REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITCNICA
DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL
NCLEO TRUJILLO

FECHA:

FOTO

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PLANILLA DE DATOS PERSONALES

APELLIDOS: ____________________________________________________________________
NOMBRES: _____________________________________________________________________
CARRERA:______________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: _________________________________________________________
LUGAR DE NACIMIENTO:_________________________________________________________
V:_______ E:_________ CDULA DE IDENTIDAD:_____________________________________
SEXO: __________ (F) ___________(M)
TIENE

ALGUNA

DISCAPACIDAD:

NO___________

SI_________

INDIQUE:_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
CONDICIN: CIVIL________________ MILITAR________________ GRADO________________
NMEROS DE TELFONOS: HAB.:___________________________________
TRAB.:__________________________________
CELULAR:_______________________________
OTROS CONTACTO:______________________

CORREO ELECTRNICO: _________________________________________________________

DIRECCIN DE HABITACIN:
_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

____________________________
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