2

BIOCHIMIA I FIZIOPATOLOGIA PRINCIPALELOR PROTEINE

PLASMATICE
Albumina este proteina cu cea mai mare concentraie din plasm (ntre 3,5-4,0 g/dl). Are o
greutate molecular de 69 kDa, un timp de njumtire de 16-24 zile i se sintetizeaz zilnic n
cantitate de 12-20 g. Este prezent n toate lichidele biologice, iar catabolizareaei are loc n toate
esuturile, dar mai ales n ficat, rinichi i tractul gastro-intestinal.
Funciile principale ale albuminei:
- n meninerea presiunii osmotice coloidale intravasculare, intervenind astfel n reglarea
schimburilor ntre plasm i lichidul interstiial
- transportul substanelor insolubile n ap de tipul bilirubinei, AG, H steroizi i
medicamentelor
- reprezint o surs important de aminoacizi eseniali, utilizat n procesele de regenerare
tisular
Implicai patologice
Hipoalbuminemia survine n stri patologice variate, se instaleaz prin mecanisme
patologice multiple i aresemnificaii diferite. n cursul reaciilor de faz acut mediat de citokine
are loc o scdere a sintezei de albumin. Hipoalbuminemia de cauz hepatic apare relativ trziu n
cursul evoluiei bolii deoarece parenchimul hepatic are o capacitate deosebit de mare de amplificare
a sintezei chiar i n condiiile unei reduceri a numrului de celule funcionale. Scderea aportului
de aminoacizi din malnutriie i malabsorbie constituie o alt cauz de reducere a sintezei hepatice
de albumin.
Hipoalbunemia cauzat de pierderi la nivel renal (sindrom nefrotic) sau intestinal
(enteropatia exudativ) se instaleaz atunci cnd aceste pierderi depesc capacitateade sintez
hepatic compensatorie. Valori ale albuminei serice sub 3g/dl sunt sugestive pentru un proces
patologic.
Analbuminemia este o boal genetic transmis autozomal recesiv, fiind manifestat doar la
homozigoi. n contrast cu lipsa albuminei la electroforeza proteinelor serice, manifestrile clinice
sunt destul de discrete constnd doar din edeme maleolare, hipotensiune arterial i uneori
steatoree.
Se evideniaz o accelerare a VSH i pozitivarea testelor de disproteinemie. Remarcabil
este creterea nivelelor altor proteine plasmatice sintetizate n ficat (fibrinogen, colinesteraz, factor
XIII9, fenomen explicabil prin stimularea funciei proteosintetice a ficatului de ctre scderea
presiunii coloidosmotice a plasmei. n astfel de cazuri, timpul de njumtire biologic n plasm al
albuminei infuzate este mult prelungit ajungnd pn la 55 zile.
3
Inhibitorii plasmatici ai proteazelor
Inhibitorii proteazelor constituie aproximativ 10% din totalul proteinelor plasmatice i au rol
de protejarea organismului fa de aciunea proteazelor. Dup legarea inhibitorului de protein,
acest complex este recunoscut de ctre receptori celulari specifici, fiind captat i ndeprtat din
circulaie. Cei mai importani inhibitori de proteaze fac parte din grupa serpinelor (inhibitorii serin
proteazelor). Alturi de acetia se mai afl n plasm 2 macroglobulina i unii inhibitori de tip
Kunitz (de ex. inhibitorul coagulrii pe calea mediat de factorul tisular). La nivelul esuturilor se
gsesc inhibitori ai MMP i inhibitori ai cisteinproteazelor (inhibitorii catepsinei B).
1 antitripsina (1AT) cunoscut i sub denumirea de inhibitorul proteasic 1 (1PI) este
sintetizat mai ales n ficat, iar aceasdt sintez este stimulat de ctre citokinele eliberate din
nmacrofage. Dup sintez i procesarea intracitoplasmatic, 1AT se elibereaz n plasm realiznd
o concentraie de 200-400 mg/dl i avnd un timp de njumtire de 6 zile. Proteazele sunt
inactivate prin prinderea ca ntr-o capcan de ctre 1AT i apoi ndeprtate din circulaie.
Avnd o MM relativ mic (54 kD) 1AT trece destul de uor n interstiiu i poate proteja
astfel esuturile fa de activitatea distructiv a proteazelor i mai ales fa de elastaza eliberat din
neutrofile precum i fa de tripsin. Fumatul i radicalii superoxid generai de neutrofile pot
inactiva 1AT prin oxidarea situsului reactiv.
Deficitul de 1AT se nregistreaz n bolile pulmonare. n cursul unor procese inflamatorii
ale cilor respiratorii se ajunge la o eliberare de elastaz din neutrofilele acumulate n focarul
inflamator. n mod normal, aceast proteaz este inhibat de ctre 1AT exudat n esutul inflamat.
n cazurile cu deficit de 1AT, elastaza neinhibat determin degradarea proteolitic a septelor
interalveolare i producerea emfizemului. Administrarea de 1AT purificat din plasm sau
obinut prin inginerie genetic (1AT recombinant) poate preveni sau mcar ncetini apariia bolii
la subiecii cu deficit genetic. O abordare mai radical const n transplantul de ficat.
Scderi ale nivelului plasmatic de 1AT se ntlnesc doar n mod excepional i n mod
trector n condiiile unui consum exagerat de inhibitori ai proteazelor aa cum poate surveni n
ocul toxico-septic. Dimpotriv, creterea nivelului plasmatic de 1AT survine frecvent, putnd
depi de 4ori valoarea normal n cursul reaciei de faz acut declanat sub aciunea citokinelor.
