Obat antifungi oral digunakan secara luas dan sering untuk terapi infeksi jamur superfisial.

Bab ini meringkas informasi tentang empat obat antifungi oral yang paling luas
penggunaannya pada pasien kulit rawat jalan, yaitu : terbinafin, itrakonazol, flukonazol
dan griseofulvin.
SE!"#S $E%$#%& OB#$ #%$!'(%&! O)#"
*iindikasikan untuk infeksi kulit ole+ jamur yang luas, tinea pedis, onikomikosis
dan tinea kapitis.
$erapi preventif pada keadaan imunosupresif.
las obat antifungi yang terutama digunakan pada pasien rawat jalan adala+
alilamin ,terbinafin-, triazol ,itrakonazol, flukonazol- dan imidazol
,ketokonazol-, griseofulvin, polien ,nistatin, ampoterisin B- dan siklopirok
olamin.
Spesifikasi jamur yang menginfeksi penting dalam menentukan lamanya
pengobatan dan pemili+an obat yang tepat.
ALILAMIN : TERBINAFIN
$erbinafin +idroklorida adala+ obat antimikotik sintetik termasuk dalam famili senyawa
yang dikenal dengan alilamin. Semua turunan alilamin memiliki alilamin tersier, suatu
komponen struktural yang sangat penting untuk aktivitas antifungi ,&ambar .//01-. Secara
in vitro obat ini terutama bersifat fungisidal dan sangat aktif melawan dermatofita tetapi
kurang aktif melawan kapang, jamur dimorfik dan berbagai ragi.
Gambar 233-1. Terbinafin
2E#%!S2E E)3#
$erbinafin meng+ambat enzim skualen epoksidase pada membran jamur, se+ingga
menyebabkan +ambatan pada biosintesis ergosterol. Skualen epoksidase, merupakan suatu
enzim 4
567
mikrosomal nonsitokrom yang kompleks, mengkatalisa ta+ap enzimatik
pertama sintesis ergosterol 8 peruba+an dari skualen menjadi skualen epoksidase.
#kibatnya, terbinafin menyebabkan suatu akumulasi skualen intraseluler abnormal dan
defisiensi ergosterol. Secara invitro, akumulasi skualen sebanding dengan aktivitas
fungisidal obat, dimana defisiensi ergosterol di+ubungkan dengan aktivitas fungistatik
obat.
'#)2#O"O&!
$erbinafin diserap dengan baik pada saluran gastrointestinal, terutama dalam bentuk
kilomikron. 9aktu paru+ distribusinya adala+ 1,6 jam dan waktu paru+ eliminasi adala+
sekitar .. jam. $erbinafin bersifat sangat lipofilik dan keratofilik, ole+ karena itu
terdistribusi luas selama absorbsi sepanjang kulit dan jaringan adiposa. $erbinafin
mengalami biotransformasi luas di +ati, terutama sepanjang proses oksidasi ole+ fraksi
sangat kecil dari isoenzim 4
567
, terutama isoform .*:. "ebi+ dari ;7 persen obat
diekskresikan pada urin< sisanya dieliminasi pada feses.
!%*!#S!
$erbinafin tela+ diakui ole+ '*# #merika Serikat untuk pengobatan onikomikosis yang
disebabkan ole+ dermatofita. Obat ini juga terbukti efektif secara klinis untuk berbagai
bentuk tinea korporis dan tinea kapitis ,otak .//01-.
otak .//01
4engobatan $erbinafin untuk !nfeksi 3amur
!ndikasi menurut '*# #merika Serikat
Onikomikosis yang disebabkan dermatofita ,tinea unguium pada kuku jari kaki dan
tangan-
4enggunaan lainnya yang sering
0 Onikomikosis yang disebabkan Candida sp
0 $inea korporis dan sub0tipenya
0 $inea kruris
0 $inea pedis
0 $inea kapitis
ontraindikasi
=ipersensitivitas ter+adap terbinafin atau komponen lainnya
)isiko dan 4encega+an
0 4enyakit atau insufisiensi +epatik
0 erusakan ginjal
0 e+amilan atau menyusui
0 )iwayat lupus eritematosus sistemik
0 *iketa+ui atau diduga imunodefisiensi, terutama neutropenia
Pediatri (ntuk terapi tinea kapitis pada anak0anak, dosis yang dianjurkan adala+ /
sampai : mg>+ari. #nak0anak dengan berat badan 17 sampai .7 kg dapat diberikan :.,6
mg>+ari< anak0anak dengan berat badan .7 sampai 57 kg dapat diberikan 1.6 mg>+ari< dan
anak0anak dengan berat badan lebi+ dari 57 kg dapat diberikan .67 mg>+ari. "ama terapi
2
untuk infeksi Trichophyton adala+ 5 minggu. Suatu penelitian randomized double-blinded
terbaru pada 1?: anak0anak ,usia 5 sampai 1; ta+un- yang umumnya mengalami infeksi
ole+ T. tonsuran didapatkan ba+wa pengobatan selama . atau 5 minggu lebi+ efektif
dibandingkan pengobatan selama 1 minggu. 4ada kasus tinea kapitis, kultur jamur
merupakan pedoman yang membantu menetapkan lamanya pengobatan dan memastikan
keber+asilan pengobatan sebab masing0masing spesies memberi respon terapi yang
bervariasi luas ter+adap beberapa obat antifungi.
