Yuli P Tiranda

030.06.288

Identitas pasien
Nama : Tn.S
Umur : 63 tahun
Jenis Kelamin : Pria
Alamat : Bakan Jati, desa karyasari,
kecamatan rengasdengklok
Pekerjaan : Pembantu umum
Agama : Islam
Suku : Sunda
Status : menikah
Pendidikan terakhir : SMA
Tanggal masuk : 22 Januari 2011
Anamnesis
Secara Autoanamnesa tanggal 25
Januari 2011.

Keluhan utama : Sakit perut di
bagian atas sejak 10 hari SMRS.

Keluhan tambahan : Lemas, demam,
mual, muntah, warna mata kuning.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sakit
perut di bagian atas sejak 10 hari SMRS.
Sakit disertai mual, muntah, lemas, dan
demam. Muntah 5x/hari, darah (-).
Demam disertai menggigil. Pasien juga
mengeluh matanya terlihat berwarna
kuning. Nafsu makan menurun. BAK
lancar, warna kuning. BAB normal.
Pasien menyangkal adanya gatal-gatal
pada kulit. Sakit kepala (-), sakit
tenggorokan (-), batuk (-), pilek (-), nyeri
otot (-).
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami keluhan
sama sebelumnya
Hipertensi, Diabetes melitus, dan alergi
disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang
mengidap penyakit yang sama seperti
pasien.
Ibu pasien menderita hipertensi.
Riwayat Psikososial
Pasien merokok sejak muda dan sudah
berhenti sejak 1 bulan yang lalu.
Pasien mengkonsumsi alkohol 2x/hari
sejak muda dan sudah berhenti sejak
10 tahun yang lalu.
Pasien sering mengkonsumsi jamu
2x/hari
Pasien tidak pernah operasi maupun
mendapat transfusi darah.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital : TD : 140/80
N : 80x/menit
S : 36,5
o
C
P : 20x/menit

Pemeriksaan Fisik
Kepala : normosefali
Mata : CA (-), SI (+/+)
Leher : KGB dan kelenjar
tiroid tidak ada
pembesaran

Pemeriksaan Fisik
Thorax
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 dan 1 cm
medial garis midclav. Kiri
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 regular, murmur (-),
gallop (-)
Paru
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : vocal fremitus teraba sama keras
Perkusi : sonor di kedua hemithorax
Auskultasi : Sn Vesikuler, ronkhi (+/+), wheezing (-)


Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi : datar, smiling umbilicus (-),
spider nevi (-), caput medusa (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) di
kuadran kanan atas
Perkusi : timpani di seluruh kuadran
abdomen
Pemeriksaan Fisik
Ekstremitas
Akral hangat (+)
Oedema (-)
Palmar erithema (-)
Terdapat di tato di tungkai kiri dan kanan.
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium ( 22 Januari 2011)
Hb : 14,5
Leukosit : 26.300
Trombosit : 153.000
Ht : 42
HbSAg : -
GDS : 103
Ureum : 79,7
Creatinin : 1,59
SGOT : 113
Bilirubin total : 14,04
Bilirubin indirek : 4,58
Bilirubin direk : 9,46
Protein total : 7,52
Albumin : 3,48
Globulin : 4,04

USG Abdomen
Pada 25 Januari 2011
Kesimpulan : Pelebaran duktus biliaris
intra dan ekstra hepatal
serta CBD sampai ke
distal e.c batu CBD
distal.
Diagnosis Banding
Cholelithiasis
Hepatitis Kronis
Cholesistitis
Gastritis kronis
Tumor caput pancreas

Diagnosis Kerja
Cholelithiasis

Anjuran
Diagnostik
MRCP (Magnetic Resonance
Cholangiopancreatography)
Terapeutik
Kolesistektomi
Penatalaksanaan
IVFD D5 15 tpm
Ceftriakson 1x2gr
Ranitidin 2x1amp
Ondancentron 3x1amp
Pamol 3x1
Curcuma 3x1
Sefoperazon gol.sef gen III (lbh bisa
menembus kantung empedu)
Prognosis
Ad vitam : dubia
Ad sanationam : dubia
Ad functionam : dubia