1 antichimotripsina (1CT) este o glicoprotein cu un coninut de 26% glucide de
aproximativ 68 kDa. Este extrem de activ n procesul de inhibare a catepsinei G leucocitare i
chimotripsinei, dar fr a inhiba elastazai tripsina. Aflat n concentraie relativ mai mare la nivelul
secreiilor bronice, i s-a atribuit un rol n protejarea suprafeelor mucoase fa de proteaze. 1CT
prezint creteri importanten cursul reaciei defaz acut. O constatare nc ne-explicat serefer la
creterea concentraiei de 1CT n substana cenuie a bolnavilor cu boala Alzheimer.
4
2 antiplasmina (2AP) este o glicoprotein de 70 kD i aflat n plasm n concentraie de
numai 6 mg/dl. Constituie principalul inhibitor al plasminei i poate fi incorporat i n cheagul de
fibrin inhibnd plasmina i la acest nivel. Deficitul genetic de 2AP, cunoscut i sub denumirea de
boala Miyasato se soldeaz cu sindrom hemoragic datorit lizei rapide a cheagului de fibrin.
Scderi ale sale se nregistreaz n insuficiena hepatic (prin scderea sintezei), n coagularea
intravascular diseminat sau dup terapia trombolitic (prin exagerarea consumului) precum i n
cursul leucemiei promielocitare, cnd acest inhibitor este degradat de proteazele eliberate din
promielocite.
2 Macroglobulina (2M) este sintetizat n ficat, macrofage i endotelii, are MM de 735
kD i o concentraie plasmatic de 200-300 mg/dl. Este un inhibitor cu spectru larg de activitate,
inhibnd enzime ale coagulrii, plasmina, elastaza, colagenaza i catepsina G etc. Dup ce sub
aciunea proteazelor sufer clivarea unui fragment de 80 kDa, molecula de 2M se nfoar n
jurul proteazelor, interfernd cu accesul acestora spre substratele macromoleculare. Proteazele
complexate cu 2M sunt rapid ndeprtate din circulaie (T1/2 de 10 min) pe cnd moleculele de
2M necomplexate cu proteaze au un timp de njumtire n plasm de 135 ore.
O alt funcie important a 2M const n capacitatea de a legamajoritatea citokinelor (mai
ales IL-1, IL-6 i TGF), avnd astfel rol n modularea activitii citokinelor proinflamatorii. De
fapt, prin legarea citokinelor nefixate nc pe receptori specifici 2M exercit chiar un efect de
limitare areaciei de faz acut. Prin fixarela suprafaa limfocitelor 2M exercit i efecte
imunoreglatoare intervenind n sinteza Ig. mpreun cu albumina 2M are i rol n transportul
insulinei, al Zn i altor microelemente.
Deficitul genetic homozigot este incompatibil cu viaa, iar deficitul parial, heterozigot este
nsoit de sngerri pasagere determinate de accelerarea fibrinolizei.
Scderi se ntlnesc rareori i doar n cazde consum exagerat al inhibitorilor de proteaze,
cade exemplu pancreatitele acute severe i sindroamele de coagulare intravascular diseminat.
Cele mai importante creteri ale nivelului seric de 2M se constat nsindromul nefrotic, att
ca urmare a accelerrii sintezei ct i datorit MM mari care previne opierdere urinar. Valori
ridicate se mai observ i n diabetul zaharat nivele de 2M corelndu-se cu durata bolii i prezena
nefro- i retino-patiei. Prezena sa n exudate denot o alterare important a permeabilitii locale a
capilarelor, care permite extravazarea uneiproteine cu MM deosebit de mare.
Alfa 1-glicoproteina acid (1GA)
Acest reactant de faz acut (denumit n trecut orosomucoid) este sintetizat n ficat i se afl
n concentraiede 44-140 mg/dl n plasm darpoatecrete de peste patru ori n cursul reaciilor
inflamatorii. Componenta glucidic a 1GA favorizeaz legarea sa nespecific la suprafaa unor
bacterii, virusuri sau protozoare. De asemenea leag o serie de medicamente ca miorelaxantele
5
(pancuroniu, alcuroniu), medicamente psihotrope (imipramina, clorpromazina) precum i
propranololul i progesterona. I s-a atribuit i un rol n rspunsul imun, tempernd activitatea
neutrofilelor.
Dei nu are specificitate pentru o anumit afeciune, este un indicator important al
declanrii i persistenei unui proces inflamator, revenirea la normal survenind la aproximativ 2-3
sptmni dela vindecare.
Valori sczute se nregistreaz n malnutriie i ciroza hepatic (deficit desintez) i n
sindromul nefrotic (prin pierdere urinar).
Proteina C reactiv
CPR este sintetizat n ficat, cantiti mai reduse provenind din limfocite T. Sinteza sa este
indus de IL-6, efectul inductor fiind potenat de IL-1. n absena unui proces inflamator,
concentraia seric de CPR este sub 0,1 mg/dl (n orice caz sub 0,5 mg/dl) dar n cursul unui astfel
de proces poate crete de cteva sute de ori pn la 3000 de ori, ceea ce o face un indicator extrem
de util pentru detectarea i monitorizarea inflamaiei. CRP se leag cu mare afinitate de
polizaharidul C al pneumococului (de unde deriv i denumirea). Ulterior s-ademonstrat c aceast
proprietate de legare se manifest i asupra unor GP ce conin N-acetil-galactozamino-6-fosfat ca
reziduu glucidic terminal, aflate n peretele a numeroase bacterii, a fungilor i protozoarelor.
