ASMA

Definisi
Asma merupakan inflamasi kronis pada jalan nafas di mana banyak sel dan
elemen seluler yang berperan. Inflamasi kronik tersebut berhubungan dengan
hiperresponsif sehingga menyebabkan episode mengi, sesak nafas, tightness, dan
batuk yang rekurens terutama pada malam hari atau awal pagi hari. Gambaran
fisiologis utama asma yaitu adanya obstruksi jalan nafas yang ditandai dengan
terbatasnya aliran udara ekspiratori. Gambaran patologis pada asma adalah
inflamasi jalan nafas, kadang kadang disertai dengan perubahan struktural.
Asma memiliki komponen genetik dan lingkungan yang signifikan
Karakteristik pada asma yang biasa ditemukan adalah atopi (adanya prick
test positif atan respon klinis terhadap allergen lingkungan yang umum),
hiperresposif jalan nafas (kecenderungan jalan nafas untuk menyempit secara
berlebihan sebagai respon terhadap pencetus yang tidak memiliki efek ataupun
memiliki sedikit efek pada individu normal), dan pengukuran sensitisasi alergi
lain.
Faktor yang mempengaruhi perkembangan dan ekspresi asma
Faktor yang mempengaruhi resiko asma dapat dibagi menjadi dua jenis
yaitu faktor yang menyebabkan perkembangan asma yaitu faktor penjamu
(biasanya genetik), dan faktor yang mencetuskan gejala asma yaitu faktor
lingkungan.
Faktor Penjamu (host factor)
1. Genetik. Gen yang berhubungan pada perkembangan asma difokuskan
pada 4 daerah mayor, yaitu : produksi antibodi IgE yang allergen spesifik
(atopi), ekspresi hiperresponsif jalan nafas, pembentukkan mediator
inflamasi (sitokin, kemokin, dan growth factor) dan penentuan rasio antara
respon imun Th1 dan Th2.
2. Obesitas. Obesitas merupakan faktor resiko asma. Mediator tertentu
seperti leptin, dapat mempengaruhi fungsi jalan nafas dan meningkatkan
kecenderungan perkembangan asma.
3. Jenis kelamin. Jenis kelamin pria merupakan faktor resiko asma pada
anak anak, terutama sebelum usia 14 tahun (2: 1). Ketika bertambah
dewasa, resiko asma lebih banyak pada wanita.
Faktor Lingkungan (environmental factor)
1. Allergen. Beberapa allergen yang biasanya mencetuskan asma diantaranya
adalah : tungau, binatang berbulu (anjing, kucing, tikus), kecoa, jamur,
ragi, serbuk sari.
2. Infeksi. Hygiene hypothesis asma menjabarkan bahwa infeksi pada awal
kehidupan mempengaruhi perkembangan sistem imun pada jalur non-
allergenik sehingga menurunkan resiko asma dan penyakit alergi lainnya.
Walaupun
3. Occupational sensitizer. Molekul kecil yang reaktif seperti isosianat, iritan
yang dapat mengakibatkan perubahan responsivitas jalan nafas, beberapa
imunogen seperti garam platinum dan produk tumbuh tumbuhan serta
produk biologis hewan dapat menstimulasi produksi IgE.
Paparan yang sangat tinggi terhadap iritan yang terhirup dapat
mengakibatkan irritant induced asthma yang dapat terjadi walaupun
pada orang non atopi.
4. Merokok. Merokok berhubungan dengan akselerasi penurunan fungsi
paru pada orang dengan asma, meningkatkan beratnya asma, dan dapat
menurunkan respon obat inhalasi dan glukokortikoid sistemik, serta
menurunkan kecenderungan asma untuk terkontrol.
5. Polusi udara outdoor/indoor. Outbreak eksaserbasi asma terjadi ketika
terdapat peningkatan polusi udara dan hal ini mungkin berhubungan
dengan peningkatan kadar polutan ataupun allergen spesifik secara
menyeluruh. Walaupun demikian, peran polutan terhadap perkembangan
asma masih belum diketahui dengan jelas.
6. Diet. Hubungan diet terutama pada ASI berhubungan dengan
perkembangan asma. Pada bayi yang mengkonsumsi susu formula atau
protein kedelai memiliki insidensi yang lebih tinggi terhadap penyakit
mengi pada masa awal anak anak dibandingkan dengan bayi yang
disusui dengan ASI.
MEKANISME ASMA

DIAGNOSIS DAN KLASIFIKASI
Diagnosis yang tepat pada asma diperlukan untuk pemberian pengobatan.
Gejala asma dapat intermiten dan non spesifik sehingga dapat terjadi kesalahan
diagnosis.
DIAGNOSIS KLINIS
Riwayat penyakit/gejala :
1. Bersifat episodik, seringkali reversibel dengan atau tanpa pengobatan
2. Gejala berupa batuk, sesak nafas, rasa berat di dada dan berdahak
3. Gejala timbul/memburuk terutama malam/dini hari
4. Diawali oleh faktor pencetus yang bersifat individu
5. Respon terhadap pemberian bronkodilator

