1

LO.1. anatomi makroskopis dan mikroskopis Meningen, Ventrikel dan

Liquid Cerebrospinal

Dalam pembahasan anatomi meningoencephalitis akan dibahas dua bagian anatomi
yaitu meningens dan encephalon. Meningens merupakan selaput atau membran yang
terdiri atas jaringan ikat yang melapisi dan melindungi otak. Selaput otak atau meningens
terdiri dari tiga bagian yaitu:
1. Durameter
Durameter dibentuk dari jaringan ikat fibrous. Secara konvensional durameter ini
terdiri atas dua lapis, yaitu endosteal dan lapisan meningeal. Kedua lapisan ini melekat
dengan rapat, kecuali sepanjang tempat-tempat tertentu, terpisah dan membentuk
sinus-sinus venosus. Lapisan endosteal sebenarnya merupakan lapisan periosteum
yang menutupi permukaan dalam tulang cranium. Lapisan meningeal merupakan
lapisan durameter yang sebenarnya, sering disebut dengan cranial durameter. Lapisan
meningeal ini terdiri atas jaringan fibrous padat dan kuat yang membungkus otak dan
melanjutkan menjadi durameter spinalis setelah melewati foramen magnum yang
berakhit sampai segmen kedua dari os sacrum.
Lapisan meningeal membentuk septum ke dalam, membagi rongga cranium menjadi
ruang-ruang yang saling berhubungan dengan bebas dan menampung bagian-bagian
otak. Fungsi septum ini adalah untuk menahan pergeseran otak. Adapun empat septum
itu antara lain:
Falx cerebri adalah lipatan durameter berbentuk bulan sabit yang terletak pada
garis tengah diantara kedua hemisfer cerebri. Ujung bagian anterior melekat pada
crista galli. Bagian posterior melebar, menyatu dengan permukaan atas tentorium
cerebelli.






2

Tentorium cerebelli adalah lipatan durameter berbentuk bulan sabit yang menutupi
fossa crania posterior. Septum ini menutupi permukaan atas cerebellum dan
menopang lobus occipitalis cerebri.
Falx cerebelli adalah lipatan durameter yang melekat pada protuberantia occipitalis
interna.
Diapharma sellae adalah lipatan sirkuler kecil dari durameter, yang mmenutupi
sella turcica dan fossa pituitary pada os sphenoidalis. Diafragma ini memisahkan
pituitary gland dari hypothalamus dan chiasma opticum. Pada bagian tengah
terdapat lubang yang dilalui oleh tangkai hypophyse.

Pada pemisahan dua lapisan durameter ini, terdapat sinus duramatris yang berisi
darah vena. Sinus venosus/duramatris ini menerima darah dari drainase vena pada otak
dan mengalir menuju vena jugularis interna. Dinding dari sinus-sinus ini dibatasi oleh
endothelium. Sinus pada calvaria yaitu sinus sagitalis superior. Sinus sagitalis inferior,
sinus transverses dan sinus sigmoidea. Sinus pada basis crania antara lain: sinus
occipitalis, sinus sphenoidalis, sinus cavernosus, dan sinus petrosus.
Pada lapisan durameter ini terdapat banyak cabang-cabang pembuluh darah yang
berasal dari arteri carotis interna, a. maxilaris, a.pharyngeus ascendens,a.occipitalis dan
a.vertebralis. Dari sudut klinis, yang terpenting adalah a. meningea media (cabang dari
a.maxillaris) karena arteri ini umumnya sering pecah pada keadaan trauma capitis.
Pada durameter terdapat banyak ujung-ujung saraf sensorik, dan peka terhadapa
rgangan sehingga jika terjadi stimulasi pada ujung saraf ini dapat menimbulkan sakit
kepala yang hebat.

2. Arachnoid
Lapisan ini merupakan suatu membran yang impermeable halus, yang menutupi
otak dan terletak diantara piameter dan durameter. Mebran ini dipisahkan dari
durameter oleh ruang potensial yaitu spatium subdurale dan dari piameter oleh cavum
subarachnoid yang berisi cerebrospinal fluid.


3



Cavum subarachnoid (subarachnoid space) merupakan suatu rongga/ruangan yang
dibatasi oleh arachnoid dibagian luar dan piameter pada bagian dalam. Dinding
subarachnoid space ini ditutupi oleh mesothelial cell yang pipih. Pada daerah tertentu
arachnoid menonjol ke dalam sinus venosus membentuk villi arachnoidales. Agregasi
ini berfungsi sebagai tempat perembesan cerebrospinal fluid ke dalam aliran darah.
Arachnodi berhubungan dengan piameter melalui untaian jaringan fibrosa halus
yang melintasi cairan dalam cavum subarachnoid. Struktur yang berjalan dari dan ke
otak menuju cranium atau foraminanya harus melalui cavum subarachnoid.

3. Piameter
Lapisan piameter berhubungan erat dengan otak dan sum-sum tulang belakang,
mengikuti tiap sulcus dan gyrus. Piameter ini merupakan lapisan dengan banyak
pembuluh darah dan terdiri atas jaringan penyambung yang halus serta dilalui
pemmbuluh darah yang memberi nutrisi pada jaringan saraf.
Astrosit susunan saraf pusat mempunyai ujung-ujung yang berakhir sebagai end
feet dalam piameter untuk membentuk selaput pia-glia Selaput ini berfungsi untuk
mencegah masuknya bahan-bahan yang merugikan ke dalam susunan saraf pusat.
Piameter membentuk tela choroidea, atap ventriculus tertius dan quartus dan
menyatu dengan ependyma membentuk plexus choroideus dalam ventriculus lateralis,
tertius dan quartus.

4


Gambar 1. Penampang melintang lapisan pembungkus jaringan otak
Sedangkan encephalon adalah bagian sistem saraf pusat yang terdapat di dalam
cranium; terdiri atas proencephalon (disebut juga forebrain yaitu bagian dari otak yang
berkembang dari anterior tiga vesikel primer terdiri atas diensefalon dan telensefalon);
mesencephalon (disebut juga brainstem yaitu bagian dari otak yang berkembang dari
bagian tengah tiga vesikel primer, terdiri atas tektum dan pedunculus); dan
rhombencephalon (disebut juga hindbrain,terdiri atas metensefalon (serebelum dan pons)
dan mielensefalon (medulla oblongata).





Gambar 2. Skema pembagian jaringan otak (encephalon)

5


Gambar 3. jaringan otak (encephalon)

B.Ventrikulus
Dalam hemisphere cerebri
Antara kedua thalamus
Depan cerebrum
Belakang pons
Dibagian atau medulla oblongata
Ventrikulus lateralis (dalam hemisphere cerebri), berbentuk huruf C menempati kedua
hemisphere cerebri berhubungan dengan ventrikulus tertius.Ventrikulus Tertius, antara kedua
thalamus kanan kiri berhubungan ventrikulus quartus.Ventrikulus quartus,terletak antara
pons,medulla oblongata bagian atas dengan cerebellum dan ke medulla spinalis.



