U. L.P.

- Facult de Mdecine Strasbourg - DCEM1 2004/ 2005 - Module 12B - Appareil Loco-Moteur

LE TRAITEMENT DES BRULURES










Professeur Astrid WILK
Service de Stomatologie, Chirurgie Maxillo-Faciale
et Chirurgie Plastique Reconstructrice

H.U.S. HOPITAL CIVIL


















PRE-REQUIS

Bases histologiques de la peau (piderme derme)
Le choc hypovolmique
La greffe de peau mince
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LE TRAITEMENT DES BRLURES
Professeur Astrid WILK



La brlure est une agression thermique du revtement cutan. Elle affecte 150.000
personnes par an en France dont 6 7.000 de faon grave.

La gravit d'une brlure est essentiellement lie :
- l'tendue de la surface corporelle brle 15 %,
- la profondeur. Seules sont graves les brlures profondes c'est dire qui
ne cicatriseront pas spontanment en 21 jours,
- au terrain, les ges extrmes et les problmes mtaboliques sont des
facteurs aggravants,
- aux lsions associes quand elles existent (intoxication au CO, brlures
respiratoires).


I. LES FACTEURS DE GRAVITES.

1) La surface brle
Chez l'adulte elle se calcule grossirement l'aide de deux chelles :
a) La rgle des 9 de Wallace
La tte +le cou reprsentent 9 % de la s.corporelle
Chaque membre suprieur reprsente 9 % " " "
Chaque face du thorax reprsente 2 x 9 % " " "
Chaque membre infrieur reprsente 2 x 9 % " " "
Les organes gnitaux externes 1 %
Total 100 %

b) La surface de la paume de la main
Elle reprsente approximativement 1 % de la surface corporelle.
Exemple : la face dorsale des deux mains + doigts brls reprsente 3 %.
Les deux faces d'une main reprsentent 3 %

La gravit immdiate d'une brlure est lie ses rpercussions mtaboliques en
particulier au risque de choc hypovolmique qui est susceptible de survenir ds 15 % de
surface corporelle brle profondment (10 % le nourrisson, 5-10 % le vieillard).


2) La profondeur de l'atteinte

a) Rappel anatomique
La peau comporte un piderme avasculaire de 1/10e de mm d'paisseur. La couche basale
donne ensuite les cellules pithliales qui migrent progressivement vers la surface cutane
en se chargeant de kratine et en desquamant finalement (le cycle complet est de 45 jours).

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Le derme sous-jacent est un tissu extrmement solide fait d'une trame ajoure en collagne
avec des fibrilles lastiques et de nombreux vaisseaux de faible pression de perfusion. Son
paisseur varie de 1/10e de mm plusieurs mm (dos) l'tat frais hydrat. C'est le cuir de
l'organisme, et dessch, il forme une crote noire et dure (escarre). Les annexes cutanes
y sont galement contenues (follicules pilaires et glandes sudoripares) et sont tapisses
d'piderme, offrant ainsi une possibilit d'pidermisation (lente) en cas d'atteinte de la
couche basale.

L'hypoderme est une couche graisseuse mal vascularise d'paisseur
variable. Il joue deux rles importants : c'est un isolant thermique naturel et un rpartisseur
des pressions qui s'exercent sur la peau.

b) La profondeur des brlures.
Une brlure superficielle ou brlure du 1er degr est une brlure qui
affecte seulement les couches superficielles de l'piderme. La couche basale est intacte et
la brlure se prsente comme une rougeur persistante (rythme) tmoin de
l'hypervascularisation sous-jacente du derme. La cicatrisation s'effectue en 8 jours
maximum par desquamation acclre (coup de soleil).

Une brlure profonde du 3e degr est une brlure de toute l'paisseur
dermique. Le rseau vasculaire est coagul. Il y a mort tissulaire qui se traduit par un
aspect blanc ou noir plus ou moins cartonn suivant le degr de dshydratation du derme.
Les poils et vibrisses sont brls. On voit souvent le rseau vasculaire coagul par
transparence. Au toucher l'anesthsie de la zone brle est complte. Aucune cicatrisation
pidermique n'est possible sauf partir des berges saines souvent trs loignes. Au-del
du derme, l'atteinte graisseuse puis musculaire constitue le 4e degr ou carbonisation.

Les brlures du 2e degr sont traditionnellement une atteinte de tout
l'piderme jusqu' la couche basale intacte. La cicatrisation s'effectue spontanment en
moins de 12 jours. Souvent le stade de phlyctne ("bulle" contenant une srosit) est fugace
et met nu la couche basale rose et suintante. Ces brlures sont superficielles et
extrmement douloureuses.

Il existe de nombreuses brlures intermdiaires entre le 2e superficiel et le 3e degr
avec une atteinte partielle de la couche basale voire destruction subtotale. Une
cicatrisation est possible partir de l'piderme des annexes, mais va mettre 6 8 semaines
et donnera des cicatrices particulirement hypertrophiques. Une brlure intermdiaire est
caractrise par un aspect superficiel blanc plus ou moins atone l'ablation de la phlyctne
et par une hypoesthsie de la zone atteinte. On pose le diagnostic par le test du "pic-
touche". Avec une aiguille injection strile, on demande au patient de faire la diffrence
entre "piquer" et entre "toucher" videmment sans qu'il regarde l'opration. L'hypoesthsie
est franche si la discrimination n'est pas possible entre les deux touchers.

Le test est fait si possible ds l'admission, et refait 48 h aprs pour noter l'volution.
Si l'hypoesthsie a persist, elle signe une brlure intermdiaire profonde traiter comme
une brlure du 3e degr. Si elle a rgress, elle gurira spontanment. L'approfondissement
d'une brlure est frquent durant la 1re semaine et doit tre contrl tous les deux jours.



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c) Le schma d'admission.
A l'admission du brl on fera un schma de la localisation et de la profondeur
des brlures. Des feuilles comportant des schmas corporels existent dans tous les centres
d'accueil de brls. Par convention, on dessinera les brlures profondes en rouge et les
brlures superficielles en bleu. On calculera la surface brle. On notera bien sr les
circonstances tiologiques et les antcdents du patient.


3) Le terrain

a) Les ges extrmes de la vie sont un facteur aggravant.
Le nourrisson et le petit enfant : la brlure est grave ds 10 % de surface
corporelle brle. La rgle de Wallace est corrige par d'autres tables.

le vieillard : "insuffisant potentiel", il lui faut souvent peu de chose pour
dcompenser ; 5 10 % de brlures sont souvent graves, mal vcues, trs drangeantes et
doivent entraner une hospitalisation immdiate.

b) Les tares associes.
Le diabte est un facteur aggravant trs srieux de la brlure. Une quilibration
bien adapte du diabte est souvent difficile chez le brl, mais indispensable. Les
infections sont plus frquentes et une mauvaise quilibration du diabte peut retarder la
cicatrisation.
L'insuffisance cardiaque respiratoire ou rnale aggrave les problmes immdiats
lis au choc hypovolmique.
Les patients en tat d'immuno-dpression ont galement un pronostic des plus
rservs et doivent dans la mesure du possible tre isols dans un milieu strile.

c) L'indice de Serge BAUX
C'est une manire empirique d'estimer la gravit d'une brlure chez la personne
ge. On additionne l'ge et la surface brle profondment. Si l'indice atteint 100 le
pronostic vital est compromis (=mort probable) (80 ans +20% de brlure =100 !).

S'il existe une tare avre on ajoutera 15 l'ge (80 ans +5 % brl +15 pour
diabte =100 !).
Cet indice donne une bonne approximation du pronostic vital.


4) Les lsions associes.

L'intoxication au CO (explosion due au gaz de ville, incendie de maison) doit tre
dpiste et traite dans les meilleurs dlais par oxygnothrapie hyperbare. Le dosage est
fait ds l'admission du patient en cas de suspicion.

Les brlures respiratoires sont un facteur de gravit proccupant. Elles doivent
toujours tre souponnes en cas de brlure des lvres ou de la face, de brlure des
vibrisses nasales. Le pronostic dpend de la svrit de l'atteinte thermique : une
fibroscopie dans les heures qui suivent l'admission doit tre faite et prciser l'tat de l'arbre
tracho-bronchique. Le traitement des brlures respiratoires comporte une ventilation en
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pression positive jusqu' la fin de la desquamation rparatrice de l'pithlium bronchique
(8-20 jours). Les brlures graves de l'pithlium bronchique sont sans ressources
thrapeutiques actuelles et donnent des complications pulmonaires fatales.