Aceast legare conduce la activarea complementului pe calea clasic (prin intermediul C1q),
procesul de activare fiind la fel de eficient ca i cel realizate de IgG. Se realizeaz astfel o
opsonizare a microorganismelor, facilitndu-se ndeprtarea lor de ctre celulele fagocitare. CRP
prezint o afinitate crescut i fa de cromatin, servind ca ligand pentru fosfolipide i AN eliberai
prin distrugereacelulelor. Totodat CRP induce proliferarea limfocitelor T supresoare cu rol n
limitarea sintezei de anticorpi. CRP este indus de citokine dar odat produs, ea limiteaz aciunea
acestora i n asamblu acioneaz ca un modulator al proceselor imune.
Implicaii n patologie
Datorit ratei de sintez deosebit de rapid, care survine nc de la debutul bolii, CRP
reprezint un indicator important n monitorizarea infeciilor i n general a inflamaiilor acute i
cronice. CRP s-a dovedit util n diagnosticarea infeciilor post-operatorii, n urmrirea recidivelor
septicemiei sau meningitei la nou nscui, n diagnosticarea infeciilor la leucemici, precum i n
depistarea unor infecii la bolnavii cu lupus eritematos sistemic, care duc de regul la o exacerbare a
bolii.Trebuie subliniat c CRP crete i n stri patologice n care nu se decelez o infecie, ci doar o
inflamaie nespecific. Valori crescute ale CRP au fost astfel detectate n reumatismul poliarticular
acut, poliartrita reumatoid, spondilita anchilozant, vasculit, rectocolita hemoragic i sindrom
Reiter.
Haptoglobulinele sunt o familie de GP, sintetizate de ficat i capabile s lege hemoglobina
la raportul de un mol de haptoglobin la 2 moli de hemoglobin, acest complex fiin rapid captat din
6
circulaie de ctre macrofage. Se previne astfel o eventual pierdere de fier pe cale urinar.
Concentraiaseric este de 300 mg/dl existnd 10 fenotipuri de haptoglobine determinate genetic ce
au utilitate n medicina judiciar.
Haptoglobinele sunt reactani de faz acut ce nregistreaz valori crescute n infecii
microbiene, arsuri, reacii alergice, cancere i leucemii. Scderi se evideniaz n insuficiena
hepatic (deficit de sintez) i n anemii hemolitice (prin consum n urma formrii de complexe cu
hemoglobina i a ndeprtrii rapide a acestor complexe). De fapt T/2 n plasm a haptoglobinelor
este de 5 zile dar sub form de complex cu Hb acest timp se reduce la 9-30 min. Determinrile de
haptoglobin furnizeaz astfel relaii att asupra reaciei de faz acut (creteri) ct i asupra unui
proces de hemoliz (scderi).
Proteinele serice ale amiloidului
S-au descris 2 proteine serice care intr n compoziia amiloidului care se depune n esuturi.
Acestea sunt proteina A i proteina P.
Proteina seric A a amiloidului (SAA) este un reactant de faz acut produs n ficat cu o
MM de 11-15 Kda dar putnd forma complexede 100-200 kDa. n condiii normale, nivelul su
plasmatic este extrem de redus dar la cteva ore de la declanarea reaciei de faz acut poatecrete
de peste 100 de ori sub aciunea inductoare a IL-1 i TNF. Pe lng rolul su de legare a
lipopolizaharidelor din peretele bacteriilor i de ndeprtare a acestora din circulaie, SA stimuleaz
producia de colagenaz cu roln remodelarea i repararea esuturilor.
Exist dovezi c SAA intervine n procesele imune inhibnd limfocitele T-helper i
interaciunea limfocitelor cu macrofagele. Pentru patologie este important faptul c SAA este
precursorul proteinei fibrilare A a amiloidului, contribuin implicit la depunerea de amiloid n
esuturi. Un astfel de proces are loc n bola genetic denumit febra mediteranian familial
precum i n amiloidozele secundare, care pot survenila bolnavii cu infecii recurente sau prelungite.
Determinrile radioimunologice au evideniat creteri ale nivelului seric de SAA n sarcin, n
poliartrita reumatoid, lupusul eritematos sistemic precum i n cancerul pulmonar. (Lupusul
eritematos sistemic reprezinta prototipul de afectiune autoimuna in etiologia careia este posibila
implicarea mai multor factori: imuni, hormonali, genetici i infectiosi. Manifestri clinice: debut cu
papule eritematoase discret pruriginoase pe zonele fotoexpuse - placa lupica; margini neregulate,
bine delimitate, de culoare rosie; scuame subtiri, aderente, cu dopuri keratozice pe fata lor interna;
pot fi afectate si mucoasele).
Scderi au fost detectate dup chemoterapie, urmate ns de reteri n caz de reactivare a
procesului tumoral.
Proteina seric P a amiloidului (SAP). Dei are identitate de 54% cu CRP n privina
structurii primare de aminoacizi, SAP nu este reactant de faz acut. Este produs n ficat, are o
MM de 23 kDa i un T1/2 n plasm de 9 zile. Concentraia seric este de 2-5 mg/dl, fiind mai
7
crescut cu aproximativ 1 mg la brbai dect la femei. SAP a putut fi evideniat n membrana
glomerular i n ariile microfibrilare ale esutului elastic vascular. Dpdv patologic este important
participarea sa la formarea depozitelor de amiloid n toate formele sistemice de amiloidoz,
legndu-se cu mare afinitate de SAA.
Transferina
Transferina este o GP, cunoscut i sub denumirea de siderofilin, dotat cu capacitatea de a
lega Fe i de a-l transportaspre organele prevzute cu receptori pentru transferin, asigurndu-se
astfelaportul de Fe necesar sintezei hemului i a enzimelor ce conin Fe. Are o MM de 86 kD i o
concentraie plasmatic de 200-400 mg/dl. n cazul adultului sntos doar aproximativ 1/3 din
transferin este saturat cu Fe, transportnd ns 99% din Fe seric. Acest transport se face att la
nivel intestinal spre organele n care are loc utilizarea sau stocarea Fe, ct i ntre organele care
depoziteaz Fe i cele care l utilizeaz pentru sinteza hemului.
