18

MALADIILE GASTROINTESTINALE


Funcia de baza a tubului digestiv consta in degradarea (digestia) si reabsorbtia substanelor
nutritive, eliminarea reziduului sub forma materiilor fecale. Prin celulele lui speciale, cromafine,
alcatuind sistemul producator, primitor si de degradare al aminelor (Amine Production, Uptake,
ADN Degradation, APUD), tubul digestiv mai are i functii endocrine importante, iar prin
structurile sale limfoide (placile Peter), limfo-plasmocitare i macrofago-monocitare, dispune de
un sistem imun asociat intestinului, care pe plan umoral reactioneaza cu anticorpi din clasa IgA.
1. Functiile cavitatii bucale si ale esofagului
1.1.Gura
Cavitatea bucal se ntinde de la buze pn la faringe i conine limba, dinii i gingiile.
Principalele sale funcii sunt masticaia, nghiirea i vorbirea. Problemele la nivelul gurii sunt
extrem de comune i dei ele pot prea nesemnificative pot produce simptome severe. Cel mai
important factor este igiena dentar.
Stomatita reprezint un proces inflamator la nivelul gurii, n timp ce sindromul gurii arse
const n apariia senzaiei de arsur n contextul n care din punct de vedere clinic mocoasa bucal
este normal.
Ulceraia bucal poate fi de mai multe tipuri:
1. Ulceraia recurent este de etiologie necunoscut i afecteaz aproximativ 20% din populaie.
Const n apariia de ulceraii rotunde, probleme la nghiire, dureri care apar la intervale de zile
sau luni. Din punct de vedere clinic exist trei tipuri : i) ulcer aftos minor este de cel puin 10
mm n diametru, are o zon central cenuie/ alb cu un halou eritomatos fin i crete n decurs de
14 zile, dac nu este tratat; ii) ulcer aftos major este mai puin comun, cu dimensiuni mai mari de
20 mm n diametru, i care de obicei ine mai multe sptmni sau chair luni; apare dup
pubertate; iii) ulcer aftos herpetiform se caracterizeaz prin leziuni multiple (10 - 100) de 2 3
mm, iar termenul herpertiform este pur descriptiv i nu indic o etiologie infectioas.
Ulceraia recurent este asociat cu cu deficiene nutriionale n fier, acid folic i vitamina
B
12
.
19
Nu necesit o terapie specific, dar s-a observat c un tratament cu corticoizi duce la
reducerea perioadei i a severitii bolii. Apa de gur cu gluconat de clorhexidin, dapsona,
colchicina, steroizii i azatiopirina sunt de asemenea bine suportate i se utilizeaz n tratament.
2. Ulceraia asociat cu bolile sistemice a fost observat n asociere cu boala Crohn i colita
ulcerativ, la aproximativ 10 20% din cazuri. Alte boli asociate mai pot fi lupus eritomatous,
boala Behcet, neutropenia i boli de imunodeficien.
3. Ulceraii asociate cu boli dermatologice include eritemul, necroliza toxic dermic, pemfigus
vulgaris, dermatita herpertiform, etc
4. Ulceraii asociate cu infecii virale apar n asociaie cu virusul Herpes, Coxsackie i ali virui
care produc ulceraii n timpul fazei de infecie acut.
5. Ulceraii asociate cu infecii bacteriene apare n general n sifilis i tuberculoz.
6. Ulceraii asociate cu medicamentele se caracterizeaz prin apariia de erupii lichenoide n
umra tratamentelor cu unele medicamente cum ar fi antimalaricele, metildopa, tolbutamidele,
penicilinele i srurile aurii.
7. Traume ulcerul traumatic poate fi datorat unor probleme dentare, periuelor de dini sau
dinilor ascuii.
8. Leziunile neoplazice (carcinom cu celule squoamoase) tumorile maligne de la nivelul gurii
reprezint 1% din totalul tumorilor maligne din UK. Majoritatea apar n partea de jos a gurii sau
pe partea lateral a limbii. n faza timpurie se caracterizeaz doar prin apariia durerii dup care
apar ulceraii aftoase cu margine rotund, uor de observat. Ca ageni etiologici avem tututnul,
consumul exagerat de alcool i alunele. Dintre leziunile intra orale care se pot suferi transformri
maligne avem leukopenia, lichen planus, fibroza submucoas i eritroplakia (pata roie).
Tratamentul const n excizia chirurgical urmat/ sau nu de radioterapie.
Pete orale albe pot fi trectoare sau persistente. Cele trectoare pot fi datorate infeciilor
cu Candida i cteodat n lupus eritomatous sistemic. La aduli, candidoza oral este o boal
grav a pacienilor cu sistemul imun deficitar, dup o terapie cu o gam larg de antibiotice, sau
dup inhalarea de steroizi.
Leziunile pigmentare orale pot fi non neoplazice sau neoplazice.
1. Leziunile non neoplazice sunt sub form de zgrieturi i cu distribuie simetric. Cea mai
cunoscut form este Amalgam tatoo, apare datorit intrrii amalgamului dentar n gingii, este
localizat la nivelul maculelor gingivale si apare ca o pat albastr neagr. Dintre maladiile care
determin pigmentarea avem sindromul Peutz Jegher, maladia Addison i lichen planus.
Metalele grele cum ar fi plumbul, bismutul i mercurul, medicamentele (fenotiazinele i
antimalaricele) determin i ele pigmentri gingicave non neoplazice.
2. Leziunile neoplazice sunt reprezentate de nevi melatonici i apar la nivelul boltei palatine i a
20
mucoasei bucale, destul de rar. Melanomul malign apare n general la brbai pe maxilar, cu o
inciden mic, iar rata de supravieuire este de 5 ani pentru 5% dintre bolnavi.
1.2. Limba
Limba poate fi afectat n cazul stomatitei generalizate i prezint aceeai simptomatic cu
cea prezentat mai sus.
Glosita este o boal a limbii n care aceasta are culoarea roie, este neted i apare n
general n anemia datorat avitaminozei B
12
, lipsei de acid folic sau deficitului de fier. Mai poate
aprea n candidoz sau n deficiena de riboflavin i acid nicotinic.
Limba proas i neagr apare datorit prolierrii microorganismelor cromogenice care
determin colorarea n maro a papilelor filiforme. Cauzele apariiei sunt necunoscute, dar a fost
asociat cu fumatul excesiv i folosirea apei de gur antiseptic.
Limba geografic este o condiie ideopatic care apare la 1 2% din populaie i poate fi
famililal. Este caracterizat prin apariia de zone eritomatoase bine delimitate, cu margini fine
neregulate. Leziunile sunt dureroase iar pacienii primesc calmante.
1.3. Gingiile
Gingivitele constau n apariia de membrane mucoase care acoper alveolele de la nivelul
maxilarului i mandibulei. Cea mai uzual form este gingivita cronic care se caracterizeaz prin
sngerri ale gingiilor i este datorat apariiei unui proces infecios urmat de acumularea de
bacterii. Dispare adat cu ndeprtarea plcii dentare.
Gingivita ulcerativ acut gingivita Vincent apare datorit proliferrii spirochetelor i
bacteriilor fuziforme. Cei mai afectai sunt baieii tineri care fumeaz i a cror igien bucal este
precar. Tratamentul const n administrarea de metranidozon, 200 mg de 3 ori pe zi, timp de 3
zile mpreun cu splarea gurii cu ap de gur cu gluconat de clorhexidina.
Gingivita desqumatoas este determinat de lichen planus sau mucus membranar
pemfigoid i const n gingii netede, roii i atrofice. Diagnosticul este dat numai prin biopsie.
Gingivita inflamatorie apare datorit hiperplazei fibroase sau este rezultatul unor
modificri inflamatorii. Hiperplazia gingival fibroas este rezultatul fibromatozei gingivale
ereditare i poate fi asociat cu o anumit medicamentaie (fenitoin, ciclosporin, nifedipin).
Inflamaia datorat infiltraiilor se observ n leucemia acut i n granulomatoza Wegner.
1.4. Dinii
La oameni cariile dentare apar n principal datorit bacteriilor din genul Streptococcus
mutans. Aceste bacterii determin apariia cariilor doar n prezena zahrului din alimente. Cariile
dentare pot progresa la pulpit i ulterior pot determina necroza pulpei dentare, n timp ce infeciile
locale pot determina abcesele dentoalveolare. n cazul formrii la nivelul gingiei a a unei zone
lucioase i inflamate, nainte de intervenie la nivelul dintelui se trateaz cu amoxililin sau
21
metronidazon. Eroziuni ale dinilor la baza acestora se observ ca rezultat al expunerii la acid,
cum ar fi n bulemia nervoas, sau ocazoinal, la pacienii cu gastroesofagit de reflux.
1.5. Manifestri orale n cazul infeciei cu HIV
n UK, la 60% dintre pacienii infectai cu HIV apar leziuni orale caracteristice: candidoz
cu eritem i/ sau exudat alb, candidoz eritomatoas, leukopenie, sarcom Kaposi, limfom non-
Hodgkin, gingivit ulcerativ necrozant i periodontit ulcerativ necrozant.
1.6. Glandele salivare
1.2.1. Ptialism (salivare excesiv) n starea de vom dar i n anumite stri psihice.
1.2.2. Xerostomia (gura uscat) apare n sindromul Sjogren, n tratamentul medicamentos
(anticholinergice, antiparkinson, antihistaminice, litium, inhibitori de monoamin oxidaz,
antidepresive triciclice, clonide), n radioterapie, n anumite stri psihice, n deshidratare i n
diferite boli renale. Tratamentul const n pstrarea secreiei rmase, splarea gurii cu lmie, sau
saliv artificial.
1.2.3. Obstrucia canalelor salivare apare datorit calculilor. Este caracterizat printr-o inflamaie
dureroas a glandelor submandibulare dup ce persoana mnnc. Calculii pot fi observai prin
sialografie sau radiografie cu raze X. ndeprtarea calculilor se realizeaz chirurgical.
1.2.4. Sarcoidoza este o granulomatoz sistemic care afecteaz adolescenii i este nsoit de
limfoadenopatie, infiltraii pulmonare i leziuni la nivelul pielii i ochilor. Cauzele sunt
necunoscute i poate fi diagnosticat prin radiografie cu raze X. Ca presupui factori de risc ai
apariiei sarcoidozei sunt: factori de mediu, micobacterii, fungi, virusul Epstein Barr.
1.2.5. Neoplasmul glandelor salivare reprezint 3% din totalul tipurilor de tumori i n general
apare la nivelul glandelor paratiroide. Cel mai des se ntlnete adenomul pleomorfic care poate
suferi transformri maligne.
1.7. Faringele i esofagul
Cele mai des ntlnite simptome ale bolilor de esofag sunt: disfagia, arsurile, regurgitarea
acid, nghiirea dureroas (odinopatia).
Disfagia este reprezentat de dificulti la nghiire sau de o boal generalizat. Pacienii au
senzaia c au ceva pe gt sau n piept n timpul nghiirii sau imediat dup aceasta. n tabelul
sunt prezentate principalele cauze ale disfagiei.
Tabel: Cauzele apariiei disfagie
Boli ale gurii i limbii Presiune extrinsec Glandele mediastinale
Boli neuromusculare Boli faringeale Mrirea atriului stng
Paralizie bulbar Goitre
Mzastenia gravis Leziuni intrinsece Corp strin
Boli ale motilitii Achalasia Strictur benign sau
22
esofagiale malign
Scleroderma Inel n partea inferioar a
esofagului

Spasm difuz esofagian Pung faringeal
Boala Changas
Principalele metode de investigare ale bolilor esofagiene sunt: radiografia cu bariu, esofagoscopia,
mamometria, monitorizarea pH ului, studiile cu radioizotopi, Testul Bernstein.
1.7.1. Hernia hiatal acest tip de hernie apare la 30% dintre persoanele peste 50 de ani, nu
prezint o simptomatic aparte i poate fi depistat datorit prezenei refluxului.
1.7.2. Refluxul gastro esofagian (GORD) simptomatica apare atunci cnd mecanismele
antireflex sunt suficient de afectate astfel nct s permit coninutului gastric s aib un contact
prelungit cu mucoasa din zona inferioar a esofagului. Mecanismele antireflex sunt prezentate n
figura.

