Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Diare

1
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN DIARE

1. Pengertian Diare
Diare adalah kondisi dimana terjadi frekuensi defekasi yang abnormal ( > 3 kali/hari ), serta
perubahan isi/volume ( > 200 gr/hari) dan konsistensi feces cair (Brunner & Suddarth, 2002).
Diare adalah peningkatan jumlah, volume, keenceran dan frekuensi buang air besar
(medistore.com)
2. Klasifikasi Diare sbb :
a. Diare akut
Diare akut merupakan penyebab awal penyakit pada anak dengan umur < 5 tahun, dehidrasi
dapat terjadi dan dapat mengakibatkan kefatalan kira-kira pada 400 anak tiap tahun di Amerika
Serikat ( Kleinman, 1992 dalam Wholey & Wong's, 1994).
Diare akut adalah BAB dengan frekuensi meningkat > 3 kali /hari dengan konsistensi tinja
cair, bersifat mendadak dan berlangsung dalam waktu kurang dari 1 minggu. Diare akut lebih
banyak disebabkan oleh agent infectius yang mencakup virus, bakteri dan patogen parasit.
b. Diare Kronik
Kondisi dimana terjadi peningkatan frekuensi BAB dan peningkatan konsistensi cair dengan
durasi 14 hari atau lebih ( Wholey & Wong's, 1994)
3. Penyebab Diare , Penyakit diare dapat disebabkan oleh :
a. Infeksi oleh karena Penyebaran kuman yang menyebabkan diare
Terdiri atas : Virus (rotavirus), Bakteri ( E.colli, Salmonella, Shigella, Vibrio, Campylobacter
jejuni, dll) dan penyebab lain seperti parasit (Entamuba hystolitica).
Kuman penyebab diare biasanya menyebar melalui fecal oral antara lain melalui makanan
/ miniman yang tercemar tinja dan atau kontak langsung dengan tinja penderita.
b. Malabsorsi : Gangguan dalam pencernaan makananan
c. Alergi makanan dan keracunan makanan
d. Imunodefisiensi / imunosupresi(kekebalan menurun)
Keadaan ini biasanya berlangsung sementara setelah infeksi virus (campak) dan mungkin
berlangsung lama seperti pada penderita AIDS
2

e. Faktor lingkungan dan perilaku
4. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Usia
Anak dengan umur lebih muda mempunyai kemungkinan terjadi diare lebih besar dan
kemungkinan diare berat juga lebih besar. Diare lebih banyak pada usia infant.
2. Penurunan status kesehatan
Anak dengan kondisi yang lemah lebih tinggi kemungkinan terjadi diare dan lebih banyak diare
berat.
3. Lingkungan
Diare lebih banyak terjadi dimana kondisi sanitasi kurang, fasilitas kesehatan kurang memadai,
persiapan dan penyajian makanan, pendidikan tentang perawatan kesehatan tidak adekuat.
5. PATOFISIOLOGI
Mikroorganisme masuk GIT
Berkembang biak setelah berhasil melewati swar asam lambung
Membentuk toksin (endotoksin)
Rangsangan untuk membuang mikroorganisme / makanan tersebut

DIARE
Peningkatan cairan intra luminal menyebabkan terangsangnya usus secara mekanis karena
meningkatnya volume, sehingga motilitas usus meningkat. Sebaliknya bila waktu henti
makanan di usus terlalu cepat akan menyebabkan waktu sentuh makanan dengan mukosa usus
sehingga penyerapan elektrolit, air dan zat-zat lain terganggu. Sehingga transport cairan dan
elektrolit intestinal tidak normal.
6. GEJALA & MANIFESTASI KLINIS DIARE.
Gejala Klinis :
3

Anak cengeng, gelisah, suhu tubuh meningkat, nafsu makan berkurang sampai tidak ada
sama sekali.
Tinja/ feces menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah.
Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare.
Bila sudah banyak kehilangan cairan dan elektrolit, maka timbulah dehidrasi bahkan syok
hipovolemik.
Manifestasi Klinis
No Agen Penyebab Karakteristik
1 Viral agent
a. Rotavirus
b. Norwalk
Fever 38 atau lebih
Nausea, vomiting
Abdominal pain
Diare bisa lebih dari 1 minggu
Fever, loss of apetit
Abdominal pain
Diare dan malaise.
2. Bacterial agent
a. E. Colli
b. Salmonella group gram positif
c. S. Thypi
d. Shigella group gram negatif
e. Campylobacter jejuni
f. Vibrio cholera group
Diare cair disertai mukus dan darah
Vomiting, abdominal distention, diare
dqn fever.
Nausea, vomiting, colic abdominal,
diare disertai darah dan mukus.
Fever, hiperaktif peristaltic and mild
abdominal tenderness.
Headache and cerebral manifestation.
Ireguler fever, headache, malaise,
letargi, fatigue, abdominal pain,
anoreksia, weight loss develop.
4

Fever 40 derajat and cramping,
abdominal pain, konvulsi, headache,
delirium, diare disertai mukus bisa
bercampur darah, abdominal pain,
inright lower quadrant, vomiting.
Fever, abdominal cramping
periumbilical, diare disertai darah,
vomiting
Diare cair dengan cramp, iritasi anal,
feces disertai darah dan mukus.
3 Food Poisoning
a. Staphylococcus
b. Clostridium perfringens
c. Clostridium botulinum
Nausea, vomiting, severe abdominal
cramps, shok dapat terjadi pada kasus
berat, demam ringan.
Moderate to severe crampy, mid
epigastric pain.
Nausea, vomiting, diare, dry mouth dan
disfagia.
7. KOMPLIKASI
Kehilangan air dan elektrolit: dehidrasi, asidosis metabolik, hipoklasemia dan syok
Masalah gizi : maldigesti, malabsorbsi, kehilangan zat gizi langsung katabolisme
Aritmia jantung
8. DIAGNOSIS
Diagnosis didasarkan pada definisi di atas, akan tetapi perlu dilakukan pengkajian tentang
a. Riwayat diare sekarang
Meliputi: lama kurang dari 1 mg, frekuensi, konsistensi, muntah, demam, BAK 6 jam terakhir,
tindakan yang telah dilakukan.
b. Riwayat diare sebelumnya
c. Riwayat penyakit penyerta saat ini
5

d. Riwayat Imunisasi
e. Riwayat makanan sebelum diare
f. Pemeriksaan laboratorium
- Specimen feces : Plymorfonuklear leukosit sebagai gambaran infeksi
- ELISA : untuk mengkonfirmasi infeksi parasit
- pH < 6 dan penurunan substansi menunjukan malabsorbsi KH dan deficiency laktose
sekunder.
- Test urine : menentukan dehidrasi
- Peningkatan Hmt, Hb, creatinin dan BUN umumnya ditemukan pada DCA.
9. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda vital
Berat badan dan panjang badan untuk menentukan status gizi
Tanda-tanda dehidrasi
Pemeriksaan chepalo caudal : ubun-ubun besar pada bayi, turgor kulit, kelembaban
mukosa, air mata, konjungtiva, dada : jantung dan paru, abdomen ; persitaltik usus, integritas
kulit area perianal dll
Kemungkinan komplikasi lain
10.TATALAKSANA PEMBERIAN MAKANAN
Makanan sangat penting untuk penderita diare. Makanan diberikan sesegera mungkin
termasuk susu, susu buatan khusus ( rendah lactose ) hanya diberikan atas indikasi yang jelas.
Prinsip pemberian makanan untuk penderita diare antara lain:
ASI tidak dihentika seoptimal mungkin
Kualitas dan kuantitas mencukupi
Mudah diabsorbsi
Tidak merangsang
Diberikan dalam porsi kecil tapi sering
6

11.TATALAKSANA DIARE
Dasar-dasar penatalaksanaan terdiri atas 5 D:
Dehidrasi
Diagnosis
Diit
Defisiensi disakarida
Drugs
Management terapeutik langsung untuk koreksi keseimbangancairan dan elektrolit dan
mencegah terjadinya malnutrisi. Untuk infant dan anak dengan DCA disertai dehidrasi, yang
pertama harus dilakukan adalah ORT (Oral Rehidrasi Therapy). Pada kasus dehidrasi berat dan
syok diberikan caiaran parenteral.
12. DEHIDRASI
Akibat dari diare yang terus menerus adalah kekurangan cairan ( dehidrasi ).
Tanda-tanda Dehidrasi Berat :
- Letargis atau tidak sadar dan Mata cekung
- Tidak bisa minum atau malas minum
- Cubitan kulit perut kemblinya sangat lama.
Tanda-tanda Dehidrasi ringan/sedang :
- Gelisah,rewel/mudah marah
- Mata cekung
- Haus,minum dengan lahap
- Cubitan kulit perut kembalinya lambat
Tanpa dehidrasi : tidak ditemukan tanda-tanda seperti diatas
Penanganan Dehidrasi Ringan :
a. Beri cairan tambahan (sebanyak anak mau)
7

- ASI tetap diberikan bagi anak yang masih menyusu
- Oralit
- Larutan gula garam
- Cairan makanan( air tajin,kuah sayur atau air matang)
b. Lanjutkan pemberian makan
c. Pergi ke pusat pelayanan kesehatan
Penanganan Dehidrasi Sedang/Ringan:
a. Pemberian cairan tambahan seperti penanganan dehidrasi ringan
b. Pemberian Oralit secara intensif selama periode 3 jam
c. Ulangi penilaian dan klasifikasikan derajat dehidrasinya.
Penanganan Dehidrasi Berat :
- Rujuk segera ke pusat pelayanan kesehatan untuk pengobatan IV / lanjutan
13.REHIDRASI
Dasar-dasar rehidrasi:
a. Jumlah cairan yang hilang
Dehidrasi ringan : 0 5 % atau rata-rata 25 ml/kg BB
Dehidrasi sedang : 5 10 % atau rata-rata 75 ml/kg BB
Dehidrasi berat: 10- 15 % atau rata-rata 125 ml/ kg BB
b. Tonisitas caiaran
Isotonis : Kadar Na + : 131 150 mEq/L
Hipertonis : Kadar Na+ : > 150 mEq/L
Hipotonik : < 131 mEq/L
Oral Rehidrasi Solution (ORS) diberikan pada kasus lebih lanjut misalnya pada infant dengan
dehidrasi isotonik, hipotonik dan hipertonik. Nutrient based solution ini dapat menurunkan
vomiting, penurunan kehilangan volume cairan (Wong, 1994). Komposisi ORS tampak pada
8

tabel-2. Setelah rehidrasi pada infant, ORS dapat digunakan selama mempertahankan terapi
cairan dan sebagai solution alternative dengan cairan rendah sodium seperti ASI dan susu
formula bebas lactose.
Setiap kali BAB diganti dengan 1:1 ORS. Jika feces tidak diketahui, perkiraan ORS adalah 10
ml/kgBB atau 0,5 sampai 1 gelas ORS setiap kali BAB. ORS berguna untuk kasus dehidrasi dan
muntah. Seorang anak dengan muntah harus diberikan tambahan cairan 1 sendok kecil atau 5
10 cc setiap 1-5 menit, lebih jelasnya tampak pada tabel 3.
Tabel-2
Formula Na+
(mEq/L)
K+
(mEq /L)
Cl-
(mEq/L)
Base
(mEq/L)
Glukose
(g/L)
Pedialyte (Ross) 45 20 35 30 (citrate) 25
Rehydralyte 75 20 65 30 25
Infalyte (M.Johnson) 50 25 45 34 (citrat) 30
WHO 90 20 80 30
(bikarbonat)
20
Tabel-3
DEGREE OF
DEHYDRATION
SIGN -
SYMPTOM
REHYDRATION
THERAPY
REPLACEMENT
OF STOOL
LOSSES
MAINTENANCE
THERAPY
Mild (5-
6%)
Peningkatan
rasa haus
ORS 50ml/kgBB
Selama 4
jam
ORS 10ml/kgBB
(for infant)/150-
250ml(for older
children
ASI,formula
bebas lactosa
Moderate (7-
9%)
Penurunan
turgor kulit,
membrane
mukosa kering,
mata cekung
ORS
100ml/kgBB
selama 4 jam
ORS
10ml/kgBB(for
older children)
setiap x BAB
ASI, formula
bebas lactosa
9

Severe (>9%) Tanda sm dg
moderat
dehydrasi di+
peningkatan
nadi, sianosis,
RR,
lethargy,coma
Intravena fluit
(RL)
40ml/kgBB?hr
smp nadi
normal, kmd
50-100ml/kgBB
ORS
10ml/kgBB(for
infant)/ 150-
250ml(for older
children) setiap
x BAB
ASI,formula
bebas lactosa
14. PENCEGAHAN DIARE
a. Meningkatkan pemberian ASI
b. Memperbaiki pemberian makanan pendamping ASI
c. Menggunakan air bersih yang cukup
d. Mencuci tangan dengan sabun
e. Menggunakan jamban yang benar
f. Membuang tinja bayi dan anak-anak yang tepat
g. Imunisasi campak
15. PRINSIP PENATALAKSANAAN DIARE
a. Mencegah terjadinya dehidrasi
Mencegah terjadinya dehidrasi dapat dilakukan mulai dari rumah dengan memberikan
minuman lebih banyak cairan rumah tangga yang dianjurkan, bila tidak mungkin berikan air
matang
b. Mengobati Dehidrasi
Bila terjadi Dehidrasi (terutama pada anak), penderita harus segera dibawa ke petugas
kesehatan atau sarana kesehatan untuk mendapatkan pengobatan yang cepat dan tepat
c. Memberi makanan
Berikan makanan selama serangan diare untuk memberikan gizi pada penderita terutama anak
agar tetap kuat dan tumbuh serta mencegah berkurangnya berat badan. Anak yang masih
minum ASI harus lebih sering diberi ASI. Anak yang minum susus formula diberikan lebih sering
dari biasanya. Anak usia 6 bulan atau lebih termasuk bayi yang telah mendapatkan makanan
padat harus diberikan makanan yang mudah dicerna sedikit-sedikit tetapi sering. Setelah diare
10

berhenti,pemberian ekstra makanan diteruskan selama 2 minggu untuk membantu
memulihkan berat badan anak
d. Mengobati masalah lain
Apabila diketemukan penderita diare disertai dengan penyakit lain, maka diberikan pengobatan
sesuai indikasi, dengan tetapmengutamakan rehidrasi. Tidak ada obat yang aman dan efektif
untuk menghentikan diare.

RENPRA DCA
N
o
Diagnosa Tujuan Intervensi
1 Deficit volume
cairan b/d diare
Setelah dilakukan askep .. jam terjadi
peningkatan keseimbangan cairan dg KH:
Urine 30 ml/jam
V/S dbn
Kulit lembab dan tidak ada tanda-tanda
dehidrasi
Manajemen cairan
Monotor diare,
muntah
Awasi tanda-
tanda hipovolemik
(oliguri, abd. Pain,
bingung)
Monitor
balance cairan
Monitor
pemberian cairan
parenteral
Monitor BB jika
terjadi penurunan BB
drastis
Monitor td
dehidrasi
Monitor v/s
Berikan cairan
11

peroral sesuai
kebutuhan
Anjurkan pada
keluarga agar tetap
memberikan ASI dan
makanan yang lunak
Kolaborasi u/
pemberian terapinya
2 Ketidak
seimbangan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh b/d intake
nutrisi inadekuat
b.d faktor
biologis
Setelah dilakukan askep .. jam terjadi
peningkatan status nutrisi dg KH:
Mengkonsumsi nutrisi yang adekuat.
Identifikasi kebutuhan nutrisi.
Bebas dari tanda malnutrisi.
Managemen nutrisi
Kaji pola makan
klien
Kaji kebiasaan
makan klien dan
makanan
kesukaannya
Anjurkan pada
keluarga untuk
meningkatkan intake
nutrisi dan cairan
kelaborasi
dengan ahli gizi
tentang kebutuhan
kalori dan tipe
makanan yang
dibutuhkan
tingkatkan intake
protein, zat besi dan
vit c
monitor intake
nutrisi dan kalori
Monitor
pemberian masukan
12

cairan lewat
parenteral.
Nutritional terapi
kaji kebutuhan
untuk pemasangan
NGT
berikan makanan
melalui NGT k/p
berikan lingkungan
yang nyaman dan
tenang untuk
mendukung makan
monitor
penurunan dan
peningkatan BB
monitor intake
kalori dan gizi
3 Risiko infeksi b/d
penurunan
imunitas tubuh,
prosedur
invasive,
penyakitnya
Setelah dilakukan askep jam infeksi
terkontrol, status imun adekuat dg KH:
Bebas dari tanda dangejala infeksi.
Keluarga tahu tanda-tanda infeksi.
Angka leukosit normal.
Kontrol infeksi.
Batasi pengunjung.
Bersihkan
lingkungan pasien
secara benar setiap
setelah digunakan
pasien.
Cuci tangan
sebelum dan sesudah
merawat pasien, dan
ajari cuci tangan yang
benar.
Lakukan dresing
infus tiap hari
13

Anjurkan pada
keluarga untuk selalu
menjaga kebersihan
klien dan menjaga
pantat selalu kering
u/ hindari iritasi.
Tingkatkan
masukkan gizi yang
cukup.
Tingkatkan
masukan cairan yang
cukup.
Anjurkan istirahat.
Berikan therapi
antibiotik yang
sesuai, dan anjurkan
untuk minum sesuai
aturan.
Ajari keluarga cara
menghindari infeksi s
erta tentang tanda
dan gejala infeksi dan
segera untuk
melaporkan
keperawat
kesehatan.
Pastikan
penanganan aseptic
semua daerah IV
(intra vena).
Proteksi infeksi.
Monitor tanda dan
gejala infeksi.
14

Monitor WBC.
Anjurkan istirahat.
Ajari anggota
keluarga cara-cara
menghindari infeksi
dan tanda-tanda
dan gejala infeksi.
Batasi jumlah
pengunjung.
Tingkatkan
masukan gizi dan
cairan yang cukup
4 Kurang
pengetahuan
keluarga
berhubungan
dengan kurang
paparan dan
keterbatasan
kognitif keluarga
Setelah dilakukan askep jam pengetahuan
keluarga klien meningkat dg KH:
Keluarga
menjelaskan tentang penyakit, perlunya pen
gobatan dan memahami perawatan
Keluarga kooperativedan mau kerjasama
saat dilakukan tindakan
Mengajarkan proses
penyakit
Kaji pengetahuan
keluarga tentang
proses penyakit
Jelaskan tentang
patofisiologi penyakit
dan tanda gejala
penyakit
Beri gambaran
tentaang tanda gejala
penyakit kalau
memungkinkan
Identifikasi
penyebab penyakit
Berikan
informasi pada
keluarga tentang
keadaan pasien,
15

komplikasi penyakit.
Diskusikan
tentang pilihan
therapy pada
keluarga dan rasional
therapy yang
diberikan.
Berikan
dukungan pada
keluarga untuk
memilih atau
mendapatkan
pengobatan lain yang
lebih baik.
Jelaskan pada
keluarga tentang
persiapan / tindakan
yang akan dilakukan
5 Cemas
berhubungan
dengan krisis
situasional,
hospitalisasi
Setelah dilakukan askep jam kecemasan
terkontrol dg KH: ekspresi wajah tenang , anak
/ keluarga mau bekerjasama dalam tindakan
askep.
Pengurangan
kecemasan
Bina hubungan
saling percaya.
Kaji kecemasan
keluarga dan
identifikasi
kecemasan pada
keluarga.
Jelaskan semua
prosedur pada
keluarga.
Kaji tingkat
pengetahuan dan
persepsi pasien dari
16

stress situasional.
Berikan
informasi factual
tentang diagnosa dan
program tindakan.
Temani keluarga
pasien untuk
mengurangi
ketakutan dan
memberikan
keamanan.
Anjurkan
keluarga untuk
mendampingi pasien.
Berikan sesuatu
objek sebagai sesuatu
simbol untuk
mengurang
kecemasan orangtua.
Dengarkan
keluhan keluarga.
Ciptakan
lingkungan yang
nyaman.
Alihkan
perhatian keluarga
untuk mnegurangi
kecemasan keluarga.
Bantu keluarga
dalam mengambil
keputusan.
Instruksikan
keluarga untuk
17

melakukan teknik
relaksasi.
6 PK: hipovolemia Setelah dilakukan askep jam perawat akan
mengurangi terjadinya hipovolemia
Pantau status
cairan (oral,
parenteral)
Pantau balance
cairan
Pantau td syok (
v/s, urine <30
ml/jam, gelisah,
penurunan
kesadaran,
peningkatan
respirasi, haus,
penurunan nadi
perifer, akral dingin,
pucat, lembab)
Kolaborasi
pemberian terapinya
Batasi aktivitas
klien
7 PK;
Ketidakseimban
gan elektrolit
Setelah dilakukan askep jam perawat akan
mengurangi episode ketidakseimbangan
elektrolit
Pantau td
hipokalemia (poli uri,
hipotensi, ileus,
penurunan tingkat
kesadaran,kelemahan
, mual, muntah,
anoreksia, reflek
tendon melemah)
Dorong klien u/
meningkatkan intake
nutrisi yang kaya
kalium
18