Pe lng aceast funcie principal, transferina mai ndeplinete i alte roluri cum ar fi cel de
protejare de infecii i fa de proliferrile tumorale, exercitnd o competiie pentru Fe cu
kmicroorganismele i celulele tumorale. Pe de alt parte, n cazul celulelor prevzute cu Re specifici
(de exemplu, elementele seriei roii din mduv) transferina reprezint un factor de cretere.
De fapt, complexul transferin-Fe intr n celul prin intermediul unui Re specific care-i
mediaz endocitoza. Desprinderea Fe de transferinse facela un pH redus n veziculele endocitate,
reducndu-se astfel posibilitatea eliberrii nespecifice a Fe la suprafaa celulelor. Dup eliberarea
Fe, transferina este recirculat mpreun cu Re ei spresuprafaa celulei i se rentoarce n plasm.
Implicaii n patologie- Atransferinemia congenital se prezint cu o anemie hipocrom,
microcitar i caracterizat prin nivele extrem de sczute ale transferinei serice(0-40 mg/dl). Este
rezistent la terapia cu Fe, singura modalitate de remediere a deficienei fiind perfuziile de plasm
sau de transferin purificat. Au fost descrise i cazuri cu anticorpi anti-transferin care blocheaz
transportul i captarea Fe n celule. n astfel de situaii transferina seric poate fi mult crescut, dar
capacitatea sa de a fixa Fe este redus astfel nct Fe liber din circulaie se afl n concentraie
sporit, depunndu-se n esuturi i genernd tabloul clinic al unei hemocromatoze. Experiene
efectuate pe animale de laborator in vivo sugereaz i posibilitatea blocrii intrrii n celule a
complexului transferin-Fe ca urmare a producerii de anticorpi fa de Re celulari ai transferinei.
Deficitul de Fe: Scderea rezervelor de Fe survine ori de cte ori aportul sau absorbia nu fac
fa necesitilor. Astfel de situaii apar fie din cauza unei diete inadecvate (regim finos-lactat), fie
mai ales ca urmare a unei absorbii deficitare (rezecii ntinse de stomac sau de intestin subire,
diaree cronic, sindrom de malabsorbie). Dei multe persoane cu aclorhidrie nu dezvolt un deficit
de Fe, lipsa HCl constituie un factor de predispoziie pentru tulburrile de absorbie a Fe. Pierderile
cronice de snge i sarcinile repetate pot contribui la instalarea carenelor de Fe, mai ales dac
mecanismele compensatorii sunt ineficiente.
8
Anemia feripriv reprezint cea mai bine cunoscut consecin a deficitului de Fe. Totui,
aceast form de anemie ce evolueaz cu hipocromie, microcitoz apare doar n stadiile avansate
ale carenei de Fe, atunci cnd rezervele de Fe au fost n mare msur epuizate.
Exist indicii c n carena latent de Fe se ajunge la scderea unor enzime celulare ce conin
Fe. Astfel de exemplu, scderea activitii alfa-glicerofosfat oxidazei mitocondriale favorizeaz
acumularea de acid lactic n musculatur i poate explica oboseala excesiv a femeilor cu deficit de
Fe. S-a constatat la astfel de persoane i o scdere a activitii monoaminoxidazei (MAO) ceea ce
explic reducerea catabolizrii catecolaminelor, iar acumularea acestora este incriminat n
iritabilitatea i anomaliile asociate deficitului de Fe.
Persoanele cu deficit de Fe expuse la frig nu rspund printr-o cretere adecvat a secreiei de
hormoni tiroidieni (tri-iodotironin) i implicit prezint o perturbare a termogenezei ceea ce ar
putea explica senzaia permanent de frig (frilozitate) pe care o acuz astfel de femei.
Remarcabil este faptul c manifestrile amintite i anume oboseala excesiv, frilozitatea i
anomaliile de comportament nu se ntlnesc n alte forme de anemii (chiar la valori ale Hb de 10
g/dl) pe cnd n deficitul de Fe, aceste manifestri apar i n formele latente fr anemie.
Cnd deficitul de Fe se prelungete i se accentueaz se instaleaz anemia microcitar i se
dezvolt leziuni atrofice ale mucoasei digestive. Atrofia mucoasei linguale, faringiene i esofagiene
se traduce prin arsuri i jen la deglutiie realiznd disfagia sideropenic sau sindromul Plummer-
Vinson, iar afectarea mucoasei gastrice duce la aclorhidrie, care cedeaz dup tratamentul cu Fe.
Prin urmare este important decelarea deficitului de Fe ntr-un stadiu ct mai precoce. Prima
modificare decelabil prin teste de laborator este scderea feritinei serice, iar pe msur ce deficitul
de Fe se accentueaz, se dezvolt scderea sideremiei, a gradului de saturare atransferinei, aprnd
ulterior i anemia microcitar. Deficitul de Fe este unica situaie n care este indicat terapia cu Fe,
iar la ora actual exist o serie de preparate cu biodisponibiltate ameliorat. Terapia cu Fe este
contraindicat n alte forme de anemii n care rezervele de Fe sunt crescute.