C. LCS
Pembentuknya plexus choroidalis dari ventriculus cerebri,
Sirkulasi
o Pada otak
Dari ventrikulus lateralis melalui monroi berhubungan dengan ventrikulus 3
kemudian melalui aquaductus cerebri masuk ek ventrikulus 4 dan melalui
magendi dan lusckha masuk ke cavum sub arachnioid.
o Medulla spinalis
Dalam cavum sub arachnoid spinalis dimana cranial berhubungan dengan
ventrikulus 4 melalui foramen magendi dan foramen lusckha.lalu melalui
medulla spinalis.
6

Cairan serebrospinal yang berada di ruang subarakhnoid merupakan salah satu
proteksi untuk melindungi jaringan otak dan medula spinalis terhadap trauma atau
gangguan dari luar. Pada orang dewasa volume intrakranial kurang lebih 1700 ml,
volume otak sekitar 1400 ml, volume cairan serebrospinal 52-162 ml (rata-rata 104
ml) dan darah sekitar 150 ml. 80% dari jaringan otak terdiri dari cairan, baik ekstra
sel maupun intra sel. Rata-rata cairan serebrospinal dibentuk sebanyak 0,35 ml/menit
atau 500ml/hari, sedangkan total volume cairan serebrospinal berkisar 75-150 ml
dalam sewaktu. Ini merupakan suatu kegiatan dinamis, berupa pembentukan, sirkulasi
dan absorpsi. Untuk mempertahankan jumlah cairan serebrospinal tetap dalam
sewaktu, maka cairan serebrospinal diganti 4-5 kali dalam sehari. Perubahan dalam
cairan serebrospinal dapat merupakan proses dasar patologi suatu kelainan klinik.
Pemeriksaan cairan serebrospinal sangat membantu dalam mendiagnosa penyakit-
penyakit neurologi. Selain itu juga untuk evaluasi pengobatan dan perjalanan
penyakit, serta menentukan prognosa penyakit.
Pemeriksaan cairan serebrospinal adalah suatu tindakan yang aman,tidak mahal dan
cepat untuk menetapkan diagnosa, mengidentifikasi organisme penyebab serta dapat
untuk melakukan test sensitivitas antibiotika. Fungsi, sebagai bumper antara ssp
dengan tulang disekelilingnya, sbagai pengatur volume tengkorak,member makan
pada ssp, membuang sisa metabolism pada ssp DimasmisSistem saraf pusat dibedakan
tiga pusat : Cerebrum, Cerebellum dan Medulla spinalis.


A. Cerebrum
Korteks cerebri mempunyai ketebalan satu koma lima sampai empat mm, secara makroskopik
dataran luar menunjukkan bangunan yang disebut : Sulkus (lekukan) dan girus ( peninggian).
Korteks disusun oleh 6 lapisan, berturut-turut dari luar ke dalam :
1. Lamina molekularis (pleksiformis) : sel penyusunnya kecil dan relatip sedikit, sedangkan
unsur serabut lebih menyolok membentuk anyaman (pleksus)
2. Lamina granularis externa : ukuran sel saraf kecil dan banyak
3. Lamina piramidalis externa : jumlah sel jarang, berbentuk piramid kecil
4. Lamina granularis interna : sel saraf kecil banyak
5. Lamina piramidalis interna : sel saraf berbentuk piramid lebih besar. Di daerah korteks yang
disebut area motorika sel saraf khusus berbentuk piramid besar, dikenal sebagai sel Betz.
6. Lamina multiformis : Sel saraf berbentuk aneka ragam. Disela antara neuronum terisi oleh
neuroglia.

7

B. Cerebellum
Korteks cereblli terdiri atas tiga lapisan, dari luar ke dalam dijumpai :
1. Stratum molekulare (plexiformis) :
sel saraf sedikit dan kecil
serabut saraf : neurofibra non-myelinata banyak, beranyaman.
2. Stratum neuronarum piriformium : Sel saraf berbentuk serupa botol atau buah kambu
air, berderet, dikenal sebagai sel Purkinje .
3. 3. Stratum granulosum : Sel saraf banyak, kecil dan padat

C. Medulla Spinalis
Kalau pada cerebrum dan cerebellum substantia grisea menempati bagian permukaan dan
substantia alba bagian pusat, maka dalam medula sipnalis keadaan sebaliknya :

1.Substantia grisea : berwarna keabu-abuan, sebab penuh berisi neurosit yang berkelompok
dan membentuk nukleus. Pada lapisan melintang melalui medulla spinalis, bagian ini
menunjukkan gambaran seperti kupu-kupu atau huruf H, sehingga ada 3 gambaran tanduk :

a. Kornu dorsale : pada medulla spinalis utuh disebut kolumna dorsalis
b.Kornu laterale : pada pada medulla spinalis utuh disebut kolumna lateralis
b.Kornu ventrale : pada medulla spinalis utuh disebut kolumna ventralis
c. Substantia grisea mengandung neurositus : banyak neuroglia, terutama astrositus neurofibra
non-myelinata.
2. Substantia alba : keputih-putihan, menempati bagian luar medulla spinalis. Bagian ini :
Tidak mengandung neurositus, penuh neurofibra myelinata, yang menyebabkan warna
keputih-putihan, neuroglia; oligodendrositus terbanyak, membuat stratum myelini untuk
neurofibra, astrositus sedikit.
3. Kanalis centralis yang berada di pusat medulla spinalis dan berisi liquor cerebrospinalis
mempunyai dinding, dinamakan ependima, tersusun oleh ependimositus, teratur sebagai epitel.

8

MENINGENS
Sistema nervosum sentrale diselubungi oleh bungkus : meninges (jika tunggal dinamakan
mening. Ada tiga macam bungkus, dari luar ke dalam :
1. Dura mater (dura = keras ; mater = ibu)
dura mater ensephali : membungkus ensephalon
dura mater spinalis : membungkus medulla spinalis. Bungkus ini tertebal, disusun oleh
jaringan ikat padat dan mengandung : serabut kolagen kuat : di encephalon : kurang teratur
dan di medulla spinalis : membujur. Serabut elastis sedikit.