Figura.Cele mai importante mecanisme antireflex
Apariia GORD este asociat cu urmtoarele mecanisme: relaxarea pasager a sfincterului
esofagian inferior (LOS), scderea tonusului LOS; creterea tonusului LOS nu mai are loc n
momentul creterii presiunii intra abdominale; creterea senzitivitii mucoasei esofagiene la
acid; reducerea clereance-ului esofagian la acid datorit reducerii peristaltismului esofagian; hernia
hiatal; eliberarea ntrziat a coninutului gastric care poate crete rata de reflux gastric;
prelungirea episoadelor de reflux gastro esofagian care apare noaptea sau postprandial.
Principala caracteristic clinic a GORD este arsura. Durerea este n general datorat
stimulrii hipersenzitive a mucoasei gastrice, dar poate fi datorat i spasmelor musculare ale
sfinsterului esofagian distal. Corelaiile dintre esofagit i arsur sunt puin cunoscute.
Regurgitarea mncrii sau a acidului n gur apare atunci cnd pacienii se ndoaie sau stau
culcai.
Diagnosticarea se realizeaz n general n cazul pacienilor peste 45 de ani prin: testul cu
bariu, monitorizarea pH-ului intraluminal timp de 24h (n timpul refluxului pH<4,0); marcare
radioactiv.
23
2. Patochimia si explorarea de laborator a functiilor gastrice
Din punct de vedere functional, cavitatea stomacului se imparte in zona fundica, cardia,
fornixul si fundul, intr-o zona intermediara i in zona pilorica tantrul i canalul piloric. Mucoasa
gastric este format dintr-un epiteliu mucos, cilindric si glandular, cubic, precum i din corion.
Glandele gastrice difera pe plan structural i functional, in functie de localizarea lor in
diferitele zone ale stomacului:
1. Glandele cardiale sunt glande tubuloase complexe, continand i celule cubice. Ele ocupa o
mica zona a mucoasei gastrice in jurul cardiei.
2. Glandele fundice sunt localizate in zona fundica i in tot corpul gastric. Au structura
glandelor tubuloase simple, continand mai multe feluri de celule. Celulele mucinoase se
localizeaza spre gatul glandelor, produc i secreta mucina PAS pozitiva, precum si
metacromazica. Celulele parietale ocupa zona din mijioc a glandelor, au forma de para, comunica
cu cavitatea glandulara printr-un canal foarte subire. Aceste celule secreta apa, electroliti, acidul
gastric (clorhidric), precum i factorul intrinsec al lui Castle, necesar pentru reabsorba B
12
.
Celulele principale sunt abundente in poriunea bazala a glandelor ce secreta proenzimele
pepsinogen i gastricsina.
3. Glandele pilorice sunt glande tubuloase compuse. Ocupa regiunea centrala a stomacului.
Sunt alcatuite din celule epiteliale prismatice, care secreta mucine si pepsinogen.
Mucoasa gastrica contine si mai multe feluri de celule secretoare, facand parte din sistemul
APUD al tubului digestiv. Celulele enterocromafine (EC) secreta serotonina; cele similare cu
acestea (like, ECL) produc catecolamine; celulele G, localizate in regiunea antropilorica secreta
gastrina; celulele A i D sunt similare cu celulele A i D ale pancreasului.
4. Funcia secretorie gastric
Sucul gastric este compus din ap, HCl, electrolii (Na
+
, K
+
, H
+
, Cl
-
, HCO
3
-
, H
2
PO
-
3
, i
HSO
4
), mucus, proteine i proenzime. Cantitatea de suc gastric secretat n 24 ore variaz ntre
1.200 l-1600 l din care o treime este prezent ca secreie spontan nocturn. Secreia sucului
gastric este un proces complex care cuprinde secreia apei, a unor electrolii (inclusiv a acidului
clorhidric), secreia enzimelor proteolitice i a mucinelor.
Din punct de vedere al explorarii funciei gastrice se deosebesc doua feluri de secretii:
secretia spontana sau bazala i secretia stimulata. Secretia spontana este in medie de 50 ml/ora, iar
cea stimulata variaza intre 120-160 ml/ ora. Ritmul circadian al secretiei prezinta cate un max.
intre orele 10-13 si 23-02 i cate un min. intre mesele zilnice, respectiv in restul orelor de noapte.
Formarea si secretia acidului gastric. Factorii care controleaz sectreia gastric sunt
prezentai n figura . Secreia are loc sub control hormonal i neuronal, i are ca efect stimularea
24
secreiei i eliberarea de histamine la nivelul celulelor parietale. Acetilcolina i gastrina particip i
ele la eliberarea histaminelor prin intermediul celulelor enterochromafine. Somatostatina inhib
ambele tipuri de histamine i eliberarea de gastrin i n final secreia gastric.


Figuraa) controlul secreiei acide, b) Mecanismele implicate n secreia acid. Gastrina i acetilcolina
acioneaz prin intermediul celulelor enterochromafine i stimuleaz eliberarea de histamin. Proteinele G
5
,
G
1
, G sunt stimulatori sau inhibitori; Ac adenilat ciclaza; PGE
2
prostaglandina E
2
.
n interiorul celulelor parietale, sub aciunea enzimei carbonic anhidraza se formeaz din
ap i dioxid de carbon acidul carbonic. Prin disocierea sa electrolitic sunt pui n libertate ionii
bicarbonat i H+, cei din urm reprezentnd sursa partenerului ionilor Cl
-
din HCl. Ionii de Cl sunt
transportai de ctre o enzim ATPaza Na
+
/K
+
dependent. Din fiecare 3 molecule de NaCl
introduse n celule, cte 2 ioni de Na
+
vor forma bicarbonai, n schimbul rmnerii n celul a unui
numr egal de ioni Cl
-
, sub form de KCl. Restul de Cl
-
se excret contra unui gradient de
concentraie la polul apical al celulei parietale. La suprafaa apical a celulelor parietale este
prezent o H
+
-K
+
ATPaz specific care permite ieirea ionilor H
+
din celul i intrarea K
+
.
Aceast ATPaz acioneaz concertat cu un transportor care nu este prezent n celule parietale
nestimulate ce reprezint un simport K/Cl ce permite restabilirea balanei electrochimice la nivelul
celulei parietale. Astfel, ionii de H
+
i Cl
-
din acidul clorhidric se excret separat i se unesc prin
formarea acidului clorhidric numai n lumenul canalelor glandulare.
Secreia acid a stomacului este controlat de 3 mediatori locali: gastrina, acetilcolina i
histamina. Somatostatina inhib att eliberarea de histamin ct i gastrin i n consecin secreia
de acid.
Gastrina este eliberat de celulele G din antru, n special ca rspuns la prezena
aminoacizilor aromatici (secretagogi).
Acetilcolina este un neurotransmitor eliberat sub aciunea nervilor vagi i nervilor
parasimpatici (rspuns la vederea i mirosul hranei sau al anticiprii ingurcitrii hranei).
25
Histamina este cel mai important mediator ce acioneaz prin cascada adenilat ciclazei
conducnd la fosforilarea unor proteine intracelulare printre care ezrina, care se pare c particip la
deplasarea H
+
-K
+
ATPazei spre canaliculele secretoare.
Secreia de HCl de ctre celulele parietale se face cu mare consum energetic, fapt reflectat
de prezena mitocondriilor ntr-un numr ce depete pe cel din majoritatea celulelor corpului.
Transportul de H
+
se face mpotriva unui gradient de protoni (pH gastric poate ajunge la
1,2-1,3 n condiii de stimulare maxim).
Cantitatea ionilor de H+ in sucul gastric este de circa 3 milioane de ori mai mare (170
mmol/1) decat in plasma (0,00005 mmol/1), ceea ce pledeaza pentru un transport deosebit de activ
al H
+
, impotriva unui gradient de concentratie extrem de mare. Celulele parietale, secretoare de
acid clorhidric, pot fi excitate prin diferiti mediatori fixati pe receptorii lor de membrana.
Histamina stimuleaza receptorii H
+
ai celulelor si provoaca prin intermediul AMPc, in mod
selectiv, cresterea secretiei gastrice. Alti receptori comuni, raspund printr-o secretie sporita, atat la
gastrina, cat si la acetilcolina, prin intermediul inozintrifosfatului, diacilglicerolului i ionilor de
Ca
2+
. Cimetidina inhiba secretia acidului gastric prin blocarea receptorilor H
+
.
Secretina, somatostatina, VIP, GIP, glucagonul i prostaglandina PGE
2
(protectoare) inhiba
secretia gastrica prin intermediul AMPc intracelular. Debitui bazal pe ora al secretiei HC1 este de
2-4 ml/ora.
Enzimele din sucul gastric. Pepsinogenul se formeaza i se depoziteaza sub forma de
granule in celulele principale (zimogene). Este eliberat la stimuli alimentari, colinergici,
histaminici si hormonali (gastrina, insulina, glucagonul, secretina). Pepsinogenul poate fi
fractional in mai multe subfractii: primele 4 fractiuni (1-4) formeaza grupa I de pepsinogen, iar
cele 5-7 grupa a II-a. Grupa I este prezenta in plasma (140-160 ug/1) si excretata in urina sub
forma de uropepsinogen. Cantitatea in urina a uropepinogenului creste in mod caracteristic la
bolnavii cu boala ulceroasa. In sucul gastric pepsinogenele se transforma in pepsine active
(pepsina A, B i C sau gastricsina) prin autocataliza in mediu acid, avand activitatea optima la pH
=2, gastricsina la pH = 3. Pepsina este o endopeptidaza care scindeaza legaturile peptidice intre
aminoacizii aromatici.
Factorul intrinsec din sucul gastric este o glicoproteina cu masa moleculara de 115 KDa,
formata in celulele parietale. In portiunea distala a ileonului ea asigura reabsorbta vitaminei B
12
.
Mucusul gastric, secretat de celulele mucoase, este de o importante fundamentala pentru
protejarea mucoasei gastrice impotriva efectelor nocive ale acidului gastric. Se gaseste in sucul
gastric, atat sub forma dizolvata cat i depusa pe suprafaa epiteliului. Mucusul gastric are doi
component principali; sulfomucinele (glicozaminoglicanele acide sulfatate, cum sunt
26
condroitinsulfati, factorul lipotrop, inhibitorul pepsinelor) si fucomucinele neutre, continand la
persoanele secretoare si determinani de grup sanguin. Secreia mucusului gastric creste in urma
excitatiilor locale i a celor colinergice.
Secreia bazala gastrica prezinta o ritmicitate circadiana, iar din punct de vedere cantitativ,
diferene individuale marcante. Excitantii principali al secretiei bazale ii constituie stimularea
parasimpatica (prin nervul vag) i prin secreia de gastrina. Cresterea secretiei in urma stimularii
gastrice se manifesta in 3 faze:
- Faza cefalica determinata de reflexe conditonate, mediate de nervul vag,
- Faza gastrica declansata de prezenta bolului alimentar in stomac, stimuland eliberarea
gastrinei. intre secreia zonei antrale si fundice a stomacului se manifesta in continuu o cuplare
inversa reglatoare.
- Faza intestinala iniiata de patrunderea primelor cantitai de chim gastric in duoden, prin
impulsurile vagale colinergice si manifestata prin secreia mai multor mediators reglatori de
origine duodenojejunala, ca enterogastronul, secretina, colecistokinina-P etc.
Explorarea de laborator a funciilor gastrice se face in urma unei pregatiri prealabile
serioase a bolnavului. Cu 2 zile inaintea probei este interzisa consumarea medicamentelor
anticolinergice, antiacide, sedative sau stimulatoare (condimente, cafea, alcool etc.). Dupa 12 ore
de post nocturn, in dimineaa zilei urmatoare se inghite sonda Einhorn, pana la punctul cel mai
decliv al stomacului (controlat radiologic). Primul volum extras cu o seringa de 20 ml reprezinta
secretia nocturna: 30-40 ml. In caz de stenoza pilorica, secretia nocturna este abundenta si contine
resturi de alimente consumate cu 1-2 zile in urma, chiar si sange. In caz de anaciditate, in sucul
gastric devenit alcalin cresc lactobacilii producatori de acid lactic, identificabil cu reacia
Uffelman. La un interval de 60 de minute se aspira din nou fractiunea de sue gastric, notand
debitul orar de baza (DOB), avand volumul fiziologic intre 40-60 ml, continand 1,5-4 mmol/l acid
clorhidric, ca debit de baza de acid/ora (DAB).
In urma determinarii valorilor DOB i DAB, se trece la stimularea secretiei gastrice. Pentru
acest scop, Lambling propune administrarea subcutanata a histaminei in cantitate de 0,01 mg/Kg
corp. Manifestarea efectelor adverse neplacute ale histaminei pot fi prevenite prin administrarea
prealabila a antihistaminicelor, care nu influenteaza efectele stimulatoare ale acestei substante
asupra secretiei gastrice. Cu 60 de minute in urma administrarii histaminei se aspira urmatoarea
fraciune de sue gastric, volumul acesteia reprezentand debitui orar dupa histamina (DOH), avand
limitele normale intre 140-160 ml/ora si coninutul in acid clorhidric (debitul de acid stimulat,
DAS) de 12-18 mmol/l. Valoarea raportului DAB/DAS in conditii fiziologice este intre 0,2-0,4,
creste in stari de hiperaciditate si scade in neoplazii. In locul histaminei, secreia gastrica poate fi
stimulata si cu pentagastrina sau, dupa Hollander, i prin administrarea subcutanata a insulinei, in
27
doza de 0,2 UI/Kg corp.
Prin determinarea cantitativa a aciditatii libere si totale se pot stabili urmatoarele stari:
normaciditate, hiperaciditate, hipoaciditate si anaciditate histamino-reactiva sau histamino-
refractara. Modificarile aciditatii sucului gastric in diferite boli digestive sunt prezentate in
tabelul 35.