Suprancrcare cu Fe
Dei relativ mai rar ntlnit dect deficitul de Fe, suprancrcarea cu acest metal nu este
lipsit de importan, iar n anumite condiii implic riscul dezvoltrii unor leziuni cu consecine
nefaste. Att timp ct acumulrile de Fe se limiteaz la sistemul macrofagelor, excesul de Fe nu
conduce implicit la leziuni ale celulelor, fenomenul fiind relativ ne-nociv. O astfel de stare
denumit hemosideroz se poate ntlni la politransfuzai i n infecii cronice. Dac ns, excesul de
Fe se depune i n organele parenchimatoase (hepatocite, pancreas, glande endocrine) se produce o
lezare peroxidativ a proteinelor din membrana celulelor, ajungndu-se n cele din urm la
sclerozarea organelor suprancrcate cu Fe. Aceasta stare patologic denumit hemocromatoz
poate surveni fie ca o boal de sine stttoare cauzat de o absorbie necontrolat i excesiv a Fe i
condiionat genetic, fie ca urmare a altor mbolnviri care conduc n mod secundar la acumulri
9
excesive de Fe care ajung s se depoziteze nu numai n macrofage dar i n organele
parenchimatoase.
Hemocromatoza primar (ereditar, idiopatic) se caracterizeaz printr-o cretere progresiv
a cantitii de Fe din organism, Fe depunndu-se n ficat, miocard, pancreas, glande salivare, piele i
glande endocrine. Ca urmare se dezvolt o cirozhepatic, o insuficien pluriglandular, diabet
zaharat i o pigmentare brun-cenuie a tegumentelor. Pigmentarea pielii se datoreaz n primul
rnd acumulrii de melanin cauzat de insuficiena suprarenal, iar depunerile de Fe contribuie la
imprimarea unei nuane cenuii metalice a pielii.
Acumularea de Fe n miocard conduce la insuficiena cardiac i constituie cauzadecesuluin
aproximativ 1/3 din cazurile de hemocromatoz. Toate aceste manifestri apar de regul dup vrsta
de 40 ani,fenomen explicabil prin intervalul de timp ndelungat necesar pentru acumularea
progresiv de Fe.
Hemocromatoza se asociaz destul de timpuriu cu creterea sideremiei,scderea transferinei
i creterea gradului de saturaie cu Fe al acesteia (adeseori peste 80% saturaie), iar la biopsia
hepatic sau cutanat se constat cantiti mari de hemosiderin. De o mare utilitate s-a dovedit
dozarea feritinei serice care n astfel de cazuridepete 250 g/l i poate ajunge la 700-800 g/l.
Totodat, urmrirea eliminrilor urinare de Fe dupinjecii cu Desferal, un chelator al Fe,
evideniazcantiti de peste 5 mg Fe n urina de 24 ore, n cazul subiecilor afectai de
hemocromatoz, pe cnd n cazul unei hemosideroze Fe urinar eliminat dup Desferal nu depete
3mg/24 ore. Este demn de menionat c n toate cazurile de suprancrcare cu Fe se vor explora
funciile hepatice, glicemia i starea glandelor endocrine.
Hemocromatozele secundare s-au descris mai ales n cazul unor anemii ce evolueaz cu
anomalii n utilizarea Fe. Aa este cazul cu subiecii homozigoi pentru talasemie ila bolnavii cu
anemii sideroblasdtice, cnd Fe nu este incorporat n Hb. n cazurile cu talasemie major, ncrcarea
cu Fe survine cu mare rapiditate astfel nct fenomeneleclinice (ciroza hepatic, insuficiena
cardiac) apar nc din adolescen. Terapia hemocromatozelor trebuie nceput ct mai precoce
administrndu-se chelatori ai Fe ca Deferoxamina B (Desferal).
Fibronectina este o GP cu MM de 440 kDa ce face parte din grupul proteinelor de
adeziune. Astfel de proteine posed n structura lor tripeptidul Arg-Gly-Asp (RGD) prin intermediul
cruia se leag la anumii receptori celulari, denumii integrine, asigurndu-se astfel adeziunea
celular. FN se gsete n plasm (pFN) sub form solubil iar n matricea esutului conjunctiv i
membranele bazale se afl sub forma unei aa zise fibronectine celulare (cFN) insolubil.
Implicaii patologice Scderea nivelului plasmatic de FN, ca urmare a unui deficit de sintez
se ntlnete n cursul insuficienei hepatice la bolnavi cu ciroz hepatic i la bolnavii cu leucemie
acut limfoblastic tratai cu L-asparaginaz. Se mai constat scderi ale FN i dup intervenii
10
chirurgicatle majore, traumatisme multiple i stri septice, mai ales atunci cnd se asociaz
fenomene de coagulare intravascular diseminat.
Creteri importante ale nivelului plasmatic de FN se nregistreaz n sindromul nefrotic i n
obezitatea de tip abdominal, fiind mai probabil consecutiv unei stimulri a sintezei hepatice de
proteine i asociindu-se cu hipertrigliceridemia. Procesele inflamatorii evolueaz cu nivele crescute
de FN a crei sintez este probabil stimulat de anumite citokine pro-inflamatorii.
A fost descris i un deficit genetic de FN, subiecii afectai prezentnd o ntrziere n
vindecarea plgilor i tendina la formarea de cheloid n exces.
Vitronectina este o GP cu MM de 75 kDa i o concentraie seric de 30-50 mg/dl, ce
conine n structura ei ca i FN tripeptidul RGD cu rol n adeziunea celular, precum i un domeniu
bazic care leag heparina. Nevelul seric al VN se coreleaz pozitiv cu activitatea colinesterazei i cu
factorul X al coagulrii sugernd att rolul ficatului n sinteza acestei GP, ct i posibilitatea
creterii sale la bolnavii supraponderali i cu hipertrigliceridemie. De asemenea exist dovezi c VN
se acumuleaz n peretele arterial afectat de ateroscleroz.
Beta-2 microglobulina (b2m) are o MM de 11,8 kDa i o concentraie seric sub 0,3 mg/dl.