2.Arachnoidea mater : menyerupai rumah laba-laba (Arachnida), dihubungkan dengan
bungkus lain oleh trabekula arachnoidealis. Dikenal 2 macam :
arachnoidea mater encephali : membungkus encephalon
arachnoidea mater spinalis : membungkus medula spinalis
Bentuk menyerupai rumah laba-laba menyebabkan bungkus ini memiliki :
citerna sub-arachnoidea : berisi liquor cerebrospinalis
trabecula arachnoidealis : membatasi cisterna, mengandung banyak serabut kolagen, sedikit
serabut elastik.
3. Pia mater (pia=lunak), menempel pada sistema nervosum sentrale :
pia mater encephalis : membungkus encephalon
pia mater spinalis : membungkus medulla spinalis
Sifat :
dilapisi oleh epithelium simpleks squamosum serupa mesthelium
mengandung banyak serabut kolagen, sedikit serabut elastik
dilengkapi dibroblastus, makrophagositus, pembuluh darah
.



9

LO.2. Memahami dan menjelaskan fisiologi LCS
Pembentukan , Sirkulasi dan Absorpsi Cairan Serebrospinal
Pembentukan, Sirkulasi dan Absorpsi Cairan Serebrospinal (CSS) Cairan serebrospinal
(CSS) dibentuk terutama oleh pleksus khoroideus, dimana sejumlah pembuluh darah kapiler
dikelilingi oleh epitel kuboid/kolumner yang menutupi stroma di bagian tengah dan
merupakan modifikasi dari sel ependim, yang menonjol ke ventrikel. Pleksus khoroideus
membentuk lobul-lobul danmembentuk seperti daun pakis yang ditutupi oleh mikrovili dan
silia. Tapi sel epitel kuboid berhubungan satu sama lain dengan tigth junction pada sisi aspeks,
dasar sel epitel kuboid terdapat membran basalis dengan ruang stroma diantaranya. Ditengah
villus terdapat endotel yang menjorok ke dalam (kapiler fenestrata). Inilah yang disebut sawar
darah LCS. Gambaran histologis khusus ini mempunyai karakteristik yaitu epitel untuk
transport bahan dengan berat molekul besar dan kapiler fenestrata untuk transport cairan aktif.
Pembentukan CSS melalui 2 tahap, yang pertama terbentuknya ultrafiltrat plasma di luar
kapiler oleh karena tekanan hidrostatik dan kemudian ultrafiltrasi diubah menjadi sekresi pada
epitel khoroid melalui proses metabolik aktif. Mekanisme sekresi CSS oleh pleksus
khoroideus adalah sebagai berikut: Natrium dipompa/disekresikan secara aktif oleh epitel
kuboid pleksus khoroideus sehingga menimbulkan muatan positif di dalam CSS. Hal ini akan
menarik ion-ion bermuatan negatif, terutama clorida ke dalam CSS. Akibatnya terjadi
kelebihan ion di dalam cairan neuron sehingga meningkatkan tekanan somotik cairan ventrikel
sekitar 160 mmHg lebih tinggi dari pada dalam plasma.
Kekuatan osmotik ini menyebabkan sejumlah air dan zat terlarut lain bergerak melalui
membran khoroideus ke dalam CSS. Bikarbonat terbentuk oleh karbonik abhidrase dan ion
hidrogen yang dihasilkan akan mengembalikan pompa Na dengan ion penggantinya yaitu
Kalium. Proses ini disebut Na-K Pump yang terjadi dengan bantuan Na-K-ATP ase, yang
berlangsung dalam keseimbangan. Obat yang menghambat proses ini dapat menghambat
produksi CSS. Penetrasi obat-obat dan metabolit lain tergantung kelarutannya dalam lemak.
Ion campuran seperti glukosa, asam amino, amin danhormon tyroid relatif tidak larut dalam
lemak,
memasuki CSS secara lambat dengan bantuan sistim transport membran. Juga insulin dan
transferin memerlukan reseptor transport media. Fasilitas ini (carrier) bersifat stereospesifik,
hanya membawa larutan yang mempunyai susunan spesifik untuk melewati membran
kemudian melepaskannya di CSS. Natrium memasuki CSS dengan dua cara, transport aktif
dan difusi pasif. Kalium disekresi ke CSS dgnmekanisme transport aktif, demikian juga
keluarnya dari CSS ke jaringan otak. Perpindahan Cairan, Mg dan Phosfor ke CSS dan
jaringan otak juga terjadi terutama dengan mekanisme transport aktif, dan konsentrasinya
dalam CSS tidak tergantung pada konsentrasinya dalam serum. Perbedaan difusi menentukan
masuknya protein serum ke dalam CSS dan juga pengeluaran CO2.







10

Air dan Na berdifusi secara mudah dari darah ke CSS dan juga pengeluaran CO2. Air dan Na
berdifusi secara mudah dari darah ke CSS dan ruang interseluler, demikian juga sebaliknya.
Hal ini dapat menjelaskan efek cepat penyuntikan intervena cairan hipotonik dan hipertonik.
Ada 2 kelompok pleksus yang utama menghasilkan CSS: yang pertama dan terbanyak
terletak di dasar tiap ventrikel lateral, yang kedua (lebih sedikit) terdapat di atap ventrikel III
dan IV. Diperkirakan CSS yang dihasilkan oleh ventrikel lateral sekitar 95%. Rata-rata
pembentukan CSS 20 ml/jam. CSS bukan hanya ultrafiltrat dari serum saja tapi
pembentukannya dikontrol oleh proses enzimatik. CSS dari ventrikel lateral melalui foramen
interventrikular monroe masuk ke dalam ventrikel III, selanjutnya melalui aquaductus sylvii
masuk ke dlam ventrikel IV. Tiga buah lubang dalam ventrikel IV yang terdiri dari 2 foramen
ventrikel lateral (foramen luschka) yang berlokasi pada atap resesus lateral ventrikel IV dan
foramen ventrikuler medial (foramen magendi) yang berada di bagian tengah atap ventrikel III
memungkinkan CSS keluar dari sistem ventrikel masuk ke dalam rongga subarakhnoid. CSS
mengisi rongga subarachnoid sekeliling medula spinalis sampai batas sekitar S2, juga mengisi
keliling jaringan otak. Dari daerah medula spinalis dan dasar otak, CSS mengalir perlahan
menuju sisterna basalis, sisterna ambiens, melalui apertura tentorial dan berakhir dipermukaan
atas dan samping serebri dimana sebagian besar CSS akan diabsorpsi melalui villi arakhnoid
(granula Pacchioni) pada dinding sinus sagitalis superior. Yang mempengaruhi alirannya
adalah: metabolisme otak, kekuatan hidrodinamik aliran darah dan perubahan dalam tekanan
osmotik darah. CSS akan melewati villi masuk ke dalam aliran adrah vena dalam sinus. Villi
arakhnoid berfungsi sebagai katup yang dapat dilalui CSS dari satu arah, dimana semua unsur
pokok dari cairan CSS akan tetap berada di dalam CSS, suatu proses yang dikenal sebagai
bulk flow. CSS juga diserap di rongga subrakhnoid yang mengelilingi batang otak dan medula
spinalis oleh pembuluh darah yang terdapat pada sarung/selaput saraf kranial dan spinal.
Vena-vena dan kapiler pada piameter mampu memindahkan CSS dengan cara difusi melalui
dindingnya.
Perluasan rongga subarakhnoid ke dalam jaringan sistem saraf melalui perluasaan
sekeliling pembuluh darah membawa juga selaput piametr disamping selaput arakhnoid.
Sejumlah kecil cairan berdifusi secara bebas antara cairan ekstraselluler dan css dalam rongga
perivaskuler dan juga sepanjang permukaan ependim dari ventrikel sehingga metabolit dapat
berpindah dari jaringan otak ke dalam rongga subrakhnoid. Pada kedalaman sistem saraf
pusat, lapisan pia dan arakhnoid bergabung sehingga rongga perivaskuler tidak melanjutkan
diri pada tingkatan kapiler.