Tabelul : Modificarile aciditatii sucului gastric (mmol/l) in diferitele boli digestive
Parametru Ulcer
gastric
Ulcer
duodenal
Gastrita
atrofica
Carcinom
gastric
Tumora
Zollinger-Ellison
DAB
DAS
DAB/ DAS
2
<20
<0,1
5
20-40
0,2-0,6
-
-
-
<1
<10
0,1
>20
<40
>0,6
Determinarea aciditatii gastrice fara tubaj. Pentru acest scop au fost elaborate urmatoarele
metode:
1. Cu ajutorul inghitirii unui schimbator de ioni, Diagnex. Secretia gastrica se stimuleaza prin
luarea a 100 mg de cafeina i a 2 g de rasina. Substanta se solubilizeaza numai in mediu acid; ca
urmare gradul reabsorbtiei este direct proportional cu aciditatea gastrica. Substanta devenita
solubila se elimina prin urina, din care se extrage cu eter i se determina cantitativ din trei
fractiuni de urina, eliminate din ora in ora.
2. Prin folosirea unor coloranti acidosolubili, ca 2-fenilazodiaminopindina, Gastrotest. Dupa
golirea vezicii urinare, bolnavul ia peroral 100 mg de cafeina. La un interval de o ora, pacientul
inghite 3 tablete cu colorant i urineaza din nou. Aceasta fractiune urinara serveste drept martor.
Dupa o ora i jumatate pacientui urineaza din nou. Aceasta fractiune reprezinta proba propriu-zisa,
din care se determina cu aproximatie cantitatea colorantului dizolvat in stomac in mediu acid,
reabsorbit in intestin si excretat in urina. In cazul prezentei colorantului, urina acidificata cu acid
clorhidric diluat, se coloreaza in rosu. Intensitatea culorii, comparata cu nuanele unei scari
anexate, este direct proportionala cu aciditatea libera a sucului gastric.
3. Cu ajutorul masurarii aciditaii actuale (pH-metrie) dupa Klinzmeter, folosind un electrod
sensibil la protoni, introdus in stomac cu ajutorul unei sonde sau al unei granule mici, continand un
microelectrod masurator si un microemiator in unde scurte (endo-radiosondaj). Semnalele se
receptoneaza in exterior.

28
5. Explorarea de laborator a digestiei si reabsorbtiei intestinale
Intestinul subire joaca un rol fundamental in digestia si reabsorbtia substanelor nutritive.
Alaturi de acestea, prin functionarea sistemului imun asociat intestinului, are funcii importante in
domeniul apararii specifice. Prin gazduirea celulelor sistemului APUD se produc mediatori cu
aciune locala, unii existand insa i in sistemul nervos central.
Avand lungimea de circa 5 m i diametrul de 4-5 cm, intestinul subire are o suprafaa de
reabsorbtie deosebit de mare, amplificata pe de o parte prin plierea mucoasei i a vilozitatilor
intestinale, iar pe de alta parte prin existena unor proeminente i regresiuni microscopice, sub
forma unei margini in perie a membranei celulelor epiteliale mucoase.
Mucoasa intestinala este acoperita spre lumen de un singur strat de celule epiteliale
cilindrice, avand marginea in perie spre lumen, fiind inconjurata de un mediu bogat in
glicozaminoglicane (glicocalix). Membrana situata la baza opusa a celulelor, prezinta plieri
multiple, sub forma unui labirint bazal ce corespunde aparatului Golgi. La acest nivel are loc
transmiterea in sange i in limfa a substanelor reabsorbite. La baza pliurilor mucoasei se situeaza
celule glandulare (Lieberkhn), care secreta sucul intestinal cu un coninut bogat in apa, saruri
enzime i mucus. Celulele cromafine fac parte din sistemul APUD gastro-intestinal. Elementele
limfatice din placile lui Peter alcatuiesc sistemul imun asociat intestinului, care pe plan umoral
reactioneaza prin producerea de anticorpi din clasa IgA.
Reabsorbtia apei i a substantelor solubile in ea, inclusiv electrolitii, se face fie prin difuzie
pasiva, fie prin transport activ. Substantele liposolubile se reabsorb sub actiunea detergenta a
acizilor biliari, urmata de pinocitoza. Prin functia excretorie a celulelor Lieberkhn, reabsorbtia
intestinala are loc intr-un mediu izoosmotic.

29

FiguraTransportul soluilor prin membrana apical. Transportul Glc/Gal, Fru
este transportat pe la polul apical i cel bazolateral, mpotriva gradientului de
concentraie. Pompa Na/K ATP-aza este localizat n membrana bazolateral.


Figura.Absorbia acizilor grai

Intestinul subire apr organismul mpotriva agenilor patogeni pe mai multe ci. O prirm
cale, implic epiteliul de suprafa, fagocitelor i celulelor Goblet, care sunt active la semnalul
imun. Mucusul care protejeaz epiteliu reprezint o barier fizic, iar enzimele cum ar fi lizozimul,
fosfolipaza A2, i TNF secretat de de celulele Goblet asigur un mediu steril n prezena bacteriilor
uzuale. Epiteliul si celulele Paneth secreta diferite peptide antimicrobiene ca rspuns la infecie i
30
inflamaie. Aceste peptide au aciune antibacterian mpotriva unor patogeni cum ar fi bacteriile
Gram pozitive i negative, fungii i viruii (Figura..).


Figurapeptide implicate n procesul de aprare la nivelul intestinului subire

O alt surs de aprare mpotriva atacurilor de lung durat este reprezentat de rspunsul
imun. Celulele T intestinale par a juca un rol major n 3 compartimente: i) Calea Peyer, b) lamina
propria de la nivelul mucoasei, c) suprafaa epiteliului, unde sunt numite limfocite intraepiteliale
(IELs) (Figura).

31

Figura Mucoasa intestinului subire i Calea Peyer (esutul limfoid asociat intestinului GALT). SC
celule secretorii, HLA DR antigenul DR limfocitar uman, TNF factorul de necroz tumoral, IFN -
interferon

Pentru explorarea de laborator (Figura..) a functilor intestinale sunt folosite teste directe si
indirecte. Testele directe au la baza urmarirea cantitativa a eliminarii prin scaun a unor substante
cu molecularitate redusa, ca glucoza, xiloza, galactoza, trigliceride, fierul etc., nereabsorbite din
intestinul subtire. Conditia aplicarii acestor teste este ca substana utilizata sa nu fie degradata de
catre flora microbiana intestinala.

