Miopatiile inflamatorii

= grup de afectiuni autoimune caracterizate prin slabiciune musculara proximala, anduranta musculara
scazuta si inflamatie a musculaturii striate
Mortalitate semnificativ crescute in relatie cu complicatiile cardiace, pulmonare si musculare.
Afectiuni rare, cu o incidenta anuala de 5-10 cazuri la 1 milion persoane.
Distributie bimodala: grupele de varsta 10-15 ani/ 45-60 de ani. Predomina la femei.
IBM: pacientii peste 50 de ani, mai frecventa la barbati.
Clasificarea clinico-patologica a miozitelor
I PM la adult
II DM la adult
III PM/DM asociata neoplaziei
IV PM/DM juvenila
V PM/DM overlap
VI Miozita cu corpi de incluziune
VII Alte miozite
Polimiozita si IBM patogenie: Leziunea CD8/MHC-I este caracteristica PM si IBM, deoarece nu apare in
distrofiile inflamatorii sau miopatiile non-imune.
LT CD8+ si macrofagele trimit prelungiri in fibrele musculare non-necrotice.
LT CD8+ contin perforina si granule granzym care sunt directionate catre suprafata fibrelor musculare
dupa eliberare si induc necroza fibrelor musculare.
LT CD8+ perforin + sunt autoinvazive si exprima molecule co-stimulatorii. In final, mecanismul citotoxic
efector major in PM si IBM este calea perforinei. Procesul apoptotic Fas-Fas-L dependent nu este
implicat functional.
In mod normal, fibrele musculare nu exprima cantitati detectabile de antigene MHC de clasa I si II. In
PM si IBM expresia in exces a MHC este un eveniment precoce. Up reglarea MHC-I este in legatura cu
expresia continua in exces a IFN- sau TNF.
Dermatomiozita patogenie: Este bine stabilit ca patologia musculara a dermatomiozitei este
caracterizata prin injuria atat a capilarelor cat si a miofibrilelor perifasciculare.
Celulele CD4+ pozitive celule dendritice plasmocitoide sunt celule imune producatoare de interferoni
tip 1 ( alfa, beta si posibil omega). La pacientii cu DM proteinele inducatoare de interferon 1 cum sunt
proteina A rezistenta la myxovirus (MxA), histidil tRNA sintetaza (Jo-1), STAT-1, MHC clasa I, cristalin alfa
B sunt intens exprimate pe miofibrilele perifasciculare.
Rolul autoAC ramane sa fie explorat. Anti Jo1 (anti histidil tRNA sintetaza )-unul din ac numiti autoAC
specifici miozitei (MSA)au o relativa dar nu absoluta specificitate pentru PM si DM.
O asociere pozitiva intre titrul anti Jo-1 si activitatea bolii a fost descrisa la pacientii cu miopatii
inflamatorii.
Tinta : endoteliul capilar perifascicular
Infiltrat inflam LB si LT CD4+ in regiunea perimisiala, perivasculara
Celule CD4+ =celule dendritice plasmocitoide producatoare de interferon
Vacuolizare si necroza capilarelor
Reducerea numarului capilarelor
Leziuni musculare ischemice
Miopatiile inflamatorii: manifestari clinice
- slabiciune musculara proximala, simetrica extremitatea superioara si inferioara, cu debut insidios si
inrautatire graduala in cateva luni = cea mai frecventa manifestare a DM si PM
- muschii nu sunt durerosi ( pot apare dureri usoare la 25-50% din pacienti)
NB: Mialgia este proeminenta in polimialgia reumatica, in fibromialgie sau in miozita virala sau
bacteriana!
- atrofia musculara apare in boala avansata, severa
centura pelvin : dificultate n flexia coapsei/abdomen (urcat/cobort scara)
centura scapular : dificultate n ridicarea braelor (pieptnat / mbrcat)
m. cefei : ridicarea dificil a capului de pe pern, nu poate menine vertical capul
m. faringian/esofag superior : disfagie, regurgitaie pe nas alimente
m. laringian : disfonie, disartrie
m. respiratori : intercostali, diafragm, dispnee, pn. de aspiraie


Manifestari cutanate dermatomiozita
- semnul Gottron eruptie eritematoasa, cu scuame ce apare simetric pe articulatiile MCF si IF; poate sa
apara pe fata extensoare a coatelor si genunchilor mimand psoriazisul;
- rash-ul heliotrop eruptie violacee a pleoapelor superioare adesea acompaniata de edem palpebral;
- semnul Shawl sau semnul V - este o eruptie eritematoasa difuza, plata care apare la nivelul toracelui si
umerilor sau intr-o distributie in V la nivelul decolteului; sunt accentuate de expunerea la lumina
ultravioleta;
- eritroderma se refera la eritemul prezent in semnul Shawl dar observat intr-o varietate de arii
cutanate, incluzand regiunea malara si fruntea;
- modificarile periunghiale patul unghial capilar in DM poate fi eritematos cu modificari vasculare
asemanatoare SS, LES: anse capilare modificate, alternand cu arii de dilatatie si eritem periunghial
- mainile mecanicului (PM, DM) o ingrosare si o fisurare a pielii la nivelul pulpei si aspectului lateral al
degetelor cu aspect de linii murdare, neregulate ca ale unui muncitor; leziuni asociate cu sindromul
antisintetazei;
- modificari psoriaziforme la nivelul scalpului modificarile la nivelul scalpului se aseamana psoriazisului
si apar intr-un procent mare la pacientii cu dermatomiozita; dermatomiozita scalpului adesea
confundata cu psoriazisul !