11

LO.3. memahami dan menjelaskan penyakit meningoencepalitis
A. DEFINISI MENINGOENCEPHALITIS
Meningoencephalitis adalah peradangan yang terjadi pada encephalon dan meningens.
Nama lain dari meningoencephalitis adalah cerebromeningitis, encephalomeningitis, dan
meningocerebritis.
B. ETIOLOGI MENINGOENCEPHALITIS
Meningitis dapat disebabkan oleh bakteri, virus, atau beberapa kasus yang jarang
disebabkan oleh jamur. Istilah meningitis aseptic merujuk pada meningitis yang
disebabkan oleh virus tetapi terdapat kasus yang menunjukan gambaran yang sama yaitu
pada meningitis yang disebabkan organisme lain (lyme disease, sifilis dan tuberculosis);
infeksi parameningeal (abses otak, abses epidural, dan venous sinus empyema); pajanan
zat kimia (obat NSAID, immunoglobulin intravena); kelainan autoimn dan penyakit
lainnya.
Bakteri yang sering menyebabkan meningitis bacterial sebelum ditemukannya vaksin
Hib, S.pneumoniae, dan N. meningitidis. Bakteri yang menyebabkan meningitis neonatus
adalah bakteri yang sama yang menyebabkan sepsis neonatus.

Tabel 1. Bakteri penyebab meningitis
Golongan
usia
Bakteri yang paling sering
menyebabkan meningitis
Bakteri yang jarang menyebabkan
meningitis
Neonatus Group B streptococcus Staphylococcus aureus
Escherichia coli Coagulase-negative staphylococci
Klebsiella Enterococcus faecalis
Enterobacter Citrobacter diversus
Salmonella
Listeria monocytogenes
Pseudomonas aeruginosa
Haemophilus influenzae types a, b, c, d, e,
f, dan nontypable
>1 bulan Streptococcus pneumonia H. influenzae type b
Neisseria meningitides Group A streptococci
Gram-negatif bacilli
L. monocytogenes

12

Virus yang menyebabkan meningitis pada prinsipnya adalah virus golongan
enterovirus dimana termasuk didalamnya adalah coxsackieviruses, echovirus dan pada
pasien yang tidak vaksinasi (poliovirus). Virus golongan enterovirus dan arbovirus (St.
Louis, LaCrosse, California vencephalitis viruses) adalah golongan virus yang paling
sering menyebabkan meningoencephalitis. Selain itu virus yang dapat menyebabkan
meningitis yaitu HSV, EBV, CMV lymphocytic choriomeningitis virus, dan HIV. Virus
mumps adalah virus yang paling sering menjadi penyebab pada pasien yang tidak
tervaksinasi sebelumnya. Sedangkan virus yang jarang menyebabkan meningitis yaitu
Borrelia burgdorferi (lyme disease), B. hensalae (cat-scratch virus), M. tuberculosis,
Toxoplasma, Jamus (cryptococcus, histoplasma, dan coccidioides), dan parasit
(Angiostrongylus cantonensis, Naegleria fowleri, Acanthamoeba).
Encephalitis adalah suatu proses inflamasi pada parenkim otak yang biasanya
merupakan suatu proses akut, namun dapat juga terjadi postinfeksi encephalomyelitis,
penyakit degeneratif kronik, atau slow viral infection. Encephalitis merupakan hasil dari
inflamasi parenkim otak yang dapat menyebabkan disfungsi serebral. Encephalitis sendiri
dapat bersifat difus atau terlokalisasi. Organisme tertentu dapat menyebabkan encephalitis
dengan satu dari dua mekanisme yaitu (1). Infeksi secara langsung pada parenkim otak
atau (2) sebuah respon yang diduga berasal dari sistem imun (an apparent immune-
mediated response) pada sistem saraf pusat yang biasanya bermula pada beberapa hari
setelah munculnya manifestasi ekstraneural.

Tabel 2. Virus penyebab meningitis
Akut Subakut
Adenoviruses HIV
1. Amerika utara
Eastern equine encephalitis
Western equine encephalitis
St. Louis encephalitis
California encephalitis
West Nile encephalitis
Colorado tick fever
2. Di luar amerika utara
Venezuelan equine encephalitis
JC virus
Prion-associated encephalopathies
(Creutzfeldt-Jakob disease, kuru)

13




Virus adalah penyebab utama pada infeksi encephalitis akut. Encephalitis juga dapat
merupakan hasil dari jenis lain seperti infeksi dan metabolik, toksik dan gangguan
neoplastik. Penyebab yang paling sering menyebabkan encephalitis di U.S adalah
golongan arbovirus (St. Louis, LaCrosse, California, West nile encephalitis viruses),
enterovirus, dan herpesvirus. HIV adalah penyebab penting encephalitis pada anak dan
dewasa dan dapat berupa acute febrile illness.









Japanese encephalitis
Tick-borne encephalitis
Murray Valley encephalitis
Enteroviruses
Herpesviruses
Herpes simplex viruses
Epstein-Barr virus
Varicella-zoster virus
Human herpesvirus-6
Human herpesvirus-7
HIV
Influenza viruses
Lymphocytic choriomeningitis virus
Measles virus (native atau vaccine)
Mumps virus (native atau vaccine)
Virus rabies
Virus rubella
14