32

Figura Diagram privind investigarea pacienilor suspeci de boli ale intestinului subire
Prin utilizarea testelor indirecte se urmarete reabsorbia intestinala (cresterea cantitatii
plasmatice, masura excretei in urina) a substantelor alese pentru acest scop.
Explorarea de laborator a intestinului gros. Intestinul gros compus din cecum, colonu
ascendent, transversal, descendent, sigmoid i rect reprezinta ultimul segment al tubului digestiv.
Are diametrul de 6-8 cm i lungimea de 130-180 cm, cu suprafata interna de 640-1 600 cm
2
.
La un adult, colonul primete zilnic din ileonul terminal circa 300-500 ml de chim, din care
se reabsorb circa 300-350 ml, restul transformandu-se in materii fecale. Cantitatea zilnica a
acestora este de 150-180 g, formata din 90% apa si restui de 10% continand saruri anorganice,
resturi vegetale (celuloza) nedigerate, grasimi, mucus, microbi, celule epiteliale descuamate etc.
Intestinul gros secreta un suc vascos, alcalin (pH = 8-8,4), bogat in bicarbonati i K
+
. Cu
excepia lizozimului, secretia colonului nu contine enzime. Cele 500 de tulpini diferite ale florei
microbiene din intestinul gros sunt nepatogene. In schimb au functii digestive importante:
degradeaza resturile vegetale, descompun aminoacizii cu formarea aminelor biogene. Marea lor
majoritate sunt anaerobe, producand putrefactia proteinelor nereabsorbite, cu formarea indolului,
scatolului, fenolilor, crezolului, hidrogenului sulfurat. O mica cantitate reabsorbita a acestor
substante este neutralizata prin detoxifiere in hepatocite. Reabsorbtia din colon este minima: se
reabsoarbe numai apa (300-350 ml/zi) i ionii de Na
+
si Cl
-
.
33
Investigarea de laborator a intestinului gros se efectueaza prin proba de digestie. Inaintea
efectuarii probei, 3 zile consecutiv pacientul consuma regimul alimentar formulat de Schmidt i
Strassburger, compus din 125 g proteine, 200 g glucide, 100 g grasimi, dupa urmatorul program:
Micul dejun: 0,5 g lapte, paine cu unt sau un ou moale.
Pranzul: 125 g carne (fripta sau innabusita), supa de came sau de legume, 250 g piure de cartofi,
100 g lapte, 20 g unt.
Cina: lapte (ceai), cartofi copt, 20 g unt, sunca fiarta. Se mai pot adauga 100-200 g lapte la orele
10 i 17.
In cursul zilei a 4-a, din materiile fecale prima data eliminate se recolteaza proba, din care
se face o suspensie cu ser fiziologic i pe lame de microscop se intind 3 frotiuri, care se
examineaza cu obiectivul mic al microscopului, in felul urmator;
- Primul preparat se examineaza necolorat, fiind cautate fibrele musculare striate nedescompuse.
Prezenta acestora pledeaza pentru digestia insuficienta sau chiar absenta a proteinelor.
- Cel de-al doilea preparat se coloreaza cu o solutie alcoolica de rou Sudan i cu o solutie apoasa
de albastru de Nil. Grasimile neutre (trigliceridele i esterii de colesterol) nedescompuse se
coloreaza in rosu, in schimb, acizii grasi liberi eliberafi in urma lipolizei se coloreaza in albastru
deschis.
- Preparatul al treilea se coloreaza cu soluia Lugol: granulele de amidon nedescompuse devin
albastru inchis, cele degradate partial (dextrinele) dau o culoare rosie. Aceste reactii pledeaza
pentru lipsa sau scaderea degradarii enzimatice a amidonului, din cauza unei insuficiente
pancreatice exocrine.
Hemoragiile oculte se pun in evidenta cu ajutorul probei Gregersen sau al unor teste rapide,
avand acelasi principiu. Inaintea recoltarii materiilor fecale, pacientul consuma un regim alimentar
lipsit de carne (hemine) si frunze verzi (clorofila), care ar putea da un rezultat fals pozitiv. Din
proba de fecale recoltata, pe o lama de microscop se intinde un strat subtire. Hemoglobina
eliberata din hematiile distruse in intestin, actioneaza ca peroxidaza i descompune peroxidul de
hidrogen adaugat la proba sau eliberat in mediu acid din peroxidul de bariu. Oxigenul nativ
degajat transforma prin oxidare un indicator incolor (benzidina, gaiacolul) intr-un derivat intens
colorat. In cazul benzidinei, apare o culoare verde inchis, a carei intensitate este direct
proportionala cu gravitatea hemoragiei oculte.

Boala ulceroas
Ulcerele peptice pot apare la nivelul jonciunii dintre stomac i duoden sau la nivel gastric.
Formarea ulcerelor implic:
- secreia de acid, de pepsin
34
- ali factori ca de ex. Helicobacter pylori, factori ce lezeaz integritatea mucoasei
Ulcerul gastric:
Este expresia digestiva cu localizare gastrica a unei afectiuni cronice ce evolueaza in pusee
acute, periodice, produse prin actiunea clorhidropeptica a secretiei gastrice. E mai putin frecvent
decat ulcerul duodenal, este intalnit cu frecventa maxima dincolo de decada a V-a a vietii si are o
incidenta egala la ambele sexe.
Unele ulcere gastrice (UG) se comporta ca si ulcere duodenale (UD), in special cele care
sunt situate mai jos.
Sunt mai frecvente la barbati. Raportul femei-barbati este de 2:1 in UG si 7:1 in UD
Exista o predispozitie genetica familiala pt. UG la cei cu grupa sangvina AII, apare la cei
saraci.
UD prezinta o rata mai ridicata a aciditatii gastrice fata de normal, iar in UG are valori
normale sau crescute.
UD raspunde bine la tratament medical, iar UG numai dupa operatie, recidivand mai frecvent.
Dpdv evolutiv, distingem 2 forme de UG:
Ulcer acut, de dimensiuni mici (cca 1 cm) inconjurat de o zona puternic edematoasa,
hiperemica. Sunt ulcere care perforeaza cel mai frecvent.
Ulcerul cronic, calos, cu diametrul de cca 2-5 cm; are o evolutie cronica, iar edemul
periulceros este inlocuit cu o zona de fibroza, care constituie in timp un bloc aderential-
fibros ce sudeaza stomacul de organele vecine (ficat, pancreas, etc.)
Localizarea ulcerului cea mai frecvent este mica curbur.
mica curbura: cel mai frecvent
Patogenie
1. Alterarea barierei celulare gastrice
Modificari cantitative si calitative ale mucusului gastric ca rezultat al tulburarilor de
sinteza glico-proteica.
Alterari directe (de contact) date de un agent nociv care creeaza posibilitatea
retrodifuziunii ionilor de H in mucoasa, agravand leziunile initiale..
2. Helicobacter pilori este responsabil de gastrita i UG, dar importanta lui e mai mica decat in
UD.
3. Factori ereditari: grupa sanguin.
4. Aciditate gastrica
5. Tulburari de irigatie a peretelui gastric fie pe fond ateromatos fie prin tulburari functionale la
nivel precapilar datorita unor substante vasomotoare.
6. Stres.
35
7. Fumat.
Semne clinice
1. Durerea cu: localizare n epigastru, retrosternal sub form de cramp.
2. Aparitie: postprandial precoce (30min- 2ore) fr iradiere.
2. Varsatura este inconstanta
3. Hemoragia = complicatie acuta si majora, evolutiva a ulcerului gastric. Poate fi
microscopica, sau macroscopica.
Infecia cu Helicobacter pylori:
H. pylori este o bacterie gram negativ identificat n anul 1980 i are genomul complet
secvenializat. Se gsete n antru i n zonele de metaplazie gastric din duoden. H pylori se
localizeaz sub straturile de mucus i ader specific la celulele epiteliale gastrice. Colonizarea n
mediul acid al mucoasei gastrice se produce datorit faptului c:
-flagelul cu teac permite microorganismului s se deplaseze rapid din zonele cu pH foarte
acid din stomac;
- infecia acut produce o hipoclorhidrie tranzient;
- H pilory produce ureaz al crei produs de reacie este amoniacul, care neutralizeaz
acidul. Astfel, la pacienii cu Hp sucul gastric areo concentraie mai mare de amoniu
dect la pacienii neinfectai;
- microorganismul posed o pomp de H
+
.
Epidemiologie: Modul de transmitere nu este clar dar prezena intra-familial sugereaz
rspndirea de la om la om fie pe cale oral-oral fie fecalo-oral n copilrie. Prezena masiv a
acestui patogen n rile n curs de dezvoltare este asociat cu starea socio-economic sczut.
Patogenez: infecia cu H. Pylori produce n primul rnd o gastrit n zona antral a
stomacului. Mucoasa apare nroit la endoscopie i se produce o vtmare a celulelor epiteliale
datorit eliberrii de citokine: IL-6 i IL-8. Aceasta duce la recrutarea i activarea unui infiltrat
inflamator n lamina propria, care const din: leucocite PMN, eozinofile, limfocite, monocite i
celule plasmatice.
Majoritatea indivizilor infectai cu H. pylori nu dezvolt cancer gastric. Totui, aceast
bacterie poate coloniza mucoasa gastric ani la rnd fiind asociat cu gastrita cronic. Astfel,
cancerul gastric ar putea fi generat prin stimulul constant de a regenera mucoasa, incorporarea
ADN bacterian n celula gazd i efectele genotoxice ale rspunsului inflamator al gazdei.
Ulcerul duodenal
UD este cauzat n special de infecia cu H. pylori deoarece 95% dintre pacieni manifest
aceast infecie i tratamentul su stopeaz ulcerul.
Mecanismul exact al ulcerrii nu este cunoscut dar printre factorii incriminai se numr:
36
- secreia acid crescut datorat: creterii masei de celule parietale si a secreiei de gastrin
- fumatul, care mpiedic vindecarea mucoasei
- factorii de virulen: Vac A-citotoxina i Cag A sau toxina de vacuolizare (proteina
asociat cu citotoxicitatea); ureaza i factorii de aderen.
-micorarea inhibiiei secreiei acide, probabil datorit vtmrii celulelor productoare de
somatostatin din antru de ctre H. pylori;
- susceptibilitatea genetic: s-a constatat c pacienii cu grupa sanguin 0 sunt mai
susceptibili.
Secreia de bicarbonat este sczut n duoden datorit infeciei cu H. pylori. Se produce o
metaplazie gastric care este colonizat de H. pylori ceea ce are ca rezultat eliberarea de citokine i
vtmarea ulterioar.
Integritatea mucoasei este asigurat de:
-mucus
-bicarbonat
-capacitatea de a nlocui celulele vtmate prin proliferare celular
-sinteza de prostaglandine. De aceea aspirina i alte inflamatoare nesteroidiene, care inhib
sinteza proteinoizilor sunt asociate cu ulcere la unii indivizi.
Infecia cronic cu H. pylori este un element ce determin vtmarea mucoasei. Acest
microorganism s-a gsit n biopsiile de mucoas la aproape toi pacienii cu ulcer duodenal i la
aproximativ 80% dintre pacienii cu ulcer gastric. Studii pe voluntari umani au confirmat c H.
pylori are activitate ureazic considerabil care creaz un mediu local liber de acid datorit
proprietilor bazice ale NH
3
produs n urma aciunii ureazei.
Dei terapia clasic a ulcerului const n suprimarea secreiei acide sau neutralizarea
acesteia, s-a dovedit c exist ulcere care se pot vindeca cu compui cu bismut care nu influeneaz
secreia acid ci acioneaz asupra microorganismului. Terapia cu aceti ageni plus antibiotice
poate eradica unele ulcere.
Diagnosticul infeciei cu Helicobacter pylori
37

Figura..Helicobacter pilory. a) prezena microorganismelor n mucoasa gastric (colorare Giemsa); b) bacteriile
spiralate (microscopie electronic)
Metode neinvazive:
1. Testul cu uree marcat cu C
13

Msurarea
13
CO
2
n respiraie dup ingestia ureei marcate necesit un spectrometru de
mas (f. scump) dar metoda este foarte sensibil (98%) i specific (95%). Testul respiraiei este
folosit de asemenea pentru a demonstra eradicarea bolii dup tratament (fig. ).
2. Testele serologice detecteaz anticorpii IgG anti H. pylori i sunt rezonabil de
sensibile (80%). Titrul anticorpilor scade la 50% dup un an de la terapia de eradicare i de aceea
acest test nu este util pentru confirmarea eradicrii sau prezenei unei infecii curente.
3. Testul fecalelor este un test imunologic de determinare cantitativ a antigenului H.
pylori n fecale cu sensibilitate de aprox. 90% i specificitate de 95%. Este folositor n
diagnosticarea infeciei cu H. pylori i pentru monitorizarea terapiei de eradicare.


