Samudra Hadi Santosa

030.05.201
8 februari 2011
Ny. E
Islam
menikah
4 februari
2011
61 th Ds.waringin
Ibu rumah
tangga
SD
Sunda
Anamnesis
( dilakukan secara Autoanamnesis pada tanggal 4
februari 2011 di ruangan rengasdengklok RSUD
Karawang )

Keluhan utama : Muntah muntah dan berak
berak sejak 5 jam SMRS.
- Muntah : berisi cairan, 3x,sedikit sedikit, tidak
berdarah.
- B.a.b : mencret, cair>ampas, 10x, tidak
berdarah,berbusa,lendir (-),setiap kali b.a.b sedikit
Keluhan Tambahan : demam (+), lemas (+),
sakit kepala berdenyut (+),nyeri pada seluruh lapang
abdomen.

Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan mencret
dan muntah muntah sejak 5 jam
SMRS
B.a.b dirasakan terlebih dahulu, dengan
konsistensi cair>ampas,10x, tidak ada
darah,berbusa,sedikit (setiap kali b.a.b
+/- gelas aqua),warna kuning tua
Kemudian diikuti dengan muntah
muntah sebanyak 3x, isi cairan, tidak
ada darah
Riwayat Penyakit Dahulu
Os menyangkal sebelumnya pernah
sakit seperti ini.
Os belum pernah dirawat dirumah sakit
sebelumnya
Os belum pernah dioperasi sebelumnya
Os tidak mengetahui apakah ia
mempunyai kencing manis dan tekanan
darah tinggi
Os tidak mempunyai alergi
Riwayat Penyakit
Keluarga
Os menyangkal keluarganya ada yang
sakit yang sama dengan Os.
Os juga menyangkal keluarga memiliki
penyakit seperti alergi, DM dan
hipertensi.

Riwayat Kebiasaan
Os mengakui belakangan ini suka
banyak makan/ngemil, sering merasa
haus dan sering kencing
Os mengakui belakangan ini badannya
cepat menjadi lelah
Os jarang berolah raga



Riwayat pengobatan
Os sedang tidak mengkonsumsi obat-
obatan untuk jangka waktu yang lama

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
TD: 150/90 S : 37,8c
N : 100x/menit RR : 23x/menit

Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis
(-/-), Skelra ikterik (-/-), tidak cekung
Telinga : dalam batas normal
Hidung : dalam batas normal
Mulut : dalam batas normal
Leher : KGB tidak tampak
dan tidak teraba membesar

Thorax
Paru
Inspeksi : simetris, tidak ada bagian dada yang
tertinggal saat bernafas, retraksi sela iga (-)
Palpasi : nyeri (-), benjolan (-), vocal fremitus simetris
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), wheezing
(-/-)
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi : iktus kordis teraba pada sela iga V 2 jari dari
linea midklavikula sinistra.
Perkusi : dalam batas normal
Auskultasi : BJ I & II reguler murni, gallop (-), murmur (-)

Abdomen
Inspeksi : datar, caput medusa (-
),sikatrik (-), benjolan (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (+),
hati & limpa tidak teraba membesar,
ballotement ginjal (-/-),turgor kulit baik
Perkusi : timpani di seluruh kuadran
Auskultasi : bising usus meningkat (+)
7x/menit
Ekstremitas
Ekstremitas atas : akral dingin, oedem (-
/-),turgor baik
Ekstremitas bawah : akral dingin, oedem
(-/-),turgor baik

Diagnosis sementara :
Gastroenteritis dengan hipertensi gr I
Diagnosis banding :
- Gastroenteritis e.c disentri
- GE e.c kolera
- diare e.c amoebiasis
- appendisitis

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium

Hasil Satuan Nilai normal

Hemoglobin 14,8 g% 12-17
Leukosit 17,9 Ribu/UI 5-10
Trombosit 251 Ribu/UI 150-450
Hematrokit 43 % 40-48
GDS 488 mg/dl 80-140
Ureum 34,9 mg/dl 10-45
Creatinin 0,51 mg/dl 0,4-1,5
Natrium 135 mmol 3,5-5,6
kalium 3,5 mmol 8,0-10,4
clorida 107 mmol 100-110
Pemeriksaan anjuran
Pemeriksaan tinja
Pemeriksaan lipid profil
HbA1C
GD2PP
EKG
Ur, Cret dan keton
Diagnosis kerja :
Gastroenteritis dengan DM tipe II dan
hipertensi gr I
Resume Medik
Pasien datang dengan keluhan mencret
dan muntah muntah sejak 5 jam SMRS
B.a.b dirasakan terlebih dahulu, dengan
konsistensi cair>ampas,10x, tidak ada
darah,lendir (-), berbusa
Kemudian diikuti dengan muntah muntah
sebanyak 3x, isi cairan, tidak ada darah
Pasien mengeluhkan nyeri pada perutnya


Resume Medik
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tensi : 150/90 Nadi : 100x/menit
Suhu : 37c RR : 23x/menit


Ditemukan nyeri tekan pada daerah
hampir seluruh kuadran paru
Dirasakan akral yang sedikit agak lebih
dingin pada kedua kaki dan tangan os



Resume medik
Laboratorium :
- Leukosit : 17.900
- GDS : 488
- Natrium : 135
- Kalium : 3,5
Diagnosis : GE dengan DM tipe II
dan hipertensi gr I

Tatalaksana
IVFD RL 20 tpm (selang-seling dengan
NaCl 0,9%)
R.I 3x12 iu (sebelumnya rehidrasi
(NaCl) dulu)
Metronidazol 3x500mg
Ranitidin 2x1 gr
Ondancentron 3x1 gr
Captopril 3x12,5mg
Malagit 3x1 tab (anti diare)
atau
Imodium 3x1 ta (anti diare)
Edukasi pasien
Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanasionam : dubia ad bonam