Les lsions traumatiques en cas de catastrophe naturelle ou d'incendie de maison ;
fractures mais surtout des compressions musculaires prolonges qui entranent une
libration de myoglobine susceptible de provoquer une insuffisance rnale aigu qui devra
tre dialyse une dizaine de jours jusqu' rcupration du rein.


II - ETIOPATHOGENIE DU CHOC HYPOVOLEMIQUE

L'effet de la chaleur sur le derme est une coagulation des protines. Celle-ci est
immdiate ds l'application d'une temprature 60 et dpend de la dure du contact entre
44 et 60. Il s'en suit une dshydratation dermique immdiate. La plaque brle devient
inextensible. Sous la zone brle les vaisseaux sont immdiatement victimes d'une
permabilit anormale aux protines entranant leur fuite dans l'espace interstitiel. L'eau
qui accompagne ces protines va former un oedme trs important sous la brlure aux
dpens de la masse sanguine circulante. Il peut en rsulter un choc hypovolmique ds que
la surface brle atteint 15 % (brlure profonde) et ds la premire heure. Le "trou
capillaire" aux protines va persister 10 12 heures aprs la brlure. L'tat local reste alors
sensiblement identique pendant encore 36 h (oedme +++) puis survient la phase de
rgression de l'oedme avec dbcle urinaire sur plusieurs jours.

Localement la plaque dermique brle inextensible associe l'oedme qui se
constitue rapidement sous elle aggrave l'tat circulatoire par une stase veineuse susceptible
d'aggraver en quelques jours la profondeur de la brlure.


III. ETIOLOGIE

60 % des brlures sont d'origines domestiques : liquide chaud (eau, huile) renvers,
brlure par plaque lectrique ou liquides inflammables (alcool). Elles affectent beaucoup
les enfants de 2 5 ans qui dcouvrent le monde (et leurs limites). Les personnes ges
sont exposes aux brlures quand leur mobilit est diminue.

Les accidents de travail reprsentent 30 % des brlures (lectriciens notamment par
arcs lectriques). Le reste relve de catastrophe entranant souvent des lsions associes
complexes : explosion, incendie, catastrophe naturelle (qui en moyenne font 20 % de
brls).


IV. LE TRAITEMENT DU BRULE GRAVE

1) Mesures immdiates
La plus efficace est certainement "le cooling" ou refroidissement des zones brles.
Le meilleur moyen est d'utiliser de l'eau lgrement tide (20-25) et d'irriguer doucement
les zones brles pendant environ 15 minutes, le plus rapidement possible aprs la brlure.

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Il faut enlever les vtements brls s'ils ne collent pas la peau.
Transporter le brl en centre spcialis ou en chirurgie pour accueil, bilan des
lsions et plan de traitement.

Si la brlure dpasse 15 % et qu'elle est profonde, une perfusion doit tre installe
dans les meilleurs dlais pour prvenir le choc hypovolmique.

Il ne faut faire aucun pansement ni asepsie particulire lors du ramassage :
envelopper les zones brles "ouvertes" dans un champ strile ou dfaut un drap, une
alse repasse pour le transport.



2) Le brl grave : 15 % (10 % l'enfant ; 5-10 % le vieillard).
Le premier problme est ranimatoire. On prvient le choc hypovolmique par
l'administration de liquide calcul par la formule d'Evans ou similaire en fonction du poids
et de la surface brle.

N = 1,5 ml x % brlure grave x Poids + 2 L ratio

en n'excdant pas 8 l/24 h

Il faut imprativement passer 50 % de cette quantit les 8 premires heures quand
le risque de choc est maximum.

On perfuse : du Ringer lactate, du srum glucos 5 % avec 4 g Nacl +4 g Kcl/l et
des collodes (albumine) en gnral aprs la 12e heure (trou capillaire). Le pouls, la tension
et la diurse horaire permettront de rgler la quantit perfuse. Aprs 48 h les quantits
sont fortement rduites et on surveillera la dbcle urinaire.

Des morphiniques et un anti-ulcreux sont systmatiquement administrs.
L'antibiothrapie initiale n'est pas indique, mais des prlvements bactriologiques
notamment de la flore nasale et cutane sont faits ( l'origine de la plupart des infections
ultrieures).