Figurametabolismul ureei de ctre Helicobacter
pilory. Se indic diferitele tipuri de teste

Metode invazive:
38
Cultura. Biopsiile obinute pot fi cultivate pe un mediu special n care este testat
sensibilitatea la antibiotice.
Testul rapid cu uree: biopsiile gastrice sunt introduse n soluie de uree ce conine rou
fenol. Dac Hp este prezent, ureaza scindeaz ureea cu eliberare de amoniac, care ridic pH
soluiei i determin modificarea rapid de culoare.
Histologic. H. pylori poate fi detectat histologic pe seciuni de mucoas colorate cu
Giemsa.
Terapia de eradicare const n folosirea de dicitratobismutat tripotasic (chelat cu bismut)
ce se leag la craterul ulcerului i stimuleaz secreia de prostaglandine. El se asociaz cu 2
antibiotice.
Hipersecreia de HCl
Hipersecreia de HCl se ntlnete rar n copilrie i este relativ frecvent la aduli.
Ea apare si n Sindromul Zollinger-Ellison ce se caracterizeaza prin:
1. Tumora secretoare de gastrin
2. Ulcere atipice multiple sau multiplu recidivante cu evolutie grava si rapida.
3. Hipersecretie gastrica cantitativa si calitativa.
4. Diaree cu steatoree
Diagnosticul paraclinic:
1. Dozarea gastrinemiei (nivele foarte mari in picograme)
2. Hipersecretia abundenta (prin masurarea secretiei bazale si hiperaciditatea peste 100 mEq
/l)
3. Arteriografia selectiva si mai ales prin ecografie si tomografia computerizata capabila sa
evidentieze existenta tumorii.
Tratamentul este numai chirurgical gastrectomia totala
Hipoclorhidria/ aclorhidria
Hipoclorhidria sau aclorhidria nu sunt obinuite n copilrie dar apar preponderent la
populaia adult. Aceast deficien se asociaz cu anemia pernicioas deoarece factorul intrinsec
(o glicoprotein cu masa de 115 kDa, format n celulele parietale) necesar pentru absorbia
vitaminei B
12
este secretat n cantiti mici de ctre celulele parietalea cror prezen este redus
sau lipsete complet.
Aclorhidria este nsoit de proliferarea bacteriilor n intestinul subire.
Analiza sucului gastric
Sucul gastric este translucid, gri pal, uor vscos i cu un miros uor acid. Volumul rezidual
este de aproximativ 75 ml.
39
Analiza gastric se face pe nemncate, la o or dup administrare de pentagastrin (peptid
sintetic alctuit din ultimii 4 aminoacizi C-terminali din gastrin legai la un derivat de alanin
substituit).
Analiza fluidului gastric se face pentru detecia:
-anaciditii
-hiperaciditii
-cantitii de HCl secretat pentru a se determina tipul de procedeu necesar pentru
tratamentul ulcerului.
Ulcerul gastric este asociat cu un volum normal de secreie i cu nivel normal de acid.
Ulcerul peptic duodenal este asociat cu volum secretor crescut att la nivel bazal ct i n
condiii de stimulare. n condiii normale, secreia bazal este n medie de 50 ml/or iar cea
stimulat variaz ntre 120-160 ml/or. n ambele tipuri de boal, rezultatele normale se pot
suprapune pe un domeniu cu cele patologice.

Cancerul colorectal
Cancerul colorectal este un cancer comun diagnosticat atat la femei cat si la barbati. In
2002, se estimeaza ca se vor diagnostica 148300 de cazuri noi si se vor inregistra 56600 de
decese. n cancerul colorectal, tumora primar cuprinde att colonul ct i rectul. Cauzele exacte
ale apariie cancerului colorectal nu sunt pe deplin elucidate. Totui, studiile au indicat existena
unor factori de risc care mresc ansele apariiei polipilor colorectali i anume:
vrsta de obicei cancerul colorectal apare o dat cu mbtrnirea organismului. La om
aceast maladie apare n special n jurul vrstei de 50 de ani, ocazional ntlnindu-se i la
adolesceni;
dieta incidena cancerului colorectal este crescut n cazul persoanelor a cror diet este
bogat n grsimi i srac n fibre alimentare;
polipii se formeaz pe peretele intern al colonului i rectului. n cazul maladiei Familial
adenomatous polyposis (Polipoz Adenomatoas Familial, FAP), datorit unei mutaii
motenite, se formeaz sute i chiar mii de polipi care duc la formarea cancerului colorectal.
colita ulcerativ este o boal care crete incidena la cancer colorectal, datorit procesului
inflamator de la nivelul mucoasei intestinale.
Aproximativ 75% din pacientii cu cancer colorectal au o boala sporadica, cu nici o
dovada aparenta ca ar fi mostenito. Restul de 25% din pacienti au un istoric familial de cancer
colorectal care sugereaza o contributie genetica, expuneri comune printre membrii familiei sau
o combinatie intre amandoua. Mutatiile genetice au fost identificate drept cauza a mostenirii
40
riscului de cancer in anumite familii predispuse la cancer de colon; aceste mutatii sunt estimate
sa reprezinte numai 5% la 6% din totalul cazurilor de cancer colorectal. Alte gene majore
nedescoperite si factori genetici de background contribuie la dezvoltarea cancerului colorectal,
alaturi de factorii de risc nongenetici.
Histologia peretelui intestinului gros
Peretele intestinal are o structur complex i ntr-o continu modificare (Fig. 21). n
peretele intestinului gros deosebim: mucoasa, submucoasa, musculatura propriu-zis i seroasa
(Manolache, 1993).
Mucoasa este neted, nu prezint cute de tipul valvulelor conivente sau al vilozitilor, ci
numai glande tubulare care sunt mai lungi dect n intestinul subire i mai strns asociate.
Epiteliul mucoasei este alctuit din celule caliciforme (Goblet), celule cromoargentafine n numr
mic i celule cu platou striat (enterocite). Printre acestea se gsesc unele celule care se divid activ
i nlocuiesc celulele epiteliale mbtrnite.
Enterocitele, situate n regiunea gtului glandelor, sunt mai numeroase, iar n jumtatea
bazal conin un nucleu ovoid, bogat n granule de cromatin. La polul apical enterocitele prezint
microvili egali ca lungime i grosime, care formeaz un platou striat.
Celulele caliciforme sunt mai rare i au form de cup. Poriunea bazal este ngust i
conine un nucleu intens cromatic, n timp ce poriunea apical este mai dilatat i cuprinde
numeroase sferule de mucus, care se coloreaz n rou prin tehnica PAS (periodic acid Schiff). n
regiunea terminal a intestinului gros numrul de celule caliciforme crete. n aceast regiune,
glandele se scurteaz i treptat dispar.
Enterocitele i celulele caliciforme intr i n constituia epiteliului glandelor dar n acest
caz au platou striat mai redus. n comparaie cu intestinul subire, n regiunea fundic a glandelor
de la nivelul intestinului gros nu se gsesc celule Paneth. Ele apar n numr mic, la baza glandelor,
doar n cazul unei enterocolite netratate.

41

Figura 1. Seciune transversal prin intestinul gros.
Aesut adipos, ACcelule absorbante, BVvase de snge, GC-celul caliciform, GIgland
intestinal, LP-lamina propria. M-elemente mitotice, ME-musculatura propriu-zis, ME (c)-
fibre musculare circulare, ME (l)-fibre musculare longitudinale, MM-musculatura mucoasei,
Muc-mucoas, S-seroas, SubM-submucoas, TC-tenia coli

ntre glande se gsesc perei foarte subiri formai din esut conjunctiv, care formeaz
corionul. La baza epiteliului mucoasei se afl o membrana bazal.
Musculara mucoasei cuprinde fibre musculare netede aezate diferit: n sens circular n
ptura intern i n sens longitudinal n ptura extern. n unele regiuni ptura extern este
discontinu.
Submucoasa este un esut conjunctiv bogat n fascicule groase de fibre de colagen, i fibre
elastice dispuse dup anumite planuri. Printre fasciculele de fibre de colagen se disting celule
conjunctive, vase sanguine i limfatice, ganglioni nervoi ai plexului Meissner.
Meninerea structurilor glandulare i a vililor necesit un mecanism de control complex
care s asigure un aranjament spaial complex i un permanent echilibru ntre proliferarea celular
i apoptoz. Distrugerea esuturilor trebuie urmat de regenerarea rapid a acestora pn cnd
structura tridimensional normal este restaurat. De aceea modificarea mecanismelor de control
poate duce la dezorganizarea esutului, creterea necontrolat i multiplicarea celulelor tumorale
(Dove, 1997).
42
Polipii colorectali
Tumorile colorectale prezinta un spectru larg de neoplasme, incepand cu cresteri benigne
pana la cancer invaziv si sunt predominant tumori derivate din epiteliu (adica adenocarcinoame
sau adenoame). Polipul colorectal adenomatos (Fig.) reprezint o tumor primar care crete i
ptrunde n lumenul intestinal.

(a) (b)
Figura 2. Structura polipului adenomatos.
(a) polip adenomatos de la nivelul colonului; (b) - seciune transversal (Peter Lance,
1997)

Studii epidemiologice au artat c un istoric personal de adenom de colon plaseaz pacientul la
un grad mai mare de risc de dezvoltare a cancerului de colon. Dou interpretri complementare
la aceast observaie sunt:
(1) adenomul poate reflecta o tendin nnscut sau dobndit a colonului de a forma
tumori i
(2) adenoamele sunt leziuni precursoare primare ale cancerului de colon.
Peste 95% din cancerele colorectale sunt carcinoame i aprox. 95% dintre acestea sunt
adenocarcinoame. Este recunoscut faptul c polipii adenomatoi sunt tumori benigne care pot
suferi o transformare malign. Deoarece nu exist o dovad direct c majoritatea cancerelor
colorectale iau natere din adenoame, n general se consider c adenocarcinoamele deriv din
adenoame, (12-16) pe baza acestor importante observaii:
(1) apariia esutului benign i malign n cadrul tumorilor colorectale (17),
(2) cnd pacienii cu adenoame au fost urmrii timp de 20 de ani, riscul de cancer la
situsul adenomului a fost de 25%, o rat mult mai nalt dect cea asteptat n populaia
normal (18).
De asemenea, 3 caracteristici ale adenoamelor care sunt nalt corelate cu potenialul de
transformare n cancer includ mrimea crescut, patologia viloas i gradul de displazie al
43
adenomului (17). Mai mult, ndeprtarea polipilor adenomatoi este asociat cu incidena redus a
cancerului de colon.
Semnificaia clinic a polipilor este definit n urma clasificrii lor din punct de vedere
histologic. Deosebirea semnificativ apare ntre polipii maligni (adenoame) i cei benigni.
Adenoamele au grade diferite de displazie i numai un mic procent sufer un proces de
malignizare. Pe baza criteriilor histologice adenoamele au fost clasificate n tubulare, vilare i
tubulovilare (Fig.) (Stallmach, 1992). Polipii benigni nu prezint trsturi displazice i au fost
clasificai n hiperplastici, juvenili i inflamatori (Tab. 5).
n vederea explicrii procesului de oncogenez care are loc la nivelul colonului i rectului,
au fost propuse diferite modele. n ultimii ani atenia a fost focalizat asupra unuia dintre modele
deoarece, acesta explic cel mai bine procesul de apariie al tumorii (Pignatelli, 1994). Conform
acestui model carcinoamele colorectale se formeaz din adenoame care progreseaz treptat, cresc
i determin apariia displaziei. Formarea adenomului are loc n trei etape i anume: iniierea
tumorii (progresia la carcinom), promovarea tumorii (metastaza) i progresia tumorii (neoplazia).
ntr-o prim etap, n epiteliul normal al unei singure cripte se formeaz un microadenom.
Microadenomul se extinde n interiorul criptei ca un polip, dup care rupe membrana criptei i se
extinde n cripta vecin. Se ajunge astfel la un polip mare cu multe cripte lungi situate una lng
alta, acoperite nc de epiteliul normal al unora dintre cripte. Aceste cripte devin neregulate i
pedunculate, producerea de mucus descrete iar activitatea mitotic crete. n aceast etap tumora
nu se infiltreaz prin mucoas (Fig. 24). n urma acestei etape are loc formarea unui adenom mai
mic sau egal cu 1,0 cm. Dac polipul nu este ndeprtat el penetreaz mucoasa ptrunznd astfel n
lumenul intestinal. Ulterior, carcinomul progreseaz i invadeaz ntregul organism.