$erbinafin juga aman digunakan untuk kasus onikomikosis pada anak0anak dengan
dosis obat berdasarkan berat badan seperti pada tinea kapitis.
Dewaa $erbinafin diindikasikan untuk terapi onikomikosis pada jari kaki dan tangan
yang disebabkan ole+ dermatofita. Suatu penelitian yang membandingkan terbinafin
kontinyu dengan itrakonazol intermiten sebagai terapi onikomikosis kuku jari kaki,
didapatkan terbinafin secara signifikan lebi+ efektif dibandingkan terapi denyut dengan
itrakonazol. 4ada minggu ke ?., angka kesembu+an mikologik pada pasien yang diterapi
dengan terbinafin setiap +ari selama / bulan adala+ ?6,6 persen, dibandingkan dengan
angka kesembu+an mikologik sebesar /;,/ persen pada pasien yang diterapi dengan
itrakonazol denyut intermiten selama / bulan. 4engamatan lanjutan jangka panjang pada
pasien0pasien tersebut memperli+atkan rata0rata pada bulan ke 65, angka kesembu+an
setela+ mendapat terbinafin kontinyu adala+ sebesar 5:@, dibandingkan angka
kesembu+an setela+ mendapat terapi denyut itrakonazol sebesar 1/@< +asil yang serupa
juga diperole+ ole+ peneliti lainnya pada pengamatan lanjutan setela+ . ta+un pengobatan.
4engobatan terbinafin kontinyu juga memberi +asil yang lebi+ baik dibandingkan
pengobatan terbinafin secara intermiten ,pengobatan dalam interval setiap . minggu
selama 1. minggu-.
4ada suatu penelitian ter+adap .. pasien dengan tinea korporis dan tinea kruris
yang menggunakan terbinafin .67 mg per+ari selama 1 minggu, didapatkan 177 persen
kesembu+an klinis dan mikologik pada minggu keenam. 4enelitian pada tinea pedis dan
manus tipe moccasin, setela+ mendapat terapi terbinafin .67 mg per+ari selama . minggu,
didapatkan angka kesembu+an mikologik sebesar ;: persen pada minggu kedelapan. Suatu
placebo-controlled trial menunjukkan ba+wa terbinafin .67 mg per+ari selama 5 sampai :
minggu efektif pada terapi dermatitis seboroik. Aang menarik, terbinafin yang diberikan
secara oral tidak efektif untuk pengobatan tinea versikolor, tetapi pada suatu penelitian
3
placebo-controlled trial didapatkan aplikasi terbinafin topikal 1@ dua kali se+ari baik
dalam bentuk gel maupun krim adala+ efektif untuk terapi tinea versikolor.
Geriatri $erbinafin ditoleransi dengan baik pada orang lanjut usia dan tidak
memerlukan per+atian k+usus dibandingkan dengan kelompok usia lain pada populasi
umum. 4ada sebua+ penelitian terbaru ter+adap 675 pasien berusia lebi+ dari :6 ta+un
mempertegas efikasi dan toleransi pengobatan terbinafin dosis standar usia dewasa dalam
pengobatan onikomikosis dan tidak terdapat laporan mengenai interaksi obat.
Pertimban!an "ada #e$ami%an $erbinafin digolongkan sebagai obat kategori B
pada ke+amilan dan sebaiknya tidak dikonsumsi ole+ ibu +amil maupun menyusui.
3#*9#" *OS!S *#% 'O)2("#S!
$erbinafin tersedia dalam bentuk tablet .67 mg dan sebaiknya diminum satu kali per+ari
untuk semua regimen pengobatan kecuali pada terapi denyut dosisnya adala+ dua kali
se+ari. $abel .//01 menunjukkan jadwal pengobatan terbinafin.
$abel .//01
*osis pemberian terbinafin
Dewaa Pediatri
Onikomikosis 3ari tangan : .67 mg>+r B : mgg
3ari kaki : .67 mg>+r B 1. mgg
/0: mg>kg>+r B :01. mgg
$inea kapitis .67 mg>+r B .0; mgg !nfeksi Trichophyton : /0:
mg>kg>+r B .05 mgg
!nfeksi Microsporum : /0:
mg>kg>+r B :0; mgg
$inea korporis, tinea
cruris
.67 mg>+r B 10. mgg /0: mg>kg>+r B 10. mgg
$inea pedis ,moccasin- .67 mg>+r B . mgg BB
*ermatitis seboroik .67 mg>+r B 50: mgg BB
*osis pediatri berdasarkan berat badan : :.,6 mg>+r ,170.7 kg-, 1.6 mg>+r ,.7057 kg-, .67 mg>+r
,C57 kg-
Datatan : angka kesembu+an lebi+ tinggi diperole+ dengan dosis 5,6 mg>kg>+r atau lebi+
BB E belum ada penelitian lebi+ lanjut
4E%&OB#$#% #9#"
=asil pemeriksaan yang menunjukkan positif adanya infeksi jamur ,pemeriksaan
potassium +idroksida>O=, kultur dan +istologi- +arus terbukti sebelum pengobatan awal
dengan terbinafin oral. 4emeriksaan transaminase serum sebelum terapi disarankan untuk
dilakukan pada semua pasien sebelum meminum terbinafin, dan obat ini tidak
direkomendasikan pada pasien dengan penyakit +epar atau ginjal.