- eritemul flagelat centripet prezenta vergeturilor
- calcinoza cutanata depozitarea de calciu in piele apare frecvent in DM juvenila, este neobisnuita in
DM a adultului
Manifestari cardiace :
miozit + miocardit in DM si PM nu asa de severa incat sa conduca la insuf cardiaca
Ac anti-SRP (particul semnal de recunoatere)
CK-MB este crescut in muschiul care se regenereaza; IMA poate fi suspectat in aceste conditii;
diferentierea o face dozarea troponinei I plasmatice !
Manifestari pulmonare :
PIF = asociat sdr antisintetaza Ac anti Jo. 1, - KJ (+ Sd. Raynaud)
- asociata cu insuf pulmonara rapid progresiva
- 10% din pacientii cu DM sau PM
Insuf respiratorie prin slabiciunea mm perete toracic si a diafragmului; Bronhopneumonie de aspiraie
Manifestari digestive :
- slabiciunea musc striate 1/3 sup a esofagului si a m. orofaringieni disfagie, regurgitatie nazala
si/sau aspiratie
- frecventa la varstnici incidenta crescuta a pneumoniilor bacteriene
Altele : pacientii cu boala severa pot prezenta febra, scadere in greutate, sindr Raynaud, poliartrita
neeroziva
Neoplazia : rata crescuta a neoplaziei, cu un risc mai mare la pacientii cu DM
Paraclinice
HLG: leucocitoza (50%cz), trombocitoza
Reactanti de faza acuta :VSH, CRP crescute (50%cz)
Mioglobinuria
FR + ( 50% cz)
Enzime musculare :
-CK crescut (5-50x)- monitorizarea activ miozitei
- CK normal: PM boala cronica, boala finala
miozita cu corpi cu incluzii
miopatie indusa de cortizon
- LDH, TGO, TGP, aldolaza crescute
NB: in practica curenta se determina : CK si aldolaza
Teste imunologice:
- Ac antinucleari pozitivi la 80% din pacientii cu DM si PM si la 15% din pacientii cu miozita cu
corpi de incluziune
- Ac si bolile de t conjunctiv : anti-Ro, anti-La, anti-Sm, anti-RNP
- Ac specifici miozitei : la 30% din pacientii cu DM si PM
- Ac anti sintetaza ( Ac anti Jo-1) specifici polimiozitei- asociati cu miopatie inflamatorie
idiopatica, boala interstitiala pulmonara, artrita, febra, sindr Raynaud ( sdr antisintetazic)
- Ac anti SRP la particula de recunoastere a semnalului- asociati cu miopatie severa, boala
agresiva dificil de controlat chiar cu doze mari de cortico si imunosupresive
- Ac anti Mi-2 asociati cu debut acut clasic de dermatomiozita cu rash in V, poikiloderma si
prognostic bun
O serie de alti autoAc descrisi intr-o serie de pacienti cu miozita :
- Ac anti PM-Scl si anti Ku identificati la pacientii cu trasaturi overlap de miozita si
sclerodermie;
-Ac anti CADM-140 trasatura serologica de DM amiopatica;
- Ac la proteina 155 kD- DM cu HLA DQA1*0301, frecventa crescuta a rash in V
- Ac la proteina 155/140kD -DM cu eritem flagelat si neoplazie interna, papule Gottron si rash
heliotrope
Screening pentru neoplazie:
- Rx pulmonar
- mamografie
- scanning TC
- EDS, colonoscopie
- ultrasonografie pelvina
Teste functionale pulmonare
- screening pentru boala inflamatorie interstitiala pulmonara + CD- CO
RMN muscular
- identif miopatiei inflamatorii la persoanele fara slabiciune musculara
- dg dif de miopatia steroidiana
- ghidaj biopsie musculara
EMG
Biopsie musculara
Rolul studiului electrodiagnostic in diagnosticul miopatiilor
Exlude afect neurologice si de jonctiune neuromusculara
Confirma diagnosticul de miopatii
Caracterizeaza miopatia
Identifica locul posibil pentru biopsie
Pattern EMG in miozite
PM/DM: fibrilatii, unde pozitive si chiar descarcari miotonice)
-PAUM mici, scurte si polifazice cu recrutare rapida
IBM: EMG nespecific
-fibrilatii, unde pozitive si PAUMmici, scurte si polifazice +/- PAUM lungi si largi (cronicizare)
-1/3 polineuropatie axonala senzoriala usoara
Miopatie steroidiana: EMG este normala in miopatia steroidiana deoarece aceasta se caracterizeaza prin
atrofia fibrelor muscularede tip 2B, iar evaluarea morfologiei MUAP este limitata la analiza fibrelor de
tip 1care sunt primele recrutate.
