan kelompok amoksisilin
atau kelompok plasebo dan lebih pendek pada kelompok amoksisilin dibandingkan
pada kelompok plasebo (Gbr. 1A). Demikian pula, anak-anak yang menerima agen
antibiotik bertahan lebih lama daripada mereka yang menerima plasebo (Gbr. 1B).
Berat badan dari pendaftaran sampai kedua kunjungan follow-up (atau sampai satu
tindak lanjut kunjungan untuk anak-anak dengan hanya satu) secara signifikan lebih
tinggi di antara anak-anak yang menerima cefdinir dibandingkan mereka yang
menerima plasebo. Anak-anak yang menerima baik agen antibiotik juga memiliki
peningkatan yang lebih besar pada pertengahan lengan atas lingkar daripada mereka
yang menerima plasebo.
KARAKTERISTIK DASAR BERKAITAN DENGAN PEMULIHAN Dibandingkan
dengan anak-anak yang tidak sembuh, mereka yang sembuh yang signif icantly tua
dan lebih mungkin untuk memiliki ayah mereka hidup dan masih di rumah (Tabel S4
dalam Lampiran Tambahan). Di antara anak-anak dengan marasmus kwashiorkor
atau marasmic, mereka yang terendah pertengahan lengan atas lingkar dan skor z
terendah berat-untuk-tinggi pada saat pendaftaran yang paling mungkin memiliki
kegagalan pengobatan
atau mati. Anak-anak dengan tinggi badan usia skor z terendah yang paling mungkin
untuk pulih. Meskipun hanya 874 dari 2.765 anak (31,6%) dites HIV, mereka yang
diketahui HIV-positif Nol, terutama jika tidak menerima terapi antiretroviral,
memiliki risiko tertinggi kegagalan pengobatan dan kematian. Gejala infeksi akut dan
nafsu makan yang buruk baik pada saat pendaftaran dan pada kunjungan follow-up
(Tabel S5 dalam Lampiran Tambahan) juga dikaitkan dengan peningkatan risiko
kegagalan pengobatan. Sebuah model regresi logistik ganda untuk baseline dan
intervensi karakteristik yang terkait dengan pemulihan gizi menunjukkan bahwa usia
yang lebih muda, kwashiorkor marasmic, pengerdilan lebih besar, HIV posure ex atau
infeksi, dan batuk sebelum pendaftaran dikaitkan dengan peningkatan risiko
kegagalan pengobatan (Tabel 4). Faktor-faktor ini juga terbukti secara signifikan
berkorelasi dengan peningkatan risiko kematian; di samping itu, laporan penjaga
sekolah dari nafsu makan yang baik pada saat pendaftaran secara signifikan
berkorelasi dengan penurunan risiko kematian. Seperti hasil analisis univariat,
penerimaan amoksisilin atau cefdinir sangat berkorelasi dengan hasil yang lebih baik,
meskipun tidak ada perbedaan yang signifikan antara amoksisilin dan cefdinir
diamati. Interaksi jangka panjang antara jenis malnutrisi akut parah dan jenis
intervensi terbukti tidak signifcant (P = 0.98 untuk pemulihan gizi dan P = 0.45
kematian).
PEMBAHASAN
Meskipun perbaikan telah dicapai dalam pengobatan malnutrisi akut berat selama
dekade terakhir, dengan munculnya dan meluasnya penggunaan RUTF, lebih dari 1
juta anak per tahun masih mengalami kematian karena penyakit ini.
21
Mengingat
tingginya insiden malnutrisi akut di seluruh dunia,
1
jumlah anak yang meninggal
tetap tinggi, meskipun akumulasi saat ini lebih baik, dengan menerima terapi.
27

Dalam percobaan secara random, placebo terkontrol, dan double-blind ini, kami
menemukan bahwa penambahan rutin amoksisilin atau cefdinir sebagai manajemen
pada pasien malnutrisi akut berat dikaitkan dengan kemajuan dalam angka pemulihan
dan kematian serta perbaikan yang signifikan dalam berat badan dan lingkar lengan
atas.
