KEPANITERAAN DASAR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

TUGAS SOAP

RAKHMA ASIH PRIMADYAH

030.06.209

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

PERIODE 19 APRIL 15 MEI 2010

SOAP
IDENTITAS
Nama

: Tn.B

Tempat /tanggal lahir : Jakarta,22 Februari 1994

Status Perkawinan
Pekerjaan

: Belum menikah

: Pelajar

Alamat

: Jl. Taruna no.7 RT07/02, Kampung Sukapura

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Suku Bangsa

: Betawi

Agama

: Islam

Pendidikan

: STM

RESUME
Laki-laki 16 tahun, demam tinggi sejak 5 hari SMRS, mual, muntah 1x,
kembung , nyeri ulu hati, kepala berdenyut, badan pegal-pegal, sendi
terasa sakit, BAB cair frekuensi 2x/hari,gusi berdarah
Pemeriksaan jasmani ditemukan : suhu 38,4 0C, abdomen Nyeri Tekan
Epigastrium +, petechie +
Hasil pemeriksaan Lab : Hematokrit 43%, Leukosit 1800 /uL, Trombosit
49.000/ uL

23 April 2010
S

: Panas (+),sakit kepala(+),mual (+),muntah (-),nyeri ulu hati

(+),nyeri sendi
(+),kembung (+),badan pegal(+). BAB kuning,konsistensi
cair,frekuensi 2x,darah(-),lendir(-),gusi berdarah (+).

: TD 110/80 mmHg N: 76x/menit, P : 24x/menit S: 38,4 C

KU
: Sakit sedang
Kesadaran

: Compos mentis

Kepala

: normosefal

THT

: Normotia, deviasi septum (-), T1-T1 (+) tenang

Leher

: KGB (-) dan tiroid (-) tidak membesar

Mata

: Conjungtiva anemies (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Jantung

: BJ I/II regular murni, gallop (-), murmur (-)

Paru

: Suara nafas vesikuler, Ronchi -/-, Wheezing -/-

Abdomen

: Datar , NT (+) di epigastrium, bising usus (+) normal.

Ekstremitas

: Petechie (+) di kedua lengan dan tungkai

Akral hangat

Edema

+
+

+
+

Hasil Lab 23 April 2010:

Hb 14, 7gr/dl, leukosit 1800/ul, Ht 43%, Trombosit 49.000/uL
A

WD

: DBD grade II

DD

Demam Tifoid
Dasar : Demam, nyeri kepala, muntah, perasaan tidak enak diperut
dan mencret
P

IVFD RL 30 tetes/menit
PCT 500mg 3x1 PO
Sukralfat syrup 3x1 C
Ranitidin 50 mg vial 2x1 iv
Pemeriksaan H2TL/hari
Pemeriksaan widal

24 April 2010
S

: Panas (-),sakit kepala(+),mual (-),muntah (-),nyeri ulu hati

(+),nyeri sendi(-),
kembung(+),badan pegal(+),BAB kuning,konsistensi
cair,frekuensi

2x,darah(-),lendir(-),gusi berdarah (+).

: TD 110/60 mmHg N: 72x/menit, P : 28x/menit S: 36,5 C

KU

: Sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Kepala

: normosefal

THT

: Normotia, deviasi septum (-), T1-T1 (+) tenang

Leher

: KGB (-) dan tiroid (-) tidak membesar

Mata

: Conjungtiva anemies (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Jantung

: BJ I/II regular murni, gallop (-), murmur (-)

Paru

: Suara nafas vesikuler, Ronchi -/-, Wheezing -/-

Abdomen

: Datar , NT (+) di epigastrium, bising usus (+) normal.

Ekstremitas

: Petechie (+) di kedua lengan dan tungkai

Akral hangat

Edema

+
+

+
+

Hasil Lab 23 April 2010:

Hb 14, 7gr/dl, leukosit 1800/ul, Ht 43%, Trombosit 49.000/uL
Hasil Lab 24 April 2010:
Hb 15gr/dl, leukosit 1400/ul, Ht 48%, Trombosit 21.000/uL
A

WD

: DBD grade II hari ke 7,trombosit mengalami penurunan

DD

:
Demam Tifoid
Dasar : Demam, nyeri kepala, muntah, perasaan tidak enak diperut
dan mencret
Tersingkir karena hasil tes widal negatif

IVFD RL 40 tetes/menit
PCT 500mg 3x1 PO
Sukralfat syrup 3x1 C

Pemeriksaan H2TL/hari

25 April 2010
S

: Panas (-),sakit kepala(+),mual (-),muntah (-),nyeri ulu hati

(-),nyeri sendi(-),
kembung(-),badan pegal (-)
BAB kuning,konsistensi cair,frekuensi
2x,darah(-),lendir(-),lemas (+).

: TD 110/80 mmHg N: 72x/menit, P : 20x/menit S: 36,5 C

KU

: Sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Kepala

: normosefal

THT

: Normotia, deviasi septum (-), T1-T1 (+) tenang

Leher

: KGB (-) dan tiroid (-) tidak membesar

Mata

: Conjungtiva anemies (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Jantung

: BJ I/II regular murni, gallop (-), murmur (-)

Paru

: Suara nafas vesikuler, Ronchi -/-, Wheezing -/-

Abdomen

: Datar , NT (+) di epigastrium, bising usus (+) normal.

Ekstremitas

: Petechie (+) di kedua lengan dan tungkai

Akral hangat

Edema

+
+

+
+

Hasil Lab 24 April 2010:

Hb 15gr/dl, leukosit 1400/ul, Ht 48%, Trombosit 21.000/uL
Hasil Lab 25 April 2010:
Hb 14,7gr/dl, leukosit 5500/ul, Ht 44%, Trombosit 12.000/uL

A
P

:
:

WD

: DBD grade II hari ke 8,trombosit semakin menurun

DD

: Demam tifoid tersingkir

IVFD RL 40 tetes/menit
PCT 500mg 3x1
Pemeriksaan H2TL/hari