La maladie inflammatoire
On sait depuis quelques annes maintenant quune brlure grave est lorigine
dune maladie inflammatoire extrmement intense lie notamment aux produits de
dgradation des tissus brls qui lentretient, et qui aggrave ltat gnral du patient. Pour
y mettre fin, il a t bien prouv que le meilleur traitement consiste exciser au plus vite
tous les tissus ncross. Aussi, ds que la priode critique des premires heures est passe,
lexcision complte des brlures profondes est le meilleur moyen de mettre fin la maladie
inflammatoire et son auto-entretien, si ltat gnral du patient le permet, chez tous les
grands brls. A ce prix, on a pu sauver des brlures 80 ou 90 % de la surface corporelle.
Ces patients doivent tre hospitaliss dans des conditions dasepsie trs rigoureuse (en
Centres de brls) et posent ensuite le problme de la couverture des zones excises.


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Evolution :

Les infections point de dpart en gnral endogne, sont redouter ds les
premiers jours : septicmie, infection pulmonaire et infection urinaire seront dpistes et
traites par une antibiothrapie adapte.

Le catabolisme chez le brl est intense les premires semaines. Malgr des efforts
d'apports caloriques importants, un brl 25 % de surface corporelle pert 8 10 kg le
premier mois. Cet puisement de l'organisme est l'origine d'infections plus tardives qui
peuvent encore emporter le patient. La convalescence durera plusieurs mois.


3) Le traitement local

a) Les incisions de dcharge : impratives si la brlure affecte un membre de
manire circulaire et le dos des mains : elles sont faites au bistouri le plus rapidement
possible pour amliorer la circulation locale jusque dans la zone d'oedme. On les fait
souvent sur le thorax et le cou pour dcomprimer la circulation locale et viter
l'approfondissement des brlures.

b) La dtersion du 3e degr et du 2e degr intermdiaire profond
Les brlures graves et profondes chez le grand brl seront excises ds que possible pour
les raisons vitales (cf 4,2).
Les brlures profondes sans gravit gnrale sont excises en une ou plusieurs sances
suivant le terrain. Les bains de dtersion des brls sont abandonns pour les lsions
profondes mais sont effectus si le 2
e
degr est intermdiaire superficiel et dans les
mosaques, que lon hsite toujours exciser.
Le patient est dterg quand toute la ncrose est enleve et quun tissu de granulation
envahit les zones cruentes. Les pansements ont lieu sous anesthsie gnrale ou
neuroleptanalgsie tous les 3 jours en moyenne.

c) La rparation de substance fait appel aux greffes de peau mince (cf chapitre
suivant), reproductible toutes les 3 semaines partir des sites donneurs intacts. Le procd
du mesh-grafting (transforme une peau mince en "filet") permet de couvrir des surfaces
plus grandes.
Ce traitement est ralisable si la surface corporelle brle n'excde pas 40 %. Au-del
plusieurs, voire d'innombrables sances sont ncessaires pour pidermiser le brl. On fait
donc dans certains centres (Percy, Lyon, Marseille) appel aux cultures d'piderme ou
cultures de kratinocytes. Chez un brl partir de 40 ou 50 % de surface brle, on
prlve l'admission 2 cm de peau dont le traitement permet d'isoler les kratocytes
cutans et d'en ensemencer des boites de Petri. On arrive ainsi obtenir jusqu' 1 m
d'piderme 3 couches cellulaires en 4 semaines. On gagne ainsi un temps trs apprciable
chez le trs grand brl tout en amliorant beaucoup ses chances de survie. Le traitement
trs complexe sur le plan technique cote galement trs cher (1 million de francs pour 1
m d'piderme).

d) Les traitements associs : une kinsithrapie prcoce ds le dbut de la dtersion
(mobilisation passive et active douce) se poursuit aprs la prise de greffe et se complte par
des massages.
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Le port de vtements compressifs faits sur mesure en tissu lastique est
recommand ds la prise de greffe, galement sur les zones donneuses de greffes, pendant
23 h/ 24, 6 12 mois pour lutter contre lhypertrophie cicatricielle.
Des attelles de postures sont souvent utiles pour les brlures des zones
articulaires : minerve en position d'extension 110 pour le cou, attelle en extension pour
le genou et le coude.
Un soutien psychothrapique et le transfert en centre de radaptation sont
gnralement un complment de traitement indispensable.
La crnothrapie : sur les placards cicatriciels hypertrophiques conscutifs
aux brlures et sur les brides, des douches filiformes sous une pression de 17 kg/cm
pendant 3 semaines conscutives donnent de bons rsultats sur l'assouplissement.
Traditionnellement elle s'effectue ST-GERVAIS (enfants +++) et la ROCHE POSAY ds
6 mois aprs la fermeture des pertes de substance, mais aussi de plus en plus dans d'autres
tablissements de cure comme NIEDERBRONN-LES-BAINS en Alsace o la prise en
charge des brles est remarquable.

