Professional Documents
Culture Documents
Tanggal pengkajian
: 20-12-2008
Jam
: 07.00 WIB
Tempat pengkajian
Nama mahasiswa
: Baiq Hariandini
Nim
: 04060101
I. Pengkajian
A. Data subyektif
1. Identitas
Identitas pasien
Nama
: Ny. S
Umur
: 29 tahun
Agama
: Islam
Suku /bangsa
: Jawa /Indonesia
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Dagang
Alamat
: Ngonto, Bandungan
: Tn. M
Umur
: 36 tahun
Agama
: Islam
Suku /Bangsa
: Jawa /Indonesia
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: PNS
Alamat
: Ngonto, Bandungan
4. Riwayat perkawinan
Nikah
: 1 kali
: Sah
Lama perkawinan
: 13 tahun
5. Riwayat obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Menorche
: 12 tahun
Siklus
: 28 hari
Lama
: 5-6 hari
Banyaknya darah : 50 cc
Bau
: Khas
Warna
: Merah
Konsistensi
: Cair
Dismenorhea
: Kadang-kadang
Flour albus
:-
Tahun
Umur
Jenis
Penyulit
JK/BB/
Keadaan
Nifas
PB
sekarang
Penolong Tempat
ke
Lahir
Kehamilan Persalinan
1998
40 mgg
Normal
Bidan
BPS
/2Kg
2000
40 mgg
Normal
Bidan
BPS
/3,2/Kg
c. Riwayat kehamilan
-
Hpht
: 23 Maret 2008
Hpl
: 30 Desember 2008
Anc
: 8 x dibidan
TM I : 2 x, keluhan pusing : Tx: Vicanatal, Hufabion X
TM II : 3 x, keluhan pusing : Tx: B12, Bufirion
TM III : 3 x, keluhan pusing : Tx: Siobion, B12, Ramabion
2. Jenis Persalinan
: Spontan
3. Tempat persalinan
4. Ditolong oleh
: Bidan
5. Lama persalinan
: kala I
6. Komplikasi Persalinan
: 1 jam
Kala II
: 30 menit
Kala III
: 5 menit
:-
: 50 cc
Kala II : 100 cc
Kala III : 200 cc
Kala IV : 150 cc
11. Bayi
Lahir :
Jam
: 07. 15 WIB
PB
: 48 cm
As
: 09-10-10
: KB suntik
Lama pemakaian
: 2 tahun
Saat ini
2. Pola eliminasi
Saat hamil : BAB 2 kali sehari, warna bening, bau khas,
konsistensi lembek.
BAK 4 kali sehari, warna kuning jernih, bau khas urin.
Saat ini : ibu belum bisa BAB dan BAK.
3. Pola akhortas
Saat hamil
Saat ini
4. Pola istirahat
Saat hamil
Saat ini
5. Personal hygine
Saat hamil
: Baik
b. Kesaadaran
: Composmentis
c. TTV
: TD
: 120/70
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36 C
Rr
: 80x/menit.
2. Pemeriksaan fisik :
a. Kepala
berketombe.
b.
Muka
c. Mata
d. Hidung
e. Telinga
f. Mulut
g. Leher
vena jugularis
h. Dada (mamae)
puting menonjol
i. Abdomen
kosong
j. Uterus
:
o Perenium : laserasi derajat II, dilakukan
penjahitan jelujur
o Pengeluaran :
Lochea
: lochea rubra
Warna
: merah
Bau
: amis
Jumlah
: 50 cc
Konsistensi : cair
m. Anus
TTV
:TD
: 120/80 mm Hg.
Suhu : 36 c.
Mammae
Nadi
: 80x/menit.
Rr
: 24x/menit.
Abdomen
Genetalia
Uterus
Konsistensi
: Keras.
Kontraksi
: baik.
: - Perinium
penjahitan jelujur.
-
: Merah.
Bau
: Amis.
Jumlah
: 50cc.
Konsistensi : Cair.
2. Diagnosa masalah :
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA POTENSIAL.
IV. IDENTIFIKASI ANTISIPATORY.
ASUHAN KEBIDANAN
PADA NY. S NIFAS FISIOLOGIS 2 JAM POST PARTUM
Tgl/jam
Pengkajian
Interpretasi
Dx
Data
Potensial
Tidak ada.
Antisipatory
Jam
Intervensi
Jam
09.30wib.
1. Observasi
09.35wib
20/12/08
DS :
Diagnosa
09.00wib
- Ibu mengatakan
kebidanan :
KU
melahirkan tanggal
Ny. S P3 A0
PPV ibu.
20 Desember 2008
umur
- Ibu mengatakan
tahun nifas 2
tidak
jam
pernah
keguguran
-Ibu
partum.
mengatakan
perutnya
masih
Tidak ada.
dan
dan
1.Keadaan
ibu
umum
baik
dan
berwarna merah.
lahir ibu.
2.
2. Mwenjelaskan
mengerti
keadaannya.
mengenai
rasa
3.
keadaanya.
setelah
menjaga
persalinan adalah
hygienenya.
