Instruccin:______________

Telfono:___________

anverso

CONTROL DE TRATAMIENTO LEISHMANIASIS

Fecha inicio de tratamiento:

___/___/___

Apellidos y Nombres del Pacente:__________________________________

Edad:.

SEXO:

Procedencia: Provincia:________________ Cantn:_________________

Parroquia: _______________

Localidad:
Control de Tratamiento

Medicamento

Dias
1

Antimoniato de Meglumina

11
1

Miltefosin

2
12

3
13

5
15
5

6
16
6

12

13

14

15

16

21

22

23

24

25

26

Si

No

Resultado del frotis de la lesin

Nombre del Laboratorista

reverso

Observaciones en el control clnico del Paciente y tamao de ulcera

Tratamiento
Antimoniato de Meglumina Fecha de inicio:___________________________________________
1er control 10 Das:_________________________________________________________
2do. Control. 20

Observaciones :_____________________________________________________________

Miltefosina Fecha de inicio:______________________________________________________

1er Control 14 Das:_______________________________________________________
2do Control 28 Das:_________________________________________________________

14

11

Tratamiento completo:

Observaciones :_____________________________________________________________

Nombre del Responsable: _________________________________________________________