UNIVERSIDADE FEDERAL DO PAR

DIRETORIA DE SADE E QUALIDADE DE VIDA

COORDENADORIA DE QUALIDADE DE VIDA E RESPONSABILIDADE SOCIAL

FICHA DE INSCRIO
Projeto De Bem com a Vida


Nome: Lotao:
Matrculas SIAPE: Admisso: rgo:
Cargo: Funo: Data de nascimento:
RG: CPF:
Estado Civil: ( )casado ( ) solteiro ( ) outros
Idade: Sexo:
Naturalidade: Nacionalidade:
Escolaridade: Formao
Especializao:
Endereo: N:
Complemento: Bairro:
Cidade: Estado: CEP:
Tel. Residencial: Tel. Celular:
E-mail:
Referncia para contato:
Pblico alvo:
Servidor: Docente ( ) Tcnico Administrativo ( )
Dependente do Servidor ( )
Discente ( )
Aposentado ( )
Comunidade universitria ( ) Qual?
Oficinas:
Dana de Salo ( )
Dias da semana: quartas feiras.
Horrio: 15h s 17h.

Coral Flor de Ltus ( )
Dias da semana: Teras-feiras e Quintas-feiras.
Horrio: 12h30 s 13h30

UFPA em Cena ( )
Dias da semana: Sextas- feiras.
Horrio: 15h s 17h.
Local: na sala de Expresso e Prticas Corporais do Instituto de Cincias da Educao (ICED)

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FICHA DE INCRIO
Nome: Lotao:
Matrculas SIAPE: Admisso: rgo:
Cargo: Funo: Data de nascimento:
RG: CPF:
Estado Civil: ( )casado ( ) solteiro ( ) outros
Idade: Sexo:
Naturalidade: Nacionalidade:
Escolaridade: Formao
Especializao:
Endereo: N:
Complemento: Bairro:
Cidade: Estado: CEP:
Tel. Residencial: Tel. Celular:
E-mail:
Referncia para contato: