TUBUH Oleh: Rifka Pahlevi Konsep Dasar Oksigenasi Oksigen: gas tidak berwarna, berbau yang sangat dibutuhkan dalam proses metabolisme sel. Oksigenasi: Proses penambahan oksigen ke dalam sistem fisika dan kimia (organ pernafasan dan metabolisme sel) Fungsi utama oksigen: sebagai bahan utama dalam proses metabolisme sel untuk menghasilkan energi (ATP).
Tanda-tanda Ketidakcukupan Suplai Oksigen Gangguan Fungsi Respirasi
Batuk (Darah) Produksi sekret berlebih Sesak nafas Nyeri dada Keluhan Utama Pperjalanan sejak timbul keluhan hingga klien minta pertolongan ke Yankes Onset, frekuensi, durasi, sifat/derajat keparahan, lokasi, faktor yang memperberat/memperingan, apa yang dilakukan ketika timbul keluhan RPS Penyakit yg pernah diderita sebelumnya Apakah sebelumnya pernah MRS Riwayat pengobatan/alergi Riwayat Diet Riwayat Keluarga Riwayat Psikososialspiritual RPD Klasifikasi Sesak Klasifikasi Gambaran Klinis Derajat I Tidak ada pembatasan aktivitas harian Sesak muncul jika beban aktivitas > biasanya Klien dapat melakukan aktivitas harian dengan baik Derajat II Sesak nafas tidak terjadi bila melakukan aktivitas biasa sesak mulai terjadi saat naik tangga/mendaki Derajat III Sesak nafas terjadi ketika melakukan aktivitas harian dan masih dapat melakukannya secara mandiri Sesak tidak timbul dengan isterahat Derajat IV Sesak terjadi ketika beraktivitas harian sehingga tergantung pada orang lain Sesak berkurang dengan istirahat Derajat V Sesak timbul saat klien istirahat/bed rest Klien terbatasi dengan segala aktivitas harian Pemeriksaan Fisik Secara Umum Keadaan Umum (lemah, sianosis) Vital Signs Inspeksi dada Palpasi dada Perkusi dada Auskultasi Suara Napas
Pemeriksaan Fisik Sistem Pernafasan 1. Hidung dan Sinus Inspeksi (Pernapasan cuping hidung, warna, bengkak, sekret, perdarahan, polip) Palpasi (Nyeri, bengkak)
Bentuk Dada Pthisis (Panjang dan gepeng) Pigeon (Thoraks dada burung) Barrel chest (Dada tong) Funnel chest (Dada cekung ke dalam) Kurvatura Tulang Belakang Kifosis Lordosis Skoliosis Gerakan Nafas dan Kesimetrisan Dada Adanya satu sisi cembung menunjukkan adanya timbunan cairan , udara, tumor dll Penilaian ekspansi lobus: Inspeksi gerakan klavikula dari arah belakang. Gerakan yang tertinggal menunjukkan adanya penyakit paru yang mendasarinya
Macam-macam Bentuk Thorax Barrel Chest Pigeon Cest Funnel cest
Hasil Inspeksi Gerakan Pernafasan
Inspeksi PenilaianApne Normal orang dewasa 12/16-20x/menit Normal anak-anak 36-40x/menit Durasi inspirasi : ekspirasi 2 : 1 Takipnea Cepat Bradipnea Lambat Asimetris Ketidakseimbangan kanan & kiri Hiperpnea Nafas dalam, kecepatan normal Apneustik Inspirasi megap-megap sampai tidak bernafas Palpasi Tujuan: melihat adanya kelainan: nyeri tekan, emfisema subkutis Dengan memeriksa Posisi trakea Gerakan dinding toraks anterior Gerakan dinding toraks posterior Getaran suara (vocal fremitus)
Perkusi Dimulai dari toraks posterior dengan posisi klien duduk kepala fleksi ke depan dan lengan disilangkan di atas pangkuan Letakkan jari-jari tangan kiri di atas intercostae (sela iga), dan jari tengah tangan kanan untuk mengetuk Bunyi Hasil Perkusi: Hipersonor Emfisema Sonor Normal Redup infiltat/Atelektasis Pekak masa/cairan
Lokasi Perkusi Anterior Lokasi Perkusi Posterior Auskultasi Untuk mengkaji aliran udara melalui pohon bronkial dan adanya obstruksi/cairan dalam struktur paru. Auskultasi dari apeks ke basis paru sepanjang garis mid aksila Lebih valid auskultasi 2 kali inspirasi dan ekspirasi Bunyi nafas normal: Vesikular Bronkial Bronkovesikular
Lokasi Auskultasi Anterior Lokasi Auskultasi Posterior Arus Udara dalam saluran nafas menimbulkan suara nafas: Trakea-----bising trakeal Dapat didengar di leher depan Bronkus utama-----bising bronkial Dapat didengar di supra sternal Bronkiolus & alveoli bising vesikuler Dapat didengar di ruang inter kostal
Bunyi Nafas Normal
Vesikular Bunyi tenang, nada rendah, fase inspirasi lebih panjang, fase ekspirasi lebih pendek. Normalnya terdengar di seluruh bidang paru, kecuali di atas sternum dan antar skapula Bronkial Lebih keras dan nada lebih tinggi dibanding vesikular, fase ekspirasi lebih panjang dari fase inspirasi,. Terdengar di atas trakea Bronkovesikular Puncak sedang, fase inspirasi = fase ekspirasi,. Terdengar di atas trakea, antara skapula dan kedua sisi sternum Suara Nafas Tambahan 1. Tanpa Stethoscope Stridor (suara kasar saat inspirasi, karena obstruksi trakea/laring) Wheezing (suara ngik-ngik saat inspirasi atau ekspirasi, karena penyempitan bronkus/cabang bronkus) 2. Dengan Stethoscope Rales (suara berderik/mendesah saat inspirasi, karena udara melewati sekret yang encer/terdapat akumulasi cairan di paru) Creckels (suara nafas yang kasar, kering, lebih jelas saat ekspirasi, karena udara melewati sekret yang kental) Pleural Friction Rib (suara nafas kering seperti gosokan amplas pada kayu saat inspirasi)