24,4% (95% CI, 4,1-40,4) penurunan tingkat kegagalan dari pengobatan diamati
ketika amoksisilin ditambahkan ke terapi rutin dan 38,9% (95% CI, 21,1-52,7)
reduksi diamati dengan cefdinir (Tabel 2). Selain itu, 35,6% (95% CI, 6,9-55,4)
penurunan angka kematian diamati dengan amoksisilin, dan 44,3% (95% CI, 18,0-
62,2) penurunan angka kematian diamati dengan cefdinir. Hasil sekunder (Tabel 3)
juga umumnya konsisten dengan temuan ini, dengan waktu singkat untuk pemulihan
dan banyak bertambahnya berat badan dan lingkar lengan atas antara anak-anak yang
menerima cefdinir dan waktu lama untuk pemulihan dan sedikit bertambah berat
badan dan pertengahan lingkar lengan atas di antara mereka yang menerima plasebo.
Penelitian ini dilakukan di subaharan pedesaan Afrika dalam populasi pertanian yang
stabil dengan terdapat beban berat kerawanan pangan dan infeksi HIV dan
immunodeficiency syndrome, sehingga hasil ini belum tentu berlaku pada populasi
lain, dan dengan demikian mereka menjamin validasi dalam konteks lain. Namun,
tidak ada interaksi antara jenis malnutrisi akut berat dan kelompok intervensi yang
diamati, menunjukkan bahwa faktor ini saja tidak harus membatalkan generalisasi
temuan ini. Meskipun hanya sejumlah anak-anak telah diuji untuk HIV, proporsi
tinggi anak yang terinfeksi mengalami kegagalan pengobatan atau meninggal (Tabel
S4 dalam Lampiran Tambahan), memberikan bukti lebih lanjut untuk kebutuhan
untuk memberikan perawatan terpadu untuk infeksi HIV dan malnutrisi sedemikian
children.28,29
Selama penelitian ini, kami mengejar strategi agresif untuk menentukan status klinis
anak hilang untuk menindaklanjuti. Hampir semua anak-anak yang kita mampu untuk
menemukan sebenarnya sudah meninggal atau begitu sakit bahwa mereka harus
dirawat di rumah sakit. Akun ini untuk persentase yang lebih tinggi dari kematian
dalam studi kami dibandingkan penelitian lain di Malawi, 26,30,31 di mana anak-
anak yang mungkin telah dikategorikan hanya sebagai memiliki dengan- ditarik dari
penelitian.
Amoksisilin digunakan dalam penelitian ini biaya rata-rata $ 2,67 per anak, dan biaya
cefdinir adalah $ 7,85 tapi mungkin akan lebih rendah jika digunakan dalam skala
besar. Sebagai perbandingan, biaya RUTF adalah sekitar $ 50 untuk kursus terapi.
Pengasuh melaporkan kepatuhan yang sangat baik dan tidak melaporkan kesulitan
dalam pemberian obat. Di antara anak-anak yang menerima antibiotik, tingkat efek
samping yang umum (terutama, diare) lebih rendah daripada mereka di antara anak-
anak yang menerima plasebo (Tabel S2 dalam Lampiran Tambahan). Orang mungkin
berspekulasi bahwa ini mungkin menyarankan mekanisme potensi efektivitas dalam
armamentarium gizi buruk (yaitu, mengurangi tingkat pneumonia bakteri dan
dehidrasi diare pada anak-anak immunocompromised).