C. PATOFISIOLOGI DARI MENINGOENCEPHALITIS
Dalam proses perjalanan penyakit meningitis yang disebabkan oleh bakteri, invasi
organisme harus mencapai ruangan subarachnoid. Proses ini berlangsung secara
hematogen dari saluran pernafasan atas dimana di dalam lokasi tersebut sering terjadi
kolonisasi bakteri. Walaupun jarang, penyebaran dapat terjadi secara langsung yaitu dari
fokus yang terinfeksi seperti (sinusitis, mastoiditism, dan otitis media) maupun fraktur
tulang kepala.
Penyebab paling sering pada meningitis yang mengenai pasien < 1 bulan adalah
Escherichia colli dan streptococcus group B. Infeksi Listeria monocytogenes juga dapat
terjadi pada usia < 1 bulan dengan frekuensi 5-10% kasus. Infeksi Neisseria meningitides
juga dapat menyerang pada golongan usia ini. Pada golongan usia 1-2 bulan, infeksi
golongan streptococcus grup B lebih sering terjadi sedangkan infeksi enterik karena
bakteri golongan gram negatif frekuensinya mulai menurun. Streptococcus pneumonia,
Haemophilus influenzae, dan N. Meningitidis akhir-akhir ini menyebabkan kebanyakan
kasus meningitis bakterial. H. influenzae dapat menginfeksi khususnya pada anak-anak
yang tidak divaksinasi Hib.
Organisme yang umum menyebabkan meningitis (seperti N.Meningitidis,
S.pneumoniae, H. influenzae) terdiri atas kapsul polisakarida yang memudahkannya
berkolonisasi pada nasofaring anak yang sehat tanpa reaksi sistemik atau lokal. Infeksi
virus dapat muncul secara sekunder akibat penetrasi epitel nasofaring oleh bakteri ini.
Selain itu melalui pembuluh darah, kapsul polisakarida menyebabkan bakteri tidak
mengalami proses opsonisasi oleh pathway komplemen klasik sehingga bakteri tidak
terfagosit.
Terdapat bakteri yang jarang menyebabkan meningitis yaitu pasteurella multocida,
yaitu bakteri yang diinfeksikan melalui gigitan anjing dan kucing.





15


Walaupun kasus jarang terjadi namun kasus yang sudah terjadi menunjukan morbiditas
dan mortalitaas yang tinggi. Salmonella meningitis dapat dicurigai menyebabkan
meningitis pada bayi berumur < 6 bulan. Infeksi bermula saat ibu sedang hamil.
Pada perjalanan patogenesis meningitis bakterial terdapat fase bakterial dimana pada
fase ini bakteri mulai berpenetrasi ke dalam cairan serebropsinal melalui pleksus choroid.
Cairan serebrospinal kurang baik dalam menanggapi infeksi karena kadar komplomen
yang rendah dan hanya antibody tertentu saja yang dapat menembus barier darah otak.
Dinding bakteri gram positif dan negatif terdiri atas zat patogen yang dapat memacu
timbulnya respon inflamasi. Asam teichoic merupakan zat patogen bakteri gram positif
dan lipopolisakarida atau endotoksin pada gram negatif. Saat terjadinya lisis dinding sel
bakteri, zat-zat pathogen tersebut dibebaskan pada cairan serebrospinal.
Terapi antibiotik menyebabkan pelepasan yang signifikan dari mediator dari respon
inflamasi. Adapun mediator inflamasi antara lain sitokin (tumor necrosis factor,
interleukin 1, 6, 8 dan 10), platelet activating factor, nitric oxide, prostaglandin, dan
leukotrien. Mediator inflamasi ini menyebabkan terganggunya keseimbangan sawar darah
otak, vasodilatasi, neuronal toxicity, peradangan meningeal, agregasi platelet, dan aktifasi
leukosit. Sel endotel kapiler pada daerah lokal terjadinya infeksi meningitis bacterial
mengalami peradangan (vaskulitis), yang menyebabkan rusaknya agregasi vaskuler.
Konsekuensi pokok dari proses ini adalah rusaknya mekanisme sawar darah otak, edema
otak, hipoperfusi aliran darah otak, dan neuronal injury.
Akibat kerusakan yang disebabkan oleh respons tubuh terhadap infeksi, agen anti-
inflamasi berbagai telah digunakan dalam upaya untuk mengurangi morbiditas dan
mortalitas meningitis bakteri. Hanya deksametason yang telah terbukti efektif.







16


Meningitis viral atau meningitis aseptik adalah infeksi umum pada sebagian besar
infeksi sistem saraf pusat khususnya pada anak-anak < 1 tahun. Enterovirus adalah agen
penyebab paling umum dan merupakan penyebab penyakit demam tersering pada anak.
Patogen virus lainnya termasuk paramyxoviruses, herpes, influenza, rubella, dan
adenovirus. Meningitis dapat terjadi pada hampir setengah kejadian dari anak-anak < 3
bulan dengan infeksi enterovirus. infeksi enterovirus dapat terjadi setiap saat selama tahun
tetapi dikaitkan dengan epidemi di musim panas dan gugur. Infeksi virus menyebabkan
respon inflamasi tetapi untuk tingkat yang lebih rendah dibandingkan dengan infeksi
bakteri. Kerusakan dari meningitis viral mungkin karena adanya ensefalitis terkait dan
tekanan intrakranial meningkat.
Meningitis karena jamur jarang terjadi tetapi dapat terjadi pada pasien
immunocompromised; anak-anak dengan kanker, riwayat bedah saraf sebelumnya, atau
trauma kranial, atau bayi prematur dengan tingkat kelahiran rendah. Sebagian besar kasus
pada anak-anak yang menerima terapi antibiotik dan memiliki riwayat rawat inap. Etiologi
meningitis aseptik yang disebabkan oleh obat belum dipahami dengan baik. Namun jenis
meningitis ini jarang terjadi pada populasi anak-anak.
Ensefalitis adalah penyakit yang sama dari sistem saraf pusat. Penyakit ini adalah suatu
peradangan dari parenkim otak. Seringkali, terdapat agen virus yang bertanggung jawab
sebagai promotor. Masuknya virus terjadi melalui jalur hematogen atau neuronal.
Ensefalitis yang sering terjadi adalah ensefalitis yang ditularkan oleh gigitan nyamuk dan
kutu yang terinfeksi virus. Virus berasal dari, Flavivirus, dan Bunyavirus keluarga
Togavirus. Jenis ensefalitis yang paling umum terjadi di Amerika Serikat adalah La Crosse
virus, ensefalitis virus kuda timur, dan St Louis virus. Seringkali, penyebab ensefalitis ini
menyebabkan tanda-tanda dan gejala yang sama. Konfirmasi dan diferensiasi berasal dari
pengujian laboratorium. Namun, manfaatnya terbatas pada sejumlah patogen
diidentifikasi.