Masalah Keperawatan Berkaitan dengan Kebutuhan Oksigen
1. Ketidakefektifan jalan nafas 2. Ketidakefektifan pola nafas 3. Gangguan pertukaran gas 4. Penurunan perfusi jaringan 5. Intoleransi aktivitas 6. Perubahan pola tidur 7. Resiko terjadinya ischemi otak
DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d akumulasi sekret, depresi SSP 2. Pola nafas tidak efektif b.d fraktur costae, akumulasi udara/cairan intrathorax, nyeri dada, efek trakeostomi 3. Gangguan pertukaran gas b.d akumulasi cairan dalam paru, collaps paru, perubahan suplai oksigen 4. Gangguan perfusi jaringan b.d perdarahan 5. Intoleransi aktivitas b.d penurunan suplai oksigen 6. Ansietas b.d kesulitan bernafas BATASAN KARAKTERISTIK dalam PENENTUAN DIAGNOSA KEPERAWATAN Dx: Ketidakefektifan Bersihan jalan Nafas b.d : akumulasi sekret, bronkospasme, akumulasi darah Terdapat sekresi sputum Terdapat bunyi nafas tambahan (stridor, gurgling, crackels, wheezing)
Dx: Ketidakefektifan Pola Nafas b.d gangguan muskuloskeletal, deformitas/fraktur tulang, nyeri, obesitas, cedera medulla spinalis Perubahan kedalaman nafas Bradipnea/Takipnea Orthopnea Dispnea Pernapasan cuping hidung Penggunaan otot aksesoris/bantu nafas Perubahan panjang fase inspirasi/ekspirasi Peningkatan diameter anterior posterior dinding dada
Gangguan Pertukaran Gas b.d perubahan membran alveolus/kapiler (cairan, kanker, infiltrat) Hasil BGA abnormal (pH, PCO2, HCO3, Sat.O2) Pernafasan abnormal (kecepatan, kedalam, irama) Warna kulit abnormal (sianosis) Diaforesis Dispnea Hiperkapnia Hipoksemia Hipoksia Gelisah Somnollen Takikardi Napas cuping hidung Terdapat bunyi nafas rales Hasil perkusi dada: redup, dullnes/pekak
Dx: Ketidakefektifan perfusi Jaringan b.d anemia, DM, hipertensi, hiperlipidemia, hipoventilasi Tidak ada nadi/bradikardi Perubahan karakteristik kulit (warna, elastisitas, kuku, sensasi suhu) CRT (Capillary Refill Time) > 2 detik Kelambatan penyembuhan luka perifer Parestesia Warna kulit pucat saat elevasi Dx: Intoleransi Aktivitas b.d tirah baring, kelemahan umum, ketidakseimbangan suplai dan demand oksigen, imobilitas) Respon TTV (BP, HR dan RR) abnormal terhadap aktivitas Perubahan EKG setelah beraktivitas (aritmia atau iskemia) Pusing setelah beraktivitas Dispnea setelah beraktivitas Merasa lemah dan letih setelah beraktivitas
RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN & MEDIS 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif Pemberian ciran secara adekuat Nebulizing (melembabkan sekret) Postural Drainage Fisioterapi dada (clapping, vibrasi, postural drainage) Latihan batuk efektif Suction Trakeostomy Intubasi Endotracheal Pemberian obat bronkodilator RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN & MEDIS 2. Pola nafas tidak efektif Pantau perubahan status pola nafas Pengaturan posisi untuk ekspansi paru optimal (semi fowler) Latihan nafas dalam (purse lip breathing) Needle Chest/Water Sail Drainage (WSD) 3. Gangguan pertukaran gas Oksigenasi Kollaborasi pemberian diuretik
Evaluasi Evaluasi sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil pada intervensi keperawatan yang diberikan pada masing-masing diagnosa keperawatan
Studi Kasus Seorang klien (Nn. R, 18 tahun) dibawa oleh anggota keluarganya ke UGD RS Bayangkara dengan keluhan utama sesak nafas. Klien datang dalam kondisi gelisah, keluar keringat dingin dan pucat karena sesaknya namun dalam keadaan sadar penuh. Anggota keluarga klien mengatakan bahwa klien mengalami sesak nafas sejak 1 jam yang lalu dan tidak mereda dengan minum hangat dan minum obat Neonapasin. Klien sering mengalami sesak nafas seperti ini terutama jika sedang kecapekan/kerja keras. Kakek klien dulu juga sering mengalami hal yang sama dengan klien, namun sekarang kakek klien telah meninggal. Klien tidak memiliki riwayat alergi sejak kecil. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan pernafasan klien cepat (34x/menit), dangkal dan teratur. Didapatkan suara ngik-ngik terutama saat ekspirasi. Terdapat tarikan intercostae saat klien inspirasi.
Kasus 2 Ny. R dirawat diruang Pav. Anggrek dengan sianosis pada daerah bibir. diagnosa medis TBC. Klien mengeluh sesak saat istirahat dan beraktivitas. Klien terbaring lemah dan tidak bertenaga. Klien menderita batuk berdahak sejak 8 bulan yang lalu. Saat dilakukan auskultasi terdengar bunyi nafas krek-krek akibat penumpukan sekret pada saluran nafas. RR: 26x/menit. Hasil foto thorax menunjukkan adanya infiltrat pada lapang paru kanan dan kiri.