Kolaborasi u/
koreksi kalium secara
parenteral
Pantau cairan IV

Pengertian.
Gastroenteritis adalah buang air besar yang tidak normal atau bentuk tinja yang encer dengan
frekuensi lebih banyak dari biasanya, untuk neonotus bila lebih dari 4 kali dan untuk anak lebih
dari 3 kali (Hasan R, 1998). Dan terjadi secara mendadak berlangsung 7 hari dari anak yang
sebelumnya sehat (Mansjoer, 2000).
Diare ialah frekuensi buang air besar lebih dari 4 kali pada bayi dan lebih dari 3 kali pada anak;
konsistensi feses encer, dapat berwarna hijau atau dapat pula bercampur lendir dan darah atau
lendir saja. (Ngastiyah, 2005 : 224)

B. Etiologi
Menurut Ngastiyah (2005) penyebab diare dapat dibagi dalam beberapa faktor:
a. Faktor Infeksi
1) Infeksi enterial
Infeksi saluran pencernaan makanan yang merupakan penyebab diare pada anak. Meliputi
infeksi enteral sebagai berikut:
a) Infeksi virus : Enterovirus (virus ECHO, Coxsackie, Poliomyelitis), Adenovirus, Rotavirus,
Astrovirus dan lain-lain.
b) Infeksi bakteri: vibrio, Ecoli, salmonella, shigella.
c) Infeksi parasit: Cacing (ascaris, trichuris, oxyuris, strongyloides), protozoa (entamoeba
hystolytica, giardia lambilia, trichomonas hominis), jamur (candida albicanas)
2) Infeksi pareteral
19

Infeksi di luar alat pencernaan makanan seperti: otitis media akut, tonsilitis/tonsilofaringitis,
bronchopneumonia, ensefalitis dan sebagainya. Keadaan terutama terdapat pada bayi dan anak
berumur di bawah 2 tahun.
b. Faktor Malabsorbsi
1) Malabsorbsi karbohidrat
Disakarida (intoleransi laktosa, maltosa, sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa
dan galaktosa). Pada bayi dan anak yang terpenting dan tersering intoleransi laktosa.
2) Malabsorbsi lemak
3) Malabsorbsi protein
c. Faktor makanan
Makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan.
d. Faktor psikologis
Rasa takut dan cemas (jarang, tetapi dapat terjadi pada anak yang lebih besar).

C. Patofisiologi
Menurut Ngastiyah (2005), mekanisme dasar yang menyebabkan diare adalah sebagai berikut:
a. Gangguan Osmotik
Akibat makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam
rongga usus meningkat, sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit ke dalam rongga usus. Isi
usus yang berlebihan akan merangsang untuk mengeluarkannya.
b. Gangguan Sekresi
Akibat rangsangan tertentu (toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekresi air dan
elektrolit pada rongga usus dan terjadi diare karena peningkatan isi usus.
c. Gangguan Motilitas
Hiperperistaltik akan menyebabkan kesempatan penyerapan makanan berkurang sehingga
timbul diare, penurunan peristaltik menimbulkan bakteri tumbuh berlebihan sehingga dapat
menimbulkan diare.
20

D. Manifestasi Klinis Diare
Sebagai manifestasi klinis dari diare (Hassan dan Alatas, 1998) adalah sebagai berikut:
a. Mula-mula bayi cengeng, rewel, gelisah
b. Suhu tubuh biasanya meningkat
c. Nafsu makan berkurang atau tidak ada.
d. Feses cair biasa disertai lendir atau darah, warna tinja mungkin berubah hijau karena
bercampur dengan empedu.
e. Anus mungkin lecet karena tinja makin asam akibat asam laktat dari laktosa yang tidak
diabsorbsi usus dan sering defikasi.
f. Mumpah disebabkan lambung yang turut meradang atau gangguan keseimbangan asam
basa dan elektrolit.
g. Bila kehilangan banyak cairan muncul dehidrasi (berat badan turun, turgor kulit kurang,
mata dan ubun-ubun besar cekung, selaput lendir bibir dan mulut kering).

Tabel 1.1 Penilaian Derajat Dehidrasi (Mansjoer, 2000).
Penilaian Ringan Sedang Berat
Keadaan umum baik, sadar gelisah, rewel lesu, lunglai
atau tidak sadar
Mata Normal cekung sangat cekung
Air mata ada tidak ada kering
Mulut dan
lidah
Basah Kering tidak ada,
sangat kering
Rasa haus minum biasa,
tidak haus
haus, ingin
minum banyak
malas/tidak bisa
minum
Turgor kulit Kembali kembali kembali sangat
21

lambat lambat
Hasil
pemeriksaan
tanpa dehidrasi Dehidrasi
ringan,
sedang, bila
ada tanda
ditambah satu
atau lebih
tanda lain.
Bila ada satu
tanda ditambah
satu atau lebih
tanda lain.

E. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Hassan dan Alatas (1998) pemeriksaan laboratorium pada diare adalah:
a. Feses
1) Makroskopis dan Mikroskopis
2) pH dan kadar gula pada tinja dengan kertas lakmus dan tablet clinitest, bila diduga
terdapat intoleransi gula.
3) Biakan dan uji resisten.
b. Pemeriksaan keseimbangan asam basa dalam darah, dengan menentukan pH dan
cadangan alkalin atau dengan analisa gas darah.
c. Ureum kreatinin untuk mengetahui faal ginjal.
d. Elektrolit terutama natrium, kalium dan fosfor dalam serium.
e. Pemeriksaan Intubasi deudenum untuk mengetahui jenis jasad renik atau parasit.

F. Komplikasi
Menurut Ngastiyah (2005) komplikasi dari daire ada :
a. Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik atau hipertonik)
b. Renjatan hipovolemik.
22

c. Hipokalemia(dengan gejala meteorismus, hipotoni otot, lemah, bradikardia, perubahan
elektrokardiogram)
d. Hipoglikemia.
e. Intoleransi sekunder akibat kerusakan vili mukosa usus dan defisiensi enzim lactase.
f. Kejang, terjadi pada dehidrasi hipertonik.
g. Malnutrisi energi protein, (akibat muntah dan diare, jika lama atau kronik).

G. Derajat Dehidrasi
Menurut banyaknya cairan yang hilang, derajat dehidrasi dapat dibagi berdasarkan:
a. Kehilangan berat badan
1) Tidak ada dehidrasi, bila terjadi penurunan berat badan 2,5%.
2) Dehidrasi ringan bila terjadi penurunan berat badan 2,5-5%.
3) Dehidrasi berat bila terjadi penurunan berat badan 5-10%
b. Skor Mavrice King
Bagian tubuh
Yang diperiksa
Nilai untuk gejala yang ditemukan
0 1 2
Keadaan umum

Kekenyalan kulit
Mata
Ubun-ubun besar
Mulut
Denyut
nadi/mata
Sehat

Normal
Normal
Normal
Normal
Kuat <120
Gelisah, cengeng
Apatis, ngantuk
Sedikit kurang
Sedikit cekung
Sedikit cekung
Kering
Sedang (120-140)
Mengigau,
koma, atau syok
Sangat kurang
Sangat cekung
Sangat cekung
Kering &
sianosis
Lemas >40

23

Keterangan
- Jika mendapat nilai 0-2 dehidrasi ringan
- Jika mendapat nilai 3-6 dehidrasi sedang
- Jika mendapat nilai 7-12 dehidrasi berat

c. Gejala klinis
Gejala klinis
Gejala klinis
Ringan Sedang Berat
- Keadaan
umum
Kesadaran
Rasa haus
- Sirkulasi
Nadi
- Respirasi
Pernapasan
- Kulit
Ubun-ubun

Baik (CM)
+

N (120)

Biasa

Agak cekung
Agak cekung
Biasa
Normal

Gelisah
++

Cepat

Agak cepat

Cekung
Cekung
Agak kurang
Oliguri

Apatis-koma
+++

Cepat sekali

Kusz maull

Cekung sekali
Cekung sekali
Kurang sekali
Anuri
24

Normal Agak kering Kering/asidosis
Pentalaksanaan
Penatalaksanaan pada diare menurut Ngastiyah (2005) yaitu:
a. Pemberian cairan pada diare dengan memperhatikan derajad dehidrasinya dan keadaan
umum:
1) Belum ada dehidrasi
a) Oral sebanyak anak mau minum atau 1 gelas setiap diare. b) Pareteral dibagi rata dalam 24
jam.
2) Dehidrasi ringan
a) 1 jam pertama: 25-50 cc/kg BB/oral atau intragastrik. b) Selanjutnya: 50-50 cc/kg BB/hari.
3) Dehidrasi sedang
a) 1 jam pertama 50-100 ml/kg BB/oral intragastrik b) Selanjutnya 125 ml/kg BB/hari
4) Dehidrasi berat
a) Untuk anak 1 bulan sampai 2 tahun dengan berat badan 3-10 kg.
b) 1 jam pertama: 40 ml/kg BB/jam atau 10 tetes/kg BB/menit (dengan infus 15 tetes) atau 13
tetes/kg.BB/menit (dengan infus 1ml = 20 tetes).
c) 7 jam kemudian: 12 ml/kg BB/ jam atau 3 tetes/kg BB/menit (dengan infus 1 ml = 15 tetes)
d) 16 jam berikut: 125 ml/kg BB oralit atau intragastrik, bila anak tidak mau minum, teruskan
intra vena 2 tetes/ kg BB/ menit (1 ml = 15 tetes) atau 3 tetes/ kg BB/ menit (1ml = 20 tetes).
b. Pengobatan dietetic
1) Untuk anak di bawah 1 tahun dan anak di atas satu tahun dengan berat badan kurang dari 7
kg jenis makanan yang diberikan:
a) Susu (ASI atau susu formula yang mengandung laktosa rendah dan asam lemak tidak jenuh,
misalnya LLM, almiron, atau sejenis lainnya).
b) Makanan setengah padat (bubur) atau makanan padat (nasi tim) bila tidak mau minum susu
karena di rumah tidak biasa.
25

c) Susu khusus yang disesuaikan dengan kelainan yang ditemukan misalnya: susu yang
mengandung laktosa atau asam lemak yang berantai sedang atau tidak jenuh.
2) Untuk anak di atas 1 tahun dengan berat badan lebih dari 7 kg jenis makanannya: makanan
padat, cair atau susu sesuai dengan kebiasaan di rumah.
c. Obat-obatan
Prinsip pengobatan diare adalah mengganti cairan yang hilang melalui tinja dengan atau tanpa
muntah, dengan cairan yang mengandung elektrolit dan glukosa karbohidrat lain (gula, air tajin,
tepung beras, dan sebagainya).
1) Obat anti sekresi
a) Asetosal: dosis 25 ml/ tahun (minimum 30 mg). b) Klorpromazin: dosis 0,5 1 mg/kg BB/ hari
2) Obat anti diare: kaolin, pectin, charcoal, tabonal.
3) Antibiotik
ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Terdiri dari : Nama,Umur, Alamat, Jenis Kelamin, Agama, Status, Pendidikan Terakhir,
Pekerjaan.
2. Identitas Penanggung Jawab
Terdiri dari : Nama, Umur, Alamat, Jenis Kelamin, Pekerjaan, Hubungan dengan pasien.
3. Pola Fungsi
a. Aktivitas/istirahat:
Gejala:
- Kelelelahan, kelemahan atau malaise umum
- Insomnia, tidak tidur semalaman karena diare
- Gelisah dan ansietas
26

b. Sirkulasi:
Tanda:
- Takikardia (reapon terhadap dehidrasi, demam, proses inflamasi dan nyeri)
- Hipotensi
- Kulit/membran mukosa : turgor jelek, kering, lidah pecah-pecah
c. Integritas ego:
Gejala:
- Ansietas, ketakutan,, emosi kesal, perasaan tak berdaya
Tanda:
- Respon menolak, perhatian menyempit, depresi
d. Eliminasi:
Gejala:
- Tekstur feses cair, berlendir, disertai darah, bau anyir/busuk.
- Tenesmus, nyeri/kram abdomen

Tanda:
- Bising usus menurun atau meningkat
- Oliguria/anuria
e. Makanan dan cairan:
Gejala:
- Haus
- Anoreksia
- Mual/muntah
- Penurunan berat badan
27

- Intoleransi diet/sensitif terhadap buah segar, sayur, produk susu, makanan berlemak
Tanda:
- Penurunan lemak sub kutan/massa otot
- Kelemahan tonus otot, turgor kulit buruk
- Membran mukosa pucat, luka, inflamasi rongga mulut
f. Hygiene:
Tanda:
- Ketidakmampuan mempertahankan perawatan diri
- Badan berbau
g. Nyeri dan Kenyamanan:
Gejala:
- Nyeri/nyeri tekan kuadran kanan bawah, mungkin hilang dengan defekasi
Tanda:
- Nyeri tekan abdomen, distensi.
h. Keamanan:
Tanda:
- Peningkatan suhu pada infeksi akut,
- Penurunan tingkat kesadaran, gelisah
- Lesi kulit sekitar anus

i. Seksualitas
Gejala:
- Kemampuan menurun, libido menurun
j. Interaksi sosial
28

Tanda:
- Penurunan aktivitas sosial
- Penyuluhan/pembelajaran:
Gejala:
- Riwayat anggota keluarga dengan diare
- Proses penularan infeksi fekal-oral
- Personal higyene
- Rehidrasi
(Doenges dkk. 2000)

B. Diagnosa Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan b/d kehilangan berlebihan melalui feses dan muntah serta
intake terbatas (mual)
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi nutrien dan
peningkatan peristaltik usus
3. Resko gangguan Integritas Kulit perianal berhubungan dengan peningkatan freuensi BAB
(Diare)

C. Intervensi
DIAGNOSA
(NANDA)
NOC NIC RASIONAL
29

1. Kurang
volume cairan
b.d seringnya
buang air besar
dan encer.

Tujuan :
Keseimbangan cairan dapat
dipertahankan dalam batas
normalMempertahankanvolume
cairan adekuat.
Devisit cairan dan elektrolit
teratasi
kriteria hasil:
Membran mukosa lembab
Turgor kulit baik
Masukan dan haluaran
seimbang

Intervensi:
Mandiri
1. Observasi
tanda-tanda vital

2. Observasi
tanda-tanda
dehidrasi

Kolaborasi
1. Pemeriksaan
laboratorium
sesuai program;
1.Hipotensi,
takikardia, demam
dapat menunjukkan
respons terhadap
dan/atau efek
kehilangan cairan
2.Populasi feses yang
cepat melalui usus
mengurangi absorbsi
air volume sirkulasi
yang rendah
menyebabkan
kekeringan membran
mukosa dan rasa
haus. Urine yang
pekat telah
meningkatkan berat
jenis.
1.Menentukan
kebutuhan
penggantian dan
keefektifan terapi.
Berikan obat sesuai
indikasi : Anti diare
2. Mempertahankan
istirahat usus akan
memerlukan
penggantian cairan
untuk memperbaiki
kehilangan/anemia.
3.Menurunkan
kehilangan cairan
dari usus.
Anti Mimetik,
30

elektrolit, Ht, pH,
serum albumin
2. Pemberian
cairan dan
elektrolit sesuai
protokol (dengan
oralit dan cairan
parenteral)

3. Pemberian
obat sesuai
indikasi
Antidiare
Antibiotik

misal :
Trimetobenzamida
(tigan), hidoksin
(vistar)

1. Memberikan
informasi tentang
kebutuhan nutrisi
2. Memberikan
informasi tentang
kebutuhan nutrisi.
3. Memenuhi
kebutuhan nutrisi
Kolaborasi:
1. Mengistirahatkan
kerja
gastrountestinal dan
mengatasi/mencegah
kekurangan nutrisi
lebih lanjut
2. Antikolinergik
diberikan 15-30
menit sebelum
makan memberikan
penghilangan kram
dan diare,
menurunkan
motilitas gaster.

1. Mengetahui
seberapa jauh
31

2. Perubahan
nutrisi, kurang
dari kebutuhan
tubuh b.d
menurunnya
intake dan
menurunnya
absorpsi
makanan dan
cairan

Tujuan:
a. Gangguan pemenuhan nutrisi
teratasi
b. Berat badan dalam batas
normal
Kriteria Hasil:
Diet habis 1 porsi yang
disediakan
Tidak ada mual, muntah
Berat badan meningkat /
sesuai umur

Intervensi:
1. Kaji pola
nutrisi

2. Timbang berat
badan klien

3. Berikan diet
dalam porsi kecil
tapi sering.

Kolaborasi:
1.Pemberian
nutrisi parenteral
sesuai indikasi

2.Berikan obat
sesuai indikasi

kerusakannya
2. Kebersihan
lingkungan dan
tempat tidur dapat
mengurangi
terjadinya iritasi dan
infeksi
3.Suhu yang lembab
mempercepat
terjadinya iritasi

4.Pengaturan posisi
dapat membantu
meningkatkan rasa
nyaman

32

3. Resiko
gangguan
integritas kulit
perianal
berhubungan
dengan
peningkatan
frekwensi BAB
(diare)

Tujuan:
Gangguan integritas kulit
teratasi
Kriteria Hasil:
Integritas kulit kembali
normal
Tidak ada iritasi

Intervensi:
1. Kaji kerusakan
kulit/iritasi setiap
buang air besar

2. Diskusikan dan
jelaskan
pentingnya
menjaga tempat
tidur

3.Demontrasikan
serta libatkan
keluarga dalam
merawat perianal
(bila basah dan
mengganti
pakaian bawah
serta alasnya)

4. Atur posisi
atau duduk
dengan selang 2-
3 jam
33

Penyakit dengue adalah infeksi akut yang disebabkan oleh arbovirus (Arthropodborn virus) dan
ditularkan melalui gigitan nyamuk aedes (Aedes Albopictus dan aedes aegypti), (Ngastiyah,
2005).
Demam berdarah dengue adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh
virus dengue terutama menyerang anak-anak dengan ciri-ciri demam tinggi mendadak, disertai
manifestasi perdarahan dan berpotensi menimbulkan renjatan /syok dan kematian (DEPKES RI,
1992).
Demam berdarah dengue adalah penyakit yang terdapat pada anak-anak dan orang
dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan sendi yang biasanya memburuk setelah
dua hari pertama (Mansjoer, 1999).

B. Etiologi
1. Virus dengue
Berdiameter 40 monometer dapat berkembang biak dengan baik pada berbagai macam
kultur jaringan baik yang berasal dari sel-sel mamalia, maupun sel-sel anthropoda misalnya sel
aedes Albopictus. Virus ini tergolong arbovirus, berbentuk batang bersifat termolabil dan stabil
pada suhu C.
2. Vector : nyamuk aedes aegypti dan nyamuk aedes albopictus
Menginfeksi dengan salah satu serotype akan menimbulkan antibody seumur hidup
terhadap serotype bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan terhadap serotype jenis yang
lainnya.
3. Host : pembawa
Jika seorang mendapat infeksi dengue untuk pertama kalinya maka ia akan mendapatkan
imunisasi yang spesifik tetapi tidak sempurna, sehingga ia masih mungkin untuk terinfeksi virus
dengue yang sama tipenya maupun virus dengue tipe lainnya.