Hal lain yang perlu dipertimbangkan dalam riwayat penyakit :
Riwayat keluarga (atopi)
Riwayat alergi/atopi
Penyakit lain yang memberatkan
Perkembangan penyakit dan pengobatan

Diagnosis klinis asma biasanya berdasarkan gejala gejala yang biasanya
terjadi setelah paparan allergen ataupun perubahan musim. Adanya riwayat asma
pertanyaan yang berguna untuk menegakkan diagnosis asma tercantum pada tabel
di bawah ini :

UJI DIAGNOSIS DAN MONITORING
Pengukuran Fungsi Paru.
Beberapa metode digunakan untuk menilai keterbatasan aliran udara,
namun ada 2 metode yang dapat diterapkan pada pasien usia 5 tahun ke atas yaitu
dengan pengukuran FEV1 (forced expiratory volume dalam 1 detik) dan FVC
(forced vital capacity) serta pengukuran PEF (peak expiratory volume).
Spirometri
Pada penilaian dengan spirometri diperlukan penjelasan pada pasien untuk
melakukan forced expiratory maneuver dan hasil yang diambil adalah hasil
tertinggi dari 3 kali penilaian. Nilai spirometri berbeda pada etnis yang berbeda
sehingga diperlukan pengukuran rasio FEV1 dan FVC. Nilai normal rasio
FEV1/FVC adalah lebih dari 0,75 0,80 pada dewasa dan > 0,90 pada anak
anak. Nilai yang lebih rendah mengindikasikan adanya keterbatasan aliran udara.
Pengukuran Peak Expiratory Flow
Dilakukan menggunakan peak flow meter dan merupakan alat yang
penting untuk diagnosis dan monitoring asma. Walaupun spirometri merupakan
metode yang lebih sering dipilih untuk mendokumentasikan keterbatasan aliran
udara, peningkatan 60L/menit (> 20% prebronkhodilator PEF) setelah inhalasi
bronchodilator ataupun variasi diurnal PEF > 20% (dengan 2 kali pembacaan
dalam 1 hari, > 10%) menegakkan diagnosis asma.
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis Banding Asma antara lain :
Dewasa :
1. PPOK
2. Bronkitis kronik
3. Gagal jantung kongestif
4. Batuk kronik akibat lain-lain
5. Obstruksi mekanis (misal tumor)
6. Emboli paru
Anak :
1. Benda asing di saluran nafas
2. Laringotrakeomalasia
3. Pembesaran kelenjar limfe
4. Tumor
5. Stenosis trakea
6. Bronkiolitis



KLASIFIKASI ASMA
Berat Ringannya Asma
Klasifikasi asma menurut GINA berdasarkan berat ringannya gejala,
keterbatasan aliran udara, dan variabilitas fungsi paru, yaitu : intermitten, mild
persistent, atau severe persistent.

Kontrol Asma
Secara umum, istilah kontrol mengindikasikan adanya pencegahan
penyakit maupun penyembuhan. Walaupun demikian, pada asma istilah ini berarti
adanya kontrol terhadap manifestasi penyakit dan juga abnormalitas fungsi paru.
Klasifikasi Tingkatan Asma yang Terkontrol
Karakteristik Terkontrol Terkontrol sebagian Tidak terkontrol
Gejala harian Tidak ada/
( 2x/minggu)
> 2x/minggu 3 atau lebih gambaran
pada asma terkontrol
sebagian muncul
kapan saja
Pembatasan aktivitas Tidak ada Beberapa 3 atau lebih gambaran
pada asma terkontrol
sebagian muncul
kapan saja
Gejala Nokturnal Tidak ada Beberapa 3 atau lebih gambaran
pada asma terkontrol
sebagian muncul
kapan saja
Kebutuhan akan
pengobatan
Tidak ada/ (
2/minggu)
> 2 kali / minggu 3 atau lebih gambaran
pada asma terkontrol
sebagian muncul
kapan saja
Fungsi Paru
(APE/VEP
1
)
Normal <80 % nilai prediksi /
nilai terbaik (jika
diketahui)
3 atau lebih gambaran
pada asma terkontrol
sebagian muncul
kapan saja
Eksaserbasi Tidak ada 1/ tahun 1x di minggu kapan
saja