4
4E%&#9#S#% 4E%&OB#$#%
Banyak klinisi menganjurkan untuk memonitor fungsi +epar setela+ : minggu pengobatan,
walaupun insidensi toksisitas +epatik adala+ sangat renda+ ,li+at komplikasi>efek samping
serta resiko dan pencega+an-.
O24"!#S! ,E'E S#24!%&-
Ole+ karena terbinafin memiliki selektifitas yang tinggi, se+ingga secara keseluru+an obat
ini ditoleransi dengan baik dengan insiden efek samping yang renda+. Efek samping yang
paling sering dalam pemberian oral adala+ kelu+an gastrointestinal ,/,6 sampai 6 persen-.
)!S!O *#% 4E%DE&#=#%
2eresepkan terbinafin pada pasien dengan penyakit +epatik atau riwayat +epatik toksik
akibat obat0obatan lain +arus +ati0+ati. Sampai saat ini belum terdapat cukup data untuk
merekomendasikan penggunaan terbinafin pada pasien dengan kerusakan ginjal. 9alaupun
jarang terbinafin dapat menimbulkan neutropenia dan ruam kulit menyerupai penyakit
lupus, se+ingga pasien yang diketa+ui memiliki penyakit lupus eritematosus sistemik atau
imunodefisiensi juga tidak dianjurkan untuk menggunakan obat ini.
!%$E)#S! OB#$
4enggunaan terbinafin bersama dengan obat0obat spesifik lainnya bukan merupakan
kontraindikasi. Bagaimanapun juga terbinafin dimetabolisme ole+ enzim sitokrom 4
567
,D4A-. Plasma clearance terbinafin meningkat ole+ rifampin yang menginduksi 4
567
dan
menurun ole+ simetidin yang meng+ambat 4
567
. $erbinafin juga dilaporkan menurunkan
kadar siklosporin dengan meningkatkan keluaran siklosporin.
TRIA&'L
Baik itrakonazol dan flukonazol adala+ obat antimikotik golongan triazol yang
mengandung suatu gugus struktural yang biasa 8 cincin triazol 0 tidak ditemukan pada
golongan azol famili imidazol.
Itra#(na)(%
!trakonazol ,&ambar .//0.- adala+ senyawa bersifat sangat lipofilik yang memiliki
aktivitas berspektrum luas. Secara in vitro obat ini bersifat fungistatik dan efektif melawan
dermatofit, ragi, kapang dan jamur dimorfik serta dematiaceous fungi.
5
Gambar 233-2. Itra#(na)(%
2E#%!S2E E)3#
!trakonazol meng+ambat 150F0demetilase, suatu enzim sitokrom 4
567
mikrosomal pada
membran jamur. 150F0demetilase penting untuk peruba+an lanosterol menjadi ergosterol,
yang merupakan struktur utama komponen membran sel jamur. #kibatnya, akumulasi 150
F0metilsterol memicu kerusakan permeabilitas membran dan aktivitas enzim yang terikat
pada membran dan sel jamur ber+enti tumbu+.
'#)2#O"O&!
onsentrasi itrakonazol pada serum dipengaru+i ole+ beberapa parameter, termasuk
makanan dan keasaman lambung. !trakonazol dimetabolisme secara luas, terutama ole+
sistem isoenzim DA4 /#5 menjadi lebi+ dari /7 metabolit. =idroksiitrakonazol
merupakan metabolit yang utama. Sekitar 65 persen obat yang termetabolisme diekskresi
pada feses dan /5 persen diekskresi pada urin. #bsorbsi formulasi tablet standar menurun
pada pasien dengan acquired immunodeficiency syndrome sebagai akibat adanya
+ipokloridia lambung. 'ormula baru solusio oral hydroxypropyl--cyclodextrin diabsorbsi
lebi+ baik pada keadaan perut kosong daripada perut penu+, tepat digunakan pada pasien
yang tidak dapat makan atau memilik p= lambung yang tinggi. 4ada anak0anak,
k+ususnya mereka yang berusia kurang dari 6 ta+un, memiliki level serum yang lebi+
renda+ daripada orang dewasa dan biasanya memerlukan dosis dua kali se+ari.
!%*!#S!
!trakonazol memiliki efekasi yang paling luas dibandingkan antifungi lain yang sering
digunakan. *engan demikian, itrakonazol merupakan terapi lini pertama untuk infeksi
yang disebabkan ole+ Candida dan spesies nondermatofita lainnya ,otak .//0.-.
6
otak .//0.