2.
Jelaskan
pada
ibu
mules
mengatakan
KU
09.45 wib
Evaluasi
pengeluaran darah
mules
-Ibu
1.Mengobservasi
Jam
pengeluaran
29
post
Implementasi
3. Anjurkan
3. Menganjurkan
ibu
ibu
untuk
untuk
Ibu
sudah
dengan
Ibu
mau
persona
DO :
menjaga
menjaga
- KU : Baik
personal
personal hygiene
hygiene.
dengan
TTV :
cara
TD :120/80mmHg.
mengganti softek
Nadi :80x/menit.
2x sehari atau
Suhu : 36 C
Rr : 24x/menit.
penuh.
Kontraksi
uterus
keras.
4. Anjurkan
4. Menganjurkan
4.Ibu
ibu
ibu
melakukan
untuk
untuk
Pada
perinium
melakukan
melakukan
terdapat
luka
mobilisasi
mobilisasi
dini
dini.
dengan
cara
duduk
dan
episiotomi grade 2
yang telah dijahit
jelujur.
mobilisasi.
5. Lakukan
berjalan.
5.
Breast Care
5.
cara
dan
ibu.
ajari
Melakukan
mengajari
dengan
mau
ibu
tujuan
Ibu
mengert
melakukan
Breast Care.
untuk
6.
6. Anjurkan
memelihara
memakan makanan
ibu
payudara
untuk
dan
Ibu
mau
mengkonsu
memperbanyak
msi
serta
dan buah.
makanan
memperlancar
bergiziserta
produksi asi.
yang banyak
6. Menganjurkan
mengandung
ibu
serat.
mengkonsumsi
7. Ibu menerima
makanan bergizi
therapy
7.Beri
guna
therapy dan
mempercepat
anjurkan ibu
pemulihan
untuk
pemgeluaran asi
meminum
serta
nya.
memperlancar
untuk
untuk
BAB.herapy
untuk
dan
meminumnya.
yang
Amoxcilin
3x1
1x1
untuk penambah
nafsu
Methyl
makan,
3x1
untuk
menghentikan
pendarahan. Dan
menganjurkan
ibu
untuk
meminumnya.
gl/jam
Pengkajian
Interpretasi
Dx
Data
Potensial
Tidak ada.
Antisipatory
Jam
Intervensi
Jam
Tidak ada.
07.30WIB
1. Observasi
07.45WIB
Implementasi
Jam
Evaluasi
1/12/08
Data subyektif :
Diagnosa
.20WIB
1 Ibu mencatakan
kebidanan :
KU dan
Asinya keluar
Ny. S PIII
PPV.
dengan lancar.
Ao umur 29
2. Observasi
2. Mengobservasi
2. TFU berada di 2
2. Ibu mengatakan
tahun Nifas
kontraksi
TTV dan
haari ke 2.
uterus.
kontraksi uterus
dengan kuat.
3. Observasi
ibu.
3. Ibu mengatakan
payudara
3. zMengobservasi
melakukan
ibu.
payudara ibu.
4. Anjurkan
4. Menganjurkan
ibu untuk
ibu untuk
memberikan
memberikan
bayi menetek
Breast Care 2x
sehari.
4. Ibu mengatakan
1. Mengobservasi 07.50WIB
KU dan PPV.
1. KU : Baik
Pendarahan masih
berwarna merah.
3. Payudara
kenceng asi tetap
kel;uar.
4. Ibu bersedia
untuk memberikan
asi secara
bayinya asi
masih
menggunakan
betadine pada luka
perinium.
DO :
1.
KU : Baik.
2.
TTV :
bayinya asi
eksklusif.
eksklusif.
5. Menganjurkan
5. Anjurkan
ibu
melakukan
untuk melakukan
melakukan
personal hygiene
personal hygiene.
personal
dan rajin
hygiene.
membersihkan
eksklusif.
5. Ibu bersedia
alat genetalia.
TD : 110/90mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36 C
Rr : 20x/menit.
3/12/08
DS:
.20 WIB 1.
2.
Ny.S P III
Tidak ada
Tidak ada
07.30WIB
1. Anjurkan
07.45WIB
1. Menganjurkan
Ibu mengatakan
Ao dengan
pada ibu
tetap menyusui
puting susunya
nifas hari ke
untuk
teetap
bayinya secara
lecet
tetap
menyusui
eksklusif
menyusui
bayinya secara
Ibu mengatakan
masih minum
obat-obatan
3.
bayinya
2. Anjurkan
eksklusif dari
tetap minum
umur 0 -6
obat-obatan
bulan
yang diberikan
yang diberikan
ibu untuk
oleh bidan
tetap
Ibu mengatakan
mengkom
jarang tidur
sumsi
mengkomsums
tetap melakukan
karena bayinya
obat-
i obat-obatan
perawatan
rewel
obatan
dari bidan.
payudara 2x1
DO :
2. Menganjurkan
dari bidan
3. Menganjurkan
3. Anjurkan
salep yang
diberikan
1.