Anak-anak yang terdaftar dalam penelitian ini memiliki rumit kekurangan gizi akut,
seperti halnya sebagian besar anak kurang gizi yang hadir untuk perawatan, 21 di
bahwa mereka semua menunjukkan nafsu makan yang baik pada saat pendaftaran dan
tidak ada tanda-tanda klinis sepsis. Proporsi kecil dari anak-anak yang tidak
memenuhi kriteria tersebut dipindahkan ke rawat inap. Pertahanan mukosa (baik
pernapasan dan usus) diketahui dikompromikan dalam rangkaian terbatas sumber
daya seperti Malawi, 32 terutama di kalangan Studi children.33,34 kurang gizi
bakteremia di children11 kurang gizi menunjukkan bahwa infeksi bakteri invasif
yang paling parah adalah karena translokasi di ini permukaan mukosa
dikompromikan. Jadi, meskipun anak-anak ini tidak secara khusus menunjukkan
tanda-tanda sepsis pada saat pendaftaran, antibiotik yang efektif dalam menurunkan
risiko komplikasi ini akan berkembang selama pengobatan gizi. Meskipun
meningkatnya ancaman resistensi antimikroba di negara berkembang 35-38 tidak
dapat diabaikan dan contoh bakteri yang sangat resisten telah diamati pada anak-anak
kurang gizi, 39 kami percaya bahwa penggunaan rutin antibiotik adalah pertimbangan
serius layak karena diamati benef nya pemulihan gizi dan penurunan risiko kematian
pada populasi berisiko tinggi ini spesifik. Hasil penelitian kami menunjukkan bahwa
anak-anak dengan gizi buruk tanpa komplikasi akut berat yang memenuhi syarat
untuk rawat jalan therapy4 tetap berisiko untuk infeksi bakteri yang parah dan bahwa
dimasukkannya rutin antibiotik sebagai bagian dari terapi nutrisi mereka dibenarkan. ,
Acak, double-blind, plasebo terkontrol studi prospektif ini digantikannya retrospektif
kami sebelumnya, studi terkontrol, 19 yang tidak menunjukkan benef itu terapi
amoxicillin rutin. Hasil penelitian sebelumnya yang mungkin telah dikacaukan oleh
perbedaan besar dalam karakteristik awal antara anak-anak yang menerima antibiotik
dan mereka yang tidak dan mungkin juga telah dikacaukan oleh lain, faktor
teridentifikasi dalam pelaksanaan protokol makan terapi antara kedua kelompok.
Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengevaluasi hasil jangka panjang
penggunaan antibiotik rutin pada anak-anak dengan tanpa komplikasi gizi buruk akut
parah dan untuk menentukan apakah populasi tertentu sasaran berisiko tinggi dapat
didefinisikan baik.
Didukung oleh hibah dari Hickey Family Foundation, perjanjian kerjasama (GHN-A-
00-08-00001-00) dengan Akademi Pengembangan Pendidikan Pangan dan Gizi
Bantuan Teknis 2 proyek (melalui es Off Kesehatan, Penyakit Menular, dan Gizi,
Dinas Kesehatan global, dan Makanan untuk Perdamaian, Amerika Serikat Agency
for International Development), dan hibah (T32-HD049338, Dr Trehan, dan UL1-
RR024992, untuk konsultasi statistik) dari National Institutes of Health.
Pengungkapan bentuk yang disediakan oleh penulis yang tersedia dengan teks
lengkap artikel ini di NEJM.org.
Kami berterima kasih kepada semua keluarga dan anak-anak yang berpartisipasi
dalam studi ini; f ield tim kami penelitian: Horris Chikwiri, Eleanor Chipofya,
Rosemary Godwa, Lydia Kamenya, Jackson Makwinja, Jeanne Mbawa, Nester
Mwase, dan Vegas Riscado; asisten pengawasan kesehatan setempat dan relawan
untuk pekerjaan mereka dalam merekrut pasien; Miranda Nelson dan staf farmasi di
Rumah Sakit St Louis Anak untuk bantuan dengan pengadaan persediaan; Kenneth
Schechtman untuk bantuan dengan analisis statistik; dan anggota dewan data dan
keamanan pemantauan: Lawrence Kazembe (kursi), Gertrude Kalanda, dan ajib Phiri.