Penatalaksanaan Asma
Empat Komponen Perawatan Asma
Tujuan penatalaksanaan Asma adalah untuk mencapai dan
mempertahankan kontrol manifestasi klinis asma dalam jangka waktu tertentu.
Saat asma terkontrol, pasien dapat mencegah hampir semua serangan, mencegah
gejala yang mengganggu pada siang dan malam hari, dan tetap akrif secara fisik.
Untuk mencapai tujuan ini, 4 komponen terapi diperlukan, yaitu :
1. Mengembangkan hubungan pasien dan dokter yang baik
2. Mengidentifikasi dan menurunkan paparan terhadap faktor resiko
3. Menilai, mengobatai, dan memonitor asma
4. Menangani eksaserbasi asma
Berdasarkan fungsinya, obat asma dibagi menjadi:
a. Pencegah (controller)
Adalah obat yang dipakai setiap hari dalam jangka panjang untuk menjaga
agar gejala asma tetap terkendali melalui efek anti inflamasi obat. Termasuk
golongan ini antara lain Glukokortikoid inhalasi dan sistemik, leukotriene
modifiers, beta 2 agonis inhalasi kerja panjang dikombinasikan dengan
Glukokortikoid, teofilin lepas lambat, kromon, dan anti IgE. Glukokortikoid
inhalasi adalah pengobatan pencegah yang paling efektif saat ini.
b. Penghilang gejala (reliever)
Adalah obat yang dipakai sesuai kebutuhan, yaitu untuk mengurangi
bronkokonstriksi dan menghilangkan gejala-gejala asma dengan segera. Termasuk
golongan ini adalah beta 2 agonis inhalasi kerja cepat, antikolinergik inhalasi,
teofilin kerja cepat, dan beta 2 agonis oral kerja cepat.
Menilai kontrol asma merupakan tindakan yang penting untuk menentukan
pengobatan yang akan kita berikan. Setelah menilai status kontrol asma pada
pasien, pengobatan yang diberikan meliputi reliever untuk menangani gejala akut
yang terjadi dan controller, untuk menjaga gejala dan serangan terjadi. (Lihat
bagan pengobatan asma).Untuk sebagian besar pasien yang baru didiagnosis,
pengobatan biasanya dimulai pada step 2 (atau bila gejala sangat berat, step 3).
Bila asma tidak terkontrol dengan regimen yang diberikan, dapat dinaikkan
stepnya. Pasien yang tidak bisa dikontrol asmanya dengan step 4 dapat dipikirkan
sebagai asma yang sulit diobati. Pada pasien ini dapat dilakukan kontrol yang
sebisa mungkin dengan sedikit pembatasan terhadap aktivitas fisik sehari hari.
Bagan langkah-langkah pengobatan asma

Menyesuaikan pengobatan
Bila asma tidak terkontrol, step up pengobatan. Perkembangan secara
umu terjadi selama 1 bulan, namun harus ditinjau pula teknik medikasi,
kepatuhan, dan penghindaran terhadap faktor resiko
Bila asma sebagian terkontrol, pikirkan untuk meningkatkan step
pengobatan tergantung apakah ada pilihan yang lebih efektif, keamanan,
dan harga obat, serta kepuasan tingkat kontrol pasien yang dicapai.
Bila kontrol terjadi selama minimal 3 bulan, step down secara
gradual. Tujuannya adalah untuk menggunakan obat sesedikit mungkin
untuk mempertahankan kontrol.




Mengatasi eksaserbasi
Eksaserbasi asma (serangan asma) merupakan episode peningkatan sesak nafas
yang progresif, batuk, mengi, atau chest tightness atau kombinasi dari gejala
gejala ini.
Asma berat dapat mengancam jiwa sehingga penanganannya harus diperhatikan
dengan baik. Pasien dengan resiko tinggi asma yang berhubungan dengan
kematian memerlukan perhatian yang lebih dan harus dipacu untuk mencari
pertolongan bila terjadi serangan. Pasien pasien tersebut di antaranya adalah
pasien :
Dengan riwayat asma yang fatal sehingga memerlukan intubasi dan
ventilasi mekanik
Yang dirawat atau datang ke UGD karena asma dalam 1 tahun terakhir
Yang sekarang sedang menggunakan atau baru berhenti menggunakan
glukokortikoid oral
Yang sedang tidak menggunakan inhalasi glukokortikoid
Yang bergantung secara berlebihan terhadap 2 agonist inhalasi kerja
cepat terutama yang menggunakan lebih dari 1 tabung salbutamol setiap
bulannya
Dengan riwayat penyakit psikiatri atau masalah psikososial terutama
pengguna sedative
Dengan riwayat kepatuhan yang kurang terhadap pengobatan asma

Pasien harus segera mencari pertolongan medis bila :
Serangan yang terjadi berat
Respon terhadap pengobatan dengan bronkodilator inisial tidak berhasil
dan masih berlangsung setidaknya 3 jam
Tidak ada kemajuan dalam 2 6 jam setelah meminum glukokortikoid
oral
Terjadi perburukan