4engobatan itrakonazol untuk infeksi jamur
!ndikasi menurut '*# #merika Serikat
0 Onikomikosis yang disebabkan dermatofita
0 $erapi kontinyu untuk kuku jari tangan dan kaki
0 $erapi denyut untuk kuku jari tangan
0 2ikosis sistemik ,blastomikosis, +istoplasmosis, aspergilosis-
0 $erapi empiris jamur pada febrile neutropenia ,solusio oral-
0 andidiasis orofaring ,solusio oral-
0 andidiasis esop+agus ,solusio oral-
4enggunaan lainnya yang sering
0 Onikomikosis yang disebabkan Candida sp
0 $inea korporis dan sub0tipenya
0 $inea kruris
0 $inea pedis
0 $inea kapitis
ontraindikasi
0 =ipersensitivitas ter+adap itrakonazol atau komponen lainnya
0 4emberian bersama dengan cisaprid, midazolam, pimozid, kuinidin, dofetilid, triazolam, 3-
hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme -reductase inhibitor ,obat metabolit sitokrom 4567 /#5-
)isiko dan 4encega+an
0 =ipersensitivitas ter+adap golongan azol lainnya
0 4enyakit atau insufisiensi +epatic
0 )iwayat atau resiko gagal jantung kongestif, iskemia dan penyakit katup ,tampak efek inotropik
negatif-
0 4enyakit paru obstruktif mena+un
0 erusakan ginjal
0 e+amilan atau menyusui
0 !nteraksi obat dengan metabolit obat sitokrom 4567 /#5
Pediatri !trakonazol dapat digunakan untuk terapi tinea kapitis pada anak0anak. Obat ini
lebi+ sering diresepkan dalam bentuk kapsul, diberikan bersamaan dengan makanan atau
minuman yang asam seperti cola karena siklodekstrin yang terkandung didalam
itrakonazol bentuk cair lebi+ sering menyebabkan efek samping gastrointestinal seperti
diare dan juga dilaporkan menyebabkan neoplasma terutama pada penggunaan dosis tinggi
pada binatang coba murine dan tikus. 2eskipun demikian, pada anak0anak yang tidak
dapat menelan kapsul atau menelan kapsul dengan makanan, solusio ini memiliki rasa
yang enak dan ini cukup aman.
Solusio oral merupakan pili+an yang baik untuk kandidiasis orofaring atau
esofagus pada anak0anak, juga pada infeksi yang resisten ter+adap flukonazol.
Dewaa !trakonazol tela+ terbukti sebagai terapi untuk onikomikosis yang disebabkan
ole+ dermatofita dan efektif sebagai terapi denyut atau terapi kontinyu. $erapi denyut
itrakonazol selama . bulan diperlukan untuk onikomikosis kuku jari tangan, sedangkan
onikomikosis kuku jari kaki memerlukan waktu / bulan. Satu kali pemberian terdiri dari
.77 mg dua kali per+ari selama 1 minggu perbulan. 9alaupun tidak lebi+ baik, terapi
7
denyut itrakonazol setidaknya memiliki efikasi sama bila dibandingkan terapi itrakonazol
kontinyu pada pengobatan onikomikosis kuku jari kaki.
Geriatri $erapi itrakonazol ,denyut- efektif dan aman pada orang lanjut usia dan +anya
memerlukan per+atian pada keadaan komorbiditas dan interaksi obat ,li+at
komplikasi>efek samping dibawa+-.
Pertimban!an "ada #e$ami%an !trakonazol termasuk pada obat kategori D pada
ke+amilan, ole+ karena itu tidak direkomendasi saat +amil atau menyusui karena
itrakonazol diekskresi pada air susu.
3#*9#" *OS!S *#% 'O)2("#S!
!trakonazol tersedia dalam bentuk kapsul 177 mg, solusio oral 17 mg>ml dan solusio
intravena. apsul sebaiknya diminum saat makan untuk memastikan absorbsi maksimal.
3adwal dosis pada pediatri, dewasa, geriatri dan pertimbangan pada ke+amilan dijelaskan
diatas dan pada tabel .//0..
$abel .//01
*osis pemberian !trakonazol
Dewaa Pediatri
Onikomikosis 3ari tangan : .77 mg bid B 1
mgg>bln B . denyut
3ari kaki : .77 mg>+r B 1. mgg atau
.77 mg bid B 1 mgg>bln B / denyut
3ari tangan : 6 mg>kg>+r B 1
mgg>bln B . denyut
3ari kaki : 6 mg>kg>+r B 1
mgg>bln B / denyut
$inea kapitis .67 mg>+r B .0; mgg !nfeksi Trichophyton : 6
mg>kg>+r B .05 mgg
!nfeksi Microsporum : 6
mg>kg>+r B 50; mgg
$inea korporis, tinea
cruris, tinea pedis
.77 mg bid B 1 mgg atau 1770.77
mg>+r B .05 mgg
*osis berdasarkan berat badan
B 105 mgg
andidiasis orofaring umur dan meneguk solusio 1770
.77 mg>+r
umur dan meneguk solusio
berdasarkan berat badan
4itiriasis versikolor .77 mg>+r B 60? +r, mencega+
kekambu+an dengan .77 mg bid
1B>bulan
BB
*osis pediatri berdasarkan berat badan : 177 mg>+r ,160/7 kg-, 177 mg>+r selang seling dengan
.77 mg>+r ,/7057 kg-, .77 mg>+r ,C67 mg-
BB E belum ada penelitian lebi+ lanjut
4E%&OB#$#% #9#"
=asil pemeriksaan yang menunjukkan positif adanya infeksi jamur ,pemeriksaan O=,
kultur dan +istologi- +arus terbukti sebelum pengobatan awal dengan itrakonazol oral.
4emeriksaan awal fungsi +epar direkomendasikan pada pasien dengan riwayat penyakit
+epar, atau untuk mengantisipasi pengobatan jangka panjang.