17

Virus West Nile adalah menjadi penyebab utama ensefalitis, disebabkan oleh arbovirus
dari keluarga Flaviviridae. Nyamuk dan migrasi burung merupakan peantara dalam
penyebaran infeksi virus ini. Nyamuk menggigit manusia dan manusia adalah dead-end
host bagi virus. Sebagian besar manusia tidak menularkan infeksi ini.
Sekitar 1 infeksi bergejala berkembang untuk setiap 120-160 orang tanpa gejala.
Namun pada orang dewasa beresiko terkena penyakit bergejala. Hal ini telah menjadi
masalah kesehatan publik yang lebih besar, mengingat bahwa penyebaran terjadi karena
migrasi burung. Kasus pertama
diidentifikasi di New York City pada tahun 1999, dengan kasus tambahan yang
diidentifikasi dalam tahun-tahun berikutnya di seluruh Amerika Serikat.
Ensefalitis dapat ditularkan dengan cara lain. Ensefalitis Herpetic dan rabies adalah dua
contoh, di mana penularan masing-masing terjadi melalui kontak langsung dan gigitan
mamalia. Dalam kasus ensefalitis herpes, terdapat bukti reaktivasi virus dan transmisi
intraneuronal sehingga menyebabkan ensefalitis.

D. PENDEKATAN DIAGNOSIS MENINGOENCEPHALITIS
ANAMNESIS
1. Anamnesis pada meningitis bakterial
- Riwayat pada anak yang merupakan faktor resiko seperti: semakin muda anak semakin
kecil kemungkinan ia untuk menunjukan gejala klasik yaitu demam, sakit kepala, dan
meningeal; trauma kepala; splenektomi; penyakit kronis; dan anak dengan selulitis
wajah, selulitis periorbital, sinusitis, dan arthritis septic memiliki peningkatan risiko
meningitis.
- Meningitis pada periode neonatal dikaitkan dengan infeksi ibu atau pireksia saat proses
persalinan sedangkan meningitis pada anak < 3 bulan mungkin memiliki gejala yang
sangat spesifik, termasuk hipertermia atau hipotermia, perubahan kebiasaan tidur atau
makan, iritable atau kelesuan, muntah, menangis bernada tinggi, atau kejang.




18


- Setelah usia 3 bulan, anak dapat menampilkan gejala yang lebih sering dikaitkan
dengan meningitis bakteri, dengan demam, muntah , lekas marah, lesu, atau perubahan
perilaku
- Setelah usia 2-3 tahun, anak-anak mungkin mengeluh sakit kepala, leher kaku, dan
fotofobia

2. Anamnesis untuk meningoencephalitis viral
- Anak yang tidak mendapatkan imunisasi untuk campak, gondok dan rubella beresiko
mengalami meningoencephalitis viral

3. Anamnesis untuk meningitis akibat infeksi jamur
- pasien immunocompromised beresiko mengalami meningoencephalitis akibat infeksi
jamur

4. Anamnesis untuk meningitis aseptik
- Terdapat riwayat mengkonsumsi obat biasanya obat anti-inflammatory drugs
(NSAID), IVIG, dan antibiotik. Gejala mirip dengan meningitis virus. Gejala dapat
terjadi dalam beberapa menit menelan obat.

5. Anamnesis untuk ensefalitis
- Informasi seperti musim tahun, perjalanan, kegiatan, dan paparan dengan hewan
membantu diagnosis.

MANIFESTASI SECARA KLINIK
Temuan pada pemeriksaan fisik bervariasi berdasarkan pada usia dan organisme
penyebab infeksi. Penting untuk diingat bahwa anak muda, jarang menunjukan gejala
spesifik.



19


- Pada bayi muda temuan yang pasti mengarah ke meningitis jarang spesifik:
a. Hipotermia atau mungkin bayi demam
b. Ubun-ubun membumbung, diastasis (pemisahan) pada sutura jahitan, dan kaku
kuduk tapi biasanya temuan ini muncul lambat.
- Saat anak tumbuh lebih tua, pemeriksaan fisik menjadi lebih mudah dicari.
a. tanda-tanda meningeal lebih mudah di amati (misalnya, kaku kuduk, tanda kernig
positif dan Brudzinski juga positif)


Gambar 4. Gambar pemeriksaan brudzinski dan kernig

b. tanda fokal neurologis dapat ditemukan sampai dengan 15% dari pasien yang
berhubungan dengan prognosis yang buruk
c. Kejang terjadi pada 30% anak dengan meningitis bakteri
d. Kesadaran berkabut (obtundation) dan koma terjadi pada 15-20 % dari pasien dan
lebih sering dengan meningitis pneumokokus.
- Dapat ditemukan tanda peningkatan tekanan intrakranial dan pasien akan mengeluhkan
sakit kepala, diplopia, dan muntah. Ubun-ubun menonjol, ptosis, saraf cerebral
keenam, anisocoria, bradikardia dengan hipertensi, dan apnea adalah tanda-tanda
tekanan intrakranial meningkat dengan herniasi otak. Papilledema jarang terjadi,
kecuali ada oklusi sinus vena, empiema subdural, atau abses otak.



20


- Pada infeksi ensefalitis akut biasanya didahului oleh prodrome beberapa hari gejala
spesifik, seperti batuk, sakit tenggorokan, demam, sakit kepala, dan keluhan perut,
yang diikuti dengan gejala khas kelesuan progresif, perubahan perilaku, dan defisit
neurologis. Kejang yang umum pada presentasi. Anak-anak dengan ensefalitis juga
mungkin memiliki ruam makulopapular dan komplikasi parah, seperti fulminant coma,
transverse myelitis, anterior horn cell disease (polio-like illness), atau peripheral
neuropathy. Selain itu temuan fisik yang umum ditemukan pada ensefalitis adalah
demam, sakit kepala, dan penurunan fungsi neurologis. Penurunan fungsi saraf
termasuk berubah status mental, fungsi neurologis fokal, dan aktivitas kejang. Temuan
ini dapat membantu mengidentifikasi jenis virus dan prognosis. Misalnya akibat
infeksi virus West Nile, tanda-tanda dan gejala yang tidak spesifik dan termasuk
demam, malaise, nyeri periokular, limfadenopati, dan mialgia. Selain itu terdapat
beberapa temuan fisik yang unik termasuk makulopapular, ruam eritematous;
kelemahan otot proksimal, dan flaccid paralysis.

TEMUAN DALAM PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jika dicurigai bakteri meningitis dan encephalitis, pungsi lumbal harus dilakukan.
Pungsi lumbal harus dihindari dengan adanya ketidakstabilan kardiovaskular atau tanda-
tanda tekanan intrakranial meningkat. Pemeriksaan cairan serebrospinal rutin termasuk
hitung WBC, diferensial, kadar protein dan glukosa, dan gram stain. Bakteri meningitis
ditandai dengan pleositosis neutrophilic, cukup dengan protein tinggi nyata, dan glukosa
rendah. Viral meningitis ditandai dengan protein pleositosis limfositik ringan sampai
sedang, normal atau sedikit lebih tinggi, dan glukosa normal. Sedangkan pada encephalitis
menunjukkan pleositosis limfositik, ketinggian sedikit kadar protein, dan kadar glukosa
normal. Peningkatan eritrosit dan protein CSF dapat terjadi dengan HSV. Extreme
peningkatan protein dan rendahnya kadar glukosa menunjukan infeksi tuberkulosis, infeksi
kriptokokus, atau carcinomatosis meningeal.



