Lembar Kuesioner

Penelitian Hubungan Kenaikan Berat Badan Selama Hamil dengan Berat Badan Lahir dan Faktor
yang Berhubungan di Wilayah Kerja Puskesmas Kelurahan Tanjung Duren Selatan, Jakarta
Barat, Periode Juli !"#
$Diisi oleh %e&a&an'ara(
)o Kuesioner*
Tanggal*
Ja&aban %ada kuesioner ini akan dirahasiakan+ ,ohon -nda menja&ab dengan sejujurnya+
Identitas
)ama *
.mur *
Tanggal lahir *
-lamat *
)o tel%on * -gama *
Pendidikan * Pekerjaan *
1. Umur kehamilan
Hari %ertama haid terakhir $tanggal/bulan/tahun( * 0000/0000/0000
Jika tidak ingat/tidak di'atat, umur kehamilan saat melahirkan * 00000000 minggu
2. Antenatal care
Selama kehamilan terakhir, bera%a kalikah anda melakukan %emeriksaan kehamilan1
a+ 2 # kali
b+ 3 # kali
Bera%akah jumlah tablet 4at besi $%enambah darah( yang anda konsumsi selama
kehamilan terakhir1 $" sa'het 5 6! tablet(
0000 tablet
3. Kenaikan berat badan
Berat badan sebelum hamil * 000000 kg
Berat badan %ada bulan terakhir kehamilan * 000000 kg
4. Merokok
-%akah anda merokok se'ara akti7 selama kehamilan1
8a, 000000 batang/hari
Tidak+
Jika tidak, a%akah ada ahli keluarga terdekat yang merokok se'ara akti7 se%anjang masa
kehamilan anda1
8a
Tidak
5. Pendapatan
Suami * 9% 00000000000
:stri * 9% 00000000000
Lain;lain * 9% 00000000000
Jumlah tanggungan * 0000 orang
Penda%atan/bulan * Total %enda%atan
Jumlah tanggungan
5 000000000000
5
. !erat badan lahir
Tanggal lahir anak $tanggal/bulan/tahun( * 000/000/00000
Berat badan lahir * 0000 gram