Nivelul seric de b2m crete n caz de scdere a filtrrii glomerulare (glomerulonefrite, nefropatie
diabetic). Hemodializa aplicat bolnavilor cu insuficien renal cronic nu poate preveni
acumulrile de b2m n snge, iar depunerea acestei proteine n esuturi conduce la formarea
fibrilelor de amiloid. Sediul preferat de depozitare este esutul sinovial. Pe de alt parte, creterea
eliminrilor urinare de b2m atrage atenia asupra perturbrii funciei tubulilor renali i contribuie la
depistarea precoce a intoxicaiilor cronice cu metale grele i a nefropatiilor interstiiale
medicamentoase. Creteri importante ale b2m atat n ser cat si in urina survin in leucemiile limfoide
cronice, boala Hodgkin i mielomul multiplu, aceste creteri fiind corelate cu evoluia bolii,
respectiv cu masa celulelor proliferate i a celor pe cale de degradare.
Sistemul complement Proteinele SC dotate cu activiti enzimatice circul n plasm sub
form de zimogeni, activarea lor efectundu-se n lan n mod succesiv printr-un proces de
proteoliz limitat. Acest sistem cuprinde 20 componente proteice i intervine n liza celulelor, n
chemotaxie, opsonizare, imunoaderen, fagocitoz i anafilaxie.
Determinarea nivelului seric al diferitelor componente, precum i a activitii globale a SC
prin testul CH50 (complement hemolitic total 50%) sunt de o real utilitate n diagnosticul unor
boli. Concentraii crescute se ntlnesc n procese inflamatorii acute i n genere n cursul reaciei de
faz acut (infecii, infarct miocardic) precum i n puseuri evolutive ale unor boli cu inflamaie
cronic (spondilit anchilozant, sclerodermie, poliartritareumatoid). Scderea concentraiilor
survine n special n boli ce evolueaz cu creterea complexelor imune circulante (CIC), care avnd
un potenial de activare a SC, duc la consumul unor componente ale acestui sistem. Cele mai
11
ilustrative exemple sunt lupusul eritematos sistemic (LES), glomerulonefrite cu patogenez imun,
diverse vasculite, endocardite bacteriene i rejecia acut de gref.
Se consider c n LES, prototipul bolilor mediate prin CIC, aceste complexe circulante sau
depuse n esuturi activeaz SC care mediaz consecutiv leziunile tisulare i ntreine un proces
inflamator cronic.
n majoritatea cazurilor de glomerulofrite cronice, componentele SC sunt prezente n
glomeruli, dei acestfenomen nu se asociaz frecvent cu scderea lor n ser. Valori sczute ale unor
componente ale SC se pot datora i unor deficite cu caracter genetic.
Imunoglobulinele
Sunt cunoscute 5 clase de Ig: IgG, IgA, IgM, IgD i IgE. Toate sunt alctuite din patru
lanuri polipeptidice, 2 lanuri uoare L de 22 kda i 2 lanuri grele H de 52 kda legate ntre ele prin
puni disulfurice. Anomaliile suferite de Ig se traducfie prin hiperimunoglobulinemii policlonale
sau monoclonale, fie prin diverse deficite.
Hiperimunoglobulenemiile policlonale
Rspunsul imun declanat ca urmare a unei infecii se exprim prin proliferarea mai multor
clone de plasmocite (rezultate prin diferenierea limfocitelor B provocate antigenic: celul stem-
limfocit B cu IgD i IgM de suprafa-plasmocit imatur cu IgM de suprafa i secretate- plasmocit
cu IgG i IgA secretate i de suprafa) i implicit prin cretereamai multor clase de Ig. Acest tip de
rspuns imun se datoreaz faptului c antigenelecarel-au provocatsunt dotatecu mai muli epitopi.
Se realizeaz astfel o cretere global a gamaglobulinelor la electroforeza serului (care manifest o
band lat) iar dozarea cantitativ a Ig precizeaz care clas de Ig sunt predominant crescute.
Creterea nivelului seric al gamaglobulinelor i respectiv Ig nu implic n mod necesar un
rol patogen n generarea unor leziuni tisulare. Pentru a se putea susine implicarea Ig ntr-un proces
patologic localizat, creterea nivelului lor n ser ar trebui corelat cu prezena de complexe imune
circulante (CIC) i cu eventuale depozite tisulare de imunoglobuline.
Hiperimunoglobulenemiile monoclonale
Proliferarea unei singure clone de celule de tip B se asociaz cu producerea unei populaii
omogene de Ig, realiznd hiperimunoglobulenemia monoclonal. n ser sau urin se detecteaz aa
zise paraproteine sau componente M care suntde fapt Ig sau fragmente de Ig produse n exces.
Dpdv funcional aceste Ig pot exercita funcia de anticorpi fa de unele antigene microbiene, ns,
datorit scderii celorlalte clase de Ig seajunge la imunodeficien.
Printre gamapatiile monoclonale se numr, n ordine descrescnd a incidenei lor,
mielomul multiplu, macroglobulinemia Waldenstrom, boala lanurilor grele i amiloidoza primar.
Transformarea malign a limfocitelor B poate surveni n diferite etape ale procesului de
maturare. Limfoamelecu celule B i leucemiile limfoide cronice, ce evolueaz cu proliferarea
limfocitelor de talie redus se caracterizeaz printr-o producie sczut de Ig (exceptnd mici
12
cantiti de IgM). Proliferarea survenit ntr-un stadiu mai avansat de maturare i, respectiv,
acumularea unor forme intermediare ntre limfocitul B i plasmocit au ca rezultat
macroglobulinemia Waldenstrom, ce evolueaz cu producerea unor cantiti considerabile de IgM.
Proliferarea malign a unor clone de plasmocite, mai mult sau mai puin mature, are ca rezultat
mielomul multiplu n carese produce un exces de IgG, cu ceva mai rar IgA i cu mult mai rar IgD
sau IgE.