C. Patofisiologi
34

Hal pertama yang terjadi setelah virus masuk kedalam tubuh penderita adalah
viremia yang menyebabkan penderita mengalami demam, sakit kepala, mual, nyeri otot, pegal-
pegal diseluruh tubuh, ruam atau batuk, petekie, hiperemi tenggorokan dan hal lain yang
mungkint terjadi seperti pembesaran kelenjar getah bening, pembesarah hati dan pembesaran
limpa.
Peningkatan permeabilitas dinding kapiler mengakibatkan berkurangnya volume
plasma, terjadinya hipotensi, hemokonsentrasi dan hipoproteinemia serta efusi dan renjatan.
Hemokonsentrasi (peningkatan hematocrit lebih dari 20%) menggambarkan adanya
kebocoran (perembesan) plasma sehingga nilai hematocrit menjadi penting untuk Patoka
pemberian cairan intravena. Oleh karena itu, pada penderita DHF sangat dianjurkan untuk
memantau hematocrit darah berkala untuk mengetahui berapa persen hemokonsentrasi
terjadi.

D. Gambaran klinis
Gejala pada penyakit demam berdarah diawali dengan :
1. Deman tinggi yang mendadak 2 7 hari ( 38 C 40 C ).
2. Manifestasi perdarahan, dengan bentuk : uji tourniquet positif puspura pendarahan,
konjungtiva, epitaksis, melena dan sebagainya
3. Hepatomegali ( pembesaran hati )
4. Syok, TD menurun menjadi 20 mmHg atau kurang, tekanan sistolik sampai 80 mmHg atau
lebih rendah
5. Trombositopeni, pada hari 3 7 ditemukan penurunan trombosit sampai 100.000/mm3
6. Hemokonsentrasi, meningkatnya nilai Hematokrit
7. Gejala-gejala klinik lainnya yang dapat menyertai : anoreksia, lemah, mual, muntah, sakit
perut, diare, kejang dan sakit kepala
8. Pendarahan pada hidung dan gusi
9. Rasa sakit pada otot dan persendian, timbul bintik-bintik merah pada kulit akibat
pecahnya pembuluh darah.

35

Gejala klinis untuk diagnosis DBD menurut patokan WHO, 1975 :
1. Demam tinggi mendadak dan terus menerus 2-7 hari tanpa sebab yang jelas.
2. Manifestasi perdarahan, paling tidak terdapat uji torniket positif dan adanya salah satu
bentuk perdarahan yang lain misalnya petekia, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, melena,
atau hematemesis.
3. Pembesaran hati/hepatomegaly (sudah dapat diraba sejak permulaan penyakit).
4. Syok yang ditandai dengan nadi lemah, cepat disertai tekanan nadi yang menurun
(menjadi 20 mmHg atau kurang) tekanan darah menurun (tekanan sistolik menurun sampai 80
mmHg atau kurang) disertai kulit yang teraba dingin dan lembap terutama terutama pada
ujung hidung, jari dan kaki, pasien menjadi gelisah, timbul sianosis disekitar mulut.
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Trombositopenia (100.000 atau kurang).
2. Pemeriksaan Hematokrit konsentrasi.
Hematokrit yang meningkat 20% atau lebih dari hematokrit sebelumnya.
3. Leukopenia (mungkin normal atau leukositosit
4. Lg. D. dengue positif.
5. Hasil pemeriksaan kimia darah menunjukkan : hipoproteinemia, hipokloremia dan
hiponatremia.
6. Urium dan pH darah mungkin meningkat.
7. Asidosis metabolic : pCO2 < 35 40 mmHg dan GCO3 rendah.
8. SGOT / SGPT mungkin meningkat.
Patokan WHO (1986) untuk menegakkan diagnosis DHF adalah sebagai berikut :
1. Demam akut, yang tetap tinggi selama 2 7 hari kemudian turun secara lisis demam
disertai gejala tidak spesifik, seperti anoreksia, lemah, nyeri.
2. Manifestasi perdarahan :
a. Uji tourniquet positif
b. Petekia, purpura, ekimosi
36

c. Epistaksis, perdarahan gusi
d. Hematemesis, melena.
3. Pembesaran hati yang nyeri tekan, tanpa ikterus.
4. Dengan atau tanpa renjatan.
Renjatan biasanya terjadi pada saat demam turun (hari ke-3 dan hari ke-7 sakit ). Renjatan yang
terjadi pada saat demam biasanya mempunyai prognosis buruk.
5. Kenaikan nilai Hematokrit / Hemokonsentrasi
F. Derajat DHF Menurut WHO
1. Derajat I : Demam dengan test rumple leed positif.
2. Derajat II : Derajat I disertai dengan perdarahan spontan dikulit atau perdarahan lain.
3. Derajat III : Ditemukan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi
menurun/ hipotensi disertai dengan kulit dingin lembab dan pasien menjadi gelisah.
4. Derajat IV : Syock berat dengan nadi yang tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat
diukur.

G. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan penderita dengan DHF adalah sebagai berikut :
1. Tirah baring atau istirahat baring.
2. Diet makan lunak.
3. Minum banyak (2 2,5 liter/24 jam) dapat berupa : susu, teh manis, sirup dan beri
penderita sedikit oralit, pemberian cairan merupakan hal yang paling penting bagi penderita
DHF.
4. Pemberian cairan intravena (biasanya ringer laktat, NaCl Faali) merupakan cairan yang
paling sering digunakan.
5. Monitor tanda-tanda vital tiap 3 jam (suhu, nadi, tensi, pernafasan) jika kondisi pasien
memburuk, observasi ketat tiap jam.
6. Periksa Hb, Ht dan trombosit setiap hari.
37

7. Pemberian obat antipiretik sebaiknya dari golongan asetaminopen.
Monitor tanda-tanda perdarahan lebih lanjut.
1. Pemberian antibiotik bila terdapat kekuatiran infeksi sekunder.
2. Monitor tanda-tanda dan renjatan meliputi keadaan umum, perubahan tanda-tanda vital,
hasil pemeriksaan laboratorium yang memburuk.
3. Bila timbul kejang dapat diberikan Diazepam.

H. Pencegahan
Vaksin pencegahan DBD hingga saat ini belum tersedia, oleh sebab itu pencegahan
dititik beratkan pada pemberantasan nyamuk dengan penyemprotan insektisida dan upaya
membasmi jentik nyamuk yang dilakukan dengan 3 M.
1. Gerakan 3 M
a. Menguras tempat tempat penampungan air secara teratur sekurang kurangnya sekali
seminggu atau penaburan bubuk abate ke dalamnya.
b. Menutup rapat tempat penampungan air.
c. Mengubur atau menyingkirkan barang barang bekas yang dapat menampung air.
2. Pemberantasan vektor :
a. Fogging ( penyemprotan )
Kegiatan ini dilakukan bila hasil penyelidikan epidemiologis memenuhi kriteria.
b. Abatisasi
Semua tempat penampungan air di rumah dan bangunan yang ditemukan jentik
Aedes aegypti ditaburi bubuk abate dengan dosis 1 sendok makan peres (10 gram) abate untuk
100 liter air
BAB III
KONSEP KEPERAWATAN
38

A. Pengkajian
Adapun hal-hal yang dapat dikaji yang menunjang dalam penentuan diagnose, adalah :
1. Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan
a. Riwayat demam dengue, dengan minum penurun panas dan istirahat demam tidak
dirasakan lagi.
b. Lingkungan rumah yang berdempet, banyak air tergenang, pembuangan barang-barang
bekas dan kaleng-kaleng bekas sembarangan.
c. Riwayat demam kembali dengan tanda-tanda perdarahan (tanda-tanda perdarahan yang
khas dari demam berdarah dengue/petekia).
2. Pola nutrisi metabolic
a. Intake menurun karena mual dan muntah.
b. Ada penurunan berat badan dan kesulitan menelan.
c. Demam tinggi yang tiba-tiba sampai kadang menggigil selama 2-7 hari.
3. Pola eliminasi
a. Konstipasi
b. Diare
c. Tinja berwarna hitam pada perdarahan hebat
d. Produksi urin menurun (kurang dari 1cc/kgbb/jam) pada syok
4. Pola aktivitas
a. Badan lemah, nyeri otot dan sendi
b. Tidak bisa beraktivitas, pegal seluruh badan
5. Pola istirahat tidur
a. Istirahat dan tidur terganggu karena demam, nyeri kepala, nyeri otot dan sendi, gelisah
6. Pola persepsi kognitif
39

a. Apakah yang diketahui klien dan keluarga mengenai penyakitnya.
b. Adakah yang diharapkah klien dan keluarga terhadap sakitnya.
7. Pola persepsi dan konsep diri
a. Apakah klien merasa puas terhadap keadaan dirinya.
b. Ada perasaan malu terhadap penyakitnya.
8. Pola mekanisme koping dan dan toleransi terhadap penyakitnya
a. Adanya perasaan cemas, takut terhadap penyakitnya.
b. Ingin ditemani orang tua atau orang terdekat saat sakit.
9. Pola reproduksi seksual
a. Pada anak perempuan apakah ada perdarahan pervagina (bukan menstruasi).
10. Pola system kepercayaan
a. Menyerahkan penyakitnya pada tuhan.
b. Menyalahkan tuhan akan penyakitnya.
c. Memanggil pemuka agama untuk mendoakan.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermi yang berhubungan dengan proses infeksi virus dengue.
2. Risiko tinggi kekurangan volume cairan vascular yang berhubungan dengan pindahnya
cairan dari ruang intravascular ke ruang ekstravaskular.
3. Risiko tinggi syok hipovolemik yang berhubungan dengan perdarahan.
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan intake nutrisi
yang tidak adekuat.
5. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan kelemahan fisik.

40

C. Rencana Keperawatan
DX 1 : Hipertermi yang b/d proses infeksi virus dengue
Tujuan : hipertermi dapat teratasi setelah dilakukan tindakan
keperawatan
Sasaran : Suhu tubuh normal ( C).
Intervensi Rasional
Observasi TTV : suhu, nadi, tekanan
darah, pernapasan
TTV merupakan acuan untuk
mengetahui keadaan umum pasien
Berikan penjelasan tentang
penyebab demam atau
peningkatan suhu tubuh
keterlibatan keluarga sangat berarti
dalam proses penyembuhan pasien
di rumah sakit
Anjurkan klien banyak minum 1-2
liter / hari
peningkatan suhu tubuh
mengakibatkan penguapan tubuh
meningkat sehingga perlu
diimbangi dengan asupan cairan
yang banyak.
Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat antipiretik
antipiretik berfungsi dalam
menurunkan suhu tubuh
DX 2 : Risiko tinggi kekurangan volume cairan vascular b/d pindahnya
cairan dari ruang intravascular ke ruang ekstravaskular
Tujuan : kekurangan volume cairan tidak terjadi setelah dilakukan
tindakan keperawatan.
Sasaran :
1. Klien tidak mengalami kekurangan volume cairan vaskuler yang
ditandai dengan TTV stabil dalam batas normal
2. Produksi urine 1 cc/KgBb/jam
3. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
Intervensi Rasional
41

Kaji tanda dan gejala kurang
volume cairan (selaput mukosa
kering, rasa haus dan produksi
urine menurun)
deteksi dini kurang volume cairan
Monitor dan catat cairan yang
masuk dan keluar
mengetahui keseimbangan cairan
yang masuk dan keluar
Beri minum yang cukup dan
sesuaikan dengan jumlah cairan
infuse
minum cukup untuk menambah
volume cairan dan sesuaikan
dengan cairan infuse untuk
mencegah kelebihan cairan
pemberian cairan intravena
program cairan intravena sangat
penting bagi pasien yang
mengalami deficit volume cairan
dengan keadaan umum yang jelek
karena cairan yang masuk langsung
ke pembuluh darah
DX 3 : Risiko tinggi syok hipovolemik yang b/d perdarahan
Tujuan : Syok hipovolemik tidak terjadi setelah dilakukan tindakan
keperawatan
Sasaran :
1. TTV stabil dalam batas normal
2. Hematokrit dalam batas normal ( L : 40-52 %, P : 35-47 % )
3. Hemoglobin dalam batas normal ( L : 11,5-16,5 g/dL, P : 13-17,5 g/dL
)
4. Trombosit dalam batas normal (150.000-400.000 /mm3 )
5. Tidak terjadi tanda-tanda syok
Intervensi Rasional
Monitor tanda-tanda perdarahan perdarahan yang tepat diketahui
dapat segera diatasi sehingga
pasien tidak sampai ke tahap
42

hipovolemik akibat perdarahan
hebat
Observasi perkembangan bintik-
bintik merah di kulit, keringat
dingin, kulit lembab dan dingin
serta tanda-tanda sianosis
mengetahui tanda-tanda terjadinya
syok sehingga dapat menentukan
intervensi secepatnya
Bila terjadi syok hipovolemik,
baringkan pasien dalam posisi datar
menghindari kondisi yang lebih
buruk
pemberian tranfusi dan cairan
parenteral
untuk menggantikan volume dan
komponen darah yang hilang dan
untuk memenuhi keseimbangan
cairan tubuh
DX 4 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake nutrisi
yang tidak adekuat
Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi setelah dilakukan tindakan
keperawatan
Sasaran :
1. Klien mengalami peningkatan selera makan dan mampu
menghabiskan 1 porsi makanan yang disediakan.
2. Mual, muntah hilang.
3. Berat badan dalam batas normal
Intervensi Rasional
Kaji keluhan mual, muntah dan
anoreksia yang dialami pasien
untuk menentukan intervensi yang
sesuai dengan kondisi pasien
Kaji pola makan pasien, catat porsi
makan yang dihabiskan setiap hari
mengetahui masukan nutrisi pasien
Anjurkan kepada orang tua untuk
memberikan makan dalam porsi
kecil tetapi sering
mencegah pengosongan lambung
Kolaborasi dengan dokter dalam antiemetik untuk mengatasi mual
43

pemberian therapy antiemetik dan
vitamin
dan muntah, vitamin untuk
meningkatkan selera makan dan
daya tahan tubuh pasien
DX 5 : Intoleransi aktivitas b/d kelemahan fisik
Tujuan : pasien mampu untuk beraktivitas setelah dilakukan tindakan
keperawatan
Sasaran :
1. Klien dapat melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuannya.
2. Klien dapat mandiri untuk mandi, makan, eliminasi dan berpakaian
Intervensi Rasional
Kaji tingkat kemampuan pasien
dalam beraktivitas
Untuk mengetahui kemampuan
pasien dalam beraktivitas
Libatkan keluarga/orang tua dalam
memenuhi kebutuhan sehari-hari
pasien
memberikan dorongan kepada
pasien dalam pemenuhan
kebutuhan sehari-hari
Anjurkan mobilisasi secara
bertahap sesudah demam hilang
sesuai dengan pulihnya kekuatan
pasien
agar klien berpartisipasi dalam
perawatan diri
D. Evaluasi
1. Suhu tubuh normal (36-370 C).
2. Kekurangan volume cairan vascular tidak terjadi dan pasien tidak mengalami kekurangan
volume cairan.
3. Syok hipovolemik tidak terjadi, pasien tidak mengalami perdarahan yang berlebihan
seperti hematemesis, melena, perdarahan gusi, epistaksis dan ptekiae.
4. Kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi
5. Aktivitas dan latihan pasien dapat dilakukan secara mandiri.

44

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilynn E, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien ed. 3, EGC: Jakarta

Pengertian Stroke
Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran darah di otak yang
menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita
kelumpuhan atau kematian. Sedangkan menurut Hudak (1996), stroke adalah defisit neurologi
yang mempunyai serangan mendadak dan berlangsung 24 jam sebagai akibat dari
cardiovascular disease (CVD). (Fransisca B Batticaca, 2008)
Menurut WHO, stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam
atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular.
(Arif Muttaqin, 2008)

B. Faktor Risiko
1. Hipertensi.
2. Obesitas.
3. Hiperkolesterol.
4. Peningkatan hematokrit.
5. Penyakit kardiovaskuler : AMI, CHF, LVH, AF.
6. DM.
45

7. Merokok.
8. Alkoholisme.
9. Penyalahgunaan obat : kokain.

C. Etiologi
Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain :
1. Thrombosis Cerebral.
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan
iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.Thrombosis
biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi
karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan
iskemi serebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete;ah
thrombosis.
Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :
a. Atherosklerosis
Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau
elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam.
Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut :
Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.
Tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus).
Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi
perdarahan.
b. Hypercoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat melambatkan
aliran darah serebral.
c. Arteritis( radang pada arteri )
46

2. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan
udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat
sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30
detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli :
a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD)
b. Myokard infark
c. Fibrilasi
Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah
terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan
embolus-embolus kecil.
d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-
gumpalan pada endocardium.
3. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid
atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan
hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam
parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak
yang berdekatan ,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi
infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :
a. Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.
b. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.
c. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
d. Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri,
sehingga darah arteri langsung masuk vena.
e. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi
pembuluh darah.
4. Hypoksia Umum
47

a. Hipertensi yang parah.
b. Cardiac Pulmonary Arrest
c. Cardiac output turun akibat aritmia
5. Hipoksia setempat
a. Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

D. Patofisiologi
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark
bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya
sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai
darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus,
emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena
gangguan paru dan jantung).
Atherosklerotik sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap ortak, thrombus dapat
berasal dari flak arterosklerotik , atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran
darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah
terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan ;
1. Iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan.
2. Edema dan kongesti disekitar area.
Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema
dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan
berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan,CVA. Karena thrombosis biasanya
tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh
embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan
meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis , atau jika sisa
infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma
pembuluh darah.
Hal ini akan menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur. Perdarahan
pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah.
48

Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari
keseluruhan penyakit cerebro vaskuler. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang
anoksia cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka
waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral
dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya cardiac arrest.
Ada dua bentuk patofisiologi stroke hemoragik :
1. Perdarahan intra cerebral
Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke
dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan jaringan otak dan
menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat dapat
mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intra cerebral
sering dijumpai di daerah putamen, talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan
cerebellum. Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah
berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.
2. Perdarahan sub arachnoid
Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma paling sering didapat pada
percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willisi. AVM dapat dijumpai pada jaringan otak
dipermukaan pia meter dan ventrikel otak, ataupun didalam ventrikel otak dan ruang
subarakhnoid.
Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan tarjadinya
peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala
hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya.
Peningkatam TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan
penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh
darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan,
mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5. Timbulnya
vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan
dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid.
Vasispasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran)
maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia dan lain-lain).
Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang
dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya
cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan
gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme
49

otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa
sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma
turun sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh
berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi
pembuluh darah otak.

E. Klasifikasi
1. Patologi serangan stroke.
a. Stroke Hemoragik
Stroke Hemoragik adalah disfungsi neurologis fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan
primer subtansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan
oelh karena pecahnya pembuluh arteri, vena, dan kapiler. Perdarahan otak dibagi dua, yaitu ;
1) Perdarahan Intra Cerebri
Pecahnya pembuluh darah terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam
jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak dan menimbulkan edema otak.
2) Perdarahan Sub Araknoid
Tabel 2.4 Perbedaan
Perdarahan
Intraserebri dengan
Perdarahan
Subarakhnoid
b. Stroke Non
Hemoragik/Iskemik
Biasanya terjadi saat
setelah lama
beristirahat, baru
bangun tidur, atau di
pagi hari. Tidak
terjadi perdarahan
namun terjadii
iskemia yang
Gejala PIS PSA
Timbulnya Dalam 1 jam 1-2 menit
Nyeri Kepala Hebat Sangat hebat
Kesadaran Menurun Menurun
sementara
Kejang Umum Sering fokal
Tanda rangsangan
meningeal
+/- +++
Hemiparese ++ +/-
Gangguan saraf otak + +++
50

menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder serta kesadaran
umumnya baik.
1) Perjalanan penyakit/stadium.
a) TIA
Gangguan neurologis lokal yang terjadi selama beberapa menit sampai dengan beberapa jam
dan gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24
jam.
b) Stroke Involusi
Stroke yang masih terjadi terus sehingga gangguan neurologis semakin berat/buruk dan
berlangsung selama 24 jam/beberapa hari.
c) Stroke Komplet
Gangguan neurologis yang timbul sedah menetap, dapat diawali oleh serangan TIA berulang.

F. Tanda dan gejala
1. Kehilangan/menurunnya kemampuan motorik.
2. Kehilangan/menurunnya kemampuan komunikasi.
3. Gangguan persepsi.
4. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik.
5. Disfungsi : 12 syaraf kranial, kemampuan sensorik, refleks otot, kandung kemih.