Tabel 1. Clasificarea polipilor colorectali n funcie de caracteristicile histologice
Polip
malign
adenom:
LGD- (low grade
displasia) tumor
difereniat, care rar d
metastaze. Nucleii
displazici sunt prezeni
n partea adnc a
epiteliului.

HGD- (high grade
displasia) tumor
nedifereniat i
frecvent metastazic.
Nucleii displazici sunt
prezeni att n partea
adnc a epiteliului ct
i n cea superficial n
cel puin trei cripte.
tubul
ar

displazia (fie LGD fie HGD) se ntlnete la nivelul celulelor epiteliale
din cripte. Configuraia normal a criptelor nu este nc modificat.
Adenoamele tubulare pot conine n unele poriuni celule Paneth (Fig.
23a).

serat

celulele epiteliale se ntlnesc de-a lungul criptelor. Numai celulele
epiteliale din
parte inferioar a criptelor sunt displazice (Fig. 23b).
vilar

n jumtatea interioar a epiteliului (LGD) sau chiar i n jumtatea
superficial
(HGD) ntlnim vili care sunt acopeiti de celule displazice. n adenomul
vilar
putem ntlni celule Paneth (Fig. 23c).
mixt epiteliul prezint att o structur tubular ct i una vilar, sau tubular i
serat.
fenestrat lumenul unei singure cripte este mprit n cripte mai mici, neregulate,
care au n
structur celule displazice.
44
carcinom n interiorul
mucoasei:
criptele nu mai sunt lungi
i paralele iar structural
ele
sunt distorsionate
tubular criptele sunt distorsionate i rein numai o parte din structura tubular
(Fig. 23d)
serat criptele distorsionate rein o parte din structura serat (Fig. 23e).
adenocarcinom
invaziv:
criptele se extind la
nivelul submucoasei
tubular se formeaz celule tumorale invadatoare care i au originea n
adenoamele tubulare
(Fig. 23f)
crestat n partea superficial a adenomului se pstreaz structura crestat, iar n
partea
adnc criptele invadeaz submucosa (Fig. 23g)
cu orificii n partea superficial se pstreaz structura fenestrat iar n partea adnc
criptele invadeaz submucosa (Fig. 23h)
Polip
benign
hiperplastic
criptele sunt mai lungi dect normal i rein nc structura normal. La
baza celulelor
se ntlnesc nuclei mici i regulai (Fig. 23m)
metaplastic
datorit ncreirii celulelor epiteliale marginea criptelor este crenelat.
Celulele
epiteliale cilindrice, cu sau fr vacuole de mucin alterneaz cu celule
Globets
mari. Nucleii sunt regulai i sunt localizai la baza celulelor (Fig. 23n)


g h
m n

Figura 3. Histologia diferitelor tipuri de polipi adenomatoi.
a adenom tubular; b adenom serat; c adenom vilar; - d carcinom tubular n interiorul
mucoasei; e carcinom serat n interiorul mucoasei; f adenocarcinom invaziv tubular; g
adenocarcinom invaziv serat; h adenocarcinom invaziv fenestrat; m polip hiperplastic; n
polip metaplastic. (Tetsuichiro, 1996)

45

Figura 4. Reprezentarea schematic a procesului de formare a polipilor la
oarecii transgenici Apc
Min
.
A - epiteliul intestinal normal; B i C - nceperea formrii adenomului la
baza zonei proliferative a criptei; D - structura unui polip n formare
acoperit nc de membrana dubl; E i F - microadenomul crete i
prolifereaz n interiorul unei singure cripte; G - microadenomul format
ntr-o cript se mut n cripta vecin; H - un polip multivilar care s-a format
din patru cripte. esutul epitelial de pe marginea criptelor rmne nc
intact (Taketo, 1997)

Modificrile genetice care apar n cancerul colorectal
Aproape toate adenocarcinoamele familiale sau sporadice apar n urma dezvoltrii
adenoamelor. Cancerul colorectal apare n urma acumulrii unui numr cresctor de modificri
genetice i nu datorit funcionrii aberante a unei singure gene sau a pierderii ei. Aproximativ
85% din cancerele colorectale sunt datorate evenimentelor care duc la instabilitate cromosomal
(CIN) i restul de 15% sunt datorate evenimentelor care duc la instabilitatea microsateliilor (MIN)
(22,25,26). Schimbrile cheie n cancerele CIN includ alterri extinse n numarul de cromozomi
(aneuploidie) i pierderi detectabile la nivel molecular ale unori poriuni din cromozomul 5q, 18q,
17p i mutaii ale oncogenei KRAS.
Genele importante implicate in aceste deletii sunt APC(5q), DCC/MADH2/MADH4(18q),
si respectiv TP53(17p), (21,27) iar deletiile sunt asociate cu instabilitate la nivel molecular si
cromosomal (22).
Caracteristicile cheie ale cancerelor MIN sunt tumorile cu complementul cromozomal
intact, dar achiziia de defecte n repararea ADN, cum sunt mutaiile care pot aprea n gene
importante asociate cancerului, pot persista. Aceste tipuri de cancere sunt detectabile la nivel
46
molecular pe baza alterrilor care apar n unitile repetitive de ADN care se gsesc n mod
obinuit n ntregul genom, cunoscute ca ADN microsatelit. Instabilitatea mitotic a
microsateliilor este caracteristica distinctiv a cancerelor MIN. Cunotinele derivate din studiul
sindroamelor motenite de cancer colorectal au oferit numeroase indicii privind dezvoltarea
progresiei tumorale la oameni fr anormalii n linia germinal. Printre evenimentele timpurii n
calea progresiei tumorale colorectale (MIN i CIN) este pierderea funciei produsului genei APC,
care pare a fi asociat cu rolul su important n predispunerea persoanelor cu mutaii la nivelul liniei
germinale la tumori colorectale. Mutaii dobndite sau motenite ale genelor de reparare ADN
joac de asemenea un rol important n predispunerea celulelor epiteliale colorectale la mutaii.
n vederea explicrii bazei genetice a cancerului colorectal au fost sugerate diferite
modele, unul dintre acestea fiind n prezent unanim acceptat de comunitatea tiinific (Fearon,
1990). Exist cel puin 2 ci majore prin care aceste evenimente moleculare pot duce la cancer
colorectal. Conform acestui model ntr-o prim etap, n urma mutaiilor care apar de la nivelul
unor oncogene, se formeaz tumora colorectal. Odat cu apariia acestor mutaii are loc i
inactivarea unor gene supresoare tumorale. n etapa a dou are loc formarea tumorii maligne.
Procesul este iniiat prin apariia de mutaii succesive la nivelul a patru sau cinci gene, mutaiile la
nivelul unei singure gene nefiind suficiente. n etapa a treia numrul de mutaii care se produc la
nivelul genelor crete preferenial, n funcie de numrul total de modificri acumulate. n etapa a
patra i ultima, genele supresoare tumorale mutante i exercit efectul fenotipic chiar dac sunt
prezente n stare heterozigot. Astfel unele gene supresoare tumorale pot s nu fie recesive la nivel
celular.
n cazul cancerului colorectal motenit, pacienii poart o mutaie la nivelul genei
supresoare tumorale APC, situat pe cromozomul 5q. Apariia acestei mutaii conduce la
hiperproliferarea epiteliului mucoasei intestinale. La pacienii care nu prezint polipoz, dar
prezint tumori colorectale, n regiunea de pe cromozomul 5q, unde este situat gena APC, apar
mutaii multiple sau ntr-o etap timpurie a procesului de oncogenez locusul respectiv se pierde.
La pacienii cu sau fr polipoz ADN de la nivelul adenoamelor mici prezint un grad ridicat de
hipometilare, modificare care poate conduce la aneuploidism i n final la pierderea alelelor
genelor supresoare tumorale. Mutaia la nivelul oncogenei ras (de obicei K-ras) apare ntr-o celul
a unui adenom mic, preexistent. Aceast mutaie duce la extinderea adenomului i apariia unei
tumori mari, displazice. Pierderea alelelor de pe cromozomii 17p i 18q are loc ntr-o faz trzie
ceea ce conduce la apariia neoplaziei (Fig. 25). Ordinea acestor schimbri nu este ntotdeauna
respectat. Odat ce carcinomul s-a format, tumora continu s progreseze i se acumuleaz noi
modificri genetice n special la nivelul genelor supresoare tumorale (Stallmach, 1992).
47

Figura 5: Succesiunea de evenimente genetice care au loc n timpul formrii tumorii la
nivelul intestinului gros i a rectului.
Muc mucoasa, MM musculatura propriu-zis, SubM
submucoasa, S seroasa, LOH- pierderea heterozigozitii (Bolard,
1995)

Polipoza adenomatoas familial (FAP)
FAP este o maladie autosomal dominant caracterizat prin formarea de sute de
adenoame colorectale (polipi) care invariabil conduc la apariia cancerului colorectal. Mai mult
dect att, la un procent mare din populaie polipii sunt un eveniment comun i reprezint
condiiile premalignante de apariie a carcinoamelor de colon nemotenite. Pacienii FAP prezint
tumori n regiuni ale tractului gastrointestinal, la nivelul creierului, a tiroidei i a cavitii
abdominale, cancerul reprezentnd manifestarea major de la nivelul intestinului. Termenul de
FAP include toate sindroamele n care se formeaz polipi tumorali benigni motenii precum i
sindromul Gardner (Fig. 26) (Gordon, 1995). n cazul sindromului Gardner pacienii i familiile
acestora prezint o serie de manifestri extracolonice, cum ar fi: osteoame, cripte fibroase
epidermice, leziuni ale mandibulei i maxilarului, anormaliti dentare, fibromatoz, hipertrofie
congenital a pigmentului epitelial retinal, carcinoame tiroidiene papilare, hepatoblastoame, tumori
intracraniene, biliare i hipofizare (Parker, 1995). Sindromul Turcot este o variant a FAP
deoarece, alturi de glioamele cerebrale i modificrile ce au loc la nivelul mduvei spinrii,
polipii tumorali benigni reprezint manifestarea principal (Mori, 1994).
Clonarea recent a genei supresoare tumorale APC, a fcut posibil nelegerea proceselor
moleculare care au loc n timpul oncogenezei. n ultimii zece ani un interes deosebit a fost acordat
studiului acestei gene supresoare tumorale, deoarece s-a observat c aproape toi pacienii care
dezvolt FAP prezint una din alelele APC mutant n timp ce, cealalt alel este normal. Pe de
48
alt parte, s-a observat c adenoamele nu se formeaz la naterea individului deoarece alela
normal poate suplini ntr-o oarecare msur funcia alelei mutante. Ulterior, n cursul dezvoltrii
individului, la nivelul APC apare o mutaie somatic care duce la pierderea alelei normale astfel,
iniiindu-se procesul de formare a adenoamele colorectale.
Proteina APC adenomatous polyposis coli
S-a observat c n urma interaciei dintre captul C-terminal al APC i capetele
filamentelor de tubulin, proteina APC se asociaz cu microtubulii. Aceast co-localizare
sugereaz existena unei corelaii ntre localizarea APC i migraia celulelor.
Studiile efectuate la oareci i oameni sugereaz c APC este o gen supresoare tumoral clasic la
care ambele alele trebuiesc inactivate pentru ca progresia tumorii s aib loc.