8
4E%&#9#S#% 4E%&OB#$#%
4engawasan ter+adap fungsi +epar diindikasikan selama pengobatan +anya pada pasien
dengan riwayat penyakit +epar sebelumnya atau adanya riwayat toksisitas +epatik akibat
penggunaan obat lain. 3ika itrakonazol +arus digunakan bersama0sama dengan obat0obatan
yang diketa+ui bersifat kompetitif dengan enzim +epar, maka merupakan indikasi untuk
mengawasi secara tepat level obat atau efek toksik dari obat0obatan tersebut ,li+at interaksi
obat dibawa+-.
O24"!#S! ,E'E S#24!%&-
Efek samping yang paling sering dilaporkan se+ubungan dengan terapi itrakonazol adala+
kelu+an gastrointestinal. *apat terjadi cedera +epatik atau walaupun jarang, dapat terjadi
+epatotoksisitas fulminan se+ubungan dengan pemberian itrakonazol. 3uga terdapat
laporan yang jarang terjadinya gagal jantung kongestif dan edema paru. etika diberikan
secara intravena pada anjing dan sukarelawan se+at, terjadi efek inotropik negatif.
)!S!O *#% 4E%DE&#=#%
4enggunaan itrakonazol pada pasien dengan riwayat gagal jantung merupakan
kontraindikasi, dan tidak direkomendasikan untuk pasien dengan riwayat penyakit +epar.
3uga tedapat beberapa interaksi obat signifikan yang +arus diketa+ui.
!%$E)#S! OB#$
!trakonazol meng+ambat 150F0demetilase, suatu enzim 4
567
jamur dan suatu enzim pada
kelompok sama terdapat pada +ati manusia yang bertanggung jawab untuk metabolisme
beberapa obat. !trakonazol meng+ambat secara spesifik DA4 /#5 dan akibatnya, dapat
meningkatkan konsentrasi plasma obat0obatan yang dimetabolisme ole+ jalur ini. Ole+
karena itrakonazol sendiri dimetabolisme ole+ DA4 /#5, semua pemicu atau peng+ambat
dapat menurunkan atau meningkatkan kadar itrakonazol. #bsorbsi itrakonazol dapat
diturunkan ole+ pemberian bersamaan dengan antasida, !"-bloc#er dan peng+ambat
pompa proton.
F%*#(na)(%
'lukonazol ,&ambar .//0/- secara in vitro bersifat fungistatik dan efektif melawan ragi
,dengan pengecualian Candida #rusei- dan dermatofita.
9
Gambar 233-3. F%*#(na)(%
2E#%!S2E E)3#
'lukonazol, seperti +alnya itrakonazol, meng+ambat 150F0demetilase, suatu enzim
sitokrom 4
567
mikrosomal pada membran jamur.
'#)2#O"O&!
4arameter farmakokinetik flukonazol baik pada pemberian secara intravena atau oral
adala+ sama. #bsorbsi luas ,CG7 persen- triazol tampaknya sebanding antara fase
postprandial dan puasa dan tidak tergantung pada keasaman lambung. 'lukonazol
menunjukkan waktu paru+ yang panjang yaitu .6 sampai /7 jam, dan kadar steady-state
tercapai setela+ ? +ari pemberian 1 kali per+ari. 'lukonazol terikat pada protein plasma
+anya mingguan, dengan sekitar G7 persen obat beredar bebas pada plasma. Obat bersifat
resisten ter+adap metabolisme +ati, dan ternyata ;7 persen flukonazol diekskresi tanpa
mengalami peruba+an melalui urin, dengan . persen pada feses dan sekitar 11 persen
sebagai metabolit pada urin. emampuan untuk berdifusi dalam jumla+ besar ke dalam
cairan serebrospinal membedakan senyawa ini dari berbagai obat antimikotik lain. adar
flukonazol dalam cairan serebrospinal, saliva, jaringan vagina, sputum, kulit dan cairan
bula dilaporkan sebanding atau melebi+i konsentrasi plasma dalam waktu bersamaan.
4eruba+an farmakokinetik flukonazol, termasuk penurunan plasma clearance terdeteksi
pada pasien sirosis dan gangguan ginjal. 4ada anak0anak berusia lebi+ dari / bulan,
clearance flukonazol adala+ lebi+ cepat dibandingkan orang dewasa.
!%*!#S!
'lukonazol ditetapkan sebagai terapi lini pertama untuk kandidiasis mukokutaneous. Obat
ini berguna sekali dengan jadwal dosis pemberian satu kali seminggu ,otak .//0/-.