Biopsie musculara = testul definitiv ptr stabilirea dg de miopatie inflamatorie si excluderea altor cauze
de slabiciune musculara.
Tinte ptr biopsie : deltoid, cvadriceps sau m identificat prin RMN cu arii cu semnal crescut T2
Muschiul cu slabiciune musculara severa, atrofie marcata sau care a fost testat recent cu EMG trebuie
evitat
Biopsia musculara sursa a erorilor de diagnostic: Formol (parafina) + N lichid sectiuni la ghiata cu
histochimie enzimatica si imunohistochimie , microscopie electronica;
Parafina dizolva materialul granular conturat rosu si fibrele vacuolate devin imposibil de identificat ptr
dg de IBM.
Complexul CD8/MHC-I /proteinele sarcolemale sau enzimatice care exclud distrofiile, miopatiile
metabolice si mitocondriopatiile sunt cel mai bine puse in evidenta pe sectiunile la ghiata;
Criterii de diagnostic PM si DM: nespecifice
Slabiciune musculara simetrica la examenul fizic
Dovada miopatiei inflamatorii pe biopsia musculara
Cresterea concentratiei serice a enzimelor musculare scheletale
Aspecte electromiografice tipice de miopatie
Eruptie cutanata tipica de dermatomiozita
Biopsia cutanata:
Confirmarea HP a dg de DM va fi efectuata ori de cate ori este posibil !
biopsie din semnul Gottron, semnul Shawl si eritroderma poate confirma dg
MO: lez cutanate demonstreaza atrofie usoara a epidermului cu modif vacuolare in stratul bazal cu
keratinocite; infiltr limfoid perivascular in derm
IF: evidentiaza o dermatita de interfata ( depozitarea de complement si imunoglobuline la jonct dermo-
epidermica); depozite de complex membranar de atac sunt identificate in lungul jonct dermo-
epidermice si in peretii vaselor de sange dermale.
Criterii revizuite de IMACS
1.Slabiciune musculara simetrica;
2.Cresterea concentratiei serice a enzimelor musculare
3. EMG tip miopatic
4. Biopsie musculara :infiltrat inflamator si regenerare /degenerare sau atrofie perifasciculara;
5.Oricare din autoanticorpii specifici miozitei (ac antisintetaza, anti-Mi-2 sau anti- SRP);
6. Rash tipic de DM

Criteriile se aplica dupa excluderea cauzelor infectioase, toxice, metabolice, distrofice sau endocrine de
miopatie

Diagnosticul diferential
1. Miozita cu corpi de incluzie
- cazurile de PM refractaresunt adesea miozite cu corpi de incluzie;
-debut insidios cu afectare musc asimetrica si predom a musc distale;
-caract : atrofie si slabic musc a flexorilor degetelor si pumnului si a cvadricepsului si m tibial ant
-enzimele musc conc < decat in PM
-biopsie musc : corpi de incluzie
2. Hipotiroidism poate mima PM cu debut subacut cu slabic musc proxim si enzime crescute
3.Miopatia indusa de medicamente -corticosteroizi, statine, antimalarice, antipsihotice, colchicina,
penicilamina, alcohol
4.Scleroza laterala amiotrofica:
- slabic distala, asimetrica
- disfct de neuron motor sup si inf
- nu apar modif miopatice pe EMG ptr ca problema centrala este moartea neuronala
-enzimele musc normale desi uneori CK=1000
5.Miastenia gravis
- afect a jonct neuromusc. prin ac anti Ach
- fatigabilitatea musc dupa efort
- prezenta slabic musc faciale, enzime N, EMG caract
-Ac anti Ach pozitivi
6.Distrofia musculara si distrofia miotonica
- infiltr inflam endomisial
7. Miopatii metabolice mostenite
- episoade intermitente de durere musc induse de efort
- episoade acompaniate de mioglobinurie si urini rosii
Altele:
- Infectii bacteriene sau virale acute- rabdomioliza
- Miopatie amiloidica
- Miopatie sarcoidotica
- Infectii parazitare ( trichineloza)
Prognostic
Severitatea DM si PM este variabila!