49

Figura 6. Principalele sindroame care sunt incluse n termenul Polipoz Adenomatoas Familial (FAP) i caracteristicile acestora.
50
Majoritatea mutaiilor sporadice sau motenite, care apar la gena APC sunt responsabile de
progresia cancerului de colon. Datorit acestor mutaii catena polipeptidic este scurtat, iar captul
C-terminal este ndeprtat. n esuturile tumorale de la pacienii care dezvolt FAP sau cancer
colorectal gena APC poate suferi sute de mutaii. Majoritatea acestor mutaii au ca efect formarea
unei proteine cu o caten mai scurt dect proteina normal. Mutaiile somatice sunt grupate n
regiunea central n timp ce mutaiile motenite, germline dei nu sunt grupate, apar la captul 5
sau n apropierea acestuia.
La om, gena APC a fost cartat pe braul lung al cromozomului 5, n locusul 5q21, ntr-o
regiune n care se gsete i gena MCC (mutated in colon cancer). Gena MCC a fost descoperit n
asociere cu multe cancere de colon sporadice.
S-a observat c ntre diferitele grupuri de mutaii ce au loc la nivelul APC i multiplicitatea
tumorii exist o strns asociere (Stallmach, 1992; Edward, 1997; Fearon, 1990; Kinzler, 1991;
Nishisho, 1991; Su, 1992; Polakis, 1993).
Structura APC
APC este o protein citoplasmatic de 310 kDa cu o secven de 2843 aminoacizi, care
prezint similariti structurale cu proteinele de adeziune celular i este implicat n stabilirea
interaciilor celulare (Polakis, 1997), (Fig. 27).
APC ndeplinete un rol major n mecanismul de adeziune celular deoarece formeaz
complexe structurale cu cateninele. Cateninele sunt proteine citoplasmatice care la rndul lor se
leag la domeniul citoplasmatic al caderinelor proteine direct participante la procesul de adeziune
celular. -Catenina interacioneaz direct cu filamentele de actin n timp ce -catenina este
implicat n cile de semnalizare celular intracelular. Fosforilarea necontrolat a -cateninei
determin scderea vitezei cu care se desfoar mecanismele de adeziune celular mediate de -
catenin.
La captul N-terminal al proteinei APC exist un motiv de oligomerizare ceea ce sugereaz
c proteina i exercit unele din funcii n form polimeric. n partea central a proteinei se gsesc
unitile armadillo repetitive, situsul de fosforilare i cel de complexare cu -catenina.
Domeniul de oligomerizare reprezint un fragment de 171 aminoacizi, care este suficient
de mare pentru a oligomeriza cu un alt fragment de APC cu mrime mai mare, sau cu o alt
protein. Dintre cei 171 aminoacizi, numai 45 de aminoacizi particip efectiv la realizarea
interaciei. Acest fragment nu conine resturi de prolin, dar conine resturi hidrofobe ce sunt situate
ntr-o secven repetitiv de apte aminoacizi. Aceasta este o structur tipic coiled-coil, care
sugereaz c APC poate funciona n asociere cu ea nsi, sau cu un alt factor celular. Structura
coiled-coil este format dintr-o asociere de -helixuri asamblate superhelical. La interfaa dintre
51
helixuri se gsesc resturile hidrofobe situate n prima i n a patra poziie a motivului de
oligomerizare (Joslyn, 1993).




Figura 7. (a) structura APC; (b) structura -cateninei; (c) structura E-caderinei.
(Ilyas M., 1997)

Atunci cnd fragmentul de 45 de aminoacizi de la captul N-terminal al proteinei APC este
ndeprtat, se pierd zece resturi de aminoacizi din structura coiled-coil. Aceast pierdere nu
afecteaz procesul de oligomerizare i reprezint o caracteristic de o importan major pentru
APC. S-a observat c n diferite maladii, aproximativ 90% din structura alelelor APC conin baze
modificate sau fragmente lips, ceea ce duce la apariia prematur a codonului STOP. Deoarece
proteina APC modificat, nou format, pstreaz domeniul de oligomerizare de la captul N-
terminal este posibil ca asocierea dintre APC mutant i ce rmne din proteina normal s joace un
rol important n exprimarea fenotipic a APC mutante. Proteina APC modificat poate forma
homodimeri parial activi capabili s inhibe funciile dimerului normal format ntre proteinele APC
normale (Oshima, 1995).
Fenomenul de oligomerizare joac un rol deosebit n etiologia FAP i a cancerului
colorectal deoarece, s-a observat c diferitele mutaii care apar la nivelul APC sunt asociate cu
simptome diferite ale maladiei cum ar fi: numrul polipilor colorectali este de obicei mai redus n
cazul indivizilor la care proteina APC prezint mutaii la captul C-terminal, la nivelul
52
aminoacizilor 73 i 77. Dac proteina APC mutant se asociaz cu ea nsi sau cu o protein APC
normal, se formeaz proteine heterozigote care duc la obinerea un fenotip atenuat. Aceste
rezultate sugereaz c secvena C-terminal a proteinei, pn la restul de aminoacid 77, poate
promova simptome ale maladiei mult mai severe, datorit unor deleii multiple la nivelul genei APC
normale, sau datorit interacilor cu alte gene (Levy, 1994).
n partea central a proteinei APC se ntlnesc apte uniti repetitive armadillo formate
din cte 13 aminoacizi i un motiv repetitiv format din 20 de aminoacizi. Datorit structurii sale -
helicale s-a sugerat c acest domeniu este implicat n interaciile protein-protein. Dup studierea
structurii -cateninei i a funciilor sale s-a observat c aceast protein se asociaz cu APC prin
apte din cele 13 uniti repetitive armandillo ntlnite n structura sa. n urma mutaiilor somatice
ce apar la nivelul genei APC s-a observat c acest domeniu rmne neafectat i n acest caz nu poate
fi implicat n activitatea de supresie a tumorii.
Cele 7 uniti repetitive sunt formate din cte 20 de aminoacizi, iar ntre acestea exist o
nalt omologie. Unitile repetitive prezint resturi conservate care se ntlnesc i n structura
proteinei APC de la specia Drosophila. Deoarece acest motiv prezint identitate secvenial cu
situsul de legare a -cateninei, s-a sugerat c poate fi implicat i n legarea -cateninei, ipotez care
a fost confirmat ulterior, atunci cnd s-a observat c prin ndeprtarea ultimilor cinci uniti
repetitive proteina APC pierde capacitatea de legare a -cateninei (Rubuinfeld, 1995).
La captul C-terminal al proteinei APC se gsete situsul implicat n degradarea -
cateninei, situsul de legare la citoschelet, situsul de legare a proteinei EB-1 i cel de legare a
proteinei supresoare tumorale DLG.
Captul C-terminal conine domeniul bazic al proteinei, de aproximativ 200 de aminoacizi.
Limita domeniului bazic este stabilit arbitrar ntre aminoacizii 2200 i 2400, conine un numr
mare de resturi de lizin i arginin precum i un numr anormal de mare de resturi de prolin.
Regiunea nu prezint indentitate cu alte proteine cunoscute, dar prezena acestui domeniu bogat n
resturi de prolin este tipic pentru proteinele care se asociaz cu microtubulii din structura
citoscheletului (ex. proteinele MAP i tau) (Moser, 1990). n toate cazurile n care gena APC sufer
o mutaie, domeniul bazic este ndeprtat i astfel proteina nu se mai asociaz cu microtubulii.
Proteine care se asociaz cu APC
Human discs large (hdlg): la nevertebrate, este localizat la nivelul jocniunii septice, pe
suprafaa citoplasmatic a membranei celulelor epiteliale. Omologul su uman este localizat n
punctul de contact al celulelor epiteliale unde inteacioneaz cu proteinele citoscheletului, cum ar fi
proteina 4.1. i n nervii presinaptici terminali din sistemul nervos central. Secvena de aminoacizi a
proteinei conine un situs de legare a proteinei 4.1, un situs de legare a APC, i un situs de
53
semnalizare celular. Proteina hdlg poate iniia legarea APC ntr-un complex proteic nalt organizat
(Nthke, 1996).
EB-1: gena pentru EB-1 a fost localizat pe cromozomul uman 20q11.2 iar DNAc codific o
protein de 268 aminoacizi care nu prezint omologie cu alte proteine cu funcii cunoscute. Situsul
de legare al proteinei EB-1 la APC este reprezentat de ultimii 284 aminoacizi. Morin i col. (1996)
au demonstrat c EB-1 i -catenina se leag simultan la APC, ceea ce i-a fcut pe cercettori s
sugereze c aceste proteine pot funciona n cadrul aceleiai ci. n cazul n care proteina APC este
trunchiat nu mai are loc asocierea cu proteina EB-1, deoarece situsul de legare al acestei proteine
este ndeprtat n urma mutaiei.
Catenina: este o protein implicat n adeziunea celular, care se asociaz cu caderinele. -
Catenina uman este o protein de 92 kDa care conine 13 secvene repetitive Arm, fiecare
secven fiind format din 42 aminoacizi care funcioneaz ca o molecul adaptor. De-a lungul
evoluiei, -catenina uman prezint un grad mare de omologie cu proteina de la alte specii - mai
mult de 80% omologie structural cu proteina Armadillo de la specia Drosophila i aproape 100%
omologie cu -catenina de la obolani (Fig. 27).
-Catenina este implicat n dezvoltarea embrionului i n organizarea esuturilor unde
ndeplinete un rol deosebit n semnalizarea celular. Inhibarea acestei proteine duce la
dezorganizarea arhitecturii esuturilor, n timp ce supraexprimarea ei duce la apariia de duplicri
(Ilyas, 1997). Datorit acestor funcii -catenina este implicat n procesul de semnalizare
celular.
O alt funcie important a -cateninei este acea de control al adeziunii celulare. mpreun
cu E-caderina i -catenina, proteina formeaz un complex proteic numit unitatea E-caderin-
catenin ECCU- (Fig. 28). ECCU este situat la nivelul jonciunilor de aderen de la nivelul
membranelor celulare (Matsumine, 1996).