10
otak .//0/
4engobatan flukonazol untuk infeksi jamur
!ndikasi menurut '*# #merika Serikat
0 andidiasis vagina
0 andidiasis orofaring dan esofagus
0 Cryptococcal meningitis
0 4rofilaksis ter+adap candidiasis pada pasien transplantasi sumsum tulang
4enggunaan lainnya yang sering
0 Onikomikosis yang disebabkan dermatofita dan Candida sp
0 andidiasis kutaneus dan mukokutaneus kronis
0 $inea korporis dan sub0tipenya
0 $inea kruris
0 $inea pedis
0 $inea kapitis
0 4itiriasis versikolor
0 Sporotrikosis
ontraindikasi
0 =ipersensitivitas ter+adap flukonazol atau komponen lainnya
0 4emberian bersama dengan terbinafin atau cisaprid
)isiko dan 4encega+an
0 =ipersensitivitas ter+adap golongan azol lainnya
0 ondisi pro0aritmia kordis
0 erusakan ginjal ,memerlukan dosis penyesuaian-
0 e+amilan atau menyusui
Pediatri 'lukonazol tela+ ber+asil digunakan untuk mengobati tinea kapitis dengan
dosis : mg>kg per+ari selama .7 +ari untuk infeksi T. tonsuran dan dengan dosis 6 mg>kg
per+ari selama /7 +ari. 4enggunaan dalam waktu singkat selama . minggu sama efektifnya
dengan terbinafin dan itrakonazol untuk infeksi Trichophyton. 3ika terdapat infeksi ole+
Mycoplasma canis, disarankan waktu terapi yang lebi+ panjang.
Dewaa andidiasis vagina dapat diobati dengan baik dan aman menggunakan
flukonazol 167 mg dosis tunggal, atau seminggu sekali selama : bulan atau lebi+ lama lagi
pada kasus kandidiasis vulvovaginal rekuren.
(ntuk terapi tinea pedis, dosis mingguan flukonazol 167 mg diberikan dalam
periode waktu / sampai 5 minggu, dengan angka kesembu+an mikologik ?6 persen pada
minggu keempat. 'lukonazol dosis 167 mg perminggu selama .5 minggu secara signifikan
lebi+ jelek dibandingkan terbinafin .67 mg per+ari selama 1. minggu untuk terapi
onikomikosis. 4itiriasis versikolor dapat diobati dengan flukonazol dosis tunggal 577 mg.
4ada sebua+ penelitian open-label randomized terbaru dengan jumla+ sample kecil, yang
membandingkan pengobatan pitiriasis versikolor antara flukonazol 577 mg dosis tunggal
dengan itrakonazol 577 mg dosis tunggal, pada penilaian lanjutan minggu ke0; dengan
melakukan pemeriksaan O= dan kultur didapatkan flukonazol menunjukkan angka
11
perbaikan lebi+ besar dibandingkan itrakonazol ,berturut0turut :6@ vs .7@- dengan angka
relaps yang lebi+ renda+ ,berturut0turut /6@ vs :7@-.
Geriatri 'lukonazol ditoleransi dengan baik pada orang lanjut usia, namun, diperlukan
modifikasi dosis pada pasien lanjut usia dengan gangguan ginjal.
Pertimban!an "ada #e$ami%an 'lukonazol termasuk obat kategori D pada
ke+amilan dan tidak direkomendasi pada ibu +amil atau menyusui.
3#*9#" *OS!S *#% 'O)2("#S!
'lukonazol tersedia dalam bentuk tablet 67 mg, 177 mg, 167 mg dan .77 mg< bentuk cair
dengan konsentrasi 17 mg>m" dan 57 mg>m"< dan dalam bentuk intravena. Obat ini
disetujui penggunaannya pada anak usia : bulan ke atas, tetapi tidak spesifik untuk tinea
kapitis.
4E%&OB#$#% #9#"
=asil pemeriksaan yang menunjukkan positif adanya infeksi jamur ,pemeriksaan O=,
kultur dan +istologi- +arus terbukti sebelum pengobatan awal dengan flukonazol oral.
$idak ada rekomendasi k+usus untuk melakukan pemeriksaan laboratorium dasar sebelum
memulai pengobatan dengan flukonazol.
4E%&#9#S#% 4E%&OB#$#%
$idak terdapat rekomendasi untuk melakukan pengawasan spesifik kecuali pemeriksaan
kadar obat pada pasien dengan penyakit ginjal. 'lukonazol diresepkan sebagai dosis
tunggal atau dosis sekali seminggu, se+ingga +anya membutu+kan sedikit pengawasan
laboratorium dibandingkan obat lainnya dan indikasi melakukan pengawasan ini
berdasarkan adanya efek samping.
O24"!#S! ,E'E S#24!%&-
Efek samping terapi flukonazol yang paling sering ditemukan adala+ kelu+an
gastrointestinal. 9alaupun jarang, perna+ dilaporkan terjadinya +epatotoksisitas yang fatal
se+ubungan dengan penggunaan flukonazol, tetapi kebanyakan penelitian baik pada
manusia maupun tikus menunjukkan kejadian +epatotoksisitas akibat penggunaan
flukonazol adala+ lebi+ renda+ dibandingkan obat golongan azol yang lain. 3uga terdapat
sedikit laporan torsades de pointes, dengan atau tanpa penggunaan bersama dengan obat
lain atau adanya riwayat aritmia kordis.
12
)!S!O *#% 4E%DE&#=#%
(ntuk mencega+ toksisitas kordis dan +epatik yang serius, maka perlu ber+ati0+ati saat
meresepkan flukonazol pada pasien dengan ko0morbiditas multipel, imunosuresif atau
adanya riwayat penyakit jantung atau liver sebelumnya< pengawasan yang ketat mungkin
membantu pada pasien0pasien ini.