Mielomul multiplu
Triada diagnostic clasic din Mm const din plasmocitoz medular (peste 7% din totalul
elementelor nucleate), leziunile osteolitice i prezena componentei M n ser sau urin. n
aproximativ 20% din cazuri se produc numai lanuri uoare care se elimin prin urin sub forma
proteinelor Bence-Jones, iar electroforeza serului evideniaz o hipogamaglobulinemie. n 53% din
cazuri se constat creteri ale IgG, n 25% creteri ale IgA, iar n abia 1% a cazurilor creteri ale
IgD. De subliniat c n condiii fiziologice, plasmocitele produc cu 10% mai multe lanuri uoare
dect lanuri grele, dar n cazul mielomului multiplu, producerea de lanuri uoare se accentueaz
foarte mult, astfel nct 75% dintre pacieni prezint eliminri urinare de lanuri uoare.
Manifestrile clinice din Mm sunt destul de nespecifice, iar durerile produse de leziunile
osoase sunt adesea interpretate ca dureri articulare cu caracter reumatic. Din acest motiv, orice
alterare a strii generale asociat cu o accelerare a VSH (peste 90mm/h), survenite la un subiect
trecut de 60 ani, trebuie s trezeasc suspiciuni, iardac examenul proteinelor serice relev o
hiperproteinemie i o cretere a fraciunii electroforetice gama (mai rar beta) sub form de band
ngust se va trece la examinri suplimentare care implic:
- determinarea cantitativ a IgG, IgA i IgM. Deregul, n Mm se constat creterea marcant
a unei singure clase (IgG sau IgA) i scderea celorlalte clase;
- imunoelectroforeza sau imunofixarea serului i a urinei concentrate, utiliznd antiseruri
specifice (antiIgG, anti IgA, precum i seruri anti-lanuri uoare (anti k , anti );
- dac aceste teste sunt negative se recurge la determinarea IgD i IgE;
- puncia sternal care evideniaz n cazul Mm o cretere a plasmocitelor cu peste 7% din
totalul elementelor nucleate ale maduvei, iar, de regul, plasmocitele sunt dispuse n cuiburi
i prezint diverse atipii;
- radiografiile oaselor scurte i late (calot, bazin, vertebre) evideniaz zone de osteoliz;
Examinrile pot fi completate cu:
- determinarea hemogramei care poate evidenia o anemie, leucopemie i o trombocitopemie
- dozarea ureei i creatininei serice pentru a se depista o eventual afeciune renal
- acidul uric i 2 microglobulina (2m) ca msur a degradrii accelerate a plasmocitelor
- calcemia, a crei cretere poate indica distruciile osoase.
13
De subliniat c, n majoritatea cazurilor de Mm, fosfataza alcalin se situeaz n limite
normale.
Principalele complicaii care amenin viaa bolnavului sunt infeciile intercurente
datoratedeficitului imun, insuficiena renal cauzat de precipitarea lanurilor uoare n lumenul
tubulilor renali, fracturile de coloan vertebral i perturbarea circulaiei cerebrale consecutiv
hipervscozitii sngelui.
Macroglobulinemia Waldestrom
Proliferarea malign a limfoplasmocitelor care secret IgM se asociaz de regul cu
limfoadenopatie i hepatosplenomegalie iar manifestrile clinice majore sunt date de
hipervscozitate, alturi de anemie i scderea rezistenei la infecii. Alte deosebiri fa de melanom
sunt lipsa leziunilor osteolitice precum i faptul c eliminrile urinare de lanuri uoare survin doar
rareori.
Diagnosticul se face pe baza aspectului monoclonal al electroforezei proteinelor serice,
creterea marcant i izolat a IgM (de regul peste 3g/dl)i prezena n frotiul medulara
limfoplasmocitelor, care apar adesea i n frotiurile de snge periferic.
Boala lanurilor grele
Aceste boli limfoplasmocitare sunt mai rar ntlnite, iar manifestrile clinice difer n
funcie de izotipul de lan greu. Astfel de bolnavi secret un lan greu incomplet care conine un
fragment Fc intact i o depleie n regiunea Fab, n timp ce lanurile uoare k i lipsesc. S-au
descris boli ale lanurilor grele (din IgG), ale lanurilor (din IgA) i ale lanurilor (din IgM).
Diagnosticul se face prin evidenierea lanului greu n ser sau urin i prin lipsa lanurilor uoare.
Pacienii cu boalalanurilor grele prezint o rezisten deosebit de sczut fa de infecii.
Sindroame de imunodeficien prin scderea produciei de imunoglobuline
Cu rare excepii, deficitul imunitii umoralese asociaz cu valori sczute ale nivelului seric
al uneia sau mai multor clase de Ig i mbrac forma diferitelor patologii. De subliniat c definirea
limitei inferioare a normalului ntmpin dificulti, datorit limitelor relativ largi ale cocentraiilor
serice de Ig. Se consider totui c valori ale IgG sub 500 mg/dl, valori ale IgA sub 50 mg/dl i ale
IgM sub 40mg/dl pot fi interpretate n sensul unui deficit al imunitii umorale. Astfel de subieci
vor fi investigai n privina capacitii lor de a elabora anticorpi specifici, cum sunt antistreptolizina
O (ASLO) i cei indui dup vaccinarea cu anatoxina difteric sau tetanic. Estede asemenea
importantdeterminarea numrului de limfocite B circulante, prin citometrie n flux utiliznd Ab
monoclonali specifici.
TIPURI DE DISPROTEINEMIE
Aa cum am prezentat anterior, concentraiile diverselor proteine plasmatice se modific n
extrem de multe stri patologice. Interpretareaacestor modificri este uurat de faptul c ele pot fi
14
ncadrate n cteva tipuri de disproteinemie care pot fi difereniate prin simpla electroforez a
proteinelor serice.