21


Cairan serebrospinal harus dikultur untuk mengetahui bakteri, jamur, virus, dan
mikobakteri yang menginfeksi. PCR digunakan untuk mendiagnosis enterovirus dan HSV
karena lebih sensitif dan lebih cepat dari biakan virus. Leukositosis adalah umum
ditemukan. Kultur darah positif pada 90% kasus.
Pemeriksaan Electroencephalogram (EEG) dapat mengkonfirmasi komponen
ensefalitis. EEG adalah tes definitif dan menunjukkan aktivitas gelombang lambat,
walaupun perubahan fokal mungkin ada. Studi neuroimaging mungkin normal atau
mungkin menunjukkan pembengkakan otak difus parenkim atau kelainan fokal.
Serologi studi harus diperoleh untuk arbovirus, EBV, Mycoplasma pneumoniae, cat-
scratch disease, dan penyakit Lyme. Sebuah uji IgM serum atau CSF untuk infeksi virus
West Nile tersedia, tetapi reaktivitas silang dengan flaviviruses lain (St Louis ensefalitis)
dapat terjadi. pengujian serologi tambahan untuk patogen kurang umum harus dilakukan
seperti yang ditunjukkan oleh perjalanan, sosial, atau sejarah medis. Selain pengujian
serologi, sampel CSF dan tinja dan usap nasofaring harus diperoleh untuk biakan virus.
Dalam kebanyakan kasus ensefalitis virus, virus ini sulit untuk mengisolasi dari CSF.
Bahkan dengan pengujian ekstensif dan penggunaan tes PCR, penyebab ensefalitis masih
belum ditentukan di satu pertiga dari kasus.
Biopsi otak mungkin diperlukan untuk diagnosis definitif dari penyebab ensefalitis,
terutama pada pasien dengan temuan neurologik fokal. Biopsi otak mungkin cocok untuk
pasien dengan ensefalopati berat yang tidak menunjukkan perbaikan klinis jika diagnosis
tetap tidak jelas. HSV, rabies ensefalitis, penyakit prion-terkait (Creutzfeldt-Jakob
penyakit dan kuru) dapat didiagnosis dengan pemeriksaan rutin kultur atau biopsi
patologis jaringan otak. Biopsi otak mungkin penting untuk mengidentifikasi arbovirus
dan infeksi Enterovirus, tuberkulosis, infeksi jamur, dan penyakit non-menular, terutama
primer SSP vasculopathies atau keganasan.





22


Tabel 3. Temuan pada pemeriksaan cairan serebrospinal
pada beberapa gangguan sistem saraf pusat
Kondisi Tekanan Leukosit (/L) Protein
(mg/dL)
Glukosa
(mg/dL)
keterangan
Normal 50-180
mm H
2
O
<4; 60-70%
limfosit,
30-40%
monosit,
1-3% neutrofil
20-45 >50 atau 75%
glukosa darah

Meningitis
bakterial akut
Biasanya
meningkat
100-60,000 +;
biasanya
beberapa ribu;
PMNs
mendominasi
100-500 Terdepresi
apabila
dibandingkan
dengan
glukosa
darah;
biasanya <40
Organisme
dapat dilihat
pada Gram
stain dan
kultur
Meningitis
bakterial yang
sedang
menjalani
pengobatan
Normal
atau
meningkat
1-10,000;
didominasi
PMNs tetapi
mononuklear
sel biasa
mungkin
mendominasi
Apabila
pengobatan
sebelumnya
telah lama
dilakukan
>100 Terdepresi
atau normal
Organisme
normal dapat
dilihat;
pretreatment
dapat
menyebabkan
CSF steril
Tuberculous
meningitis
Biasanya
meningkat
: dapat
sedikit
meningkat
karena
bendunga
n cairan
serebrospi
nal pada
tahap
tertentu
10-500; PMNs
mendominasi
pada awalnya
namun
kemudian
limfosit dan
monosit
mendominasi
pada akhirnya
100-500;
lebih
tinggi
khususnya
saat
terjadi
blok
cairan
serebrospi
nal
<50 usual;
menurun
khususnya
apabila
pengobatan
tidak adekuat
Bakteri tahan
asam mungkin
dapat terlihat
pada
pemeriksaan
usap CSF;
Fungal Biasanya
meningkat
25-500; PMNs
mendominasi
pada awalnya
namun
20-500 <50;
menurun
khususnya
apabila
Budding yeast
dapat terlihat
23


E. DIAGNOSIS BANDING MENINGOENCEPHALITIS
Beberapa diagnosis banding untuk meningoencephalitis adalah
1. Kejang demam
2. Meningitis
3. Encephalitis
4. Intracranial abscess
5. Sekuele dari edema otak
6. Infark cerebral
7. Perdarahan cerebral
8. Vaskulitis
9. Measles
10. Mumps

F. PENANGANAN MENINGOENCEPHALITIS

Table 100-3. Initial Antimicrobial Therapy by Age for Presumed Bacterial Meningitis
Age Recommended Treatment Alternative Treatments
Newborns (0-28 days) Cefotaxime or ceftriaxone plus
ampicillin with or without gentamicin
Gentamicin plus
ampicillin
Ceftazidime plus
ampicillin
Infants and toddlers (1
mo-4 yr)
Ceftriaxone or cefotaxime plus
vancomycin
Cefotaxime or ceftriaxone
plus rifampin
Children and adolescents
(5-13 yr) and adults
Ceftriaxone or cefotaxime plus
vancomycin
Ampicillin plus
chloramphenicol

kemudian
monosit
mendominasi
pada akhirnya
pengobatan
tidak adekuat
Viral meningitis
atau
meningoencefali
tis
Normal
atau
meningkat
tajam
PMNs
mendominasi
pada awalnya
namun
kemudian
monosit
mendominasi
pada akhirnya ;
jarang lebih dari
1000 sel kecuali
pada eastern
equine
20-100 Secara umum
normal; dapat
terdepresi
hingga 40
pada beberapa
infeksi virus
(15-20% dari
mumps)

Abses (infeksi
parameningeal)
Normal
atau
meningkat
0-100 PMNs
kecuali pecah
menjadi CSF
20-200 Normal Profil
mungkin
normal
24