Serangan asma memerlukan pengobatan yang tepat :
2 agonist inhalasi kerja cepat (dimulai dengan 2 4 puff setiap 20
menit untuk 1 jam pertama, serangan ringan 2 4 puff setiap 3 4 jam,
dan serangan sedang 6 10 puff setiap 1 2 jam)
Glukokortikoid oral (0,5 1,0 mg prednisolon / kgBB selama 24 jam)
pada serangan sedang dan berat untuk mengurangi inflamasi dan
mempercepat penyambuhan
Oksigen diberikan bila saturasi O2 kurang dari 95%
Kombinasi 2 agonist dengan antikolinergik berhubungan dengan
angka perawatan di rumah sakit yang lebih rendah dan perkembangan
PEV dan FEV1 yang lebih baik.
Methylxanthine tidak direkomendasikan bila digunakan bersama
dengan 2 agonist inhalasi. Walaupun demikian, teofilin dapat
digunakan bila 2 agonist inhalasi tidak tersedia. Bila pasien
mengkonsumsi teofilin, konsentrasi serum harus diukur sebelum
menambahkan teofilin kerja cepat.
Terapi yang tidak direkomendasikan untuk serangan asma, yaitu :
Sedatif
Obat mukolitik (dapat memperburuk batuk)
Fisioterapi dada (dapat meningkatkan ketidaknyamanan pasien)
Hidrasi dengan volume yang besar
Antibiotic (kecuali ada tanda tanda infeksi seperti pneumonia atau
nusitis)
Epinefrin / adrenalin





Penatalaksanaan Serangan Asma di Rumah Sakit
















Dinilai setelah satu jam
Pemeriksaan fisik, APE, saturasi O
2
, dan pemeriksaan lain yang diperlukan
Pengobatan awal
Oksigen untuk mencapai saturasi O
2
90 %
Inhalasi agonis
2
kerja, kontinu selama satu jam
Glukokortikosteroid sistemik jika tidak ada respon, atau pasien sedang dalam
penggunaan glukokortikosteroid sistemik, atau serangan asma berat
Penggunaan sedatif merupakan kontraindikasi pada keadaan eksaserbasi
Kriteria episode sedang:
- APE 60-80% prediksi/nilai terbaik
- Pemeriksaan fisik: gejala serangan asma
sedang, penggunaan otot nafas bantu
- Pengobatan:
a. oksigen
b. beta-2 agonis hirup dan antikolinergik
hirup setiap 60 menit
c. glukokortikosteroid oral
Lanjutkan pengobatan sampai 1-3 jam
Kriteria episode berat:
- Riwayat faktor risiko pencetus asma
- APE <60% prediksi/nilai terbaik
- Pemeriksaan fisik: gejala serangan
asma berat, retraksi otot dinding dada
- Tidak ada perbaikan setelah
pengobatan awal
Penilaian awal
Anamnesis dan pemeriksaan fisik (auskultasi, penggunaan otot
bantu nafas, denyut jantung, frekuensi nafas), APE atau VEP,
saturasi O
2
, AGD
Dinilai setelah 1-2 jam





Respon baik setelah 1-2 jam:
- respon (+) dalam 60
menit setelah
pengobatan terakhir
- pemeriksaan fisik:
normal, tidak ada
distres
- APE >70%
- Saturasi O
2
>90%
Respon buruk dalam 1-2 jam:
- Faktor risiko
- Pemeriksaan fisik:
gejala berat,
mengantuk, gelisah
- APE <30%
- PCO
2
> 45 mmHg
- P O
2
<60 mmHg
Respon inkomplit dalam 1-2
jam:
- faktor risiko
- pemeriksaan fisik:
gejala ringan sedang
- APE <60%
- Saturasi O
2
tidak
membaik
Dirawat di RS:
- oksigen
- beta-2 agonis hirup
antikolinergik
- glukokortikosteroid
sistemik
- Mg i.v
- Monitor APE, saturasi
O2, denyut nadi
Dirawat di ICU:
- oksigen
- beta-2 agonis +
antikolinergik
- glukokortikosteroid
i.v
- pertimbangkan beta-
2 agonis i.v
- pertimbangkan
teofilin i.v
- intubasi dan
ventilasi mekanik
Perbaikan: Kriteria pulang:
- APE > 60% prediksi/nilai terbaik
- Pengobatan oral/inhalasi
Pengobatan di rumah:
- lanjutkan beta-2 agonis hirup
- pertimbangkan, glukokortikosteroid oral
- pertimbangkan kombinasi tambahan: inhaler
- edukasi pasien
Ada perbaikan
Respon buruk:
- masuk ICU


Penilaian ulang
Daftar Pustaka
Global Initiative For Asthma. 2011. Pocket Guide For Asthma Management and
Prevention. Medical Communication Resources, Inc.
Global Initiative For Asthma. 2011. Global Strategy For Asthma Management
And Prevention. Medical Communication Resources, Inc.