Predictori clinici:
- intarziere in initierea tratamentului >6 luni dupa debutul simptomelor;
- slabiciune musculara mai mare la prezentare;
- prezenta disfagiei;
- slabiciune a musculaturii respiratorii;
- boala interstitiala pulmonara ;
- malignitatea asociata;
- afectarea cardiaca .
Sexul, prezenta sau absenta rash-ului, conc CK nu prezic evolutia bolii sau raspunsul la tratament
- PM are o probabilitate mai mica decat DM sau miozita overlap de a raspunde numai la glucocorticoizi
Regimuri terapeutice in miopatiile inflamatorii
Metilprednisolon (IV) 1 g/zi pentru 35 zile
toxicitate: Susceptibilitate crescuta la infectie, osteoporoza, hipertensiune, diabet, crestere in greutate,
miopatie cortizonica, fragilitate cutanata, necroza aseptica, glaucoma
Metilprednisolon sau Prednison (oral) 1 mg/kg/zi pentru cel putin 4-8 saptamani, apoi se scad dozele
Absenta raspunsului la trat glucocorticoid
Se vor lua in considerare alte diagnostice precum: miozita cu corpi de incluzie, distrofia musculara sau
hipotiroidismul si se poate repeta biopsia musculara;
Daca dg de DM sau PM este confirmat se ia in discutie miopatia indusa de glucocorticoizi !
Prezenta in continuare a potentialelor de fibrilatie si a undelor pozitive abrupte pe EMG sugereaza
miozita activa.
Inflamatie parcelara (PM,DM) + atrofia fibre musc tip 2 (miopatie steroidiana) biopsia musculara nu
body STIR
Malignitatea nerecunoscuta la momentul initial poate fi o alta cauza ( malignitate 2 ani inainte sau dupa
dezvoltarea miozitei): istoric, ex fizic, teste de lab de rutina, Rx pulm, screening potrivit varstei pentru
neoplazii
Odata ce aceste alternative au fost excluse, urmatorul pas este adaugarea unui agent care sa permita
scaderea glucocorticoizilor.


Agent linia a II a
Azatioprina 23 mg/kg/zi, oral
reactii adverse: Febra, durere abd, greata; combinatia cu allopurinol creste mielosupresia si
hepatotoxicitatea;
Methotrexat 1525 mg/sapt + folat 1 mg/zi oral sau intramuscular
reactii adverse: Hepatotoxicitate, boala pulmonara interstitiala (atentie la pac cu ac anti - JO-1),
pneumonita interstitiala, mielosupresie, toxicitate renala, alopecie, stomatita
Micofenolat mofetil 11.5 g X 2/zi , 500 mg X 2 /zi in afectarea renala, oral
reactii adverse: Diaree, mielosupresia, tremor, HTA
Imunoglobuline (IVIg) intravenous 1 g/kg/ zi 2 zile sau 0.4 g/kg/zi, 5 zile , se repeta lunar pentru 3 luni,
intravenos;
Premedicatie cu difenhidramina 2550 mg, oral, plus/minus acetaminofen 500 mg,
reactii adverse: Simptome pseudogripale: febra, mialgii,cefaleea, rash, meningita aseptica.
Atentie la persoanele cardiace risc de insuficienta renala sau tromboza.
Rituximab 1 g intravenos repetat la 2 sapt; urmatoarele dozele la 6 luni
reactii adverse: Febra, greata, susceptibilitatea la infectii , rar leucoencefalopatie multifocala progresiva
Ciclofosfamida 12 mg/kg/zi oral sau 1 g/m2 lunar , intravenous
reactii adverse: Neplaceri GI, alopecie, risc de neoplazie, cistita hemoragica, teratogenitate, sterilitate,
risc crescut de infectii
Tacrolimus 23 mg x2/zi, oral
reactii adverse: Susceptibilitate crescuta la infectie, limfom, alopecie, eritem cutanat, prurit, constipatie,
diaree, anemie, leucocitoza, trombocitopenie, cefalee, HTA, tremor, insuficienta renala
Cyclosporine 34 mg/kg/zi in 2 prize, oral, apoi se creste la 6 mg/kg/zi
reactii adverse: Hipertensiune, insuficienta renala, hiperplazie gingivala, hipertricoza, oncogenitate, risc
de infectie