G. Komplikasi
1. Hipoksia serebral
2. Penurunan aliran darah serebral
3. Embolisme serebral
4. Pneumonia aspirasi
5. ISK, Inkontinensia
51

6. Kontraktur
7. Tromboplebitis
8. Abrasi kornea
9. Dekubitus
10. Encephalitis
11. CHF
12. Disritmia, hidrosepalus, vasospasme

52

H. Pemeriksaan Diagnostik
1. CT Scan
Memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang
infark atau iskemia, serta posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan
hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ke ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.
2. MRI
Dengan menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi sertaa besar/luas
terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi
dan infark dari hemoragik.
3. Angiografi Serebri
Membantu menemukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan arteriovena
atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurimsa atau malformasi
vaskuler.
4. USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem karotis)
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang
infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.
6. Sinar X tengkorak
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah yang berlawanan dari massa yang
luas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada trombosis serebral; kalsifikasi parsial dinding
aneurisma pada perdarahan subarakhnoid.
7. Pungsi Lumbal
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan adanya
hemoragik pada subarakhnoid atau perdarahan pada intrakranial. Peningkatan jumlah protein
menunjukkan adanya proses inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai
pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih
normal (xantokrom) sewaktu hari-hari pertama.
53

8. Pemeriksaan Laboratorium
1) Darah rutin
2) Gula darah
3) Urine rutin
4) Cairan serebrospinal
5) Analisa gas darah (AGD)
6) Biokimia darah
7) Elektrollit

I. Penatalaksanaan
Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut:
1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :
a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendir yang sering,
oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
b. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha memperbaiki
hipotensi dan hipertensi.
2. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.
3. Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.
4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien
harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.

J. Pengobatan Konservatif
1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral ( ADS ) secara percobaan, tetapi
maknanya :pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
54

3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan
agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.

K. Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri
karotis di leher.
2. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling
dirasakan oleh pasien TIA.
3. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
4. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

L. Pencegahan Stroke
1. Hindari merokok, kopi, dan alkohol.
2. Usahakan untuk dapat mempertahankan berat badan ideal (cegah kegemukan).
3. Batasi intake garam bagi penderita hipertensi.
4. Batasi makanan berkolesterol dan lemak (daging, durian, alpukat, keju, dan lainnya).
5. Pertahankan diet dengan gizi seimbang (banyak makan buah dan sayuran)
6. Olahraga secara teratur.

M. Penanganan dan perawatan stroke di rumah
1. Berobat secara teratur ke dokter.
2. Jangan menghentikan atau mengubah dan menambah dosis obat tanpa petunjuk dokter.
3. Minta bantuan petugas kesehatan atau fisioterapi untuk memulihkan kondisi tubuh yang
lemah atau lumpuh.
4. Perbaiki kondisi fisik dengan latihan teratur di rumah.
55

5. Bantu kebutuhan klien.
6. Motivasi klien agar tetap bersemangat dalam latihan fisik.
7. Periksa tekanan darah secara teratur.
8. Segera bawa klien/pasien ke dokter atau rumah sakit jika timbul tanda dan gejala stroke.

56

BAB II
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan MRS, nomor register, dan diagnosis medis.
2. Keluhan utama
Sering menjadi alasan kleien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah kelemahan anggita
gerak sebalah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi,dan penurunan tingkat kesadaran.
3. Data riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Serangan stroke berlangsuung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas
ataupun sedang beristirahat. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah,bahkan kejang
sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang
lain.
b. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat steooke sebelumnya, diabetes melitus, penyakit
jantung,anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan anti kougulan,
aspirin, vasodilatator, obat-obat adiktif, dan kegemukan.
c. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus, atau adanya
riwayat stroke dari generasi terdahulu.
4. Riwayat psikososial dan spiritual
Peranan pasien dalam keluarga, status emosi meningkat, interaksi meningkat, interaksi sosial
terganggu, adanya rasa cemas yang berlebihan, hubungan dengan tetangga tidak harmonis,
status dalam pekerjaan. Dan apakah klien rajin dalam melakukan ibadah sehari-hari.
57

5. Aktivitas sehari-hari
a. Nutrisi
Klien makan sehari-hari apakah sering makan makanan yang mengandung lemak, makanan apa
yang ssering dikonsumsi oleh pasien, misalnya : masakan yang mengandung garam, santan,
goreng-gorengan, suka makan hati, limpa, usus, bagaimana nafsu makan klien.
b. Minum
Apakah ada ketergantungan mengkonsumsi obat, narkoba, minum yang mengandung alkohol.
c. Eliminasi
Pada pasien stroke hemoragik biasanya didapatkan pola eliminasi BAB yaitu konstipasi karena
adanya gangguan dalam mobilisasi, bagaimana eliminasi BAK apakah ada kesulitan, warna, bau,
berapa jumlahnya, karena pada klien stroke mungkn mengalami inkotinensia urine sementara
karena konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk
mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural.
6. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Pasien pernah mengalami trauma kepala, adanya hemato atau riwayat operasi.
b. Mata
Penglihatan adanya kekaburan, akibat adanya gangguan nervus optikus (nervus II), gangguan
dalam mengangkat bola mata (nervus III), gangguan dalam memotar bola mata (nervus IV) dan
gangguan dalam menggerakkan bola mata kelateral (nervus VI).
c. Hidung
Adanya gangguan pada penciuman karena terganggu pada nervus olfaktorius (nervus I).
d. Mulut
Adanya gangguan pengecapan (lidah) akibat kerusakan nervus vagus, adanya kesulitan dalam
menelan.
e. Dada
o Inspeksi : Bentuk simetris
58

o Palpasi : Tidak adanya massa dan benjolan.
o Perkusi : Nyeri tidak ada bunyi jantung lup-dup.
o Auskultasi : Nafas cepat dan dalam, adanya ronchi, suara jantung I dan II murmur
atau gallop.
f. Abdomen
o Inspeksi : Bentuk simetris, pembesaran tidak ada.
o Auskultasi : Bisisng usus agak lemah.
o Perkusi : Nyeri tekan tidak ada, nyeri perut tidak ada
g. Ekstremitas
Pada pasien dengan stroke hemoragik biasnya ditemukan hemiplegi paralisa atau hemiparase,
mengalami kelemahan otot dan perlu juga dilkukan pengukuran kekuatan otot, normal : 5
Pengukuran kekuatan otot menurut (Arif mutaqqin,2008)
1) Nilai 0 : Bila tidak terlihat kontraksi sama sekali.
2) Nilai 1 : Bila terlihat kontraksi dan tetapi tidak ada gerakan pada sendi.
3) Nilai 2 : Bila ada gerakan pada sendi tetapi tidak bisa melawan grafitasi.
4) Nilai 3 : Bila dapat melawan grafitasi tetapi tidak dapat melawan tekanan pemeriksaan.
5) Nilai 4 : Bila dapat melawan tahanan pemeriksaan tetapi kekuatanya berkurang.
6) Nilai 5 : bila dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan kekuatan penuh

B. Diagnosa Keperawatan dan Rencana Keperawatan
1. Perubahan perpusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan intraserebral, oklusi
otak, vasospasme, dan edema otak.
Tujuan :
Setelah di lakukan tindakan keperawatan ...x24 jam perpusi jarinagn tercapai secara optimal
dengan kriteria hasil :
59

1) klien tidak gelisah
2) tidak ada keluhan nyeri kepala
3) mual dan kejang
4) GCS 4, 5, 6
5) pupil isokor
6) refleks cahaya (+)
7) TTV normal.
Intervensi :
1) Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab peningkatan TAK dan akibatnaya.
Rasional : keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan.
2) Baringkan klie ( bed rest ) total dengan posisi tidur telentang tanpa bantal.
Rasional : monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS.
3) Monitor tanda-tanda vital.
Rasional : untuk mengetahui keadaan umum klien.
4) Bantu pasien untuk membtasi muntah, batuk,anjurkan klien menarik nafas apabila
bergerak atau berbalik dari tempat tidur.
Rasional : aktivitas ini dapat meningkatkan tekanan intracranial dan intraabdoment dan dapat
melindungi diri diri dari valsava.
5) Ajarkan klien untuk mengindari batuk dan mengejan berlebihan.
Rasional : Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intrkranial dan poteensial terjadi
perdarahan ulang.
6) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung.
Rasional : rangsangan aktivitas dapat meningktkan tekanan intracranial.
7) Kolaborasi : pemberian terapi sesuai intruksi dokter,seperti :steroid, aminofel, antibiotika.
Rasional : tujuan yang di berikan dengan tujuan: menurunkan premeabilitas
kapiler,menurunkan edema serebri,menurunkan metabolic sel dan kejang.
60

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan akumulasi secret,
kemampuan batuk menurun, penurunan mobilitas fisik sekunder, dan perubahan tingkat
kesadaran.
Tujuan :
Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama ...x 24 jam klien mamapu meningkatkan dan
memepertahankan keefektifan jalan nafas agar tetap bersih dan mencegah aspirasi, dengan
kriteria hasil :
1) bunyi nafas terdengar bersih
2) ronkhi tidak terdengar
3) trakeal tube bebas sumbatan
4) menunjukan batuk efektif
5) tidak ada penumpukan secret di jalan nafas
6) frekuensi pernafasan 16 -20x/menit.
Intervensi :
1) Kaji keadaan jalan nafas,
Rasional : obstruksi munkin dapat di sebabkan oleh akumulasi secret.
2) Lakukan pengisapan lendir jika d perlukan.
Rasional : pengisapan lendir dapay memebebaskan jalan nafas dan tidak terus menerus di
lakukan dan durasinya dapat di kurangi untuk mencegah hipoksia.
3) Ajarkan klien batuk efektif.
Rasional : batuk efektif dapat mengeluarkan secret dari jalan nafas.
4) Lakukan postural drainage perkusi/penepukan.
Rasional : mengatur ventilasi segmen paru-paru dan pengeluaran secret.
5) Kolaborasi : pemberian oksigen 100%.
61

Rasional : denagn pemberiaan oksigen dapat membantu pernafasan dan membuat
hiperpentilasi mencegah terjadinya atelaktasisi dan mengurangi terjadinya hipoksia.

3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemipearese atau hemiplagia, kelemahan
neuromoskuler pada ekstremitas
Tujuan : Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama ..x 24 jam mobilitas fisik teratasi,
dengan kriteria hasil : klien dapat mempertahan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian
tubuh yang terkena atau kompensasi.
Intervensi :
1) Kaji kemampuan secar fungsional dengan cara yang teratur klasifikasikan melalui skala 0-
4.
Rasional : untuk mengidentifikasikan kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai
pemulihan.
2) Ubah posisi setiap 2 jam dan sebagainya jika memungkinkan bisa lebih sering.
Rasional : menurunkan terjadinya terauma atau iskemia jaringan.
3) Lakukan gerakan ROM aktif dan pasif pada semua ekstremitas.
Rasional : meminimalkan atropi otot, meningkatkan sirkulasi dan mencegah terjadinya
kontraktur.
4) Bantu mengembangkan keseimbangan duduk seoerti meninggikan bagian kepala tempat
tidur, bantu untuk duduk di sisi tempat tidur.
Rasional : membantu melatih kembali jaras saraf,meningkatkan respon proprioseptik dan
motorik.
5) Konsultasi dengan ahli fisiotrapi.
Rasional : program yang khusus dapat di kembangkan untuk menemukan kebutuhan klien.

4. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang lama.
Tujuan : klien mampu memperthankan keutuhan kulit setelah di lakukan tindakan keperawatan
selama ..x24jam
62

Kriteria hasil : klien mampu perpartisipasi dalam penyembuhan luka, mengetahui cara dan
penyebab luka, tidak ada tanda kemerahan atau luka
Intervensi :
1) Anjurkan klien untuk melakukan latihan ROM dan mobilisasi jika munkin.
Rasional : meningkatkan aliran darah ke semua daerah.
2) Ubah posisi setiap 2 jam.
Rasional : menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah.
3) Gunakan bantal air atau bantal yang lunak di bawah area yang menonjol.
Rasional : mengindari tekanan yang berlebihan pada daerah yang menonjol.
4) Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu
berubah posisis.
Rasional : mengindari kerusakan kapiler.
5) Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan
dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi.
Rasional : hangan dan pelunakan merupakan tanda kerusakan jaringan.
6) Jaga kebersihan kulit dan hidari seminimal munkin terauma,panas terhadap kulit.
Rasional : untuk mempertahankan ke utuhan kulit

5. Defisist perawatan diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler, menurunya
kekuatan dan kesadaran, kehilangan kontrol otot atau koordinasi di tandai oleh kelemahan
untuk ADL, seperti makan, mandi dll.
Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan selama ...x 24 jam terjadi prilaku
peningkatan perawatan diri.
Kriteria hasil : klien menunjukan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan merawat diri, klien
mampu melakukan aktivitas perawatna diri sesuai dengan tingkat kemampuan,
mengidentifikasikan personal masyarakat yang dapat membantu.
Intervensi :
63

1) Kaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam skala 0 4 untuk melakukan ADL.
Rasional : membantu dalam mengantisipasi dan merencanakan pertemuan kebutuhan individu.
2) Hindari apa yang tidak dapat di lakukan oleh klien dan bantu bila perlu.
Rasional : klien dalam keadaan cemas dan tergantung hal ini di lakukan untuk mencegah
frustasi dan harga diri klien.
3) Menyadarkan tingkah laku atau sugesti tindakan pada perlindungan kelemahan.
Pertahankan dukungan pola pikir dan izinkan klien melakukan tugas, beri umpan balik yang
positif untuk usahanya.
Rasional : klien memerlukan empati, tetapi perlu mengetahui perawatan yang konsisten dalam
menangani klien, skaligus meningkatkan harga diri klien, memandirikan klien, dan
menganjurkan klie untuk terus mencoba.
4) Rencanakan tindakan untuk deficit pengelihatan dan seperti tempatkan makanan dan
peralatan dalam suatu tempat, dekatkan tempat tidur ke dinding.
Rasional : klien mampu melihat dan memakan makanan, akan mampu melihat kelaurmasuk
orang ke ruangan.

6. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubunagn dengan imobilisasi dan asupan cairan
yang tidak adekuat.
Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan selam 2x24 jam gangguan eliminasi fecal (
konstipasi) tidak terjadi lagi.
Kriteria hasil : klien BAB lancer,konsistensi feces encer, Tidak terjadi konstipasi lagi.
Intervensi :
1) Kaji pola eliminasi BAB
Rasional : untuk mengetahui frekuensi BAB klien, mengidentifikasi masalah BAB pada klien .
2) Anjurkan untuk mengosumsi buah dan sayur kaya serat.
Rasional : untuk mempelancar BAB.
3) Anjurkan klien untuk banyak minum air putih, kurang lebih 18 gelas/hari,
64

Rasional : mengencerkan feces dan mempermudah pengeluaran feces.
4) Berikan latihan ROM pasif
Rasional : untuk meningkatkan defikasi.
5) Kolaborasi pemberian obat pencahar.
Rasional : untuk membantu pelunakkan dan pengeluaran feces

7. Gangguan eliminasi urin ( inkontinensia urin) berhubungan dengan lesi pada UMN.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan, selama ...x24 jam.
Kriteria hasil : gangguan eliminasi urin tidak terjadi lagi, pola eliminasi BAK normal.
Intervensi :
1) Kaji pola eliminasi urin.
Rasional : mengetahui masalah dalm pola berkemih.
2) Kaji multifaktoral yang menyebabkan inkontensia.
Rasional : untuk menentukan tindakan yang akan di lakukan.
3) Membatasi intake cairan 2-3 jam sebelum tidur.
Rasional : untuk mengatur supaya tidak terjadi kepenuhan pada kandung kemih.
4) Batasi intake makanan yang menyebabkan iritasi kandung kemih.
Rasional : untuk menghindari terjadinya infeksi pada kandung kemih.
5) Kaji kemampuan berkemih.
Rasonal : untuk menentukan piata laksanaan tindak lanjut jika klien tidak bisa berkemih.
6) Modifikasi pakaian dan lingkungan.
Rasional : untuk mempermudah kebutuhan eliminasi.
7) Kolaborasi pemasangaan kateter.
Rasional : mempermudah klien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi urin.
65

ASKEP STROKE
A. Pengertian
Stroke/CVD (Cerebro Vaskuler Disease) merupakan gangguan suplai oksigen ke sel-sel syaraf
yang dapat disebabkan oleh pecahnya atau lebih pembuluh darah yang memperdarai otak
dengan tiba-tiba. (Brunner dan Sudart, 2002)
Stroke merupakan cedera otak yang berkaitan obstruksi aliran darah otak. Stroke dapat
menjadi akibat pembentukan trombus ke otak/di suatu arteri serebrum, akibat embolus yang
mengalir ke otak dari tempat lain ke tubuh atau akibat perdarahan otak. (Corwin, 2001)
Sroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus di tangani secara tepat
dan cepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan
karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan
saja. (Muttaqin, 2008)

B. Etiologi
thrombosis.
Beberapa keadaandibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :
a. Atherosklerosis
- Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
- Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.
66

-.Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus
(embolus)
- Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.
Darah bertambah kental , peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat melambatkan
2. Emboli
b. Myokard infark
c. Fibrilasi,. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga
darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan
d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan
pada endocardium.
3. Haemorhagi
67

d. Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga
darah arteri langsung masuk vena.
e. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi
pembuluh darah.
4. Hypoksia Umum
a. Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.

C. FAKTOR RESIKO
Faktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokan sebagai berikut :
1. Akibat adanya kerusakan pada arteri, yairtu usia, hipertensi dan DM.
2. Penyebab timbulnya thrombosis, polisitemia.
3. Penyebab emboli MCI. Kelainan katup, heart tidak teratur atau jenis penyakit jantung
lainnya.
4. Penyebab haemorhagic, tekanan darah terlalu tinggi, aneurisma pada arteri dan penurunan
faktor pembekuan darah (leukemia, pengobatan dengan anti koagulan )
5. Bukti-bukti yang menyatakan telah terjadi kerusakan pembuluh darah arteri sebelumnya :
penyakit jantung angina, TIA., suplai darah menurun pada ektremitas.
Kemudian ada yang menunjukan bahwa yang selama ini dianggap berperan dalam
meningkatkan prevalensi stroke ternyata tidak ditemukan pada penelitian tersebut
diantaranya, adalah:
68

1. Merokok, memang merokok dapat merusak arteri tetapi tidak ada bukti kaitan antara
keduanya itu.
2. Latihan, orang mengatakan bahwa latihan dapat mengurangi resiko terjadinya stroke. Namun
dalam penelitian tersebut tidak ada bukti yang menyatakan hal tersebut berkaitan secara
langsung. Walaupun memang latihan yang terlalu berat dapat menimbulkan MCI.
3. Seks dan seksual intercouse, pria dan wanita mempunyai resiko yang sama terkena serangan
stroke tetapi untuk MCI jelas pria lebih banyak daripada wanita.
4. Obesitas. Dinyatakan kegemukan menimbulkan resiko yang lebih besar, namun tidak ada
bukti secara medis yang menyatakan hal ini.
5. Riwayat keluarga.