G. KOMPLIKASI DAN PROGNOSIS MENINGOENCEPHALITIS
- Sindrom hormon antidiuretik dapat mempersulit meningitis dan memerlukan
monitoring output urin dan administrasi cairan yang bijaksana, menyeimbangkan
kebutuhan pemberian cairan untuk hipotensi dan hipoperfusi.
- Demam persisten umum terjadi selama pengobatan meningitis, tetapi juga mungkin
terkait dengan infeksi atau kekebalan efusi perikardial atau immune complex-mediated,
tromboflebitis, demam obat, atau infeksi nosokomial.
- Di antara korban, gejala biasanya menyelesaikan selama beberapa hari untuk 2 sampai
3 minggu. Meskipun kebanyakan pasien dengan bentuk epidemi ensefalitis menular (St
Louis, California, dan infeksi Enterovirus) di AS sembuh tanpa gejala sisa, kasus yang
parah menyebabkan kematian atau gejala sisa neurologis yang substansial dapat terjadi
dengan hampir semua virus ini Neurotropik. Angka kematian keseluruhan untuk
ensefalitis menular adalah sekitar 5%. Sekitar dua pertiga dari pasien sembuh sebelum
dibuang dari rumah sakit. Sisanya menunjukkan residua klinis yang signifikan,
termasuk kelumpuhan atau spastisitas, gangguan kognitif, kelemahan, ataksia, dan
kejang berulang. Kebanyakan pasien dengan gejala sisa neurologis ensefalitis menular
pada saat dikeluarkan dari rumah sakit secara bertahap memulihkan beberapa atau
semua fungsi mereka.













25

LO.4.Memahami dan Menjelaskan Pemeriksaan Pungsi Lumbal
Pengambilan cairan serebrospinal dapat dilakukan dengan cara punksi lumbal, Sisternal
Punksi atau Lateral Cervical Punksi.
Indikasi Punksi Lumbal
1. Untuk mengetahui tekanan dan mengambil sampel untuk pemeriksaan sel,
kimia dan bakteriologi.
2. Untuk membantu pengobatan melalui spinal, pemberian antibiotika, anti tumor
dan spinal anastesi.
3. Untuk membantu diagnosa dengan penyuntikan udara pada
pneumoencephalografi, dan zat kontras pada myelografi.

Kontra Indikasi Punksi Lumbal
1. Adanya peninggian tekanan intra kranial dengan tanda-tanda nyeri kepala,
muntah dan papil edema.
2. Penyakit kardiopulmonal yang berat.
3. Ada infeksi lokal pada tempat punksi lumbal.
Persiapan Punksi Lumbal
1. Periksa gula darah 15-30 menit sebelum dilakukan LP.
2. Jelaskan prosedur pemeriksaan, bila perlu diminta persetujuan pasien/keluarga
terutama pada LP dengan resiko tinggi.
Teknik Punksi Lumbal
1. Pasien diletakkan pada pinggir tempat tidur, dalam posisi lateral decubitus
dengan leher, punggung, pinggul dan tumit lemas. Boleh diberikan bantal tipis
dibawah kepala atau lutut.
2. Tempat melakukan punksi lumbal adalah pada columna vetebralis setinggi L 3-
4 yaitu setinggi crista iliaca. Bila tidak berhasil dapat dicoba lagi intervertebrale
ke atas atau ke bawa. Pada bayi dan anak setinggi intervertebrale L 4-5.
3. Bersihkan dengan yodium dan alkohol daerah yang akan dipungsi.
4. Dapat diberikan anasthesi lokal lidocain HCL.
5. Gunakan sarung tangan steril dan lakukan punksi, masukkan jarum tegak lurus
dengan ujung jarum yang mirip menghadap ke atas. Bila telah dirasakan
menembus jaringan meningen penusukan dihentikan, kemudian jarum diputar
dengan bagian pinggir yang mirip mengahadap ke kepala.
6. Dilakukan pemeriksaan tekanan dengan manometer dan test Queckenstedt bila
diperlukan. Kemudian ambil sampel untuk pemeriksaan jumlah dan jenis sel,
kadar gula, protein, kultur bakteri dan sebagainya.
7.


26

Komplikasi Punksi Lumbal

1. Sakit kepala, karena pengurangan cairan serebrospinal
2. Backache, biasanya di lokasi bekas punksi disebabkan spasme otot
3. Infeksi
4. Herniasi
5. Untrakranial subdural hematom
6. Hematom dengan penekanan pada radiks
7. Tumor epidermoid intraspinal

LO.5. Memahami dan menjelaskan hukum ibadah haji
Rukun dan Hukum-hukum Ibadah Haji
Pekerjaan haji, seluruhnya berjumlah sepuluh :
1. Melakukan ihram dari miqat
2. Thawaf di Baitullah
3. Melakukan saidari bukit shafa sampai bukit Marwah sebanyak tujuh kali
4. Melakukan wuquf di Arafah 5.
5. Menginap di Muzdalifah
6. Menginap di Mina
7. Melempar Jumrah
8. Mencukur atau menggunting rambut (tahallul)
9. Melakukan thawaf ifadhah
Semua pekerjaan tersebut, tingkatannya berbeda-beda menurut hukumnya, karena ada yang
dinamakan rukun, ada yang dinamakan wajib, dan ada yang dinamakan sunnah( Haji
mempunyai banyak sunnah. Bagi yang ingin memperdalam, silakan baca kitab-kitab fiqih
dalam bab haji.).
Adapun rukun-rukun haji semuanya berjumlah empat :
1. Melakukan ihram dari miqat
2. Melakukan sai antara bukit Shafa sampai bukit Marwah sebanyak tujuh kali.
3. Wuquf di Arafah
4. Thawaf Ifadhah
Rukun-rukun haji tersebut, dalam pelaksanaannya mengandung rahasia-rahasia hikmah ibadah
yang akan kami bahas berikut ini.
27




DAFTAR PUSTAKA
Anonim. 2007. Apa Itu Meningitis. URL
:http://www.bluefame.com/lofiversion/index-php/t47283.html
Ellenby, Miles., Tegtmeyer, Ken., Lai, Susanna., and Braner, Dana. 2006. Lumbar
Puncture.
The New England Journal of Medicine. 12 : 355 URL :
http://content.nejm.org/cgi/reprint/355/13/e12.pdf
Harsono. 2003. Meningitis. Kapita Selekta Neurologi. 2 URL :
http://www.uum.edu.my/medic/meningitis.htm
Japardi, Iskandar. 2002. Meningitis Meningococcus. USU digital library URL :
http://library.usu.ac.id/download/fk/bedah-iskandar%20japardi23.pdf
Quagliarello, Vincent J., Scheld W. 1997. Treatment of Bacterial Meningitis. The New
England Journal of Medicine. 336 : 708-16 URL :
http://content.nejm.org/cgi/reprint/336/10/708.pdf
Yayasan Spiritia. 2006. Meningitis Kriptokokus. Lembaran Informasi 503. URL :
http://spiritia.or.id/li/bacali.php?lino=503
http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/Cracked+Pot+Sign
http://www.klikdokter.com/medisaz/read/2010/07/05/93/tetanus