!%$E)#S! OB#$
4ada manusia, flukonazol meng+ambat baik DA4 /#5 dan DA4 .DG yang tergantung pada
dosis pemberian dan mengakibatkan peningkatan konsentrasi obat yang dimetabolisme
melalui jalur ini pada plasma. Ole+ karena itu sejumla+ obat yang dimetabolisme ole+
DA4 /#5 atau DA4 .DG merupakan kontra indikasi atau memerlukan pemantauan ketat.
4emberian terfenadin atau cisapride bersamaan dengan flukonazol merupakan kontra
indikasi.
IMIDA&'L : +ET'+'NA&'L
etokonazol diperkenalkan pada ta+un 1G?7an sebagai antifungi azol oral pertama yang
efektif. %amun ole+ karena obat ini memiliki berbagai efek samping, keterangan
keamanan, kemanjuran obat0obatan maka obat ini tidak digunakan sebagai pengobatan lini
pertama untuk terapi infeksi dermatofita atau kandida.
ANTIF,NGI 'RAL LAINN-A : GRI.E'F,L/IN
&riseofulvin ,&ambar .//05- tela+ digunakan sejak 1G6; untuk terapi infeksi dermatofit.
&riseofulvin tidak efektif untuk kandidiasis, infeksi jamur profunda atau pitiriasis
versikolor.
Gambar 233-0. Grie(f*%1in
13
2E#%!S2E E)3#
Secara in vitro griseofulvin bersifat fungistatik, dan memiliki aktivitas antimikotik
spektrum sempit. Obat ini merusak pembentukan kumparan mitotik mikrotubulus se+ingga
menyebabkan ber+entinya mitosis pada ta+ap metafase.
'#)2#O"O&!
#bsorbsi griseofulvin meningkat ole+ beberapa faktor, seperti diminum bersamaan dengan
makanan yang mengandung lemak dan formula dengan ukuran lebi+ kecil. &riseofulvin
dimetabolisme terutama ole+ +ati sebelum diekskresikan.
!%*!#S!
Sebagai sala+ satu obat antifungi pertama, griseofulvin tela+ disetujui ole+ '*# #merika
Serikat sebagai obat untuk beberapa infeksi dermatofita, tetapi karena spektrumnya yang
terbatas dibandingkan dengan obat lainnya dan memerlukan masa pengobatan yang
panjang, griseofulvin tidak digunakan sebagai pengobatan lini pertama untuk infeksi jamur
kecuali pada tinea kapitis.
Pediatri &riseofulvin sampai saat ini masi+ merupakan obat pili+an untuk terapi tinea
kapitis, tetapi +al ini dapat beruba+ dengan munculnya penelitian0penelitian baru tentang
pemberian obat antifungi yang lebi+ baru dengan waktu yang lebi+ singkat dan efektif.
&riseofulvin direkomendasi pada dosis lebi+ tinggi dari yang direkomendasikan pabrik
yaitu .7 sampai .6 mg>kg per+ari ,ukuran mikro-, atau 16 sampai .7 mg>kg per+ari
,ultramicrosize- untuk menyelesaikan waktu minimal : sampai ; minggu terapi ter+adap
T. tonsuran. %amun, terapi lebi+ panjang disarankan untuk infeksi M. canis.
Dewaa 2eskipun griseofulvin diindikasikan untuk terapi onikomikosis kuku jari tangan
dan kaki, tetapi dengan masa pengobatan yang panjang, memerlukan sekitar : bulan untuk
terapi kuku jari tangan dan 1. bulan untuk terapi kuku jari kaki, dengan angka
kesembu+an renda+ serta angka kekambu+an tinggi.
Geriatri eamanan terapi griseofulvin pada orang tua belum perna+ dievaluasi secara
formal dalam penelitian. $etapi suatu penelitian yang memasukan orang usia lanjut dalam
penelitian tidak melaporkan secara spesifik peningkatan insidensi efek samping pada
kelompok usia ini.
Pertimban!an "ada #e$ami%an &riseofulvin merupakan obat kategori D pada
ke+amilan. Ole+ karena griseofulvin mengganggu distribusi kromosom selama
14
pembela+an sel, laki0laki sebaiknya menunggu minimal : bulan setela+ menyelesaikan
terapi griseofulvin sebelum memiliki anak.
3#*9#" *OS!S *#% 'O)2("#S!
&riseofulvin diformulasikan dalam bentuk tablet ultramicrosize dengan dosis 1.6 mg, 1:6
mg, .67 mg dan //7 mg. Obat ini juga diformulasikan sebagai griseofulvin microsize dan
tersedia dalam bentuk tablet .67 mg dan 677 mg dan suspensi 1.6mg>6 m". (ntuk
meningkatkan absorbsi obat ini sebaiknya diminum bersamaan dengan makanan berlemak.
4abrik menyarankan dosis 6 sampai 17 mg>kg per+ari ,ultramicrosize- atau 17 sampai .7
mg>kg per+ari ,microsize-.
4E%&OB#$#% #9#"
=asil pemeriksaan yang menunjukkan positif adanya infeksi jamur ,pemeriksaan O=,
kultur dan +istologi- +arus terbukti sebelum pengobatan dimulai. $idak ada rekomendasi
k+usus untuk melakukan pemeriksaan laboratorium dasar sebelum memulai pengobatan
dengan griseofulvin.
4E%&#9#S#% 4E%&OB#$#%
$idak terdapat rekomendasi untuk melakukan pengawasan spesifik.