Ada beberapa faktor risiko stroke yang sering teridentifikasi, yaitu ;
1. Hipertensi
dapat disebabkan oleh aterosklerosis atau sebaliknya. Proses ini dapat menimbulkan pecahnya
pembuluh darah atau timbulnya thrombus sehingga dapat mengganggu aliran darah cerebral.
2. Aneurisma pembuluh darah cerebral
Adanya kelainan pembuluh darah yakni berupa penebalan pada satu tempat yang diikuti oleh
penipisan di tempat lain. Pada daerah penipisan dengan maneuver tertentu dapat
menimbulkan perdarahan.
3. Kelainan jantung / penyakit jantung
Paling banyak dijumpai pada pasien post MCI, atrial fibrilasi dan endokarditis. Kerusakan kerja
jantung akan menurunkan kardiak output dan menurunkan aliran darah ke otak. Ddisamping itu
dapat terjadi proses embolisasi yang bersumber pada kelainan jantung dan pembuluh darah.
4. Diabetes mellitus (DM)
Penderita DM berpotensi mengalami stroke karena 2 alasan, yeitu terjadinya peningkatan
viskositas darah sehingga memperlambat aliran darah khususnya serebral dan adanya kelainan
microvaskuler sehingga berdampak juga terhadap kelainan yang terjadi pada pembuluh darah
serebral.
5. Usia lanjut
69

Pada usia lanjut terjadi proses kalsifikasi pembuluh darah, termasuk pembuluh darah otak.
6. Polocitemia
Pada policitemia viskositas darah meningkat dan aliran darah menjadi lambat sehingga perfusi
otak menurun.
7. Peningkatan kolesterol (lipid total)
Kolesterol tubuh yang tinggi dapat menyebabkan aterosklerosis dan terbentuknya embolus dari
lemak.
8. Obesitas
Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol sehingga dapat
mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah, salah satunya pembuluh drah otak.
9. Perokok
Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga terjadi
aterosklerosis.
10. kurang aktivitas fisik
Kurang aktivitas fisik dapat juga mengurangi kelenturan fisik termasuk kelenturan pembuluh
darah (embuluh darah menjadi kaku), salah satunya pembuluh darah otak.
(Sumber : Brunner and Suddarth)

D. Klasifikasi
Berdasarkan proses patologi dan gejala klinisnya stroke dapat diklasifikasikan menjadi:
Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu :
1. stroke hemoragik
Terjadi perdarahan cerebral dan mungkin juga perdarahan subarachnoid yang disebabkan
pecahnya pembuluh darah otak. Umumnya terjadi pada saat melakukan aktifitas, namun juga
dapat terjadi pada saat istirahat. Kesadaran umumnya menurun dan penyebab yang paling
banyak adalah akibat hipertensi yang tidak terkontrol.
2. stroke non hemoragik
70

Dapat berupa iskemia, emboli, spasme ataupun thrombus pembuluh darah otak. Umumnya
terjadi setelah beristirahat cukup lama atau angun tidur. Tidak terjadi perdarahan, kesadaran
umumnya baik dan terjadi proses edema otak oleh karena hipoksia jaringan otak.
Stroke non hemoragik dapat juga diklasifikasikan berdasarkan perjalanan penyakitnya, yaitu :
TIAS (Trans Ischemic Attack)
Yaitu gangguan neurologist sesaat, beberapa menit atau beberapa jam saja dan gejala akan
hilang sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
Rind (Reversible Ischemic Neurologis Defict)
Gangguan neurologist setempat yang akan hilang secara sempurna dalam waktu 1 minggu dan
maksimal 3 minggu..
stroke in Evolution
Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan yang muncul semakin berat dan
bertambah buruk. Proses ini biasanya berjalan dalam beberapa jam atau beberapa hari.
Complete Stroke
Gangguan neurologist yang timbul bersifat menetap atau permanent.
(Sumber : Mahar Mardjono dan Priguna Sidharta)

Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya:
a. TIA ( Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa
menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna
dalam waktu kurang dari 24 jam.
b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis
terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen .
Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.
E. Patofisiologi
Aliran darah di setiap otak terhambat karena trombus atau embolus, maka terjadi kekurangan
oksigen ke jaringan otot, kekurangan oksigen pada awalnya mungkin akibat iskemia imun
71

(karena henti jantung atau hipotensi) hipoxia karena proses kesukaran bernafas suatu
sumbatan pada arteri koroner dapat mengakibatkan suatu area infark (kematian jaringan).
(Sumber : Hudak dan Gallo). Perdarahan intraksional biasanya disebabkan oleh ruptura arteri
cerebri ekstravasasi darah terjadi di daerah otak atau subarachnoid, sehingga jaringan yang
terletak di dekatnya akan tertekan. Darah ini sangat mengiritasi jaringan otak, sehingga
mengakibatkan vasospasme pada arteri di sekitar pendarahan, spasme ini dapat menyebaar ke
seluruh hemisfer otak, bekuan darah yang semua lunak akhirnya akan larut dan mengecil, otak
yang terletak di sekitar tempat bekuan dapat membengkak dan mengalami nekrosis. Infark
regional kortikal, sub kortikal ataupun infark regional di batang otak terjadi karena daerah
perdarahan suatu arteri tidak/ kurang mendapat aliran darah. Aliran/ suplai darah tidak
disampaikan ke daerah tersebut oleh karena arteri yang bersangkutan tersumbat atau pecah.
Sebagai akibat keadaan tersebut bias terjadinya anoksia atau hypoksia. Bila aliran darah ke otak
berkurang sampai 24-30 ml/100 gr jaringan akan terjadi ischemia untuk jangka waktu yang
lama dan bila otak hanya mendapat suplai darah kurang dari 16 ml/100 gr jaringan otak, maka
akan terjadi infark jaringan otak yang permanen.(Sumber : DepKes 1993)
F. Manifestasi Klinis
Kehilangan motorik
Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan control volunteer
terhadap gerakan motorik. Karena neuron motor atas melintas, gangguan control motor
volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukan kerusakan pada neuron motor atas pada
sisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi motor paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada
salah satu sisi) karena lesi pada satu sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis, atau kelemahan
salah satu sisi tubuh.
Di awal tahapan stroke, gambaran klinis yang muncul biasanya adalah paralisis dan hilang atau
menurunnya reflex tendon dalam. Apabila reflek tendon dala ini muncul kembali (biasanya
dalam 48 jam), peningkatan tonus disertai dengan spastisitas (peningkatan tonus otot
abnormal) pada ekstremitas yang terkena dapat dilihat.
Kehilangan komunikasi
Fungsi otak lain yang dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan komunikasi. Stroke adalah
penyebab afasia paling umum. Disfungsi bahasa dan komunikasi dapat dimanifestasikan
sebagai berikut:
a. Disartria (kesulitan berbicara), ditunjukan dengan bicara yang sulit dan dimengerti
disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk mneghasilkan bicara.
72

b. Disfasia atau afasia (bicara defektif atau kehilangan bicara), yang terutama ekspresif atau
reseptif
c. Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya).
Gangguan persepsi
Ketidakmampuan untuk meninterpretasikan sensasi. Stroke dapat mengakibatkan disfungsi
persepsi visual, gangguan dalam hubungan visual-spasial dan kehilangan sensori.
Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik
Bila kerusakan telah terjadi pada lobus frontal, mempelajari kapasitas, memori atau fungsi
intelektual kortikal yang lebih tinggi mungkin rusak. Disfungsi ini dapat ditunjukan dalam lapang
perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lipa dan kurang motivasi, yang menyebabkan
pasien ini menghadapi masalah frustasi dalam program rehabilitasi mereka. Depresi umum
terjadi dan mungkin akan diperberat oleh respon alamiah pasien terhadap penyakit katastrofik
ini. Masalah psikologis lain yang umum terjadi yaitu labilitas emosional, bermusuhan, frustasi,
dendam, dan kurang kerja sama.
Disfungsi kandung kemih
Setelah stroke mungkin pasien mengalami inkontinensia urinarius sementara karena konfusi,
ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk menggunakan
urinal/bedpan karena kerusakan control motorik dan postural. Kadang setelah stroke kandung
kemih menjadi atonik. Dengan kerusakan sensasi dalam respon terhadap pengisian kandung
kemih.

G. Prosedur Diagnostik
1. Angiografi cerebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti
perdarahan atau obstruksi arteri adanya titik oklusi atau ruptur.
2. CT Scan : memperlihatkan adanya oedem
3. MRI : mewujudkan daerah yang mengalami infark
4. Penilaian kekuatan otot
5. EEG : mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak.
73

(Sumber : Doenges)

H. Penatalaksanaan Keperawatan
Penderita yang mengalami stroke dengan infark yang luas melibatkan sebagian besar hemisfer
dan disertai adanya hemiplagia kontra lateral hemianopsia, selama stadium akut memerlukan
penanganan medis dan perawatan yang didasari beberapa prinsip.
Secara praktis penanganan terhadap ischemia serebri adalah
1) Penanganan suportif imun
a. Pemeliharaan jalan nafas dan ventilasi yang adekuat.
b. Pemeliharaan volume dan tekanan darah yang kuat.
c. Koreksi kelainan gangguan antara lain payah jantung atau aritmia.
2) Meningkatkan darah cerebral
a. Elevasi tekanan darah
b. Intervensi bedah
c. Ekspansi volume intra vaskuler
d. Anti koagulan
e. Pengontrolan tekanan intrakranial
f. Obat anti edema serebri steroid
g. Proteksi cerebral (barbitura)
macam-macam obat yang digunakan ( Sumber : Lumban Tobing )
1. Obat anti agregrasi trombosit (aspirasi)
2. Obat anti koagulasi : heparin
3. Obat trombolik (obat yang dapat menghancurkan trombus)
4. Obat untuk edema otak (larutan manitol 20%, obat dexametason)

74

I. Komplikasi
Komplikasi stroke meliputi :
Hipoksia serebral, diminimalkan dengan member oksigenasi darah adekuat ke otak.
Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan. Pemberian
oksigen dan mempertahankan hemoglobin serta hemotokrit dalam mebantu mempertahankan
oksigenasi jaringan.
Penurunan aliran darah serebral, bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan
integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan intravena) harus menjamin
viskositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral. Hipertensi atau hipotensi ekstrem
perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya
area cedera.
Embolisme serebral, dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrasi atrium atau dapat
berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak
selanjutnya menurunkan aliran darah serebral. (Sumber : Brunner and Suddarth)

J. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Anamnesis
Kelainan system saraf bias menimbulkan berbagai macam gejala, diantaranya:
o Nyeri kepala
o Kejang, pingsan, gerakan aneh
o Pening atau vertigo
o Masalah penglihatan
o Kelainan pengdiuman atau penglihatan
o Kesulitan berbicara
o Kesulitan menelan
o Kesulitan berjalan
75

o Ekstremitas lemah
o Gangguan sensori
o Gerakan involunter dan tremor
o Masalaha pengendalian sfinkter (buang air besar atau kecil)
o Gangguan fungsi mental luhur, seperti bingung atau perubahan kepribadian
Riwayat penyakit dahulu
o Adakah penyakit gangguan neurolohis lainnya ?
o Adakah riwayat penyakit sistemik, khususnya kelainan kardiovaskuler ?
Obat obatan
Riwayat keluarga
Adakah riwayat penyakit neurologis dalam keluarga?
Riwayat sosial
Pemeriksaan fisik
o Bagaimana tingkat kesadaran pasien, tentukan dengan skor koma Glasgow
o Pandanglah pasien, apakah ada kelainan postur yang jelas, pengecilan otot atau tremor?
o Periksa ekstremitas atas
a. Lakukan inspeksi untuk mencari pengecilan otot yang jelas, tremor, fasikulasi, deformitas,
dan perubahan warna kulit.
b. Periksa kekuatan, bandingkan kedua lengan. Gunakan skala MRC :
0 lumpuh sempurna
1 masih terlihat kontraksi
2 gerak aktif tanpa gravitasi
3 bergerak melawan arah
4 bergerak melawan tahanan
76

5 kekuatan normal
c. Periksa koordinasi dengan tes telunjuk-hidung, gerak cepat jari-jari, gerak cepat bergantian
(jika ada kesulitan = disdiadokokinesis pada gangguan serebelum)
d. Periksa reflek dengan ketukan biseps, triseps dan supinator
e. Periksa sensasi. Tes raba halus, tusuk jarum, rasa getar, rasa posisi sendi, dan reaksi
panas/dingin.
o Periksa ekstremitas bawah
a. Lakukan inspkesi
b. Periksa kekuatan, bandingkan kedua sisi.
c. Periksa koordinasi
d. Periksa sensasi
o Periksa saraf kranial
a. Olfaktorius, periksa sensasi penghidu di kedua lubang hidung
b. Optikus, periksa ketajaman penglihatan, periksa lapang pandang, periksa reaksi cahaya
langsung dan tak langsung serta akomodasi
c. Okulomotorius, troklearis, dan abdusen, Cari adanya ptosis (sebelah atau kedua kelopak
mata menutup)
Periksa adanya nigtagmus, tanyakan adanya penglihatan ganda .
d. Trigeminus, Periksa sensasi wajah terhada raba halus dan tusuk jarum.
Periksa kekuatan otot pengunyah dna temporalis
Tes reflek kornea
Tes ketuk rahang
e. Fasialis, Periksa oto otot ekspresi wajah (angkat alis, tutup mata kuat kuat, tunjukan gigi)
f. Vesibulokoklearis, Tes pendengaran, lakukan tes rine dan tes weber
Tes keseimbangan (berdiri dengan mata tertutup, berjalan sepanjang garis lurus)
g. Vagus dan glosofaringeus, Periksa gerak palatum
77

Periks reflek muntah dan batuk
h. Aksesorius, Periksa kekuatan otot sternomastoideus dan mengangkat bahu
i. Hipoglosus, Periksa lidah untuk mencari pengecilan otot, fasikulasi dan uji kekuatan
j. Tes fungsi mental luhur
Nilailah kemampuan berbicara
Periksa ingatan
Nilailah kemampuan pemahaman (Sumber : jonathan Gleadle)

2. Diagnosa
a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah, gangguan
oklusif, hemoragi, vasospasme serebral, edema serebral.
Tujuan :
Mempertahankan tingkat kesadaran, fungsi kognitif dan motorik /sensorik.
Intervensi :
o Pantau atau catat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan
normalnya atau standar.
o Pantau tanda-tanda vital.
o Catat perubahan data penglihatan seperti adanya kebutaan, gangguan lapang pandang atau
ke dalam persepsi.
o Kaji fungsi yang lebih tinggi, seperti fungsi bicara.
o Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis (netral).
o Pertahankan keadaan tirah baring, ciptakan lingkungan yang tenang, batasi pengunjung atau
aktivitas pasien sesuai indikasi.
o Cegah terjadinya mengejan saat terjadinya defekasi dan pernafasan yang memaksa (batuk
terus menerus).
o Kolaborasi dalam pembarian oksigen dan obat sesuai indikasi
78

(Doenges, 2000).

b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan fungsi neurologis.
Tujuan :
Mempertahankan/ meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau
kompensasi
Intervensi :
o Kaji kemampuan fungsional dan beratnya kelainan.
o Pertahankan kesejajaran tubuh (gunakan papan tempat tidur, matras udara atau papan baku
sesuai indikasi.
o Balikkan dan ubah posisi tiap 2 jam.
o Tinggikan ekstremitas yang sakit dengan bantal.
o Lakukan latihan rentang gerak aktif atau pasif untuk semua ekstremitas setiap 2 jam sampai
4 jam.
o Berikan dorongan tangan, jari-jari dan latihan kaki.
o Bantu pasien dengan menggunakan alat penyokong sesuai indikasi.
o Berikan dorongan kepada pasien untuk melakukan aktivitas kebutuhan sehari-hari.
o Mulai ambulasi progresif sesuai pesanan bantu untuk duduk dalam posisi seimbang mulai
dari prosedur pindah dari tempat tidur ke kursi untuk mencapai keseimbangan.

c. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan efek kerusakan pada hemisfer bahasa
atau wicara (kiri atau kanan)
Tujuan :
o pasien dapat mengindikasikan pemahaman tentang masalah komunikasi
o pasien dapat membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikan
Intervensi :
79

o Bedakan antara gangguan bahasa dan gangguan wicara.
o Kolaborasikan dengan praktis bicara untuk mengevaluasi pasien dan merancang rencana.
o Ciptakan suatu atmosfir penerimaan dan privasi.
o Buat semua upaya untuk memahami komunikasi pasien, mendengar dengan penuh
perhatian, ulangi pesan pasien kembali pada pasien untuk memastikan pengertian, abaikan
ketidaktepatan penggunaan kata, jangan memperbaiki kesalahan, jangan pura-pura mengerti
bila tidak mengerti, minta pasien untuk mengulang.
o Ajarkan pasien tehnik untuk memperbaiki wicara, instruksikan bicara lambat dan dalam
kalimat pendek pada awalnya, tanyakan pertanyaan yang dapat dijawabnya ya atau tidak.
o Gunakan strategi untuk memperbaiki pemahaman pasien, dapatkan pengetahuan pasien
sebelum bicara padanya, panggil dengan menyebutkan nama pasien, lakukan pola bicara yang
konsisten, gunakan sentuhan dan perilaku untuk berkomunikasi dengan tenang

d. Kurang perawatan diri berhubungan dengan gangguan mobilitas fisik dan gangguan proses
kognitif.
Tujuan :
Pasien dapat menolong diri sendiri sesuai kondisinya, dan dapat mengungkapkan
kebutuhannya.
Intervensi :
o Kaji derajat ketidakmampuan dalam melakukan aktivitas perawatan diri (mandi, makan, toile
training).
o Lakukan perawatan kulit selama 4-5 jam, gunakan loiton yang mengandung minyak, inspeksi
bagian di atas tulang yang menonjol setiap hari untuk mengetahui adanya kerusakan.
o Berikan hygiene fisik total, sesuai indikasi, sisi rambut setiap hari, kerams setiap minggu
sesuai indikasi.
o Lakukan oral hygiene setiap 4-8 jam, sikat gigi, bersihkan membran mukosa dengan pembilas
mulut, jaga agar kuku tetap terpotong rapi dan bersih.
o Kaji dan pantau status nutrisi.
o Perbanyak masukan cairan sampai 2000 ml/hari kecuali terhadap kontra indikasi.
80

o Pastikan eliminasi yang teratur.
o Berikan pelunak feses enema sesuai pesanan.

e. Perubahan persepsi sensori berhubugnan dengan stres psikologis (penyempitan lapang
perseptual yang disebabkan oleh ansietas)
Tujuan :
o Pasien dapat memulai dan mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi perceptual
o Pasien dapat mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya keterlibatan residual
Intervensi :
o Evaluasi terhadap adanya gangguan penglihatan. Catat adanya penurunan lapang pandang,
perubahan ketajaman persepsi, adanya diplobia.
o Dekati pasien dari daerah penglihatan yang normal, biarkan lampu menyala, letakkan benda
dalam jangkauan lapang penglihatan yang normal, tutup mata yang sakit jika perlu.
o Ciptakan lingkungan yang sederhana, pindahkan perabot yang membahayakan.
o Kaji kesadaran sensorik, seperti membedakan panas atau dingin, tajam atau tumpul, posisi
bagian tubuh atau otot, rasa persendian.
o Berikan stimulus terhadap rasa atau sentuhan
o Lindungi pasien dari suhu yang berlebihan
o Anjurkan pasien untuk mengamati kakinya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh
tertentu.
o Observasi respon perilaku pasien seperti rasa permusuhan, menangis, efek tidak sesuai,
agitasi, halusinasi.
o Hilangkan kebisingan atau stimulasi eksternal yang berlebihan sesuai kebutuhan.
o Bicara dengan tenang, perlahan dengan menggunakan kalimat yang pendek, pertahankan
kontak mata (Sumber : Doenges).