54

Figura 8. Reprezentarea schematic a ECCU
(unitatea E-caderin-catenin).

n citoplasm, -catenina se gsete n form monomeric n timp ce la nivelul membranei
celulare este integrat n unitatea ECCU. n anumite conditii, -catenina a fost detectat n nucleu
unde se asociaz cu factorii trascripionali i iniiaz transcrierea anumitor gene (Gumbiner, 1995;
Behrens, 1996). -catenina uman formeaz complexe cu factorii transcripionali Lef (factorul de
ncrcare a limfoidului) /Tcf (factorul celulelor T).
Reglarea nivelului citoplasmatic al -cateninei se realizeaz prin aciunea opus a Wnt-1 i
APC/E-caderin. Proteina APC leag -catenina la nivelul secvenelor repetitive Arm servind
drept reglator negativ, n timp ce Wnt-1 este un reglator pozitiv al nivelului citoplasmatic de -
catenin (Oshima, 1995).
Rolul APC
APC i creterea celular
Proteina APC este implicat indirect n procesul de cretere celular, printr-un mecanism
n care APC se leag la ECCU. Co-localizarea -cateninei din structura ECCU cu APC nu este
obligatorie iar orice legatur ntre APC, -catenin i -catenin este tranzitorie. Prin legarea la -
catenin APC competiioneaz cu E-caderina afectnd mecanismele de adeziune celular.
55
Nivelul citoplasmatic al -cateninei este controlat prin dou ci de semnalizare celular,
Wnt i APC/E-caderin, datorit aciunii opuse a acestora asupra glicogen sintaza kinaza 3
(GSK3).
n celulele int, calea de semnalizare celular Wnt are ca efect creterea nivelului
citoplasmatic al -cateninei (Brown, 1998). O cretere mic a nivelului -cateninei citoplasmatice
duce la activarea transcripiei genei Wnt. Se sintetizeaz glicoproteina Wnt care va fi activat prin
legarea la unul din membrii familiei Frizzled (Frzb) receptorul pentru Wnt. De la receptor,
semnalul este transmis n interiorul celulei la cazein kinaza II (CKII); aceasta se activeaz i
fosforileaz proteina Dishevelled (Dsh). Proteina Dishevelled activ este translocat din citosol la
membrana celular unde, printr-un proces de semnalizare nc necunoscut, are loc fosforilarea
protein kinazei C care la rndul ei va fosforila GSK3 la un rest de Ser de la captul N-terminal.
Efectul acestei semnalizri este inhibarea GSK3 i n final acumularea -cateninei n citosol. Din
citosol -catenina este translocat n nucleu, independent de translocarea factorilor transcripionali
Lef/Tcf. La acest nivel proteina leag factorii transcripionali arhitecturali Lef/Tcf i se induce
transcripia genei Wnt. n urma interaciei cu -catenina factorii transcripionali Lef i Tcf
(Molenaar, 1996; Behrens, 1996; Parkoff, 1996) nu se mai pot lega la situsurile corespunztoare din
regiunea promotor a unor gene i astfel procesul transcripional al genelor respective poate avea loc
(Fig. 29). Pe aceast cale Wnt promoveaz stabilizarea post-transcripional i acumularea de -
catenin n citosol.
Calea de semnalizare celular APC are un efect opus cii de semnalizare Wnt, conducnd
la scderea nivelului citoplasmatic de -catenin. n momentul n care -catenina se acumuleaz n
citosol calea de semnalizare Wnt este inhibat iar semnalizarea prin GSK3 este activat. GSK3
activ fosforileaz simultan -cateninei i APC pe care o activeaz (Rubinfield, 1996). Fosforilarea
APC se realizeaz numai dac n ansamblul -catenin-GSK3-APC intr i proteina Axin (Hart,
1998). Rolul Axinei este de a realiza o apropiere local i o reorientare a situsurior implicate n
procesul de fosforilare, modificri sterice absolut necesare pentru ca procesul de fosforilare s aib
loc. Odat activat, proteina APC este capabil s lege -catenina liber. n funcie de semnalele
primite de la celul, sunt posibe dou ci. O prim cale este aceea n care are loc activarea situsului
de degradare a -cateninei de la nivelul APC (Fig. 30).

56

Figura 9. Reglarea nivelului citoplasmatic de -catenin prin calea de semnalizare WNT-1.
(a) calea de semnalizare WNT-1 nu este activ; (b) calea de semnalizare WNT-1 este activ;
(Brown, 1998)

O a doua posibil cale este dictat de semnalele de adeziune celular primite de la nivelul
jonciunilor aderente, prin intermediul E-caderinei. E-caderina este o protein trasmembranar,
homodimer a crei parte citoplasmatic nu iniiaz o cascad mediat de protein kinaze, dar leag
-catenina. La rndul ei -catenina din complexul APC--catenin complexeaz -catenina. E-
caderina acioneaz mpreun cu complexul - i -catenin-APC, n cadrul unitii ECCU i are rol
n transmiterea semnalului de la jonciune la -actina din citoschelet.

57

Figura 10. Activitile funcionale ale -cateninei.
(1) activarea APC; (2) implicarea APC n unitatea E-caderin-catenin (ECCU); (3)
activarea situsului de degradare a -cateninei de la captul C-terminal al APC; (4) legarea
APC la filamentele de tubulin; (5) legarea APC la proteinele DLG/EB1. APC
adenomatous polyposis coli, GSH3 - glicogen sintaza kinaza 3, DLG i EB1 - proteine
supresoare tumorale, CRD - domeniu bogat n cistein, Frzb proteina Frizzby, Frizzled
receptorul proteinei Wnt, Dsh proteina Dishevelled, DLG proteina human disc large,
EB1 proteina EB1

Unitatea ECCU are rol n meninerea jonciunii aderente, atunci cnd celulele epiteliale vin
n contact; n controlul mobilitii celulelor; n migrarea celulelor epiteliale de regenerare la nivelul
zonei afectate; este un mediator al inhibrii procesului de contact de la nivelul celulei; iar atunci
cnd filamentele de actin din structura citoscheletului polimerizeaz se elibereaz DN-aze i astfel,
prin asocierea cu actina poate fi implicat n procesul de apoptoz.
Deci, APC poate controla nivelul intracelular al -cateninei iar pierderea activitii sale
promoveaz hiper-interacia -cateninei cu molecule ce promoveaz dereglarea creterii. Aceast
observaie este n acord cu concentraia mare de -catenin citoplasmatic observat n cazul unor
linii celulare n care proteina APC este mutant i la care introducerea de protein APC normal
conduce la normalizarea nivelului citoplasmatic de -catenin. Prin controlarea intensitii
58
interaciei dintre -catenin i E-caderin, APC poate regla i adeziunea celular. Observaia este n
acord cu localizarea APC la situsul de extindere al membranei plasmatice.
Implicarea APC n migrarea celular
Localizarea subcelular specific a proteinei APC n structurile membranei i corelaiile
dintre localizare i migrarea celular au ridicat probleme privind distribuia aceastei proteine. La
nivelul membranei bazale proteina APC se gsete n clustere, n apropierea structurilor
membranare (Nathke, 1996). Astfel, proteina APC poate interaciona direct sau indirect cu
proteinele membranare, cum ar fi integrinele care sunt implicate n legarea celulei la matricea
extracelular. Prin studii de microscopie electronic s-a observat c la nivelul membranei bazale are
loc asocierea direct a proteinei APC cu integrinele, sau suprapunerea efectiv a fluorescenei celor
dou proteine. n acelai timp, vinculina, protein care la locul adeziunii celulare se asociaz cu
integrina, nu prezint o suprapunere total cu proteina APC (Clark, 1995). De aceea nu se poate
exclude posibilitatea ca la nivelul structurilor membranare implicate activ n procesul de migrare
celular, proteina APC s se asocieze cu o serie de integrine. Structurile membranare la nivelul
crora are loc asocierea proteinei APC cu integrinele sunt distincte fa de situsurile care conin
fibre de actin de stress n care integrina mediaz adeziunea celular.
Proteina APC se leag indirect la fibrele de actin din citoschelet, printr-un mecanism n
care proteina formeaz un complex cu -catenina i -catenina, -catenina fiind cea care
interacioneaz cu filamentele de actin (Rubuinfeld, 1995; Hulsken, 1994; Rimm, 1995). Co-
localizarea proteinei APC cu -catenina este tranzitorie i are loc numai n apropierea structurilor
membranare implicate n migrarea celular. Acest proces este important n reglarea funciei
proteinei APC n timpul procesului de externalizare.
La nivelul structurilor membranare implicate n migrarea celular clusterele APC sunt
localizate n apropierea capetelor microtubulilor. Formarea acestor structuri, localizarea clusterelor
proteice i migrarea celular sunt dependente de pstrarea intact a microtubulilor din citoschelet
(Clark, 1995) deoarece, APC induce asamblarea i construirea microtubulilor. Este posibil ca
aceast proprietate a APC s fie important la situsul migrrii celulare, unde microtubulii sunt
implicai n procesul de externalizare a membranei. Se presupune c proteina APC este implicat n
direcionarea semnalului extracelular care indic direcia migrrii, (Pollack, 1997; Tanaka, 1995).
Proteina APC particip la meninerea echilibrului dintre mecanismele de migrare celular
i adeziune celular de la nivelul structurilor membranare care la rndul lor sunt implicate n
stabilirea contactului dintre celule. Pe de o parte, APC este implicat n mecanismele de adeziune
celular prin legarea sa la integrine, iar pe de alt parte este implicat n migrarea celular prin
asocierea cu microtubulii. La nivelul intestinului, unde monostratul de celule epiteliale menine n
mod constant o barier n timpul migrrii celulelor ctre partea superioar a criptelor, meninerea
59
echilibrului dinamic dintre mecanismele de migrare i adeziune celular este de o importan
major. Aceste evenimente pot fi reglate de ctre caderine i APC.
Exprimarea ntr-o form mutant a caderinei, n special la nivelul enterocitelor din
structura epiteliului intestinal, duce la creterea vitezei de migrare a enterocitelor simultan cu
scderea vitezei mecanismelor de adeziune celular, cu pierderea funciilor barierei celulelor
epiteliale i creterea vitezei mecanismelor de apoptoz (Wong, 1996). La nivelul criptelor
exprimarea aceleiai mutaii conduce la acumularea de celule n interiorul criptei i la formarea
polipilor (Wu, 1998). Dac, simultan cu apariia de mutaii n genele caderinelor apar i mutaii n
gena APC, lng cripte are loc acumularea de celule i n final formarea polipilor.
Deocamdat nu se tie dac la nivelul celulelor care conin proteina APC mutant,
adeziunea mediat de caderin este afectat. Localizarea proteinei APC n zona implicat efectiv n
migrarea celulelor epiteliale intestinale, poate avea un rol pozitiv n procesul de migrare, proces
care implic i asocierea proteinei APC cu microtubulii. Deoarece proteina APC mutant pierde
situsul de legare la microtubuli, migrarea celulelor epiteliale este defectuoas, acestea se
acumuleaz n zona de tranziie cript-vil, apare proliferarea celular, se induc mutaii la nivelul
altor gene i n final se formeaz polipul intestinal.
APC I1307K
A fost descris o modificare n gena APC numit I1307K(28). Aceast variant este
identificat la aproximativ 6% din populaia descendent din evrei ashkenazi i pare a fi asociat cu
o cretere de aproximativ dou ori a riscului de cancer colorectal (28-31). Aceast modificare
reprezint transversia unei singure baze din timidin n adenin n codonul 1307 al genei APC.
Consecina este un ir extins de adeninnucleotide n cadrul genei APC n jurul bazei. Aceast
mutaie creeaz aparent o regiune mic hipermutabil a genei, care cauzeaz indirect o predispoziie
la cancer (28). Analiza acestei mutaii se face prin metoda ASO. Spre deosebire de FAP i HNPCC,
testarea I1307K prin tehnologia ASO este extrem de sensibil i specific i n consecin ofer un
rezultat concludent pozitiv sau negativ al testului. Testarea genetic a acestor modificri este
posibil dar utilitatea ei clinic este nesigur. Vrsta medie la care apare cancerul colorectal la
persoanele care poart mutaia I1307K nu se cunoate i nici istoria natural a cancerului colorectal
la purttorii I1307K nu a fost stabilit sau comparat cu cancerul colorectal sporadic. Nici un
rezultat al screening-ului nu a fost stabilit la purttorii I1307K. De aceea, nu se cunoate nc dac
starea de purttor al I1307K ar trebui s influeneze deciziile despre vrsta de iniiere a screening-
ului, strategia optim de screening sau intervalul optim de screening.