O24"!#S! ,E'E S#24!%&-
Efek samping yang paling sering ber+ubungan dengan traktus gastrointestinal dan sistem
saraf pusat, seperti sakit kepala, pusing dan insomnia. Obat ini dilaporkan memicu lupus
eritematosus dan walaupun jarang dapat memicu reaksi kulit yang berat, termasuk sindrom
Stevens03o+nson dan angioedema. arena menyebabkan gangguan metabolisme porfirin,
terapi griseofulvin sering di+ubungkan dengan terjadinya reaksi fotoalergi. &riseofulvin
merupakan kontra indikasi pada pasien dengan porfiria dan kegagalan +epatoseluler.
)!S!O *#% 4E%DE&#=#%
4asien +arus diperingati mengenai potensi terjadinya fotosensitivitas yang dipicu ole+
griseofulvin dan kemungkinan terjadinya lupus eritematosus atau sindroma menyerupai
lupus.
15
!%$E)#S! OB#$
&riseofulvin menginduksi DA4 /#5, menyebabkan penurunan kadar obat yang
dimetabolisme melalui jalur ini pada plasma. *ua conto+ penting adala+ menurunnya
antikoagulan ole+ warfarin dan potensi menurunnya efektivitas pil kontrasepsi oral.
PENGG,NAAN 'BAT ANTIF,NGI 'RAL PADA PENDERITA
IM,N'+'MPR'MAI.
4engobatan antifungi oral meningkat secara penting untuk pengobatan dan mencega+
infeksi pada individu imunokompromais, juga pada pasien rawat jalan. Sebagai conto+,
umumnya pasien yang dapat berta+an pada transplantasi organ, sering mengalami infeksi
jamur. 4ada sebua+ laporan terbaru mengenai 177 pasien yang tela+ menjalani
transplantasi liver dan menjalani pemeriksaan di klinik dermatologi, didapatkan infeksi
jamur adala+ +al yang sering terjadi ,1G@ dari total infeksi kulit- dibandingkan infeksi
bakteri ,6@- atau infeksi virus ,.@-.
andidiasis dan aspergilosis merupakan infeksi jamur oportunistik yang sering
terjadi pada populasi imunokompromais. 4enggunaan yang luas flukonazol untuk tindakan
profilaksis pada pasien acquired immunodeficiency syndrome, transplantasi, keganasan
+ematologi dan penyebab imunosupresi lainnya menyebabkan menurunnya kepekaan
beberapa infeksi kandida ter+adap flukonazol. Satu yang +arus selalu diingat, itrakonazol
bentuk cair memiliki interaksi obat yang lebi+ banyak dan memiliki potensi timbulnya
kelu+an akibat rasa mual dan diare.
Obat0obat antifungi yang baru dengan aktivitas melawan spesies resisten dan
memiliki profil keamanan yang sangat baik terus bermunculan. elas antifungi terbaru,
echinocandins, memiliki kedua keunggulan tersebut dengan target kerja k+usus pada
sintesis H01,/0*0glucan dinding sel jamur ,tidak terdapat pada sel mamalia-. $etapi karena
bioavailabilitas yang buruk, formula intravena echinocandins sampai saat ini masi+
dibatasi.
PERTIMBANGAN EVIDENCE-BASED MEDICINE
!nterpretasi dengan membandingkan beberapa penelitian menemui kesulitan ole+ karena
titik ak+irnya yang tidak sama. $itik ak+ir dapat berupa kesembu+an secara mikologi,
klinis, keseluru+an dan terapi efektif. upasan pada penelitian0penelitian tersebut
termasuk kenyataan banyak penelitian open label menyebabkan terjadinya bias pada
peneliti. Beberapa penelitian gagal untuk mengevaluasi sesuai dengan fisiologi
16
pertumbu+an kuku. uku jari kaki dapat memerlukan waktu sampai 1; bulan untuk
tumbu+ secara keseluru+an. Ole+ karena itu penelitian pada minggu ke 5; dan 6. tidak
dapat menggambarkan secara akurat kesembu+an klinis atau mikologik. Beberapa
penelitian terapi ter+adap tinea pedis tidak selalu menyeragamkan tipe dari tinea pedis,
meskipun diketa+ui variasi antara bentuk tinea pedis dalam tingkat responnya ter+adap
terapi. 4enelitian ter+adap tinea pedis tipe moccasin lebi+ sering dilakukan, dan terapi
yang ber+asil biasanya mengindikasikan ba+wa obat antifungi tersebut akan efektif untuk
tinea pedis tipe yang lebi+ ringan, juga untuk tinea korporis dan tinea kruris. #k+irnya,
efikasi obat antifungi tergantung pada sensitivitas dari dermatofit. Sebagai conto+, pada
terapi tinea kapitis, jika organism penyebabnya adala+ M. canis, diperlukan terapi lebi+
panjang dibandingkan jika disebabkan ole+ T. Tonsuran. *i #merika (tara, kebanyakan
tinea kapitis disebabkan ole+ T. Tonsuran, sedangkan survei di !nggris menunjukkan
ba+wa dermatofit yang lebi+ banyak adala+ M. canis. #kibatnya, penelitian yang
menentukan efikasi suatu obat dapat dipengaru+i ole+ dermatofit penyebab dan secara
tidak langsung ole+ tempat dilakukannya penelitian.
17