81

f. Resiko tinggi terhadap cidera yang berhubungan dengan defisit lapang pandang motorik
atau persepsi.
Tujuan :
pasien dapat terhindar dari resiko cedera atau terjatuh
Intervensi :
o Lakukan tindakan yang mengurangi bahaya lingkungan : orientasi pasien dengan lingkungan
sekitarnya, instruksikan pasien untuk menggunakan bel pemanggil untuk meminta bantuan,
pertahankan tempat tidur dan posisi rendah dengan atau semua bagian pengaman tempat
tidur terpasang.
o Kaji suhu air mandi dan bantalan pemanas sebelum digunakan dengan menggunakan
termometer bila ada.
o Kaji ekstremitas setiap hari terhadai cidera yang tidak terdeteksi.
o Pertahankan kaki tetap hangat dan kering serta kulit dilemaskan dengan lotion
o Konsul dengan ahli terapi dengan pelatihan postur.
o Ajarkan pasien dengan keluarga untuk memaksimalkan keamanan di rumah (Sumber :
Carpenito).

g. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan berhubungan dengan kurang
informasi, keterbatasan kognitif, kurang mengingat, tidak mengenal sumber dan informasi.
Tujuan :
o Pasien dapat berpartisipasi dalam proses belajar
o Pasien dapat mengungkapkan pemahaman tentang prognosis/kondisi serta aturan
terapeutik
o Pasien dapat memulai gaya hidup yang diperlukan
Intervensi :
o Diskusikan keadaan patologis yang khusus dan kekuatan pada pasien.
o Diskusikan rencana untuk memenuhi perawatan diri.
82

o Identifikasi faktor resiko (seperti hipertensi, merokok, aterosklerosis, dan lain-lain) dan
perubahan pola hidup yang penting.
o Identifikasi tanda dan gejala yang memerlukan kontrol secara menerus (Doenges, 2000)
3. Evaluasi
Hasil yang diharapkan :
a. Mencapai peningkatan mobilisasi
Kerusakan kulit terhindar, tidak ada kontraktur dan footdrop
Berpartisipasi dalam program latihan
Mencapai keseimbangan saat duduk
Penggunaan sisi tubuh yang tidak sakit untuk konpensasi hilangnya fungsi pada sisi yang
hemiplegia
b. Dapat merawat diri; dalam bentuk perawatan kebersihan dan menggunakan adaptasi
terhadap alat-alat
c. Pembuangan kandung kemih dapat diatur
d. Berpatisipasi dalam program meningkatkan kognisi
e. Adanya peningkatan komunikasi
o Mempertahankan kulit yang utuh tanpa adanya kerusakan; memperlihatkan turgor kulit
tetap normal dan berpartisipasi dalam aktivitas membalikkan badan dan posisi
f. Anggota keluarga memperlihatkan tingkah laku yang positif dan menggunakan mekanisme
koping
o Mendukung program latihan
o Turut aktif dalam proses rehabilitasi
g. Tidak terjasi komplikasi
o Tekanan darah dan kecepatan jantung dalam batas normal untuk pasien
o As darah arteri dalam batas normal

83

Daftar Pustaka :
Doengoes, M.E., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien, EGC, Jakarta.
Price, S.A., dan Wilson, L.M, 1995, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, EGC,
Jakarta
Mardjono Mahar, Sidharta Priguna., 2006, Neurologi Klinis Dasar , P.T Dian Rakyat, Jakarta.
Gleadle, Jonathan., 2005, Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik, EMS, Jakarta.
Brunner and Suddarth, , 2001, Keperawatan Medikal Bedah,EGC, Jakarta.
Muttaqin. A (2008), Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan. Jakarta:
Salemba Medika

ASKEP STROKE
A. Pengertian
Stroke/CVD (Cerebro Vaskuler Disease) merupakan gangguan suplai oksigen ke sel-sel syaraf
yang dapat disebabkan oleh pecahnya atau lebih pembuluh darah yang memperdarai otak
dengan tiba-tiba. (Brunner dan Sudart, 2002)
Stroke merupakan cedera otak yang berkaitan obstruksi aliran darah otak. Stroke dapat
menjadi akibat pembentukan trombus ke otak/di suatu arteri serebrum, akibat embolus yang
mengalir ke otak dari tempat lain ke tubuh atau akibat perdarahan otak. (Corwin, 2001)
Sroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus di tangani secara tepat
dan cepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan
karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan
saja. (Muttaqin, 2008)

B. Etiologi
84

thrombosis.
Beberapa keadaandibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :
a. Atherosklerosis
- Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
- Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.
-.Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus
(embolus)
- Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.
Darah bertambah kental , peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat melambatkan
2. Emboli
b. Myokard infark
c. Fibrilasi,. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga
darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan
d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan
pada endocardium.
85

3. Haemorhagi
d. Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga
darah arteri langsung masuk vena.
e.Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi
pembuluh darah.
4. Hypoksia Umum
a.Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.

C. FAKTOR RESIKO
Faktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokan sebagai berikut :
1. Akibat adanya kerusakan pada arteri, yairtu usia, hipertensi dan DM.
2.Penyebab timbulnya thrombosis, polisitemia.
86

3. Penyebab emboli MCI. Kelainan katup, heart tidak teratur atau jenis penyakit jantung
lainnya.
4. Penyebab haemorhagic, tekanan darah terlalu tinggi, aneurisma pada arteri dan penurunan
faktor pembekuan darah (leukemia, pengobatan dengan anti koagulan )
5. Bukti-bukti yang menyatakan telah terjadi kerusakan pembuluh darah arteri sebelumnya :
penyakit jantung angina, TIA., suplai darah menurun pada ektremitas.
Kemudian ada yang menunjukan bahwa yang selama ini dianggap berperan dalam
meningkatkan prevalensi stroke ternyata tidak ditemukan pada penelitian tersebut
diantaranya, adalah:
1. Merokok, memang merokok dapat merusak arteri tetapi tidak ada bukti kaitan antara
keduanya itu.
2. Latihan, orang mengatakan bahwa latihan dapat mengurangi resiko terjadinya stroke. Namun
dalam penelitian tersebut tidak ada bukti yang menyatakan hal tersebut berkaitan secara
langsung. Walaupun memang latihan yang terlalu berat dapat menimbulkan MCI.
3. Seks dan seksual intercouse, pria dan wanita mempunyai resiko yang sama terkena serangan
stroke tetapi untuk MCI jelas pria lebih banyak daripada wanita.
4. Obesitas. Dinyatakan kegemukan menimbulkan resiko yang lebih besar, namun tidak ada
bukti secara medis yang menyatakan hal ini.
5. Riwayat keluarga.

Ada beberapa faktor risiko stroke yang sering teridentifikasi, yaitu ;
1. Hipertensi
dapat disebabkan oleh aterosklerosis atau sebaliknya. Proses ini dapat menimbulkan pecahnya
pembuluh darah atau timbulnya thrombus sehingga dapat mengganggu aliran darah cerebral.
2. Aneurisma pembuluh darah cerebral
Adanya kelainan pembuluh darah yakni berupa penebalan pada satu tempat yang diikuti oleh
penipisan di tempat lain. Pada daerah penipisan dengan maneuver tertentu dapat
menimbulkan perdarahan.
3. Kelainan jantung / penyakit jantung
87

Paling banyak dijumpai pada pasien post MCI, atrial fibrilasi dan endokarditis. Kerusakan kerja
jantung akan menurunkan kardiak output dan menurunkan aliran darah ke otak. Ddisamping itu
dapat terjadi proses embolisasi yang bersumber pada kelainan jantung dan pembuluh darah.
4. Diabetes mellitus (DM)
Penderita DM berpotensi mengalami stroke karena 2 alasan, yeitu terjadinya peningkatan
viskositas darah sehingga memperlambat aliran darah khususnya serebral dan adanya kelainan
microvaskuler sehingga berdampak juga terhadap kelainan yang terjadi pada pembuluh darah
serebral.
5. Usia lanjut
Pada usia lanjut terjadi proses kalsifikasi pembuluh darah, termasuk pembuluh darah otak.
6. Polocitemia
Pada policitemia viskositas darah meningkat dan aliran darah menjadi lambat sehingga perfusi
otak menurun.
7. Peningkatan kolesterol (lipid total)
Kolesterol tubuh yang tinggi dapat menyebabkan aterosklerosis dan terbentuknya embolus dari
lemak.
8. Obesitas
Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol sehingga dapat
mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah, salah satunya pembuluh drah otak.
9. Perokok
Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga terjadi
aterosklerosis.
10. kurang aktivitas fisik
Kurang aktivitas fisik dapat juga mengurangi kelenturan fisik termasuk kelenturan pembuluh
darah (embuluh darah menjadi kaku), salah satunya pembuluh darah otak.

D. Klasifikasi
88

Berdasarkan proses patologi dan gejala klinisnya stroke dapat diklasifikasikan menjadi:
Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu :
1. stroke hemoragik
Terjadi perdarahan cerebral dan mungkin juga perdarahan subarachnoid yang disebabkan
pecahnya pembuluh darah otak. Umumnya terjadi pada saat melakukan aktifitas, namun juga
dapat terjadi pada saat istirahat. Kesadaran umumnya menurun dan penyebab yang paling
banyak adalah akibat hipertensi yang tidak terkontrol.
2. stroke non hemoragik
Dapat berupa iskemia, emboli, spasme ataupun thrombus pembuluh darah otak. Umumnya
terjadi setelah beristirahat cukup lama atau angun tidur. Tidak terjadi perdarahan, kesadaran
umumnya baik dan terjadi proses edema otak oleh karena hipoksia jaringan otak.
Stroke non hemoragik dapat juga diklasifikasikan berdasarkan perjalanan penyakitnya, yaitu :
TIAS (Trans Ischemic Attack)
Yaitu gangguan neurologist sesaat, beberapa menit atau beberapa jam saja dan gejala akan
hilang sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
Rind (Reversible Ischemic Neurologis Defict)
Gangguan neurologist setempat yang akan hilang secara sempurna dalam waktu 1 minggu dan
maksimal 3 minggu..
stroke in Evolution
Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan yang muncul semakin berat dan
bertambah buruk. Proses ini biasanya berjalan dalam beberapa jam atau beberapa hari.
Complete Stroke
Gangguan neurologist yang timbul bersifat menetap atau permanent.
(Sumber : Mahar Mardjono dan Priguna Sidharta)

Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya:
89

a.TIA ( Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa
menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna
dalam waktu kurang dari 24 jam.
b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis
terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen .
Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.
E. Patofisiologi
Aliran darah di setiap otak terhambat karena trombus atau embolus, maka terjadi kekurangan
oksigen ke jaringan otot, kekurangan oksigen pada awalnya mungkin akibat iskemia imun
(karena henti jantung atau hipotensi) hipoxia karena proses kesukaran bernafas suatu
sumbatan pada arteri koroner dapat mengakibatkan suatu area infark (kematian jaringan).
(Sumber : Hudak dan Gallo). Perdarahan intraksional biasanya disebabkan oleh ruptura arteri
cerebri ekstravasasi darah terjadi di daerah otak atau subarachnoid, sehingga jaringan yang
terletak di dekatnya akan tertekan. Darah ini sangat mengiritasi jaringan otak, sehingga
mengakibatkan vasospasme pada arteri di sekitar pendarahan, spasme ini dapat menyebaar ke
seluruh hemisfer otak, bekuan darah yang semua lunak akhirnya akan larut dan mengecil, otak
yang terletak di sekitar tempat bekuan dapat membengkak dan mengalami nekrosis. Infark
regional kortikal, sub kortikal ataupun infark regional di batang otak terjadi karena daerah
perdarahan suatu arteri tidak/ kurang mendapat aliran darah. Aliran/ suplai darah tidak
disampaikan ke daerah tersebut oleh karena arteri yang bersangkutan tersumbat atau pecah.
Sebagai akibat keadaan tersebut bias terjadinya anoksia atau hypoksia. Bila aliran darah ke otak
berkurang sampai 24-30 ml/100 gr jaringan akan terjadi ischemia untuk jangka waktu yang
lama dan bila otak hanya mendapat suplai darah kurang dari 16 ml/100 gr jaringan otak, maka
akan terjadi infark jaringan otak yang permanen.(Sumber : DepKes 1993)
90

Pathway Stroke

F. Manifestasi Klinis
Kehilangan motorik
91

Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan control volunteer
terhadap gerakan motorik. Karena neuron motor atas melintas, gangguan control motor
volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukan kerusakan pada neuron motor atas pada
sisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi motor paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada
salah satu sisi) karena lesi pada satu sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis, atau kelemahan
salah satu sisi tubuh.
Di awal tahapan stroke, gambaran klinis yang muncul biasanya adalah paralisis dan hilang atau
menurunnya reflex tendon dalam. Apabila reflek tendon dala ini muncul kembali (biasanya
dalam 48 jam), peningkatan tonus disertai dengan spastisitas (peningkatan tonus otot
abnormal) pada ekstremitas yang terkena dapat dilihat.
Kehilangan komunikasi
Fungsi otak lain yang dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan komunikasi. Stroke adalah
penyebab afasia paling umum. Disfungsi bahasa dan komunikasi dapat dimanifestasikan
sebagai berikut:
a. Disartria (kesulitan berbicara), ditunjukan dengan bicara yang sulit dan dimengerti
disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk mneghasilkan bicara.
b. Disfasia atau afasia (bicara defektif atau kehilangan bicara), yang terutama ekspresif atau
reseptif
c. Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya).
Gangguan persepsi
Ketidakmampuan untuk meninterpretasikan sensasi. Stroke dapat mengakibatkan disfungsi
persepsi visual, gangguan dalam hubungan visual-spasial dan kehilangan sensori.
Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik
Bila kerusakan telah terjadi pada lobus frontal, mempelajari kapasitas, memori atau fungsi
intelektual kortikal yang lebih tinggi mungkin rusak. Disfungsi ini dapat ditunjukan dalam lapang
perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lipa dan kurang motivasi, yang menyebabkan
pasien ini menghadapi masalah frustasi dalam program rehabilitasi mereka. Depresi umum
terjadi dan mungkin akan diperberat oleh respon alamiah pasien terhadap penyakit katastrofik
ini. Masalah psikologis lain yang umum terjadi yaitu labilitas emosional, bermusuhan, frustasi,
dendam, dan kurang kerja sama.
Disfungsi kandung kemih
92

Setelah stroke mungkin pasien mengalami inkontinensia urinarius sementara karena konfusi,
ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk menggunakan
urinal/bedpan karena kerusakan control motorik dan postural. Kadang setelah stroke kandung
kemih menjadi atonik. Dengan kerusakan sensasi dalam respon terhadap pengisian kandung
kemih.

G. Prosedur Diagnostik
1. Angiografi cerebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti
perdarahan atau obstruksi arteri adanya titik oklusi atau ruptur.
2. CT Scan : memperlihatkan adanya oedem
3. MRI : mewujudkan daerah yang mengalami infark
4. Penilaian kekuatan otot
5. EEG : mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak.
(Sumber : Doenges)

H. Penatalaksanaan Keperawatan
Penderita yang mengalami stroke dengan infark yang luas melibatkan sebagian besar hemisfer
dan disertai adanya hemiplagia kontra lateral hemianopsia, selama stadium akut memerlukan
penanganan medis dan perawatan yang didasari beberapa prinsip.
Secara praktis penanganan terhadap ischemia serebri adalah
1) Penanganan suportif imun
a. Pemeliharaan jalan nafas dan ventilasi yang adekuat.
b. Pemeliharaan volume dan tekanan darah yang kuat.
c. Koreksi kelainan gangguan antara lain payah jantung atau aritmia.
2) Meningkatkan darah cerebral
a. Elevasi tekanan darah
93

b. Intervensi bedah
c. Ekspansi volume intra vaskuler
d. Anti koagulan
e. Pengontrolan tekanan intrakranial
f. Obat anti edema serebri steroid
g. Proteksi cerebral (barbitura)
macam-macam obat yang digunakan ( Sumber : Lumban Tobing )
1. Obat anti agregrasi trombosit (aspirasi)
2. Obat anti koagulasi : heparin
3. Obat trombolik (obat yang dapat menghancurkan trombus)
4. Obat untuk edema otak (larutan manitol 20%, obat dexametason)

I. Komplikasi
Komplikasi stroke meliputi :
Hipoksia serebral, diminimalkan dengan member oksigenasi darah adekuat ke otak.
Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan. Pemberian
oksigen dan mempertahankan hemoglobin serta hemotokrit dalam mebantu mempertahankan
oksigenasi jaringan.
Penurunan aliran darah serebral, bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan
integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan intravena) harus menjamin
viskositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral. Hipertensi atau hipotensi ekstrem
perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya
area cedera.
Embolisme serebral, dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrasi atrium atau dapat
berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak
selanjutnya menurunkan aliran darah serebral. (Sumber : Brunner and Suddarth)

94

J. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Anamnesis
Kelainan system saraf bias menimbulkan berbagai macam gejala, diantaranya:
o Nyeri kepala
o Kejang, pingsan, gerakan aneh
o Pening atau vertigo
o Masalah penglihatan
o Kelainan pengdiuman atau penglihatan
o Kesulitan berbicara
o Kesulitan menelan
o Kesulitan berjalan
o Ekstremitas lemah
o Gangguan sensori
o Gerakan involunter dan tremor
o Masalaha pengendalian sfinkter (buang air besar atau kecil)
o Gangguan fungsi mental luhur, seperti bingung atau perubahan kepribadian
Riwayat penyakit dahulu
o Adakah penyakit gangguan neurolohis lainnya ?
o Adakah riwayat penyakit sistemik, khususnya kelainan kardiovaskuler ?
Obat obatan
Riwayat keluarga
Adakah riwayat penyakit neurologis dalam keluarga?
Riwayat sosial
95

Pemeriksaan fisik
o Bagaimana tingkat kesadaran pasien, tentukan dengan skor koma Glasgow
o Pandanglah pasien, apakah ada kelainan postur yang jelas, pengecilan otot atau tremor?
o Periksa ekstremitas atas
a. Lakukan inspeksi untuk mencari pengecilan otot yang jelas, tremor, fasikulasi, deformitas,
dan perubahan warna kulit.
b. Periksa kekuatan, bandingkan kedua lengan. Gunakan skala MRC :
0 lumpuh sempurna
1 masih terlihat kontraksi
2 gerak aktif tanpa gravitasi
3 bergerak melawan arah
4 bergerak melawan tahanan
5 kekuatan normal
c. Periksa koordinasi dengan tes telunjuk-hidung, gerak cepat jari-jari, gerak cepat bergantian
(jika ada kesulitan = disdiadokokinesis pada gangguan serebelum)
d. Periksa reflek dengan ketukan biseps, triseps dan supinator
e. Periksa sensasi. Tes raba halus, tusuk jarum, rasa getar, rasa posisi sendi, dan reaksi
panas/dingin.
o Periksa ekstremitas bawah
a. Lakukan inspkesi
b. Periksa kekuatan, bandingkan kedua sisi.
c. Periksa koordinasi
d. Periksa sensasi
o Periksa saraf kranial
a. Olfaktorius, periksa sensasi penghidu di kedua lubang hidung
96

b. Optikus, periksa ketajaman penglihatan, periksa lapang pandang, periksa reaksi cahaya
langsung dan tak langsung serta akomodasi
c. Okulomotorius, troklearis, dan abdusen, Cari adanya ptosis (sebelah atau kedua kelopak
mata menutup)
Periksa adanya nigtagmus, tanyakan adanya penglihatan ganda .
d. Trigeminus, Periksa sensasi wajah terhada raba halus dan tusuk jarum.
Periksa kekuatan otot pengunyah dna temporalis
Tes reflek kornea
Tes ketuk rahang
e. Fasialis, Periksa oto otot ekspresi wajah (angkat alis, tutup mata kuat kuat, tunjukan gigi)
f. Vesibulokoklearis, Tes pendengaran, lakukan tes rine dan tes weber
Tes keseimbangan (berdiri dengan mata tertutup, berjalan sepanjang garis lurus)
g. Vagus dan glosofaringeus, Periksa gerak palatum
Periks reflek muntah dan batuk
h. Aksesorius, Periksa kekuatan otot sternomastoideus dan mengangkat bahu
i. Hipoglosus, Periksa lidah untuk mencari pengecilan otot, fasikulasi dan uji kekuatan
j. Tes fungsi mental luhur
Nilailah kemampuan berbicara
Periksa ingatan
Nilailah kemampuan pemahaman (Sumber : jonathan Gleadle)

2. Diagnosa
a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah, gangguan
oklusif, hemoragi, vasospasme serebral, edema serebral.
Tujuan :
97

Mempertahankan tingkat kesadaran, fungsi kognitif dan motorik /sensorik.
Intervensi :
o Pantau atau catat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan
normalnya atau standar.
o Pantau tanda-tanda vital.
o Catat perubahan data penglihatan seperti adanya kebutaan, gangguan lapang pandang atau
ke dalam persepsi.
o Kaji fungsi yang lebih tinggi, seperti fungsi bicara.
o Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis (netral).
o Pertahankan keadaan tirah baring, ciptakan lingkungan yang tenang, batasi pengunjung atau
aktivitas pasien sesuai indikasi.
o Cegah terjadinya mengejan saat terjadinya defekasi dan pernafasan yang memaksa (batuk
terus menerus).
o Kolaborasi dalam pembarian oksigen dan obat sesuai indikasi
(Doenges, 2000).

b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan fungsi neurologis.
Tujuan :
Mempertahankan/ meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau
kompensasi
Intervensi :
o Kaji kemampuan fungsional dan beratnya kelainan.
o Pertahankan kesejajaran tubuh (gunakan papan tempat tidur, matras udara atau papan baku
sesuai indikasi.
o Balikkan dan ubah posisi tiap 2 jam.
o Tinggikan ekstremitas yang sakit dengan bantal.
98

o Lakukan latihan rentang gerak aktif atau pasif untuk semua ekstremitas setiap 2 jam sampai
4 jam.
o Berikan dorongan tangan, jari-jari dan latihan kaki.
o Bantu pasien dengan menggunakan alat penyokong sesuai indikasi.
o Berikan dorongan kepada pasien untuk melakukan aktivitas kebutuhan sehari-hari.
o Mulai ambulasi progresif sesuai pesanan bantu untuk duduk dalam posisi seimbang mulai
dari prosedur pindah dari tempat tidur ke kursi untuk mencapai keseimbangan.

c. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan efek kerusakan pada hemisfer bahasa
atau wicara (kiri atau kanan)
Tujuan :
o pasien dapat mengindikasikan pemahaman tentang masalah komunikasi
o pasien dapat membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikan
Intervensi :
o Bedakan antara gangguan bahasa dan gangguan wicara.
o Kolaborasikan dengan praktis bicara untuk mengevaluasi pasien dan merancang rencana.
o Ciptakan suatu atmosfir penerimaan dan privasi.
o Buat semua upaya untuk memahami komunikasi pasien, mendengar dengan penuh
perhatian, ulangi pesan pasien kembali pada pasien untuk memastikan pengertian, abaikan
ketidaktepatan penggunaan kata, jangan memperbaiki kesalahan, jangan pura-pura mengerti
bila tidak mengerti, minta pasien untuk mengulang.
o Ajarkan pasien tehnik untuk memperbaiki wicara, instruksikan bicara lambat dan dalam
kalimat pendek pada awalnya, tanyakan pertanyaan yang dapat dijawabnya ya atau tidak.
o Gunakan strategi untuk memperbaiki pemahaman pasien, dapatkan pengetahuan pasien
sebelum bicara padanya, panggil dengan menyebutkan nama pasien, lakukan pola bicara yang
konsisten, gunakan sentuhan dan perilaku untuk berkomunikasi dengan tenang

99

d. Kurang perawatan diri berhubungan dengan gangguan mobilitas fisik dan gangguan proses
kognitif.
Tujuan :
Pasien dapat menolong diri sendiri sesuai kondisinya, dan dapat mengungkapkan
kebutuhannya.
Intervensi :
o Kaji derajat ketidakmampuan dalam melakukan aktivitas perawatan diri (mandi, makan, toile
training).
o Lakukan perawatan kulit selama 4-5 jam, gunakan loiton yang mengandung minyak, inspeksi
bagian di atas tulang yang menonjol setiap hari untuk mengetahui adanya kerusakan.
o Berikan hygiene fisik total, sesuai indikasi, sisi rambut setiap hari, kerams setiap minggu
sesuai indikasi.
o Lakukan oral hygiene setiap 4-8 jam, sikat gigi, bersihkan membran mukosa dengan pembilas
mulut, jaga agar kuku tetap terpotong rapi dan bersih.
o Kaji dan pantau status nutrisi.
o Perbanyak masukan cairan sampai 2000 ml/hari kecuali terhadap kontra indikasi.
o Pastikan eliminasi yang teratur.
o Berikan pelunak feses enema sesuai pesanan.

e. Perubahan persepsi sensori berhubugnan dengan stres psikologis (penyempitan lapang
perseptual yang disebabkan oleh ansietas)
Tujuan :
o Pasien dapat memulai dan mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi perceptual
o Pasien dapat mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya keterlibatan residual
Intervensi :
o Evaluasi terhadap adanya gangguan penglihatan. Catat adanya penurunan lapang pandang,
perubahan ketajaman persepsi, adanya diplobia.
100

o Dekati pasien dari daerah penglihatan yang normal, biarkan lampu menyala, letakkan benda
dalam jangkauan lapang penglihatan yang normal, tutup mata yang sakit jika perlu.
o Ciptakan lingkungan yang sederhana, pindahkan perabot yang membahayakan.
o Kaji kesadaran sensorik, seperti membedakan panas atau dingin, tajam atau tumpul, posisi
bagian tubuh atau otot, rasa persendian.
o Berikan stimulus terhadap rasa atau sentuhan
o Lindungi pasien dari suhu yang berlebihan
o Anjurkan pasien untuk mengamati kakinya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh
tertentu.
o Observasi respon perilaku pasien seperti rasa permusuhan, menangis, efek tidak sesuai,
agitasi, halusinasi.
o Hilangkan kebisingan atau stimulasi eksternal yang berlebihan sesuai kebutuhan.
o Bicara dengan tenang, perlahan dengan menggunakan kalimat yang pendek, pertahankan
kontak mata (Sumber : Doenges).

f. Resiko tinggi terhadap cidera yang berhubungan dengan defisit lapang pandang motorik
atau persepsi.
Tujuan :
pasien dapat terhindar dari resiko cedera atau terjatuh
Intervensi :
o Lakukan tindakan yang mengurangi bahaya lingkungan : orientasi pasien dengan lingkungan
sekitarnya, instruksikan pasien untuk menggunakan bel pemanggil untuk meminta bantuan,
pertahankan tempat tidur dan posisi rendah dengan atau semua bagian pengaman tempat
tidur terpasang.
o Kaji suhu air mandi dan bantalan pemanas sebelum digunakan dengan menggunakan
termometer bila ada.
o Kaji ekstremitas setiap hari terhadai cidera yang tidak terdeteksi.
o Pertahankan kaki tetap hangat dan kering serta kulit dilemaskan dengan lotion
101

o Konsul dengan ahli terapi dengan pelatihan postur.
o Ajarkan pasien dengan keluarga untuk memaksimalkan keamanan di rumah (Sumber :
Carpenito).

g. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan berhubungan dengan kurang
informasi, keterbatasan kognitif, kurang mengingat, tidak mengenal sumber dan informasi.
Tujuan :
o Pasien dapat berpartisipasi dalam proses belajar
o Pasien dapat mengungkapkan pemahaman tentang prognosis/kondisi serta aturan
terapeutik
o Pasien dapat memulai gaya hidup yang diperlukan
Intervensi :
o Diskusikan keadaan patologis yang khusus dan kekuatan pada pasien.
o Diskusikan rencana untuk memenuhi perawatan diri.
o Identifikasi faktor resiko (seperti hipertensi, merokok, aterosklerosis, dan lain-lain) dan
perubahan pola hidup yang penting.
o Identifikasi tanda dan gejala yang memerlukan kontrol secara menerus (Doenges, 2000)
3. Evaluasi
Hasil yang diharapkan :
a. Mencapai peningkatan mobilisasi
Kerusakan kulit terhindar, tidak ada kontraktur dan footdrop
Berpartisipasi dalam program latihan
Mencapai keseimbangan saat duduk
Penggunaan sisi tubuh yang tidak sakit untuk konpensasi hilangnya fungsi pada sisi yang
hemiplegia
102

b. Dapat merawat diri; dalam bentuk perawatan kebersihan dan menggunakan adaptasi
terhadap alat-alat
c. Pembuangan kandung kemih dapat diatur
d. Berpatisipasi dalam program meningkatkan kognisi
e. Adanya peningkatan komunikasi
o Mempertahankan kulit yang utuh tanpa adanya kerusakan; memperlihatkan turgor kulit
tetap normal dan berpartisipasi dalam aktivitas membalikkan badan dan posisi
f. Anggota keluarga memperlihatkan tingkah laku yang positif dan menggunakan mekanisme
koping
o Mendukung program latihan
o Turut aktif dalam proses rehabilitasi
g. Tidak terjasi komplikasi
o Tekanan darah dan kecepatan jantung dalam batas normal untuk pasien
o As darah arteri dalam batas normal

Daftar Pustaka
Batticaca, Fransisca B. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta: Salemba Medika
Marilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta, EGC, 2000
Misbach, Jusuf. 2011. STROKE ASPEK DIAGNOSTIK, PATOFISIOLOGI, MANAJEMEN. Jakarta :
Badan Penerbit FKUI
Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika
Smeltzer, Suzanne C dan Bare, Brenda G. 2002. BUKU AJAR Keperawatan Medikal-Bedah
Brunner & Suddarth Edisi 8. Jakarta : EGC

103

PENGKAJIAN hipertensiiii
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 81 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Suku : Jawa
Alamat : Kradenan Rt 02/Rw 01 Gombong
Diagnosa Medis : HHD ( Hipertensi Heart Disease)
No. RM : 104888
Tanggal masuk RS : 13 Januari 2011 Jam 16.00
Tanggal / Waktu pengkajian : 14 Januari 2011 Jam 08.00

b.Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. E
Umur : 33 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kradenan Rt 02/Rw 01
Hubungan dengan pasien : anak

104

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien merasa sering sakit kepala ( pusing)
b. Keluhan tambahan
Pasien mengatakan badanya terasa lemas dan sakit pinggang
c. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD pada tanggal 13 Januari 2011 jam 16.00 WIB dengan diantar keluarganya,
pasien mengatakan kepalanya sakit, badanya lemas dan pinggang terasa sakit, keluarga pasien
mengatakan bahwa sebelum di bawa ke RS pasien jatuh saat ke kamar mandi.
d. Riwayat penyakit dahulu
Pasien sudah lama menderita hipertensi, dan sering mengeluh sakit kepala, tetapi belum
sampai di rawat di RS.
e. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit menular dan hanya mempunyai penyakit
menurun yaitu hipertensi, keluarga pasien mengatakan ada salah satu anggota keluarganya
yang memiliki penyakit hipertensi.

3. Pengkajian Saat Ini
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan tahu tentang pentingnya kesehatan sehingga apabila ada salah satu
keluarganya yang sakit langsung dibawa ke RS.

b. Pola nutrisi
a. Sebelum sakit
1) Makan : 3 x 1 sehari (Nasi, sayur, lauk) habis 1 porsi
105

2) Minum : 6 7 gelas sehari (air putih dan teh)
b. Selama sakit
1) Makan : 2 x 1 sehari, diit BKRG dari RS, habis porsi
2) Minum : 5 6 gelas ukuran 200 cc, infus 900 CC jenis RI.
c. Pola Eliminasi
1) Sebelum sakit
a) BAB normal 2 kali sehari, bentuk padat, warna kuning.
b) BAK normal 6-8 kali sehari, warna kekuning kuningan

2) Selama Sakit
a) BAB cair 1-2 kali sehari, bentuk padat, warna kuning, bau khas.
b) BAK cair 6-8 kali sehari, bau khas.

d. Pola aktivitas dan latihan
1) Sebelum sakit

2) Selama sakit
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/ Minum
Mandi
Torleting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ Rom
106

Kemampuan
Perawatan Diri
0 1 2 3 4

0:
Keterangan:
Mandiri
Makan/ Minum

1:
2:
Dibantu alat
Dibantu
orang
lain
Mandi

Torleting

3:
Dibantu
orang lain
dan alat
Berpakaian
Mobilitas di tempat
tidur

Berpindah 4: Tergantung
Total Ambulasi

e. Pola Tidur dan Istirahat
1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit tidur 7-8 jam / hari
2) Selama sakit
Pasien hanya tidur 3-5 jam / hari karena sering pusing

f. Pola Persepsual
(Penglihatan, Pendengaran, Pengecapan, Sensasi)
107

1) Sebelum sakit
a) Pendengaran pasien sudah agak terganggu karena sudah tua
b) Penglihatan pasien sudah kabur
c) Pengecapan pasien masih baik
d) Sensasi pasien masih baik
2) Selama sakit
a) Pendengaran pasien sudah agak terganggu karena sudah tua
b) Penglihatan pasien sudah kabur
c) Pengecapan pasien kurang baik karena bibir pasien terasa pahit
d) Sensasi pasien masih baik

g. Pola Persepsi Diri
1) Sebelum sakit
a) Kecemasan : Tidak ada kecemasan atau kegelisahan
b) Konsep Diri : -
2) Selama sakit
a) Klien terlihat lemah dan pucat
b) Tingkat kecemasan klien dapat dilihat saat pasien akan dilakukan tindakan keperawatan,
sering bertanya sesuatu tentang penyakitnya
h. Pola Seksual dan Reproduksi
1) Sebelum sakit
Pasien sudah menopouse
2) Selama sakit
Pasien tidak memiliki gairah seksual
108

i. Pola Peran Hubungan
1) Komunikasi : Dalam berkomunikasi pasien berkomunikasi baik dengan keluarganya.
2) Hubungan dengan orang lain : Pasien bersosialisasi baik dengan lingkungan dan
keluarganya, terbukti banyak saudara ataupun kerabat yang menjenguknya.
3) Kemampuan keuangan : Keluarga pasien dapat digolongkan dalam kelompok sosial kelas
menengah.

j. Pola Managemen Kopping dan Stress
1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan senang bergaul dengan warga sekitar
2) Selama sakit
Pasien terlihat jenuh karena ruang gerak pasien diabatasi.

k. Sistem nilai keyakinan.
1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan beragama islam dan rajin beribadah
2) Selama sakit
Pasien tidak melaksanakan ibadah sholat seperti biasanya karena penyakitnya, tetapi pasien
selalu berdoa untuk kesembuhanya.
4. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : cukup
b. Kesadaran : composmetis
c. Tanda-tanda vital : - TD : 220/100 mmHg
109

- N : 87 x/menit
- S : 36,60 C
- R : 23 x/menit
2. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala : mesochepal
b. Rambut : bersih, beruban dan potongan pendek
c. Mata : reflek terhadap cahaya baik
d. Hidung : bersih, tidak ada polip
e. Telinga : simetris, bersih tidak ada serumen
f. Mulut dan gigi : mulut bersih, kemampuan bicara baik
g. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
h. Torak
Inspeksi : Bentuk simetris, bergerak dengan mudah saat respirasi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Perkusi diatas permukaan paru dalam keadaan normal
Auskultasi : Paru-paru dalam keadaan normal, yaitu terdapat 3 tipe
suara : 1) Bronchial
2) Bronchovaskuler
3) Vaskuler

i. Abdomen
Inspeksi : Simetris
Auskulturasi : Bising usus 22 x /menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
110

Perkusi : Timpani
j. Genetalia : berjenis kelamin Perempuan, dan terpasang DC
k. Kulit : bersih, turgor jelek
l. Ekstremitas : - atas : kekuatan otot lemah, tangan
kanan terpasang infuse RL 20 Tpm
- bawah : tidak ada edema
5. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 17 Januari 2011

Pemeriksaan EKG tanggal 17 januari
Kesimpulan
- OMI anterior
- VES
Terapi Farmakologis
- Meloxilam 2x7,5 mg
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Normal
GDS
Creatinin
HB
Leukosit
Eosonofil
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
106
1,0
13,7
6,800
2,00
3,60
30,00
172,00
mg/dl
mg/dl
gr %
/mk
%
juta/ml
%
ribu/ml
< 200
0,5 0, 9
12 14
400 11000
1,00 3,00
4,60 5,50
31,00 45,00
150,00 450,00
111

- Captopril 2x2,5 mg
- Monacto 2x1/2 tab
- CPG 1x1 tab
- Ospal 1x1 tab
- Cefotaxime 2x1 gram
- Torasic 2x1 amp

B. Analisa Data
NO Data Problem Etiologi
1.

2.

DS : pasien mengatakan kepalnya
terasa sakit dan lehernya terasa kaku
DO : -pasien terlihat menahan nyeri
-skala nyeri 7

DS : pasien mengatakan pandanganya
terlihat kabur da berkunang-kunang
saat berdiri dan berjalan
DO : pasien terlihat sempoyongan
saat berjalan dan selalu berpegangan

Nyeri akut

Resiko injuri

Peningkatan
tekanan vaskuler
serebral

Gangguan fungsi
penglihatan

112

3.
DS : pasien mengatakan badannya
terasa lemas dan susah untuk
melakukan aktivitasnya secara
mandiri
DO : - pasien terlihat bedres
-Pasien terlihat dibantu orang
lain saat melakukan aktivitas karena
lelah

Intoleransi aktivitas
Penurunan cardiac
output

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan vaskuler cerebral ditandai dengan pasien
mengatakan kepalnya terasa sakit, pasien terlihat menahan nyeri, skala nyeri 7.
2. Resiko injuri berhubungan dengan gangguan penglihatan ditandai dengan pasien
mengatakan pandanganya terlihat kabur da berkunang-kunang saat berdiri dan berjalan.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan cardiac output ditandai
dengan pasien mengatakan badannya terasa lemas dan susah untuk melakukan aktivitasnya
secara mandiri, Pasien terlihat dibantu orang lain saat melakukan aktivitas
E. Intervensi
1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan vaskuler cerebral ditandai dengan pasien
mengatakan kepalnya terasa sakit, pasien terlihat menahan nyeri, skala nyeri 7.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri
pada pasien dapat berkurang, dengan kriteria hasil:
113

-pasien mengatakan tidak sakit kepala lagi
-sakit kepala terkontrol
1. Berikan kompres dingin pada dahi
R : tindakan yang menurunkan tekanan vaskuler serebral dan memperlambat resspon simpatis
efektif dalam menghilangkan sakit kepala dan komplikasinya
2. Minimalkan aktivitass vasokontriksi yang menyebabkan peningkatan sakit kepala
R : aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi menyebabkan sakit kepala pada adanya
peningkatan vaskuler serebral
3. Anjurkan pasien untuk tirah baring selama fase akut
R : meminimalkan stimulasi / meningkatkan relaksasi
4. Jelaskan penyebab nyeri dan lama nyeri bila di ketahui
R : meningkatkan pengetahuan
5. Kolaborasi pemberian analgetik
R: analgetik menurunkan atau mengontrol nyeri dan menurunkan rangsang system saraf
simpatis.
2. Resiko injuri berhubungan dengan gangguan penglihatan ditandai dengan pasien
mengatakan pandanganya terlihat kabur da berkunang-kunang saat berdiri dan berjalan.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan resiko injuri
dapat berkurang dengan criteria hasil:
-pasien mampu mengidentifikasi faktor faktor yang meningkatkan kemungkinan cidera
-menunjukan prilaku, pola hidup untuk menurunkan faktor resiko dan melindungi diri dari
cidera
-pasien tidak mengalami injuri / jatuh
-pasien akan mengubah lingkungan sesuai indikassi meningkatkan kenyamanan
1. Orientasikan pasien terhadap lingkungan, staf, dan orang lain
R : memberikan peningkatan kenyamanan dan mengurangi resiko injuri
114

2. Pertahankan tirah baring ketat dalam posisi terlentang yang ditentukan
R : untuk memungkinkan viterus human bekerja sebagai kekuatan memotifasi untuk
mengontrol perdarahan.
3. Anjurkan pasien untuk mengistirahatkan mata agar tidak lelah
R : mengurangi resiko perlukaan / pembuluh darah retina yang akan menyebabkan
menurunnya penglihatan.
4. Modifikasi lingkungan sekitar pasien
R : meningkatkan rasa nyaman
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan cardiac output ditandai
dengan pasien mengatakan badannya terasa lemas dan susah untuk melakukan aktivitasnya
secara mandiri, Pasien terlihat dibantu orang lain saat melakukan aktivitas
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pasien dapat
melakukan aktivitasnya sendiri dengan kriteria hasil
-meningkatnya energi untuk melakukan aktivitas
-menurunnya gejala gejala intoleransi aktivitas
1. Berikan dorongan untuk aktivitas / perawatan diri bertahap jika dapat ditoleransi, berikan
bantuan sesuai kebutuhan
R : kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatan kerja jantung tiba tiba,
memberikan bantuan hanya sebatas kebutuhan akan mendorong kemandirian dalam
melakukan aktivitas.
2. Instruksikan pasien tentang tekhnik penghematan energy
R : tekhnik menghemat energy mengurangi penggunaan energy, dan juga membantu
kesimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
3. Beri jarak waktu pengobatan dan prosedur untuk memungkinkan waktu istirahat sepanjang
siang dan sore
R : istirahat memungkinkan penghematan energy
4. Kolaborasi pemberian obat digixin
R : pemberian digoxin untuk memperkuat kerja jantung.
115

F. Implementasi

Hari/
Tanggal
Dx Implementasi Respon Paraf
14.01.2011
O8.00

I

I

I,II,III

II

Mengkaji keluhan pasien

Mengkaji nyeri pasien

Mengobservasi KU pasien

-Meorientasikan linkingan
kepada pasien
-Mempertahankan tirah
baring keteat dalam posisi
berbaring

- pasien mengeluh
kepala pusing dan
leher kaku.