KU : baik
Ibu untuk
melakukan
2.
TTV :
tetap
perawatan
TD : 110/80
melakuka
payudara 2x1
mmHg
Nadi : 80 X/
perawatan
ibu salep
menit
payudara
(bufacomb)
Suhu : 36C
2x1.
untuk payudara
Rr : 20X/ menit
oleh bidan
4. Beri ibu
4. Memberikan
lecet.
4. Ibu menerima
3.
Payudara tidak
salep
bengkak, ASI
untuk
keluar lancar,
payudara
puting susu
lecet.
agak lecet
4.
TFU : 3 jari
dibawah pusat
5.
Lochea Rubra,
tidak ada tandatanda injeksi.
5/12/08
.20WIB
Ny. S P III
DS :
1.
Tidak ada
07.30WIB 1. Anjurkan
07.45WIB
1. Menganjurkan
07.50WIB 1.
Ibu mengatakan
Ao dengan
ibu tetap
menjaga
sudah
nifas hari
memperha
memperhatikan
kebersihan
ke-6.
tikan
personal
dirinya
keluhan.
personal
hygienenya
Ibu mengatakan
hygiene
tidak
mempunyai
2.
Tidak ada
ASInya keluar
2. Pantau
2. Memantau
perkembangan
2.
Perkembangan
bayi baik, tali
pusat sudah
3.
4.
dengan lancar
perkemba
bayi sesuai
Ibu mengatakan
ngan bayi
nutrisi yang
bayinya
sesuai gizi
diberikan
menyusui
yang
dengan kuat
diberikan
Ibu mengatakan
ibu untuk
putingnya
sudah
tidak
lecet lagi
DO :
1.
TTV:
120/80mmHg
Nadi:
80 x/menit
Suhu:
36 C
Rr:
20 x/menit
3. Anjurkan
minum
obat
3. Menganjurka
n ibu untuk
meminum
obat
puput
3.
2.
TFU:
Pertengahan
sympisis pubis
3.
Lochea Sangui
Lenta tidak ada
tanda-tanda
injeksi
9/12/08
.20WIB
Ny.S PIII
DS:
1.
07.30WIB 1. Anjurkan
07.45WIB
1. Menganjurkan
07.50WIB 1.
Ibu bersedia
Ao umur 29
pada ibu
untuk menjaga
kondisi
tahun. Nifas
untuk
tetap menjaga
hari ke 10
tetap
bayinya
sehat
menjaga
bayinya agar
Ibu mengatakan
kondisi
tetap sehat
akan ikut KB
diri dan
2. Mengingatkan
bayinya
ibu untukm
ada jadwal
agar tetap
pergi
imunisasi
sehat
mengimunisasi
bayi
dirinya
DO:
1.
Tidak ada
Ibu mengatakn
dan
2.
Tidak ada
KU: baik
TTV:
TD : 120/90mmHg
2. Ingatkan
bayinya
2.
Ibu bersedia
untuk membawa
bayinya setiap
3.
Ibu sudah
pernah memakai
3. Memberitahu
Nadi : 80 x/menit
ibu untuk
Suhu : 36 C
imunisasi
ibu jenis
Rr
bayinya
kontrasepsi
3. Beritahu
yang sesuai
2.
:20 x/menit
TFU:
sudah
3.
4.
tidak
teraba
mengenai
Lochea Sangui
jenis
Lenta
kontraseps
Asi
keluar
lancar
5.
ibu
i yang
sesuai
untuk ibu
KB suntik
3/01/09
.20WIB
Ny. S PIII
DS:
1.
Tidak ada
07.30WIB 1. Ingatkan
07.45WIB
1. Mengingatkan
07.50WIB 1.
Ibu mengatakn
Ao umur 29
kembali
kembali dan
memberikan
diri
tahun nifas 2
dan
menganjurkan
minggu
anjurkan
ibu untuk
bulan
Ibu mengatakan
ibu untuk
memberikan
akan
memberik
ASI sampai
diberikan
mengimunisasi
an ASI
bayi umur 6
imunisasi
bayinya
saja
bulan
dan
bayinya sehat
2.
Tidak ada
sampai
DO:
2. Memberikan
2.
3.
Bayi sudah
Ibu bersedia
menjaga
1.
KU : baik
bayi umur
imunisasi
kesehatan diri
2.
Kesadaran
6 bulan
hepatitisn B1
serta bayinya
komposmentis
2. Beri
secara IM pada
umunisasi
paham luar
TD : 120/80mmHg
pada bayi
Nadi : 80 x/menit
3. Anjurkan
3.
TTV :
2 tetes
Suhu : 36 C
ibu untuk
Rr
tetap
menjaga
menjaga
4.
: 21 x/menit
Lochea Alba
3. Menganjurkan
5.
ASI
keluar
lancar
6.
TFU
teraba
sudah
kesehatan
kesehatn bayi
dirinya
dan dirinya
dan bayi