e) Les brlures superficielles : elles gurissent dans 12 jours maximum
spontanment. L'application d'un topique comme la Biafine sur les rythmes est une
mesure calmante. La Flammazine (pommade au sulfate d'argent antiseptique et "anti-
inflammatoire") est applique sur les phlyctnes jusqu' pidermisation.

Attention : toute brlure non entirement pidermise en 21 jours est une brlure profonde
ncessitant une fermeture par greffe. Il n'est pas exceptionnel qu'un 2e degr intermdiaire
ne devienne un 3e franc aprs 8 ou 10 jours d'volution.


f) Les brlures des mains, de la face et du cou : elles reprsentent 50 % des
brlures! Les brlures non superficielles sont traites imprativement en service spcialis.
Notamment les brlures intermdiaires (sous-sol de phlyctne blanc et hypoesthsie
persistant aprs 48 h) sont au mieux traites par excision-greffe prcoce. Entre le 3e et le
5e jour les zones brles sont excises tangentiellement au rasoir de Lagros jusque dans la
zone d'oedme sous lsionnel et immdiatement greffes en peau mince. Ce traitement
donne un excellent rsultat fonctionnel (reprise du travail souvent possible aprs 2 mois) et
peu de squelles esthtiques en particulier il vite presque toujours l'apparition de placards
cicatriciels hypertrophiques d'volution trs longue (3 ans).
Ce traitement n'est ralisable :
- que chez le brl lger ( 15 % de surface brle)
- en l'absence d'infection avre
- avec un tat gnral correct.
Ce traitement (lourd) le fait pas l'unanimit ; son avantage incontestable est nanmoins la
rapidit de la gurison et le peu de squelles par rapport au traitement plus classique
(dtersion et greffe tardive aprs 21 jours) et STRASBOURG il est appliqu chaque fois
que possible.

g) Les brlures chimiques (soude, acide sulfurique et autres produits concentrs)
doivent tre traites sans refroidissement par eau (aggravation possible des lsions) mais
par lapplication de topiques spciaux (pommade au gluconate de calcium) pour neutraliser
les produits chimiques. Il faut durgence transfrer ces patients vers un centre spcialis.


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V. LES SEQUELLES

Un brl grave est en gnral en traitement pendant environ 3 ans. Aprs la
convalescence, la reprise de l'activit physique et l'indispensable prise de poids, qui durent
quelques mois, il faut lutter contre les placards cicatriciels hypertrophiques (vtement
compressif, massages, crnothrapie) et les brides cicatricielles, sans compter l'aspect
esthtique des squelles du visage, du cou et du thorax. La rougeur cicatricielle et
l'hypertrophie mettent en moyenne 3 ans pour s'amender. Les interventions de chirurgie
rparatrice (beaucoup plus qu'esthtique !) corrigent les brides et les dformations aprs la
1re anne d'volution.

Nanmoins la rinsertion sociale et professionnelle du brl grave pose souvent des
problmes insolubles.





EN CONCLUSION

La brlure est une atteinte cutane d'une grande frquence qui mrite toute
l'attention du mdecin gnraliste souvent consult en premier sur les lieux ce l'accident.
Outre le cooling faire systmatiquement, il leur faut valuer la gravit et prendre les
mesures qui s'imposent. Tout 3e degr suprieur 1 % de surface corporelle doit tre trait
dans un service de chirurgie. Une brlure des mains, de la face et du cou doit tre
hospitalise dans un service spcialis ds que le stade de la brlure trs superficielle est
dpass, afin que sa prise en charge aboutisse au meilleur traitement possible et une
diminution des squelles trs invalidantes au plan fonctionnel et esthtique.




BIBLIOGRAPHIE



ECHINARD Ch. et LATARJ ET J .
"Les Brlures"
MASSON, 1993