-P: peningkatan
tekanan vaskuler
Q: nyeri seperti di
remas
R: di kepala
S:7
T:saat bergerak dan
berjalan
- KU pasien cukup

- pasien mulai
mengenal lingkungan
- pasien istirahat
dalam posisi
terlentang

- pasien memahami

116

11.00

15-01-
2011

14.00

14.30

III

I

II

I.II.III

I

II

Mendorang pasien untuk
melakukan aktivitas mandiri
Memberi injeksi
Cetorolax 2X1 gram
Torasix 2X1 amp

Mengukur TTV

-Mengobservasi keadaan
umum pasien

-,Mengkaji skala nyeri
- member kompres air dingin

-Mempertahankan klien pada
posisi
Terlentang.
Obat masuk melalui
IV

TD: 200/100 mmHg
N: 86x/mnt
R: 23x/mnt
S: 36,7 C

-Pasien lemas dan
masih berbaring di
tempat tidur.
-skala nyeri 6
-Pasioen kooperatif
saat di lakukan
kompres dingin
-pasien tidur
terlentang

117

15.30

16.00

20.00

21.00

16-01-
2011
14.00

I

II

I

-Menganjurkan pasien untuk
tetap istirahat untuk
menghemat energi

-Melatih pasien tehnik
relaksasi dan distraksi

-Mengatur posisi klien pada
posisi nyaman
-Memberi obat analgesic

-Mengajurkan pasien untuk
mengistirahatkan mata

-,Mengkaji skala nyeri dengan
skala 4
-Mengobservasi KU pasien

-Mempertahankan klien pada
posisi Terlentang.

-Membantu ROM pada pasien

-Melatih pasien tehnik
-pasien memahami
anjuran yang di
brikan

-pasien dapat
melakukan tehnik
menghilangkan nyeri
-pasien nyaman pda
posisi tidur
-pasien mendapat
obat analgesic
-pasien mulai
istarahat

-pasien Nampak lebih
rileks
-KU cukup

-pasien tidur dalam
posisi terlentang

-pasien berlatih ROM
118

14.30

15.30

III

I

I,II,III

II

I
relaksasi dan distraksi

- minimalkan aktivitas yang
menyebabkan nyeri
- member obat analgetik

- mengukur TTV

-Mengajurkan pasien untuk
istirahat
-Mengkaji nyeri pasien skala

-pasien bias
melakukan tekhnik
menghilangkjan rasa
nyeri
-pasien kooperatif

-pasien mendapat
analgetik
-TD :180/70mmHg
-N : 87x/m
-S :36,5
-R : 24x/m
-pasien istirahat
-pasien sudah tidak
nyeri

G. Evaluasi
Tanggal/
jam
DX Catatan perkembangan Paraf
119

16/01/2011

17/01/2011

I

II

III

I

S: Pasien mengatakan kepelanya sakit seperti diremas-
remasa saat berjalan
O: Pasien terlihat menahan nyeri
Skala nyeri 7
A: Masalah nyeri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,5

S: pasien mengatakan pandangannya kaburdan
berkunang-kunang
O: Pasien masih terbaring ditempat tidur
A:Masalah resiko injuri belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,4

S: Pasien mengatakan lemas dan belum bisa melakukan ak
tifitas secara mandiri
O: Masalah intolenransi aktifitas belum teratasi

S: Pasien mengatakan kepelanya sakit sudah berkurang
O: Pasien terlihat sudah lebih rileks
Skala nyeri 7
A: Masalah nyeri teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1,2 dan 3

S: pasien mengatakan pandangannya masih kabur dan

120

18/01/2011

II

III

I

II

berkunang-kunang
O: Pasien terlihat sempoyongan
A:Masalah resiko injuri belum teratasi

S : Pasien mengatakan sudah tidak terlalu lemas dan bisa
melakukan aktifitas seperti duduk dan minum
O: Pasien sudah Nampak bertenaga
A: Masalah intolenransi aktifitas teratasi sebagian

S : Pasien mengatakan sudah tidak pusing
O: Pasien sudah Nampak lebih rileks
A: Masalah nyeri akut pada pasien dapat teratasi
P: Hentikan intervensi

S: Pasien mengatakan pandangannya berkunang-kunang
ketika berdiri terlalu lama
O: Pasien lebih tenang jika dalam posisi tidur
121

III
A: Masalah resiko injuri teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1 4

S: Pasien mengatakan badanya masih lemas
O: Pasien terlihat tiduran dan masih dibantu keluarganya
A: Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1, 2

Pengkajian

3.1.1 Identitas Pasien

a. Identitas Pengkajian

Nama : Tn.M

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 60 Tahun

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pensiun

Alamat : Jln.Sederhana Gg.Sempurna Kec.Binjai Selatan

Tanggal Masuk : 16 April 2012

No.Register : 06-46-47

Ruangan/Kamar : Mengkudu (K
2
B
2
)

Golongan Darah : O

122

Tanggal Pengkajian : 17 April 2012

Tanggal Operasi : -

Diagnosa Keperawatan : Hipertensi

b. Penanggung Jawab

Nama : Tn.D

Hubungan dengan Pasien : anak

Pekerjaan : PNS

Umur : 25 Tahun

Alamat : Jln.Sederhana Gg.Sempurna Kec.Binjai Selatan

3.1.2 Keluhan Utama

Pasien datang kerumah sakit, mengatakan kapala pusing, nyeri pada tungkai, sakit kepala
disertai leher terasa tegang dan kaku.

3.1.3 Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien dirawat dirumah sakit umum Dr.Rm Djoelham di ruangn mengkudu dengan
keluhan kepala pusing, nyeri pada ulu hati, leher dan tengkuk terasa tegang, pasien mengatakan
sulit beraktivitas.

3.1.4 Riwayat Masa Lalu

Pasien pernah dirawat dirumah sakit selama 4 hari pada tahun 1987 dengan kasus yang
sama, pasien dirawat dan diberi obat untuk proses penyembuhan

3.1.5 Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat kesehatan dari keluarga bahwa penyakit hipertensi yang diderita pasien adalah
faktor keturunan dari ibu karena sebelum pasien menderita hipertensi ibu pasien juga pernah
menderita hipertensi, ibu pasien meninggal dengan riwayat penyakit hipertensi.

3.1.6 Riwayat Keadaan Psikososial

Pasien mempergunakan bahasa Indonesia, presepsi terhadap penyakitnya, pasien sangat
optimis untuk cepat sembuh dan pasien selalu berharap dan berdoa kepada Allah SWT, pasien
memilki hubungan yang sangat baik dengan keluarga dan saudara.

123

Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Laki-laki exit (meninggal)

124

: Perempuan exit (meninggal)

: Tinggal satu rumah

: Hubungan / pertalian keluarga

: Penderita / pasien

Dari keterangan genogram diatas orangtua pasien keduanya sudah meninggal, orang tua
laki-laki pasien meninggal karena terserang penyakit kanker hati, sedangkan ibu pasien
meninggal karena penyakit hipertensi, dari hasil perkawinan ke-2 orangtua pasien terdapat 10
jumlah saudara pasien, dari kesepuluh jumlah saudara kandung pasien tersebut dirinci sebagai
beriku : anak pertama perempuan, dan anak kedua perempuan, kedua anak perempuan tersebut
meninggal karena menderita penyakit kanker rahim. Kemudian anak ketiga laki-laki adalah
pasien yang menderita penyakit hipertensi yang dirawat dirumah sakit umum Dr.RM.Djoelham.
Anak keempat perempuan, anak kelima adalah laki-laki dan meninggal karena penyakit stroke,
anak keenam laki-laki, anak ketujuh laki-laki, anak kedelapan laki-laki, anak kesembilan laki-
laki dan anak kesepuluh perempuan. Anak kesepuluh ini meninggal karena menderita penyakit
stroke.
Pasien menikah dan mempunyai tiga orang anak, yang pertama laki-laki yang sudah
menikah, anak kedua perempuan dan anak ketiga perempuan, mereka tinggal dalam satu rumah
terkecuali anak pertama yang sudah berumah tangga. Sementara riwayat sang istri pasien, kedua
orang tuanya itu sudah meninggal dan orang tua laki-laki dari istri meninggal dikarenakan
menderita penyakit kanker hati. Jumlah saudara istri pasien ada delapan, belum ada yang
meninggal dari delapan saudara pasien tersebut.

3.1.7 Pemeriksaan Fisik

TD : 170/100 mmHg
Pols : 90 x/i
RR : 22 x/i
Temp : 35
0
c

Keadaan umum : Lemah
Penampilan : Pasien kurang rapi dan bersih
Kesadaran : Compos mentis (conscious) yaitu kesadaran normal (dengan prevalensi 15) sadar sepenuhnya,
dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaannya
TB : 178 cm
BB : 94 Kg
Ciri Tubuh : Gemuk

3.1.8 Pengkajian Pola Fungsional

125

a. Kepala
Bentuk kepala bulat, rambut hitam lurus kulit kepala bersih tidak terdapat ketombe
b. Penglihatan
Baik, tidak ada ikterus, konjungtiva tidak anemis pupil isokor dan slekta baik tidak dijumpai
c. Penciuman
Bentuk dan posisi, anatomis tidak dijumpai kelainan dapat membedakan bau-bauan
d. Pendengaran
Pendengaran baik serumen ada dalam batas normal tidak ada dijumpai adanya peradangan dan
pendarahan
e. Mulut
Tidak ada masalah pada rongga mulut, gigi bersih, tidak ada pendarahan maupun peradangan
f. Pernafasan
Tidak ada masalah pada frekuensi dan irama pernafasan
g. Jantung
Frekwensi denyut jantung dibawah normal 100x/i, bunyi jantung berirama, tidak adanya
dijumpai nyeri pada dada
h. Abdomen
Pada abdomen tidak dijumpai kelainan begitu juga pada palpasi hepar
i. Ekstremilasi
pasien mengatakan susah menggerakkan kedua kakinya dan pasien sulit beraktivitas, semua
aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan perawat
j. Pola Kebiasaan
1. Nutrisi
Sebelum masuk Rumah Sakit pola makan biasa 3 x 1 hari, makanan kesukaan yang berlemak,
sedangkan makanan pantangan tidak ada.
Sesudah masuk Rumah Sakit pola makan 3 x 1 hari. Porsi yang disajikan habis 1/3 porsi dengan
diet M2, pasien dilarang makan makanan yang banyak mengandung minyak dan lemak.

2. Eliminasi
BAB : Sebelum masuk Rumah Sakit BAB 2 x 1 hari dengan konsistensi lembek
Sesudah masuk Rumah Sakit BAB 1 x 1 hari dengan konsistensi lembek
BAK : Sebelum masuk Rumah Sakit BAK 5-6 x sehari
Sesudah masuk Rumah Sakit BAK 4-5 x sehari

3. Pola Istirahat
Sebelum masuk Rumah Sakit pasien tidur malam + 8 jam dan tidur siang + 1-2 jam,
Sesudah masuk Rumah Sakit tidur malam hanya + 2 jam pada siang hari pasientidak bisa tidur
karena suasana yang tidak tenang, kurang nyaman, sehingga klien tampak kusam dan pucat.

4. Pola Aktivitas
Pada aktivitas sebagai kepala rumah tangga yang tiap waktu sedikit dirumah dan jumlah jam
kerja yang tiada henti, istirahat yang hanya sebentar adanya hospitalisasi suasana dirumah sakit
tidak terlaksana optimal karena badrest

5. Personal Hygine
126

Sebelum masuk Rumah Sakit pasien mandi 3 x sehari, cuci rambut 2 hari sekali kulit kepala
bersih, sikat gigi 2 x sehari.

6. Therapy
Infus RL : 20 gtt/i
Furosemide : 1 amp/12 jam
Amlodepine : 2 x 10 mg
Dulculax syrp : 3 x 1
Cotrimoxazole : 3x4 80 mg
B.Laxadine : 3x1
Ludios : 2x1
Sohobion : 2x1

3.1.9 Data Penunjang

Adapun data penunjang dapat dilihat dari hasil laboratoriun sebagai berikut :

No Kimia Darah Hasil Normal Unit
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Bil.total
Bil.Direk
SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinim
Uric acid
Cholesterol total
Mglyceride
HDL
LDL
1,35
0,59
30,5
38,4
27,2
1,08
7,8
129
93
38
72
<1
<0,25
<37
<40
10-15
0,6-11
3,4-70
<200
<150
>55
<150
Mg/dL
Mg/Dl
U/I
U/I
Mg/dL
Mg/dL
Mg/dL
Mg/dL
Mg/dL
Mg/dL
Mg/dL

No Gula Darah Hasil Normal
1
2
3
4
Puasa
2 Jam pp
dd random
serologi
75-115
<120
92

3.1.10 Analisa Data

NO DATA PENYEBAB MASALAH
127

1 DS: Pasien mengatakan kepala pusing,
dan leher terasa tegang.
DO: : Px tampak meringis kesakitan,
kondisi badan lemah.
TD : 170/100 mmHg
Pols : 90 x/i
RR : 22 x/i
Temp : 37
0
C
Peningkatan
tekanan darah
Gangguan rasa nyaman
nyeri
2 DS: Pasien mengatakan tidak selera
makan
DO: pasien tampak lemah, Makanan yang
di sajikan habis 1/3 porsi
Perubahan jenis
diet
Gangguan pola nutrisi
3 DS: Pasien mengatakan susah tidur
DO: pasien tampak pucat, mata cekung,
tidur malam + 2 jam pasien susah
tidur siang
Efek Hospitalisasi Gangguan istirahat
tidur
4 Ds : pasien mengatakan kedua kakinya
susah digerakkan

Do : aktivitas pasiens di bantu oleh
keluarga dan perawat

kelemahan fisik Gangguan pola
aktivitas

Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d peningkatan tekanan darah d/d pasien tampak meringis kesakitan, kondisi
badan lemah.
TD : 170/100 mmHg
Pols : 90 x/i
RR : 22 x/i
Temp : 37
0
C
2. Gangguan pola nutrisi b/d perubahan jenis diet d/d Makanan yang di sajikan habis 1/3 porsi
3. Gangguan istirahat tidur b/d efek hospitalisasi d/d pasien tampak pucat, mata cekung, tidur malam + 2 jam,
pasien susah tidur siang
4. Gangguan pola aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik di tandai dengan aktivitas
pasien dibantu oleh keluarga dan perawat.

128

3.1.11 Diagnosa Keperawatan
Nama : Tn.M
Umur : 60 Tahun
Ruang : Mengkudu
No.Reg : 06-46-47

Tabel Asuhan Keperawatan
NO DATA
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN
PERENCANAAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
INTERVENSI RASIONALISASI
1 DS: Pasien
mengatakan
kepala pusing,
dan leher
terasa tegang.

DO: : Px tampak
meringis
kesakitan,
kondisi badan
lemah
TD :
170/100
mmHg
Pols : 90 x/i
RR : 22 x/i
Temp : 37
0
C

Gangguan rasa nyaman
nyeri b/d
peningkatan
tekanan darah
d/d pasien tampak
meringis kesakitan,
kondisi badan
lemah.
TD : 170/100
mmHg
Pols : 90 x/i
RR : 22 x/i
Temp : 37
0
C

Nyeri dan
pusing
hilang
Atur posisi
semifowler
pasien
Berikan
istirahat yang
cukup
Anjurkan
pasien untuk
menghindari
makanan yang
mengandung
garam
Kolaborasi
dengan dokter
dalam
pemberian obat
Dengan mengatur
posisi semi fowler
pasien diharapkan
pasien merasa
nyaman
Dengan
memberikan
istirahat yang cukup
diharapkan rasa
nyeri pasien
berkurang
Dengan
menghindari
makanan yang
mengndung garam
diharapkan dapat
menghindari
peningkatan tekanan
darah
Dengan
berkolaborasi
dengan dokter
diharapkan pasien
mendapat
penanganan lebih
lanjut.
Mengatur posisi
pasien
Memberikan
istirahat yang
cukup
Menganjurkan
pasien untuk
menghindari
makanan yang
mengandung garam
Berkolaborasi
dengan dokter
dalam pemberian
obat :

Furosemide = 1
amp/12 jam
Amlodepine = 2 x
10 mg
S: Pasien mengatakan
kepala masih
pusing
O:TD:160/100 mmHg
A: Masalah belum
teratasi
P: R/T dilanjutkan
2 DS: Pasien
mengatakan
tidak selera
makan

DO: pasien tampak
lemah,
Makanan yang di
sajikan habis
1/3 porsi
Gangguan pola
nutrisi b/d
perubahan jenis
diet d/d Makanan
yang di sajikan
habis 1/3 porsi
Kebutuhan
nutrisi
terpenuhi
Beri makan
pasien sedikit
tapi sering
Beri makanan
dalam keadaan
hangat
Beri makanan
yang berpariasi
Beri penjelasan
tentang manfaat
Dengan
memberikan makan
makan pasien
sedikit tapi sering
diharapkan pasien
mudah mencerna
makanan yang
dimakannya
Dengan
memberikan
Memberikan
makan pasien
sedikit tapi sering
Memberikan
makanan yang
hangat
Memberikan
makanan yang
berpariasi
Memberi
S: Pasien mengatakan
selera makan
pasien ada
O: Pasien masih
tampak lemah
A: Masalah sebagian
teratasi
P: R/T dilanjutkan
129

makanan makanan dalam
keadaan hangat
diharapkan dapat
menambah nafsu
makan pasien
Dengan
memberikan
makanan yang
berpariasi
diharapkan pasien
tidak bosan dengan
makanan yang
disediakan
Dengan
memberikan
penjelasan
makanan pada
pasien, agar pasien
mengetahui manfaat
makanan

penjelasan tentang
manfaat makanan
3 DS: Pasien
mengatakan
susah tidur

DO: pasien
tampak pucat,
mata cekung,
tidur
malam + 2
jam pasien
susah tidur
siang
Gangguan istirahat
tidur b/d efek
hospitalisasi d/d
pasien tampak
pucat, mata cekung,
tidur malam + 2
jam susah tidur
siang
Istirahat
tidur
pasien
terpenuhi
Beri pasien
ruangan yang
nyaman
Batasi jam
berkunjung
pasien ; pagi
jam 10-12
Sore 16-17
Malam 19-21
Batasi jumlah
pengunjung
Hindari
keributan
Rapikan tempat
tidur pasien
Dengan
memberikan pasien
ruangan yang
nyaman diharapkan
pasien merasa
nyaman
Dengan membatasi
jam berkunjung
diharapkan pasien
dapat beristirahat
Dengan
membatasi jumlah
pengunjung agar
pasien merasa
tenang

Dengan
menghindari
keributan
diharapkan pasien
dapat beristirahat
dengan nyaman
Dengan merapikan
tempat tidur pasien
setiap hari
Memberikan
pasien ruangan
yang nyaman
Membatasi
jamberkunjung
Batasi jumlah
pengunjung
Menghindari
keributan
Merapikan tempat
tidur pasien setiap
hari
S: Pasien mengataka
bisa tidur siang
O: Pasien tampak
lemas
A: Masalah sebagian
teratasi
P: R/T dilanjutkan
130

diharapkan dapat
meningkatkan
kenyamanan pasien
setiap hari

4 Ds : pasien
mengatakan
kedua kakinya
susah
digerakkan
Do : aktivitas
paiens di
bantu oleh
keluarga dan
perawat

Gangguan pola
aktivitas b/d
kelemahan fisik d/d
pasien tampak
susah melakukan
aktivitas, semua
aktivitas dibantu
oleh keluarga dan
perawat
aktivitas
pasien
terpenuhi
Bantu aktivitas
pasien
Beri posisi yang
nyaman semi
fowler
Dekatkan
barang-barang
dibutuhkan
pasien

- Dengan
membantu pasien
untuk berativitas
Agar kedua kaki
pasien tidak terasa
kaku
- Dengan
memberikan posisi
semifowler di
harapkan dapat
mengurangi rasa
nyeri pada pasien
Pasien dapat
menjangkau barang-
barang yang
diperlukan pasien
membantu
aktivitas pasien
-
- Memberi posisi
yang nyaman semi
fowler
- Mendekatkan
barang-barang
yang dibutuhkan
pasien

S : Pasien
mengatakan kedua
kakinya sudah bias
di gerakan
O : Pasien susah
untuk beraktivitas
A : Masalah
sebagian teratasi
P : R/T dilanjutkan

131

Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Diare

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Diare

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN DIARE

You might also like