Disproteinemenia reactiv din inflamaia acut
Se caracterizeaz prin creterea fraciunilor electroforetice 1 i 2, iar analiza diferenial prin
metode imunochimice evideniaz creterea reactanilor de faz acut (1, 1CT, 1
glicoproteina acid, haptoglobinele, CRP i ceruloplasmina) n timp ce albumina seric,
colinesteraza seric, transferina i lipoproteinele scad. Creterea fibrinogenemiei duce la accelerarea
VSH.
Disproteinemia reactiv din inflamaia cronic
Este caracterizat prin creterea gamaglobulinelor, consecutiv proliferrii reactive amai
multor clone de plasmocite. Creterea imunoglobulinelor are deci un caracter policlonal, dar unele
clase de Ig pot crete maimult n anumite boli. De subliniat c n cursul unui puseu evolutiv al unui
proces inflamator cronic se poateajunge la o creterea 1 i 2 globulinelor precum i a
fibrinogenemiei. Merit subliniat faptul c n endocardita infecioas subacut cresc mai ales
gamaglobulinele, pe cnd ntr-o endocardit reumatic recidivant predomin creterea 2
globulinelor.
Disproteinemia prin pierderea urinar de proteine
Se ntlnete n sindromul nefrotic. Aspectul catracteristic este dat de scderea proteinelor
totale, scderea albuminemiei i cretereamarcant a 2 globulinelor i n mai mic msur a
globulinelor. n formele severe se mai constat o scdere a gamaglobulinelor.
Principala cauz a acestor modificri estecreterea permeabilitii filtrului glomerular fa de
proteine. De fapt, pierderile urinare intereseaz mai ales proteinele cu MM relativ mic (albumina,
1AT, 1CT, 1GA) n timp ce proteinele i lipoproteinele cu MM mare (2M, fibrinogen, IgM,
lipoproteinele, colinesteraza seric, fibronectina, factorul XIII) sunt reinute. Aceast reinere nu
poate explica ns, pe deplin, creterea n valori absolute a unor proteine cu MM mari cum este
cazul M care crete la valori duble sau triple fa de media normalilor. n realitate, scderea
presiunii osmotice datorat pierderilor urinare de albumin, stimuleaz sinteza hepatic de proteine,
iarcele cu MM se rein. De subliniat c factorii de coagulare dependeni de vitamina K
(protrombina, factorii VII, IX i X precum i proteina C a coagulrii) nu se pierd prin urin dei au
MM relativ mici (50-70kDa). Aceast proprietate particular se datoreaz faptului c factorii
menionai sunt prevzui cu grupri -carboxiglutamice care le confer o puternic ncrcare
electronegativ, fiind respini de membranaelectronegativ a capsulei Bowman.
Dispropoteinemia prin pierderea enteral de proteine
Aceasta survine n enteropatia exsudativ i este cauzat de o cretere a permeabilitii
tractului digestiv pentru substane macromoleculare, fapt demonstrabil prin urmrirea apariiei n
15
sucul intestinal i n materiile fecale a albuminei serice marcate cu
131
I i injectat intravenos.
ntruct proteinele ajunse n lumenul digestiv sunt supuse atacului enzimelor proteolitice din
sucurile digestive, se ajunge la o hiperaminoacidemie i hiperaminocidurie. Aceste observaii
denot c pierderea de proteine prin tubul digestiv este parial compensat de absorbia intestinal
de aminoacizi. Seajunge totui la hipoproteinemie, dar aspectul proteinogramei difer de cel ntlnit
n sindromul nefrotic, respectiv 2 globulinele nu sunt att decrescute, iar hiperlipoproteinemia
lipsete.
Dispropoteinemia din afeciunile hepatice realizeaz aspecte diferite n funcie de etiologie
i de stadiul evolutiv al hepatopatiei. Modificrile proteinogramei din hepatita viral acut sunt
puin exprimate i necaracteristice, avnd o valoare diagnostic redus, mai ales n comparaie cu
creterea impresionant a aminotransferazelor.
n sindromul posthepatic, creterea gamaglobulinelor atrage atenia asupra evoluiei spre
cronicizare. Ca i n alte inflamaii cronice, cretereagamaglobulinelor la bolnavii cu hepatita
cronic realizeaz un aspect policlonal, iar aceast cretere se accentueaz n cirozele hepatice. De
subliniat c n cirozele biliare se evideniaz o creterea moderat a 2 globulinelor n timp ce
creterea gamaglobulinelor este mai puin exprimat dect n hepatitele cronice. n stadiilede debut
ale cancerelor hepatice, electroforeza proteinelor serice are o valoare diagnostic redus, dar n
adenocarcinomul hepatic cu ciroz, la scderea albuminelor i la creterea gamaglobulinelor se
asociaz o cretere a fraciunii electroforetice 1. Metode imunologice permit evidenierea unei 1
globuline fetale, alfafetoproteina, care, dac prezint valori mult crescute (peste 500 ng/ml) sau
crete de lao examinarela alta, sugereaz un carcinom hepatic primar.
Disproteinemia hiperimunoglobulinemiilor monoclonale (mielom, macroglobulinemie
Waldenstrom, boala lanurilor grele) prezint un aspect caracteristic, cu o band ngust, intens
colorat n domeniul gama i mai rar beta.
Agamaglobulinemia
Datele din literatur se refer la aa numitele disproteinemii prin defect cauzate de deficite
ale aparatului genetic, ce codific sinteza unei proteine plasmatice. n principiu, fiecare protein
plasmatic poate fi afectat de un deficit genetic ducnd fie la diminuarea sintezei fie la o
mutaiecare i afecteaz funciile.